Parte externa do olho
Parte externa do olho
Pálpebras
As pálpebras (Figura 1) desempenham duas principais funções:
• Proteção do globo ocular;
• Secreção, distribuição e drenagem da lágrima.
Dinâmica palpebral
O espaço entre as pálpebras é chamado de “fissura” ou “abertura ocular”. As fibras do músculo
orbicular formam um anel ao redor da abertura
palpebral e sua contração leva ao fechamento
da mesma. A abertura palpebral é realizada principalmente pelo músculo elevador da pálpebra
superior, embora ainda existam túnicas fibrosas
que agem na retração da pálpebra inferior. O
músculo elevador se origina no ápice da órbita, cursa anteriormente sobre o músculo reto
superior e insere-se na placa tarsal e na pele da
pálpebra superior. As pálpebras são firmemente
aderidas às margens da órbita pelos ligamentos
palpebrais medial e lateral.
O movimento de piscar distribui a lágrima através da córnea, o que mantém uma superfície
lisa, além de promover a retirada de debris. O
reflexo palpebral do piscar é também um importante fator de proteção. A via nervosa aferente é
composta por um ramo do trigêmeo (V par), e a
eferente, pelo nervo facial (VII par). Os cílios também desempenham função protetora.
cap. 01
mação de considerável edema. A placa tarsal é
uma faixa de tecido conjuntivo denso e situa-se,
posteriormente, à pele e ao músculo orbicular,
e anteriormente, à conjuntiva palpebral (tarsal).
É nessa região que encontramos as glândulas
de Meibomius, responsáveis pela produção da
camada lipídica do filme lacrimal. Essas glândulas são alinhadas verticalmente na placa tarsal
e se abrem junto à margem palpebral, onde se
pode notar seus orifícios. As placas tarsais são
contínuas perifericamente com o septo orbitário
(uma fina, mas relevante estrutura divisória entre a pálpebra e a órbita). Ao longo da margem
palpebral encontramos os cílios, anteriormente
(com importante função protetora), e os orifícios
meibomianos, posteriormente. No terço nasal,
observa-se uma abertura denominada “ponto lacrimal”, responsável pela drenagem da lágrima.
A linha cinzenta, importante estrutura na reparação das lacerações palpebrais, situa-se entre os
cílios e os orifícios meibomianos.
Inervação
A inervação sensorial é originada do nervo trigêmeo (V par craniano), via divisão oftálmica (pálpebra superior) e divisão maxilar (pálpebra inferior). O músculo orbicular é inervado pelo nervo
facial (VII par craniano). O músculo levantador da
pálpebra superior é inervado pelo nervo oculomotor (III par craniano). Uma paralisia desse nervo leva a uma queda da pálpebra superior denominada “ptose”. Note-se que todos os nervos, exceto o facial, são oriundos da órbita e alcançam
a pálpebra.
Pele e apêndices
Irrigação vascular e drenagem linfática
A pele das pálpebras é fina e frouxamente aderida aos tecidos subjacentes, o que permite, em
situações de inflamação e sangramento, a for-
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As pálpebras são supridas por uma extensa malha vascular, a qual forma anastomoses entre ra-
Anatomia & fisiologia
cap. 01
Parte externa do olho
mos originados da artéria carótida externa (pela
face) e da artéria carótida interna (pela órbita).
Isso fornece excelente recuperação dessa região
no pós-trauma.
O fluido linfático das pálpebras superiores é
drenado para linfonodos pré-auriculares e das
pálpebras inferiores para os linfonodos submandibulares. Linfadenopatia é um sinal comum de
infecção das pálpebras e das conjuntivas (principalmente por vírus).
Figura 01: pálpebras e bulbo ocular em corte sagital.
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Parte externa do olho
Conjuntiva
A conjuntiva (Figura 1) é uma membrana mucosa que reveste posteriormente as pálpebras e cobre a superfície anterior do olho até a córnea. Na
reflexão superior e inferior, entre o globo ocular
e as pálpebras, a conjuntiva forma um fundo de
saco, denominado “fórnice”. A conjuntiva é firmemente aderida às pálpebras, frouxamente aderida ao globo ocular e encontra-se livre na região
dos fórnices. Portanto, inflamações podem causar edema (quemose) na região dos fórnices e da
conjuntiva bulbar (globo ocular).
A conjuntiva é composta de uma camada epitelial e de um estroma subjacente. Na camada epitelial encontramos as células caliciformes, responsáveis pela secreção de mucina (importante
componente do filme lacrimal). Outras glândulas
conjuntivais contribuem ainda na formação das
camadas aquosa e lipídica do filme lacrimal. A
conjuntiva facilita o livre movimento do globo
ocular e promove uma superfície lisa para que as
pálpebras deslizem sobre a córnea.
A inervação sensorial é mediada via divisão oftálmica do nervo trigêmeo. A vascularização é predominantemente originada de ramos orbitários
com presença de anastomoses do sistema facial.
A conjuntiva tem um importante papel na proteção do olho contra microorganismos.
Córnea e esclera
Juntas, a córnea e a esclera formam uma superfície esférica que compõe a parede externa do globo ocular. Embora as duas sejam muito similares,
a estrutura corneana é unicamente modificada
para transmitir e refratar a luz (Figura 1).
A esclera é formada principalmente por fibras
colágenas. É avascular, apesar de apresentar va-
10
cap. 01
sos em sua superfície, e relativamente acelular.
Apesar de ser fina (máxima espessura de 1 mm),
é a esclera que dá o suporte para inserção dos
músculos extra-oculares. É perfurada posteriormente pelo nervo óptico e também por vasos e
nervos (sensoriais e motores) ao longo do globo
ocular. A união entre a córnea e esclera chama-se
“limbo”.
A córnea é formada por cinco camadas: o epitélio, camada de Bowman, estroma (mais espessa),
membrana de Descemet e endotélio (camada
única de células hexagonais).
A córnea é extremamente sensível ao toque (em
contraste com a esclera) devido a fibras nervosas
originadas da divisão oftálmica do nervo trigêmeo. Este é exposto quando há quebra do epitélio corneano (desepitelização), causando grande
dor.
A córnea é avascular, sendo nutrida pelo humor
aquoso, pelo filme lacrimal e por difusão de vasos
presentes no limbo. A isquemia do limbo pode
levar a um afilamento corneano periférico (melting), e a restrição da oxigenação através do filme
lacrimal (devido ao uso de lentes de contato, por
exemplo) pode resultar em ulceração corneana.
As funções principais da córnea são: proteção
contra invasão de microorganismos e transmissão e refração da luz.
A refração da luz ocorre porque a superfície de
curvatura corneana possui índice refracional
maior que o do ar. Sua superfície é transparente
devido ao especializado arranjo das fibras de colágeno presentes no estroma, as quais devem se
manter em um estado de relativa desidratação.
Isso é conseguido através de uma bomba de íons
encontrada no endotélio (a direção do fluxo é do
estroma para a câmara anterior). A perda severa
de células endoteliais (e a conseqüente perda da
bomba iônica) leva a uma hidratação excessiva
(edema) e à perda da transparência corneana.
Anatomia & fisiologia
cap. 01
Parte externa do olho
Produção e drenagem lacrimal
A glândula lacrimal secreta a maior parte do componente aquoso do filme lacrimal (Figura 2). Ela
repousa na região súpero-temporal da órbita anterior. Seu lobo anterior pode ser visto algumas
vezes no fórnice conjuntival superior. É inervada
por fibras parassimpáticas carreadas pelo nervo
facial.
A lágrima corre em um menisco na margem palpebral inferior, é espalhada através da superfície
ocular pelo movimento do piscar e é drenada
nos pontos lacrimais superior e inferior (situados
no canto nasal palpebral). Os canalículos de cada
ponto lacrimal se unem para formar o canalículo
comum que termina no saco lacrimal. Finalmente, a lágrima passa pelo ducto nasolacrimal e alcança a cavidade nasofaríngea através do meato
inferior. Isso explica o desconfortável sabor que
se segue após a administração de certos colírios.
Ao nascimento, o ducto nasolacrimal pode não
estar totalmente desenvolvido, causando lacrimejamento constante (epífora). Na maioria dos
casos o seu completo desenvolvimento se dá
em um ano de vida. Já a obstrução adquirida do
ducto nasolacrimal é uma causa importante de
epífora em adultos. Pode ser causada por uma
infecção aguda do saco lacrimal, a qual se manifesta por edema da região medial palpebral.
Figura 02: produção e drenagem lacrimal.
Anatomia & fisiologia
11
Parte interna do olho
Parte interna do olho
A função das estruturas oculares internas é basicamente de refinar a imagem vinda da córnea e
converter a energia luminosa em energia elétrica
para formação da imagem no cérebro.
cap. 01
mediada pela luz. A quantidade de pigmento
iriano determina a “cor dos olhos”: olhos azuis
contêm menos quantidade de pigmento do que
olhos marrons.
Corpo ciliar
Úvea
A úvea compreende a íris e o corpo ciliar, anteriormente, e a coróide, posteriormente (Figura 03).
O corpo ciliar (Figura 3) é uma estrutura especializada que une a íris com a coróide. É responsável
pela produção do humor aquoso. O corpo ciliar é
ligado ao cristalino pela zônula.
Íris
Anteriormente, a superfície interna é transformada em processos ciliares, os quais são responsáveis pela produção do humor aquoso.
A íris consiste em tecido conjuntivo contendo
fibras musculares, vasos sangüíneos e células
pigmentares. Sua superfície posterior é determinada por uma camada de células pigmentares.
Em seu centro há uma abertura, a pupila. A função principal da íris é controlar a entrada de luz
na retina e reduzir a lesão intra-ocular causada
pela luminosidade. A dilatação da pupila é causada por contrações de fibras musculares lisas
radiais inervadas pelo sistema nervoso simpático. A contração pupilar ocorre quando um anel
de fibras musculares lisas em torno da pupila se
contrai. Esse anel é inervado pelo sistema nervoso parassimpático.
A contração de fibras musculares presentes no
músculo ciliar causa uma redução em sua circunferência; isso reduz a tensão na zônula, fazendo
com que a elasticidade natural do cristalino gere
um aumento em sua convexidade, propiciando
um melhor foco para a visão de perto. Esse fenômeno é chamado “acomodação”, o qual é controlado por fibras parassimpáticas do nervo oculomotor (III par craniano). O relaxamento das fibras
é um processo passivo, aumentando a tensão na
zônula, de forma que aplaina o cristalino, gerando melhor visão para longe.
A pigmentação da íris reduz a lesão intra-ocular
12
A região posterior do corpo ciliar une-se à retina
através da ora serrata.
Anatomia & fisiologia
cap. 01
Parte interna do olho
Figura 03: corte transversal do olho.
Coróide
A coróide consiste em: vasos sangüíneos, tecido conectivo e células pigmentares. Está localizada entre a retina (camada interna) e a esclera
(camada externa). É responsável pelo aporte de
Anatomia & fisiologia
oxigênio e de nutrição das camadas externas da
retina.
Existe um espaço virtual entre a coróide e a esclera, o qual pode ser preenchido por sangue ou
por líquido seroso em algumas patologias oculares.
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Parte interna do olho
Cristalino
O cristalino (Figura 3), em formato discóide,
é compreendido por uma massa de células
alongadas, chamadas “fibras cristalinianas”. No
centro, essas fibras estão compactadas em um
núcleo duro envolto por uma menor densidade
de fibras, o córtex. Toda essa estrutura está envolvida por uma cápsula elástica e é capaz de se
deformar para realizar a acomodação. Falência
da acomodação relacionada à idade (presbiopia)
ocorre devido à perda da elasticidade capsular e
do enrijecimento do cristalino.
O cristalino é relativamente desidratado e suas
fibras contêm proteínas especiais, o que gera sua
transparência. A catarata é qualquer opacidade,
congênita ou adquirida, do cristalino.
Humor aquoso
O humor aquoso preenche as câmaras anterior
e posterior. A câmara anterior é o espaço entre
a córnea e a íris. Atrás da íris e anteriormente ao
cristalino, situa-se a câmara posterior. Essas duas
regiões comunicam-se através da pupila.
cap. 01
malha trabecular; esta é um tecido especializado, localizado no ângulo da câmara anterior, entre a íris e a córnea, semelhante a uma peneira. A
partir da malha trabecular, o aquoso é coletado
pelo canal de Schlemm, o qual circunda o olho
no limbo corneoescleral, drenando-se, então,
para as veias episclerais.
A produção e a drenagem do aquoso são balanceadas para manter uma pressão intra-ocular
adequada.
Vítreo
O corpo vítreo é 99% composto de água, mas,
vitalmente, também contém fibras de colágeno
e de ácido hialurônico, que promovem coesão e
uma consistência gelatinosa. Com o avançar da
idade, o vítreo sofre uma progressiva liquefação
(degeneração). É aderido à retina em certos pontos, particularmente no nervo óptico e na ora
serrata. Quando ocorre sua degeneração, pode
haver tração e conseqüente descolamento da
retina.
O vítreo ajuda no amortecimento do globo ocular e tem um menor papel como fonte de metabólitos.
Formação
Retina
O humor aquoso (ou apenas “aquoso”) é produzido pelo corpo ciliar por ultrafiltração e por
secreção ativa. Sua composição é estritamente
regulada para excluir proteínas de alto peso molecular e células, mas contém glicose, oxigênio e
aminoácidos para a córnea e para o cristalino.
Drenagem
O aquoso circula da câmara posterior para a câmara anterior pela pupila, deixando o olho pela
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A retina converte a imagem luminosa em impulsos nervosos (Figura 4). É compreendida pela
retina neurossensorial e pelo epitélio pigmentar
retiniano (EPR). O raio luminoso tem que passar
através da retina interna para alcançar os fotorreceptores (cones e bastonetes), os quais convertem a energia luminosa em elétrica. A retina
então tem que ser transparente. Neurônios conectores (interneurônios) modificam e passam
o impulso elétrico para as células ganglionares,
cujos axônios correm ao longo da superfície reti-
Anatomia & fisiologia
cap. 01
Parte interna do olho
niana e entram no nervo óptico.
Uma região da mácula é responsável pela visão
central. Em seu centro existe uma área altamente
especializada denominada “fóvea”, a qual é responsável pela visão de alta qualidade. O restante
da retina é responsável pela visão periférica.
Os cones estão concentrados na mácula. Eles são
responsáveis pela acuidade visual e pela apreciação de cores. Os bastonetes estão relacionados
com a visão em baixos níveis de luminosidade e
com a detecção de movimento, estando distribuídos por toda a retina (Tabela 1).
Tabela 1. Propriedades dos cones e dos bastonetes
Função
Número
Concentração
BASTONETES
CONES
Visão no escuro, movimento
> 100 milhões
Periferia da retina
Visão no claro, cores e definição
6-7.000 milhões
Mácula
Os fotorreceptores contêm pigmentos visuais,
como o retinol (vitamina A), ligados à proteína
(opsina). A absorção luminosa causa uma mudança estrutural e química que resulta na hiperpolarização elétrica do fotorreceptor.
Externamente à retina neurossensorial encontrase o EPR, uma camada única de células pigmentadas que são essenciais na fisiologia dos fotorreceptores. As células do EPR reciclam a vitamina
A para formação do fotopigmento, transportam
água e metabólitos, renovam os fotorreceptores
e ajudam na redução do dano luminoso. Prejuízo
na função do EPR, que pode ocorrer com a idade
e em muitos estados patológicos, pode levar a
uma perda da função retiniana e, conseqüentemente, da visão.
O suprimento sangüíneo da retina é derivado da
Anatomia & fisiologia
artéria central da retina e da coróide. Ambos os
sistemas são necessários para o funcionamento
normal da mesma. Os vasos retinianos entram e
saem do olho através do nervo óptico e correm
sob a camada de fibras nervosas. Um ramo calibroso de artéria e veia forma uma “arcada”, a qual
nutre cada quadrante da retina.
A barreira hemato-retiniana, que consiste nas tight junctions entre as células endoteliais dos vasos retinianos e as células do EPR, isola a retina
da circulação sistêmica. A quebra dessa barreira,
que ocorre na retinopatia diabética, por exemplo, leva a um edema retiniano e a acúmulo de
proteínas e de lipídeos, causando perda da transparência retiniana e diminuição da acuidade visual.
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Parte interna do olho
cap. 01
Figura 04: diagrama da retina.
Nervo óptico
Relações e conexões: órbita e vias ópticas
Os axônios das células ganglionares presentes
na camada de fibras nervosas da retina chegam
ao nervo óptico através do disco óptico, o qual
não possui fotorreceptores e corresponde, portanto, a uma mancha cega fisiológica (Figuras 4
e 6). A maioria dos discos ópticos tem uma cavidade central, denominada “escavação”, a qual
é pálida em comparação com a coloração rósea
das fibras nervosas que a circundam. A perda das
fibras nervosas, que ocorre no glaucoma e em
outras patologias, resulta em um aumento dessa
escavação.
Há aproximadamente um milhão de axônios no
nervo óptico. Atrás do globo ocular, esses axônios tornam-se mielinizados e o nervo óptico é
revestido pelo fluido cerebroespinhal do espaço
subaracnóideo, sendo protegido por uma bainha
contínua com as meninges cerebrais.
Cada olho repousa dentro de uma cavidade óssea
(a órbita), que o protege em todas as direções,
com exceção da sua parte anterior. Os músculos
que movem o olho unem-se no ápice orbitário
formando o cone muscular. Dentro da órbita ainda encontramos os nervos motores, sensoriais e
autonômicos do olho e de estruturas associadas.
O espaço orbitário é preenchido por gordura e
por uma complexa malha de tecido conjuntivo
que ajuda na sustentação do globo ocular e na
interação com os músculos extra-oculares.
O campo e a qualidade de visão são gerados pelos dois olhos conjuntamente. Os nervos ópticos
de cada olho são coordenados e conectados a
outras áreas em nível cortical cerebral; disso resulta a visão. Determinados centros motores,
núcleos cranianos e conexões interligam os dois
olhos (como as rodas da frente de um carro) para
manter a visão binocular sem diplopia.
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Anatomia & fisiologia
cap. 01
Parte interna do olho
Órbita
As paredes ósseas da órbita formam uma estrutura piramidal (Figura 5). São constituídas pelos
ossos frontal, maxilar, zigomático, etmoidal, lacrimal e esfenoidal. A parede medial e o assoalho
da órbita são finos. Quando uma forte pressão é
exercida sobre a órbita (por exemplo nos traumas), sua descompressão através de fraturas do
assoalho ou da parede medial ajuda a minimizar
o dano ao globo ocular. Por outro lado, infecções
dos seios maxilar e etmoidal podem facilmente
penetrar na órbita.
No ápice orbitário, o forame orbitário leva o nervo óptico, posteriormente, para o quiasma óptico intracraniano, e a artéria oftálmica, anteriormente, para a órbita. Lateralmente ao forame,
existem duas fissuras:
• A fissura orbitária superior, a qual dá passagem
para os nervos lacrimal, frontal e nasociliar (divisão oftálmica do V par craniano), para os III, IV e VI
Anatomia & fisiologia
pares cranianos e para a veia oftálmica superior.
• A fissura orbitária inferior, a qual permite a saída
da veia oftálmica inferior e a entrada da divisão
maxilar do V par craniano.
Os quatro músculos retos extra-oculares (medial,
superior, lateral e inferior) deixam o ápice da órbita para se inserir no globo ocular de 5 a 7 mm
atrás da junção córneo-escleral. Eles formam
um cone, cujo interior possui nervos sensoriais
e autonômicos, artérias do globo ocular, nervo
óptico e nervos motores para todos os músculos
extra-oculares, com exceção do músculo oblíquo
superior. Portanto, a compressão do ápice orbitário por um tumor, por exemplo, pode resultar
na perda da sensibilidade corneana, na redução dos movimentos oculares e no prejuízo da
função visual, assim como num deslocamento
anterior do globo ocular (proptose). A completa
anestesia ocular, por injeção local, requer que o
anestésico seja injetado ou difundido para esse
espaço intraconal.
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Parte interna do olho
Figura 05a e 05b: paredes da órbita.
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Anatomia & fisiologia
cap. 01
cap. 01
Parte interna do olho
Músculos extra-oculares
Músculo levantador da pálpebra
Os quatro músculos retos (Figura 6) têm uma
adesão posterior comum no anel de tecido conjuntivo que circunda o canal óptico e que divide
a fissura orbitária superior em dois compartimentos.
O músculo levantador (inervado pelo III par craniano) projeta-se anteriormente na forma de
uma ampla aponeurose, ligando-se na placa tarsal superior e na pele da pálpebra superior (Figuras 1 e 6). Associadas a ele encontram-se fibras
de músculo liso inervadas pelo sistema nervoso
simpático. A função do músculo levantador é a
de elevar a pálpebra superior.
• Reto lateral: é inervado pelo VI par craniano
(abducente). Sua contração move o olho lateralmente e, portanto, sua paralisia gera um desvio
para dentro (convergente).
• Reto medial: é inervado pelo III par craniano
(oculomotor). Sua contração move o olho nasalmente.
• Reto superior e inferior: esses músculos não só
movem o olho para cima e para baixo, respectivamente, mas também têm ações adicionais,
ajudando na adução (movimento em direção ao
nariz) e na rotação. Eles também são inervados
pelo nervo oculomotor.
• Oblíquo superior e inferior: o músculo oblíquo
superior se origina na região posterior da órbita, sofre um desvio em um tipo de polia (tróclea)
situada atrás da rima orbitária súpero-nasal, e
é então direcionado para trás, para se inserir
no globo ocular. É inervado pelo IV par craniano (troclear). Age principalmente na rotação do
olho, mas também contribui para o movimento lateral (abdução) e para alguma depressão
ocular. O músculo oblíquo inferior origina-se na
rima orbitária inferior próximo à parede medial
e passa lateralmente, e, posteriormente, para se
aderir ao globo próximo à topografia da mácula.
Como o oblíquo superior, ele roda o olho e ajuda
na elevação e na abdução. É inervado pelo nervo
oculomotor.
Anatomia & fisiologia
Nervos da órbita
Além dos nervos motores dos músculos extraoculares, a órbita contém nervos sensoriais e autonômicos (Figura 6).
O principal nervo sensorial é o nervo óptico (II
par craniano), envolto por uma membrana contínua com as meninges intracranianas, sendo que
o espaço subaracnóideo estende-se até o globo
ocular. O suprimento sangüíneo é dado por numerosos vasos derivados da artéria oftálmica. Na
porção final dessa artéria (próximo ao globo),
não existem anastomoses, de forma que um processo isquêmico, como arteriosclerose ou arterite de células gigantes, tipicamente leva a uma
perda visual severa.
Ramos da divisão oftálmica do nervo trigêmeo
fornecem a inervação sensorial para o globo ocular (especialmente a córnea), para a conjuntiva e
para a pele das pálpebras, com extensão para a
fronte e o occipício. O nervo nasociliar dirige-se
ao globo ocular, mas não termina nele. O nervo
passa pela órbita junto à parede medial e emerge ao lado do nariz. O herpes zoster ocular geralmente encontra-se associado a lesões cutâneas
nasais.
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Parte interna do olho
cap. 01
vista frontal
vista superior
Figura 06a e 06b: nervos e músculos da órbita.
As fibras parassimpáticas do corpo ciliar (acomodação) e do músculo constritor da íris seguem o
trajeto do terceiro nervo. Há uma sinapse entre
as fibras pré e pós-ganglionares no gânglio ciliar
próximo ao nervo óptico.
As fibras parassimpáticas da glândula lacrimal
possuem um trajeto complexo, passando pelo
nervo facial e então seguindo o trajeto da divisão
maxilar do trigêmeo.
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As fibras sensoriais e parassimpáticas chegam ao
globo ocular via nervos ciliares curtos e longos,
que atravessam a esclera posteriormente.
Fibras simpáticas pós-ganglionares emergem do
gânglio cervical superior no pescoço, unem-se
à artéria carótida interna e percorrem um longo
trajeto, entrando no crânio, passando através do
seio cavernoso e finalmente chegando à órbita.
Além de exercerem vasoconstricção arteriolar,
Anatomia & fisiologia
cap. 01
Parte interna do olho
tais fibras inervam o corpo ciliar (produção do
aquoso) e o músculo dilatador da pupila. Dilatação pupilar máxima pode ser conseguida pela
administração tópica de um inibidor do sistema
parassimpático (como a tropicamida e o ciclopentolato) ou de um agonista do sistema simpático (fenilefrina).
Vias ópticas
Os nervos ópticos unem-se no quiasma óptico
sobre a sela túrcica do osso esfenóide. A glândula pituitária projeta-se inferiormente atrás do
quiasma. As fibras nervosas da retina nasal (campos visuais temporal ou lateral) cruzam para
o lado oposto do quiasma, sendo que as fibras
pós-quiasmáticas do lado esquerdo representam o campo visual do lado direito de ambos os
olhos (e vice-versa).
Anatomia & fisiologia
O trato óptico estende-se do quiasma até o corpo geniculado lateral, onde nervos que começaram como fibras na superfície da retina formam
sinapses com neurônios, os quais seguem pela
radiação óptica para alcançar o córtex visual no
lobo occipital.
A pressão sobre o quiasma por um tumor hipofisário leva a uma hemianopsia bitemporal. Atrás
do quiasma, uma lesão unilateral causa uma hemianopsia no lado oposto.
O trato óptico e suas radiações são supridos por
ramos da artéria cerebral média, e o córtex visual, pela artéria cerebral posterior. Cada mácula é
representada por uma área cortical em ambos
os pólos occipitais, e tem um duplo suprimento
sangüíneo (artérias cerebrais média e posterior).
Como resultado, a oclusão do suprimento arterial do córtex visual causa uma perda de campo
bilateral, com preservação da visão central (campo macular).
21
Saiba mais
Saiba mais
Pálpebras
Músculo de Müller (tarsal superior): origina-se
na face inferior do músculo levantador da pálpebra superior a cerca de 15 mm da borda tarsal superior. Consiste em um músculo liso de inervação
simpática. Está fracamente aderido à conjuntiva
e insere-se na borda tarsal superior. É responsável por cerca de 2 mm de abertura palpebral e
tem papel na ptose da síndrome de Horner e na
retração palpebral da doença de Graves.
Músculo de Horner (tensor do tarso): porção
profunda, medial do orbicular pré-tarsal, que se
insere na crista lacrimal posterior e na fáscia lacrimal. Sua contração move a pálpebra medial e
posteriormente. Ao mesmo tempo, o saco lacrimal é distendido lateralmente a partir do orbicular pré-septal, criando uma pressão negativa
dentro do saco que drena a lágrima a partir do
canalículo. Esse é o mecanismo conhecido como
“bomba lacrimal”, sendo que paralisia, enfraquecimento e frouxidão palpebral causam epífora
em razão da perda de função de bomba.
Músculo de Riolan: é a porção do orbicular que
se situa próxima à borda palpebral, separada do
orbicular pré-tarsal pelos folículos pilosos. Corresponde à linha cinzenta. Medialmente, o músculo de Riolan se prolonga até o músculo de Horner. Ajuda a aproximar as bordas palpebrais.
Septo orbitário: separa a órbita da pálpebra,
constituindo uma barreira para o acesso posterior de hematomas ou de infecções. Na pálpebra
superior, não se funde diretamente com o tarso e
sim com o tendão do músculo levantador da pálpebra superior (MLPS). Posteriormente ao septo,
encontra-se a gordura pré-aponeurótica, um demarcador importante para se chegar ao MLPS. O
22
cap. 01
septo é composto por tecido conectivo fibroso
que pode adelgaçar-se com a idade, permitindo
o prolapso de bolsas de gordura.
Os equivalentes ao MLPS e ao músculo de Müller
na pálpebra inferior são a “fáscia capsulopalpebral do músculo reto inferior” e o “músculo tarsal
inferior”, que são os retratores da pálpebra inferior. Durante a infraversão, a pálpebra inferior
excursiona inferiormente 5-6 mm graças à ação
desses músculos.
Quando as pálpebras estão fechadas, a rima palpebral está quase no plano horizontal, exceto em
determinadas raças (por exemplo, nos asiáticos).
Nessas pessoas ocorre leve inclinação da rima
palpebral para cima, em direção ao nariz, porque
as extremidades mediais das pálpebras superiores projetam-se em sentido superomedial. Além
disso, seus ângulos mediais são recobertos por
uma prega cutânea extra denominada “prega
palpebronasal”, a qual varia em tamanho. Rimas
palpebrais oblíquas e pregas palpebronasais
também estão presentes em pessoas com a síndrome de Down (trissomia do cromossomo 21)
e com outras síndromes, por exemplo, síndrome
do miado do gato (resultante de uma deleção
terminal do cromossomo número 5).
Qualquer uma das glândulas palpebrais pode se
tornar inflamada e edemaciada. Se os ductos das
glândulas de Meibomius ficam obstruídos ou inflamados, desenvolve-se na pálpebra uma tumefação avermelhada e dolorosa conhecida como
“hordéolo”. O calázio é uma lesão inflamatória,
crônica, lipogranulomatosa e estéril, causada por
obstrução dos orifícios das glândulas de Meibomius e pela estagnação das secreções sebáceas.
Limbo
De um ponto de vista mais sofisticado, já foram
identificadas várias evidências estruturais e bioquímicas sugestivas não só da individualidade
Anatomia & fisiologia
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cap. 01
anatomofuncional do limbo, como também da
possibilidade de que a região seja o reservatório
das células germinativas da córnea (stem cells).
Estudos realizados em coelhos demonstraram
que a remoção parcial da região límbica compromete a superfície corneana, o que poderá levar a
descompensação da mesma e posterior defeito
epitelial extenso.
Transplantes de córnea homólogos podem ser
realizados cirurgicamente em pacientes com
córneas opacas ou lesadas. O epitélio de superfície é regenerado pelo hospedeiro e recobre o
transplante em poucos dias. Também são usados
implantes corneais de material plástico não reativo. Como a parte central da córnea recebe oxigênio do ar, lentes de contato gelatinosas usadas
por longo período devem ser permeáveis a gás.
Camadas da retina (Figura 7)
Externamente, aderido à coróide, encontramos o
“epitélio pigmentar da retina (EPR)”, que é uma
monocamada de células cubóides a qual se estende da margem do disco óptico até a ora serrata, onde continua como “epitélio ciliar pigmentário”.
No sentido da esclera para o corpo vítreo, temos:
Anatomia & fisiologia
• Retina externa (nutrida principalmente pela
coróide)
1. Camada de fotorreceptores: compreende os
segmentos interno e externo dos fotorreceptores e as vilosidades do EPR.
2. Membrana limitante externa: não é uma
membrana verdadeira mas sim complexos juncionais que unem as células de Müller com os
segmentos internos dos fotorreceptores.
3. Camada nuclear externa: é composta pelos
corpos celulares dos fotorreceptores.
4. Camada plexiforme externa: consiste em
axônios dos cones e dos bastonetes que formam
sinapse com dendritos das células bipolares e
horizontais.
• Retina interna (nutrida por vasos retinianos)
5. Camada nuclear interna: contém núcleos
das células bipolares, células horizontais, células
amácrinas e células de Müller, sendo geralmente
mais fina que a nuclear externa.
6. Camada plexiforme interna: consiste em
axônios das células bipolares e amácrinas, além
de suas sinapses, e nos dendritos das células
ganglionares.
7. Camada de células ganglionares: consiste
em corpos celulares das células ganglionares separados uns dos outros por processos das células de Müller e de neuroglia.
8. Camada de fibras nervosas: composta pela
extensão dos axônios das células ganglionares.
9. Membrana limitante interna: consiste, em
sua maior parte, na lâmina basal das células de
Müller.
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cap. 01
Figura 07: camadas da retina.
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Anatomia & fisiologia
cap. 01
Resumo
Resumo
• Drena para o ponto lacrimal, para os sacos lacrimais, chegando ao nariz pelo ducto nasolacrimal
no meato inferior.
Pálpebras
• Proteção do globo e distribuição da lágrima
pela córnea.
• Fecha-se por contração da porção ocular do
músculo orbicular (nervo facial).
• Abertura feita pelo uso do levantador (nervo
oculomotor).
• A margem palpebral contém uma linha de cílios
anterior a uma linha de orifícios da glândula de
Meibomius.
Íris
• Constrição: parassimpático. Dilatação: simpático.
Corpo ciliar
• Produz o humor aquoso, mediador de acomodação.
Conjuntiva
• Uma membrana mucosa que contribui para a
produção lacrimal e dá resistência contra infecções.
Cristalino
• Consiste em um núcleo duro e um córtex mole,
circundado por uma cápsula e fixo pela zônula.
Córnea
Aquoso
• Tecido altamente especializado.
• Principal função: refração e transmissão luminosa.
• Formada por epitélio externo, por estroma avascular e por monocamada de células endoteliais.
• O endotélio bombeia a água do estroma para
a câmara anterior; sua falência leva à perda da
transparência.
Lágrima
• Camada lipídica secretada por glândulas de Meibomius; camada aquosa, pelas glândula lacrimal
e glândulas conjuntivais associadas; camada de
mucina, pelas células caliciformes conjuntivais.
Anatomia & fisiologia
• Drenado pela malha trabecular, no ângulo da
câmara anterior entre a íris e a córnea.
Retina
• Fotorreceptores convertem energia luminosa
em elétrica; transmitem a energia elétrica para
as células ganglionares via interneurônios.
• Axônios das células ganglionares cruzam a superfície da retina e deixam o olho pelo disco óptico.
• Os cones estão concentrados na mácula e são
responsáveis por visão de alta qualidade.
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Resumo
Relações e conexões: órbita e via óptica
• As paredes orbitárias medial e inferior são mais
delgadas.
• O nervo óptico e a artéria oftálmica passam
através do canal óptico.
• O terceiro nervo supre os músculos levantador,
retos superior, inferior e medial, oblíquo inferior,
além de ser responsável pela acomodação e pela
contração pupilar.
• O quarto nervo supre o músculo oblíquo superior.
• O sexto nervo supre o músculo abducente.
• Função dos músculos extra-oculares:
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cap. 01
• Reto medial: adução.
• Reto lateral: abdução.
• Retos superior e inferior: elevação e depressão.
• Oblíquos: rotação.
Via visual
• Nervos ópticos chegam ao quiasma (fibras da
retina nasal cruzam para o lado oposto) e dirigem-se ao trato óptico.
• Ocorre uma sinapse no corpo geniculado lateral.
• Radiações ópticas seguem ao córtex occipital.
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cap. 01
Auto-avaliação
Auto-avaliação
1. Fazem parte da ÚVEA:
a. Cristalino, íris e esclera;
b. Coróide, corpo ciliar e íris;
c. Cristalino, esclera e coróide;
d. Coróide, retina e esclera.
2. Paciente vítima de trauma crânio-facial dá entrada no PS com quadro de edema periorbitário
à direita. Ao exame nota-se enfisema subcutâneo
periorbitário à direita. As paredes orbitárias mais
prováveis de terem sido fraturadas são:
a. Superior e inferior;
b. Temporal e nasal;
c. Nasal e inferior;
d. Temporal e superior.
3. Paciente com ptose pode ter qual nervo (par
craniano) lesado?
a. Apenas I e II são corretas;
b. Apenas I e III são corretas;
c. Apenas II e III são corretas;
d. Todas estão corretas.
5. Na fisiologia da drenagem lacrimal qual dos
fatores abaixo é responsável pelo maior percentual de drenagem?
a. Evaporação;
b. Absorção;
c. Bomba lacrimal;
d. Gravidade.
6. No hordéolo (terçol) temos o comprometimento de:
a. Glândula de Meibomius;
b. Glândulas sudoríparas da pálpebra;
c. Glândulas de pele - sebáceas;
d. Glândulas de Krause.
7. Os músculos levantador da pálpebra superior
e orbicular do olho são inervados, respectivamente, por ramos oriundos dos seguintes nervos
cranianos:
a. Óptico;
b. Troclear;
c. Facial;
d. Oculomotor.
4. Considere as assertivas abaixo:
I. A córnea é avascular, sendo nutrida por difusão de vasos presentes no limbo, além do humor
aquoso e filme lacrimal;
II. Os cones são responsáveis pela visão em baixos índices de luminosidade e detecção de movimentos, enquanto que os bastonetes relacionam-se com a acuidade visual e visão de cores;
III. O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar
por ultrafiltração e secreção ativa.
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a. III e V;
b. III e VII;
c. III e VII;
d. VI e VII.
8. O conduto lacrimonasal chega à fossa nasal
através de:
a. Meato médio;
b. Corneto inferior;
c. Corneto médio;
d. Meato inferior.
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Auto-avaliação
cap. 01
9. As paredes da órbita formam uma estrutura:
a. esférica
b. piramidal
c. trapezoidal
d. em forma de elipse
10. O músculo reto lateral é inervado pelo:
a. VI par craniano
b. III par craniano
c. IV par craniano
d. VII par craniano
11. O corpo ciliar:
a. É responsável pela produção do humor aquoso.
b. Se une à retina através da zônula.
c. Se une ao cristalino pela ora serrata.
d. Não tem papel na acomodação. A acomodação se dá exclusivamente por ação do cristalino.
12. Quanto à retina:
a. A visão central se dá na mácula.
b. Os bastonetes estão relacionados com a visão
de cores.
c. Há grande concentração de bastonetes na mácula.
d. Os cones se concentram na periferia retiniana.
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