UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA
KELLY CRISTINE JACOBS KNACK
A INFLUÊNCIA DAS CARGAS OCLUSAIS
SOBRE OS
IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
PASSO FUNDO
2007
KELLY CRISTINE JACOBS KNACK
A INFLUÊNCIA DAS CARGAS OCLUSAIS
SOBRE OS
IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial para
obtenção do título de Especialista em Prótese
Dentária.
Orientador: Prof. Ms. Christian Schuh
PASSO FUNDO
2007
KELLY CRISTINE JACOBS KNACK
A INFLUÊNCIA DAS CARGAS OCLUSAIS
SOBRE OS
IMPLANTES OSSEOINTEGRADOS
Monografia apresentada à comissão julgadora da
Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá –
UNINGÁ – Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em Prótese
Dentária.
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
______________________________________________
Prof. Ms. Christian Schuh
______________________________________________
Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin
______________________________________________
Profª. Ms. Lilian Rigo
DEDICATÓRIA
Ao Marcos, meu marido, principal incentivador de minha formação
profissional. Nunca esquecerei que sem você não teria começado, sem você não
teria concluído. Também por isso te amo.
Ao Thomás e à Thaíz, meus filhos preciosos, para quem entendi que deveria
ser o mais forte exemplo de determinação. Todo o meu amor e carinho aos que
compensaram as inúmeras ausências em virtude deste trabalho.
À minha querida mãe, Altair Beatriz, fonte de apoio e orações diante de
minhas iniciativas.
Ao meu pai Luiz Nerci, que nunca imaginou que suas filhas pudessem ir tão
longe.
Às minhas irmãs, Sandra e Silvana, pelo apoio e pelas palavras de carinho e
incentivo nos momentos mais difíceis.
À Nadime e Tatiana, minha sogra e cunhada, que tanto me auxiliaram no
zelo por minha família em minhas ausências.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
A Deus, que sempre nos aponta a melhor direção a seguir, agradeço por
oferecer esta conquista em minha vida e guiar meu caminho.
Ao Professor Mestre Christian Schuh, orientador deste trabalho, que
sempre encontrou tempo para tarefas além de seus compromissos. Pessoa de rara
simplicidade e inteligência. Por seu caráter e persistência, tenho-o como exemplo de
vida.
Ao Professor Doutor Cezar Augusto Garbin, coordenador deste curso,
agradeço esta oportunidade de tê-lo como professor, pois a convivência com ele
sempre brinda a oportunidade de um aprendizado. Verdadeiro mestre na
Odontologia, por seu vasto conhecimento, capacidade de comunicação e pela
sabedoria com que lida com as relações humanas.
AGRADECIMENTOS
Aos professores, Mestres, que ensinam a arte de vislumbrar a essência das
coisas, que nos motivam a cultivar verdadeiro amor por determinado assunto.
Mestres que nos acompanharão para sempre, porque um dia comprometeram-se e
influenciaram nossa vida. Mestres pelos quais tenho sentimento de amizade e
gratidão, porque me ensinaram por seu exemplo a ser a pessoa que quero ser.
Aos professores, amigos, colegas que contribuíram para minha formação,
esta convivência que modificou a minha vida e me tornou uma pessoa melhor. A
eles tenho eterna gratidão.
À Professora Doutora Noéli Boscato, grande amiga, guardo-a no meu
coração com o mesmo carinho com que conduziu meu aprendizado ao longo deste
curso. Sua amizade é um presente especial.
Ao Professor Mestre Armando João Antônio, querido incentivador da
busca por respostas clínicas, agradeço pelo privilégio de contar com seus conselhos.
Ao Professor Leonardo Federizzi, pela atenção dispensada aos meus
pedidos de ajuda nos momentos em que precisei.
Às Professoras de Metodologia Científica, Lílian e Maria Esther, amigas
dedicadas e atenciosas na função de ensinar.
Aos colegas Bruna, Fabiano, Matiello, Marcos, Pricila, Renata, Thiago,
Rafael e Zili: vocês são ótimos! Obrigada pelos momentos que passamos juntos.
Em especial aos colegas Fernanda e Maurício. Fer, contigo aprendi a
enfrentar e vencer os meus temores. Mauri, minha dupla, você me mostrou como
ultrapassar aquilo que eu pensei ser meu limite. Obrigada a vocês pelos momentos
maravilhosos e pelas risadas gostosas no final de cada dia de aula!
Às funcionárias do CEOM: Alesinha, Lídia, Charlise, Dani, Nati, Gelci, Pri,
Eliane, Roseli os “Bom dia!” estão marcados em mim, assim como seus sorrisos
sempre prontos.
À Deise, minha “guru”, tão pouca oportunidade de convivência, mas ótimas
lições para minha vida. Adoro você.
RESUMO
O sucesso de uma prótese implantossuportada implica na observação de
vários fatores. Diversas são as causas que podem levar à falha de um implante após
a instalação da prótese, entre elas as falhas por motivos mecânicos. Com a
finalidade de conhecer e minimizar estas falhas, um adequado planejamento
cirúrgico/protético é imprescindível antes da instalação dos implantes, levando-se
em conta as diferenças fisiológicas entre dentes e implantes e o tipo de osso
presente no caso. O planejamento cirúrgico envolve o número e a posição dos
implantes no arco, bem como o tipo de implante mais adequado. Conforme os
resultados do planejamento cirúrgico, segue-se o protético, objetivando a
longevidade do tratamento. A mecânica vetorial favorece o entendimento da
incidência das cargas oclusais, da direção das forças produzidas pelo impacto da
mastigação e suas conseqüências sobre o nível ósseo, implantes, componentes
protéticos e sua dissipação nos tecidos adjacentes. A modificação da direção das
forças resultantes durante os movimentos funcionais da mastigação é realizada no
momento da instalação das superestruturas. A presente revisão de literatura buscou
descrever os efeitos causados pelo impacto dos movimentos mastigatórios e os
casos em que a linha de força resultante das cargas incidentes passa fora do longo
eixo dos implantes. A partir disto foi possível demonstrar as formas de diminuição
destas cargas sobre as próteses e a conseqüente alteração na longevidade dos
implantes e das restaurações. Após o término desta revisão de literatura foi possível
concluir que o ajuste oclusal de uma prótese sobre implante somente terá sucesso
se forem conhecidas as diferenças de sensibilidade entre dentes e implantes; que
após a avaliação das cargas, é possível através de modificação da anatomia
dentária melhorar a incidência das cargas oclusais; que a aplicação adequada das
cargas oclusais sobre os implantes pode melhorar a qualidade do osso de suporte
dos implantes.
Palavras-chave: Prótese Dentária Fixada por Implante, Implantes Dentários, Força
de Mordida.
ABSTRACT
The success of an implant supported prothesis requires the observation of
several factors. Many are the causes that can lead to the failure of an implant after
the installation of the prothesis, among them the failure to mechanical reasons. With
the purpose of knowing and minimizing these failures, a proper surgical/prothetic
planning is indispensable before the installation of the implants, taking intoaccount
the physiological differences between teeth and implants and the kind of bone
present in the case. The surgical planning involves the number and the position of
the implants in the arc, as well as the most suitable kind of implant. According to the
results of the surgical planning, the prothetic one follows, aiming the longevity of the
treatment. The vetorial mechanic favors the understanding of the incidence of the
oclusal loads, of the direction of the forces produced by the impact of the mastigation
and its consequences about the bone level, implants, prosthetic components and
their dispelment on the adjacent tissues the modification of the direction of the
resultant forces during the functional movements of the mastigation is accomplished
at the moment of the installation of the superstructures. The present literature review
tried to describe the effects caused by the impact of the masticatory movements and
the cases in which the force line resulting of the incident loads passes out of the long
implant axis. From this it was possible to demonstrate the ways of decreasing of
these loads on the prothesis and the consequent alteration on the longevity of the
implants and restaurations. After the end of this literature review it was possible to
conclude that the oclusal adjustment of a prothesis on the implant will only be
successful if the differences of sensibility between teeth and implants are known; that
after the evaluation among loads it is possible to improve the incidence of the oclusal
loads through the modification of the dental anatomy; that the proper application of
the oclusal loads on the implants can improve the quality of the support bone of the
implant.
Key-words: Dental Prothesis Implant-Supported, Dental Implants, Bite Force.
LISTA DE ABREVIATURAS
cN
centinewtons
N
Newtons
N/s
Newtons por segundo
MPa
Mega Pascal
mm
milímetro
Nmm
Newtons por milímetro
MEF
Método de Elemento Finito
µm
micrometro
PPFSI
prótese parcial fixa sobre implante
2D
bidimensional
3D
tridimensional
E
Módulo de Elasticidade
M1
Primeiro molar
M2
Segundo molar
IME
Componente Intramóvel
SUMÁRIO
1INTRODUÇÃO.........................................................................................................11
2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................. 13
2.1 COMPARAÇÃO DE SENSIBILIDADE ENTRE DENTES E IMPLANTES........... 13
2.2 ABSORÇÃO DA CARGA OCLUSAL PELA ESTRUTURA ÓSSEA.................... 17
2.3 AJUSTE OCLUSAL PARA DIMINUIÇÃO DA CARGA.........................................27
3 CONCLUSÃO........................................................................................................ 37
REFERÊNCIAS .........................................................................................................38
11
1 INTRODUÇÃO
A terapia com implantes dentais é executada primariamente pela proposta de
substituir dentes perdidos e suas estruturas associadas. Cirurgia de implante, então,
é cirurgia protética. Sem indicação protética não há razão para cirurgia de colocação
de implante dental além de uma ocasional ancoragem ortodôntica (TAYLOR,
BELSER, MERICSKE-STERN, 2000).
As próteses fixas implantossuportadas devem ser planejadas desde antes da
instalação dos implantes osseointegrados com o objetivo de aperfeiçoar a
distribuição e propiciar a redução de forças oclusais através de todo o sistema
estomatognático,
independentemente
de
serem
próteses
fixas
somente
implantossuportadas ou de haver a presença de dentes naturais na mesma arcada
associados a uma mesma prótese ou não (HENRIQUES, 2003).
De acordo com Weinberg (1993), a distribuição biomecânica das forças em
próteses implantossuportadas é diferente daquela apresentada por dentes naturais.
A diferença essencial é causada pelo ligamento periodontal, o qual permite
micromovimentos de 100 µm a 400 µm ao redor do centro de rotação no terço
apical, favorecendo a distribuição das forças ao longo da superfície das raízes. Os
implantes osseointegrados não apresentam movimentação, sendo que as forças
ficam concentradas na crista do rebordo.
Esta diferença entre dentes e implantes osseointegrados traz dificuldades
para o ajuste oclusal em pacientes que tenham tanto dentes quanto implantes em
um mesmo arco. A dificuldade de verificar uma possível sobrecarga oclusal é tanto
do profissional quanto do paciente pela conseqüente diferença de sensibilidade
entre estas duas formas de suporte de próteses fixas.
Após o segundo estágio cirúrgico, a alta incidência de falhas nos implantes
tem sido atribuída à sobrecarga oclusal. O isolamento de um único fator etiológico in
vivo é difícil, tornando provas científicas virtualmente impossíveis. Na ausência de
tais provas científicas, o estudo da aplicação clínica dos fatores biomecânicos
permanece controverso (WEINBERG, 1998).
De acordo com Frost (1988), a deformação óssea funcional é um fator de
controle do remodelamento ósseo, e, conforme o autor, há um limiar de tensão para
isto ocorrer. Forças excessivas podem causar danos na interface osseointegrada,
12
fazendo com que implantes osseointegrados percam esta característica (ADELL et
al., 1981; WEINBERG, 1998).
A dificuldade em estabelecer o limite entre carga fisiológica que promove a
formação óssea, e sobrecarga que pode levar a reabsorção óssea e perda da
osseointegração é que motivam esta revisão de literatura.
O objetivo deste trabalho foi verificar a influência da aplicação de cargas
oclusais no comportamento biomecânico dos implantes osseointegrados e
estruturas adjacentes.
2 REVISÃO DE LITERATURA
13
2.1 COMPARAÇÃO DE SENSIBILIDADE ENTRE DENTES E IMPLANTES
Mühlbradt et al. (1989) pesquisaram diferenças entre dentes naturais e
implantes quanto à mecanopercepção. O objetivo deste estudo foi determinar se a
sensibilidade diante de forças pode ser generalizada em dentes naturais e
implantes. Os autores utilizaram onze homens e nove mulheres voluntários com
idade entre 19 e 63 anos. As restaurações implantossuportadas estavam em função
com implante cerâmico Tübingen de um a oito anos na área de incisivos superiores.
Força foi aplicada por aproximadamente três segundos, sendo aplicados onze níveis
de força, tanto nos dentes quanto nos implantes: 50, 200, 300, 400, 500, 600, 700,
800, 1000, 1200 e 1400 cN. Para a metade dos pacientes, 100 cN serviu como força
padrão, e, para a outra metade, 500 cN. Os autores avaliaram que, embora haja
implantes inertes, há outros reagindo hipersensivelmente, acompanhados de
sensação dolorosa. Normalmente, a média de sensibilidade entre um implante e um
dente é quase a mesma. Contudo, há diferenças na qualidade da sensação. Com
respeito ao implante, pacientes reportaram uma sensação dolorosa não localizada,
com zonas de pressão que se estendem até o crânio ou outros locais mais distantes.
O dente natural produziu uma clara sensação local de dor. O limiar do implante é
mais alto do que o limiar do dente natural.
A sensibilidade tátil entre dentes naturais e implantes osseointegrados foi
comparada por Jacobs e van Steenberghe (1993). Os autores utilizaram 41 sujeitos
entre 21 e 88 anos. Organizaram um grupo-controle e quatro grupos-teste. Os quatro
grupos-teste receberam implantes Branemark em região anterior maxilar e
mandibular. O grupo de dentes naturais consistiu de dez sujeitos com dentes
naturais que não tinham patologias periodontais. Os autores utilizaram um aparelho
solenóide colocado em contato com o implante ou o dente. As forças incidiram a 44
N/s para evitar impacto, e em 10 segundos a resposta devia ser dada pelo sujeito.
Quando diferentes próteses foram comparadas no mesmo sujeito, níveis de
sensibilidade muito mais baixos foram obtidos para dentes naturais do que para
implantes. Foi observado que a má colocação de um implante é diretamente
proporcional à carga aplicada, o que implica que o implante atua como um detector
de força estática. Carregar um implante osseointegrado resulta numa deformação do
14
osso mais rápida comparada aos dentes naturais. A função sensorial do implante é
explicada pela ativação de mecanorreceptores do periósteo através da deformação
óssea pós-extração, os quais permanecem menos sensíveis do que os receptores
do ligamento periodontal.
Mericske-Stern et al. (1995) realizaram experimento no qual mensuraram a
sensibilidade oral tátil em pacientes edentados parciais com implantes. O grupoteste consistiu de 21 pacientes parcialmente edentados que haviam sido tratados
com prótese parcial fixa, incluindo coroas unitárias suportadas por implantes ou a
combinação de implantes e dentes naturais. O grupo-controle selecionado tinha
dentição completa (no mínimo 24 dentes). Trinta e seis implantes foram colocados
em mandíbulas e maxilas, tendo como comprimento médio 9,7mm. As medidas de
força oclusal foram tomadas pelo dispositivo em miniatura colocado entre cada par
de antagonista implante/dente ou dente/dente. Os implantes foram colocados no
lugar de quatro PM1, 10 PM2 e 13 M. Cinco dinamômetros com diferentes escalas
foram usados. A força estática com o dinamômetro foi aplicada de zero até o ponto
no qual o paciente sentiu o primeiro estímulo no implante e no dente natural
respectivamente. Não foi encontrada correlação entre máxima força oclusal e
sensibilidade tátil nesta investigação. A máxima força oclusal desenvolvida por
pacientes restaurados com implantes e próteses parciais fixas parece ser menor do
que a desenvolvida por pacientes com dentes naturais. A fixação das próteses teve
diferentes números de pilares, pônticos e cantiléveres, com possibilidade de
influenciar os resultados.
Fileni (2007) comparou, em estudo longitudinal, a força de mordida entre
áreas dentadas e implantadas. O autor utilizou um gnatodinamômetro para tomada
de força mastigatória. Este aparelho consiste em um garfo de mordida conectado a
um processador de informações que traduz a mudança de resistividade da célula de
força em Kgf em escala digital com precisão centesimal, até o limite de 100 Kgf. Os
dados obtidos nesta unidade são transformados para a unidade de N. A amostra foi
composta por 16 pacientes, todos portadores de pelo menos uma prótese parcial fixa
sobre implantes limitada a uma das cinco regiões propostas (molares direitos e
esquerdos, pré-molares ou caninos direitos e esquerdos e incisivos anteriores) tendo
dentes naturais como antagonistas. As medidas de força foram realizadas no
momento da instalação da prótese sobre implante, 3 meses, 30 meses e 64 meses
após a instalação, totalizando um período de 5,3 anos de controle destes casos. No
15
gráfico número 1 estão representados os valores (em médias) da evolução das
forças de mordida na área de molares das próteses parciais sobre implantes,
comparados com a evolução das forças de mordida dos dentes naturais nos quatro
tempos de avaliação:
Gráfico 1: valores médios da evolução da força de mordida em N,
na região de M das PPFSI e dentes naturais, durante o transcorrer
da pesquisa.
No gráfico 2 estão representados os valores (em médias) da evolução das
forças de mordida na área de pré-molares das próteses parciais sobre implantes
comparados com a evolução das forças de mordida dos dentes naturais nos quatro
tempos de avaliação:
16
Gráfico 2: valores médios da evolução da força de mordida em N, na
região de PM das PPFSI e dentes naturais, durante o transcorrer da
pesquisa.
No gráfico 3 estão representados os valores (em médias) da evolução das
forças de mordida na área de incisivos das próteses parciais sobre implantes
comparados com a evolução das forças de mordida dos dentes naturais nos quatro
tempos de avaliação:
Gráfico 3: valores médios da evolução da força de mordida em N, na
região de I das PPFSI e dentes naturais, durante o transcorrer da
pesquisa.
17
O autor concluiu que a máxima força de mordida em pacientes tratados com
PPFSI permaneceu constante nas regiões de dentes naturais antagonizando com
dentes naturais. Na região de M a máxima força de mordida nas PPFSI aumentou no
período de 3 meses, tornando-se maior quando comparado com as mesmas regiões
com dentes naturais e permaneceu sem mudanças significativas durante o restante
do período analisado. Na região de dentes anteriores, onde a PPFSI foi instalada, a
máxima força de mordida não aumentou no período analisado, permanecendo
menor quando comparada aos dentes naturais na mesma região.
2.2 ABSORÇÃO DA CARGA OCLUSAL PELA ESTRUTURA ÓSSEA
Cowin e Hegedus (1976) apresentaram um diagrama esquemático de modelo
para reabsorção óssea. O autor considerou que no osso existem três componentes
básicos: células ósseas, fluido extracelular e matriz óssea. A porosidade da matriz
óssea é mudada pela adição ou remoção de massa através de reação química
mediada pelas células ósseas, sendo que as taxas destas reações dependem da
tensão. A porosidade da matriz óssea é afetada pela história de tensões no osso a
longo prazo. O autor comprova sua teoria de que remodelamento ósseo em nível
celular é controlado pelo ambiente mecânico criado pela tensão, desde que o meio
apresente condições próprias para desenvolvimento de organismos vivos. Concluiuse através deste modelo que a quantidade de tensão na superfície óssea está
diretamente relacionada à quantidade de força aplicada sobre ela.
Adell et al. (1981) afirmaram que a osseointegração implica uma conexão
firme, direta e duradoura entre o osso vital e os implantes de titânio. A
osseointegração só pode ser alcançada e mantida por uma técnica de instalação
cirúrgica suave, um longo tempo de cicatrização e uma distribuição adequada de
tensão quando em funcionamento. Durante um período de 15 anos, 2768 implantes
foram instalados. A técnica cirúrgica e protética foi desenvolvida e avaliada por um
período piloto de cinco anos. Durante a cicatrização e o primeiro ano após a
conexão da prótese, o valor médio para perda de osso marginal foi de 1,5 mm. Após,
apenas 0,1 mm foi perdido anualmente.
Lundeen e Laurell (1984) descreveram um método para medir magnitude,
duração e freqüência de forças oclusais em várias partes da dentição
simultaneamente. O método foi baseado no uso de transdutores de medida de força
18
instalados no interior de coroas, próteses parciais fixas ou próteses removíveis.
Cada transdutor foi colocado de maneira a captar o centro da força oclusal
antagonista. Apesar de o estudo estar limitado à captação apenas de forças axiais,
os autores justificam que a predominância das forças durante as funções
mastigatórias são axiais, da mesma forma, quando a morfologia oclusal da prótese é
caracterizada por liberdade em cêntrica e pequena inclinação cuspídea. A ação das
forças musculares inicia um processo biomecânico de carga. No entanto, existem
muitos fatores que alteram a magnitude e a qualidade das forças impostas aos
implantes e tecido ósseo adjacente. O grupo de fatores mais freqüentemente
omitidos é a localização da aplicação de cargas no arco dental, porque as forças
impostas pela musculatura são aproximadamente quatro vezes maiores na porção
posterior do que na anterior da boca.
Adell et al. (1986) relataram experimento científico onde observaram as
reações dos tecidos marginais adjacentes ao implante. Estas reações foram
investigadas e padronizadas por métodos clínicos e radiográficos. O osso tornou-se
gradualmente mais radiopaco em torno dos implantes, indicando sucessiva
remodelação relacionada à carga. Concluiu-se que as reações do tecido gengival
marginal não foram significantes para determinar uma periodontite progressiva. O
prognóstico para implantes osseointegrados mostrou-se excelente, sendo que os
exames
radiológicos
qualitativos
e
quantitativos
do
osso periimplantar
proporcionaram uma compreensão de eventos longitudinais nos implantes
osseointegrados.
Clelland et al.
(1993) estudou por meio de análise de fotoelasticidade a
tensão em pilares angulados usados em sistemas de implantes. Implantes 3.8 x 10.0
mm de titânio foram usados neste experimento. Pilares cimentados de 0º, 15º e 20º
de angulação e 7 mm de comprimento foram usados. Cinco implantes foram
inseridos num bloco de resina fotoelástica de 50 x 70 x 13 mm. A osseointegração
completa foi representada através da resina polimerizada diretamente sobre os
implantes. Os blocos foram montados em armações de metal com angulações
predeterminadas de 0º, 15º ou 20º assim, a carga foi aplicada no longo eixo do pilar.
Um dinamômetro foi usado para aplicar a carga de 178 N no topo de cada pilar. A
força compressiva quase dobrou no lado do dispositivo oposto à carga aplicada, ao
passo que a angulação mudou de 0º para 20º. Diferenças significativas nas três
angulações para força compressiva e diferenças significativas entre 0º, 15º ou 20º
19
para força de tração foram encontradas. A maior diferença na força de tração foi
encontrada ente 0º e 15º, não sendo significativa entre 15º e 20º. Embora tenha
havido um aumento significante na tensão enquanto a angulação do suporte
aumentou, todos os três ângulos de suporte produziram tensões que apareceram
dentro da zona considerada fisiológica para osso.
Papavasiliou et al. (1996) realizaram um estudo utilizando análise do MEF 3D
para avaliar a distribuição das tensões na cortical óssea ao redor dos implantes.
Foram criados cinco modelos nos quais foram executadas cargas axiais com 20 N
e/ou 200 N e direção oblíqua com 12º fora do longo eixo. Conforme a classificação
de Lekholm e Zarb, dois tipos de mandíbulas foram modeladas para este estudo:
tipo A3 caracterizada por pequena reabsorção da crista residual e possuidora de
bom prognóstico na cirurgia convencional de implantes; tipo C3 caracterizada por ter
reabsorção avançada da crista residual, onde está presente somente osso basal,
tendo um prognóstico duvidosa para cirurgia convencional de implantes. No primeiro
grupo, um implante foi colocado no modelo de simulação mandibular A3; no
segundo grupo de modelos, um implante semelhante foi colocado no modelo C3. Os
modelos foram seccionados no sentido vestíbulolingual e especificados pontos em
quatro alturas ao longo da interface osso/implante escolhidos por conveniência para
comparar as variáveis nos modelos. Os pontos foram a crista óssea cortical (1), a
junção entre a cortical e medular óssea (2), o meio caminho entre a junção da
cortical com a medular óssea e o ápice (3) e o ápice (4). No modelo mandibular A3,
houve pequena concentração de tensões tanto para cargas axiais como oblíquas.
Alta tensão ficou concentrada a nível de cortical óssea vestibular do implante e
compressão na lingual. Mínima tensão aconteceu no terço inferior do implante. Para
200 N de carga axial, o aparecimento de pequenas tensões foi exatamente o
mesmo. A tensão média em cada altura foi comparada entre os modelos para cargas
axiais e oblíquas. Cargas oblíquas produziram 18 vezes mais tensões do que a
carga axial no primeiro e segundo níveis e seis vezes mais para o terceiro e quarto
níveis. Para o modelo mandibular C3, os valores de tensão foram semelhantes ao
modelo A3. Cargas oblíquas produziram maior tensão na cortical óssea. A máxima
tensão encontrada foi 16 MPa, sendo que a média de tensão foi 2 MPa para cargas
axiais. Porém, 200 N não produzem tensão maior do que 60 MPa (limite elástico do
osso) sob as mesmas condições. O limite de força da cortical óssea humana varia
de 72 a 76 MPa em tensão e de 140MPa a 170 MPa em compressão. Os autores
20
concluíram que a elevada tensão ficou concentrada na cortical óssea, sendo que as
tensões sob cargas oblíquas foram aproximadamente dez vezes maiores do que
cargas axiais.
Barbier e Schepers (1997) realizaram experimento em cães a fim de avaliar
as condições de carregamento axial e não axial de implantes. Para tanto, cada cão
recebeu uma prótese convencional num lado mandibular e, no outro lado, uma
prótese com cantiléver. As cargas incidiram no longo eixo da prótese convencional, e
no cantiléver permitiram-se somente contatos oclusais na extensão mesial. O
comprimento do cantiléver foi de 1/3 do comprimento total da prótese. O
monitoramento durou sete semanas. Ao final foi observado que a diminuição na
altura do osso marginal foi significantemente mais acentuada na prótese com
cantiléver. A remodelação óssea induzida por cantiléver foi guiada por grande
número de osteoblastos e tecido osteóide. Osteoclastos foram envolvidos
esporadicamente na destruição do osso. O osso trabecular em contato com a
superfície do implante aumentou sua densidade. Em alguns casos as lacunas entre
duas trabéculas pré-existentes foram completamente preenchidas. Os autores
observaram que após sete semanas de carregamento houve um processo de
remodelação óssea que aumentou a média de contato osso/implante de 20% para
50% a 60%.
Junto à borda marginal não houve diferenças significantes entre
carregamento axial e não axial, em quantia de tecido ósseo e atividade de
remodelação. O carregamento não axial induziu a uma resposta celular mais alta,
com ancoragem trabecular mais forte. Contudo, carga não axial deve ser evitada
sempre que possível, pois há envolvimento de atividade osteoclástica e presença de
células inflamatórias na região óssea adjacente ao implante.
Rangert, Sullivan e Jemt (1997) numa revisão bibliográfica avaliaram que as
razões primárias para perda de dentes naturais podem ser uma maneira efetiva de
entender a condição oclusal do paciente. A magnitude da força durante a
mastigação e atividades parafuncionais, cada uma tem seu impacto proporcional na
carga do implante; se essas forças são maiores que o normal, o implante estará
sujeito a uma carga correspondente maior. Acrescentado aos efeitos do número de
implantes, recomenda-se observar a extensão do cantiléver mesial ou distal, a
extensão vestíbulo ou línguo-oclusal em relação à posição do implante e altura
excessiva do complexo coroa-pilar, se forças laterais estiverem presentes. Se um
contato forte em um implante é permitido durante movimentos excursivos da
21
mandíbula, esta magnitude pode aumentar e ultrapassar o limite de carga do
implante. Seguem enumerados os fatores de controle de risco para implantes em
pacientes parcialmente edêntulos em segmento posterior:
1. Fatores de carga geométricos:
·
Número de implantes menor do que valor de apoio;
·
Menos do que três implantes;
·
Implantes conectados a dente natural;
·
Implantes em linha;
·
Extensão do cantiléver;
·
Plano oclusal perpendicular ao longo eixo do implante;
·
Altura excessiva do complexo coroa-pilar;
2. Fatores de carga oclusal:
·
Dentes fraturados como resultado de fatores oclusais;
·
História de bruxismo;
·
Prótese sobre implante contatando em movimentos excursivos;
3. Capacidade de suporte osso-implante:
·
Dependência primária de boa estabilidade inicial em osso recentemente
formado;
·
Capacidade de carga do implante;
4. Fatores de risco tecnológicos:
·
Precisão;
·
Retenção do parafuso;
·
Cimentação
Se a estabilidade mecânica inicial de um implante em osso cortical é menor
do que o desejado, deve haver uma neoformação óssea para o suporte funcional,
aumentando o tempo de cicatrização do implante e após protegendo-o de uma carga
22
total até que se promova resistência para suportar esta situação (RANGERT,
SULLIVAN, JEMT, 1997) (Figura 16).
Figura 1: Aspecto do osso adjacente ao implante nas fases de inserção, cicatrização e carregamento.
Fonte:Rangert, Sullivan e Jemt (1997).
Hoshaw, Brunski e Cochran (1994) aplicaram força de tração em implantes
em cães e observaram que um modelo de osso trabecular delicado tornou-se osso
trabecular denso ao redor do implante. Uma vez que a densidade do osso é
diretamente relacionada à sua modulação de força e elasticidade, a força do osso
cortical e diferenças biomecânicas entre titânio e osso podem melhorar em relação à
carga funcional. Em outras palavras, as tensões aplicadas ao osso periimplante
podem ser grandes o suficiente para causar reabsorção óssea durante o primeiro
ano, desde que as forças ósseas sejam maiores na crista. Mas a tensão aplicada
abaixo da cortical óssea é de menor magnitude e pode corresponder à força
fisiológica, a qual permite que o osso ganhe densidade e força. Como resultado, a
carga oclusal que causa perda óssea inicial (sobrecarga) não é grande o suficiente
para causar continuada perda óssea, uma vez que o osso se torna maduro e mais
denso.
Misch e Bidez (1999) complementaram este estudo testando compressão na
direção vertical em mandíbulas humanas. Os testes foram realizados em uma taxa
de tensão constante com e sem a presença da cortical óssea. Este estudo indicou
que o osso trabecular na mandíbula humana possui densidade significativamente
23
mais alta, maior módulo de elasticidade e força compressiva final maior na região
anterior do que na região média e posterior. A ausência de corticais diminui o
módulo de elasticidade do osso. A tensão aplicada abaixo da cortical óssea é de
menor magnitude e pode corresponder à força fisiológica, a qual permite ao osso
ganhar densidade e força. Então, a carga oclusal que causa a perda óssea inicial
(sobrecarga) não é grande o suficiente para causar continuada perda óssea, uma
vez que o osso se torna maduro e mais denso. Essas descobertas confirmam
quantitativamente a necessidade de consciência clínica em alterar os planos de
tratamento de implante e ou desenho em relação à densidade óssea e a presença
de lâminas corticais.
Richter (1998) mediu momentos de flexão em pacientes com implantes M
usando um dispositivo especial em miniatura entre as oclusais de dentes
antagonistas. Os momentos de flexão laterais são produzidos por forças excêntricas
verticais paralelas ao longo eixo implante/prótese. O comprimento da prótese variou
de 9 a 13 mm com três ou quatro elementos. Na análise dos dados foram avaliados:
(1) força máxima; (2) menor força máxima; (3) menor índice de carga. Foi examinada
a mastigação de quatro tipos de alimentos: confeito borrachóide, pedaços de
salsicha, cenouras e biscoitos. Noutro teste feito para quantificar a distribuição de
carga entre implante e dente, cargas verticais de 5 N e 10 N foram aplicadas no
longo eixo dental. Os implantes ocupavam posição de M e a prótese foi fixada ao
PM2. Todos os pacientes tinham uma dentição maxilar natural ou restaurações
maxilares fixas dentossuportadas, exceto um que tinha PPR. A mastigação do
confeito borrachóide foi associada com os momentos de maior flexão, entretanto o
tipo de alimento não teve influência no nível de carga em particular. A mordida em
oclusão cêntrica causou baixo momento de flexão, de aproximadamente 140 Nmm
para a vestibular e lingual. Para forças acima de 10 N e para um implante, somente
cerca de 22% da carga foi dirigida ao implante, contudo, a ancoragem periodontal do
dente resistiu a 78% da carga. O resultado mais importante deste estudo foi que
cargas mastigatórias na direção transversal causaram os maiores momentos de
flexão no implante e no osso circundante. Estes foram quatro a cinco vezes maiores
que momentos de flexão em uma direção mesiodistal.
Taylor, Belser e
Mericske-stern (2000) pesquisaram a respeito das
considerações protéticas sobre implantes, e afirmaram que, sob condições de carga,
a interface mais sensível ao cisalhamento, entre o colarinho e a primeira rosca do
24
implante, pode sobrecarregar o osso. A primeira rosca do implante é onde o tipo de
força muda de um cisalhamento primário para carga de compressão ou tração. Em
muitas situações, o aumento de 35 a 65% na força do osso através das mudanças
de carga de cisalhamento para carga compressiva é suficiente para parar o processo
de perda óssea. Isto diz respeito aos implantes projetados com colarinho plano de 2
mm ou 4 mm acima da primeira rosca. Ambos perdem osso até este limite da
primeira rosca. Dessa forma, os autores concluíram que o osso é mais forte sob
forças compressivas, 30% mais fraco sob força de tração e 65% mais fraco em
relação às forças de cisalhamento; portanto, o osso pode aderir ao colarinho plano
na altura cortical do implante a partir da sua inserção até o final do período sem
carga.
Miyata et al. realizaram uma seqüência de experimentos in vivo publicados
em 1998, 2000 e 2002, com a intenção de apontar outros possíveis fatores de falhas
em implantes, além da sobrecarga oclusal. O primeiro experimento avaliou a
influência de sobrecarga oclusal em implantes utilizando cinco macacos nos quais
sobrecargas com nenhuma inflamação no tecido periimplante foram detectadas.
Dois implantes foram colocados em cada animal. Após três meses de
osseointegração, superestruturas foram instaladas com altura excessiva de 100 µm
e uma força oclusal traumática foi desencadeada. Este procedimento foi realizado
sob condições de boa higiene oral. A força excessiva sobre os implantes perdurou
por uma a quatro semanas. Os resultados mostraram que os implantes continuaram
integrados ao osso, e todos aqueles que receberam força oclusal excessiva
mostraram ausência de perda óssea significativa. O experimento não produziu
efeitos
reabsortivos
possivelmente
por
dois
motivos:
(1)
a
altura
de
aproximadamente 100 µm pode ser dentro dos limites de tolerância fisiológica e (2) o
implante pode ser mantido essencialmente por osso cortical e pode mais
efetivamente absorver a pressão oclusal. Isto indica que a tensão oclusal de longa
duração pode estimular a circulação sangüínea, que é um fator de osseoindução.
Em 2000, o teste estendeu-s e d o PM2 a t é o M1. A cronologia para a
experiência foi a seguinte: na 26ª semana foram extraídos os dentes; na 14ª semana
foram colocados dois implantes em cada macaco, e aguardados três meses para
que osseointegrassem; na 2ª semana foram colocados os cicatrizadores; na semana
de número 0 foram instaladas as próteses com carga oclusal experimental ajustadas
de acordo com estudo prévio, apresentando altura oclusal de 100 µm, 180 µm ou
25
250 µm de excesso, respectivamente, e medidas com um dispositivo para análise de
imagens. De acordo com o cronograma, cada macaco foi tema de trauma oclusal por
quatro semanas. Exames clínicos dos tecidos periimplantares ou periodontais ao
redor dos implantes e dentes adjacentes foram feitos quando a prótese foi instalada
e novamente no término do período de oclusão traumática. O exame clínico incluiu
exploração de profundidade de bolsa (PPD), sondagem de profundidade de sulco
periiimplantar (PPSD), sangramento a sondagem (BOP) e mobilidade dentária e dos
implantes (MO). Quando o período de experimento se completou, não houve
resposta inflamatória, assim como vermelhidão ou edema em qualquer um dos
animais. Não houve variação no modelo de 100 µm de excesso em altura. De
qualquer modo, os modelos com excesso de altura de 180 µm e 250 µm mostraram
uma tendência a desenvolver grande profundidade no exame da PPSD comparado
às condições de carregamento pré-oclusal.
Em 2002, Miyata et al. extraíram os mesmos dentes de macacos, seguindo a
mesma metodologia, porém a prótese foi ajustada com altura oclusal excessiva de
250 µm, e o experimento continuou por oito semanas. Três modelos foram criados:
(1) uma prótese com altura oclusal excessiva foi usada por oito semanas sem
qualquer escovação (controle positivo, modelo P); (2) após as primeiras quatro
semanas com a prótese em altura oclusal excessiva e sem escovação a prótese foi
removida e não usada pelas últimas quatro semanas enquanto a escovação foi
dirigida (modelo experimental, E); (3) por oito semanas uma prótese com altura
oclusal apropriada foi usada com escovação (controle negativo, modelo N). Os
resultados macroscópicos demonstraram nenhuma mobilidade em qualquer dos
implantes ou tecido periimplante edemaciado. Sangramento no sulco periimplantar e
vermelhidão foram observados no modelo P, mas não nos modelos E ou N. No
modelo N, achados histopatológicos revelaram contato entre osso e implantes. O
tecido epitelial e os implantes estiveram em contato entre si. Apenas infiltração por
células inflamatórias foi observada no tecido conjuntivo. No modelo P a reabsorção
óssea atingiu aproximadamente a terceira rosca apical do corpo do implante.
Infiltração inflamatória intensa foi observada no tecido conjuntivo, mas a intensidade
pareceu menor do que no modelo N. Tanto quanto no modelo P, o contato entre
implantes e tecido epitelial foi parcialmente dilacerado. Similarmente ao modelo P, o
modelo E não demonstrou aposição ou remodelamento nas superfícies ósseas.
Deste modo, o autor concluiu que, uma vez que a periimplantite tenha progredido, o
26
controle da oclusão e da inflamação não é suficiente para promover o mecanismo de
cura.
Numa análise fotoelástica da distribuição das tensões em implantes paralelos
e angulados, Ueda et al. (2004) produziram dois blocos de resina fotoelástica onde
foram instalados 3 implantes nas posições correspondentes ao PM1, PM2 e M1.
Num dos blocos foram instalados 3 implantes paralelos entre si (modelo P). Noutro
bloco (modelo A) o implante que corresponde ao PM2 inferior teve seu ângulo
mudado para 30º de inclinação mésio-distal. As próteses foram sujeitas a cargas de
2 kg, 5 kg e 10 Kg. Na aplicação de 2 kg o modelo P teve baixa intensidade de
tensão com maior concentração na região apical. No modelo A a intensidade da
tensão gerada foi maior nos implantes situados nas extremidades. Na aplicação de 5
kg, a tensão aumentou nos dois modelos. No modelo com implantes paralelos as
tensões ficaram concentradas no implante do meio somente no centro da aplicação
da carga. No modelo com implante angulado, mais alta tensão ficou concentrada
nos implantes paralelos laterais. A região apical dos implantes teve maior
concentração de tensão quando 10 kg de carga foi aplicada. No modelo P a
concentração de tensão foi maior no implante central e no modelo A esta
concentração foi maior nos implantes laterais. Os autores concluíram que em
implantes paralelos há melhor distribuição e maior uniformidade de cargas entre eles
com maior concentração na região apical. O implante angulado apresentou menor
concentração de tensões, sendo que estas foram transferidas aos implantes
paralelos laterais.
Betiol, Kiausinis e Sendyk (2005) estudaram através de análise de MEF 2D o
comportamento biomecânico de uma PPF posterior de quatro elementos, usando
como pilares o PM1 inferior e um implante osseointegrado na região do M2 inferior.
Entre os pilares estavam dois pônticos. Sobre a prótese foi aplicada uma carga
vertical de 175 N. O estudo encontrou grande concentração de tensões na região
cérvico-mesial do implante, no conector entre os dois pônticos e no conector entre o
pôntico e o retentor sobre o implante. Na região dos parafusos de ouro e titânio
foram encontradas tensões similares àquelas onde foram aplicadas as cargas
oclusais. A região óssea que apresentou maior concentração de tensões foi aquela
próxima da crista óssea mesial do implante, onde se localiza o osso cortical, sendo
que, deste ponto em direção apical, estes níveis de tensão diminuem. A região da
27
crista óssea distal do dente natural apresentou tensões menores quando
comparados aos da crista óssea mesial do implante.
Misch (2005), por meio de revisão de literatura, fez uma correlação entre
trauma oclusal de perda óssea peri-implantar. O autor afirma que trauma oclusal
pode ser definido como uma injúria ao aparato de fixação protética resultante de
força oclusal excessiva. A remodelação óssea do nível celular é controlada pelo
ambiente de tensão, a qual é definida como uma mudança na altura dividida pela
altura original sendo determinada em percentual. A sobrecarga oclusal aplicada
numa prótese implantossuportada e em seus componentes pode transmitir forças à
interface dente/implante. A quantidade de tensão óssea na interface é diretamente
proporcional à quantidade de carga aplicada pela prótese sobre o implante.
Lima (2006) realizou um estudo prospectivo através de subtração radiográfica
digital, verificando os parâmetros periodontais de um dente pilar e peri-implantares
de um implante unidos numa prótese parcial fixa com um pôntico. Neste estudo foi
verificado índice gengival, índice de sangramento, profundidade de sondagem e
perda de inserção óssea em 12 pacientes acompanhados por 12 meses, sendo que
as avaliações foram realizadas no momento da inserção dos implantes, aos 6 e aos
12 meses. As regiões de interesse para este estudo foram o ombro do implante, a
primeira rosca do implante, a crista óssea e o dente pilar. O autor não encontrou
alterações nos parâmetros periodontais do dente pilar bem como alterações periimplantares no implante após 12 meses de acompanhamento.
2.3 AJUSTE OCLUSAL PARA DIMINUIÇÃO DA CARGA
Kregzde (1993) formulou um método para selecionar o melhor desenho da
prótese sobre implantes. A representação da real dentição do paciente foi feita
através de MEF 3D. As próteses foram colocadas nos quadrantes mandibulares
posteriores e fixadas por parafuso a dois implantes e a um canino metalocerâmico
com um encaixe semi-rígido. Após um ano uma radiografia mostrou alguma
reabsorção da crista óssea ao redor do implante distal. A análise do MEF 3D foi
aplicada para determinar os valores de tensão resultantes nos implantes para
diferentes desenhos de prótese. Dez diferentes desenhos para mandíbula foram
avaliados. A estrutura analisada consistiu de mandíbula, maxila, dentes naturais,
implantes e uma prótese. As Figuras de 1 a 9 confirmam que a magnitude do vetor
28
da força oclusal não muda significantemente para desenhos de prótese diferentes
mastigando o mesmo alimento. Mastigação de comida mais macia (175 N/mm)
resultou em grande diferença na opção 1, com um conector não rígido ao canino e
na opção 2 com conexão rígida ao canino (ponto de solda). A força axial no implante
mais distal (implante 1) mudou de + 30.7 N de tensão na opção 1 para -30.2 N de
compressão para a opção 2. A força axial no implante mesial (implante 2) resultou
numa mudança grande de -209.5 N no modelo 1 para -117.0 N para o modelo 2. A
opção 4 incorporou um implante adicional distal ao canino natural de 3 mm ficando a
distribuição das tensões comparada à opção 1. Esta análise indica a importância do
desenho adequado da prótese para promover sua longevidade e estabilidade. O
objetivo selecionado é obter mínima tensão compressiva no osso de suporte. O
autor confirma a facilidade do manuseio sugerindo a aquisição do software para
análise de elemento finito e seu uso como rotina para selecionar a melhor opção de
desenho de prótese para cada caso.
Figura 1: o fim do cantilever é deslocado
menos de 0, 10 mm.
Figura 2: prótese unida ao pilar canino natural
com conexão rígida ou prótese unida ao pilar
canino natural com conexão semi-rígida.
Figura 3: um terceiro implante foi adicionado
distalmente
ao
canino.
Figura 4: a prótese é suportada em cada
extremidade e não entre os implantes.
29
Figura 5: quatro implantes rigidamente
conectados.
Figura 7: quatro implantes rigidamente
conectados.
Figura 6: semelhante à figura 5, mas a
prótese é dividida em duas partes unidas
rigidamente.
Figura 8: semelhante à figura 7, m a s a
prótese é dividida em duas partes e cada
parte é conectada rigidamente.
Figura 9: semelhante à figura oito só que
com
dois
implantes
conectados
rigidamente
e
dois
implantes
independentes.
Fonte: Kregzde (1993)
30
Weinberg (1993), por meio de revisão de literatura, analisou a biomecânica de
distribuição
de
forças
em
próteses implantossuportadas
e
a
considerou
qualitativamente diferente daquela observada em dentes naturais. Os momentos de
força podem ser reduzidos, nos implantes, pela relação oclusal de cúspide com
fossa e/ou diminuindo-se a inclinação das vertentes oclusais. Ao contrário do que
ocorre na dentição natural, a esplintagem de retentores de próteses parciais fixas
sobre implantes não favorece a distribuição das forças, pois, devido à
osseointegração, a carga tende a concentrar-se na área de sua aplicação. Porém, a
deformação elástica dos parafusos de retenção do pilar intermediário da prótese
permite alguma distribuição de carga oclusal aos implantes adjacentes no caso de
próteses múltiplas. Uma verdadeira relação cúspide-fossa deveria ser criada em
oclusão cêntrica, não havendo contato oclusal no lado de trabalho ou de balanceio
quando possível.
Ainda segundo Weinberg (1993), a inclinação do implante influencia nas
forças resultantes. Implantes maxilares posteriores geralmente são inclinados para a
palatina devido à anatomia óssea (Figura 10 A). Quando o implante é severamente
inclinado (Figura 10 B) as forças resultantes da aplicação da carga oclusal
aumentam no sentido apical devido à maior distância entre o implante e a força
aplicada, aumentando o torque na crista do rebordo.
A
B
Figura 10A e 10B: O=área de impacto oclusal ;F=linha de força resultante; x,y,z=aumento da
distância da linha de força à crista do rebordo; X, Y, Z=torque aumenta ao passo que a crista do
rebordo é localizada mais apicalmente.
Fonte: Weinberg (1993)
31
Kaukinem (1996) pesquisou a influência do desenho da superfície oclusal no
sucesso longitudinal do tratamento envolvendo implantes. Seu estudo utilizou
segmento de costela bovina, onde um implante Branemark de 3.75 x 10 mm foi
instalado bicorticalmente. Dois medidores de resistência foram cimentados à
superfície do osso. A mesa oclusal da prótese de teste foi desenhada para
acomodar o desenho oclusal experimental numa posição precisa para permitir
variabilidades. Forças axiais verticais quantificadas foram aplicadas com uma
máquina de teste universal Instron. As forças aplicadas estavam intimamente
correlacionadas com a média de força mastigatória humana. O estudo utilizou um
método de quantificar forças verticais sobre os alimentos através de cúspides com
33º e 0 º de inclinação, simulando próteses implantossuportadas. Os dados
analisados foram os seguintes: (1) forças requeridas para provocar a trituração inicial
do alimento; (2) máximas forças de trituração aplicadas antes do término do ciclo; (3)
tensão máxima registrada através das medidas de tensão ao nível do osso. As
forças trituradoras iniciais para o grupo sem cúspide foram 50% menores do que na
espécie com cúspide. Não foram encontradas diferenças significativas entre forças
trituradoras máximas e tensão máxima. O resultado deste estudo indicou que a
configuração oclusal e a angulação das cúspides em PPFSI desempenham um
papel importante na transmissão das forças e na tensão no osso. O autor sugeriu
que a redução da inclinação das cúspides seria benéfica na manutenção e
preservação da osseointegração
Noutra revisão de literatura, Weinberg (1998) apresenta sua opinião e
raciocínio que localiza e caracteriza como o impacto nas superfícies dos dentes
afeta a resultante da distribuição de forças nas próteses, implantes e osso de
suporte, e, assim, influencia o sucesso e as falhas. O autor propõe de maneira
clínica e executável a modificação da anatomia oclusal cêntrica auxiliando a redução
das forças laterais utilizando procedimentos de ajuste clínico e laboratorial como um
meio de redução de cargas oclusais. Os métodos para redução do torque são os
seguintes:
32
a) Redução da inclinação das cúspides:
Com a redução da inclinação das cúspides (CI2), a linha de força resultante
(F2) tende a se aproximar mais do implante e do osso do que quando há uma
inclinação maior das cúspides (Cl1-F1) (Figura 11).
Figura 11: Inclinação de cúspide e força resultante.
Fonte: Weinberg (1998)
b) Modificação da localização das cúspides
Se os implantes maxilares posteriores estão muito deslocados para a palatina
(não importando a inclinação das cúspides), a linha de força resultante passa a uma
grande distância (D) do implante e do suporte ósseo (d, Figura 12A). O torque pode
ser reduzido nos implantes maxilares pelo uso de próteses com oclusão cruzada,
que diminui a distância (D1) da linha de força resultante do implante e do suporte
ósseo (Figura 12B). No entanto, a oclusão cruzada pode reverter a situação e
aumentar o torque no implante mandibular (ou dente) pelo aumento da distância (D2)
da linha de força resultante do implante, e, assim, aumentar o torque (Figura 12B).
Isso pode ser prevenido pela redução da inclinação das cúspides linguais inferiores
(Figura 12C) antes de o arco maxilar ser restaurado. Assim, as distâncias (D, d)
entre a linha de força resultante, os implantes e o suporte ósseo são reduzidas em
ambos os arcos (Figura 12D).
33
A
B
C
D
Figura 12 A: Implante maxilar deslocado para palatina; Figura 12 B: Uso e oclusão cruzada; Figura
12C: Redução da inclinação das cúspides; Figura 12 D: Distancias entre linha de força resultante,
implante e suporte ósseo reduzidas.
Fonte: Weinberg (1998)
c) Modificação da anatomia dental anterior
Em reabilitações anteriores, o autor defende uma modificação da anatomia
anterior. O exemplo da resultante Figura 13A ilustra que quando há sobrepasse
vertical anterior, a linha de força passa a uma distância exagerada (D) do implante e
do suporte ósseo, produzindo um torque considerável. A superfície palatina das
próteses maxilares pode ser modificada para produzir uma parada horizontal na
lingual para o incisivo inferior (Figura 13B). A linha de força resultante (F) tende a se
aproximar do implante e do suporte ósseo produzindo menos torque (d, Figura 13B).
Esse desenho ajuda prevenir perda de implantes. Sugere-se que essa anatomia seja
incorporada às restaurações provisórias sempre que possível para facilitar a
adaptação e fala do paciente.
34
A
B
Figura 13 A: Sobrepasse vertical anterior; Figura 13 B: Parada horizontal na superfície palatina do
incisivo superior.
Fonte: Weinberg (1998)
d) Modificação da anatomia oclusal posterior
A anatomia oclusal posterior também é passível de alterações para redução
do torque. A hipótese de que dos componentes vestibular (F1) e lingual (F2) (gerada
pela inclinação das superfícies das cúspides) provém uma linha de força resultante
vertical (RF, Figura 13 C) é biomecanicamente favorável. A RC tem demonstrado
variar muito em um período de tempo, podendo variar também conforme o método
de registro utilizado e as variações das condições musculares. Como resultado, a
menor variação fisiológica na posição resultará em um só ponto de contato na
inclinação, produzindo uma linha de força lateral (F, Figura 13 D)
C
D
Figura 13 C: Ajuste oclusal executado em cêntrica promove uma linha de força resultante vertical;
Figura 13 D: Variações na posição resultam em um ponto de contato na inclinação produzindo força
lateral.
Fonte: Weinberg (1998).
Na opinião do autor, para ser mais compatível com as variações fisiológicas,
uma modificação na anatomia oclusal deveria ser usada para produzir uma
35
verdadeira fossa horizontal mais do que linhas anguladas ou sulcos. As linhas
oclusais anguladas e os sulcos devem, então, ser reformulados para conter 1,5mm
na fossa horizontal (Figura 14 A). A Figura 14 B ilustra uma visão vestíbulo-oclusal
da fossa modificada num M inferior que substitui o padrão dos sulcos. A fossa é
reduzida a um padrão de sulcos como o que existe nas superfícies linguais e
vestibulares para prevenir falta de estética e pontas agudas. A anatomia oclusal dos
M superiores é modificada de forma similar, eliminando arestas, que ocluem na área
da fossa central mantendo uma fossa horizontal constante cruzando totalmente a
superfície oclusal. Esta anatomia oclusal é imediatamente anulada se as cúspides
antagonistas não forem estreitas. Quando se estreitam as cúspides dentro da fossa
central plana, uma verdadeira área de impacto cúspide/fossa é produzida, o que é
compatível com as variações fisiológicas. Isso efetivamente produz linhas verticais
de força dentro de uma área de contato em OC (Figura 14 C e14 D).
A
B
C
D
Figura 14 A: Fossa horizontal compatível com as variações fisiológicas; Figura 14 B: Vista oclusal de
fossa horizontal de molar inferior; Figura 14 C: Vista oclusal de fossa horizontal de molar superior;
Figura 14 D: Área de impacto cúspide/fossa produz linhas verticais de força em oclusão cêntrica.
Fonte: Weinberg (1998).
Rosenstiel, Land e Fujimoto (2005) afirmaram que as restaurações implanto
suportadas devem ser projetadas de modo a minimizar as forças negativas que
agem na interface osso/implante, com atenção particular à oclusão. Podem ser
36
executadas mesas oclusais reduzidas e cúspides com inclinações menos íngremes
na coroa sobre os implantes, criando forças resultantes mais verticais (Figura 15).
Figura 15: Redução da mesa oclusal e da inclinação das cúspides.
Fonte: Rosenstiel, Land e Fujimoto (2005)
37
3 CONCLUSÕES
Pode-se concluir com a presente revisão de literatura que:
- existe diferença de sensibilidade tátil e sensação dolorosa entre dentes e
implantes, o que precisa ser mais bem estudado, pois os resultados das pesquisas
ainda mostram controvérsias devido às variantes existentes nas pesquisas in vivo.
- é extremamente importante para o sucesso do tratamento uma correta
avaliação das cargas aplicadas sobre os implantes, sendo possível através de
modificações no desenho oclusal, na localização e na inclinação das cúspides do
trabalho reabilitador melhorar a distribuição destas cargas.
- a resposta do tecido ósseo é diretamente proporcional frente à aplicação de
cargas oclusais, sendo que cargas controladas podem propiciar uma remodelação
óssea favorável, aumentando a qualidade do suporte ósseo dos implantes.
38
REFERÊNCIAS
ADELL, R. et al. A 15-years study of osseointegrated implants in the treatment of the
edentulous jaw. Int J Oral Surg, Denmark, v. 10, n. 6, p. 387-416, Dec. 1981.
ADELL, R. et al. Marginal tissue reaction at osseointegrated titanium fixtures (I). A 3year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg. Denmark, v.15, n, 1,
p. 39-52, Feb. 1986.
BARBIER, L.; SCHEPERS, E. Adaptative boné remodeling around oral implants
under axial and nonaxial loading conditions in the dog mandible. Int J Oral
Maxillofac Implant, Lombard IL, v. 12, n.2, p. 215-223, Mar./Apr. 1997.
BETIOL, E. A. G.; KIAUSINIS, V.; SENDYK, C. Comportamento biomecânico de uma
prótese parcial fixa posterior, usando como pilares um dente natural e um implante
osseointegrado. Rev Pós Grad, v. 12, n. 1, p.73-79.
CLELLAND, N. L. et al. A photoelastic and strain gauge analysis of angle abutments
for an implant system. Int J Oral Maxillofac Implant, Lombard IL, v. 8, n. 5, p. 541548, Set./Out. 1993.
COWIN, S. C.; HEGEDUS D A. Bone remodeling I: theory of adaptive elasticity. J
Elasticity, v. 6, p. 313-326. 1976.
FILENI, R. H. Estudo longitudinal da força de mordida em pacientes portadores de
prótese parcial fixa sobre implantes osseointegrados. Comparação entre áreas
dentadas e implantadas. São Paulo: USP, 2007. Tese, Faculdade de Odontologia,
Universidade de São Paulo, 2007.
FROST, H. M. Vital Biomechanics: proposed general concepts for skeletal
adaptations to mechanical usage. Caicif Tissue Int. Berlim, v. 42, n.3, p. 145-156,
Mar. 1988.
HENRIQUES, S. E. F. Reabilitação Oral. São Paulo: Santos, 2003.
HOSHAW, S. J.; BRUNSKI, J. B.; COCHRAN, G. V. B. Mechanical loading of
Branemark implants Affects interfacial bone modeling and remodeling. Int J Oral
Maxillofac Implant, Lombard IL, v. 9, n. 3, p. 345-359, May./Jun. 1994.
39
JACOBS, R.; VAN STEENBERGHE, D. Comparasion between implant-supported
prostheses and teeth regarding passive threshold level. Int J Oral Maxillofac
Implant, Lombard IL, v. 8, n. 5, p. 549-553, Set./Out. 1993.
KAUKINEN, J. A.; EDGE, M. J.; LANG, B. R. The influence of oclusal design on
simulated masticatory forces transferred to implant-retained prostheses and
supporting bone. J Prosthet Dent, St. Louis, v. 76, n. 1, p. 50-55, Jul. 1996.
KREGZDE, M. A method of selecting the best implant prothesis design option using
three-dimensional finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implant, Lombard
LI, v. 8, n. 6, p. 662-673, Nov./Dec. 1993.
LIMA, V. J. M. Estudo prospectivo dos parâmetros periodontais e peri-implantares
dos pilares que recebem prótese dento-implanto-suportada. São Paulo: USP. 2006.
Tese, Faculdade de Odontologia Universidade de São Paulo, 2006.
LUNDGREN, D.; LAURELL, L. Occlusal forces in prosthetically retored dentitions: a
methodological study. J Oral Rehabil, Oxford , v. 11, n. 1, p. 29-37, Jan. 1984.
MERICSKE-STERN, R. et al. Occlusal force and oral tactile sensibility measured in
partially edentulous patients with ITI implants. Int J Oral Maxillofac Implant,
Lombard LI, v. 10, n. 3, p. 345-353, May./Jun. 1995.
MISCH, C. E. et al. A positive correlation between oclusal trauma and peri-implant
bone loss: literature support. Implant Dent, Baltimore, v. 14, n. 2, p.108-114, June.
2005.
MISCH, C. E., QU, M., BIDEZ, M. W. Mechanical properties of trabecular boné in the
human mandible: implications of dental implant tretment planning and surgical
placement. J Oral Maxillofac Surg, Philadelphia, v. 57, n.6, p. 700-706, Jun. 1999.
MIYATA, T. et al. The influence of controlled oclusal Overload on Per-implant tissue:
A histologic study in monkeys. Int J Oral Maxillofac Implant, Lombard IL, v. 13, n.
5, p. 677-683, Sep./Oct. 1998.
MIYATA, T. et al. The influence of controlled oclusal overload on peri-implant tissue.
Part 3: A histologic study in monkeys. Int J Oral Maxillofac Implant, Lombard IL, v.
15, n. 3, p. 425-431,May./Jun. 2000.
40
MIYATA, T. et al. the influence of controlled oclusal overload on peri-impant tissue.
Part 4: A histologic study in monkeys. Int J Oral Maxillofac Implant, Lombard IL, v.
17, n. 3, p. 384-390, May./Jun. 2002.
MÜHLBRADT, L. et al. Mechanoperception of natural teeth versus endosseous
implsnts revealed by magnitude estimation. Int J Oral Maxillofac Implant, Lombard
IL, v. 4, n. 2, p. 125-130, Mar./Apr. 1989.
PAPAVASILIOU, G. et al. Three-dimensional finite element analysis of stressdistribution around single tooth implants as a function of bony support, prosthesis
type, and loading during function. J Prosthet Dent, v. 76, n. 6, p. 633-640, Dec.
1996.
RANGERT, B. R.; SULLIVAN, R. M.; JEMT, T. M. Load factor control for implants in
the posterior partially edentulous segment. Int J Oral Maxillofac Implants, Lombard
IL v. 12, n. 3, p. 360-370, Mai./Jun. 1997.
RICHTER, E. J. In vivo horizontal bending moments on implants. Int J Oral
Maxillofac Implant, Lombard IL, v. 13, n. 2, p. 232-244, Mar./Apr. 1998.
ROSENSTIEL, S. F.; LAND, M. F.; FUJIMOTO, J. Prótese Fixa Contemporânea. 3.
ed. São Paulo: Santos, 2005.
TAYLOR, T. D.; BELSER, U.; MERICSKE-STERN, R. Prosthodontic considerations.
Clin Oral Implant Res, Copenhagem, v. 11, n. 1, p. 101-107. 2000.
UEDA, C. et al. Photoelastic analysis of stress distribuition on parallel and angled
implants after installation of foxed prostheses. Bras Oral Res, v. 18, n. 1, p. 45-52
WEINBERG, L. A. The biomechanics of force distribution in implant-supported
prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants, Lombard IL, v. 8, n. 1, p. 19-31,
Jan./Feb. 1993.
WEINBERG, L.A. Reduction of implant loading using a modified centric oclusal
anatomy. Int J Prosthodontics, v. 11, n. 1, p. 55-69. 1998.