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Pinos anatômicos – descrição da técnica e controle
radiográfico após seis anos.
Anatomic pins – description of the technique and radiographic control
after six years.
Simone Tanaka Constâncio1
Luciana Bianca de Souza Viana1
Fabiana Cristina Rodrigues Silva1
Jader Moreira da Silva2
Inah D’Ana Gemaque3
Resumo
O presente artigo relata a descrição da técnica e o controle de um caso de reabilitação de dentes anteriores com raízes fragilizadas por meio da técnica do pino anatômico, que consiste na combinação de um
pino principal de fibra de vidro, com pinos de fibra de vidro acessórios e preenchimento intrarradicular
com resina autopolimerizável, finalizando com cerâmicas puras. Após seis anos de acompanhamento,
clínico e radiográfico, observou-se que os pinos anatômicos apresentavam-se estáveis, atingindo os objetivos de dar maior resistência à compressão e à tração, ser biocompatível com o dente e o material
restaurador, bem como ofereceu melhor estética e menor tempo de confecção, de custo acessível, além
de permitir um melhor preenchimento do canal, com fina espessura de cimento.
Descritores: Pinos dentários, restauração dentária, pinos radiculares.
Abstract
The present article reports a description of technique and the control of a rehabilitation case of anterior
teeth with weakened roots by anatomic pins technique, consisting in a combination of a glass fiber main
pin, glass fiber accessory pins, and intraradicular filled with self-polymerizable composite resin, ending
with pure ceramics. After six years of clinical and radiographic follow-up, was observed that the anatomic pins remained stable, reaching the goals of providing greater resistance to compression and tensile
strength, being biocompatible with the tooth and restorative material, as well as provided aesthetics
improvement and reduced manufacturing time, being affordable, besides allowing a better filling of the
canal, with fine cement.
Descriptors: Dental pins, dental restoration, radicular pins.
1
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Relato de caso / Case report
3
Graduanda em Odontologia no CESUPA.
Prof. do curso de Odontologia do CESUPA, Ms. em Odontologia pela UFPA.
Ms. em radiologia e Imaginologia Odontológica pela SL Mandic - Campinas - SP.
Correspondência com o autor: [email protected]
Recebido para publicação: 03/04/12
Aceito para publicação: 07/08/12
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Introdução
Elementos dentais com perdas coronárias totais,
tratados endodonticamente e com raízes fragilizadas, geralmente indica-se reabilitação com núcleos
metálicos fundidos, porém devido à alta rigidez desse material e ao desgaste de dentina intrarradicular
que ele causa, pode ocorrer fratura da raiz e, consequentemente, a perda do elemento dental. Um material com um módulo de elasticidade semelhante ao
da dentina poderia diminuir esse problema. Dentre
os pinos pré-fabricados, os que mais se destacam
por se aproximarem das propriedades da estrutura
dentária são os pinos de fibra, permitindo uma melhor distribuição de cargas através da raiz, protegendo a mesma de futuras fraturas13.
Além disso, dentes com grandes perdas de estrutura coronal e radicular requerem grande volume
de cimento no interior do conduto, devido tais pinos
serem pré-fabricados e não se adaptarem perfeitamente à anatomia intrarradicular e, assim, podem
acarretar falhas na cimentação6.
Tendo isto em vista é fundamental adotar um
tipo de núcleo que possa adaptar-se as paredes radiculares, diminuindo consequentemente a linha de
cimento intrarradicular, bem como ter um módulo
de elasticidade próximo ao dos tecidos dentários6.
O pino anatômico tem como característica especial ser personalizável, sendo modelado no conduto,
obtendo-se assim, uma perfeita adaptação no canal
radicular e propiciando aplicação de uma linha fina e
homogênea de cimentação, favorecendo a retenção
do pino6,7.
Este artigo tem como objetivo descrever a técnica de confecção de pinos anatômicos constituídos
com resina composta autopolimerizável em sua porção radicular, através da apresentação de um caso
com 6 anos de acompanhamento clínico e radiográfico.
Relato de caso
Paciente do gênero masculino, 50 anos de idade, procurou atendimento privado para solucionar
problema estético relacionado aos elementos anteriores, especialmente pela perda do elemento dental
22. Após exame clínico e radiográfico, verificou-se
que os elementos dentais 12, 11 e 21 apresentavam-se com necessidade de retratamento endodôntico,
substituição de retentores intrarradiculares, bem
como reabilitação das coroas por restaurações cerâmicas.
Além disso, observou-se que os elementos em
questão estavam com as raízes e os preparos para
retentores inadequados aos limites relacionados à
largura dos mesmos, obtendo-se, desta forma, algumas paredes com espessura extremamente delgada,
especialmente no elemento 12 (Figura 1).
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Figura 1 - Radiografia inicial.
Foi realizada avaliação radiográfica do retratamento endodôntico, verificou-se que os condutos
estavam aptos a receber os pinos anatômicos. Inicialmente, realizou-se o isolamento absoluto (Figura 2) e
feito desobturação dos canais: as porções coronária
e radicular da guta-percha foram removidas, bem
como possíveis áreas retentivas no interior do canal,
com as brocas Gates e Largo de tamanho compatível
com o conduto. Em seguida, fez-se a seleção e adaptação dos pinos de fibra Reforpin Angelus (Figura 3).
Realizou-se lubrificação do canal com gel lubrificante à base de água em todas as paredes axiais
(Figura 4), com o auxílio de um microbrush. Optou-se por um gel lubrificante K-Y®, composto à base
de água, não gorduroso, transparente e solúvel em
água, facilmente removido, sem deixar resíduos que
poderiam interferir na posterior cimentação, além de
sua capacidade de escoamento de superfície.
Aplicou-se o sistema adesivo Alpha Bond no
pino pré-fabricado (Figura 5). Em um pote Dappen,
colocou-se uma gota da resina A e uma gota da resina K e com o microbrush, misturou-se rapidamente
e aplicou-se sobre o pino. Removeu-se os excessos
com um pincel seco, antes do tempo de presa do
material. Procedeu-se a manipulação da resina composta autopolimerizável Alpha Plast Pasta Universal e
de Alpha Plast Pasta Catalisadora, misturando-se até
conseguir uma pasta homogênea. Utilizando uma
espátula de inserção, a mistura foi colocada em pequenas porções dentro do conduto juntamente com
Constâncio ST, Viana LBS, Silva, FCR, Silva JM, Gemaque ID.
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os pinos de fibra de vidro para fazer a modelagem
do canal (Figura 6). É importante visar que a retirada
do pino de dentro do conduto foi feita antes que
a pasta polimerizasse por completo, a fim de evitar
uma retenção permanente, desgastes ou fraturas
futuras (Figura 7). Checou-se a adaptação do pino.
Enfim, obteve-se um pino no formato do interior do
canal, com boa adaptação coronária e apical.
Figura 2 - Dente isolado e com canal radicular preparado para reembasamento.
Figura 3 - Prova dos pinos.
Figura 4 - Inserção do gel lubrificante.
Figura 5 - Aplicação do sistema adesivo no pino de fibra.
Figura 6 - Preenchimento do conduto com resina composta autopolimerizável e pinos.
Figura 7 - Remoção do pino anatômico.
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Antes da fase de cimentação, foi feito limpeza
dos condutos com EDTA, jateamento dos pinos com
óxido de alumínio e então a cimentação (Figuras 8, 9,
10, 11 e 12). Em seguida, procedeu-se a manipulação
do cimento fosfato de zinco, proporcionado e manipulando de acordo com instruções do fabricante, com
espátula 24 em uma placa de vidro e aplicação com
lêntulo. O cimento fosfato de zinco foi o material de
escolha por proporcionar boa retenção mecânica sem
agredir o remanescente radicular, bem como pela dificuldade de fotopolimerização do sistema adesivo no
interior do canal. O EDTA utilizado para limpeza da
cavidade pulpar possui ação efetiva na remoção de
restos do lubrificante e da smear layer, melhorando as
propriedades mecânicas de embricamento do cimento às irregularidades da dentina.
Deve-se, através do cimento, selar hermeticamente a margem, proporcionando uma perfeita
adaptação, controlando a absorção de água e mi-
croinfiltração e preservar fina linha de cimento.
Com o pino cimentado, removeu-se os excessos
do cimento e seguiu-se para a confecção do núcleo
de preenchimento. Na sequência, jateamento com
óxido de alumínio, condicionamento com gel de ácido fosfórico a 37%, lavagem abundante e remoção
da umidade excessiva, aplicação de sistema adesivo
Single Bond 2 – 3M ESPE, fotopolimerização e resina fotopolimerizável micro-híbrida, Z250, C2 da
3M ESPE (Figuras 13, 14, 15 e 16). Com pino em
posição, seguiu-se com ajustes e possíveis reparos
no preparo da porção coronária, com alta rotação e
broca diamantada, aproveitando para definir o término do preparo (Figuras 17, 18 e 19). Em seguida,
foram feitas radiografias, confirmando o assentamento do pino anatômico e, ainda, observou-se a
fina linha de cimento obtida entre o pino anatômico
e a parede do canal e um íntimo contato entre pino
e dente (Figuras 20 e 21).
Figura 8 - Porção radicular do pino anatômico pronta, antes do jateamento.
Figura 9 - Jateamento do pino com óxido de alumínio.
Figura 10 - Pino anatômico com micro retenções após o jateamento com
óxido de alumínio.
Figura 11 - Inserção do pino com cimento fosfato de zinco.
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Figura 12 - Pino cimentado.
Figura 13 - Jateamento da parte coronária para confecção de núcleo de
preenchimento.
Figura 14 - Condicionamento ácido com ácido fosfórico a 37%.
Figura 15 - Aplicação do adesivo.
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Figura 16 e 17 - Um íntimo contato entre pino e dente (figura 20 e 21).
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Figura 18 - Pino anatômico e preparo para a PPF pronto.
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Figura 19 - Pinos anatômicos e preparos para PPF realizados nos dentes
11,12 e 21.
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21
Figuras 20 e 21 - Radiografia final mostrando a fina e homogênea linha de cimento.
Após seis anos de acompanhamento clínico e radiográfico, observa-se sucesso no procedimento realizado,
indicado pela satisfação do paciente (Figuras 22, 23 e 24).
Figura 22 - PPFs instaladas.
Figura 23 - Sorriso final do paciente.
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Figura 24 - Corte tomográfico do elemento 11, seis anos após a cimentação dos pinos anatômicos.
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Discussão
A reabilitação de dentes tratados endodonticamente ou que perderam uma grande porção da estrutura coronária devido a lesões cariosas, não cariosas ou trauma, é bastante complexa e envolve uma
seleção criteriosa dos materiais restauradores e técnicas a serem utilizadas, especialmente se esses elementos se encontrarem bastante destruídos. Além
disso, um mau planejamento poderá trazer consequências irreversíveis, como a extração do dente.
Caso uma quantidade igual ou maior a 50% da
estrutura coronária for perdida, um núcleo intrarradicular geralmente é necessário para promover
retenção para a restauração. Pesquisas recentes demonstraram que os núcleos metálicos fundidos, assim como os pinos pré-fabricados de materiais muito
rígidos (metálicos e cerâmicos), além de não reforçarem o remanescente dentário, podem na verdade,
torná-lo mais susceptível à fratura. A utilização de
núcleos metálicos fundidos leva a um índice de fratura radicular de 2 a 4%, e está relacionado com
o fato de os núcleos metálicos fundidos e os pinos
pré-fabricados possuírem um módulo de elasticidade
até 10 vezes mais alto que o da dentina, aumentando o potencial para transferir o estresse para a raiz
comprometida12.
Tornou-se necessário então, a busca por um único complexo biomecânico que fosse capaz de dar
um suporte coronário para as restaurações, bem
como ser ancorado intrarradicularmente promovendo mínimo estresse às paredes da raiz, através do
uso de materiais com propriedades mecânicas semelhantes à do remanescente dentário12.
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Uma das principais razões do menor número de
fraturas radiculares com os pinos de fibra é a similaridade entre o seu módulo de elasticidade (16 a 40GPa)
com o da dentina ( cerca de 18GPa). Devido a essas
características, os pinos de fibra absorvem a maior
parte do estresse e o redistribuem equitativamente ao
longo da raiz, aumentando o limiar de carga a partir
do qual inicia a ocorrência de microfraturas12.
Ainda como vantagens desses pinos, deve-se observar que a sua estética é superior àquela dos núcleos metálicos, especialmente quando usados em
raízes fragilizadas e com paredes finas, situação em
que os núcleos metálicos podem alterar a transmissão de luz através da estrutura dentária12.
De forma adicional, a inserção de vários pinos
com finalidade de preencher as lacunas no canal radicular, também pode aumentar a resistência radicular à fraturas5.
Recomendou-se o reembasamento do conduto
com resina composta para modelar a morfologia do
canal, obtendo uma boa adaptação e uma delgada
espessura de cimento entre pino e parede do conduto, favorecendo a retenção e prevenindo falhas adesivas, além da técnica dispensar etapas laboratoriai11.
Em 1994, foi descrita uma técnica de reforço
radicular com resina composta fotopolimerizável utilizando um pino translúcido, sendo a luz difundida
através do dente ao longo do conduto, atingindo
regiões mais apicais, obtendo-se assim uma polimerização mais uniforme da resina10.
As qualidades intrínsecas de retenção e a estabilidade da peça protética são garantidas através da
uma correta cimentação. Quanto menor for a espessura do cimento, melhor será a sua ação como
agente cimentante. Os objetivos da cimentação são
vedar a diminuta área existente entre a prótese e a
estrutura dental e proteger esta última de elementos
irritantes de natureza química, física e bacteriana,
impedindo a recidiva da cárie14.
O sucesso histórico do cimento de fosfato de
zinco pode resultar de propriedades ainda pouco
pesquisadas, como a atividade antimicrobiana. Essa
atividade antibacteriana pode estar relacionada aos
baixos valores de seu pH (2,0 a 4,0) enquanto está
se estabilizando, tendendo à neutralidade após 24
horas e a presença de óxido de zinco no material15.
Durante a cimentação, ocorre um aumento do estresse dentro do canal radicular devido ao desenvolvimento da pressão hidrostática, a qual interfere no
completo assentamento do pino e também pode causar fratura da raiz. O desenvolvimento da pressão é
também dependente da viscosidade do cimento. Assim, quanto mais viscoso o agente cimentante, maior
o desenvolvimento da pressão hidrostática2. Por esse
motivo, optou-se por realizar um ligeiro alívio na parte
mesial do pino do elemento 12, em virtude da pequena espessura da parede mesial deste dente.
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A cimentação adesiva apresenta dificuldades de
obter uma ótima adesão dentro do canal radicular.
Essa dificuldade se deve à sensibilidade da técnica
adesiva às condições do substrato, pela grande diversidade de materiais e de técnicas de cimentação
disponíveis, pela incorreta indicação no que diz respeito à quantidade de tecido coronário remanescente disponível para adesão, pela escassa visualização e
acesso ao interior do canal radicular, proporcionando
dificuldade na remoção da guta-percha e do cimento
obturador, reduzindo a área disponível para adesão3.
A cimentação poderia ser realizada com sistemas
adesivos, porém, em virtude da sensibilidade da técnica e ainda por causa de algumas variáveis que poderiam prejudicar a união entre cimento e dentina,
como variações anatômicas do canal radicular, controle da umidade dentinária, formação de bolhas no
cimento resinoso e dificuldade de polimerização do
cimento resinoso nos terços médio e apical da raiz4,8,9.
423
Conclusão
A reabilitação de dentes com grandes porções
de estrutura dentária destruída e/ou com raízes fragilizadas necessitam de uma retenção intrarradicular
que se adapte bem à morfologia do conduto. Por
isso, a técnica do pino anatômico que associa a modelagem do canal com resina composta e pinos de fibra é bem indicada, proporcionando um monobloco
de ancoragem com maior resistência à compressão
e à tração, biocompatível com o dente e o material
restaurador, não susceptível a corrosões, melhor estética, durabilidade, menor tempo de confecção, de
custo acessível, além de permitir um melhor preenchimento do canal, com fina espessura de cimento.
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Figura 25 - Desenho esquemático sobre a falha de adaptação da resina
composta e do cimento resinoso dentro do conduto. (Esquema de autoria de
Simone Tanaka).
A presa do cimento de fosfato de zinco não envolve qualquer reação com o tecido mineralizado circundante ou outros materiais restauradores. Portanto, a
adesão principal ocorre pelo embricamento mecânico
nas interfaces, e não por meio de interações químicas
e qualquer cobertura aplicada sobre a estrutura dentária para proteção pulpar que reduzirá a retenção.
Perde-se, desta forma, a adesividade, porém, ganha-se em preservação dos tecidos já fragilizados1.
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