Economia política da saúde: Introduzindo o debate1
The political economy of health: Introducing the debate
Ana Luíza d’Ávila Viana2 , Hudson Pacífico da Silva2 & Paulo Eduardo M. Elias2
RESUM O
Pro cu ra -se d iscut ir o papel do setor saúde nas economias cap italist as co nte mp orân eas, a p art ir da reto mada de
alguns conceitos-chave da Economia Po lítica e de sua visão int eg rad a entre o social, o político e o econô mico,
assim co mo da v isão h istó rica da con fo rmação da sociedade com base nas relações de mercado, no papel das
institu içõ es, da o rg an ização social e do Est ad o, e nas relações que os padrões de desenvolvimento cap italista
estabelecem co m a qu estã o da saúd e . Para esta finalidad e , entra em d iscussão duas ab ordagens teóricas: a
convencional ou fo rmalista, própria da Econo mia da Saúde, e a s ubst ant iv is ta ou h istó rica que fornece elementos
para d iscut ir a saúde a part ir de suas especificidad es enquanto mercadoria e bem econômico, como direito social e
como espaço de acu mu laçã o de cap ita l. Conclu i-se que a segunda abo rdage m fornece um referencial teórico mais
amplo, na medida que fornece catego rias an alít icas que possib ilita m d iscut ir a complexidade e a cont radiçã o entre os
movimentos simu ltân eos de d es mercant ilização do acesso (saúde como direito), mercant ilização da oferta (saúd e
como bem econômico) e formação do complexo industria l da saúde (saúde como esfera de acumulação de capital).
PALAVR A S-C HA VE: Economia da Saúde; Mercantilização; Setor de Assistência à Saúde.
ABSTRACT
This paper aims at d iscussing the role of the h ealth sector in the conte mpo rar y cap italist econo mies, cons id ering
some key concepts from the Political Economy and its int eg rated view of social, political and economic fields based
on two theo ret ical app roaches : the con vent io nal o r fo r malist ap proach , ch aracterist ic of the Health Econo mics,
and the ‘substant iv e’ or h ist o rical app ro ach , which provides elements to discuss h ealth as of its specificities as a
merch and ise and economic product, as a social right, and as a space for cap ital accu mu lat io n. It is, thus concluded
that the h isto rica l app ro ac h is more app rop riat e to analy ze the health sector as it offers a wider th eoret ica l referent ial,
once it provides analyt ical cat eg ories which enable the d iscuss io n o f co mplexity and the co nt rad ict ion between th e
simu ltaneous de-mercant ilis m of access (health as a social right), mercant ilis m of offering (healt h as an economic
good), and the format io n of the health industry complex (health as a sphere to accumu lat e capital).
KEYWO R DS: Health
Economics; Commodification; Health
Care Sector.
1
Texto elaborado para apresentação na 2ª Jornada de Economia da Saúde – Abres, realizada no município de Belo Horizonte, nos dias 30
novembro, 1º e 2 de dezembro de 2005.
2
Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.
VIANA, Ana Luíza d’Ávila ; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.
INTRODUÇÃO
latado por Castro, pois esse trecho,
do nosso ponto de vista, é essencial
Em ent rev ista recente, Antonio
Barros de Castro, a propós ito d as
controvérsias sobre o estruturalis mo ,
cita uma d iscussão entre dois enfo ques econômicos
d ist intos – cu ja
deno minação , segundo o aut o r, fo i
contrabandeada da antropo log ia – os
substant iv ist as e os fo rmalistas. Os
substant iv istas , s egu ndo ele, têm a
firme convicção de que os objetos de
análise em economia possue m carac-
na discussão da economia da saúde:
“... (quanto a isso) vou me referir a
um fato anedótico. Quando começou
a ganhar corpo a onda de desregulamentação nos Estados Unidos, houve uma intensa discussão acerca da
indústria aeronáutica: ela deveria, ou
não, ser também desregulamentada,
como muitos pretendiam? Nesse debate, os críticos da desregulamentação argumentavam que a indústria
aeronáutica constitui um caso espe-
zio, pela metade ou lotado. H á, então, propriedades nessa indústria que
requerem regras e compromissos especiais. E o que diziam os neocláss icos? Eles, abs olutament e, não reconheciam propriedades específicas neste, ou em qualquer objeto, ou ramo
de negócios. Al fred Kahn, referência
obrigatória no tema, saiu-se a propósito com esta frase fantástica, no meio
de um debate: ‘um avião nada mais é
que custo marginal com asas’. Iss o,
certamente, leva ao limite as discrepâncias entre as duas abordagens.”
(CAS T R O , 2004. p.164)
teríst icas fortes e próprias e podem
Da mes ma fo rma, a saúde n ão
estar convencidos de que o mu ndo
pode ser estud ad a , do ponto de v is-
econômico é u m objeto que abriga
ta econô mico, dent ro do es t rit o
alta indet erminação , isto é, a indetermin ação é in erent e a esse objeto.
Prossegue, afirmando que a evocação nat u ra l nesse enfoque é Keynes
para quem existe uma ig no rância
BUSCAMOS
RETOMAR
campo do p ensa men to fo r malist a,
pois, parafras eand o Kahn, t amb ém
ALGUNS CONCEITOS DA
pod eríamos d izer que u m hos p it al
ECONOMIA POLÍTICA
nada mais é que custo marg in al
com doentes.
int ranspo n íve l acerca do futuro: n ão
PARA O ESTUDO DO
se conhece o futuro e isso decorre do
PAPEL DA SAÚDE NAS
ret o mar alg uns conceitos da eco -
ECONOMIAS CAPITALISTAS
nomia política para o estudo do pa-
próprio objeto e tal deficiência não é
superáv e l med iant e técnicas estatís -
pel da saúde nas econo mias cap i-
ticas. As alternat ivas de escolha não
t alis t as . Conco rdamos co m ESP ING
estão prev iamente defin id as e isso
A N D E R S E N (1999), qu an do ele diz q ue
caract eriza o quadro de incerteza.
Castro alerta para o fato de que existem decisões cruciais em econo mia
que altera m o curso dos acontecimentos e são irreversíveis, e que a part ir
delas abrem-se novos ou fecham-se
velhos caminhos.
Para o aut o r, a v isão alt ern at iva, típica do neo classicis mo e dos
econ o mistas do mais tream, não reconhece propried ades específicas a
certos objetos.
Citaremos aqui um grande parágrafo, no qual se destaca um fato re-
Por isso, nesse texto, b usca mos
cial, merecedor de cuidados e tratamento diferenciado.
Argumentavam, por exemplo,
que ela é excepcionalmente capitalintensiva , além de apres ent ar notórios problemas no tocante à segurança. Com tais características, se a competição for inteiramente liberada, surgirão, entre outras cons eqüências,
comportamentos predatórios entre as
empresas. Se o avião vai mesmo voar,
vale a pena colocar pass ageiros por
uma fração do preço normal, por que
o equipamento está sendo pago de
qualquer maneira, esteja o vôo va-
a asso ciaçã o entre econo mia e po lít ica – deriv ad a tanto
da es co la
mar xis t a q u ant o do p ens a men t o
inst it ucio na l eu rop eu , cu jos rep resent ant es são J O SE P H S C H U M PETE R , M AX
W E B E R e K A R L P OL A N Y I – p ro po rcion a
a co mp reensã o mais p recisa dos
fenô menos sociais, pois so mente a
visão con ju nta ent re econo mia
e
polít ica, Estado e mercado, púb lico e privado (que fu n da men ta est a
linha de p ensa ment o ) fornece os
element os essenciais para empre-
Econo m ia polít ica da saúde: Introdu zin do o debate
ender a an ális e de u m fenô meno ,
aos demais
bens d isp on ív eis n o
Nesse ponto, já nos dep ara mos
ressalv an d o ainda que o mercado
mercado, u ma mercad o ria sem es -
com u m grave p rob lema : em p rimei-
é um espaço constitu íd o por for-
pecificid ades ou materialidade es -
ro lugar, co mo podemos limitar a
ças colet ivas e inst it u içõ es s o ciais
pecífica, e o ca min h o é est u d ar
necess id ad e de estar sau dável; e
em perman ente mutação .
como se con fo rma m a d eman da , a
dada essa limitação, co mo serão as
oferta e o mercado desse bem.
esco lh as de acesso, isto é, segund o
Não d esco nh ecemos , ent retan to, os i mp o rt ant es apo rtes que a
Se o lh armos para o conceito de
quais critérios: econômicos, mo rais ,
econo mia da saúde (fo r ma lis t a)
bem econô mico, na obra cláss ica
trou xe para a melhor co mp reensão
de Cláud io Nap o leon i (Cu rso d e
Segundo, co mo const ru ir a cu r-
d o fu n cio n amen t o d o s eto r, en -
Econo mia Po lít ica), qu alqu e r co i-
va da d e mand a em s aú de , se a eco -
quanto produtor de bens e servi-
sa que seja capaz de s at is faze r n e-
nomia usa o parâmet ro da ut ilid a -
ços, d est acand o -se desde os est u -
cess id ad es e que pode ser to rn ad a
de para a const ru ção da d eman d a
dos no campo da macroeco no mia,
disponível somente em quantid a -
de um det ermin ad o bem e a ut ili-
necessidade premente, etc.?
co mo perfil do gasto público em
dade tem baixo poder exp licat ivo
saúde e suas relações co m o PIB e
para o caso da s aúd e ? A p ró p ria
os p ad rõ e s d e d es en v o lv imen t o
idéia de ut ilid ade não se aplica ao
econô mico, bem co mo os microe -
consumo de s aúd e , mas v in cu la -
conô micos, vo ltados para melh o r
conhecer as formas de o rgan ização
O MERCADO
É UM
ESPAÇO CONSTITUÍDO
POR FORÇAS COLETIVAS
E INSTITUIÇÕES SOCIAIS EM
1. ABORDAGEM CONVENCIONAL OU
FORMALISTA: COMO A ECONOMIA DA
SAÚDE É VISTA ATUALMENTE
au to res , ao
conceito de necessidad e .2
Terceiro, co mo não aceitar qu e
e d es emp en ho das u n id ad es p ro dutoras de saúde.1
do, s eg u n do mu itos
PERMANENTE MUTAÇÃO
a produção (oferta) de saúde ap re senta numeros as diferenças frente
à produção das demais mercado rias, inclus iv e, pela p resença de u m
pro fiss ion al (médico) que represen tou, histo rica mente , a própria ofer-
A abo rd ag e m co nvencio na l in i-
ta, até o co meço do século XX? O
cia o enfoque da econo mia da s aú -
de li mit ad a é u m bem econ ô mico;
caráter de essen cialid ade do consu -
de pela con fig uração da oferta e de-
por isso, ele se define por duas ca-
mo de saúde e o fato da p rod ução
manda em saúde, assumind o que
racterís t icas : utilidade e disponi-
ter muitas particu larid ad es , como
a saúde é um bem comum, igual
bilidade limit ad a.
a apontada acima, sugerem a ne-
1
Há, inclusive, propostas de autores norte-americanos dentro do enfoque formalista para que os estudos p asse m a tratar da área da
economia da assistência à saúde e a economia da saúde ganhe corpo (EDWARDS, 2001), de forma a apreender muitas o utras variáve is que
interferem tanto na demanda da saúde (como condições de vida da população), quanto na oferta.
2
Segundo BI A S O T O (2004), a idéia de utilidade provavelmente não é aplicável a uma situação de carência como a da ausência de saúde. Vale
notar, prossegue o autor, que a forma de aplicação de uma deman da por serviços e insumos de saúde é completamente distinta da dec isão
de adquirir um automóvel. A segun da é a própria forma como a utilidade é medida nos estudos aplicados: a despesa realizada é tomada como
uma proxy das utilidades envolvidas, sob a racionalidade de que a decisão de gasto representa linearmente o desejo do consumidor. O autor
conclui que a mera interferência de utilidades e benefícios por uma representação monetária parece uma solução reducionista demais para
uma questão tão complexa.
VIANA, Ana Luíza d’Ávila ; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.
cessidade da construção de outros
decorrem da idéia de que há u ma
aparecimento de e xt ernalid ad es, a
enfoques teóricos.3
substantividad e nessa área, ela não
exist ên cia de rend imentos crescen -
Quarto, e pelas razões já levan -
é igual a q ualqu er área p rodut o ra,
tes ou monopó lios n atu rais, a exis -
tad as ant es , há u ma forma p ró pria
e tanto a oferta como a demanda têm
tência de incert ezas (co mport amen -
de organ ização do acesso a esse
co mp o rta mentos s ing u lares e não
to de um consu mid o r-paciente ant e
bem, pois foram criad as inst ân cias
consegu em convergir is o lad ament e
o risco da enfermid ade; incent ivos
inst itu cion ais esp ecíficas entre a
para o mercado, co mo se dá em
para o asseg ura mento; seleção ad -
deman da e a oferta: isto é, a saúd e
outros seto res , co mo, por exemp lo ,
versa e risco moral; pro cessos d e
confo rmo u u ma int ermed iação s in -
o caso do mercado de d u ráv eis ou
screen in g; d emanda indu zida pela
gular entre a de man da (usuário ) e a
mesmo de outros bens econômicos.
oferta) e a in fo rmação assi métrica
oferta (assist ên cia), e essa inter me -
Qu into, e por isso mes mo, os
diação não é só finan ceira, só mer-
mercad os , n ess a área, fogem d e
cado, como muitos apo nt am, é mais
qualquer modelo abs t rato . São re-
Por isso, nos textos de Econo mia
que isso, pois está dentro e fora da
corrent es, mesmo na lit eratu ra mais
da Saúde, diz-se que o mercado e o
lógica de mercado. Na verdade, é u m
conven cional da economia da saú -
Estado não são figu ras exclud ent es
longo processo histó rico de con for-
de, as observações sobre as imper-
em saúde e ambos oferecem v ant a-
mação do que chamamos hoje ‘sis-
feições dos mercados em saúde, fru-
gens e falhas específicas. Os auto-
tema de saúde’. As razões desse fato
to de uma série de fatores como: o
res aponta m como vantagens do
ou inco mp let a entre os agentes eco nômicos.4
3
No caso da economia formalista, BIA S O T O (2004) cita o diagrama de Williams (WI L L I A NS , 1987), autor que destacou o conjunto de variáveis que
influenciam a de manda em saúde : a escala de utilidades da saúde, en quanto valor para os consumidores, o que envolve a percepção dos
atributos da saúde e o valor da vida. O segundo conjunto de fatores que dá forma à curva de demanda por saúde é composto por elementos
correlatos, como renda, educação, padrõe s de consumo, elementos morais, que acabam agindo como condicionantes externos aos ligados à
assistência médica. A partir da influência desses fatores, a curva da demanda por saúde passa a tomar forma, matizada por elementos como
barreiras ao acesso derivadas dos preços, as filas e as condições de referenciamento às especialidades e às intervenções complexas. Ao mesmo
tempo jogam papel essencial, as formas de regulação, como o acesso aos planos de saúde e os direitos à saúde pública, e o comportamento das
pessoas frente ao sistema. No campo da oferta de serviços de saúde, um amplo conjunto de fatores está por trás da curva de produção. Os custos
e as alternativas de formas de assistência, a tecnologia, os insumos, os métodos de organização da produção de serviços e as condições do
mercado de bens e do mercado de trabalho. A interação entre demanda e oferta, segun do o diagrama de Williams, condiciona o equilíbrio do
mercado e as condições microeconômicas enfrentadas pelos agentes envolvidos. O autor ressalta que, atualmente, o novo diagrama de Edwar ds
propõe superar o campo da economia da assistência à saúde e construir os elementos teóricos da economia da saúde. Segundo BI A SO T O , o intento
de EDWARDS (2001), em suas palavras, conquanto extremamente louvável, não logra o alcance anunciado. O novo organograma estende o campo
de ação da economia da saúde, mas a conserva na condição de mera subdisciplina da economia, usuária do mesmo arsenal de instrumentos e
metodologias de que a matriz se utiliza. Conclui BI AS O T O que a reflexão sobre o instrumental analítico em economia da saúde, se levada às últimas
conseqüências, deveria indicar a necessidade de novas abordagens e a estruturação de um marco teórico-conceitual próprio, distinto da matriz
ofertada pela ciência econômica. Enfatiza, finalmente, o autor que ainda que se utilizem ferramentas trazidas da ciência econômica, é crucial
desenvolver marcos e leis de movimento próprias da economia da saúde.
4
Ferlie et al., que estudaram a reforma do sistema inglês dos anos 1990, apontam a importância de alargar o estudo sobre os mercados, tendo
em vista a ênfase das reformas na construção de mercados administrados ou paramercado s. Segundo ele, a análise sociológica dos mercados
tornou-se um campo em expansão nos anos 1980. Os conceitos essencialmente sociológicos das relações sociais, da confiança, da reputação
e da obrigação são vistos como centrais para a compreensão de como os mercados funcionam. Mais recentemente, a visão relacional dos
mercados (FERL IE et al., 1999), aponta para novos comportamentos, nos quais, segundo Ferlie, os seguintes sin ais podem aparecer: um número
relativamente pequeno de compradores e vendedores pode ficar preso a contratos de longo prazo ou compras repetidas, e as decisões de
compra podem ser feitas com base em dados intangíveis (confiança, por exemplo), como também em informações tangíveis. O autor aponta
ain da uma característica importante dos mercados relacionais, o valor do atributo rep utação, como bem intangível essencial, base no qual
fornecedores negociam.
Econo m ia polít ica da saúde: Introdu zin do o debate
Estado: reduzir os custos de transa-
blema de forma simples e brilhant e,
ponsável pela reprodução human a,
ção, pois o controle intern o é menos
ao observar que, nessa concepção ,
pela própria existência do homem.
necessário em es t rut u ras h ierárqu i-
Estado e mercado deixa m de ser ins -
cas em que impera a aut o ridad e;
tân cias e resu lt ad os da co nstitu ição
LANY I
facilitar
do cap italis mo enq uanto s ist e ma
mercadoria fictícia, co mo ele ap ont a
continuidade, estabilidade, limit a-
histó rico de relações sociais e eco -
ser o trab alho , a terra e o dinh eiro ,
ção do favoritis mo e da discrimina -
nômicas e p assa m a rep resent ar al-
pois não foram criad as para e pelo
ção, garant ias de acesso eqü itat ivo ,
tern at iv as abst ratas de o rg an ização
mercado, isto é, não são objetos pro-
coesão social e coerência co m ou -
da sociedad e. Diz ele: “... co mo o
duzidos para venda no mercado, e
tras polít icas púb licas. As vantagens
senhor prefere, mais Estado ou mais
so mente depois de um longo proces-
do setor privado são: eficiência p ro -
mercado? E conclui: desconfio que
so histórico é que foram const itu í-
dut iva, capacid ade de res p ost a às
algu mas t eo rias serv iriam melho r
dos e organ izados os mercados es-
deman das de clientes e us u ários;
como um guia de instruções para
pecíficos do trabalho , do dinheiro , d a
maiores
as t arefas que requ ere m
Pod ería mos falar, cop iando P O (1980)[194 4], que a saúde é u ma
incent ivos ind iv idu ais e
terra e, co mp letando , da saúd e. Al-
org an izat ivos; fle xib ilidade no us o
guns autores, inclusive, argu menta m
de insu mos produ t ivos que permi-
que outros bens, como é o caso do
tem respo nder co m rapidez às mu -
ar, da d iversidad e biológica e da águ a
dução, às preferências dos cidad ãos
PARA O CASO
DA SAÚDE,
e à inovação , a possib ilidade de re-
TAMBÉM
cados que precisam ser institucio na -
danças, às novas tecnolog ias de pro-
petição do êxito, a assu nção de ris cos, geração de capital e a con qu is-
PODEMOS
emerg ira m recentemente como novas
mercado rias fictícias, gerando merlizados. Esse processo foi chamado
de mercant ilização da n at u reza po r
ta de econo mias de escala. São apon-
FALAR DE UM
BERTH A BEC KE R (2005), em artigo recen-
tados como falh as do Estado, o ris -
PROCESSO
te sobre a A mazôn ia , em livro o rga -
co moral e, no setor privado, a sele-
nizado pelo I PE A (Institut o de Pesqui-
ção adversa e o risco moral.
sa Econômica Aplicada).
Co mo v imos, essa
ab o rd age m
t rat a não da relação Estado/ merca do no setor saúd e, mas d iscorre so-
Para o caso da saúde, ta mbé m
garçons de restaurant es baratos”
(BELLUZZ O , 2005. p.122).
bre duas inst it u ições d isso ciadas ,
nas quais se explicitam argu men tos para que se faça uma esco lh a
racio nal entre u m ou outro, isto é,
por mais ou menos mercado, co mo
podemos falar de u m p rocesso, o
qual Po lanyi chama de ‘ficção’, d aí
mercado rias fictícias a fo ment ar a
2. ABORDAGEM SUBSTANTIVISTA
OU HISTÓRICA: ALGUMAS QUESTÕES-CHAVE
A SEREM RESPONDIDAS POR ESSA LINHA DE
ANÁLISE
se não exist issem razões de ordem
formação de u m mercado em to rn o
do bem saúd e. Essas mercado rias
fictícias tiveram que ser regu lad as
pelo Estado, isto é, foram sub met idas à regu lação dos governos, no
est rutu ra l para a con fig uração de
A abo rd ag em s ubstant iv ista o u
determin ad os arran jos Est ado/ mer-
histórica parte do pressuposto de que
cado, em u m dado período h istó ri-
a saúde é u m bem/serviço d iferente
co. Belluzzo, em u m capítulo do s eu
dos demais por razões óbvias, ten -
mentando a obra magistral de POLANYI
mais recente livro, expõe esse pro-
do em vista que sua presença é res-
– A grande transformaçã o –, que a
sentido de p rotegê -las da ação iso lada do mercado geral.
Acrescenta BELLUZZO (2005), co-
VIANA, Ana Luíza d’Ávila ; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.
trans fo rmação da terra, da mão-de-
tal nessa área, ou a forte convic-
2.1. Marco ou referencial teórico de
obra e do dinheiro em mercado rias
ção da saúde como direito.
como a saúde pode ser vista à lu z
significa a subo rd in açã o da p róp ria
Propomos, mais ad iant e, d is cu -
da economia polít ica: co mp lexid a-
substân cia da socied ade às leis de
tir três questões -ch ave no campo d a
de e cont rad ição entre os mov imen-
mercado. Prossegue afirmando qu e
Economia Po lít ica da Saúde (ou d a
tos simu lt ân eos de des mercant ili-
a terra (recursos nat u rais ), a mão -
linha substant iv ista): a primeira tra-
zação do acesso e mercant ilização
de-obra (capacidad e de trab alho ) e o
ta do referencial teórico da d iscip li-
da oferta / p rov isão,
dinheiro (poder de compra) não po-
na, que, do nosso ponto de vist a,
const itu ição (recente) de u m cam-
dem estar sujeitos aos p rocessos im-
deve partir da d is cussão central d a
po de acu mu lação de cap it a l em
pessoais, imp revisíveis e às vezes ca-
economia política, isto é, co mo se
saúd e, exp resso pela formação
tastró ficos do mercado, porque são,
dão os avanços das formas mercan -
complexo industrial da saúde.
ant es de tudo, condições de sobrevi-
tis e capitalist as em todos os espa-
vência hu mana , meios que permitem
ços da vida social e como podem
o acesso aos bens da vida. Condicio-
O que diria POLANYI sobre a cria-
área da saú de , nos últimos 60 an os,
so à saúde e, por outro, a mercant i-
de senão a acu mulação de riq ueza
manente (BELLUZZ O, 2005, p.191-192).
O fenômeno mais marcant e na
lado, a d es mercant ilização do aces-
decisões que não têm outra fin alida -
çar os indivíduos na inseguran ça per-
do
foi o processo que gerou, por u m
nar o acesso a esses meios de vida a
sob a forma monetária significa lan-
ao lado d a
O PROCESSO
DE DESMERCANTILIZAÇÃO
lização da oferta / provisão e, ao
mes mo t empo , criou u m en o rme
DO ACESSO TEVE COMO COROLÁRIO
parque in d ust rial ligado à área (re-
A SAÚDE COMO DIREITO E O MOVIMENTO
present ad o pelas in dúst rias de b ase
química e b iotecno log ia e mecân i-
ção incessant e hoje de novas merca-
DE FORMAÇÃO DOS MODERNOS SISTEMAS
dorias fictícias como a saúd e, o meio
DE PROTEÇÃO SOCIAL E DA SAÚDE
ca, eletrônica e de materiais ).
O processo de desmercant iliza -
ambiente, o ar, a biodiversidade etc.?
ção do acesso teve como co ro lário
Esta é a primeira d iferença
da
a saúde co mo d ireito e o mov i men -
abo rd age m da economia polít ica d a
to de formação dos mod ernos s is -
saúde frente à linha fo r malista d a
temas de proteção social e da saú -
economia da saúd e: d iscutir as es-
ser regu lad as as cont rad ições imp lí-
de, que p assa m a respo nsab ilizar-
pecificid ad es da saúde
citas entre o cres cimento d es s as
se pelo risco social de u m ind iv í-
mes mas formas mercant is e a liber-
duo adoecer. Esse risco seria de res -
A segund a abo rdagem, deco rren -
dade e a igu aldade entre os ho mens;
ponsab ilidad e coletiva, seria cober-
te da primeira, é o imp erat ivo de
a segu nd a procura responde r co mo
to por toda socied ad e, isto é, ga-
uma an ális e h istó rica , tanto p ara
os mecanis mos de finan cia mento são
ran t id o pela idéia do d ireito so cial
dar conta do processo acelerado d e
definidos e quais imp licações eles
(direito do cidadão e/ou resp ons a -
mercant ilização da área, co mo pelo
têm para u ma maior equ id ad e n o
bilização colet iva, por isso, dever
fato de que o papel da saúde, hoje,
acesso à saúde e para o reforço ou a
do Estado). Esse processo se in icia
é co mp leta mente d istint o do que foi
negação do processo de des mercan -
com a fo rmação dos segu ros o cu -
há 50 anos, tendo em v ista, po r
tilização do acesso; a terceira envol-
pacio nais e n acion ais na Eu ro pa,
exemplo, a constit u içã o de u m g ran -
ve a d iscussão entre desenvolvimen -
no início do século XX, e se ap ri-
de campo de acumu lação de capi-
to econômico e social e saúde.
mora depois da Segunda Guerra
enq u ant o
mercadoria e bem econômico.
Econo m ia polít ica da saúde: Introdu zin do o debate
Mundial, co m a fo rmação dos gran des siste mas n acio nais de saúde financiados por impostos públicos.
A longa trajetória de constitui-
“...ele será investido nesses direitos
desde o primeiro suspiro: o nascimento de um cidadão implica, por parte da
sociedade, o reconhecimento de uma
ção dos sist ema s de proteção soci-
dívida. Dívida com sua subsistência,
com sua dignidade, com sua educa-
al nos países avançad os e seu apo -
ção, co m seu trabalho, co m sua velhi-
geu no período 1945- 75 – q uand o
ce.” (B ELLU Z ZO , 2005. p.65)
a econo mia parece ter sido do ma da pela socied ade e pelo Estado, no
sentido de que fo i dada u ma fin alidade ao prog resso material, co mo ,
por exemp lo, o b em-estar ind iv idu al e co letivo – fo i objeto de anális e
A saú de, co mo se sabe, foi peça
chave na constru ção dos mod ernos
sist emas de proteção social, pois o
adoecimento e a velh ice são e foram
os dois principais problemas das
lidade da s ocied ad e , do co let ivo , e
ob rigaçã o
do Es tado , é o lo n g o
mo v imento de des mercant ili zação
do acesso à s aúd e , e u m dos temas cent rais de d is cuss ão da eco nomia política da saúde.
Em resu mo, os sist e mas de p ro teção social exprimiram uma equação em que a política influía co m
força na economia, pois foram os
mov imentos e lut as dos trabalhad o res e da classe média, em g ran des
part idos de mass a, que fo mentara m
de nu merosas pes qu is as realizad as
essa responsabilizaçã o coletiva pelo
por cient ist as sociais eu rop eus d e
bem-estar dos cidadãos.
diferentes escolas e segu ndo meto dologias diversas.5
Segundo BELL UZZ O , o século XX fo i,
Ou t ro p ro cesso , em s en t id o
ESSE
PROCESSO DE MERCANTILIZAÇÃO
oposto, foi o da mercant ilização da
oferta. A mes ma se in icia co m o as -
sem dúvida, palco de uma b atalh a
DA OFERTA TEVE DIFERENTES ETAPAS,
que, entre mortos e feridos, deixou o
SENDO QUE O ASSALARIAMENTO DOS
bretudo dos méd icos, no in ício do
saldo positivo da conquista dos di-
PROFISSION AIS É FENÔMENO MAIS ANTIGO,
século XX, pass an do pela con fo r-
reitos sociais e essa conqu ista deter-
salaria mento dos pro fiss io nais , so-
mação das e mp res as méd icas,
e
minou que o reconhecimento do in -
E A EMERGÊNCIA DAS OPERADORAS
termin a na formação das op erad o-
divíduo como cidadão não mais de-
DE PLANOS E SEGUROS, MAIS NOVO
ras de p lanos e segu ros de s aú d e,
pendia de sua inserção e posição no
que p ass a m a realiza r u ma int er-
circuito mercant il. A h istó ria do sé-
med iação de n atu reza financeira, no
culo XIX e XX pode ser contada , co mo
setor. Esse processo de mercant ili-
diz acert ada ment e o aut or, pela re-
ca madas mais pobres: co mo g aran -
zação da o ferta teve d iferent es eta-
sistência das camadas sociais mais
tir ass istên cia à saúde em todos os
pas, mu it as vezes não seqü en ciais,
desproteg id as contra as forças cegas
mo mentos do ciclo de vida (in fân -
sendo que o assalaria men t o d os
e supostamente i mp essoais do mer-
cia, idade adu lt a e velhice) e u ma
pro fiss ion ais é fenô meno mais an -
cado. E, nas suas p alav ras, o Esta-
renda digna, qu an do o cidadão dei-
tigo, e a e mergência das op erad o-
do social, constru ído a ferro e fogo
xa de t rab alh ar? Esses dois itens
ras de planos e seguros, mais novo.
pelos subalt ernos , impôs o reconhe -
con figu ram u m dos prob lemas cen -
cimento dos direitos dos cidad ãos,
trais da proteção social.
isto é, da sua autonomia desde o seu
nascimento até sua morte:
O processo de constitu içã o de u m
campo próprio de acu mu lação d e
O processo de transformar a co-
capital em saúde pode ser visto pela
bertura desse risco em responsabi-
formação das grandes indústrias do
Um resumo dessa discussão e a visão dos autores citados podem ser observados no artigo introdutório “Proteção social: introduzindo o
debate de Viana e Levcovitz”, do livro Proteção social – dilemas e desafios, organizado por VIANA ; ELIAS & I BAÑEZ, 2005.
5
VIANA, Ana Luíza d’Ávila ; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.
setor, co nfo rmando u m co mp lexo
Hoje, o estudo desse aspecto da saú-
As relações entre ess as caracte -
in dust ria l da saú de , sendo processo
de é fu nd ament al, pois o Brasil é
ríst icas / p rocessos não são simp les
recente, e altament e dep endente d a
mu ito d ep end en te da imp o rt ação
nem lin eares . Pode-se afirmar q ue
inovação tecno lóg ica e do p róp rio
desses bens e sua maior auto no mia
a saúde como d ireito in flu en ciou ,
avanço científico no campo bio mé-
frente a tais interesses pode ser peça
de forma in d ireta , dado o au men to
dico. O grande desenvolv imento tec-
chave na conso lidação do s iste ma
de de man da que propiciou / est i-
nológico, a revolução tecnológica dos
público de saúde.
mu lou, em algu ns casos, a ráp id a
O Quadro 1 exemp lifica, ou me-
exp ansã o da saúde co mo bem eco-
atual de globalização e financeiriza-
lhor, resu me esses três processos /
nômico; essa mes ma exp ansão d a
ção acelerada propiciara m a forma-
dimensões, que não foram constitu-
de mand a , ao lado do desenvo lv i-
ção / consolidação desse complexo.
ídos em u m mesmo mo mento h istó -
mento cient ífico, por sua vez, est i-
Vários autores nacionais têm cha-
rico e nem de forma co mb inada , mas
mu lou a fo rmação do co mp le xo
mad o at en çã o p ara esse p o nt o ,
que hoje convivem de forma co m-
ind ust ria l da saúde (produção em
co mo GA D E LH A (2003) , BE R M U DE Z
plexa e cont rad itó ria em u m mes -
larga escala de med icamentos , po r
(1995), GUIM A R Ã E S (2005) e outros.
mo sistema de saúde.
exemplo). Entretant o, esses proces-
últimos 25 anos, ao lado da etapa
sos são e foram diferent es de país
QUADR O 1 – Processo complexo e contraditório da Economia Política da Saúde: saúde como
direito, bem econômico e campo de acumulação de capital ou Três características/dimensões
essenciais presentes hoje nas políticas de saúde
a país e, mesmo hoje, es sas característ icas / p ro cessos / d imensõ es
não estão igu alment e desenv o lv idos, isto é, não estão plena ment e
A saúde como direito d esmercantilização do acesso sistemas de proteção social
A saúde como bem econômico m ercantilização da oferta assalariam ento dos profissionais (médicos), formação de empre- sas
e intermediação financeira (planos e seguros)
A saúde como esfera de acumulação de capital formação do complexo industrial da saúde globalização e financeirização
maduros em todos os países.
Há s iste ma s nos quais não se
imp lantou a saúde como direito, ao
lado de um acelerado p rocesso de
constituição da saúde como bem
Fonte : elabo r ação própria
econômico e campo de acumulação .
Preten demos d iferencia r o p ro -
cia de g ran des massas consu mido-
Pod eríamos dizer que esse é o p io r
cesso de criação do bem econô mi-
ras, por um lado, e de todo um ap a-
dos mund os. Há outros países em
co saúde, que necessitou da forma-
rato público e privado na área de ci-
que os três processos foram int ens i-
ção de um conjunto de ag ent es mer-
ência e tecno log ia que viabilizou a
ficados, co mo o caso dos europ eus ,
cant is , co mo os méd icos (já na s u a
aplicação mass iva e cont inuada d e
onde, como afirma m F RE EM A N e M O -
forma liberal de p restaçã o de ser-
pesquisas básicas, principalmente na
RAN ,
viços, ou depois, enq u ant o ass ala -
área de fármacos e medicamentos.
ind ust rial da saúde e seus int eres -
parado xal ment e, é o co mp lexo
riados dos ant ig os ap arat os p rev i-
Esta mos cha mando de ‘co mp le -
ses que garant e m o direito à saúd e,
den ciários ou d epo is ain d a, d as
xa e co nt rad it ória’ porque, parado -
isto é, a perman ência dos siste mas
emp resas méd icas ou de siste mas
xal ment e, é possível que não haja
un iv ersais . Outros, ain d a, onde é
públicos), do processo de formação
uma oposição aut o mát ica entre es -
fraca a p resença do co mplexo e de
do complexo ind ust ria l da saú de.
sas d imensões, co mo veremos mais
seus interesses, e assim por diante.
Esse segundo processo, além de ser
ad iant e, nas pert inentes observações
Tal convivência contraditória e
mais recente, necessitou da existên-
de FREEM A N & MORA N (2002).
complexa é altamente dependente de
Econo m ia polít ica da saúde: Introdu zin do o debate
como o Estado intervé m, no sentido
sões presentes (hoje) na polít ica d e
mesmo razoáve l alterar este quadro
tanto de regular o ciclo econô mico
saúd e. Segundo os auto res , a po lí-
– a saúde como direito, o que im-
quanto de criar espaços de integra-
tica de saúde desemp en hou u m p a-
põe alguns limites às reformas.
ção não mercant is, exatamente o que
pel fundamenta l na reconstrução dos
d isting ue o Estado liberal do in ício
siste mas eu ro peus de proteção so -
do século XX , do Estado dos 30 anos
cial por mu ito boa razão: a v u ltos a
gloriosos (1945-75).
qu ant idad e de dinheiro em jogo. A
Segundo BELLUZZ O (2005), nesse período do consenso keynesiano foi possível contemp la r, com sucesso, tant o
as exigências da acu mu lação cap ita -
tica da saú d e. A saúde é objeto de
conflitos entre o provedor, o us uá -
“epidemia” de reformas (denomina-
rio, o pag ad or e os gov ern ant es. As
ção dada por Rudolf Klein) foi gu ia -
instân cias decisó rias são const itu í-
da pelos fortes elos existentes ent re
das por redes de inst itu ições, rep re-
essas três dimensões:
sentando uma complexa constelação
lista quanto as pretensões dos ho mens
• A dimens ão da saúde como
comuns que aspirava m a u ma v ida
sistema de proteção social. A in-
digna e verdadeiramente livre, prote-
de ato res .6 As mudanças p ro move m
alteraçõ es nas relações de poder e
na auto ridade d essas institu içõ es, e
nos seus interesses . A reforma s ig -
gida, em suas palav ras , dos riscos e
nifica o mo mento de reconst ru ção
atropelos period icamente p rodu zidos
ATUALMENTE, O ESTADO
pela engrenagem econômica.
• A di men s ão p o lít ica da po lí-
da au to rid ade púb lica na s aú de.
ESTÁ SENDO
Esse aspecto implica em reforçar o
COMBATIDO POR TER DESEMPENHADO
papel do Estado nos processos de
AMBAS AS FUNÇÕES, DE REGULAÇÃO
reforma , de modo a não permitir que
semp en hado a mb as as funções, de
regu lação do ciclo econômico e de
DO CICLO ECONÔMICO
En tret ant o, atu almen te, o Estado está sendo combatido por ter de-
criação de espaços de in teg ração
não mercant is, o que possib ilita q ue
a convivência comp lexa e co ntrad i-
nenhu m ator t en ha o domínio (h egemonia) das decisões políticas.
E DE CRIAÇÃO DE ESPAÇOS DE
• A d i me n s ão i n d u s t r ia l da
INTEGRAÇÃO NÃO MERCANTIS
saú d e. A saúde está inserid a nu m
tória entre os três processos / dimen -
complexo mercado constit u ído po r
sões seja auto -reg u lada, isto é, re-
fortes seto res in dust riais , co mo o
– pri-
farmacêut ico e o de equ ipa ment os
gu lad a por lógicas próprias
vadas – e, p ort ant o, d est itu ídas d e
serção da política de saúde co mo
elet roeletrôn icos , por exemp lo, qu e
caráter público e coletivo.
co mponent e dos sist e mas e mode -
auferem elev ad as taxas de lucro n as
los de proteção social propiciou a
eco no mias cap it alistas. A saúde é
consciência do direito à saúd e, as -
aind a o setor formador / respons á -
simi lada por d iferent es socied ades ,
vel por um imenso nú mero de em-
const itu ind o u ma característ ic a d as
pregos diretos e ind iretos, sendo, em
socied ades modern as a p reocupação
mu itos países, a maior fonte emp re -
com a saúde e a procura por cuid a -
gadora. Estes fatores geram confli-
tam esse mesmo movimento a par-
dos médicos. Para muitas socieda-
tos internos e externos, resumid a -
tir da identificação de três dimen-
des, não parece mais possível ou até
mente, pela oposição entre redução
ANÁLISE DE FREEMAN E MORAN
SOBRE AS TRÊS DIMENSÕES DA
POLÍTICA DE SAÚDE
FR EEM A N & M O R A N (2002) interp re -
6
Os médicos são os principais atores não-governamentais, e suas organizações de interesses corporativos constituíram-se em alguns países
antes mesmo do evento da democracia liberal.
VIANA, Ana Luíza d’Ávila ; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.
do gasto por imperat ivo fiscal ver-
to econômico e social, co mo vere -
sus exp ans ão da d eman d a , p ela
mos em tópico específico.
pressão das ind úst rias do setor (ex-
A lógica da equ ivalência é u m
mecan is mo d ifund ido em países em
que o mecan is mo dos planos e se-
terno, tendo em vista que a ind ús-
2.2. Fin an cia men t o da s aú d e : ló -
guros é predo min ante, co mo os Es-
tria ligada à saúde é alt ament e in -
g ica d a eq u iv alên cia e ló g ic a d a
tados Unidos, e a lógica da so lida -
tern acionalizad a e g lobalizada). Re-
solid aried ad e
riedade é do minante nos s iste mas
formar, não at en den do aos impera -
Duas lógicas distintas presidem o
bev eridg ian os ou u n iv ers alis tas ,
tivos da exp ansão da d emanda , tam-
fin anciamento da saúde em diferen -
como são os sist e mas de saúde da
bém não parece muito viável.
tes sistemas : a lógica da equivalên-
Europa do Norte.
cia, p resente na compra de planos e
O Quadro 2 exemplifica o finan ci-
Co mo afir ma m F REE MAN & M O -
seguros, cujo benefício está associa-
amento da saúde em diferentes siste-
(2002), os s ist e mas n acio n ais
do às condições de pagament o (por
mas de saúde (modelo un iv ersalis -
isso, equivalência entre o que eu fi-
ta, assistencial ou residual, ocupa-
RAN
de saúde se inserem em contextos
socioeconô micos e políticos espe-
cional ou previdenciário e misto) para
cíficos, isto é, conforma m as eco-
diferentes classes de renda. É inte-
nomias capit al ist as e, reciproca -
ressante observar que o modelo ocu-
mente, foram desenvolv idos por
elas; concorrera m para a formação da democracia política e fo-
pacional também funciona dentro da
OS SISTEMAS
NACIONAIS
DE SAÚDE SE INSEREM
ram também formad os por ela.
Po rt an to , esse deve ser o marco
teórico para as an ális es da econo mia po lítica da saú d e, isto é, en -
EM CONTEXTOS
lógica da solid ariedad e, mas dentro
de grupos (catego rias o cupacionais
e seus dependentes) fechados.
São rep resentat ivos do mo delo
SOCIOECONÔMICOS E
assistencia l os Estados Unidos; do
POLÍTICOS ESPECÍFICOS
modelo ocupacional, a Europa conti-
tender o processo de const itu ição
nental; do modelo un iv ersalista un i-
si mu lt ân eo e co mp lexo, às vezes
ficado ou puro, os sistemas de saúd e
cont rad it ó rio (qu and o o desen vo l-
da Europa do Norte e da Inglaterra , e,
vimento de u m p rocesso imp ed e
fin almente , dos sistemas u niversais
outro), outras vezes positivo (qu an -
nancio/contribu o e o que eu recebo
do um processo reforça o ou tro ),
de benefícios); e a lógica da solidarie -
As discussõ es no campo da eco-
das três d i mensõ es (saúde
co mo
dade, presente nos sistemas de saúde
no mia po lít ica estão focadas em
direito, bem econô mico e campo de
universais, finan ciados co m impos-
melhor conh ece r os i mp act os d e
acu mu laçã o de capital) p res ent es
tos gerais. A lógica da solidariedade
cada tipo de finan cia ment o na equ i-
importa em socializar o financiamen-
dade dos siste mas e para verificar
Por último, esses três processos
to do risco de adoecer entre todos os
de que forma cada t ipo de fin an cia -
materializam, para área da saúde,
cidad ãos de uma dada co mun idade
mento pode estar co n fir mando ou
o conjunto de questões que envol-
ou país, onde todos pagam pela pres-
negando a desmercant ilizaçã o do
vem a relação entre desenvolvimen-
tação da assistência para todos.
acesso nessa área.
7
na política de saúde.
7
mistos ou diversificados, o Brasil.
No caso de FREEMAN e MORAN, as três dimensões se referem aos aspectos do direito, econômico e político, presentes na política de saúde. No
caso da economia política da saúde, os três processos são da saúde como direito, bem econômico e campo de acumulação de capital.
Econo m ia polít ica da saúde: Introdu zin do o debate
QUADRO 2 – Financiamento da Saúde segundo diferentes sistemas e classes de renda
Camadas da População
Modelo Assistencial ou Residual
Modelo Ocupacional ou
Previdencialista
Modelo Universalista Unificado
Modelo Universalista Misto ou
Diversificado
Classes de baixa renda
Fontes fiscais
Sem recursos definidos
Fontes fiscais e contribuições
sociais gerais
Fontes fiscais e contribuições
sociais gerais
Trabalhadores formais e
classe média
Pagamento direto pelos serviços
Contribuições sociais sobre folha Fontes fiscais e contribuições
de salários
sociais gerais
Contribuições sociais sobre folha
de salários (compulsórias)
Grupos de alta renda
Pagamento direto pelos serviços
Pagamento direto pelos serviços
Fontes fiscais e contribuições
sociais gerais
Pagamento direto pelos serviços,
planos privados especiais
(voluntário)
Fonte: Médic i A.C. Econo mia e finan ciam en to do setor saúde no Brasil: balan ço s e perspectiv as do processo de descen tr aliz ação . Faculd ad e de Saúde Públi ca da USP, 1994.
O crescimento do gasto priv ado
ticas assistenciais vo ltadas para os
zam políticas públicas que promo-
em alg uns s istema s é u m mov imento
grupos de exclu ídos por renda ou
vem o bem-estar coletivo.
claro de mercan t ilização do acesso
algum outro tipo de discrimin ação .
Nesse último caso, a idéia de
e de negação do direito social.
Isto é, o bem-estar é fruto tanto do
desenvo lv i mento é entend ida co mo
desenvolv imento econômico qu ant o
desenv o lv i mento econô mico e so -
do desenvolviment o social.
cial, e deve estar ass o ciada à me-
Ident ifica r as formas at u ais de
(des)mercant ilização a partir da an álise do financiamento dos sistemas é
A M A RT Y A SEN , em texto recent e
lhor d ist rib u ição eq ü it at iv a da ri-
um exercício no campo da economia
(SEN , 2004), d ivid iu as teo rias do
queza e da renda, ao est abeleci-
política da saúd e , e p rio ritário, no
desenv o lv imento em do is g rup os :
mento de u m equilíb rio reg ion al,
sentido de melhor co mpreende r me-
o primeiro seria const it u ído por t e-
a g arant ia de s ob eran ia n acion al,
canismos visíveis e invisíveis do avan-
orias que trat a m do desenvo lv imen -
u ma s o cied ad e civ il fo rt e e u m
ço das formas mercantis, que podem
to como u m processo de sacrifícios
Estado democrát ico .
conduzir a um quadro de inseguran-
e a idéia de que qu alque r p ro cesso
Segundo Furtado (1968; 1998),
ça, próximo daquele que viveram os
de prog resso mat eria l traz inev it a -
isso dist ing ue o desen vo lv imento ,
trabalhadores do século XIX.
velmente mais sacrifícios que bem-
em sentido lato, da situ ação de sub -
estar (como advogam as concep-
desenvo lv i mento , po is o subdesen -
ções que defendem que os interes -
volvimento não é u ma etapa do de-
ses dos ind iv íduos e g rupos devem
senvolv imento, mas u m d esenvolv i-
ser subo rd in ados aos int eress es do
mento sem as característ icas v irtu -
Nas sociedades cont empo rân eas,
crescimento econômico), o que pode
osas ap ont ad as aqui. Esse proces-
o bem-estar da p opu lação é fruto de
just ificar vias aut o rit árias e, no li-
so se trad u z na emergên cia e ama-
três tipos de polít icas pú b licas: as
mite, o crescimento sem melh o rias
durecimento da demo cracia, e não
po lít icas de crescimento econô mico
na d istribu içã o de renda e de b ene -
se faz, entretanto, de forma linear.
que garant e m renda e emprego; as
fícios sociais.
O s eg u ndo g rup o ,
Se o lhar mos para a h istó ria dos
po lít icas sociais un iversais , que s e
mais p alat áv el, seria rep res ent ad o
mo d ernos s iste mas de proteção so-
resp onsab ilizam pela pro moção d a
pelas t eo ria s q ue ad mit e m u ma
cial (no sentido de que eles mat eria -
igu aldad e e qualid ad e de vida, co mo
co mb in ação v irtu osa ent re des en -
lizaram formas de desenvo lv imento
previdência social, educação e aten-
vo lv imento , lib erdades ind iv idu ais
social), veremos que o pleno flores -
ção à saúde; e, finalmen te, as polí-
e maior igualdade social, e valori-
cimento dos mesmos esteve mais
DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO E
SOCIAL E SAÚDE
VIANA, Ana Luíza d’Ávila ; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.
associado a u m tipo específico de
dos ganhos de p rod ut iv idade n os
indivíduos submetid os à socializa-
desenvo lv imento cap it alista , o cap i-
salários; o cresci mento de u m con -
ção dos mercados .
talismo do pós-guerra.
sumo de mass as; a teoria
econô -
O desenvo lv imento social, po r
É impo rt ante perceber que os sis-
mica key n es iana que leg it ima
e
sua vez, pode ser visto como o g rau
temas de proteção social têm d ife-
modela a int erv enção púb lica;
o
de leg it i midade dado pela so cied a -
rentes caract e ríst icas s eg und o os
crescimen to da capacidade ad mi-
de às necess id ad es sociais;
pad rõ es de desenvo lv imento cap ita -
n ist rat iv a do Estado; e o ap ro fu n -
grau de leg it imid ad e (das necess i-
lista: na etapa liberal, emerg ira m os
damen to dos co mp ro missos d emo -
dades sociais em dada so ciedad e)
segu ros n acion ais e ocu pacion ais,
cráticos por parte da sociedade.
deter min a o quão demo crát ica ess a
e foi so ment e no pós-g uerra que flo-
Segundo BELLUZZ O (2005), citan-
resceram, co m intens id ad e e e xten -
do Bobbio, a democracia modern a
são, os modelos universais.
ess e
sociedade é.
Para mu itos au t o res , a g aran tia e a amp liação do at end i men t o
Por isso, o Estado de Bem-estar
das necess id ad es sociais é a ú n i-
Social (Welfare State) con figu ra u m
ca fo rma de co mp at ib iliza r eco no -
mo mento e u m reg ime8 específico de
mia de mercado, demo cracia e b em-
proteção social, introdu zido a part ir
estar coletivo.
de polít icas sociais mais ab rang en tes para diferentes grupos sociais, de
APROXIMAR
BEM-ESTAR
efeito sinérg ico e inco rpo rando as
INDIVIDUAL DO BEM-ESTAR
classes médias em exp ansão .9 Este
PÚBLICO É ESSENCIAL,
padrão ou regime de proteção social
emerge na Europa no pós-guerra , e
TENDO EM VISTA A CRESCENTE
config ura uma etapa específica d e
SOCIALIZAÇÃO DOS
desenvolvimento capitalista, quan do
RISCOS SOCIAIS
o papel do Estado se alas t ra p ara
Os sist emas de proteção social
exprimem, por sua vez, tanto esse
grau de leg it imid ade qu anto as res postas d ad as por d iferentes socieda des sobre quem proteger, q u an t a
proteção oferecer e co mo o ferecer
essa proteção aos cid ad ãos de u ma
dada territorialid ade.
Além d isso, apro xi mar bem-es -
diferentes campos e ganh a m impor-
tar individual do bem-estar público
tân cia , nas decisões polít icas, ato res
é essencial, tendo em v ista a cres-
como a burocracia gov ernamental,
significa , na verdade, a imp os ição
cente socialização dos riscos soci-
sindicatos e a grande corporação.
de limit es ao do mín io do eco nô mi-
ais entre grupos populacionais , re -
Alg u mas cond içõ es es p eciais
co, ao jogo da acu mu laçã o e d o
giões e países por conta do pro ces-
estão na raiz do su rg i mento do wel-
en riqu eci mento priv ado para p re-
so de glob alização . Nesse aspecto ,
fare state no pós-guerra : a expan-
servar as condições de vida, o meio
o papel do Estado é cada vez mais
são do emprego e a incorporação
ambien te , a saúde psicológica dos
relevante para garant ia de renda,
‘Regime’ expressa as formas de compartilhamento dos riscos sociais pela família, mercado e Estado em diferentes momentos históricos.
Observe-se que o termo será usado por OFFE (1993) para designar as considerações morais e políticas que sustentam o grau de compartilhamento dos riscos na política social. Esping-Andersen, por sua vez, utiliza esse mesmo termo para designar os difer entes arranjos entre
família, mercado e Estado nos diferentes tipos de Bem-estar Social (WS).
8
9
MEL LO (1995) assin a la que essa talvez seja a principal mudan ça ocorrida nos modelos de intervenção do Estado na área social,
configuran do um terceiro modelo, quan do o WS deixa de ser entendido enquanto mecanismo in stitucional voltado para os grupos mais
destituído s (pós-guerra).
Econo m ia polít ica da saúde: Introdu zin do o debate
emprego e po lít icas sociais u n iver-
in d iv idu al; do grau de leg it i mid a -
Reto ma r a d is cuss ão con junt a
sais, tendo em conta as limit açõ es
de das necessidades sociais e d o
entre desenvolvimento econômico e
do mercado e mesmo de novos seto-
papel do Estado co mo fin an ciado r,
social é a única forma de fugir, po r
res (ONG s, OSCIP s etc.) para amplia-
regu lado r e art icu lado r de u m con -
um lado, das amarras do econo mi-
ção da ext ens ão da proteção social
junto de po lít icas. O Quadro 3 re-
cismo, o pensamento do minante atual
tanto na área de saúde quanto junto
sume essas q ues tõ es, cu jas respos -
na área da economia, que natu rali-
aos demais setores componentes da
tas permitem caracteriza r os tipos
za o mov imento de avanço das nor-
área social.
/ vias de d esenvo lv imento social em
mas da mercant ilização e da concor-
determinad o país.
rência em todas as esferas da v id a,
Dessa forma, os ru mos do desenvo lv imento social dependem do
Certa mente , as qu es tõ es aq u i
segu nd o Bellu zzo, co mo crit érios
de
elen cadas são prelimin ares e não
do min antes da int eg ração e do reco-
qu estõ es e d esafios, isto é, da v in -
esgota m todos os aspectos envolv i-
nheciment o social. Por outro, das vi-
culação entre bem-estar público e
dos com o desenvolvimento social.
sões seletivas e reducionistas da po-
en frent a mento desse conjunto
QUADRO 3 – Questões que definem determinada via de desenvolvimento social
lítica social, neste caso entendidas
apenas como combate à pobreza.
Aqui cabe uma nota para o caso
1. Qual o grau de legitimidade que as necessidades sociais possuem?
2. Quais são as maiores dificuldades (financeiras, organizacionais e administrativas, recursos humanos, políticas, tecnológicas etc.)
para que o Estado melhor atenda a essas mesmas necessidades?
3. Qual o grau de articulação presente entre as políticas responsáveis pelas condições de bem-estar da população e que medidas
são prioritárias para o incremento desse grau de articulação?
bras ileiro , d ad as as especificid ades
das inter-relaçõ es entre o desenvo lvimento econômico e social em nos so país, mu ito bem ret rat ad o no artigo de AM É LIA C O H N (2005). Em nos -
4. Qual o impacto das atuações setoriais para a melhora das condições de vida e saúde?
so caso, o aspecto tardio da implan tação do SUS (ver a definição de VIPor isso, a melhora das condi-
(2002) para o uso do termo ‘t ar-
comb ina m e são regu ladas as t rês
ANA
ções de saúde não depende ap en as
di mensões / p rocessos – do direito ,
dio’) – tardio, in clus ive, no sent ido
do êxito das po lít icas de s aúd e,
econômica
e po lít ica – d is cu t id os
de ter sido imp lant ado na derroca -
mas també m da fo rma co mo est ão
nesse texto.
da do projeto n acion al d esenvo lv i-
A etapa at ual do cap italis mo , ao
men t ista , ao término de seu período
dissocia r desenvolv imento econô mi-
de apogeu, isto é, em u m período
garant ia de condições mín i mas de
co de desenvolvimento social, isto
de crise, com subseq üent e adoção
bem-es tar para a po pu laçã o co mo
é, ao deixar de ver, por exemplo, o
de po lít icas de cunho liberal no pla-
um todo. Isto é, co mo se co mb ina
gasto social co mo co mponente im-
no econô mic o (co n fig u ran do 1 5
desenvo lv i mento econômico e soci-
po rt ante da d emand a ag regada e
anos de polít icas liberais, u m tem-
al. A forma, o tipo dessa combina -
como fator central na garant ia d o
po de ‘hegemonia liberal’, na expres-
ção é o b alizad or das est rat ég ias
direito social, no sentido da plen a
são de Brasílio Sallu m Jún ior) –,
de ext ensão da proteção social em
auto no mia do homem, coloca novos
natu ral mente , impõe limites bastan -
saú de . E a inter-relaçã o entre de-
desafios para as po lít icas seto riais ,
te sérios para a efetiva i mp lant ação
senvo lv i ment o econômico e s ocial
ao mes mo tempo que int ro du z li mi-
de po lít icas mais un iv ersalistas, re-
nada mais é do que a trad ução , p ara
tes sérios para a sobrev ivên cia de
d ist rib ut iv ist as e ig ualit árias . Esse
o setor saúde, das formas como se
algumas políticas públicas.
processo, de emergência de políti-
sendo condu zid as as d iferentes po líticas públicas
resp onsáveis pela
VIANA, Ana Luíza d’Ávila ; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.
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definição desse modelo).
de Janeiro: Fiocruz, OPAS, 2005.
Dessa forma , o SUS carece de
u ma int eg ração co m po lít icas d e
crescimento e desenv o lv imento , e
isso tem imp licado um perfil específico de imp lantação dessa polít i-
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