PREVENÇÃO DA HIPOTERMIA NO
PERIOPERATÓRIO
O que você sabe sobre este tema?
Dr. Miguel Ibarra – 3M
O QUE FAZ UM
ANESTESIOLOGISTA
O anestesiologista é visto hoje como o
especialista "perioperatório"
O PAPEL DO ANESTESIOLOGISTA NO
PROCESSO PERIOPERATÓRIO
Agenda:
O problema
Soluções
Diferenciação
Impacto
Termorregulação
Em circunstâncias normais
A resposta normal do organismo a temperatura
Intervalo Limite
0.2°
Vasoconstrição
NST
Vasodilatação Sudorese
Tremor
33
35
37
*NST = termogênese sem tremor
39
41
Termorregulação
Sob anestesia
A anestesia afeta a resposta às alterações de
temperatura
Intervalo Limite
Interthreshold
Range
4.0°
±0.2°
Vasoconstrição
NST
Vasodilatação Sudorese
Tremor
33
35
37
Hipotermia = 36.0 °C
*NST = termogênese sem tremor
39
41
Mecanismos de perda de calor
!
Contudo, a causa mais importante da hipotermia no
processo anestésico na primeira hora é devida a
redistribuição da temperatura corporal
Temperatura Corporal Normal
• O organismo em condições
normais mantém a Temperatura
Central a 37°C, a qual é
geralmente entre 2-4°C mais
alta que a periférica.
• Esta diferença de Temperatura
é causada pela vasoconstrição
termorregulatória dos shunts
arteriovenosos.
periférica
2-4oC mais fria
37oC
Efeitos da anestesia
• A anestesia causa vasodilatação
ou uma abertura dos shunts, que
permite que o sangue quente flua
desde a parte central até a
periférica que está mais fria.
• Conforme circula, o sangue se
esfria, voltando ao coração com
uma diminuição da Temperatura
central
• Este fenômeno é conhecido como
“Queda da Temperatura por
redistribuição” (RTD).
• Os agentes anestésicos também
atuam sobre o SNC e interferem
com o controle hipotalâmico da
temperatura.
Ambiente frio
O desenvolvimento da
Hipotermia tem 3 fases
0
Typical Pattern of Hypothermia During General Anesthesia
Pré
Pré--aquecimento pode
reduzir ou eliminar a fase I
para a queda de temperatura
por redistribuição
Fase I
Rápida queda da Temperatura
primeiramente causada pela redistribuição do calor
Perda de calor: 81% redistribuição; 19% ambiente
-1
∆Temp
Central
(°C)
O aquecimento
intraoperatorio é
necessário em
procedimentos mais longos
para evitar a perda de calor
Mais lenta, queda linear da temperatura
nesta fase
causada por perda ambiental de calor que
supera a produção metabólica de calor
O aquecimento
intraopeatorio é vital
para reaquecer nesta
fase
Fase II
-2
1hr
Fase III
-3
A Temperatura se estabiliza na faixa mais baixa da variação
existente no intraoperatorio e dispara o sistema
termorregulador
Sessler DI, Perioperative Heat Balance.
Anesthesiology 92(2):578-96, 1995.
0
2
4
Tempo transcorrido (h)
6
ANESTESIA ALVO CONTROLADA
0,8 +/+/- 0,3 na 1ª hora /
0,4 +/
+/-- 0,3 nas
seguintes 2 h
• Ausência habitual de monitorização
• Inativação periférica das respostas eferentes TR
na área bloqueada
• Alteração do controle central
• Efeito somado dos sedativos e de líq. I.V.
Preditores: 0,15ºC por metâmero e 0,3ºC por
cada 10 anos
ANESTESIA COMBINADA
Efeitos da anestesia
• A indução anestésica é a culpada
• O desenvolvimento da hipotermia é…
– Desencadeado pela indução anestésica
– Causada pela redistribuição do calor corporal
– Se instaura rapidamente nos primeiros 45
minutos da cirurgia
– Pode causar uma diminuição da Temperatura
Central até 1.6°C
Sessler DI, Perioperative Heat Balance. Anesthesiology 92(2):578-96,
1995.
Complicações da
hipotermia não
intencionada
Aumento das infecções
Alterações cardíacas
Aumento da permanência hospitalar
Aumento da mortalidade
Hipotermia nos pacientes
cirúrgicos
• Calafrio e metabolismo
• Diminuição da função
• Distúrbios da coagulação
• Deterioração da resposta
metabólica corporal
• Neuroproteção
imunológica
• Distúrbios Cardíacos
• Cicatrização
•Acidose Metabólica • Distúrbios respiratórios
• Vasoconstrição
• Efeitos deletérios nos
indivíduos traumatizados
• Alteração farmacocinéticas
• Aumento do consumo de oxigênio durante o reaquecimento
M&M
Danzl DF. Accidental hypothermia. NEJM 1994; 331: 1756-60
O custo da hipotermia:
dados quantitativos.
Um componente essencial do Cuidado do Paciente
pos-operatório
Evidência Clínica
Mais de 100 trabalhos científicos suportam os benefícios do
aquecimento dos pacientes mediante ar forçado (FAW) incluindo a
prevenção da hipotermia não intencional
Benefícios da Normotermia
Em geral o uso de sistemas de prevenção da hipotermia repercute
positivamente em:
Infecções da ferida operatória
Infarto de miocardio
Tempo UTI
Internação
Índices de mortalidade
Uso de sangue/derivados sanguíneos
Probabilidade de ventilação mecânica
Probabilidade de transfusão
Agenda:
O Problema
Soluções
Diferenciação
Impacto
Monitorização
da
temperatura
PADRÕES MÍNIMOS PARA
MONITORIZAÇÃO INTRAOPERATÓRIO
OXIGENAÇÃO
VENTILAÇÃO
CIRCULAÇÃO
TEMPERATURA
Os dispositivos de monitorização desempenham um papel importante na
anestesia segura, como complemento dos sentidos humanos e
habilidades clínicas, mas não os substituem
Trans-operatório
D. Temperatura
Deve estar disponível um meio para medir a temperatura e deve utilizarse com intervalos frequentes quando estiver clinicamente indicado (por
exemplo: anestesias complexas, prolongadas, pacientes pediátricos). Se
RECOMENDA a medição contínua em pacientes em quem se prevê uma
alteração intencional ou suspeita: A disponibilidade e uso de um
sistema eletrônico de medição contínua da temperatura é
RECOMENDADO.
Pós-anestesia
Todos os pacientes devem ser observados e monitorizados
de maneira apropriada com respeito ao estado da função de
seu sistema nervoso, sinais vitais e condição médica, com
ênfase em uma adequada oxigenação, ventilação,
circulação e temperatura. Complementar a monitorização
clínica com métodos similares aos cuidados intra
anestésicos descritos acima é RECOMENDADO.
II. Monitorização
a. Básico: estetoscópio, monitor cardíaco,
esfigmomanômetro, oxímetro, capnógrafo e termômetro
1.2.3.3 Temperatura
É mandatória em cirurgia cardíaca, em trauma severo,
em cirurgia de neonatos e de crianças menores, em
cirurgias de mais de três horas e naquelas em que se
prevê grande perda sanguínea. Sempre deve haver a
possibilidade de monitorizar a temperatura
1.3.5 Na RPA, o paciente deve ter a Monitorização e suporte
necessário de acordo a sua condição, similar a da sala de
cirurgia, pelo tempo que seja necessário, sob supervisão do
anestesiologista encarregado.
Se prestará especial atenção a oxigenação (oximetria de pulso),
a ventilação e a circulação.
1.3.7. Cada paciente que se encontrar em recuperação deve
contar minimamente com os elementos para monitorizar pressão
arterial, traçado eletrocardiográfico e oximetria de pulso.
II. Monitorização
a. Básico: estetoscópio, monitor cardíaco,
esfigmomanômetro, oxímetro, capnógrafo e termômetro
1.2.3.2 NORMA II
Durante o ato anestésico se deve avaliar
permanentemente:
a. a oxigenação.
b. a ventilação.
c. a circulação.
d. a temperatura
1.2.3.3 É obrigatória em todo ato anestésico.
POR QUE NÃO MONITORIZAMOS ENTÃO A
TEMPERATURA DE NOSSOS PACIENTES DE FORMA
PADRÃO???
Membrana timpânica Perto do hipotálamo
via artéria carótida interna
Raro risco de perfuração timpânica.
Sangrado em paciente heparinizados.
Nasofaríngea
Perto do hipotálamo
via artéria carótida interna
Afetada por gases secos. Risco de
epistaxe.
Esofágica
Conveniente, perto de grandes Colocada a 24 cm sob a laringe ou onde
vasos e do coração
se escuta melhor os ruídos cardíacos.
Afetada por gases anestésicos, cirurgia
torácica. Ubicação traqueal inadvertida.
Retal
Tradicional
Reflecção variável da temp. Central.
Afetada por fezes, lavado peritoneal,
cistoscopia.
Bexiga
Incorporada em sonda vesical
Reflecção variável da temp. Central.
Afetada por cistoscopia e lavado
peritoneal. Afetada por fluxo urinário.
Não útil em cirurgia genitourinária.
Oral
Conveniente
Afetada por alimentos, hiperventilação.
Não praticada durante anestesia.
Axilar
Conveniente
Colocar sobre artéria axilar. Afetada
fluidos IV. Necessita tempo de equilíbrio
Pele
Conveniente. Em crianças
Afetada por vasoconstrição da pele
Veia cava superior Temp do sangue venosa mista
Cat. Art. pulmonar Temp do sangue venosa mista
Afetada por temperatura de líquidos IV
Afetada por temperatura de líquidos IV
Modalidades de Aquecimento de
pacientes
• Temperatura ambiente
• Cobertura parcial das áreas do paciente (gorros, botas)
• Umidificação e aquecimento do ar dos circuitos respiratórios
• Mantas de algodão
• Aquecimento por ar Forçado (Mantas e casacos)
• Aquecimento de Fluidos
• Mantas de água
Efetividade Relativa
Change in Mean Body
Temperature (0C)
Os efeitos dos sistemas de aquecimento sobre a Temperatura Corporal média
4
2
0
0
2
4
6
Hours
Sessler, 1994 Anesth Clin North Am
8
10
Mantas de algodão
• Os pacientes apreciam o conforto das mantas de
algodão quentes, no entanto, o calor se dissipa
rapidamente para o ambiente.
• As mantas de algodão são isolamento passivos não provêem aquecimento ativo
• A capacidade de aquecimento das mantas de
algodão é baixo: desta forma o calor
proporcionado pode diminuir a perda de calor
muito levemente
Condução vs. Convecção
Aquecedores
Condutivos
• Mantas elétricas
• Pads de aquecimento elétrico
• Mantas de água
– Não efetivas
– Risco de queimadura (hot spots)
Segurança das mantas de água
• Diferenças na eficácia dos sistemas convectivos vs.
condutivos (Koitabashi et al.)
• A combinação de calor e pressão pode aumentar o
potencial de danos térmicos
• Temperaturas acima de 42°C são utilizadas
frequentemente, mas tanto a necrose por pressão/
temperatura são descritas em baixas temperaturas
• Infecções cruzadas por dificuldade de limpeza
• Água em áreas estéril contrárias às normas de
segurança
Bair Hugger® Therapy
Underbody Series model0 635
FAW usando uma manta sob o paciente
• Eficaz na prevenção de hipotermia durante a
cirurgia abdominal
• Previne a diminuição inicial da temperatura
corporal central causada pela redistribuição do
calor do corpo
• Cobre grande parte da superfície do corpo e é
mais eficaz na prevenção de hipotermia que as
mantas superiores
• Mais eficaz na prevenção da hipotermia que as
mantas de água durante a cirurgia abdominal
Nota: Realizado com a manta 635 em Cirurgia abdominal superior
1. Anesth Analg, 2003; 96: 1683. [Figure 1]. 2. Anesthesiology, 2007; 107:A91
Aquecimento por ar forçado
A literatura científica demonstra que os
sistemas de ar forçado são o sistema de
aquecimento mais efetivo em geral para a
prevenção e tratamento da hipotermia não
intencional.
Sistemas de ar forçado:
Standard de cuidado
2 guidelines de FAW disponíveis
• American Society of PeriAnesthesia Nursing (ASPAN)
guidelines
– “Instauração de medidas de aquecimento ativo de pacientes
em pacientes hipotérmicos. E aquecimento ativo se baseia em
sistemas de ar forçado.”
• American Society of Anesthesiologists (ASA) guidelines
– “A normotermia deveria ser um objetivo durante a emergência
e na recuperação. Os sistemas de ar forçado deve se utilizar
para a prevenção da hipotermia sempre que estejam
disponíveis.”
Bair Hugger® Modelo 775
Unidade de aquecimento de
temperatura
Terapia Bair Hugger® : Seleção
• Bair Hugger oferece 23 modelos de mantas para
cobrir todas as necessidades
– De necessidades pediátricas a geriátricas
– De procedimentos fora do hospital a complexos procedimentos cardíacos
110
522
555
111
525
560
300
530
545
646
570
550
305
536
610
635
310
537
630
540
315
542
645
Desenho da manta : corpo
superior
• Canal Central , Desenho Manifold
• 2Modelo
bocais de manta superior 522
Modelo de corpo superior523 XL
• Campo para cabeça (61 x 61cm)
• Dois sistemas de ventilação no pescoço
• 4 tiras de fixação integradas
Trama de perfuração lisa
e geometria uniforme
• Adesivo de uma só peça.
• Dois tamanhos:
• 188 x 61cm
• 212 x 91cm
Posições: Supino (arms in/Arms out), Lateral, Prona, Litotomia
Desenho da manta: corpo
inferior
Manta corpo inferior 525
Manta corpo inferior
pequena 537
• Um só bocal
• Área dos pés não ativa
• Não ativa sobre a área
inguinal
• Desenho de um canal
central com Manifold
• Trama de perfuração lisa e
geometria uniforme
• Adesivo de uma só peça
152 x 91 cm
Posições: Supino (arms in/Arms out), Lateral, Prona
89 x61 cm
Desenho manta: Corpo inteiro
Post Operatorio – Mantas de cuerpo completo
300 manta
Corpo Inteiro
213 x 91 cm
305 manta com
acesso ao peito
183 x 91 cm
Posições: Supino (arms in/Arms out), Lateral, Prona
315 manta
multiaceso
213 x 91 cm
310 manta
pediátrica
152 x 91 cm
procedimento
manta sob paciente
Bair Hugger®
Família de mantas “Sob paciente”
Modelo 635
Sob paciente
Aceso completo
Modelo 575
Sob paciente
espinhal
Modelo 545 Modelo 585
Sob paciente Sob paciente
adulto
uroginecologia
Modelo 550
Sob paciente
Pediátrica
grande
Modelo 555
Sob paciente
pediátrica
Cardíaca (Torácica))
Cirurgia pediátrica Cirurgia
Laminectomia Hemodinâmica
Parto
Abdominal aberto Distectomia Eletrofisiologia
(Arms-In)
pediátrica
Urologia
Radiologia
Cirurgia hepática
(Arms-In)
Fusão
Ginecologia
Vascular maior
Neuro cirurgia
Coloretal
Cirurgia estética
Laboratorio diagnóstico
A evitar (I)
Co-mingling
A evitar (II)
REUSO
A evitar (II)
HOSING
aquecimento de Fluidos
• A infusão de fluidos frios pode causar:
– vasoconstrição periférica
– Arritmias cardíacas
– Parada cardíaca
– Complicações hemorrágicas
• Os fluidos frios diminuem a temperatura
do paciente, aumentando o risco de
hipotermia
aquecimento de fluidos
Mudança da Temperatura Corporal Média (MBT)
em função do volume de líquido administrado
• A infusão de 1L de fluido
a 21°C diminui a
temperatura do paciente
em 0.25°C.
0
Fluid at 31oC
MBT (0C)
• A infusão de fluidos
refrigerados a 4°C tem
um efeito maior.
Fluid at 38oC
-2
Fluid at 21oC
Fluid at 4oC
-4
• O Efeito é acumulativo.
2
4
6
Administered Fluids (L)
Sessler DI. Consequences and Treatment of Perioperative Hypothermia. Anesthesiology Clinics of North America, Vol 12, September 1994.
8
Segurança no aquecimento de fluídos
• American Association of Blood Banks (AABB)
padrões:
– Quando se aquece o sangue, deve se fazer sem
causar hemólise
– Uma unidade de sangue não deve estar acoplada
a um aquecedor de fluidos mais de 4 horas
• ECRI recomenda 42°C como temperatura máxima
como sistema de segurança, exceto sob
circunstancias extremas tais como infusões
12
rápidas durante vários minutos
SISTEMA RANGER
Sistema de aquecimento
O
controlador
Fluid
temperature
Controller
modula
a potência
increases
along flow
continuously
das
de
pathplacas
monitors
fluid
aquecimentowhere
para it
temperature
manter
a
is
warmest
temperatura
Placas témicas:
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
Heaters/Elements
Plates
Fluid Pathway
Sets de Ranger padrão
24200: Standard
Flow Set
24240: Set de fluxo
padrão com porta de
aspiração de ar
24250: Set de fluxo
padrão com
extensão de 50 cm
Set de alto fluxo
24355: Set de alto
fluxo
34365: Set de alto fluxo
24370: Set de alto fluxo
Sets de alto fluxo
24350 : Set de alto
fluxo
Pode ventilar até
3000cc de
ar/minuto
Uma membrana hidrofóbica permite a passagem de ar mas não de líquidos através
da mesma. Os poros de 0.2 micras permitem passagem seletiva de gases mas não
de líquidos ou outros componentes. Uma vez que o ar é separado do líquido, é
expelido através da vávula de segurança que evita que esse mesmo ar possa voltar a
ser re-introduzido no sistema.
perguntas