UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAI
CENTRO DE EDUAÇÃO SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE IV - BIGUAÇU
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
ANA CAROLINE DE SOUZA
GIZELLE MENEGHEL COUTINHO
DEPRESSÃO PÓS PARTO - ASPECTOS E FATORES DE RISCO A PARTIR
DE UM RECORTE BIBLIOGRÁFICO
Biguaçu
2009
ANA CAROLINE DE SOUZA
GIZELLE MENEGHEL COUTINHO
DEPRESSÃO PÓS PARTO - ASPECTOS E FATORES DE RISCO A PARTIR
DE UM RECORTE BIBLIOGRÁFICO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
como Requisito parcial para a obtenção do título
de Enfermeiro, na Universidade do Vale do
Itajaí, Centro de Educação Biguaçu.
Orientadora: Prof (a) Ms: Maria Catarina da Rosa
Biguaçu
2009
2
DEPRESSÃO PÓS PARTO - ASPECTOS E FATORES DE RISCO A PARTIR
DE UM RECORTE BIBLIOGRÁFICO
Esta monografia foi julgada adequada para a obtenção do título de Enfermeiro e
aprovada pelo Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade do Vale de Itajaí,
Centro de Educação Biguaçu.
Área de Concentração: Enfermagem
Biguaçu, __ de _____ de 2009.
______________________________________________________________
Prof. MSc. Maria Catarina da Rosa
UNIVALI – CE Biguaçu
Orientadora
______________________________________________________________
Professora MSc. Haimée Emerich Lentz Martins
UNIVALI – CE Biguaçu
Membro
_____________________________________________________
Professora MSc. Valdete Préve Pereira
UNIVALI – CE Biguaçu
Membro
3
RESUMO
Título: Depressão pós parto - aspectos e fatores de risco a partir de um recorte
bibliográfico
Autora: Ana Caroline de Souza e Gizelle Meneghel Coutinho
Orientadora: Maria Catarina da Rosa
Introdução: A gravidez é um momento único na vida de uma mulher, mesmo que já se
tenha passado por isso antes, o momento é vivido como se fosse uma coisa nova que
esta acontecendo com ela, pois, o surgimento de um fruto novo é diferente, e o ser que
esta sendo esperado também é outro, é único, é especial. Se for o primeiro filho então,
ai a ansiedade, as expectativas e as dúvidas podem assumir proporções incríveis na vida
da nova mãe. A mãe pode ter mudanças súbitas de humor, como sentir-se muito feliz e
depois muito triste. Ela pode chorar sem nenhuma razão e ficar impaciente, irritada,
“agoniada”, ansiosa, solitária e triste. Objetivo: Foi através desses acontecimentos na
vida da mulher que foi decidido Identificar nos artigos pesquisados aspectos e fatores de
risco da depressão pós-parto, pois, a depressão pós part
o (DPP), geralmente impede a mulher de fazer coisas que precisa no dia-a-dia.
Metodologia: pré-análise, do resultado metodológico, deu-se a partir da pesquisa
bibliográfica intitulada: Descrevendo e Desenvolvendo o Fichamento de Leitura,
desenvolvida durante a pesquisa dos dados levantados, com base nas publicações
identificadas. A referida pesquisa foi classificada de modo descritivo, com o método
qualitativo do tipo bibliográfico, que consiste no conjunto de materiais
escritos/gravados, mecânica ou eletronicamente, que contém informações já
elaboradas/publicadas por outros autores. Resultado: Um fator de complicação muito
comumente encontrado é a ausência de vínculo estabelecido com um profissional de
saúde ou com algum serviço de saúde com recursos para ajudar a mulher que enfrenta
algumas dificuldades psicológicas. Por último, os próprios médicos podem contribuir
para o atraso no diagnóstico da depressão pós-parto, ao procurarem minimizar a
angústia que aflige a nova mãe em um esforço para sentirem-se úteis em seu
papel de médicos e reassegurarem a confiança da paciente neles. Além disso, a
enfermagem pode proporcionar um vínculo sadio com essas mulheres transmitindo
segurança para que verbalizem seus sentimentos e assim com maior facilidade, se
concretizar a ajuda.
Palavras-chave: Depressão pós-parto mediato, Interação Familiar, Puerpério.
4
ABSTRACT
Title: Post partum depression - aspects and risk factors from a cut bibliographic
Author: Ana Carolina de Souza Coutinho and Gizelle Meneghel
Advisor: Maria Catarina da Rosa
Introduction: Pregnancy is a unique moment in the life of a woman, even if it has
already gone through this before, time is experienced as if it were a new thing that is
happening to her, therefore, the emergence of a new product is different and be expected
that this is also another, is unique, is special. If the first child then there's anxiety,
expectations and doubts can take incredible proportions in the life of the new mother.
The mother may have sudden changes of mood and feeling very happy and then sad.
She may cry for no reason and get impatient, irritated, "agoniada, anxious, lonely and
sad. Objective: It was through these events in the life of the woman who was
determined to identify the articles researched aspects and risk factors of postpartum
depression, as the post partum depression (PPD), usually prevents women from doing
things you need for day - to-day. Methodology: pre-analysis, the outcome
methodology, has from the literature entitled: Developing and Describing the
Fichamento of Reading, developed during the research data collected, based on
publications identified. This research was classified as described, with the type of
qualitative method literature, which consists of a set of written materials / written,
mechanical or electronic, containing information already made / published by other
authors. Result: A complicating factor is the most commonly found no link established
with a health professional or a health service with resources to help women who
experience psychological difficulties. Finally, doctors themselves may contribute to the
delay in the diagnosis of postpartum depression, seek to minimize the anguish that
afflicts the new mother in an effort to feel useful in their role of doctors and reassuring
the patient's confidence in them. Furthermore, the nurse can provide a healthy
relationship with these women send security to verbalize their feelings and thus more
easily, achieving aid.
Keywords: Postpartum depression mediate, Family Interaction, Puerperium.
5
INDICE
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA.......................................................................10
2 OBJETIVO GERAL E ESPECÍFICOS...................................................................13
2.1 - OBJETIVO GERAL.................................................................................13
2.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICO.....................................................................13
3 .0 REVISÃO DE LITERATURA..............................................................................14
3.1 HISTÓRIA DO PARTO.............................................................................14
3.2 PRÉ-NATAL: PREPARANDO A MULHER PARA VIVENCIA DO
PARTO...........................................................................................................................16
3.3 O PARTO - DE STATUS DE GESTANTE À CONDIÇÃO DE
MÃE................................................................................................................................18
3.4 A DEPRESSÃO PÓS-PARTO (DPP)........................................................19
3.5 TRISTEZA OU DEPRESSÃO?.................................................................20
3.6 A TEORIA DO APEGO E ALGUMAS REFLEXÕES CLÍNICAS.......21
4.0 PUERPÉRIO...........................................................................................................25
4.1 CONCEITO.................................................................................................25
4.2 INÍCIO DO PUERPÉRIO..........................................................................25
4.3 FINAL DO PUERPÉRIO...........................................................................25
4.4 ESTÁGIOS DE DURAÇÃO DO PUERPÉRIO .....................................26
4.5 FENÔMENOS PUERPERAIS...................................................................26
4.6 FENÔMENOS INVOLUTIVOS OU REGRESSIVOS............................26
4.1.6 INVOLUÇÃO UTERINA......................................................................26
6
4.1.7 LOQUEAÇÃO......................................................................................26
4.7 FENÔMENO EVOLUTIVO................................................................................26
4.8 INVOLUÇÃO UTERINA....................................................................................26
4..9 ALTERAÇÕES MICROSCÓPICAS.................................................................27
4.10 LOQUEAÇÃO......................................................................................................28
4.11 VERMELHOS OU SANGUINOLENTOS ...........................................29
4.12 ESCUROS OU SEROSANGUINOLENTOS....................................... 29
4.13 LACTAÇÃO........................................................................................... 29
5.0 MODIFICAÇÕES LOCAIS................................................................................. 30
5.1 - COLO UTERINO ....................................................................................30
5.2 - ASSOALHO PÉLVICO............................................................................30
5.3 - VAGINA .................................................................................................. 30
5.4 – VULVA......................................................................................................31
5.5 – ÂNUS..........................................................................................................31
5.6 – PERÍNEO..................................................................................................31
5.7 – ABDÔMEN................................................................................................31
6.0 - MODIFICAÇÕES GERAIS................................................................................32
6.1 – SINAIS VITAIS........................................................................................32
7
6.1.1 – A TEMPERATURA.............................................................................33
6.1.2 – O PULSO................................................................................................33
6.1.3 – A RESPIRAÇÃO...................................................................................33
6.1.4 – O SISTEMA ENDÓCRINO.................................................................33
6.1.5 – MODIFICAÇÕES CARDIOVASCULARES.....................................34
6.1.6 – ALTERAÇÕES SANGÜÍNEAS ..........................................................34
6.1.7 – SISTEMA UNINÁRIO.........................................................................34
6.1.8 – SISTEMA DIGESTIVO.......................................................................35
6.1.9 – TRANSFORMAÇÃO OSTEARTICULARES E MUSCULARES..35
6.1.10 – VARIAÇÕES DA PELE.....................................................................35
6.1.11 – MUDANÇAS DO PESO CORPORAL..............................................36
7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.........................................................................37
8 MARCO CONCEITUAL...........................................................................................38
8.1 PARTO..............................................................................................38
8.2 PRÉ-NATAL................................................................................... 38
8.3 CULTURA........................................................................................39
8.4 FAMÍLIA..........................................................................................39
8.5 SER HUMANO................................................................................40
8
9 METODOLOGIA..................................................................................................41
9.1 ESPAÇO DA PESQUISA........................................................................42
9.2 ASPECTOS ÉTICOS DA PESQUISA...................................................42
9.3 REGISTRO E COLETA DE DADOS................................................... 42
9.4 ANÁLISE DOS DADOS......................................................................... 43
9.4.1 PRÉ-ANALISE.......................................................................................43
9.4.2 O TRATAMENTO DOS RESULTADOS............................................58
10.0 CODIFICAÇÃO DOS DADOS..........................................................................63
10.1 ASPECTOS ETIOLÓGICOS E EPIDEMIOLÓGICOS............... .....63
10.2 RECONHECENDO A DEPRESSÃO PÓS PARTO E OS FATORES
DE RISCO.....................................................................................................................65
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS...............................................................................69
REFERÊNCIAS................................................................................................71
APÊNDICE A: TERMO DE ACEITE DE ORIENTAÇÃO.........................77
9
1 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
Esta pesquisa é o resultado do Trabalho de Conclusão de Curso de Enfermagem,
da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI. Foi desenvolvida através de pesquisa
bibliográfica em sete publicações atuais que nos mostram a percepção familiar e a
prevalência da Depressão pós parto abordando os fatores relacionados e a prevalência
dando ênfase às mulheres atendidas pela Estratégia de Saúde da Família.
Despertou-se o interesse de trabalhar com esse assunto no 5° período do Curso
de Graduação em Enfermagem com a disciplina de Saúde da Mulher Criança e
Adolescente no que se trata do processo gestação/parto. A inexperiência nesta vivência
instigou nossa curiosidade em como a mulher enfrenta a depressão pós parto a partir da
pesquisa bibliográfica.
Este trabalho foi realizado, com o intuito de perceber o que as mulheres e as
pessoas que estão ao seu meio de convívio pensam e sentem em relação a atitudes a
tomar frente ao estado “debilitado” e frágil da mulher na depressão pós-parto (DPP).
O período da gravidez é um momento ímpar na vida de uma mulher. Mesmo
quando já tenha passado por isso antes, o sentimento de uma coisa nova e muito
especial esta acontecendo com ela. Afinal, o surgimento de uma nova vida é diferente, e
o ser que esta sendo gerado também é outro, é único, é especial. E se for o primeiro
filho então, ai a ansiedade, as expectativas e as dúvidas podem assumir proporções
incríveis na vida da nova mãe (WINNICOTT, 2000).
Uma das questões de maior polêmica suscitadas é a questão de saber que a
maternidade é um fator de risco para o estado de saúde psicológica da mulher
(BRAZELTON, 1988).
A interação mãe-bebê e sua relação com o desenvolvimento posterior do
nascimento da criança, representam uma área de grande interesse entre os pesquisadores
do desenvolvimento infantil. As investigações conduzidas nesse sentido têm enfatizado
tanto as contribuições maternas quanto às contribuições do próprio bebê para a
qualidade da interação. Dentre os fatores que contribuem com o processo interativo, o
10
papel exercido pela depressão pós-parto tem sido abordado por inúmeras investigações
nas últimas décadas, devido às evidências de que o estado depressivo da mãe pode
repercutir negativamente no estabelecimento das primeiras interações com o bebê e, em
conseqüência, no desenvolvimento afetivo, social e cognitivo da criança. A depressão
pós-parto é uma condição que afeta mulheres de todas as idades, classes sociais e etnias
e engloba uma variedade de mudanças físicas e emocionais que muitas mulheres tem
depois de dar a luz (BRAZELTON, 1988).
A tristeza materna acontece em muitas mulheres nos dias seguintes ao
nascimento do bebê. A mãe pode ter mudanças súbitas de humor, como sentir-se muito
feliz e depois muito triste. Ela pode chorar sem nenhuma razão e ficar impaciente,
irritada, “agoniada”, ansiosa, solitária e triste. A tristeza materna pode durar apenas
algumas horas, semanas ou até mesmo meses depois do parto (BRAZELTON, 1988).
A depressão pós parto (DPP), geralmente impede a mulher de fazer coisas que
precisa no dia-a-dia. (WINNICOTT, 2000).
Percebe-se também que a própria entonação da voz materna fica alterada no
período depressivo, algo que pode ser mais bem vivenciado quando a mesma se
direciona a dialogar com o bebê, nota-se a mesma falta de entusiasmo e apatia
apresentados nos cuidados com a criança, afetando assim a comunicação verbal entre
ambos (SCHWENGBER, 2003).
De acordo com ROCHA, 1999, trabalhos afirmam que a DPP pode afetar as
diversas fases do desenvolvimento humano, dentre elas cabe destacar:
•
Pré-escolar e escolar: observa-se a presença de sentimentos de solidão,
queixas somáticas, hiperatividade, culpa, entre outros.
•
Puberdade e adolescência: comportamentos de rebeldia, isolamento,
ansiedade de separação e episódios depressivos.
•
Adulto jovem: rebeldia culpa ambivalência excessiva, entre outros.
De acordo com BRAZELTON, 1988, os exames de diversas literaturas
demonstram que grande parte dos estudos que versam sobre a interação bebê-mãe
deprimidas aborda as implicações da depressão pós-parto para a interação nos primeiros
11
meses após o nascimento da criança, considerando-se a maior incidência dos quadros
depressivos nesse período (BRAZELTON, 1988).
No sentido de analisar os diversos estudos que examinam os fatores de risco para
a DPP, alguns autores realizaram meta-análises que permitem verificar fatores que mais
poderão contribuir para a emergência da perturbação. Verificou-se que os mais fortes
preditores são: história psicopatológica prévia, distúrbio psicológico durante a gravidez,
baixa auto-estima, estresse relacionado ao cuidado do bebê, relações maritais pouco
satisfatórias, reduzido suporte social e acontecimentos de vida estressantes (O’HARA E
SWAIN, 1996).
No entanto, evidências de que muitas mulheres permanecem com os sintomas
por um período prolongado tem como conseqüência adversa a DPP, quer para mãe, quer
para o bebê, pois, os conhecimentos dos riscos que desencadeiam tais distúrbios
emocionais são extremamente importantes no planejamento de ações preventivas. É o
surgimento de uma série de novos sentimentos que serão traduzidos em reações
diversificadas, na grande maioria resultando na perspectiva até mesmo do
desenvolvimento da ação suicida (WINNICOTT, 2000).
Nos dias atuais, as adolescentes chegam à condição de mulheres cada vez mais
cedo através da sua situação gestacional e só tomam conhecimento disto após o
momento do parto, e assim, bruscamente são arremessadas a uma nova condição social,
que até então não tinham consciência (WINNICOTT, 2000).
Nesse sentido, o presente estudo de conclusão de curso teve como objetivo
contribuir para o conhecimento da depressão pós parto em mulheres no pós parto
mediato examinando as investigações que ressaltam os fatores de risco. Assim como
objetivo, partiu-se da seguinte pergunta: QUAIS OS ASPECTOS E FATORES DE
RISCO DA DEPRESSÃO PÓS PARTO?
12
2 OBJETIVO GERAL E ESPECÍFICOS
2.1 - OBJETIVO GERAL
•
Identificar nos artigos pesquisados aspectos e fatores de risco da
depressão pós-parto .
2.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Verificar a partir de um recorte bibliográfico, examinando as
investigações que ressaltam o papel da depressão;
•
Apontar os fatores que desencadeiam práticas que possibilitem ao
profissional da Enfermagem uma interação participativa dos familiares nos cuidados da
Criança e da puérpera.
13
3 REVISÃO DE LITERATURA
Para a realização deste trabalho, torna-se necessário, ampliar e buscar
na literatura as informações oferecidas por autores sobre o tema a ser pesquisado.
A essência do problema levantado, está relacionado a diversos
quadros clínicos que acomete grande número de mulheres com DPP, levando-as a
buscar ajuda nos diversos segmentos dos serviços de saúde. Dentro destes quadros
clínicos, encontramos maior significação nos quadros gerais de ansiedade, nos
dissociativos ou conversivos, na depressão pós-parto. A prevalência da DPP é um
importante problema de saúde pública, exigindo estratégia de prevenção e tratamento.
3.1 HISTÓRIA DO PARTO
Nascimento, (1984 apud Collaço, 2002) diz que, na evolução histórica da
assistência ao parto, a parturiente1 recebeu desde cuidados empíricos de feiticeiras e
curiosas até os cuidados científicos de profissionais (médicos e enfermeiros) realizados
em domicílios e em hospitais.
A assistência ao parto passou por muitas transformações com a evolução da
ciência. Em princípio a mulher paria isoladamente e a gravidez não era do interesse da
coletividade. Com o passar do tempo o nascimento deixou de ser algo tão natural tanto
para a gestante e sua família, quanto para os profissionais da saúde e estas modificações
tem início a partir do momento que as próprias mulheres se auxiliam.
Na antiguidade as mulheres eram reconhecidas como autoridades no ato de parir
e eram ajudadas por outras mulheres - que pertenciam ou ao seu ambiente mais próximo
(parentes, vizinhas ou amigas), ou que eram reconhecidas pela sua competência ou
experiência (parteiras escolhidas pela comunidade, que passavam o seu saber de geração
em geração, às vezes de mãe para filha). Nesta época a sociedade não se importava
muito com o ato de parir.
1
Parturiente – mulher que está passando pelo processo de parturição;
14
Mais tarde, isto representou um grande avanço, o homem não abandonava a sua
mulher durante o trabalho de parto, mas permanecia ao seu lado ajudando-a; um
desenrolar interessante deste período foi a prática de couvade2. Na próxima etapa de
desenvolvimento cultural o marido não mais participava ativamente do processo, mas
mantinha-se presente, observando. E, finalmente, o homem foi completamente excluído
- o parto passa a ser um processo exclusivamente feminino. Nesta, época uma mulher
que a comunidade considerasse como mais experiente nesta matéria era reconhecida
como parteira (SANTOS, 2002).
Certamente, no campo, o homem que sabia assistir às cabras, ovelhas, vacas e
éguas, intervinha no momento do nascimento, recebendo em suas mãos a criança que
sua mulher trazia ao mundo. Mas na cidade, artesãos, comerciantes e escrivão, não
sabiam o que deveriam fazer neste momento, e as parteiras, nomeadas pelo cura ou
designadas pela assembléia de mulheres, ocupavam-se das parturientes e dos recémnascidos. Em nome do saber emergente, o parteiro tomou o lugar da parteira, enquanto
representante da sociedade, introduzindo seu olhar na intimidade do casal,
testemunhando o que havia visto, declarando o sexo da criança. Esta introdução do
médico no quarto da parturiente, no lugar da parteira, não foi diretamente responsável
pelo afastamento do pai do local onde se desenvolvia o parto, mas a medicalização
instrumental e os imperativos do discurso científico progressivamente instalados, cada
vez mais desumanizante, tiveram por efeito eliminar a presença do pai – genitor tornado
estorvo. A imagem moderna do pai a fumar nervosamente num salão, numa antecâmara
ou na sala de espera da clínica revela a pertubação, a consciência de inutilidade, de
impotência, do homem em tal circunstância. A figura do pai transformada em mero
reprodutor. (THIS, 1987 apud SANTOS, 2002).
Bourgeois (1563-1636) foi a primeira parteira a escrever livros, advogava uma
abordagem, ao parto e nascimento, expectante e não intervencionista, argumentava
contra as manipulações praticadas pelos cirurgiões, reconhecia a importância da
condição emocional da parturiente e sugeria a todos que fossem atender mulheres na
hora do parto a provém apoio emocional, sugerir posições confortáveis e encorajá-las, a
tratar cada gravidez como uma experiência singular e individual e a respeitarem o poder
e o ministério do nascimento – filosofia que permanece como a viga mestra do ofício de
2
Couvade - costume segundo o qual o pai, depois do parto de sua mulher, é obrigado a deitar-se dias
inteiros, não fazer trabalho pesado e abster-se de muitos alimentos importantes (FERREIRA, 1975)
15
parteiras até os dias atuais. Em seus escritos ela incluiu discussões sobre ética e deveres
das parteiras e implorou que elas servissem aos pobres com a mesma afeição que
serviam aos ricos. (KALISCH; SCOBERY; KALISCH, 1981 apud SANTOS, 2002).
A transição do parto domiciliar para o parto hospitalar durou apenas duas
gerações. Nestas duas gerações, o nascimento passou de um evento familiar e natural
para um procedimento médico. As mulheres transformaram-se em pacientes, e o
cuidado dos recém-nascidos uma especialidade florescente (ROTHMAN, BÁRBARA
KATZ, 1982 apud SANTOS, 2002).
A parturiente necessita de atenção e carinho no momento do parto, de alguém
que ela confie para apóia-la, pois segundo Del Priore, (1993) p.255. apud Costa (2002),
o momento do parto não era só o leque de movimentos físicos aprendidos e descritos
pela ciência médica. A dor e a angústia que envolviam a parturiente eram, sim,
interpretadas por gestos e práticas de uma cultura feminina que de certa forma
caminhava em algumas situações para a depressão pos parto.
3.2 PRÉ-NATAL: PREPARANDO A MULHER PARA VIVENCIA DO
PARTO
Durante a vida de uma mulher, a gravidez, é um dos períodos mais críticos de
transição que faz parte do processo normal do desenvolvimento do ser humano. E esta
transação demanda mudanças no papel social, reajustamentos pessoais e variadas
adaptações físicas e emocionais.
“Os ajustes emocionais, sociais e físicos impostos pela
gravidez causam níveis variados de estresse e ansiedade individual e
familiar. Para que a assistência de enfermagem prestada no pré-natal
seja adequada e eficaz, é importante que se considere o atendimento à
gestante, ao seu companheiro e à sua família, que também se encontra
grávida” (FREITAS et. al, 2002).
A gravidez, parto e puerpério são marcos importantes na trajetória de vida das
mulheres, homens e suas famílias, pois o contexto de cada gestação é determinante para
16
o seu desenvolvimento bem como para a relação que a mulher e a sua família
estabelecerão com a criança. Um contexto favorável fortalece os vínculos familiares,
condição básica para o desenvolvimento saudável do ser humano (BRASIL, 2000).
Collaço (2002), afirma que o período gestacional é o mais propício para o
estabelecimento de um contato cliente-profissional, por haver mais tempo para se
conhecer as percepções, crenças e valores sobre o processo de parir do casal, o que em
síntese facilitaria a troca de informações e, se necessário, a mudança de algum padrão
de cuidado.
Entre as diversas informações que a gestante necessita receber, estão as
orientações a respeito do trabalho de parto e do parto. ZIEGEL e CRANLEY, (1986)
apud DAVIM et.al, (2003), corroboram essa afirmação quando dizem que a gestante
apresenta, no transcorrer da gravidez, uma série de necessidades, entre elas, a educação
e a orientação sobre o que está ocorrendo no seu corpo, bem como sua preparação
imediata para o trabalho de parto e para o próprio parto. Conhecer a respeito do trabalho
de parto pode trazer benefícios à parturiente, uma vez que uma mente que sabe tem mais
possibilidades de proceder com adequação do que uma mente que ignora
(WILHEIM,1997 apud DAVIM et.al, 2003).
O principal objetivo da assistência ao Pré-Natal é acolher a mulher desde o
início da gestação, evento este vivido de forma distinta e passível de gerar sentimentos
como medo, dúvida e angústia, fantasias ou meramente curiosidade quanto ao que
acontece com seu corpo. Deve-se dar ênfase à educação para a saúde, pois “a assistência
pré-natal é o primeiro passo para o parto e nascimento humanizados”, pressupondo uma
relação de respeito estabelecida pelos profissionais da saúde para com as mulheres
durante todo o processo de parturição. Isso significa ir além dos procedimentos clínicos,
transcendendo os limites físicos, incorporando a informação e a educação na rotina do
atendimento, com vistas à promoção da saúde. É necessário portanto, um diálogo
franco, em que a sensibilidade e a capacidade de percepção de quem a acompanha são
condições básicas para que o saber em saúde seja colocado à disposição da mulher e da
sua família (BRASIL, 2002).
DAVIM et.al, (2003) concorda e complementa ao argumentar que a partir do
momento em que é estabelecido um canal aberto para a comunicação, a gestante
17
consegue expor suas dúvidas, seus anseios e medos, favorecendo uma melhor captação
das necessidades reais por parte do pré-natalista.
Tem-se em vista então, que o preparo da gestante para o parto e
puerpério, abrange a incorporação de um conjunto de cuidados, medidas e atividades
realizadas pela equipe de saúde, que têm como objetivo oferecer à mulher a
possibilidade de vivenciar a experiência do parto como sendo protagonista do processo.
No entanto, Saito & Gualda (2003), acreditam que em termos de assistência à
gestante, existe ainda uma lacuna não preenchida pelos profissionais de saúde do prénatal, frente à perspectiva da vivência da dor de parto pelas mulheres, que ainda vem
sendo assumida por outras mulheres, em especial suas familiares.
“Uma preparação durante o pré-natal, que englobe o
atendimento da gestante nas suas necessidades físicas, psicológicas e
educacionais, deve propiciar o reconhecimento das informações
familiares positivas, e desmistificar as negativas. Os principais efeitos
desta postura seria aliviar a ansiedade, superar dúvidas e temores,
aumentar a segurança com relação ao parto, mas para que isto seja
conquistado é necessário que haja uma interação efetiva entre clientela
e profissionais” (NASCIMENTO et al, 1997).
A assistência ao pré-natal realizada com qualidade, é um passo significativo na
humanização do nascimento e do parto, eventos fundadores da sociedade humana
(BRASIL,2000).
3.3 O PARTO - DE STATUS DE GESTANTE À CONDIÇÃO DE MÃE
A perda do status de gestante é muito rápida e dolorosa. Reconhecer o bebê
como uma pessoa e não como a imagem idealizada (que precisa ser construída na
gestação como formas de desejar o bebê) é como lidar com um casamento arranjado.
Mesmo que tenhamos as melhores indicações do noivo ainda assim não o conhecemos
e, no entanto, ficaremos a seu inteiro dispor. Precisamos estar atentos às mães que vêem
no parto uma coisa em si, com o “pequeno inconveniente” de ter que criar o filho
depois. (BEE,1996)
18
É notória e verdadeira, a idealização do momento do parto, que afinal é apenas
uma das etapas de uma tarefa infinitamente maior: criar um ser humano. Tarefa esta
sem paralelos, pois obriga á família a planejar uma existência para além da nossa
própria.(BEE,1996)
O parto tem revelado uma faceta de bem de consumo, sujeito a modismos.
Encontra-se na grande maioria das clínicas particulares, quartos denominados de
acompanhamento do ciclo gravídico-puerperal - uma ênfase muito grande nos tipos de
parto sem, por exemplo, qualquer consideração sobre o alojamento conjunto. Ficando a
filmagem do parto, a decoração da maternidade, como prioridades, em alguns
momentos, no lugar do bebê. (BEE, 1996).
Às vezes, é só a partir da primeira semana que essas mães começam a ser dar
conta de que um novo ser chegou em sua vida. É comum principalmente com mães
adolescentes, sentir que a condição de gestante, confere a ela o status de mulher perante
uma mãe muito dominadora, encontrando-se surpreendentemente despreocupada com a
tarefa de cuidar de um bebê, ainda que em condições sócio-econômicas muito precárias.
(BEE,1996)
O prognóstico de formação de vínculo é pouco favorável, pois no imaginário
dessas mães ainda que se encontrando em processo gestacional, não existe ainda o novo
ser. A partir do trabalho de acompanhamento, e vivendo a realidade da situação, a mãe
tende a entrar num humor depressivo. Dentro deste estado passa a poder refletir sobre a
real tarefa que a espera e as necessidades deste novo ser.(BEE,1996).
3.4 A DEPRESSÃO PÓS-PARTO (DPP)
A depressão pós-parto (DPP) se assemelha em muito à depressão normal, mas é
causada ou precipitada pelo puerpério. A mulher se sente triste por um período
prolongado, no qual perde a motivação para realizar tarefas simples, além de ver sua
auto-estima reduzida. Causada por um amálgama de fatores – sejam eles biológicos
(variações hormonais), psicológicos (conflitos internos da mulher com relação a si
mesma, ao nenê, ao marido ou a seus pais) ou sociais (gestação em momento
inoportuno, preocupações com o trabalho, marido ausente ou pouco participativo,
matrimônio instável) – a depressão pós-parto se manifesta em cerca de 10% das
19
mulheres que dão à luz e pode provocar dificuldades na formação de laços afetivos entre
mãe e filho durante este momento. Nada impede, no entanto, que estes laços
sejam estabelecidos ou reforçados uma vez tratada a depressão (KAPLAN, 1999).
A DPP é um importante problema de saúde pública, afetando tanto a saúde da
mãe quanto o desenvolvimento de seu filho. A manifestação desse quadro acontece, na
maioria dos casos, a partir das primeiras quatro semanas após o parto, alcançando
habitualmente sua intensidade máxima nos seis primeiros meses.
Muitas vezes a DPP não é diagnosticada ou se é, não é feito um pedido de ajuda
(geralmente é necessário recorrer a acompanhamento psicológico ou tratamento
farmacológico ou até ambos). Os sintomas observados podem ser: tristeza a maior parte
do dia, pânico, sentimentos de desespero, dificuldades de concentração ou memória,
sentimentos de desvalorização e culpa medo excessivo de magoar o bebê, pensamentos
acerca de se magoar ou de se suicidar, sentimento de que se está a enlouquecer, variação
de humor, gritos e choro, perturbações de sono (insônia ou hipersônia), alterações
significativas de peso, aumento ou diminuição significativos de apetite, fadiga,
pensamentos mórbidos, agitação ou apatia, incapacidade de criar ligações afetivas com
o bebê, perda de interesse sexual, dores e/ou tensão na cabeça (KAPLAN, 1999).
3.5 TRISTEZA OU DEPRESSÃO?
É comum a mulher passar por um quadro de depressão leve depois de ter um
filho. É a chamada tristeza pós-parto, que atinge mais de 50% das mulheres e não traz
maiores conseqüências. Geralmente essa tristeza começa entre o segundo e o quarto dia
após o parto e dura entre quatro e cinco semanas. Os sintomas da tristeza pós-parto e da
depressão pós-parto são semelhantes, porém a diferença está na duração.
Na tristeza pós parto a mãe fica chorosa, irritada, indisposta ou levemente
deprimida, mas isso não a impede de realizar tarefas, pois duram apenas algumas
semanas. Já na depressão pós-parto o quadro é bem mais grave e incapacitante, pondo
em perigo tanto o bem-estar da mãe como o do bebê, sendo detectada entre a sexta e á
oitava semana depois do parto. (BOWLBY, 1990).
20
Outra alteração emocional que pode aparecer após o parto é a desordem do
pânico, com sintomas de forte ansiedade, acessos de calor ou frio, batimentos cardíacos
acelerados, respiração rápida, tonturas, dores no peito e tremedeiras. Neste caso, o
médico também deve ser procurado imediatamente, para que seja administrado um
tratamento com base em medicamentos e psicoterapia.(BOWLBY,1990)
Há, no entanto, casos extremamente graves de desordem emocional, que
resultam na psicose puerperal. Nela, a mulher perde o senso de realidade e sofre com
delírios, alucinações e medos infundados, como o roubo do bebê, por exemplo. Com
isso, ela acaba adotando rituais obsessivos e tendo pensamentos totalmente desconexos.
Na maioria dos casos, a mãe precisa ficar internada no hospital para tratamento, já que
precisa de acompanhamento intensivo. .(BOWLBY,1990)
3.6 A TEORIA DO APEGO E ALGUMAS REFLEXÕES CLÍNICAS.
O psiquiatra e psicanalista inglês John Bowlby, estudou e pesquisou por muitas
décadas sobre os efeitos da privação da figura materna para a saúde mental em crianças,
começando assim, a partir de sua experiência participando ativamente como assessor da
Organização Mundial de Saúde na área de saúde mental.
Dentre as muitas contribuições que as pesquisas em etiologia trouxeram ao
estudo do desenvolvimento humano, uma delas foi a de que em alguns períodos da vida
os indivíduos estão mais sujeitos a serem influenciados por determinados fatos, que em
outros (BOWLBY, 1990).
No desenvolvimento humano pré - natal pode-se extrair exemplos de fatores
como doenças contraídas pela mãe, ou a ação de agentes químicos que são mais nocivos
em determinados períodos da gestação. (BEE, 1996).
Vários autores sustentam que os primeiros dias, talvez mesmo as primeiras horas
depois do nascimento, representem um período sensível, onde a mãe está
particularmente apta a constituir um elo com seu filho.
Mazet e Stoleru (1990) citam um estudo cujos resultados apresentaram
diferenças importantes quanto ao desenvolvimento de comportamentos de apego
quando foram comparados dois grupos de pares mãe-filho que diferiam quanto à
21
quantidade de contato nos primeiros dias pós natais. O grupo que havia tido maior
contato demonstrou, posteriormente, comportamentos de apego melhor estabelecidos
que o grupo de menor contato.
No caso dos estudos sobre desenvolvimento do apego, observações de bebês de
6 meses de vida sugerem que nos meses precedentes a maioria dos bebês se encontrava
num estado de elevada sensibilidade para o desenvolvimento dos comportamentos de
apego (BOWLBY, 1990).
O autor acima, afirma ainda que seja preciso explorar a possibilidade de se
extrapolar a compreensão obtida a partir das pesquisas com outras espécies animais,
para a compreensão de alguns processos de desvios de personalidade. Tais processos
argumentam Bowlby, podem ter sua origem em distúrbios no desenvolvimento de
processos biopsicológicos, assim como observado em algumas espécies que, ao serem
privadas
das
possibilidades
de
realização
de
tarefas
básicas
desenvolvem
comportamentos neuróticos, de conflito, deslocamento, fixações, etc.
A Teoria do Apego tem, em suas bases psicanalíticas, a compreensão da
importância do vínculo inicial da criança à sua mãe, discutindo os comportamentos de
apego em termos de relações objetais. Utiliza-se terminologia própria, "apego" e "figura
de apego", em substituição àquela freqüentemente usada em escritos que descrevem a
teoria Kleiniana1 .
Apesar da concordância entre os psicanalistas sobre a importância da primeira
relação da criança com a mãe para o desenvolvimento de sua personalidade, muitas
dúvidas e desconhecimentos ainda persistem com respeito à natureza deste vínculo.
Um pressuposto largamente aceito, diz respeito à ligação do bebê com sua mãe,
por ser esta a fonte de satisfação de suas necessidades biológicas que devem ser
satisfeitas, sendo a frustração dessa satisfação geradora de patologias observáveis,
quando do processo de análise do indivíduo adulto (BOWLBY, 1990)
A partir da primeira relação, segundo Bowlby (1990), estabelece-se no indivíduo
um modo de funcionamento, Modelo Funcional Interno.
Teoria Kleiniana1:
22
A criança que tem em sua experiência um modelo seguro de apego vai
desenvolver expectativas positivas em relação ao mundo, acreditando na possibilidade
de satisfação de suas necessidades.
Já outra com um modelo menos seguro, poderá desenvolver em relação ao
mundo expectativas menos positivas.
Klaus et al, 2000, aponta em sua obra um experimento desenvolvido por Mary
Ainsworth e seus colaboradores em 1978, onde desenvolveram um experimento,
denominado "Situação Estranha", para identificar padrões de apego, em crianças entre
12 e 18 meses. Este estudo possibilitou a identificação de três padrões diferentes de
apego.
•
Apego seguro: As crianças classificadas nesta categoria demonstraram
ser ativas nas brincadeiras, buscar contato com a mãe após uma separação breve e serem
confortadas com facilidade, voltando a se envolver em suas brincadeiras;
•
Apego inseguro/esquivo: nesta classificação incluiu aquelas crianças que
após uma breve separação da mãe, evitou se reunirem a ela quando de sua volta;
•
Apego inseguro/resistentes: essas crianças demonstraram na situação
experimental uma oscilação entre a busca de contato com sua mãe e a resistência ao
contato com esta, além de terem se mostrado mais coléricos ou passivos que as crianças
com os padrões de apego anteriormente descritos.
Mary
Main
sugeriu
um
quarto
padrão
que
chamou
de:
apego
inseguro/desorientado e/ou desorganizado, onde a criança apresenta um comportamento
entorpecido, confuso ou apreensivo, podendo demonstrar também comportamentos
contraditórios, como evitar o olhar da mãe enquanto aproxima-se desta (KLAUS, 1992).
As maiorias das pesquisas sobre apego e vínculo afetivo, concentram-se na
primeira infância e nas primeiras relações mãe-filho. Brazelton (1988) descreve o
vínculo afetivo entre pais e filhos como um processo contínuo que se inicia na gestação
e vai se formando na medida em que as interações vão ocorrendo.
Klaus e Kenell (1993) propõem medidas a serem tomadas na sala de parto, como
a redução da luz e som do ambiente a fim de facilitar a formação do apego do bebê com
23
seus pais já nos primeiros momentos de vida, pressupondo com isso a disponibilidade
dos recém nascidos para um vínculo afetivo.
Mazet e Stoleru (1990) falam do olhar como uma modalidade interativa
essencial, que pode ser observada em recém nascidos de poucos dias de vida. Quando
estão sendo amamentados os bebês de 15 dias de vida, já procuram fixar os olhos no
rosto da mãe. Reciprocamente a mãe responde a esse olhar encontrando também o rosto
do seu bebê, estabelecendo por instantes um contato olho a olho.
A interação mãe-filho iniciada durante a gestação, é permeada por emoções
intensas vividas pela mãe. Sentimentos como ansiedades, angústias e uma grande
agitação, fazem parte desse período que Brazelton (1988) chama de preparação da
energia emocional dos novos pais para apegar-se ao bebê.
O nascimento do bebê inaugura uma nova etapa nessa relação, agora não é mais
o filho idealizado ou a imagem fantasmática, mas o bebê real que ali está. É o início da
formação de um vínculo entre duas pessoas com as características próprias de cada uma.
Winnicott (1993) nos chama a atenção para a capacidade das mães em dedicar a
seus filhos, no momento em que este precisa toda a atenção, suprindo suas necessidades
de alimentação, higiene, acalanto ou no simples contato sem atividades, que cria
condições necessárias para que se manifeste o sentimento de unidade entre duas
pessoas.
A reciprocidade da interação mãe-bebê dá a ambos a qualidade de agentes no
processo, onde a mãe introduz na situação aspectos de sua história e momento de vida.
Uma mãe sob estresse, deprimida ou que não tenha estabelecido com seus pais um
modelo de apego seguro, pode não estar pronta a responder adequadamente às
necessidades de seu filho.
24
4.0 PUERPÉRIO
4.1 Conceito
Período cronologicamente variável, que vai do término do parto ao retorno ou
não das condições normais da genitália materna, e no qual se desenrolam fenômenos
evolutivos e involuntivos das modificações locais e gerais causadas pela gravidez .
Dura de 6 a 8 semanas após o parto ou até a duração da amamentação.
4.2 Início do puerpério
Tem seu início com a cessação definitiva da atividade endócrina do ovo, quer seja
pela dequitação, expulsão da placenta ou morte do ovo (mesmo que este mantenha-se
retido).
4.3 Final do puerpério
O que caracteriza o final do puerpério é o retorno das funções ovarianas e a forração
do útero com mucosa funcionante. Porém seu final cronológico é impreciso e dá
margem a muitas divergências entre autores do tema, uma vez que o parto deixa
seqüelas definitivas no organismo materno, como a alteração da fenda do orifício
cervical e a destruição dos remanescentes de hímen; além disso, a amamentação,
fenômeno evolutivo no puerpério, se estende por muitos meses.
Segundo ZIEGEL (1992, p. 428), "Esta é uma fase dinâmica de desafio para a
mãe
e para a família. Mudanças fisiológicas marcantes ocorrem no corpo da
mulher. Os pais familiarizam-se com o novo bebê e aprendem novas táticas e
atitudes necessárias ao cuidado da criança. Após as impressionantes
experiências da gravidez e do parto, os pais reencontram-se. O
relacionamento com os outros filhos e com o restante da família tem que ser
revisto e reajustado. A rotina do dia a dia tem que ser alterada em
decorrência do ciclo de sono e do despertar do recém-nascido. É um tempo
feliz, divertido e de intimidade na família. É também um tempo de perda de
sono, frustração e irritabilidade, além de uma sensação de afastamento das
atividades anteriores, dos interesses e dos amigos."
25
4.4 Estágios de duração do puerpério
a)
Puerpério imediato: Se estende do 1º ao 10º dia após a parturição e é o
período em que ocorre evidente regressão do epitélio vaginal.
b)
Puerpério tardio: Se estende do 11º ao 45º dia após a parturição.
c)
Puerpério remoto: Se estende além do 45º dia após a parturição e é o
período de surgimento da primeira menstruação.
4.5 Fenômenos puerperais
No decorrer do puerpério, ocorrem fenômenos que são divididos em:
4.6 Fenômenos involutivos ou regressivos:
4.1.6 Involução uterina
4.1.7 Loqueação
4.7 Fenômeno evolutivo:
4.1.7 - Lactação
A seguir, passaremos a discussão destes fenômenos.
4.8 Involução Uterina
4.1.8 Alterações macroscópicas
Logo após o parto, o útero que anteriormente se encontrava a altura do escavado
epigástrico, desce a cerca de 16 cm da reborda pubiana, ficando a meio caminho entre a
cicatriz umbilical e a sínfise púbica. Mede 15 à 20 cm de altura por 12 de largura (o
colo e o istmo não se destinguem e representam de 8 à 10 cm deste tamanho), com 8 a
10 cm de espessura (3 a 4 cm no segmento corporal e aproximadamente 1 cm no
seguimento inferior).
Sua consistência encontra-se firmemente contraída dando o aspecto de um “tumor,”
chamado Globo de Segurança de Pinard; o seguimento anterior se acotovela, ao
limitar-se, na parte superior com o anel de contração do corpo da matriz e é indolor à
palpação. O corpo uterino apresenta-se globoso e achatado no sentido ântero posterior.
Nos dias subseqüentes ao parto, o útero diminui rapidamente de tamanho;
pela
bibliografia consultada, esta diminuição ocorre em torno de 0,7 a 1,5 cm/dia. A
26
realidade da prática mostra uma diminuição bem mais acelerada, podendo chegar esta
regressão, a 3 cm/dia. Em torno do 10º dia de puerpério, o útero já não pode ser
palpado acima da sínfese pública. Sua forma é achatada pela aplicação da parede
anterior à posterior.
Devido a distensão vesical, o útero pode estar desviado para a esquerda.
Mas, como que a distensão vesical desvia o útero para a esquerda??
Acontece que após o parto, o relaxamento dos elementos de sustentação e de fixação do
útero facilitam o deslocamento da bexiga para cima e para baixo. Esta translação e o
grande enchimento da bexiga influem fortemente na altura do fundo uterino. Quando
cheia, a bexiga pode empurrar o útero cerca de 17 à 20 cm acima da sínfese pubiana;
nesta proporção, acredita-se que se cada 100 ml de urina, 1 cm da altura uterina
esteja aumentada.
Logo após o parto o útero pesa em torno de 1000 g; após a 1ª semana, 500 g;
depois da 2ª, 350 g; após a 6ª semana, 60 g.
A separação da placenta (dequitação), ocorre na porção externa da camada da
descídua, determinando área de cerca de 7,5 cm de diâmetro (tamanho da palma da
mão), cruenta, densa, avermelhada e irregular, devido aos trombos que chegam a medir
de 3 à 5 mm de diâmetro; no final da 1ª semana reduz-se a 3 cm e no final do puerpério,
de 1 à 2 cm de diâmetro. A área membranosa, onde se inserem as membranas é áspera.
A epitelização da área placentária dura de 6 a 8 semanas e a área membranosa, em
torno de 3 semanas.
4.9 Alterações microscópicas
a)
O miométrio
A regressão do volume uterino ocorre por:
-
Retratilidade e contratilidade das fibras miometrais;
-
Involução uterina – autólise celular das células miometriais por ação de
suas enzimas e consequente diminuição do tamanho das mesmos;
-
Degeneração gordurosa;
-
Necrose das células miometrais;
-
Desaparecimento do colágeno e elastina do miométrio, entre o 8º e 11º dia
de puerpério, devido a ação enzimática do colagenase;
As alterações vasculares microscópicas são:
27
-
O fechamento dos seios venosos pela contração das camadas uterinas;
-
O serpenteamento da artéria uterina e seus ramos (comprova gravidez
anterior);
-
A trombose e recanalização de alguns vasos de menos calibre.
b) O endométrio
A dequitação ocorre a nível da camada esponjosa; parte da compacta é
arrancada, mas fica parte da basal.
Em corte do útero puerperal, vê-se uma área
placentária e uma membranosa.
A regeneração da zona de inserção placentária, ocorre em parte por
proliferação do endométrio situado ao redor da zona de inserção e em parte pelo
desenvolvimento de novo endométrio a partir do estroma e das glândulas dos restos
profundos da descídua basal.
A homeostase da ferida placentária é assegurada pela retração e
contração do miométrio, com ajuda do colapso parcial da circulação da artéria e
veia ovariana, e a diminuição considerável do fluxo aos vasos uterinos.
Este
mecanismo (homeostase fisiológica) se completa pela trombose dos orifícios abertos
no sítio placentário.Os ligamentos uterinos mostram-se frouxos, principalmente os
redondos.
A regeneração total do endométrio fora da área placentária, ocorre geralmente ao
final da terceira semana de puerpério.
Segundo REZENDE (1992, p. 303) "...O elemento primordial da
hemóstase é, todavia,
no útero de consistência firme, o chamado Globo de Segurança de Pinard, que
permite as ligaduras vivas de Pinard, constricção dos vasos parietais pela miométrio
bem contraído, fenômeno inaugurado com a saída da placenta e páreas”.
4.10 Loqueação
A eliminação de considerável quantidades de exudatos e transudatos
acrescidos de elementos celulares, descamados e sangue (lóquios) que escoam pelo trato
genital nos dias de puerpério, denominamos loqueação. Procedem em quase na sua
totalidade do corpo do útero (fenda placentária), mas também do colo e da vagina.
28
A quantidade de lóquios eliminados é questionável e depende de cada
caso individualmente, mas acredita-se que ao final da primeira semana de puerpério o
fluxo atinge aproximadamente 500 ml.
Os lóquios tem reação alcalina no início do puerpério e ao final tornamse ácidos, com pH aproximado de 4,5. O odor é sui gêneris, assemelhando-se a queijo
bolorento.
A loqueação é importante fator para a avaliação da evolução do
puerpério.
Qualquer processo patológico do útero ou vagina, alterará as
características deste fluxo, que seja na cor, odor, consistência ou volume. Alguns
processos infecciosos alteram sua característica para purulenta e com odor fétido. A
retenção de lóquios na cavidade uterina (loquimetria) sugere infecção puerperal.
A loqueação cessa mais depressa nas mulheres que amamentam e logo na 1ª
semana, em formas graves de infecção. Acredita-se que esta persista até a 4ª ou 5ª
semana após o parto.
Os lóquios são classificados de acordo com a coloração:
4.11 Vermelhos ou sanguinolentos (lochia rubra)
Estão presentes até o 2º ou 3º dia de puerpério e compõe-se de sangue, retalhos
de descídua, células epiteliais, muco e cristais de colesterina. O sangue procede da
ferida placentária. Estes lóquios são tidos como estéreis até o 2º ou 3º dia, tendo ação
defensiva graça ao poder bactericida do sangue fresco e ao antagonismo microbiano. A
partir daí, possuem flora idêntica a da vagina.
4.12 Escuros ou serosanguinolentos (lochia fusca)
Estão presentes do 3º ao 10º dia de puerpério e possuem coloração
acastanhada. Compostos de poucas hemácias e grande número de leucócitos. Sua
coloração acastanhada deve-se a decomposição da hemoglobina das hemácias.
4.13 Amarelos ou serosos (lochia flava)
Surgem geralmente a partir do 10º dia de puerpério.
Inicialmente são
purulentos, e aos poucos se tornam brancos ou serosos (lochia alba).
4.14 Lactação (será abordada na aula de aleitamento materno)
29
Além dos fenômenos puerperais descritos anteriormente, ocorrem no organismo
materno no pós parto, modificações locais e gerais.
5.0 Modificações Locais
A involução da genitália está sujeita a variações que ocorrem com o
advento da parturição, da lactação, da paridade, e de fatores individuais como a infecção
puerperal, incutindo-lhe um ritmo pouco constante.
5.1 - Colo Uterino
Após o parto o colo uterino surge como estrutura flácida, com bordos
distensíveis, denteadas e irregulares, atingindo a porção posterior da vagina. À
compreensão do fundo uterino, ele facilmente vem à vulva. Apresenta-se fortemente
hiperemiado e freqüentemente observa-se pequenas rasgaduras em suas laterais, o
que originará a fenda transversal do orifício externo.
Se não apresentarem
sangramento, as mesmas não precisarão tratamento, pois regridem em torno de 24 horas
(lasceração do colo).
No terceiro dia após o parto,
encontra-se anatomicamente
reconstituído, com canal permeável ao dedo. No final da primeira semana torna-se tão
estreito que dificilmente permite a introdução da polpa digital no orifício externo.
Ao exame especular, observa-se que o orifício externo do colo tem a forma de
uma fenda transversal, ao que comumente chamamos de "focinho de tenca",
caracterizando a mulher que pariu por via vaginal. Além disso pode-se observar a
eversão da mucosa endocervical (ectopia).
5.2 - Assoalho Pélvico
Geralmente a musculatura desta região, readquire seu tônus normal. Se
ocorrer lasceração, principalmente dos músculos elevadores do ânus, essa musculatura
pode permanecer frouxa, predispondo a ocorrência de prolapso uterino.
5.3 - Vagina
Sofre importante transformações involutivas no pós parto imediato, raramente
voltando a condição de nulípara. Observa-se hiperemia pós isquêmica, pelo retorno
súbito de sangue aos plexos vasculares, esvaziados do seu conteúdo durante a expulsão
do feto. Nas primeiras 48 horas, o edema e a congestão desaparecem e as paredes
30
vaginais ficam relaxadas com rasgaduras de tamanho diminuído.
A rede venosa
hipertrofiada durante gravidez, fica praticamente colabada junto com a parede muscular
da vagina. Devido a carência estrogênica e ação masceradora da loqueação sobre o
epitélio, sua parede torna-se menos espessa. Os esfregaços vaginais vão se tornando
atróficos a partir do 3º dia e o epitélio fica abreviado ao término do pós parto imediato
(10º dia). Esta crise vaginal com a redução do epitélio vaginal a camadas profundas,
atinge sua regressão máxima em torno do 15º dia de puerpério, quando começam as
manifestações regenerativas, que se completam até o 25º dia de puerpério. As rugas
reaparecem ao final da 3ª semana pós-parto.
5.4 – Vulva
A vulva logo após a parturição, apresenta-se edemaciada, notando-se o
apagamento dos pequenos lábios.
Podem ser observadas pequenas rasgaduras,
principalmente na comissura inferior. Nas primíparas encontram-se retalhos de hímen
necrosados por compressão da cabeça fetal, são as chamadas carúnculas mirtiformes,
que tem aspectos mamilar e assemelham-se a recortes de folha de murta.
5.5 – Ânus
Também é comprometido pela congestão que comporta todo o períneo,
encontrando-se herniado e observa-se comumente, mamilos hemorroidários que tendem
à regressão espontânea.
5.6 – Períneo
Logo após o parto apresenta-se hipotônico devido a hiperdistensão que os
levantadores foram submetidos. Geralmente retorna a condição primitiva, desde que as
eventuais lacerações sejam devidamente suturadas.
5.7 – Abdômen
Logo após o parto o abdômen encontra-se colabado; sua parede encontra-se tão
flácida que é normal perceber-se o promontório e a aorta abdominal. Em poucas horas
as vísceras retornam a posição anatômica habitual. O retorno da musculatura abdominal
às condições pré gravídicas requer cerca de 6 semanas, podendo ocorrer diastase dos
músculos retos.
31
6.0 - Modificações Gerais
Representam as involução dos sistemas e órgãos extragenitais, alterados
com a gestação e o parto.
Segundo RESENDE (1992, p. 307),
"O estado geral no pós-parto imediato, é decorrência da
condições da gravidez e da parturição. Havida essa, o comportamento da
paciente revela alívio e tranqüilidade, ao lado se manifesta exaustão física
que, não raro, conduz prontamente ao sono. À medida que a paridade avança,
surgem, como intensidade crescente, proporcional ao número de gestações,
cólicas uterinas, transitórias, que podem retornar, intermitentemente, nos
primeiros dias, e ficam exacerbadas durante as mamadas. Há,
ocasionalmente, calafrios, logo após o parto, associados tanto à hipotermia
como às temperaturas subfebris. São os tremores, atribuídos por alguns a
eventos de fundo nervoso, manifestações de bacteriemia, por absorção
maciça de germes ou produtos tóxicos pela ferida placentária. Não é
despicienda a hipótese, em muitos casos suscitada, do calafrio dever-se,
simplesmente ao resfriamento do corpo da puérpera, mal abrigado,
comumente, durante o segundo e o terceiro período (expulsão e
secundamento). Aos calafrios segue-se, de cotio, intensa sudorese. Dores ou
paresias nos membros inferiores e na região sacra são anotadas, trivialmente,
nos primeiros dias do puerpério, e originárias, quase sempre, de compressões
regionais, vícios de postura que as mesas de parir provocam; sensação de
queimadura na vulva e na região perineal, parestesias e dor anal nas pacientes
de hemorróidas, constituem também achado habitual. A sede é manifestação
compreensível em face da desidratação e das perdas sangüíneas
experimentadas durante o parto. Entre os fenômenos de ordem psíquica
avulta o pronto esquecimento da dor sofrida. Nas primíparas jovens
completa-se importante modificação da personalidade, iniciada na gravidez, e
que trasnformou a mulher em mãe. O estado de expectação, pelo espaço de
nove meses, terminou em crise e encontrou resposta. A primeira pergunta da
recém-parida nunca é sobre si mesma, mas relativa à sua criatura, numa
preocupação inconsciente com o futuro dela. Teme, instintivamente, as
conseqüências do tocotraumatismo e encara, apreensiva, a eventualidade das
mal formações. Apaziguado os temores, é manifesta a euforia da puérpera."
6.1 – Sinais Vitais
5.1.1 – A Temperatura
A temperatura no pós-parto, não deve ser interpretada pelos critérios
normativos estabelecidos para condições extra-puerperais.
Segundo LABHARDT, a temperatura, um indicador dos mais sensíveis
de infecção, deve, no puerpério, ser encarada com certa reserva sempre que abaixo de
38º.
A relativa assiduidade da ascensão da temperatura no terceiro e no quarto
dia de pós-parto, concomitante com a apojadura da mamas, deu origem à crença da
"febre do leite", as vezes sem qualquer fundamento. Na realidade, é nessa fase que
32
ocorre abundante proliferação de germes na vagina, e sua ascensão à cavidade uterina
provoca a elevação da temperatura.
6.1.2 – O Pulso
A freqüência do pulso corresponde, essencialmente, às condições
individuais de cada puérpera. Nada existe de peculiar à recém-parida. No período
expulsivo está ele, acelerado, podendo manter-se por mais algumas horas e dias,
sobretudo quando ocorrem grandes perdas sangüíneas.
A febre, no pós-parto,
acompanha-se como em outras circunstâncias, de taquisfigmia, proporcional à elevação
da temperatura.
6.1.3 – A Respiração
A freqüência não se altera. O tipo respiratório muda devido a descida do
diafragma pelo esvaziamento do útero, passando do padrão costal para o abdominal.
6.1.4 – O Sistema Endócrino
A expulsão da placenta inicia extensas modificações de natureza
circulatória e enzimática. A atividade endócrina, com a ausência do ovo (concepto),
inicia com o advento das novas funções galactogênicas; a atrofia vaginal, levam os
autores a acreditar numa exaustão de todo o sistema endócrino vinculado à reprodução,
o que não pode ser totalmente verdadeiro.
Passado o parto, ocorre a diminuição dos teores de gonadotrofina coriônica, e a
hipófise passa a excretá-la pela urina, em níveis muito elevados, superiores as taxas
normais para mulheres não-grávidas; acredita-se que isto se deva a compensação pela
diminuição súbita das elevadas taxas de esteróides (estrogênio e progesteronas), até
então vigentes.
A fisiologia da lactação influi na função ovariana. A sucção do mamilo
durante a amamentação, por reflexo neuroendócrino, causa inibição do hormônio
liberador de gonadotrofina e em conseqüência do FSH e do LH.
Os estrogênios mostram queda súbita, causada pelo desaparecimento da
atividade placentária,
mantendo seus limites fisiológicos e sugerindo atividade
ovariana, porém em níveis que não são capazes de permitir a ovulação
33
A progesterona diminui seus níveis até atingir o valor basal e reafirma a postura
de que o ovário funciona no puerpério.
O reaparecimento da progesterona
identificará o primeiro ciclo ovulatório.
6.1.5 – Modificações cardiovasculares
A expulsão do feto e da placenta inicia importantes variações
hemodinâmicas. O diafragma desce imediatamente e o coração, que sofrera moderado
deslocamento horizontal, com certa torção do seu eixo da esquerda para a direita,
reassume a posição habitual. O ictus retorna à linha mamilar.
A contração do útero após o parto provoca autotransfusão sanguínea
(aproximadamente 300 ml), cujas conseqüências poderiam produzir maior sobrecarga
de coração, não fossem as perdas hemorrágicas fisiológicas (500 ml para o parto normal
vaginal e cerca de 1 litro para operação cesariana).
A
pressão
venosa
membros inferiores, elevada durante a gravidez, normaliza-se imediatamente.
dos
As
varizes ainda presentes, atenuam-se.
6.1.6 – Alterações sangüíneas
Não há mudanças da série vermelha, próprias do puerpério. Nota-se, na série
branca, imediatamente após o parto, leucocitose de 10.000 a 20.000 glóbulos. Nos
partos demorados a leucocitose pode atingir 30.000. Geralmente a hiperleucocitose fica
reduzida à metade nas primeiras 48 horas e ao cabo do 5º ou do 6º dia, o quadro
retorna às taxas habituais.
No pós-parto imediato, devido ao risco de deposição de fibrina
intravascular e trombose, há aumento rápido da atividade fibrinolítica.
Segundo BONNAR et al (1970),
“... nas
duas
primeiras
semanas
do puerpério
sobem novamente os níveis de fibrinogênio, permanecendo elevados os do fator
VIII. Essas modificações, associadas à limitação da atividade física, principalmente
após o parto cesáreo, explicam a maior incidência de complicações trombembólicas no
período”.
6.1.7 – Sistema Uninário
34
A diurese no pós-parto é inicialmente escassa, em razão da desidratação e do
trabalho muscular parturitivo. Nas primeiras 12 horas ocorre aumento na excreção
urinária, pela maior ingestão líquida e absorção de edemas. O esvaziamento vesical é
incompleto devido ao edema do trígono e a atonia da musculatura da parede vesical,
postergando ou impedindo o esvaziamento espontâneo da mesma,
(retenção residual), predispondo a infecção urinária. A atonia vesical pode
ocorrer do 3º ao 7º dia, sobretudo nas clientes acamadas (fatores psíquicos - mulheres
que não conseguem urinar deitadas).
Pode ocorrer incontinência urinária pela lesão da uretra, do esfíncter uretral, do
meato urinário e do vestíbulo; esta é pouco freqüente, podendo ser transitória ou
definitiva (lascerações traumáticas)
A partir do 3º dia de pós-parto, aumenta a leucocitúria e podem surgir numerosos
germes.
6.1.8 – Sistema Digestivo
Com o esvaziamento uterino, as vísceras abdominais retornam
vagarosamente, às disposições anatômicas. Há redução da motilidade intestinal, sem
atonia concomitante, podendo levar a constipação. O levantar precoce previne este
desconforto. As causas da constipação são além desta, a compressão da sigmóide pelo
útero puerperal, as lesões
de vísceras envolvidas nos fenômenos parturitivos, o
relaxamento da musculatura abdominal e perineal, as episiotomias (medo da dor) e as
hemorróidas (com inflamação ou trombose).
O funcionamento fisiológico dos
intestinos, habitualmente é restaurado no 3º ou 4º dia de pós parto.
6.1.9 – Transformação ostearticulares e musculares
As alterações ósseas como o alargamento das articulações pélvicas,
demoram meses ou anos para desaparecer e ficam em algumas mulheres, permanentes,
associando-se ao relaxamento da musculatura abdominal e do assoalho pélvico.
6.1.10 – Variações da pele
A suculência e o aspecto acetinado da pele, comum na gravidez, regride
na primeira semana; o edemas desaparece em 24 horas. As estrias do abdominais e das
mamas, quando presentes, perdem a cor vermelho-arroxeada e tornam-se pálidas. A
atividade das glândulas sudoríparas é grande na primeira semana.
35
As hiperpigmentações da pele do rosto, do abdome e das mamas regridem em
poucas semanas. Algumas podem ficar indeléveis.
6.1.11 – Mudanças do peso corporal
Ocorre uma perda de aproximadamente 5 kg de peso, causada pela saída
do feto, placenta, líquido amniótico, membrana e perda sanguínea. Mais 3 a 5 kg são
perdidos pela diurese alta e sudorese nas semanas seguintes. A involução uterina
contribui com a perda de 1 kg e a loqueação, com 250 à 500 g.
36
7.0 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Todos os transtornos psiquiátricos puerperais são também alterações de humor e
assim, podem refletir no quadro clinico uma amplitude de sintomas que em sua maioria,
não são tão específicos daquela fase. A chave para um diagnostico seguro é o
reconhecimento da instalação dos sintomas e o desenvolvimento dos mesmos,
considerando o inicio no primeiro ano após o parto (KAPLAN et al 1999). A seguir será
apresentado um quadro diferencial sinóptico dos distúrbios psiquiátricos puerperais
(Quadro 1).
Quadro 1. Quadro diferencial sinóptico dos distúrbios psiquiátricos puerperais
TRISTEZA
PUERPERAL
DEPRESSÃO
PUERPERAL
PSICOSE
PUERPERAL
Distúrbio de humor
Transtorno psíquico de
Distúrbio psíquico leve e
psicótico apresentando
moderado a severo com
CONCEITO
transitório
perturbações mentais
início insidioso
graves
0,1 a 0,2%
PREVALÊNC
50 a 80%
10 a 15%
IA
Início abrupto nas duas
MANIFESTA Inicia-se no 3º até o 4º dia Início insidioso na 2ª a
ou três semanas após o
do puerpério
3ª semana do puerpério
ÇÃO
parto
Tristeza, choro fácil, Confusão
mental,
Choro,
flutuação
de desalento, abatimento, agitação psicomotora,
humor,
irritabilidade, labilidade,
anorexia, angústia,
insônia,
fadiga, tristeza, insônia, náuseas, distúrbios de evoluindo para formas
SINTOMAS
dificuldade
de sono, insônia inicial e maníacas, melancólica
concentração, ansiedade pesadelo,
idéias ou
até
mesmo
relacionada ao bebê.
suicidas,
perda
do catatônicas.
interesse sexual.
Desenvolve-se
Pode evoluir mais tarde
lentamente em semanas para uma depressão. O
ou meses, atingindo prognóstico depende da
CURSO
E
Remissão espontânea de assim um limiar; o identificação precoce e
PROGNÓSTI
uma semana a dez dias
prognóstico
está intervenções no quadro
CO
intimamente
ligado
diagnóstico precoce e
intervenções adequadas.
Psicoterapia,
Psicoterapia,
Psicoterapia enfatizando a
farmacologia,
farmacologia.
TRATAMEN
educação e o equilíbrio
eletroconvulsoterapia e
Eletroconvulsoterapia
TO
emocional da puérpera
internação
(casos
(casos especiais)
especiais)
Fonte: ZANOTTI et al (2003); ROCHA (1999); KAPLAN et al ( 199
37
8 MARCO CONCEITUAL
Tendo em vista que, “o marco é conceitual, quando os conceitos da questão ou
do propósito da pesquisa se articulam com outros conceitos, que não são componentes
de uma teoria ou são apenas parte dos conceitos da teoria” (TRENTINI & PAIM,
1999), e que “serve como suporte das idéias e guia na conceptualização e
implementação do tema de pesquisa” (TRENTINI & PAIM, 1999), optamos em utilizar
conceitos de autores diversos que se adaptassem com a proposta do nosso tema de
pesquisa. Para tanto, foram estabelecidos pressupostos de alguns autores os quais, foram
argumentados pelas autoras do presente trabalho:
8.1 PARTO
“O parto em si, não é apenas um ato biológico, mas um
processo social, na medida em que afeta a relação entre o homem,
mulher e membros do grupo de descendência ou ascendência,
definindo novas identidades sociais. Ato cultural, uma vez que ocorre
num contexto de costumes que imprime valores e significado”
(KITZINGER,1998 apud Gualda, 2002).
Segundo Maldonado (1988) apud Mendes et.al (2001), é um processo
psicossomático, pois o comportamento da parturiente vai depender além da própria
evolução do trabalho de parto, do nível de informação da mulher, sua história pessoal,
contexto sócio econômico e personalidade.
O parto é considerado um fato imprevisível e diferente segundo a vivência de
cada parturiente. É um momento da mulher e família, que necessitam de apoio e
compreensão para poder enfrentar a sua vivência o mais naturalmente.
8.2 PRÉ-NATAL
“A assistência pré-natal tem sido tradicionalmente definida
como aquela prestada à futura mãe durante a gestação. É o período
ideal para que o médico, o enfermeiro, o nutricionista, o psicólogo ou
outro membro da equipe de saúde atue e forneça conhecimentos
básicos para a mulher encarar a sua gestação com mais tranqüilidade”
(ZIEGEL e CRANLEY 1989, apud DAVIM & TORRES et.al, 2003).
38
Zampieri, (1998) complementa que, o pré-natal envolve o bem estar materno e
fetal, favorece a compreensão e adaptação, às transformações físicas, sociais,
psicológicas, espirituais e culturais da gestante, além de instrumentalizar a gestante e
familiares sobre os cuidados, neste período, preparando a gestante e sua família para o
parto e pós-parto.
O responsável pela assistência no pré-natal deve construir um vínculo
com a gestante a fim de que a mesma confie no profissional para fazer perguntas e
questionamentos que possam parecer insignificantes ou elementares mas que, para a
gestante, têm importância fundamental para a compreensão de sua vivência.
O momento do puerpério também faz parte da assistência ao pré-natal e é
tão importante quanto, uma vez que as informações fornecidas durante as consultas
serão reforçadas e aplicadas na prática neste período.
8.3 CULTURA
“São os valores, crenças, normas e práticas de vida de
um determinado grupo, aprendidos, partilhados e transmitidos, que
orientam o pensamento, as decisões e as ações, de maneiras
padronizadas” (LEININGER apud GEORGE, 1993).
Cultura se refere ao conhecimento adquirido, o qual as pessoas utilizam para
interpretar a experiência e gerar o conhecimento social (SPRADLEY, 1979 apud
GUALDA, 2002).
Cultura é o resultado das influências que a pessoa sofre desde o seu
nascimento e deve ser respeitada em qualquer momento. Durante todo pré-natal os
profissionais de saúde devem estar preparados para trabalharem com estas questões que
envolvem os aspectos culturais da gestante com a finalidade de atingirem seus objetivos
sem ferir os princípios morais da mesma.
8.4 FAMÍLIA
"Uma unidade dinâmica constituída por pessoas que se
percebem como família, que convivem por um espaço de tempo, com
uma estrutura e organização em transformação, estabelecendo
39
objetivos comuns, construindo uma história de vida. Os membros da
família estão unidos por laços consangüíneos, de interesse e/ou
afetividade. Reafirma sua identidade própria, possui, cria e transmite
crenças, valores e conhecimentos comuns influenciadas por sua
cultura e nível sócio-econômico. A família tem direitos e
responsabilidades, vive num ambiente de interação com outras
pessoas e famílias, escola, posto de saúde e outras instituições em
diversos níveis de aproximação. Define objetivos e promove meios
para o crescimento e desenvolvimento contínuos do seu processo de
viver" (GAPEFAM, 1992 e 1995).
A família é uma unidade essencial para os seres humanos. Durante todo o prénatal a presença da família é de suma importância para a gestante, já que a mesma fica
muito sensível necessitando do apoio das pessoas de quem ela gosta. A família não é
estabelecida apenas por laços consangüíneos, mas pelas relações de amizade e
identificação entre as pessoas.
8.5 SER HUMANO
“É um ser único, reflexivo, criativo, com características
próprias conferidas por sua consangüinidade familiar, que desenvolve
durante o seu processo de viver. É um ser social que interage com
outras pessoas, famílias, grupos e instituições, em diversos níveis de
aproximação e em condições de lazer ou trabalho, afetividade ou
interesse. Apreende de sua família, e do ambiente em que vive
crenças, valores e conhecimentos, adquirindo outros, compartilhandoos e criando novos, desenvolvendo-se em seu processo de viver e
constituindo sua história, bem como de sua família. Tem necessidade
de expor suas dúvidas e sentimentos, enfrenta crises, conflitos e
contradições, pedindo apoio à sua família e a outros, e também à
grupos e instituições, assim como dá apoio ao ser solicitado. Devendo
respeitar a individualidade das outras pessoas e ao interagir
dinamicamente com seu ambiente, transforma e é transformado,
promovendo e provendo meios para o desenvolvimento contínuo de
viver assim como o de sua família” (GAPEFAM, 1992 e 1995).
40
Os profissionais da saúde devem respeitar o ser humano, neste caso a
gestante, na sua totalidade sem desconsiderar sua autonomia no processo decisório. A
integridade moral e cívica deve ser preservada independente da complexidade da
intervenção do profissional.
9 METODOLOGIA
A referida pesquisa foi classificada de modo descritiva, com o método
qualitativa do tipo bibliográfica, e de acordo com Santos apud Silva; Silveira (2007):
“ela consiste no conjunto de materiais escritos/gravados, mecânica ou eletronicamente,
que contém informações já elaboradas/publicadas por outros autores” (SILVA;
SILVEIRA, 2007, p. 155).
Segundo Leininger apud Gualda (2002), o paradigma qualitativo é o mais
adequado para se descobrir as características, os padrões e o significado do fenômeno
em estudo. O pesquisador entra e permanece no mundo das pessoas e utiliza métodos
naturais de investigação para observar, documentar e aprender sobre as pessoas e seu
esquema de referências. O paradigma qualitativo, de modo geral, fornece os
pressupostos filosóficos, e as diretrizes para se obter dados de pesquisa naturalística,
humanística, significativa e holística das pessoas no seu ambiente natural.
“[...] o método qualitativo se adequa perfeitamente em buscar a compreensão mais que
pressupor, ou se preferimos, ao pretender dar conta da realidade social, compreender
qual e a sua natureza, mais que explicá-la (FARIA, 1999, p. 10)”.
De acordo com Gil (2002), a pesquisa bibliográfica é desenvolvida com base em
material já elaborado, utilizando fundamentalmente das contribuições dos diversos
autores sobre determinado assunto, considerando vantajoso permitir ao investigador a
cobertura de uma gama de fenômenos muito mais ampla do que aquela que poderia
pesquisar diretamente.
Para a realização da pesquisa bibliográfica, foi realizada uma leitura seletiva,
que de acordo com GIL (2002), tem a finalidade de determinar de fato o que interessa à
pesquisa, em decorrência do propósito do pesquisador. Neste sentido, a pesquisa
seletiva apresenta: leitura integral da obra a fim de se ter uma visão do todo;
41
identificação das idéias-chaves; organização da idéias seguindo a ordem de importância
e finalmente a sintetização das idéias.
9.1 Espaço da Pesquisa
A pesquisa foi realizada a partir de dados secundários de um recorte
bibliográfico em sete publicações sobre a depressão pos parto a partir dos aspectos e
fatores de risco .
9.2 Aspectos Éticos da Pesquisa
O referido estudo não envolveu pesquisa com seres humanos, pois foi extraído
de dados secundários, contudo, ele foi fundamentado nas Normas e Diretrizes da
Pesquisa com Seres Humanos conforme a Resolução 196/96 – CNS/MS (BRASIL,
1996).
Neste sentido, foi mantida a fidedignidade dos dados levantados através da transcrição
rigorosa dos dados obtidos através das dissertações de mestrado escolhidos
intencionalmente e das publicações.
A pesquisa bibliográfica requer uma explicitação ética para retratar os avanços
possíveis dos conhecimentos e novas ações a partir delas. Entendemos ser essencial, o
compromisso moral e ético ao relatar com fidedignidade das referências que são
trabalhadas. Para isto o enfermeiro precisa ter conhecimento sobre o Código de Ética
dos Profissionais, que de acordo com Souza (1992, p. 36), conforme o artigo 2, capítulo
18: “o enfermeiro é responsável por manter-se atualizado, ampliando seus
conhecimentos técnicos científicos e culturais, em benefício do cliente, coletividade e
da profissão”.
9.3 Registro e Coleta de Dados
Os dados obtidos a partir da leitura foram anotados na ficha de leitura do tipo
apontamento, que tem a finalidade de registrar idéias, hipóteses, etc. As fichas de leitura
42
para GIL (2002), objetivam a identificação das obras consultadas; registro do conteúdo
das obras; registro dos comentários acerca das obras e por fim, ordenação dos registros.
As fichas de apontamento compreenderam as partes principais:
a) título;
b) autor;
c) tipo da obra;
d) tema;
e) Metodologia
f) justificativa;
g) objetivo geral;
h) registro do conteúdo;
i) considerações finais.
9.4 Análise dos Dados
As análises dos dados ocorreram a partir do conteúdo obtido pelas fichas de
leitura do tipo apontamento. Assim, os conteúdos obtidos por estas fichas foram
organizados em três momentos: a pré-análise, em que se organiza o conteúdo obtido; a
exploração do material, os dados a serem codificados buscando ver nesta os elementos
centrais para a discussão; o tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação em
que os resultados brutos serão tratados de maneira a serem significativos e válidos,
permitindo
ao
pesquisador
a
realização
de
inferências
e
interpretações
(MINAYO,1996).
9.4.1 PRÉ-ANALISE
A pré-análise, do resultado metodológico, deu-se a partir da pesquisa
bibliográfica intitulada: Descrevendo e Desenvolvendo o Fichamento de Leitura,
desenvolvida durante a pesquisa dos dados levantados, com base nas sete publicações,
dos autores: Moraes, Ruschi, Freire, Santos, Penna, Lima, Souza, Moreira,
Genestra, Coutinho, Saraiva, Borba, FriederichFeil, Paníagua.
43
1ª PUBLICAÇÃO
Título:
Prevalência da Depressão Pós Parto e fatores associados.
Autor:
Inácio Gomes da Silva Moraes
Tipo da Obra:
Artigo
Tema:
Fatores associados na depressão pós parto
Justificativa:
A Depressão Pós Parto (DPP) é um importante problema de saúde publica, afetando
tanto a saúde da mãe quanto o desenvolvimento de seu filho. A manifestação desse
quadro acontece, na maioria dos casos, a partir das primeiras quatro semanas após o
parto, alcançando habitualmente sua intensidade máxima nos seis primeiros meses.
Objetivo Geral:
Avaliar a prevalência e os fatores associados á depressão pós parto.
Metodologia: O estudo foi realizado na cidade de Pelotas, entre outubro e novembro de
2000. As mães (n=410) foram entrevistadas no hospital, utilizando dois questionários
sobre informações obstétricas e psicossociais. Posteriormente, as puérperas foram
visitadas em casa, entre 30 a 45 dias depois do parto, com o objetivo de medir e
caracterizar a presença de sintomas depressivos. Os dados foram analisados
hierarquicamente: no primeiro nível as variáveis socioeconômicas, no segundo, as
variáveis demográficas, no terceiro, estavam as variáveis obstétricas e no ultimo nível as
Variáveis psicossociais.
Registro do Conteúdo:
As variações entre os índices de prevalência devem-se, provavelmente ao uso de
critérios diagnósticos e métodos diversos, bem como a diferenças econômicas e
culturais entre os grupos estudados. No Brasil, em um estudo realizado no Distrito de
44
Anaia, em São Gonçalo, no Estado do Rio de Janeiro, Da- Silva et al observaram
prevalência de 12% de depressão no terceiro mês de pós parto (N=33). Outros dois
trabalhos brasileiros encontraram prevalências semelhantes: no estudo realizado em
Recife, 13,3% (N=120), em Pernambuco 13,4% (N=236). Menor escolaridade e baixo
nível socioeconômico são os fatores mais comumente associados com DPP. Entre os
fatores psicossociais que mais apresentam associação aparecem o baixo suporte social, a
história de doença psiquiátrica, tristeza pós parto, depressão pré-natal, baixa autoestima, ansiedade pré-natal, stress na vida, gravidez não planejada, tentativa de
interromper a gravidez, transtorno difórico pré menstrual e sentimentos negativos em
relação a criança. Posto isso, o presente estudo foi conduzido com o objetivo de avaliar
a prevalência e os fatores associados para a depressão pós parto, diferenciando-se de
outros realizados anteriormente no País, tanto por tratar-se de estudo de base
populacional quanto pela magnitude da amostra.
Considerações Finais: De acordo com os dados da Secretaria Municipal de Saúde, o
total de nascimento no Município de Pelotas no ano 2000 foi de 5.617, com 92% a 94%
das mães residindo na zona urbana. Foram entrevistadas 430 mães que tiveram filhos
entre outubro e novembro de 2000, nas cinco maternidades de Pelotas. Encontrando-se
uma prevalência de depressão pós parto de 19,1% (IC 95%: 15,7-23,3). A maior parcela
da amostra era constituída por puérperas casadas, com idades entre 20 e 29 anos, menos
de oito anos de escolaridade e classificadas nas classes sociais C e D. A prevalência de
depressão pós parto foi maior entre as mães de nível socioeconômico mais baixo e de
menor escolaridade. Em relação aos fatores obstétricos, apenas o numero de consultas
de pré-natal apresentou associação com DPP. Já entre os fatores psicossociais, a
preferência por sexo da criança, apoio do pai e o fato de pensar em interromper a
gravidez foram as variáveis associadas significantemente com DPP. Pode –se concluir
que as precárias condições socioeconômicas da puérpera e a não aceitação da gravidez
são os fatores que mais influenciam o aparecimento da depressão pós parto.
2ª PUBLICAÇÃO
Título:
Aspectos epidemiológicos da depressão pós parto em amostra brasileira
45
Autor:
Gustavo Enrico Cabral Ruschi
Tipo da Obra:
Artigo
Tema:
Aspectos epidemiológicos na depressão pós parto
Justificativa:
Sintomas psiquiátricos são freqüentes após o parto, momento marcado por alterações
hormonais e mudanças no caráter social, na organização familiar e na identidade
feminina. A Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo1 (EPDS) é instrumento de
auto-avaliação para rastrear depressão após a gestação, nem sempre adequadamente
reconhecida pelos profissionais de saúde.
Objetivo Geral:
Compreender o aspectos epidemiológicos na depressão pós parto, embasada em
cálculos de prevalência
Metodologia:
Foi realizado estudo observacional descritivo transversal com mulheres em pós-parto
atendidas nos ambulatórios de ginecologia e obstetrícia da Unidade Básica de Saúde de
Maruípe, bairro pertencente ao município de Vitória, e da Unidade Regional de Saúde
de Feu Rosa, no município de Serra, região metropolitana da Grande Vitória, estado do
Espírito Santo.
Registro do Conteúdo:
O cálculo da amostra foi baseado na maior prevalência de depressão pós-parto esperada,
que é de 20%, levando-se em consideração a precisão desejada de 5% e nível de
confiança de 95%.
Foram elegíveis, para este estudo, 292 mulheres que procuraram atendimento nos
referidos ambulatórios, no período de junho de 2004 a maio de 2006, e que preenchiam
os seguintes critérios de inclusão: tempo de pós-parto entre 31 e 180 dias; gestação cuja
resolução se deu com 34 a 42 semanas; idade materna entre 15 e 45 anos. Os critérios de
exclusão foram: natimorto ou neomorto na atual gestação; idade gestacional inferior a
34 semanas; complicações neonatais na atual gestação; histórico de uso de drogas
46
psicoativas ou tratamento psiquiátrico prévio.
Para identificarmos o perfil da população estudada, elaboramos entrevista semiestruturada, padronizada, aplicada pelo pesquisador, em ambiente privativo, constando
de informações sociodemográficas, fatores associados ao comportamento e hábito de
vida e dados clínico-obstétricos e neonatais, assim definidos: idade (aferida em anos
completos); estado civil (solteira, casada, divorciada, conforme certidão legal); etnia;
escolaridade (grau máximo de instrução alcançado, a considerar: nenhum grau de
instrução, ensino fundamental incompleto ou completo, ensino médio incompleto ou
completo, ensino superior); renda familiar média (somatória do número de salários
mínimos recebidos pelos membros trabalhadores da família); tempo de relacionamento
atual (número total de meses de união, ou seja, casal que habita o mesmo lar no
momento da entrevista, independente do estado civil); uso de drogas psicoativas (drogas
prescritas por clínicos ou psiquiatras com finalidade de tratar quadros psiquiátricos, em
particular depressão); drogas ilícitas (uso de maconha, cocaína, crack); número de
gestações; paridade; número de filhos vivos; tipo de parto (vaginal ou cesárea);
amamentação; tempo de pós-parto (tempo decorrido entre o dia do parto e o dia da
entrevista); auxílio em casa (participação efetiva do pai ou outros membros da família
nos cuidados com o recém-nascido).
Para o rastreamento dos sintomas depressivos, foi utilizada a Escala de Depressão PósParto de Edimburgo; esta escala é de auto-registro e foi respondida em local privativo.
Quando as participantes eram incapazes de ler, o questionário foi aplicado pelo
pesquisador, como sugerido por Cox et al. Comparamos, em nossa população, a
freqüência de depressão pós-parto encontrada em questionários que a própria puérpera
respondeu e a obtida nos casos em que o foi aplicado pelo pesquisador.
Aos dados coletados, foram aplicadas técnicas de análise descritiva utilizadas para
caracterizar a amostra estudada. O projeto de pesquisa e o termo de consentimento livre
e esclarecido foram previamente aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de São Paulo sob o número 0941/04.
Considerações Finais:
. Podemos concluir que os inúmeros estudos epidemiológicos sobre depressão pós-parto
confirmam a complexidade do tema ao demonstrar divergência nas prevalências
encontradas, multiplicidade dos fatores de risco envolvidos e de etiologias propostas. O
47
grande número de mulheres com sintomas depressivos em nossa amostra confirma que
a depressão é problema sério de saúde pública, o que justifica a capacitação dos
profissionais de saúde para o reconhecimento precoce da depressão pós-parto, tendo
como auxílio instrumentos como a EPDS, pela sua eficácia e praticidade.
3ª PUBLICAÇÃO
Título:
Depressão Puerperal: Uma revisão de literatura
Autor:
Andréia Aparecida Pereira Freire e Silvania Aparecida dos Santos
Tipo da Obra:
Artigo
Tema:
Revisão Literária da Depressão pós-parto.
Justificativa:
Atualmente a depressão pós-parto (DPP) ou também conhecida como depressão
puerperal é um importante problema de saúde publica em nosso pais, afetando tanto a
saúde da mãe quanto o desenvolvimento de seu filho. A manifestação do quadro
acontece principalmente a partir das quatro semanas após o parto alcançando
habitualmente sua intensidade máxima nos seis primeiros meses (MORAES et al,
2006). Dentre os sintomas mais comuns, encontramos o desanimo persistente,
sentimentos de culpa, alteração do sono, diminuição do apetite e da libido, temor em
machucar o filho e ideias obsessivas ou supervalorizadas ou ate idéias suicidas. Cabe
resaltar que, a depressão pós-parto deve ser diferenciada de psicose puerperal, onde
nesta ultima a mulher pode ter alucinações ou delírio.
Objetivo Geral:
48
O presente estudo foi conduzido com o objetivo de identificar na literatura nacional
trabalhos científicos cujo tema abordasse a depressão pós-parto e suposta correlação
com o cuidado de enfermagem.
Metodologia:
Trata-se de um estudo na modalidade da revisão bibliográfica. Tomou-se por recorte
temporal um período de 10 anos de 1995 a 2005. Como fonte de consulta foram
utilizados periódicos nacionais, utilizando-se enquanto palavras chaves: depressão pósparto, cuidado de enfermagem e interação mãe – bebê.
Considerações Finais:
Consideramos de extrema importância o comportamento dessa mulher que se
encontra no puerpério, e o enfermeiro sendo conhecedor desse transtorno, muito pode
fazer para se prevenir para que se estabeleça a depressão pós-parto.
Algo necessário
seria orientar as famílias quando os primeiros sintomas de uma possível evolução para a
Depressão Pós-parto (DPP). A inclusão da temática do ensino formal e informal
colaboraria no intuito de se fazer promoção da saúde das mulheres.
A
elaboração
de outras pesquisas
na área ficam
neste trabalho
enquantoproposta para o preenchimento de muitas lacunas do conhecimento na área da
enfermagem.
Consideramos de extrema importância o comportamento dessa mulher que se
encontra no puerpério, e o enfermeiro sendo conhecedor desse transtorno, muito pode
fazer para se prevenir para que se estabeleça a depressão pós-parto.
Algo necessário
seria orientar as famílias quando os primeiros sintomas de uma possível evolução para a
Depressão Pós-parto (DPP). A inclusão da temática do ensino formal e informal
colaboraria no intuito de se fazer promoção da saúde das mulheres.
A
elaboração
de outras pesquisas
na área ficam
neste trabalho
enquanto proposta para o preenchimento de muitas lacunas do conhecimento na área da
enfermagem.
49
4ª PUBLICAÇÃO
Título:
A mulher no pós-parto domiciliar: uma investigação sobre essa vivência
Autor:
Lucia Helena Garcia Penna
Tipo da Obra:
Artigo
Tema:
A mulher no pós parto.
Justificativa:
Numa abordagem qualitativa, entrevistamos oito puérperas, entre o 15º e o 30º dias de
pós-parto, atendidas nas consulta de enfermagem de revisão puerperal numa Unidade
Básica de Saúde (UBS/SMS/RJ). A técnica utilizada na análise foi a de Análise de
Conteúdo, na qual emergiu as seguintes categorias: Atendimento das expectativas,
Situação das Relações Interpessoais, Situação da Relação Intrapessoal (sentimentos e
sensações; relação com o corpo). Constatamos que as depoentes vivenciaram o pósparto com satisfação, porém identificamos também uma desvalorização do ser mulher e
do autocuidado em prol da atenção ao recém-nascido. Percebemos a importância da
participação familiar no processo maternal e a realização de um acompanhamento pósparto que aborde os reais sentimentos desse período, o resgate da autonomia sobre si
mesmas e outros aspectos da subjetividade das puérperas.
Objetivo Geral:
Investigamos a vivência do pós-parto domiciliar pela mulher a partir de sua percepção
acerca dos sentimentos, mudanças e situações desse período.
Registro do Conteúdo:
As puérperas, ao descreverem o parto como um momento de dúvida no qual pouco
foram orientadas sobre este processo marcante, demonstram em seus discursos, de
forma implícita, os seus reflexos no puerpério. É compreensível que elas tenham a
expectativa de entender a vivência do parto no puerpério, uma vez que este é o
momento de reestruturação física, mas principalmente emocional, das alterações
decorrentes do processo gravídico, incluindo o parto. Além disso, uma situação que
deve estar em consonância com o enfrentamento do parto pela mulher é a necessidade
50
de se melhorar a assistência ao parto e nascimento para que ocorram de maneira a
diminuir o impacto negativo desse processo na vida da mulher e seu bebê. Basicamente,
a maioria das mulheres não apontou alteração nas relações com o parceiro, familiares
e conhecidos, tendo apenas uma mulher verbalizado irritabilidade e cansaço com seus
familiares. Por um lado, é importante que as puérperas percebam e mantenham uma boa
relação com o parceiro e familiares e recebam o apoio dos mesmos para manter o
equilíbrio intra e interpessoal. Por outro lado, causa-nos certa estranheza as
entrevistadas não terem referido alteração alguma em suas relações interpessoais, uma
vez que a inserção de uma nova pessoa no núcleo familiar gera impactos positivos ou
negativos em cada membro da familia, alterando em alguma medida a relação entre
eles. Segundo Maldonado4, no caso das multíparas, seria esperado sentimentos de
ciúme, traição e abandono pelos outros filhos. Entretanto, foi referido que os mesmos
não tiveram dificuldade na aceitação do irmão mais novo.
Considerações Finais:
A vivência do pós-parto domiciliar pelas mulheres que participaram deste estudo foi
experienciada com satisfação por serem mães de bebês saudáveis e sem maiores
dificuldades. Contudo, o aspecto mais relevante implícito nos seus depoimentos foi a
desvalorização do ser mulher e do autocuidado em função da prioridade de atenção ao
cuidado do recém-nascido.
5ª PUBLICAÇÃO
Título:
Depressão Pós- parto: Prevenção e conseqüência
Autor:
Damiana Guedes Lima, Marise Ramos de Souza, Vilma Perez Moreira e Marcelo
Genestra
Tipo da Obra:
Artigo
Tema:
Conseqüências da depressão pós -parto
51
Justificativa:
A depressão pós- parto, apresenta distúrbio de humor de grau moderado a severo, de
caráter multifatorial, clinicamente identificado como um episódio depressivo, com
inicio dentro de seis semanas após o parto. Os profissionais de saúde, especialmente
enfermeiros, médicos e psicólogos, devem estar aptos a cuidar das parturientes a fim de
evitar traumas para mãe, filhos e família envolvidos inclusive prevenindo episódios de
suicídio e infanticídio. A depressão pós - parto acomete de 15 á 20%das parturientes,
mas sabe-se que boa parte das mães que sofrerão ou sofrem deste distúrbio não procura
ajuda para este problema afetivo, ou prefere utilizar a totalidade dos cuidados médicos
para o bebes e não para si mesmas.
Objetivo Geral:
Prevenção da depressão pós - parto
Metodologia:
A metodologia utilizada envolveu levantamento bibliográfico especializado, em livros,
artigos, e bases de dados, visando a busca de referencial teórico para referendar o
estudo.
Registro do Conteúdo:
Após o parto, ocorrem reações conscientes e inconscientes na puérpera dentro de seu
ambiente familiar e social imediato ativando profundas ansiedades. Uma das mais
importantes é a vivencia inconsciente da angustia do trauma do próprio nascimento: a
passagem pelo canal do parto, que inviabiliza para sempre o retorno ao útero e empurra
o bebê para um mundo totalmente novo e portanto, temido. Isto inclui a perda repentina
de percepções conhecidas, como os sons internos da mãe, o colar do aconchego, o
sentido total da proteção, Geraldo totalmente o sofrimento de percepções novas e
assustadoras.
A secção do cordão umbilical separa para sempre o corpo da criança do corpo materno,
deixando uma cicatriz, o umbigo, que marca o significado profundo desta separação.
Assim no inconsciente, o parto é vivido como uma grande perda para mãe, muito mais
que um nascimento de um filho. Ao longo dos meses de gestação, ele foi sentido como
apenas sua como parte integrante de si mesma e, bruscamente, torna-se um ser
diferenciado dela, com vida própria e que deve ser compartilhado com os demais,
apesar de todo ciúme que desperta.
52
Sendo assim a mulher emerge da situação de parto de um estado de total confusão,
como se tivesse perdido partes importantes de si mesma. Tanto quanto na morte, no
nascimento também ocorre uma separação corporal definitiva.Este é o significado mais
angustiante do parto, que se não for bem elaborado, pode trazer uma depressão muita
intensa á puérpera: o parto é vida mais também é morte.
Considerações Finais:
Enfatizarão o aspecto psicológico relevante durante a gravidez e o pós- parto. Um bebê
inaugura a família, este fator pode trazer muita alegria, afinal, a sociedade, e de forma
mais direta a família, espera manifestações de alegria e satisfação pela maternidade.
Evidente, não existe uma fórmula para o sucesso desta empreitada que envolve três
famílias – a família de origem da mulher, a do marido, e a que está se formando.Porém,
existe amor, atenção, aconchego e compreensão, que pode se transformar, numa espécie
de continente para a mulher, seja ela primípara ou não.
Não se trata de criar uma redoma de proteção total, do tipo que impede a respiração e os
sentimentos necessários de preocupação, dúvidas, ansiedade e alegria, etc... Que
envolvem uma gravidez em que são absolutamente normais. Trata-se de apoio. Mas, é
evidente que este não é um processo que deva envolver a participação apenas das
pessoas próximas a mulher. Os profissionais de saúde como enfermeiros e médicos
devem estar atentos e, quando necessário relatar a família que algo que não esta bem
com o paciente , e vice- versa.
Acreditamos que só a união de forças entre os profissionais de saúde e familiares pode
transformar este momento uma fase em que a paciente se sentirá mais firme e confiante
para expressar seus sentimentos, se sentido acolhida e ajudada. Só assim pode-se
proporcionar uma melhor superação das dificuldades que a depressão pós parto, já que
seus maiores aliados são o descaso e a subestimação do sofrimento da mulher, quer
pela equipe de saúde, quer pela família.
6ª PUBLICAÇÃO
Título:
Depressão pós-parto: considerações teóricas
Autor:
Maria da Penha de Lima Coutinho e Evelyn Rúbia de Albuquerque Saraiva
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Tipo da Obra:
Artigo
Tema:
Considerações Teóricas na depressão pós – parto
Justificativa:
Algumas considerações teóricas acerca da depressão pós- parto, de modo a permitir a
visibilidade dos profissionais de saúde, notadamente dos psicólogos, para o sofrimento
psíquico que alcança as mulheres durante sua fase reprodutivas. Para entender a
depressão na etapa puerperal, inicialmente foi enfocado o sofrimento psíquico, enquanto
o mal estar moderno, um transtorno reativo amplamente identificado em vários perfis
humanos. Em seguida, a depressão feminina, foi analisada após um nascimento de um
bebê, incluindo seus principais sintomas e fatores associados, a indicação de sua
prevalência, além dos instrumentos para o diagnóstico de transtorno psico afetivo.
Tratou-se das repercussões da dor psíquica na vida familiar e da importância do
conhecimento dos profissionais da saúde acerca da temática abordada para além do
olhar biologizante.
Objetivo Geral:
Compreender a depressão pós- parto, em embalsamento de teorias
Metodologia:
A análise teórica sobre a depressão pós-parto resultou de uma consulta a artigos, tese e
dissertações publicados no período de 2000 á 2007 a base de dados periódicos CAPES e
Scielos e Bancos de teses.
O enfoque da depressão materna excluiu a melancolia da maternidade, assim como
psicose puerperal concentrando-se na depressão pós-parto enquanto transtorno reativo
ou distúrbio de humor
Foram selecionados textos que envolviam o estudo depressão pós parto sob ótica
psicossocial, seu período de abrangência, destacando o conceito de puerpério, dados
epidemiológicos no Brasil e em outros países, definição de sintomas, fatores
relacionados a sua ocorrência e escala de rastreamento da depressão pós parto.
Ainda foram selecionados o estudo longitudinal, psicossociais, clínicos relatados na
literatura cientifica sobre a problemática da mulher e especificamente no contexto da
maternidade.
Registro do Conteúdo:
54
Este artigo tem como objetivo apresentar uma análise teórica acerca da depressão pósparto, enquanto manifestações biopsicossociais, de modo a possibilitar ao profissional
da saúde uma reflexão sobre este sofrimento psíquico que acomete uma parcela
significativa das mães após o nascimento de um bebê com importante implicação psico
afetivas na vida da mulher.
Apesar da ocorrência e da importância deste transtorno, a avaliação de depressão no
período puerperal é difícil devido a fronteira imprecisa e, ás vezes arbitrária entre as
formas clínicas, as sub clínicas e as não patológicas.
O nascimento de um bebê tem sido associado a situação de estresse em algumas
famílias, diante das mudanças nas rotinas diárias relativas á gravidez, ao parto e ao pós
parto.
Os profissionais de saúde que lidam com os perfis humanos afetados pela depressão
materna necessitam conhecer e refletir suas práticas a partir de um arcabouço teórico
que subsidie sua atuação preventiva voltada ao contexto dos programas de saúde da
família.
Para entender a depressão na etapa puerperal, torna-se necessário enfocar o sofrimento
psíquico, enquanto o mal estar moderno, um transtorno reativo amplamente identificado
em vários perfis humanos.
Particularmente, a depressão feminina estuda neste artigo concentra-se no sofrimento
materno após nascimento de um bebê, incluindo seus sintomas e fatores associados, a
indicação de sua prevalência, além dos instrumentos para diagnóstico deste transtorno
psico afetivo com ênfase nas repercussões da dor psíquica na vida familiar
Considerações Finais:
Tentando compreender a depressão puerperal, observa-se que dados epidemiológicos,
apontados pela literatura, indicam a importância da avaliação precoce da depressão
durante a gestação. Uma vez diagnosticado o quadro depressivo d gestante ou puérpera,
viabiliza-se a realizações de intervenções, sendo um dos objetivos principais o de apoiálas neste momento importante de transição
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7ª PUBLICAÇÃO
Título:
A relação mãe bebê em casos de depressão pós- parto
Autor:
Juliane Callegaro Borba, Cristiane FriederichFeil e Rafaele Medeiros Paníagua
Tipo da Obra:
Artigo
Tema:
Mãe e Bebê na depressão pós parto
Justificativa:
O presente artigo consiste em uma revisão teórica acerca da depressão pós parto,
enfatizando a relação mãe bebê e o vinculo que se estabelece nestes casos. São
importantes novos estudos que permitam compreender a etiologia da depressão pós
parto e a implicação deste transtorno para o desenvolvimento da criança e também para
saúde mental da mãe.
Objetivo Geral:
Ajudar na relação mãe bebê durante a depressão pós parto
Registro do Conteúdo:
Os casos de mães com depressão pós - parto são relativamente comuns e ocorrem
devido a inúmeros fatores psicossociais, subjetivos e biológicos. Para Coutinho e
Coutinho (1999), nós últimos meses vem ocorrendo um renovado interesse no estudo
deste transtorno devido á evidencia cada vez mais sólido, de sua associação com os
distúrbios de capacidade cognitiva e no desenvolvimento emocional das crianças
evolvidas.
Para Bowlby (2002) é essencial para saúde mental e desenvolvimento da personalidade
do bebê a vivencia de uma relação calorosa intima e continua com a mãe. O autor
denomina de “privação da mãe” a situação na qual a criança não vivencia este tipo de
relação. Assim, o bebê sofre privação quando a mãe é incapaz de proporciona-lhe os
cuidados amorosos necessários, como acontece nas situações em que a mãe sofre de
56
depressão- pós - parto.
Os sintomas da depressão pós-parto são caracterizados pela instabilidade de humor ,
sentimentos de tristeza, instabilidade emocional, choro, irritabilidade e cansaço. Neste
contexto, é possível compreender as dificuldades de se estabelecer u vínculo afetivo
favorável ao desenvolvimento bebê, á medida que a mãe não se encontra disponível
para dedicar-se ao recém nascido, privando-o de seu cuidado e interação
Considerações Finais:
A interação mãe e bebê são fundamentais na comunicação entre ambos e no decorrer
do desenvolvimento global da criança. Esta interação se dá sobre tudo, pelo olhar, pela
fala, pelo toque. A partir do momento em que se nasce o bebê ira comunicar-se com o
mundo através da mãe. Esta será uma mediadora na relação de interação que o bebê irá
estabelecer com o meio, no desenvolvimento da sua comunicação com o mundo
externo. Para que os bebês se convertam em adultos saudáveis e independentes é
necessário que lhe seja dado um bom principio, o qual esta assegurado com a natureza,
pela existência de um vinculo saudável entre a mãe e seu bebê.De acordo com
Winnicott (1988), o amor é o nome desse vinculo.Em casos de depressão pós parto e
outros transtornos emocionais comuns neste período, este vinculo nem sempre acontece
de forma satisfatória e as dificuldades encontradas pela mãe para atender á demanda de
seu bebê podem interferir negativamente no desenvolvimento do mesmo.
Muitos aspectos relacionados á depressão pós-parto ainda não estão totalmente
esclarecidos. O que se sabe, contudo, é que novos estudos sobre este tema são
importantes, considerando a relevância de conhecer a etiologia e características da
depressão pós-parto bem como suas implicações para o desenvolvimento da criança.
É grande a importância de atenção especifica aos casos de transtorno emocionais na
maternidade nas diferentes etapas do desenvolvimento, tanto do ponto de vista das
necessidades infantis como maternas , destacando as manifestações de dificuldades no
relacionamento entre mãe e filho.Não significa que todas as situações refletirão
dificuldades severas, mas é preciso reconhecer o esforço psicológicos de mulheres que
tiveram dificuldade inicias de vinculo, permitindo o acesso ás vivencias depressivas
iniciais.
57
9.4.2 O TRATAMENTO DOS RESULTADOS
O índice do estudo gera em torno de 10 a 15%, ou, seja de 113 mulheres que
foram acompanhadas ate o 10º dia de pos parto neste estudo, 16, 96, apresentaram
algum tipo de manifestação recorrente a depressão pósparto o que nos leva a entender
que o nivel sócio econômico e cultural, tem grande influencia no desenvolvimento da
depressão. Pode-se incluir neste processo o programa saúde da família.
De acordo com Sousa (2001), a saúde pública é um conceito social e político que
objetiva a melhoria da saúde, o prolongamento da vida e a melhoria da qualidade de
vida entre populações inteiras mediante a promoção de saúde, prevenção de doenças e
outras formas de intervenção na saúde (SOUSA, 2001, p. 45).
O que ocorre muitas vezes, é a “confusão” entre a sintomatologia da depressão
pós parto com transtornos de humor no pós parto, ou ainda, confundir com a ansiedade
e meancolia que ocorre no período que antecede o parto; podemos citar como exemplo,
durante o utimo trimestre de gestação foram acompanhadas 570 mulheres nas quais os
sintomas apresentaram-se de forma mascarada, sendo assim destacada a dificuldade e a
importância da detecção precoce desse transtorno.
Saber se a mãe terá ou não depressão após o parto, antes do nascimento do bebê
é muito difícil. As mulheres com tendência depressivas anterior à gravidez requerem
mais atenção dos familiares. Os fatores relacionados à depressão pós-parto podem ser
vários, por exemplo, o relacionamento conjugal, a gravidez não planejada/desejada e
ainda as adversidades sociais.A situação da gestação também é um fator a ser avaliado.
Uma gravidez rejeitada, ou uma gestação em que houve problemas mais sérios a nível
pessoal pode provocar uma associação do problema com o bebê. Depois do nascimento
do
bebê
o
que
tem
de
ser
observado
é
a
intensidade
dos
sintomas.
Não existe um trabalho específico para prevenção de depressão pós-parto, mas o
pré-natal, além de orientar a mãe e prevenir uma série de doenças e problemas com a
mamãe e o bebê, também serve como prevenção de uma depressão pós-parto. Durante o
pré-natal os médicos procuram dar segurança à mãe tanto em termos orgânicos como
psicológicos. Fazendo com que a gravidez da paciente seja tranqüila e com um grau de
58
informação significativo, considera-se que o pré-natal é um fator de prevenção contra a
depressão pós-parto.
Discorre sobre as modificações que a transição ao papel materno suscitam no período de
puerpério. Como objetivos buscou-se, desvelar como a mulher puérpera vivencia a
transição ao papel materno, ao mesmo tempo em que é prestado o cuidado; estabelecer
caminhos metodológicos de implementação de novos modelos de cuidado humano, que
privilegiem a mudança de papéis.
A Enfermagem vem buscando seu reconhecimento como ciência, enfatizando
que o cuidado é a essência de sua prática, seu ideal. Porém, o cuidar com o advento do
modelo biomédico, arraigado no propósito de curar, meramente constitui-se como o
cumprimento da prescrição médica, caracterizando-se como rotineiro e burocrático.
Acredita-se que o cuidado como foco central da enfermagem, deverá constituirse na interação, no contato com o paciente, no resgate do cuidado humano. Para resgatálo, a enfermagem precisará desenvolver uma relação interdependente, recíproca com o
ser cuidado, propiciando condições de crescimento, de aprendizagem para seu
restabelecimento. O que poderá contribuir para a consolidação de novas experiências,
enriquecendo a sua capacidade de cuidar, evitando um contexto reducionista.
Vale salientar que o cuidado acompanha a vida desde o princípio. Assim, tornase imprescindível tanto na higidez como na enfermidade e morte, representando o
estímulo de gozar a vida, satisfazendo as carências humanas de relacionamento.
Todavia, o processo de cuidar não deve se pautar somente na identificação dos
sinais e sintomas clínicos da doença, mas nas modificações que ocorrem na estrutura
dos seres humanos as quais abalam a sua totalidade.
“O cuidar parece deixar de ser um procedimento, uma
intervenção para ser uma relação onde a ajuda é no sentido da
qualidade do outro ser ou de vir a ser, respeitando-o, compreendendoo, tocando-o de forma mais afetiva.”
Entendendo o cuidar como cuidado humano e, que a situação de parto desperta
as mais variadas reações de ansiedade na parturiente, observa-se que a equipe de
59
enfermagem precisa estar preparada e ciente das complicações que sucedem cada
reação.
De acordo com as colaboradoras estudadas por GUALDA (2002), durante o
período do parto há fatores como dor, sofrimento, solidão, o próprio parto,
hospitalização, estado do bebê, etc. que amedrontam a parturiente, resultando na falta de
controle das situações vivenciadas. Porém, as orientações contínuas, por parte dos
profissionais da enfermagem, fornecendo explicações sobre as condições de evolução
do parto, são estratégias apontadas para a superação destas dificuldades. Se a equipe de
enfermagem não desenvolver um manejo correto, a experiência do parto poderá ser
traumatizante, havendo maior probabilidade de complicações obstétricas.
Muitas maternidades não dispõem de meios adequados para a assistência
humanizada que priorize a individualidade, a cultura, os costumes de cada mulher. Por
conseguinte, ao necessitar da internação hospitalar será submetida às rotinas
padronizadas desta organização, e muitas vezes, em virtude da sua
situação
socioeconômica dentre outros fatores, ser-lhe-á impossibilitado o direito à privacidade.
Por isso, o cuidado além de princípio da assistência de enfermagem, necessita
ser a filosofia da instituição, permitindo as condições indispensáveis para desenvolvêlo. Essas condições, são recursos humanos qualificados, materiais e tecnologia, bem
como a apropriada estrutura física.
É de fundamental importância considerar, que o significado do parto está
intimamente relacionado com a subjetividade e a cultura de cada mulher, sendo vivido
diferentemente entre as mesmas.
“Se considerarmos que cada sociedade ou cada época
apresenta à grávida determinados modelos de gravidez, parto e
relacionamento materno-filiais, a avaliação do que constitui um bom
parto está forçosamente condicionada a um determinado contexto
cultural numa dada época. (...) e a própria experiência de dor é vivida
de maneiras diversas (...).”MALDONADO 1980)
60
Verifica-se então que a vivência do parto está intimamente relacionada à cultura,
que pode ser entendida como
“O conjunto de comportamentos, saberes e saber-fazer
característicos de um grupo humano ou de uma sociedade dada, sendo
essas atividades adquiridas através de um processo de aprendizagem,
e transmitidas ao conjunto de seus membros” (LAPLANTINE 1988).
Cabe também destacar a definição de HELMAN (1994) para quem a cultura é o
conjunto de princípios (explícitos e implícitos) herdados por cada membro de uma
sociedade em particular, que representam a forma de ver o mundo, de vivenciá-lo
emocionalmente e de comportar-se em relação a outras pessoas. Portanto, a cultura
exerce influência em muitos aspectos na vida dos sujeitos (crenças, comportamentos,
percepções, imagem corporal, etc.), influenciando a questão saúde e a forma de assistila.
O parto hospitalizado tornou-se regra, atingindo resultados importantes para a
Obstetrícia na redução da morbi-mortalidade materna e neonatal. Porém, a
supervalorização técnica do nascimento, a ênfase exagerada à sua fisiologia, negligencia
seus aspectos psicoemocionais e sociais, sendo negado à parturiente, seu direito de
experienciá-lo de acordo com os seus significados adquiridos culturalmente
(GUALDA,1993; HELMAN,1994).
GUALDA (2002) afirma que
“O parto constitui um ponto importante no processo da maternidade.
Dar a luz a uma criança não é nunca simplesmente um ato fisiológico,
mas um evento definido e desenvolvido num contexto cultural”.
Uma mulher grávida encontra-se num estado de vulnerabilidade e ambigüidade
social, estando em transição entre dois papéis sociais – o de esposa e o de mãe
(HELMAN, 1994). Neste sentido, MONTICELLI (1997) observa que
“Especialmente durante o processo do nascimento, a enfermeira
colabora na transição dos papéis sociais desempenhados pelas
mulheres, apoiando-as na definição de novos papéis (o de mãe) e na
redefinição de outros já existentes (como o de esposa)”.
61
Porém, para uma interação eficaz e congruente a enfermeira precisa considerar a
cultura de cada parturiente, se preocupando em investigar e compreender sua
interpretação sobre o significado de sua atual condição. E, conseqüentemente, a
repercussão dessa influência em seu comportamento, atitudes, crenças e práticas
(MONTICELLI,1997).
“Cada instituição exibe sua própria cultura que se constitui em
ROTINAS que fundamentam a prática assistencial. Estas rotinas ou
rituais, caracterizam-se por procedimentos técnicos (enteroclisma,
jejum, afastamento da família, indução, estimulação e analgesia...), ou
seja, assistência às necessidades físicas da mulher “(GUALDA, 1997).
LEININGER (1991) expõe que o cuidado humano é universal, sendo
experienciado diferentemente nas diversas culturas, e, em sua Teoria sobre a
Diversidade e Universalidade do Cuidado Cultural, preconiza que o conhecimento do
mesmo é necessário para o desenvolvimento da prática assistencial de enfermagem
(GEORGE, 1993).
Essa autora foi quem definiu o termo “Enfermagem Transcultural” como sendo
um comparativo e análise de culturas em relação às práticas de cuidados da
enfermagem, visando um atendimento significativo e eficaz às pessoas de acordo com
seus valores culturais e seu contexto saúde-doença.
LEININGER (1991) apresenta três tipos de interação entre enfermeiro/cliente: a)
preservação do cuidado cultural – as ações da enfermeira precisam apoiar, facilitar ou
capacitar o cliente para o restabelecimento da saúde ou enfrentamento da morte; b)
ajustamento do cuidado cultural – assistência profissional visa à adaptação ,
ajustamento ou negociação do cuidado.
62
10.0 CODIFICAÇÃO DOS DADOS
O desenvolvimento das inferências e interpretações se processou e se
concretizou em duas categorias inter-relacionadas apresentadas a seguir: A primeira
categoria intitulada reconhecendo os aspectos Etiológicos e Epidemiológicos e como
segunda categoria a depressão pós parto e os fatores de risco, desenvolvida durante a
análise a partir da revisão bibliográfica pesquisada, a luz marco conceitual.
10.1 ASPECTOS ETIOLÓGICOS e EPIDEMIOLÓGICOS
Estudos recentes de saúde mental levaram a uma mudança no conceito
específico de depressão pós-parto (DPP), por considerá-la um espectro de transtornos
depressivos e ansiosos que surgem no período perinatal. Esta mudança está associada ao
crescente reconhecimento da necessidade de prevenção e intervenção precoce nesse
período (Austin, 2004). A depressão pós-parto geralmente inicia da quarta a oitava
semana após o parto (por vezes mais tarde, mas ainda dentro do primeiro ano) e pode
persistir por mais de um ano (Cooper & Murray, 1995; Klaus, Kennel & Klaus, 2000).
Os sintomas de DPP incluem irritabilidade, choro freqüente, sentimentos de
desamparo e desesperança, falta de energia e motivação, desinteresse sexual, alterações
alimentares e do sono, sensação de ser incapaz de lidar com novas situações, queixas
psicossomáticas, cefaléia, dores nas costas, erupções vaginais e dor abdominal, sem
causa orgânica aparente(Klaus e col., 2000). Em linhas gerais, a sintomatologia
depressiva não difere daquela presente nos episódios não relacionados com o parto e
incluem instabilidade de humor e preocupações com o bem-estar do bebê, cuja
intensidade pode variar de exagerada a francamente delirante (APA, 2000).
Os transtornos do humor que acometem as mulheres no período pós-parto
incluem também a melancolia da maternidade, conhecida ou denominada de“baby
blues” (O’Hara, 1997; Souza, Burtet & Busnello,1997), ou “tristeza pós-parto” (APA,
2000), além das psicoses puerperais. O “baby blues” é caracterizado porum curto
período de emoções voláteis, que comumente ocorre entre o segundo e o quinto dia após
o parto, tendo geralmente remissão espontânea (O’Hara, 1997; Souza ecol., 1997).
As psicoses puerperais manifestam-se através de sintomas intensos, incluindo
ruminações graves ou pensamentos delirantes a respeito do bebê, relacionados a um
63
risco significativamente aumentado de danos ao mesmo. O infanticídio está associado,
com maior freqüência, a episódios psicóticos no pós-parto, com alucinações de
comando ou delírios de possessão envolvendo o bebê (APA, 2000), requerendo estes
episódios tratamento intensivo e, por vezes, hospitalização (Gale & Harlow, 2003;
O’Hara, 1997; Souza e col., 1997).
Esses dados em um estudo prospectivo que objetivou identificar a presença de
depressão pós-parto, 570 gestantes foram avaliadas durante o último trimestre de
gravidez, aos três meses e aos 18 meses após o nascimento e foi constatado que a
depressão no último trimestre de gestação apresentou-se de forma mascarada,
envolvendo manifestações de ansiedade e irritabilidade direcionada aos outros ou a si
mesmo, sendo assim destacada a dificuldade e a importância da detecção precoce desse
transtorno (Righetti, Bousquet & Manzano, 2003).
A maioria dos estudos refere que a DPP atinge de 10% a 15% das mulheres. A
estimativa de prevalência de depressão pósparto e sua relação com a presença de
eventos vitais e de padrões de enfrentamento foi investigada por meio de um estudo que
envolveu 113 mulheres no 10° dia de puerpério, na Clínica Obstétrica da Escola Médica
da Universidade de São Paulo.
Nesse estudo a prevalência de DPP foi de 15,9%, porém as mulheres que
participaram desta pesquisa apresentavam nível educacional mais baixo e tinham
estratégias de enfrentamento menos adequadas, variáveis que podem estar relacionadas
à etiologia deste transtorno (Faisal-Cury, Tedesco, Kahhale, Menezes & Zugaib, 2003).
A presença de sintomatologia depressiva no pós-parto foi também pesquisada
em 125 gestantes acompanhadas até os dois meses após o parto, tendo sido encontrada
uma incidência de 22,4% de quadros depressivos no puerpério (Alvarado e col., 2002).
Em outro estudo com 73 mulheres, entre 16 e 40 anos, avaliadas no período de 3 a 6
meses após o parto segundo a escala de depressão pós-parto de Edinburgh (EDPS),
verificou-se que 32,9% das mulheres dessa amostra apresentavam sintomatologia
depressiva (Coutinho, Baptista & Moraes, 2002).
É fundamental a distinção entre o episódio de humor pós-parto e a “tristeza pósparto”,que afeta até 70% das mulheres nos 10 dias após o parto, é transitória e não
64
prejudicial.A psicose pós-parto é considerada mais rara,afetando 1 a 2 em cada 1.000
mulheres (APA, 2000;Gale, S. & Harlow, 2003; Klaus e col., 2000), tendendo a
apresentar uma maior incidência em primíparas (APA,2000). É importante a distinção
destes transtornos do humor no pós-parto, pois podem trazer conseqüências a longo
prazo, afetando o desenvolvimento social e psicológico da criança (Gale & Harlow,
2003).
De acordo com a literatura, diversos fatores estão associados à etiologia da depressão
pós-parto(Carnes,1983; Cooper & Murray, 1995; Guedeney &Lebovici, 1999; Mazet &
Stoleru,1990; Meredith &Noller, 2003), sendo predominantemente citados fatores
relacionados ao bebê, como prematuridade, intercorrências neonatais e malformações
congênitas; fatores socioculturais, como morte de familiares, decepções na vida pessoal
ou profissional, retomada de atividade profissional e situação social de solidão; fatores
físicos da mãe, como modificações hormonais; além de fatores psicopatológicos prévios
(Mazet & Stloleru, 1990).
10.2 RECONHECENDO A DEPRESSÃO PÓS PARTO E OS FATORES
DE RISCO
Neste sentido Beck (2002) aponta quatro fatores de risco identificados mais
recentemente: baixa auto-estima, problemas na situação conjugal e socioeconômica,
além de gravidez não planejada ou não desejada. Reading e Reynolds (2001)
relacionaram os riscos para a depressão materna em três categorias: a primeira refere-se
à qualidade dos relacionamentos interpessoais da mãe, particularmente com seu
parceiro; a segunda relaciona-se à gravidez e ao parto e à ocorrência de eventos de vida
estressantes; e a terceira refere-se a adversidades socioeconômicas.
Um outro estudo realizado com uma amostra de 959 mulheres chinesas,
objetivando a investigação de fatores de risco socioculturais para a DPP, mostrou que a
história prévia de depressão, a depressão durante a gestação, a insatisfação conjugal e
conflitos com a sogra foram preditores significativos de DPP (Lee, Yip, Leung &
Chung, 2004).
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A baixa renda, o nascimento de uma filha quando um filho era desejado,
dificuldades de relacionamento com sogras e pais, eventos adversos da vida durante a
gestação e falta de amparo médico foram fatores de risco para DPP evidenciados por
Chandran e col., (2002) e as dificuldades conjugais também foram apontadas por
Eberhard-Gran, Eskild, Tambs, Samuelsen e Opjordsmoen (2002) no rol dos fatores de
risco para a depressão pós-parto.
Andrews-Fike (1999) e Boyce (2003) consideraram os fatores psicossociais
como predominantes para o risco de DPP, e este último autor destacou a importância do
esclarecimento desses fatores para a compreensão dos mecanismos deste transtorno e
para o desenvolvimento de estratégias preventivas e planos de tratamento. Algumas
pesquisas revelaram que a história prévia de doença psiquiátrica ou problema
psicológico da mãe também aumentou a ocorrência de depressão materna (Klaus e col.,
2000).
Um estudo envolvendo 1.618 mulheres, separadas em grupos de alto risco e de
baixo risco, visando à previsão pré-natal da ocorrência de DPP e o curso desta
depressão em populações de diferentes níveis de risco, foi realizado por Verkerk, Pop,
Van Son e Van Heck (2003). No grupo de alto risco, 17% das pacientes desenvolveram
DPP até o terceiro mês pós-parto e 25% no primeiro ano pós-parto.
Já no grupo de baixo risco, 1% desenvolveu DPP até o terceiro mês e 6% no
primeiro ano pós-parto, sendo destacados dois fatores de risco neste estudo: história
prévia de depressão e alta incidência de sintomas depressivos durante a gestação.
Andrews - Fike (1999) ressalta a história de DPP em gestações anteriores como fator
preditor igualmente importante.
Outros autores também sugerem que uma depressão não tratada durante a
gestação está associada, a um risco aumentado de depressão pós-parto, ideação suicida e
tentativas de suicídio (Bonari, Bennet, Einarson & Koren, 2004). Smith, Seckl, Evans,
Costall e Smythe(2004) enfatizaram a importância do estresse durante a gestação como
preditor de depressão pós-parto, entretanto,Cramer e Palácio-Espada (1993) defenderam
que asvicissitudes da interação mãe-bebê podem estar mais associadas à depressão
materna após o nascimento da criança do que a uma patologia preexistente da mãe.
66
Dennis (2004) aponta evidências de que o estado de humor da mãe
imediatamente após o parto pode ser preditivo de DPP. Um aspecto adicional é
salientado por Olshansky (2003), que ressaltou um risco aumentado de depressões em
puérperas que foram previamente inférteis eexperienciaram interferências em seus
relacionamentos durante o curso da sua infertilidade.
A insatisfação em relação à imagem corporal também foi significativamente
relacionada a sintomas depressivos na gestação e no pós-parto (Walker, Timmerman,
Kim & Sterling, 2002).Buist e Janson (2001) apontaram maiores taxas de depressão e
ansiedade em mulheres com história de abuso sexual,sendo a depressão pós-parto de
mulheres associada a prejuízos no desenvolvimento emocional da criança. A relação
entre DPP e parto de emergência foi investigada por Koo, Lynch e Cooper (2003),
sendo evidenciado um risco relativo de 1,81 de desenvolvimento de DPP em mulheres
que tiveram parto de emergência quando comparadas a mulheres que tiveram parto sem
alterações clínicas significativas.
Por outro lado, Parker (2004 )não encontrou evidências que relacionem a
vivência de um parto traumático e o risco de desenvolvimento de DPP.Quanto aos
fatores envolvidos em relação ao tipo de apego e DPP, Meredith e Noller (2003)
evidenciaram5 fatores de risco significativos para DPP: 1)história prévia de depressão
na mãe; 2) gravidez não planejada; 3) primeira gestação; 4) atitude negativa do pai em
relação à gravidez; 5) estado de saúde da criança.
A importância de fatores endócrinos envolvidos na etiologia da DPP associados
aos fatores psicossociais foi estudada por McCoy, Beal e Watson (2003), que citamos,
envolvimento de hormônios como a progesterona, o estradiol, o cortisol, o CRH, a
prolactina, o TSH, o T3 e o T4. Pesquisas com animais mostram que experiências
precoces adversas resultam em alteração nos níveis deglicocorticóides em adultos,
aumentando os níveis basais e os níveis de resposta ao estresse.
Se um fenômeno similar operar em humanos, isso sugere um mecanismo
biológico no qual uma adversidade primitiva pode ser um risco para elevação dos níveis
de glicocorticóides e para depressão maior. A depressão pós-parto esteve associada a
altos níveis de cortisol pela manhã, padrão previamente descoberto como preditor de
depressão maior (Halligan, Herbert, Goodyer & Murray, 2004).
O risco para episódios no pós-parto com características psicóticas é
particularmente aumentadoem mulheres com episódios de humor anteriores ao pós-
67
parto, mas também é elevado entre as que têm um histórico prévio de Transtorno do
Humor (especialmente Transtorno do Humor Bipolar do tipo I).
Caso uma mulher tenha tido um episódio no pós-parto com características
psicóticas, o risco de recorrência a cada parto subseqüente situa-se entre 30 e 50%.
Também existem algumas evidências de risco aumentado de episódios psicóticos de
humor no pós-parto entre mulheres sem um histórico de Transtornos do Humor, mas
com um histórico familiar de Transtornos Bipolares (APA, 2000).
68
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A mulher no periodo do puerpério torna-se mais sensível, de forma que o seu
acolhimento pela família é imprescindível. As visitas, que se intensificam nesse
período, tornam-se momentos propícios para o acolhimento da puérpera. Culturalmente,
há a confraternização familiar em torno da nova vida que se insere nesse núcleo, A
mulher no puerpério encontra-se ávida pelo sentimento de conforto, calor, justiça e
proteção em decorrência da projeção imaginária quanto ao futuro estado de ser mãe e
pelo próprio processo vivido durante o trabalho de parto. (FIGUEIREDO, 2000).
No que se refere à etiologia da depressão pós-parto, esta ainda não está bem
estabelecida.
Sabemos
que este período é acompanhado
por profundas
alterações neuroendócrinas e psicossociais.
As próprias mulheres precisam perceber que o cuidado do bebê não deve ser de
sua responsabilidade exclusiva e que a maternidade não é uma obrigação feminina,
sendo importante envolver, por exemplo, o parceiro, para que ela possa se dedicar a
outros interesses também. Com o intuito de auxiliar nessa compreensão, vale ressaltar
de que o importante para a criança é a qualidade do cuidado, e não quem o dá. (Lopes,
2000).
Condições existenciais e vivenciais como instabilidade conjugal e gravidez
não desejada, aumentam o risco em se ter depressão pós-parto.
A maioria das mulheres passam por um período de ajustamento após
o parto, no entanto, as primíparas podem não reconhecer se seus primeiros sentimentos
e experiências como mãe estão dentro de um padrão normal de comportamento para
esta fase. As expectativas das puérperas acerca do pós-parto são muitos. A consciência
da maternidade e a decisão de assumi-la plenamente dão à mulher um sentimento de
poder. A mulher sente-se realmente poderosa. É um sentimento de plenitude. Outras
mulheres têm a sensação de universo, de grandiosidade, como se o mundo se abrisse e
se expandisse sobre elas.
69
Ao considerar o cuidar / cuidado enquanto um conjunto de ações realizadas
pelo enfermeiro, a fim de favorecer, manter ou melhorar a condição de saúde do outro, é
que, principalmente na atenção primária à saúde, existe a possibilidade de um trabalho
efetivo do profissional enfermeiro e sua equipe.
Um fator de complicação muito comumente encontrado é a ausência de vínculo
estabelecido com um profissional de saúde ou com algum serviço de saúde com
recursos para ajudar a mulher que enfrenta algumas dificuldades psicológicas.
Por
último, os próprios médicos podem contribuir para o atraso no diagnóstico da depressão
pós-parto, ao procurarem minimizar a angústia que aflige a nova mãe em um esforço
para sentirem-se úteis em seu papel de médicos e reassegurarem a confiança da paciente
neles.
A consulta coletiva de enfermagem no pós-parto, juntamente com a consulta
individual, seja uma estratégia interessante para superar esses impasses. O ambiente de
igualdade, solidariedade e socialização de experiências/conhecimentos criado com a
consulta coletiva proporciona um espaço para se abordarem esses aspectos e outros
derivados da subjetividade das puérperas.
Além disso, a enfermagem pode proporcionar um vínculo sadio com essas
mulheres transmitindo segurança para que verbalizem seus sentimentos e assim com
maior facilidade, se concretizar a ajuda.
70
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Rudolph's Brief Atlas of the newborn. Hamilton, London: B. C. Decker Inc, 1998.
76
APÊNDICE A: Termo de aceite de orientação
Eu, Maria Catarina da Rosa, professora da disciplina Saúde da Família do Curso
de Graduação de Enfermagem da Universidade do Vale do Itajaí-CE IV - Biguaçu,
concordo em orientar as acadêmicas Ana Caroline De Souza e Gizelle Meneghel
Coutinho, no decorrer do desenvolvimento da pesquisa – Depressão Pós Parto Aspectos e Fatores de Risco a Partir de um Recorte Bibliográfico. A orientanda está
ciente das Normas para Elaboração do Trabalho de Conclusão do Curso, bem como, dos
prazos de entrega das tarefas.
Biguaçu, agosto 2006.
____________________________
Ana Caroline De Souza
Gizelle Meneghel Coutinho
Acadêmica de Enfermagem
______________________________
Maria Catarina da Rosa
Orientadora
77