PEDIDO PARA ATRIBUIÇÃO DE TARIFA SOCIAL
E DE APOIO SOCIAL EXTRAORDINÁRIO
AO CONSUMIDOR DE ENERGIA
Eletricidade
Gás Natural
Para requerer a aplicação da Tarifa Social/ Apoio Social Extraordinário ao Consumidor de Energia (ASECE) ao(s) seu(s) atual(is)
contrato(s) de fornecimento de gás natural e/ou eletricidade, realizado(s) em regime de mercado, indique-nos os dados
solicitados abaixo.
Os campos assinalados com* são de preenchimento obrigatório. Estes dados permitem validar os requisitos de atribuição do
apoio junto da Segurança Social e contactá-lo caso seja necessário.
ÂMBITO
DO PEDIDO *
DADOS DE
IDENTIFICAÇÃO *
Eletricidade
Gás Natural
Nome do titular do contrato
N° de Identificação Fiscal
N° de Identificação da Segurança Social
N° de Identificação Fiscal
N° de Identificação da Segurança Social
Nº BI / CC
Telefone / Telemóvel
Morada do Local de Fornecimento
Código Postal
Localidade
Eletricidade Cód. Ponto Entrega (verifique na sua fatura):
OUTROS DADOS
Gás Natural Cód. universal inst. (verifique na sua fatura):
Email
Eletricidade Leitura do contador
CRITÉRIOS DE
ELEGIBILIDADE
Gás Natural Leitura do contador
Declaro, sob compromisso de honra, que, para efeitos de atribuição da tarifa social de fornecimento de energia elétrica estabelecida
no Decreto-Lei n.º 138-A/2010, de 28 de dezembro, alterado pelo Decreto-Lei n.º 172/2014, de 14 de novembro:
1. Ser beneficiário de um dos apoios da Segurança Social:
2. Reunir, adicionalmente, as seguintes condições:
Ser titular do contrato de gás natural e/ou eletricidade;
Complemento solidário para idosos;
Rendimento social de inserção;
Integrar o 1º ou 2º escalão de consumo de gás natural - consumo anual inferior a 500m3 - e/ou ter na
eletricidade, potência contratada inferior ou igual a 6,9 kVA;
Subsídio social de desemprego;
Abono de família;
O consumo de gás natural e/ou eletricidade
destinar-se exclusivamente ao uso doméstico,
em habitação permanente.
Pensão social de invalidez;
Pensão social de velhice.
3. Tem um rendimento anual inferior ao rendimento anual máximo no respetivo domicílio fiscal, estabelecido no n.º 3 do
artigo 2.º do Decreto-Lei n.º 138-A/2010, de 28 de dezembro, alterado pelo Decreto-Lei n.º 172/2014, de 14 de novembro.
*Declaro que tenho pleno conhecimento de que a prestação de falsas declarações constitui contraordenação ao abrigo do artigo 8.º -A do Decreto -Lei n.º
138 -A/2010, de 28 de dezembro, alterado pelo Decreto -Lei n.º 172/2014, de 14 de novembro. A prestação de falsas declarações implica a reposição dos
montantes associados ao benefício da tarifa social.
Assinatura
(conforme documento de identificação)
Data
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Poderá entregar este formulário num centro de atendimento presencial, ou através de:
Fax: 210 039 110 • Email: [email protected]
Correspondência: Apartado 4039-EC São Domingos de Benfica 1501-001 LISBOA