Anatomia e Fisiologia do Intestino Grosso
Fernando Cordeiro
ANATOMIA
CÓLON
O intestino grosso é representado pelo ceco, cólon e reto, tendo em
continuação o canal anal.
Embora pareça um órgão único, o cólon é embriologicamente dividido
em duas partes: o cólon transverso e a porção próxima a ele, que são
derivados do intestino médio e supridos pela artéria mesentérica superior, e
a metade distal do cólon, que é derivada do intestino posterior e irrigada
pela artéria mesentérica inferior.
Formado
pelo
ceco,
1
ascendente,
flexura
hepática,
transverso
(comumentemente chamado de cólon direito até a metade proximal do
transverso), flexura esplênica, descendente e sigmóide (chamado de cólon
esquerdo, iniciando-se na metade distal do transverso) (figura 1), o cólon
possui apêndices epiplóicos que são pequenas saliências de gordura,
localizadas na borda antimesentérica. As três tênias (anterior ou libera,
póstero-medial ou mesocólica e posterior ou omental) correspondem ao
espessamento da musculatura longitudinal, têm início na base do apêndice
vermiforme, seguem todo o cólon e confluem para formar a camada
longitudinal muscular do reto.1,2
Fig.1: situação anatômica dos cólons.
O cólon é revestido quase que completamente pela serosa sendo que à
lateral direita do ascendente é denominada de goteira parietocólica direita e
à lateral esquerda do descendente, goteira parietocólica esquerda. Dois
pontos têm relevância cirúrgica, o primeiro localizado na transição do
ângulo esplênico e o cólon descendente, chamado de ponto avascular de
Nuck e o segundo localizado na transição entre o descendente e o sigmóide,
junto à crista ilíaca ântero-superior externa esquerda que é a fosseta
intersigmoidiana, local em que o ureter cruza a artéria ilíaca esquerda.
Segmentação
Ceco
O ceco se encontra na fossa ilíaca direita, proximalmente limitado
pela válvula ileocecal (válvula de Bauhim), espessamento da camada
muscular circular do íleo terminal, que consiste de dois lábios, superior e
inferior, de forma semilunar com função anti-refluxo e apresenta ainda na
sua parte mais baixa, o apêndice vermiforme, estrutura alongada situada
cerca de 3 cm abaixo da válvula ileocecal e que pode se apresentar de
maneira retrocecal (63%), pélvico (31%), subcecal (2,3%), pré-ileal (1%) e
pós-ileal (0,4%).1,3
Ascendente
O cólon ascendente está localizado na transição do flanco direito e
região lombar direita, estende-se do ceco à flexura hepática por cerca de 15
cm. A porção posterior não conta com a serosa mas é separado da parede
posterior do abdome por um tecido areolar frouxo (fáscia de Toldt).
Flexura hepática
A flexura hepática é a angulação medial do segmento distal do cólon
ascendente com o proximal do cólon transverso, suspensa pelo ligamento
frenocólico. Relaciona-se com o lobo direito do fígado, a vesícula biliar, o
pólo superior do rim direito e a anteriormente à segunda porção do
duodeno.
2
Transverso
O cólon transverso é o segmento mais longo do cólon (45 cm.),
localiza-se no andar superior do abdome, imediatamente abaixo da grande
curvatura gástrica, relacionando-se a esta pelo grande omento e através do
seu mesocólon com o pâncreas e os grandes vasos.
Flexura esplênica
A flexura esplênica, também suspensa pelo ligamento frenocólico,
constitui a angulação formada pela porção caudal do cólon transverso e pela
porção cranial do cólon descendente. Tem ângulo mais agudo, alto e
profundo que a flexura hepática. Por vezes é firmemente fixada ao baço
pelo ligamento lienocólico que, se tracionado bruscamente durante uma
operação, pode determinar trauma esplênico. Também isento de peritônio
na sua porção posterior, está em contato direto com o pólo superior do rim
esquerdo.
Descendente
O cólon descendente tem cerca de 25 cm de extensão e se encontra
em contato direto com o rim esquerdo e seu ureter, músculo psoas,
quadrado lombar e transverso abdominal e assim como o segmento
ascendente do cólon, é um segmento fixo e sem peritônio em sua face
posterior.
Sigmóide
O último segmento do cólon é o sigmóide, que tem uma forma de
“sigma”, com uma extensão que varia de 15 a 50 cm, usualmente com
aproximadamente 40 cm, totalmente revestido pelo peritônio, com um
meso bastante longo o que lhe confere sua mobilidade e relacionando-se
com as alças de delgado, ureter esquerdo e os órgãos pélvicos.
1,3
3
Camadas Parietais
Serosa
Reveste o cólon do ceco ao reto, apresentando pequenas saculações
peritoneais e ricas em tecido adiposo, designadas “apêndices epiplóicos”. No
cólon ascendente, a serosa reveste as partes anterior, lateral e medial. A
porção lateral em contato com a parede é denominada goteira parietocólica
direita, esta avascular. Medialmente, continua-se com o meso. No ângulo
hepático, está em contato com o lobo direito do fígado e parcialmente
recoberto por este.
No transverso, a serosa reveste o cólon em toda a sua extensão e
está em contato com o omento maior. No ângulo esplênico surge o
ligamento denominado frenocólico, que serve de sustentação para o baço.
No descendente, o peritônio recobre as partes anterior, lateral e
medial. Nesta, continua-se com o meso e, lateralmente, forma a goteira
parietocólica esquerda, ponto importante na liberação do cólon esquerdo e
ângulo esplênico. É a zona avascular (ponto avascular de Nuck).
O sigmóide tem uma parte fixa (segmento ilíaco) e outra móvel
(segmento pélvico). A parte fixa ou superior é a continuação do cólon
descendente, apresentando as mesmas características deste. A parte móvel
ou inferior tem uma grande mobilidade devido à longa extensão de seu
meso. Considera-se arbitrariamente o ponto de transição entre o cólon
descendente e o sigmóide como sendo a crista ilíaca ântero-superior
externa esquerda. Um ponto importante de referencia para o cirurgião é a
fosseta intersigmoidiana, local em que o ureter cruza a artéria ilíaca.
O reto, no seu terço superior, é totalmente revestido de serosa. No
terço médio, é revestido somente na face anterior, enquanto o terço
inferior, que se situa abaixo da reflexão peritonial, totalmente desprovido
de serosa, assim como o canal anal.
Muscular
Nos cólons, esta estrutura é de natureza lisa, longitudinal na sua porção
externa e circular na interna. A camada externa se dispõe em forma de
4
tênias que são de três tipos: anterior, livre, póstero-medial e pósterolateral. Esta disposição cria pontos de fraqueza o que permite a formação
dos divertículos. No reto, como a musculatura longitudinal reveste todas as
paredes, desaparecem as tênias e portanto não encontramos a presença de
divertículos.
Submucosa
Apresenta-se
unida
superiormente
à
muscularis
mucosae
inferiormente à musculatura circular, sendo percorrida por vasos linfáticos.
À medida que se aproxima do canal anal, vai se tornando flácida, onde se
situam os plexos hemorroidários, que se dilatam, formando verdadeiras
varizes, quando existe a doença hemorroidária. Esse espaço é denominado
“espaço submucoso”, onde se injetam as substâncias esclerosantes para o
tratamento das hemorróidas internas.
Mucosa
Formada por epitélio cilíndrico mucoprodutor, sustentado por um
tecido conjuntivo da lâmina própria que é rico em vasos linfáticos, fibras
nervosas e infiltrados linfoistiocitários.
É mais achatada do que a do intestino delgado, devido ao fato de as
vilosidades serem mais profundas. Na altura do anel anorretal o epitélio
cilíndrico começa a se transformar em epitélio cúbico, e na altura da linha
pectínea esse epitélio começa a apresentar características de epitélio
escamoso, ponto em que o denominamos de transição, importante no
estudo das enfermidades neoplásicas locais.
2
Vascularização
Arterial
A origem embriológica do intestino grosso reflete-se na distribuição
arterial. A porção direita é irrigada pela artéria mesentérica superior através
de seus ramos ileocecocólico, cólica direita e cólica média, enquanto o cólon
5
esquerdo é irrigado pela artéria mesentérica inferior, que se origina cerca
de 3 a 4 cm acima da bifurcação da aorta (3ª vértebra lombar), através das
artérias cólica esquerda, sigmoidianas e retal superior.
A artéria cólica média emerge da artéria mesentérica superior, ao
nível da borda inferior do pâncreas, passando para o lado direito do
mesocólon transverso, e depois se divide em dois ramos: o direito, que se
anastomosa com o ascendente da cólica direita, e o esquerdo, que se
anastomosa com o ramo ascendente da cólica esquerda.
A artéria cólica esquerda divide-se em um ramo ascendente e outro
descendente, o primeiro dirige-se ao ângulo esplênico e o descendente se
anastomosa com a primeira sigmoidiana.
A artéria mesentérica inferior, após a saída da artéria cólica
esquerda, desce verticalmente em situação retroperitonial, cruzando a
artéria e a veia ilíaca esquerda, emitindo as artérias sigmoidianas em
número variável de dois a seis. O conhecimento das possibilidades de
distribuição e arranjo das artérias cólica esquerda e sigmoidiana é
importante nas operações de abaixamento do cólon, pois a ligadura da
artéria cólica esquerda obriga o abaixamento do ângulo esplênico ou
transverso. (figura 2).
Fig.2: irrigação arterial do cólon e reto.
Estes ramos principais se dividem para formar uma rede arterial
interligada que chega à parede colônica pelo bordo mesocólico, artérias
marginais de Drummond. A comunicação entre a artéria cólica média (ramo
6
da artéria mesentérica superior) e a artéria cólica esquerda (ramo da artéria
mesentérica inferior) recebe o nome de arcada de Riolan. (figura 3)
Fig.3: arcada de Riolan.
No suprimento arterial verificam-se pontos de descontinuidade das
artérias marginais que podem ser sede de isquemia. São eles o ponto crítico
de Griffith (flexura esplênica) e o de Sudeck (entre a sigmoidéia inferior e a
retal superior).
1,2
A artéria retal superior é continuação da mesentérica inferior. Depois
de emitir ramos retossigmoidianos, bifurca-se na porção do reto em dois
ramos laterais, os quais descem de cada lado do reto, emitindo pequenos
ramos até o nível da reflexão peritonial. Esses ramos penetram na camada
muscular e atingem a submucosa, de onde, como vasos retos, descem até
as colunas retais, ao nível da linha pectínea, terminando sob a forma de
plexos capilares. A artéria retal superior direita divide-se em dois ramos que
descem ao nível das faces posterior e anterior do reto, enquanto o ramo
esquerdo continua sem se dividir até o nível da face lateral esquerda do
reto.
Como a veia retal superior acompanha a artéria, este arranjo seria
responsável pela distribuição das hemorróidas internas. A relação da artéria
retal superior com o ureter é importante. Devido ao desvio do seu tronco
para a esquerda, passa próxima ao ureter e vasos espermáticos esquerdos,
7
que correm o risco de serem lesados durante a ligadura do tronco da artéria
mesentérica inferior e da artéria retal superior.
Os ramos da artéria retal superior anastomosam-se com os da retal
média, inferior e sacral média, que irrigam o reto inferior e o ânus. A artéria
retal média origina-se do ramo anterior da artéria ilíaca interna e
ocasionalmente da artéria vesical e chega ao reto, onde se anastomosa com
os ramos das artérias retais superior e inferior. A artéria retal inferior deriva
diretamente da ilíaca através de seu ramo pudendo. As artérias atravessam
a fossa obturadora e se dividem em dois a quatro ramos terminais, que se
dirigem medialmente para alcançar os músculos esfincterianos, tecido
submucoso e subcutâneo do canal anal. (figura 4).
Fig.4: circulação arterial do anorreto.
A artéria sacral média é vaso único que se origina na face posterior
da aorta, estendendo-se até a ponta do cóccix. A lesão desta artéria
durante a operação do reto é causa de hemorragia grave.
Venosa
As veias acompanham as artérias quanto à sua origem, número e
distribuição,
recebendo também a mesma nomenclatura. Exceção é
apresentada pela veia mesentérica superior, que recebe a gastroepiplóica
antes de entrar na veia porta.
As outras tributárias da mesentérica superior, isto é, pancreática,
jejunais, ileais, ileocecocólica, veias cólica direita e média, correspondem
exatamente aos ramos arteriais.
8
A veia mesentérica superior se inicia ao nível do íleo terminal, tem
trajeto obliquo para cima na raiz do mesentério e situa-se à direita e em
frente da artéria correspondente. Ambos os vasos descrevem uma curva
com convexidade para a esquerda, cruzando a terceira porção do duodeno.
A veia mesentérica inferior começa como continuação da veia retal
superior, que drena o sangue do reto e porção superior do canal anal. Tem
trajeto ascendente, recebendo os ramos retossigmoidianos, sigmoidianos,
cólica esquerda e seguindo de perto as respectivas artérias.
Ao nível da origem da artéria cólica esquerda, a veia correspondente
tem trajeto próprio, sentido cranial atrás do peritônio, sobre o músculo
psoas, em direção ao lado esquerdo da quarta porção do duodeno. Continua
atrás do corpo do pâncreas, penetrando na veia esplênica a cerca de 3 a 4
cm da união desta com a veia mesentérica superior, isto é, tronco porta. A
veia mesentérica inferior pode também desembocar diretamente na veia
mesentérica superior ou ao nível da junção das veias esplênica e
mesentérica superior.
As veias do reto compreendem a retal superior, que drena na
mesentérica inferior e sistema porta, e as veias retais média e inferior, que
alcançam a circulação geral através das veias ilíacas internas.
Linfática
A drenagem linfática do cólon acompanha a irrigação arterial principal
e envolve uma rede de nódulos linfáticos, divididos em intrínsecos e
extrínsecos, estes distribuídos em quatro grupos de acordo com a
proximidade do cólon.
Os intrínsecos ficam na parede do cólon, sendo que os da mucosa
drenam da lâmina própria para a submucosa, muscular e serosa.
Os extrínsecos epicólicos localizam-se na parede acima da serosa, os
paracólicos nas arcadas marginais, os intermediários acompanham os vasos
principais das mesentéricas e são o meio pelo qual a célula cancerosa da
mucosa pode propagar-se (metástases). (figura 5)
9
Fig.5: drenagem linfática do cólon.
Em relação ao reto e canal anal, a drenagem é feito por três
pedículos: a.superior, que acompanha a artéria retal superior, artéria
mesentérica inferior, que por sua vez é ramo da aorta e que acompanha
exatamente a artéria retal superior; b.médio, que acompanha a artéria retal
média, indo localizar-se na asa do sacro em um só gânglio, chamado de
gânglio de Quenu, geralmente no ponto em que a retal média se origina na
ilíaca interna (figura 6); c.inferior, que acompanha a artéria retal inferior,
que normalmente drena para a região inguinal.(figura 7)
2
Fig.6: linfáticos do reto – representação esquemática da drenagem linfática
e dos gânglios das artérias retais média e superior e da artéria mesentérica
inferior.
10
Fig.7: linfáticos do canal anal – representação esquemática da drenagem
linfática.
Inervação
A inervação do cólon, reto e canal anal segue a origem embriológica.
Considerando-se a divisão anatômica do reto e canal anal, tendo como
ponto de divisão (limite) a linha pectínea, veremos que a porção
endodérmica (cólons e reto) recebe inervação autônoma (vegetativa),
enquanto a porção ectodérmica (canal anal) recebe inervação cerebrospinal
(sensitiva).
A inervação autônoma dos cólons e reto é feita pelo simpático e
parassimpático.
Consideramos como inervação intrínseca as formações neuronais que
se situam na camada submucosa (plexo de Meissner) e aquelas que se
situam
entre
Auerbach).
A
a camada muscular
longitudinal e
inervação
apresenta
intrínseca
uma
circular
(plexo
de
independência
da
inervação extrínseca, uma vez que, quando seccionamos o vago, a fisiologia
intestinal se mantém. Por outro lado, a ausência ou destruição desses
plexos causa sérios distúrbios na motilidade colorretal, uma vez que
desaparecem os estímulos responsáveis pela contratilidade da musculatura
lisa (megacólon congênito e megacólon adquirido).
11
A
inervação
extrínseca
é
representada
pelo
simpático
e
parassimpático.
A
inervação
parassimpática
é
representada
por
uma
porção
craniossacral, através do 10º par craniano (nervo pneumogástrico ou vago)
e uma porção caudal através de S2,S3 e S4. Até metade do cólon
transverso e algumas vezes até o ângulo esplênico a inervação é vagal. No
cólon descendente, sigmóide e reto, a inervação é feita por S2,S3 e S4.
As fibras parassimpáticas são pré-ganglionares em toda parte
extrínseca, indo estabelecer sinapses no plexo submucoso (Meissner) e
mioentérico (Auerbach).
A inervação simpática é medular, indo de T5 a L2. Os neurônios préganglionares simpáticos estão situados na coluna lateral da medula. A fibra
pré-ganglionar alcança o tronco simpático pelos ramos comunicantes
brancos, que chegam aos gânglios pré-vertebrais (celíaco, mesentéricos
superior e inferior através dos nervos esplâncnicos), onde fazem sinapse
com os neurônios pós-ganglionares. A união de fibras gânglio celíaco e
mesentérico superior formam o plexo mesentérico superior. Entre o gânglio
mesentérico superior e o inferior existe uma cadeia ganglionar denominada
intermesentérico. O plexo mesentérico inferior é representado por um
gânglio situado na origem da mesentérica inferior e fibras da cadeia
ganglionar intermesentérica. Ao nível da bifurcação da aorta, encontramos
gânglios e fibras nervosas do plexo hipogástrico superior. Este plexo
subdivide-se em duas cadeias laterais, acompanhando as porções laterais
do reto até o seu final, constituindo o plexo hipogástrico inferior. A
inervação do canal anal é cérebroespinal, representada pelo nervo pudendo,
que se origina do plexo sacral, indo inervar toda a margem do canal anal e
o esfíncter externo (nervos hemorroidários). O pudendo emite ramos para a
bexiga,
o
que
explica
a
retenção
urinária
nos
pós-operatórios
da
hemorroidectomia. 2,
RETO
Os conhecimentos sobre a anatomia da região anorretal e sobre o
mecanismo da continência e da evacuação são imprescindíveis para o
12
diagnóstico diferencial das diversas doenças proctológicas, bem como na
decisão do melhor método terapêutico a ser empregado.
Segmentação
Reto
O reto constitui a parte terminal do tubo digestivo. Do ponto de vista
cirúrgico, considera-se o reto começando no nível do promontório sacral e
continuando no sentido caudal, acompanhando a curvatura do sacro e do
cóccix, em uma extensão de 12 a 15 cm, aproximadamente, e termina no
nível dos músculos elevadores do ânus, onde se inicia o canal anal. Sua
porção distal está fixada ao cóccix e é denominada ampola retal. Esse
segmento tem a capacidade de dilatar-se e armazenar as fezes até a
evacuação. (figura 8)
Fig.8: região anorretal – separando o reto do canal anal.
A mucosa da parede da ampola retal contém receptores nervosos
intramurais sensíveis à distensão. O preenchimento dessa ampola com
conteúdo intestinal provoca sua dilatação, estimulando os receptores que
conduzem essa informação, via parassimpático, ao sistema nervoso central,
com identificação do grau de necessidade evacuatória. Com a dilatação
progressiva da ampola retal, ocorre a contração voluntária, reflexa, do
músculo esfíncter externo do anus e o relaxamento simultâneo do músculo
13
puborretal e do esfíncter anal interno que possibilitam o contrôle do ato
evacuatório.
Na sua porção caudal final, transição para o canal anal, encontra-se o
Anel anorretal, discreto relevo contrátil que corresponde ao bordo superior
da musculatura anal, coincidente com o exterior, determinado pelo músculo
elevado do ânus e pela inserção do puborretal.
4
CANAL ANAL
O canal anal tem, aproximadamente, 4 cm de extensão, se
considerarmos como limite superior o anel anorretal, e como limite inferior
a linha anocutânea, co papel fundamental na função evacuatória do
conteúdo fecal, bem como na retenção de gases e fezes. (figura 9)
Fig.9: canal anal – evidenciando linha anorretal, linha pectínea e anoderma.
Canal Anal
Está dividido em três áreas funcionais distintas: a. terço superior,
entre a linha pectínea e alinha anorretal, revestido por mucosa que não
difere histologicamente da retal. Este segmento apresenta receptores
intramurais que possibilitam a identificação do estado do conteúdo intestinal
e são parte importante do sistema fisiológico informativo que, a partir do
sistema nervoso central, permite a evacuação voluntária; b. terço médio,
extensão de poucos milímetros, sendo a zona de transição entre o epitélio
cilíndrico da mucosa retal e o epitélio pavimentoso estratificado do
anoderma que reveste a sua porção caudal. Nessa área de transição
situam-se as papilas anais que dão continuidade às colunas de Morgagni e
14
as criptas anais, semelhantes a bolsas que contêm os orifícios de drenagem
das glândulas anais (Glândulas de Chiari). Essas estruturas formam um
conjunto anatômico ondulado denominado linha pectínea ou denteada; c.
terço inferior, também denominado anoderma, situado logo abaixo da linha
pectínea
e
revestido
por
epitélio
pavimentoso
estratificado
não-
queratinizado. Apresenta intensa sensibilidade, servindo de transmissor dos
estímulos dolorosos até o sistema nervoso central. Sua porção distal, a
linha anocutânea, separa o anoderma da pele perianal.
5
Aparelho esfincteriano
É formado por uma série de estruturas que têm a função de
continência para gases e fezes, em formato de um anel muscular.
Esfíncter anal interno
Formado por fibras musculares lisas, continuação caudal da camada
muscular lisa da parede do reto e localizado, em forma de anel, no canal
anal. (figura 10)
Fig.10: esfíncter anal interno – continuação da camada de musculatura
circular retal.
É de contração involuntária e sua função na continência é de manter
o ânus fechado, ficando em contração permanente, relaxando somente,
antes e durante o ato evacuatório, para possibilitar a abertura do ânus. O
fechamento anal é auxiliado também pelo corpo cavernoso retal.
15
Esfíncter anal externo
Suas fibras são formadas por musculatura estriada, em continuação
dos músculos elevadores do ânus, e, morfologicamente, constituído de três
segmentos: profundo, superficial e subcutâneo. (figura 11)
Fig.11: esfíncter anal externo – segmentação profunda, superficial e
subcutânea.
Apresenta contração voluntária e os três segmentos atuam como uma
única unidade funcional. Sua importância na continência anorretal consiste,
sobretudo, nessa ação voluntária pois, estando o esfíncter anal interno já
relaxado, a onda peristáltica do cólon pode ser interceptada pela contração
do esfíncter anal externo e assim retardando a evacuação por um curto
período.
Músculos elevadores do ânus
Envolvem toda a circunferência da ampola do reto e parte do canal
anal, fazendo parte da musculatura pélvica, constituída pelos músculos
puborretal, pubococcígeo e isqueococcígeo. (figura 12).
Fig.12: músculos elevadores do anus – evidencia também os músculos
puborretais.
16
O músculo puborretal é formado por fibras de musculatura estriada,
fixa-se nos lados do púbis, segue em direção a ampola retal, envolvendo o
reto em sua parte posterior, à altura da linha anorretal (porção cranial do
canal anal), formando uma angulação de 90º. Tem grande importância na
continência anorretal, pois, com a sua contração, impede a entrada das
fezes no canal anal. (figura 13)
Fig.13: músculo puborretal – fixação no púbis e cóccix e seu envolvimento
com o anorreto.
Corpo cavernoso
É constituído por uma rede de vasos arterio-venosos de paredes
finas, chamada de plexo hemorroidário, localizado na submucosa do canal
anal, entre a linha anorretal e alinha pectínea.
Esse plexo, repleto de sangue oxigenado oriundo dos ramos terminais
da artéria retal superior, localiza-se com freqüência, nas regiões anterior
direita, posterior direita e lateral esquerda.
Do corpo cavernoso, o sangue arterial circula em direção às veias
retal média e superior e as alterações nessa circulação têm importância na
etiopatogenia da doença hemorroidária. (figura 14)
17
Fig.14: corpo cavernoso – submucosa do canal anal e o espaço vascular do
corpo cavernoso, sob pressão aumentada e diminuída, contribuindo para a
continência.
É sustentado pelo músculo do canal anal, continuação do esfíncter
anal interno, formando uma unidade funcional, que fecha o ânus,
contribuindo para a continência.
Os órgãos de continência anorretal formam um complexo sistema de
funções autônomas, sensoriais e motoras que possibilita a evacuação
voluntária, a distinção de conteúdo intestinal e o fechamento do ânus.
5
Espaços celulares anorretais
O reto extraperitoneal e o canal anal apresentam espaços anatômicos
que, por serem sede de infecções, com certa freqüência conduzem à
formação de abscessos.
Devem ser conhecidos com detalhes pelo cirurgião, não só para sua
drenagem, como também para o tratamento das fístulas que surgirem. São
denominados: submucoso, perianal, isquiorretal, pelvirretal e retrorretal.
(figura 15)
18
Fig.15: espaços anorretais – 1, pelvirretal. 2, perianal. 3, isquiorretal. 4,
submucoso.
Submucoso
À medida que a submucosa vai se aproximando da linha pectínea, ela
passa de a ter um espaço não mais virtual mas real, ou seja, se torna
frouxa e neste local encontram-se os plexos hemorroidários. Quando por
infecção das criptas há o aparecimento de secreção purulenta, deparamonos, neste espaço, com um abscesso submucoso.
Este
espaço
é
delimitado
inferiormente
pelo
feixe
medial
da
musculatura lisa longitudinal, que se vai inserir na linha branca de Hilton.
Superiormente, continua com o plexo hemorroidário. Lateralmente, tem
como limite o esfíncter interno e medialmente, a mucosa.
O
espaço
submucoso
corresponderia
na
realidade
ao
espaço
interesfincteriano situado entre os músculos esfíncter interno e esfíncter
externo, que seria uma continuidade do espaço perianal, estabelecendo
uma continuidade com a mucosa submucosa.
Perianal
O espaço perianal tem como limite inferior a epiderme (pele), como
limite superior o feixe lateral da musculatura lisa longitudinal, como limite
medial o feixe medial da musculatura lisa longitudinal e o esfíncter externo,
e, lateralmente, quase não tem limite, comunicando-se com o
tecido
adiposo do espaço isquiorretal.
Isquiorretal
Tem como limite inferior o feixe lateral da musculatura lisa
longitudinal do reto, como limite medial a fibra longitudinal, porção
profunda do esfíncter externo e esfíncter interno, superiormente é limitado
pelo elevador do ânus e, lateralmente pela camada de tecido adiposo, indo
até a borda das nádegas.
19
Pelvirretal
Limita-se inferiormente pelo elevador do ânus, superiormente pela
reflexão peritoneal, medialmente pela musculatura lisa longitudinal do reto
e musculatura circular e, lateralmente, também pelo elevador do ânus.
Retrorretal
A fáscia, que reveste a pelve, é uma continuação da fáscia
transversal. Esta fáscia envolve o reto, anteriormente, criando um ponto
importante de clivagem entre o reto e a próstata, que recebe a
denominação
ligamentos
de
aponeurose
laterais
de
(importante
Denovillier.
meio
de
Lateralmente
sustentação
do
forma
reto)
os
e
posteriormente reveste o sacro, recebendo o nome de aponeurose de
Waldeyer. Entre a parede do reto e a concavidade sacra, situa-se o espaço
retrorretal.
A
porcentagem
de
formação
de
abscessos
nesse
espaço
é
insignificante e, quando isto ocorre, o prognóstico é sombrio devido a
possibilidade de instalação de quadro séptico, uma vez que ele é rico em
tecido linfático e grande vascularização.
Os espaços pelvirretal e retrorretal são também denominados
supradiafragmáticos, por estarem acima dos elevadores do ânus, enquanto
os espaços perianal e isquiorretal são denominados infradiafragmáticos, por
estarem situados abaixo dos elevadores do ânus.
FISIOLOGIA
As principais funções do cólon são: absorver água e eletrólitos
presentes no quimo que entra pelo íleo e estocar o material fecal,
determinando a freqüência, a consistência e o volume das evacuações. Em
24 horas, o cólon de uma pessoa sadia absorve cerca de 1300 ml dos 1500
ml de quimo líquido, além de sódio e potássio. As bactérias presentes
fermentam os carboidratos complexos e produzem ácidos graxos de cadeia
curta, além de constituírem cerca de 30 a 40% do bolo fecal. Para que
20
todos os processos digestivos e absortivos ocorram, é necessário que o
material fecal seja impulsionado lentamente.
A motilidade colônica adequada é controlada pelo sistema nervoso,
intrínseco e extrínseco, e pela ação de vários hormônios que também agem
estimulando-a (gastrina, colecistoquinina, substância P, encefalinas) ou
inibindo-as (glucagon, peptídeo vasoativo intestinal e secretina). A agitação
e
mistura
freqüentes
permitem
que
todo
o
material
seja
exposto
uniformemente à superfície mucosa para haver absorção ideal.
Completado o processo, o conteúdo colônico a ser exonerado fica
armazenado no sigmóide e no reto, sob a ação do controle voluntário da
defecação.
O tempo de transito orocecal é de aproximadamente 6 horas e o
trânsito através de todo o intestino grosso leva em média 36 horas.
A atividade motora intestinal é constituída de movimentos intestinais
não-propulsivos (movimentos haustrais e movimentos segmentares) e
propulsivos (propulsões haustrais e peristase ou movimentos em massa).
1
O peristaltismo no cólon é lento; entretanto, após as refeições, por
ação reflexa ou hormonal, apresenta movimentos rápidos denominados
“peristaltismo em massa”, cuja finalidade é conduzir as fezes para sua
eliminação através do reto. (figura 16)
Fig.16: peristalse de massa no cólon transverso.
Quando o reto é distendido pelo conteúdo fecal, aparece a sensação
de cólica abdominal pela contração da musculatura abdominal; o esfíncter
interno, que normalmente se mantém contraído, relaxa-se, permitindo a
21
entrada de fezes e gases no canal anal. Uma vez atingido o canal anal, os
receptores sensoriais da mucosa escamosa, por meio de mecanismos
voluntários, possibilitam ou não a evacuação pela contração do esfíncter
externo, com conseqüente abertura ou fechamento do ânus.
2
As fases de continência e de esvaziamento anorretal resultam da
cooperação entre os nervos reflexos involuntários e os motores voluntários.
Todas as estruturas dos órgãos de continência estão ligadas umas às outras
pelo sistema nervoso anorretal, sob o controle do sistema nervoso central e
do sistema vegetativo.
O
mecanismo
voluntário
da
evacuação
depende
do
encéfalo,
enquanto as capacidades de reação aos estímulos sensitivos e motores são
coordenadas pela medula espinhal.
Esse controle da continência anorretal é realizado pelos nervos
simpático e parassimpático, semelhante ao dos outros órgãos do sistema
digestório. O parassimpático tem uma ação de relaxamento e o simpático
exerce uma ação de contração sobre a musculatura anorretal. Impulsos
motores passam pelo nervo pudendo até os músculos esfíncter anal externo
e puborretal, permitindo seu relaxamento voluntário. (figura 17)
5,6
Fig.17: angulação produzida pela contração e relaxamento do músculo
puborretal.
A produção de muco é outra função preponderante do cólon, através
de suas células caliciformes. Normalmente o muco não é visível durante a
eliminação de fezes, mas pode ocorrer de maneira significativa em
determinadas enfermidades quando se torna espesso e visível. Os gases do
cólon são componentes importantes do conteúdo fecal, sendo que uma
parte corresponde a gases deglutidos e o restante formado no próprio
cólon.
22
A quantidade de gases expelidos (flatus) em 24 h pode chegar até a
500 ml e as dietas ricas em feijão, couve-flor, cebola, repolho, batata-doce
2,6,7
e carne de porco aumentam consideravelmente a quantidade de gases.
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23