Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Faculdade de Odontologia
Belo Horizonte - MG
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Endodontia
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Periodontia
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ARQUIVO BRASILEIRO DE ODONTOLOGIA
BRAZILIAN ARCHIVE OF DENTISTRY
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
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FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
A772
Arquivo Brasileiro de Odontologia / Faculdade de Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. – v.1, n.1- (2004)Belo Horizonte: FUMARC, 2004.
Anual
ISSN 1808-2998
1. Odontologia - Periódicos. I. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Faculdade de Odontologia
CDU: 616.314(05)
Índice
I
Editorial..........................................................................................................................................59
Prof. Paulo Franco Taitson
Traumatismo nos dentes decíduos anteriores:
8 anos. ................................................................61
Anterior deciduous teeth traumatisms: Retrospective longitudinal study during eight years
Diana ribeiro do espírito santo jácomo, Vivian c. quintanilha de carvalho, Vera Campos
estudo longitudinal retrospectivo com duração de
II
Identificação humana pelo exame da arcada dentária. Relato de caso. .............................................67
Human identification by the examination of dental arch. Case report
Cristiane Miranda Carvalho, Ricardo José Nazar, Adriana Maria Carneiro Moreira, Fernanda
Capurucho Horta Bouchardet
III
A participação do dentista na equipe multidisciplinar para o tratamento do paciente alcoolista. .....70
The dentist participation on the multidisciplinary team for treatment of the alcoholic patient
Adriana de Castro Amédée Péret, Karla Brandão Bonato
IV
Importância da amamentação no desenvolvimento da criança saudável.
Conhecimento básico para o cirurgião-dentista....................................................................................76
The importance of breastfeeding in the development of a healthy child. Basic knowledge for the dentist
Paulo Messias de Oliveira Filho, Paulo de Tarso Coelho Jardim, Maria da Consolação Lopes
Rocha, Vera Sovieiro, Roberval de Almeida Cruz
V
Terceiro pré-molar inferior: relato de caso clínico.............................................................................81
Lower third premolar Case report
Joana d’Arc Madeira, Mário Sérgio Fonseca, Luis Cândido Pinto da Silva
VI
distribuição das tensões de oclusão e desoclusão na
VII
interface osso/implante de uma prótese total.......................................................................................85
Distribution of the occlusion stresses and disclusion on the implant/bone interface of a complete
denture
Gustavo Diniz Greco, Wellington Corrêa Jansen, Janes Landre Jr, Paulo Isaías Seraidarian
Relação entre periodontite e diabetes mellitus em crianças e adolescentes......................................92
The relationship between periodontitis and diabetes mellitus in children and adolescents
Thaís Ribeiral Vieira, Alcione Maria Soares Dutra de Oliveira, Ângela Christina Barroso
Recchioni, Elton Gonçalves Zenóbio
VIII Avaliação de próteses parciais fixas em cerâmica pura: uma revisão de literatura. ..........................96
Evaluation of all ceramic in fixed partial dentures: Literature review
Ígor Chaves Guimarães Peixoto, Emílio Akaki
IX
Protocolo de atendimento odontológico para paciente com anemia falciforme................................104
Dental treatment protocol for sickle cell anemia patient
Jamile Santos Hosni, Mário Sérgio Fonseca, Luis Cândido Pinto da Silva, Roberval de Almeida Cruz
X
Normas Editoriais................................................................................................................................. 113
Editorial
produto visível, concreto da atividade científica, é o assim chamado “trabalho científico”: o texto detalhado, descrevendo a
inserção do achado ou achados no contexto dos conhecimentos
sobre a área, os métodos utilizados, os resultados, sua discussão e a bibliografia correspondente. Os achados científicos que não são publicados
se comportam como se não existissem: ninguém toma conhecimento
deles fora do reduzido âmbito do local onde foram obtidos. Os achados
que são só apresentados em congressos têm divulgação muito limitada:
só ficam conhecidos por aqueles que assistiram à palestra ou viram o
“painel” correspondente, mas o registro que se pode conservar disto é
por demais sucinto: uma vaga lembrança auditiva ou visual, o breve
resumo nos anais.
O
A divulgação real para o resto do mundo ocorre através da
publicação formal do “trabalho correspondente”, quer numa revista
especializada, quer como capítulo de um livro. O conjunto desses artigos ou capítulos de livros denomina-se “produção científica”. Aquele
que publica, mas cujos trabalhos são pouco citados pode, às vezes, ser
incompreendido: é bem conhecido o fato de que os autores ingleses ou
norte-americanos não costumam citar cientistas de outros países, muito
menos da América Latina. Mas aquele que publica e não é citado nunca
ou quase nunca, geralmente é porque aquilo que produz não é muito
importante e bem faria se meditasse sobre isso e descobrisse como e
em que aspecto poderia melhorar.
Em determinados momentos de nossa trajetória profissional
nos deparamos com mudanças de conduta, novas abordagens, novos
tratamentos. Quantas vezes passamos a ter nova conduta no tratamento
de determinado caso, fundamentado pelo senso crítico de mudar uma
abordagem tradicional? E por que você mudou? Isso diferencia! Pode
ser que a “sua mudança” gere uma abordagem científica nova, uma
conduta pouco realizada, um dado novo! Vamos levantar a bibliografia,
vamos tabular os dados, emitir conceitos. Vamos publicar?
Prof. Dr Paulo Franco Taitson
Editor Científico Associado
Arquivo Brasileiro de Odontologia 59
Arq bras odontol 2008;4(2):61 - 66 ISSN 1808-2998
Traumatismo nos dentes decíduos anteriores:
estudo longitudinal retrospectivo com duração de 8 anos
Anterior deciduous teeth traumatisms: Retrospective longitudinal study during eight years
Diana Ribeiro do Espírito Santo Jácomo1, Vivian C. Quintanilha de Carvalho2, Vera Campos3
Trabalho baseado em dissertação de mestrado desenvolvida na Disciplina de Odontopediatria da
Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Resumo - O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência das seqüelas nos dentes permanentes anteriores após trauma
nos antecessores e verificar a existência de associação entre seqüelas nos dentes permanentes e tipos de traumatismo nos
seus antecessores, considerando a faixa etária na época do trauma. Foi realizado em pacientes da Clínica de Odontopediatria
da UERJ, avaliando-se os dados contidos em 307 prontuários de crianças que procuraram atendimento. A amostra coletada
foi de 753 dentes decíduos anteriores traumatizados de crianças de 0 a 10 anos de idade. O número de meninos e meninas
com traumatismo dentário correspondeu a 55,0% e 45,0%, respectivamente. A faixa etária mais afetada foi de 1 a 4 anos
(75,3%). As quedas (82,7%) foram o principal fator etiológico dos traumatismos nos dentes decíduos e os traumatismos
mais comuns foram luxação intrusiva (29.3%) e avulsão (14,1%). Na dentição permanente as alterações decorrentes de
traumatismos nos antecessores mais observadas foram: alteração de cor e/ou hipoplasia de esmalte (48,3%) e alteração de
irrupção (17,0%). Não foi observada associação entre seqüelas nos dentes permanentes e tipos de traumatismo nos seus
antecessores, nem na faixa etária de 0 a 5 anos (p=0,99), nem na de 6 a 10 anos (p=0,01). Concluiu-se que a alteração
de cor e/ou hipoplasia do esmalte (48,3%) foi a seqüela pós-traumatismo nos antecessores mais prevalente na dentição
permanente. Verificou-se também que não houve associação estatisticamente significativa entre ocorrência de seqüelas
nos dentes permanentes e tipo de traumatismo no seu antecessor nas faixas etárias estudadas.
Descritores - Trauma dentário, dentição decídua, odontogênese, seqüelas.
Introdução
As lesões traumáticas são muito freqüentes
na infância e tem se mostrado um problema de difícil
prevenção, em função da etiologia e da faixa etária em
que ocorrem1-3. Saber como, onde e quando ocorreu o
acidente, é de suma importância para se chegar ao diagnóstico preciso no atendimento de urgência e à adoção
de uma conduta clínica adequada e eficiente1. Quando
o traumatismo afeta os dentes decíduos, o principal
objetivo deve ser tentar evitar maiores conseqüências
para o dente envolvido e, principalmente, para o germe
de seu sucessor4.
As alterações de desenvolvimento dos dentes
permanentes causadas por traumatismo nos antecessores têm a prevalência que varia de 12 a 74%. Um
fator relevante nessa alta prevalência é a proximidade
anatômica entre os ápices dos dentes decíduos e os
germes dos seus sucessores. A distância entre o ápice
do incisivo central superior decíduo e a face incisal
da coroa do seu sucessor varia de 2,97 mm aos 3 anos
de idade a 1,97 mm aos 6 anos5-8. Além disso, quanto
menor for a idade do paciente na época do traumatismo,
mais graves serão as alterações de desenvolvimento
envolvendo a coroa do sucessor9.
Nos últimos anos, a incidência dos traumatismos dentários vem aumentando e o conhecimento
sobre estas lesões na dentição decídua vem despertando
interesse crescente na comunidade científica mundial,
principalmente em função do seu potencial para gerar
alterações, de gravidade variada, nos dentes sucessores
em desenvolvimento.
A gravidade das seqüelas depende da idade da
criança na época do trauma, do grau de reabsorção da
raiz do dente decíduo traumatizado, do tipo e extensão
do traumatismo e do estágio de desenvolvimento do
sucessor no momento do trauma. Independentemente
do estágio de desenvolvimento em que o sucessor
se encontra, os tipos de traumatismo que mais o
1
Mestre em Odontopediatria pela FO-UERJ
Especialista em Odontopediatria pela FO-UERJ
3
Professora da Disciplina de Odontopediatria da FO-UERJ
2
Arquivo Brasileiro de Odontologia 61
afetam são a luxação intrusiva e a avulsão do dente
decíduo10,11.
más-formações radiculares 4 (10%), má-formação tipo
odontoma 2 (5%).
As seqüelas nos dentes permanentes causadas
por traumatismo nos antecessores são: alteração de cor
de esmalte branca ou amarelo-amarronzada, hipoplasia
de esmalte, dilaceração coronária, dilaceração radicular, má-formação semelhante ao odontoma, duplicação
radicular, interrupção parcial ou completa da formação
radicular, seqüestro do germe dentário permanente e
alterações de erupção. A alteração de cor e a hipoplasia
do esmalte são as seqüelas mais freqüentes12-15.
Alexandre et al.1 analisaram 180 prontuários
odontológicos, pertencentes a 104 meninos e 76
meninas que tiveram traumatismo dentário. A idade
das crianças variou de 1 a 14 anos na época do
trauma, sendo observado o controle da erupção de
37 dentes permanentes, sucessores dos 59 dentes
decíduos intruídos. Nesta pesquisa as seqüelas mais
freqüentemente encontradas nos sucessores foram:
alterações de erupção 18 (49%), dilaceração coronária
7 (19%), hipoplasia de esmalte 5 (14%), alteração
de cor de esmalte 3 (8,7%) e dilaceração radicular
2 (5,5%).
Estudo clínico e radiográfico realizado por
Andreasen e Ravn12, com 103 pacientes portadores
de 213 dentes decíduos traumatizados, revelou que 88
(41%) sucessores apresentaram alguma alteração de
desenvolvimento. Não houve diferença significativa
entre o número de meninos e meninas e a idade das
crianças na época do trauma variou de 1 a 12 anos.
Foram encontradas as seguintes alterações de desenvolvimento: alteração de cor de esmalte 49 (23%),
alteração de cor e hipoplasia circular de esmalte 26
(12%), dilaceração coronária 6 (3%), interrupção
parcial ou completa da formação radicular 4 (2%) e
dilaceração radicular 3 (1%).
Foram avaliados 207 dentes permanentes de
57 meninos e 60 meninas após traumatismo em seus
antecessores, com o objetivo de determinar a etiologia, a patogênese, os aspectos clínicos, radiográficos
e histológicos das alterações de desenvolvimento
relacionadas com esses traumatismos. A idade das
crianças na época do traumatismo variou de menos
de 1 a 7 anos de idade e apenas o tipo mais grave de
alteração foi classificado. Dos dentes examinados, 47
(22,7%) apresentaram alteração de cor de esmalte, 24
(11,6%) hipoplasia de esmalte, 51 (24,6%) dilaceração
coronária, 13 (6,3%) má-formação tipo odontoma, 37
(17,9%) dilaceração radicular, 4 (1,9%) duplicação
radicular e 31 (15%) interrupção parcial ou completa
da formação radicular13,16.
Von Arx8 (1990) reexaminou 114 (60%) crianças das 195 que tiveram traumatismos nos dentes decíduos. A amostra final foi constituída por 255 dentes
de 70 meninos e 44 meninas, com idade variando entre
1 e 7 anos na época do trauma. Foram analisados os
prontuários odontológicos das 114 crianças, e foi considerado apenas o tipo mais grave de seqüela. Foram
encontradas as seguintes alterações de desenvolvimento
nos sucessores: alteração de cor e/ou hipoplasia de
esmalte 28 (68%), dilaceração coronária 7 (17%),
62 Arquivo Brasileiro de Odontologia
O objetivo deste estudo foi determinar a prevalência de seqüelas nos dentes permanentes anteriores
após traumatismo em seus antecessores e verificar a
existência de associação entre as seqüelas nos dentes
permanentes e os tipos de traumatismo nos seus antecessores, levando-se em conta a faixa etária na época
do trauma.
Materiais e métodos
Foram selecionados 307 prontuários odontológicos, dentre os 654 de pacientes com traumatismos
dentários que procuraram atendimento no Projeto de
Extensão em Traumatologia Dentária, da Disciplina de
Odontopediatria da FO/UERJ, no período compreendido entre março de 1996 a dezembro de 2004. É importante ressaltar que o estudo obteve a autorização do
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
Pedro Ernesto, sob o no 958, para sua realização.
Avaliaram-se os dados dos prontuários de 169
meninos e 138 meninas, obtendo-se a amostra de 753
dentes decíduos traumatizados de crianças na faixa
etária de 0 a 10 anos. O critério de inclusão foi a ocorrência de traumatismo nos dentes decíduos anteriores
(tanto incisivos quanto caninos). Foram utilizados
apenas os prontuários odontológicos corretamente
preenchidos.
As informações necessárias ao estudo (idade,
sexo, causa e tipo de traumatismo, dentes atingidos e
reincidência, quando a mesma criança teve mais de uma
ocorrência de traumatismo; seqüelas e consultas de controle pós-traumatismo e condutas clínicas) foram obtidas por meio de consulta ao prontuário de traumatismo
dentário do paciente, elaborado segundo a classificação
da Organização Mundial da Saúde (OMS) e modificada
por Andreasen e Andreasen14. Foram considerados o
tipo de traumatismo e a seqüela mais graves, sendo que
a classificação da gravidade das seqüelas nos dentes
permanentes foi baseada nos estudos de Andreasen e
Andreasen15, segundo os quais qualquer alteração de
desenvolvimento grave envolvendo a coroa ou a raiz
do germe do sucessor em desenvolvimento, como as
dilacerações coronária ou radicular e a duplicação da
raiz, podem vir acompanhadas de alteração de cor
e/ou hipoplasia de esmalte. Também foi ressaltado
que a alteração de erupção é considerada secundária
às demais seqüelas.
Na coleta dos dados sobre a prevalência das
seqüelas nos dentes permanentes, após traumatismo nos
seus antecessores, a alteração de cor e a hipoplasia de
esmalte foram consideradas conjuntamente. Tal fato é
justificado por ambas as alterações ocorrerem durante
o processo de amelogênese8. Desta forma, estabeleceuse a seguinte ordem decrescente de gravidade para as
seqüelas nos dentes permanentes, decorrentes de traumatismos nos seus antecessores: seqüestro do germe,
má-formação semelhante ao odontoma, interrupção
parcial ou total da formação radicular, dilaceração
coronária, dilaceração radicular, duplicação da raiz,
alteração de cor e/ou hipoplasia de esmalte e alteração
de erupção.
O atendimento aos pacientes foi realizado por
alunos do Programa de Pós-Graduação em Odontopediatria, após terem sido previamente treinados e
supervisionados constantemente por único docente da
disciplina.
O controle clínico e radiográfico (técnicas intra
e/ou extra-orais) dos pacientes foi feito semanalmente, quinzenalmente, mensalmente, trimestralmente,
semestralmente ou anualmente, de acordo com o tipo
e a gravidade do traumatismo.
As informações obtidas foram armazenadas e
analisadas por meio dos programas Word 2000 e SPSS
8.0 para possibilitar o tratamento estatístico dos dados
brutos e a apresentação dos resultados obtidos. O principal parâmetro de comparação dos achados foi a idade
dos pacientes na época de ocorrência do traumatismo
dentário. Neste estudo foi aplicado o teste estatístico
χ2, visando à verificação da existência de associações
entre variáveis. Para facilitar esta verificação, a amostra
de dentes permanentes que apresentarem seqüelas após
traumatismo nos seus antecessores foi dividida em 2
grupos, levando-se em consideração a faixa etária na
época do trauma (de 0 a 5 e de 6 a10 anos).
Resultados
Dentre os 307 prontuários odontológicos selecionados, a quantidade de meninos (55,0%) foi maior
que a de meninas (45,0%); porém, esta diferença não
foi estatisticamente significativa ao nível de 5%.
As causas mais relatadas dos traumatismos
foram as quedas (82,7%), os acidentes com bicicleta
(5,2%) e os choques com outras crianças (3,6%). A
maior parte dos acidentes ocorreu na própria casa
da criança (68,7%), sendo também freqüentes na rua
(15,3%) e na escola (8,8%). O dente mais atingido foi
o elemento 51, seguido do 61, não havendo diferença
estatisticamente significativa entre os lados direito e
esquerdo (ao nível de significância de 5%). A média
das consultas de controle dos pacientes foi de 2,43 (±
2,06).
Dos 753 sucessores dos dentes decíduos traumatizados, 543 (72,1%) estão sendo rotineiramente
controlados. Oitenta e nove deles (11,9%) apresentaram
alguma alteração, 369 (49,0%) ainda não irromperam
e 85 (11,3%) não tiveram seqüela. Não foi possível
acompanhar a completa erupção de 210 (27,8%) sucessores devido ao não comparecimento das crianças às
consultas de controle. As seqüelas mais freqüentemente
encontradas foram: a alteração de cor e/ou hipoplasia
de esmalte (48,3%), a alteração de erupção (17,0%) e
a dilaceração radicular (15,7%) (Gráficos 1 e 2).
Seqüelas (89 - 11,9%)
Desistência (210 - 27,8%)
Nenhuma seqüela (85 - 11,3%)
Dente não irrompido (369 - 49,0%)
n = 753 dentes sucessores
Gráfico 1 - Prevalência de seqüelas nos dentes permanentes após
traumatismo nos seus antecessores, entre 1996 e 2004.
Alteração de cor e/ou hipoplasia de esmalte (41)
Alteração de irrupção (16)
Dilaceração radicular (14)
Dilaceração coronária (8)
Outros (5)
Duplicação da raiz
Seqüestro do germe (1)
Má-formação semelhante ao odontoma (1)
Cisto (1)
(n = 89 dentes)
Gráfico 2 - Distribuição da prevalência das seqüelas nos dentes
permanentes após traumatismo nos seus antecessores.
Arquivo Brasileiro de Odontologia 63
A luxação intrusiva nos dentes decíduos anteriores foi o tipo de traumatismo que mais causou seqüelas nos sucessores, tanto na faixa etária de 0 a 5 anos
(69,1%) quanto na de 6 a 10 anos (44,4%). Na faixa
etária de 0 a 5 anos a avulsão (21,1%) foi o segundo
tipo de traumatismo que mais causou seqüelas, seguida
da subluxação e da luxação lateral (2,8% cada). Na faixa
etária de 6 a 10 anos a avulsão e a subluxação causaram
o mesmo percentual de seqüelas (27,8% cada). Entretanto, não foi possível detectar associação entre essas
variáveis, em nenhuma das faixas etárias estudadas, ao
nível de significância de 5% (Tabelas 1 e 2).
Tabela 1 – Associação entre o tipo de traumatismo no dente decíduo e a seqüela no sucessor, na faixa etária de 0 a 5 anos (Grupo 1).
Tabela 2 - Associação entre o tipo de traumatismo no dente decíduo e a seqüela no sucessor, na faixa etária de 6 a 10 anos (Grupo 2).
Discussão
Os traumatismos nos dentes decíduos anteriores podem afetar seus sucessores em virtude da
proximidade anatômica entre os ápices dos dentes
decíduos e os germes dos permanentes14, sendo que a
prevalência das seqüelas nos dentes permanentes varia
de 12 a 74%6- 8,10.
No que diz respeito à associação entre as seqüelas nos sucessores e os tipos de traumatismo nos dentes
decíduos, por faixa etária, não foram encontrados resultados estatisticamente significativos ao nível de 5%.
No entanto a luxação intrusiva e a avulsão nos dentes
decíduos foram os tipos de traumatismo que mais causaram seqüelas nos sucessores, tanto nas crianças que
tinham de 0 a 5 anos quanto naquelas que tinham de 6
a 10 anos de idade na época do traumatismo. Freqüentemente a bibliografia cita esses tipos de traumatismo
como responsáveis pela maioria das lesões no germe
dos sucessores em desenvolvimento1,5,8,11.
Neste estudo, as alterações mais graves envolvendo a coroa dentária ocorreram apenas na faixa etária
de 0 a 5 anos, corroborando a afirmação de Chaves9.
As seqüelas mais encontradas nos sucessores
foram a alteração de cor e/ou hipoplasia em ambas as
faixas etárias (0 a 5 e de 6 a 10 anos). Na maioria dos
casos, a luxação intrusiva foi o tipo de traumatismo
64 Arquivo Brasileiro de Odontologia
que acometeu o dente decíduo em ambas as faixas
etárias, sendo a hipoplasia frequentemente resultante
deste tipo de traumatismo5,3. As alterações de cor do
esmalte afetam os dentes permanentes de crianças com
idade variando de 2 a 7 anos na época do traumatismo
no antecessor6.
A alteração de erupção é considerada seqüela
secundária em relação às demais alterações de desenvolvimento16. Apesar de ter sido utilizada apenas a
seqüela mais grave para classificação, tal alteração teve
a prevalência elevada (18,0%).
A dilaceração coronária atingiu apenas os dentes permanentes de crianças que tiveram traumatismos
nos antecessores entre 0 e 5 anos de idade. Também foi
possível verificar que esta seqüela só ocorreu quando
houve luxação intrusiva ou avulsão. Os resultados encontrados com relação à idade da criança na época do
traumatismo e ao tipo de traumatismo são corroborados
por diversos estudos1,13,15; entretanto, a prevalência de
9% da dilaceração coronária foi três vezes maior que
a relatada na bibliografia estudada13,15.
A dilaceração radicular acometeu 14 dos 89
dentes permanentes sucessores que apresentaram
seqüelas. Dos 14 dentes com dilaceração radicular, 6
tiveram como causa as luxações intrusivas em crianças
na faixa etária de 0 a 5 anos. Fato este que ocorre em
virtude dos traumatismos que acontecem após os 4
anos de idade possuírem uma maior probabilidade de
atingirem o germe do sucessor em desenvolvimento nas
fases iniciais da formação radicular, ou seja, a partir do
estágio 6 de Nolla9,15.
Os casos de duplicação radicular (2 – 2,8%)
e má-formação semelhante ao odontoma (1 – 1,4%)
tiveram como causa as luxações intrusivas em crianças
que estavam incluídas na faixa etária de 0 a 5 anos
na época do traumatismo. Tais alterações são raras,
geralmente decorrentes de luxações intrusivas que
acometem crianças de até 3 anos, ou seja, durante os
estágios de 1 a 3 de Nolla9,15.
A finalidade do tratamento dos traumatismos
nos dentes decíduos é procurar evitar maiores conseqüências para o dente envolvido e, principalmente,
para o germe do sucessor em desenvolvimento 1,4.
No entanto, quando não ocorrem lesões cruentas ou
deslocamentos dentários, muitas vezes os pais não
percebem a ocorrência da lesão e o cirurgião-dentista
só será procurado quando as seqüelas decorrentes do
traumatismo começarem a aparecer.
of injury. This work was done in patients of the dental
clinic of the State University of Rio de Janeiro with data
provided by 307 children’s dental records. The sample
was collected from 753 traumatized deciduous teeth of
children from 0 to 10 years. The number of boys and
girls with dental trauma corresponded to 55.0% and
45.0%, respectively. The more affected age period was
between 1 and 4 years (75.3%). The falls (82.7%) were
the main cause of injury in deciduous teeth. Concerning to permanent dentition, the most common disturbs
were color change and/or enamel displasia (48.3%)
and eruption disturb (17.0%) due to the traumatism
in their predecessors. It was not possible to find association between the type of injury in primary teeth
and sequelae in their successors, neither in the 0-5 age
group (P =0.990), nor in the 6-10 age group (P = 0.010).
Color change and/or enamel displasia (48.3%) were the
most prevalent sequelae on the permanent dentition and
there was no significant statistical association between
the occurrence of sequelae in the permanent teeth and
the type of injury in their predecessors in the studied
age groups.
As consultas periódicas de controle permitem o diagnóstico rápido das possíveis seqüelas no
dente decíduo traumatizado ou em seu sucessor. Tais
consultas farão com que o tratamento necessário, por
vezes multidisciplinar, possa ser realizado o mais breve
possível. Esta conduta levará ao melhor prognóstico,
podendo minimizar ou impedir o agravamento de algumas seqüelas2,16.
Descriptors
Conclusão
2. Kramer PF, Feldens CA. Traumatismos na dentição
decídua: prevenção, diagnóstico e tratamento. São
Paulo: Ed. Santos; 2005.
Concluiu-se que a alteração de cor e/ou hipoplasia de esmalte foi a seqüela mais prevalente nos
sucessores após traumatismo nos dentes decíduos
anteriores. Também foi possível observar que não
houve associação estatisticamente significativa entre
a ocorrência de seqüelas nos dentes permanentes e
o tipo de traumatismo no seu antecessor nas faixas
etárias estudadas.
Abstract
The aim of this study was to determine the
prevalence of sequelae in the permanent anterior teeth
following trauma in their predecessors and to verify
the existence of association between the sequelae in
the permanent teeth and the type of injury in their
predecessors according to the age group at the time
Tooth injury, primary teeth, odontogenesis,
sequelae.
Referências
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Arquivo Brasileiro de Odontologia 65
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Recebido em: 12/06/08
Aceito em: 12/07/08
Correspondência:
Profa. Vera Campos
Faculdade de Odontologia da UERJ
Av. 28 de Setembro, 157, 2o andar
20.511-030 - Rio de Janeiro – RJ
Telefone/Fax: 21 2587-6372
E-mail: [email protected]
66 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Arq bras odontol 2008;4(21):67 - 69
ISSN 1808-2998
Identificação humana pelo exame da arcada dentária. Relato de caso
Human identification by the examination of dental arch. Case report
Cristiane Miranda Carvalho1, Ricardo José Nazar2, Adriana Maria Carneiro Moreira2,
Fernanda Capurucho Horta Bouchardet3
Trabalho desenvolvido no Instituto Médico Legal de Minas Gerais
Resumo - A identificação humana como atividade pericial pode ser realizada através de diferentes técnicas. O presente
trabalho relata um caso quando foi utilizada a técnica comparativa para possibilitar a identificação positiva. Foi feita análise
de radiografias, exame clínico e sobreposição de estruturas anatômica à tomada radiográfica panorâmica.
Descritores - Odontologia Legal, Medicina Legal, Identificação.
Introdução
O perito cirurgião-dentista é um auxiliar da
justiça e trata de problemas diversos de ordem judicial.
Em geral de ordem penal, civil ou laboral, com maior
freqüência os primeiros. Dentro deste campo do direito
penal se pretende resolver dois grupos de problemas:
identificação de pessoas e reconstrução dos fatos.
Algumas das aplicações práticas e de maior interesse
estão na identificação de pessoas.
No ano de 1897, com Oscar Amoedo, a odontologia legal se implantou como ciência. Hoje ela é
imprescindível para resolver grande número de casos
em que a identificação da vítima por outros métodos
se torna moroso¹.
Em casos de identificação, a principal vantagem da evidência dentária é que, como qualquer
outro tecido duro, geralmente é preservado indefinidamente após a morte. Apesar das características
dos dentes de uma pessoa mudarem, por causa dos
tratamentos realizados ao longo da vida, a combinação dos dentes hígidos, cariados, ausentes e
restaurados é reproduzível e pode ser comparada em
qualquer tempo. A presença e a posição individual
dos dentes e suas respectivas características anatômicas, restaurações e componentes patológicos
proporcionam dados para comparação ante mortem
e post mortem².
Para que um processo de identificação seja
aplicável é necessário que preencha quatro requisitos
técnicos elementares:
• Unicidade - apenas um único indivíduo pode
tê-los;
• Imutabilidade - caracteres que não mudam
no tempo;
• Praticabilidade - qualidade que permite que
sejam utilizados levando em consideração os custos,
facilidade de coleta etc.;
• Classificabilidade - possibilidade de classificação para facilitar sua localização em arquivos³.
O presente relato de caso ilustra a identificação humana pela técnica comparativa em cadáver que
entrou como desconhecido no IML-MG em Junho de
2008.
Descrição do caso
Em Junho de 2008 deu entrada no necrotério
do Instituto Médico Legal de Belo Horizonte – MG
um cadáver carbonizado registrado como desconhecido. A Seção de Odontologia Legal realizou o exame
odonto-legal, fotografias e radiografias. Foi disponibilizada pelos supostos familiares do desconhecido uma
radiografia panorâmica datada de 2007 e 14 (quatorze)
radiografias periapicais.
Comparando as descrições das radiografias
panorâmica (Figura 1) e periapicais encaminhadas
pelos supostos familiares com o exame clínico, radiográfico e fotografias realizadas no cadáver desconhecido (Figura 2), foram constatadas 18 elementos
dentários com características compatíveis relativos a
tratamentos executados. Compatibilidade das estruturas anatômicas como o trabeculado ósseo, câmara
pulpar, inclinação, anatomia das raízes e coroas. Não
foram constatadas discrepâncias ou discordâncias no
exame feito a partir da técnica comparativa, entre as
1
Especialista em Odontologia Legal e Odontologia do Trabalho. Pós-graduada em Avaliação do Dano Corporal – Universidade de Coimbra
Especialista em Odontologia Legal. Instituto Médico Legal de Minas Gerais
3
Mestre em Medicina Legal e Ciências Forenses – Univ. de Coimbra. Especialista em Odontologia Legal. Instituto Médico Legal de Minas Gerais
2
Arquivo Brasileiro de Odontologia 67
radiografias ante mortem, radiografias post mortem e
o exame odonto-legal.
Figura 1 – Radiografia panorâmica fornecida
pela suposta família do desconhecido
Após a coletada das informações odontológicas
ante mortem e post mortem, é feita comparada por similaridades e discrepâncias. A identificação positiva pode
ser estabelecida mesmo quando algumas discrepâncias
são observadas², como substituição de restaurações,
extrações dentárias realizadas posteriormente às radiografias apresentadas. Não existe um mínimo de pontos
de concordância aceitos como necessários para efetuar
uma identificação dentária positiva.
No caso em questão, para complementar a
análise comparativa foi realizada sobreposição do
fragmento da mandíbula e das peças dentárias remanescentes sobre a radiografia panorâmica (Figuras 3 e
4). Essa sobreposição possibilitou confirmar a concordância do exame clínico odonto-legal com os dados
ante mortem e visualizar a coincidência do trabeculado
ósseo, inclinação e anatomia das raízes e coroas clínicas, restaurações e tratamentos realizados – próteses e
demais tratamentos protéticos.
Figura 2 – Fotografia da maxila removida e dos
dentes remanescentes após carbonização
Discussão
A Odontologia Legal é o ramo da Medicina
Legal que se interessa pelo estudo dos dentes e estruturas circundantes.
Os tecidos mineralizados, e em especial os
dentes, tem um papel fundamental na identificação humana, por serem estruturas de extraordinária resistência
e pela variedade de características individualizantes que
proporcionam as peças dentárias. Essas características
correspondem a aspectos específicos que podem caracterizar o indivíduo, através do método comparativo de
identificação, com base em elementos fornecidos por
pessoas supostamente conhecidas da vítima (dados ante
mortem) como: fotografias, ficha clínica, radiografias,
dentre outros. O processo de identificação se inicia com
a coleta dos dados ante mortem que se pode conseguir
com o suposto cirurgião-dentista da vítima. O prontuário odontológico é peça fundamental para o trabalho
de identificação. Esses dados são fontes valiosíssimas
de informação, visto que apresentam dados individualizantes. A ausência desses dados ou fornecidos
de forma incompleta impossibilita uma identificação
morfológica positiva que é rápida e de custos baixos,
dado que a identificação genética é morosa e de custos
elevados4.
68 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Figura 3 – Sobreposição do fragmento da mandíbula e das peças dentárias remanescentes sobre
a radiografia panorâmica.
Figura 4 – Imagem da sobreposição vista no
negatoscópio.
Pode ser afirmado que não há duas pessoas com
as mesmas características na dentição, dada a enorme
variedade de características individuais proporcionadas
pelas peças dentárias. Cada indivíduo tem suficientes
particularidades em seus arcos dentários para poder
estabelecer sua identidade com total certeza.
Fundamentados nos elementos técnicos obtidos
pode ser aferido que existe compatibilidade entre os
achados no exame odonto-legal do desconhecido, com
as informações oferecidas pelos supostos familiares. A
perícia odontológica realizada auxiliou a Autoridade
Policial a inferir na identificação positiva.
Abstract
The human identification as an expertise activity can be made though different techniques. This
article relates a case report which uses the comparative technique to possibility a positive identification.
Radiography’s analysis and clinical exam were made
with the superimposition of anatomic structures on the
panoramic radiography.
Descriptors
Forensic dentistry, Forensic Medicine, Identification.
Referências
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Barcelona: Masson; 2004. p.1310-26.
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2000. p.358.
4.Pérez BP, Garrido BR, Sánchez JAS. Odontología
Legal y Forense. Barcelona: Masson; 1994. p.23968.
Recebido em: 10/09/08
Aprovado em: 20/09/08
Correspondência:
Cristiane Miranda Carvalho
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30.150-341 - Belo Horizonte - MG
Telefone: (31) 8813-0347
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Arquivo Brasileiro de Odontologia 69
Arq bras odontol 2008;4(2):70 - 75
ISSN 1808-2998
A participação do dentista na equipe multidisciplinar para o
tratamento do paciente alcoolista
The dentist participation on the multidisciplinary team for treatment of the alcoholic patient
Adriana de Castro Amédée Péret1, Karla Brandão Bonato2
Trabalho desenvolvido em colaboração entre o Centro de Referência do Alcoolismo da PMMG e
a Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Resumo – O exame da boca é de fundamental importância para o diagnóstico precoce do paciente alcoolista. Orientações
aos pacientes e encaminhamento adequado aos demais profissionais de saúde interfeririam positivamente no aspecto
evolutivo da doença. O objetivo deste trabalho é estudar a interação do consumo de bebidas alcoólicas com as doenças
bucais, principalmente a doença periodontal, destacando os aspectos relacionados ao aumento do risco do desenvolvimento de alterações e efeitos adversos em sua terapia. As conclusões permitirão fundamentar e motivar a participação do
cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar que trata desses pacientes, contribuindo decisivamente para diminuir seus
problemas de saúde.
Descritores – Alcoolismo, Doença periodontal, Equipe multidisciplinar
Introdução
Entende-se por saúde o funcionamento adequado do conjunto de sistemas que se interagem na
constituição do indivíduo, devendo ser observados os
aspectos orgânicos, mentais, orais e outros, que participam do sistema interdependente.
O alcoolismo ou Síndrome de Dependência
do Álcool (SIDA) é uma doença reconhecida pela
Organização Mundial de Saúde (OMS), pois afeta,
aproximadamente, 2 bilhões de pessoas. Apresenta-se
em vários estágios e é caracterizada pelo uso compulsivo do álcool, em padrão de ingestão patológico,
qualitativa e quantitativamente. Ao comprometer a
saúde do indivíduo, a doença promove significativos
problemas sociais. O I Levantamento Nacional sobre
Padrões de Consumo de Álcool na População Brasileira1 demonstrou que 52% dos indivíduos podem ser
classificados como consumidores de etílicos, sendo
que a metade utiliza o álcool em padrões de alto risco
para a saúde.
Cada vez mais, os problemas decorrentes do
uso abusivo do álcool estão presentes no dia-a-dia
da Rede de Assistência à Saúde, seja ela pública ou
privada. Assim, é fundamental que os profissionais
envolvidos estejam aptos para lidar com esta situação, devendo estar perfeitamente habilitados para o
oferecimento da necessária atenção. A capacitação dos
1
profissionais de saúde e o investimento em pesquisas
são necessários para o aprimoramento dos serviços de
identificação, diagnóstico, prevenção e acompanhamento da doença .
Tem sido demonstrado o efeito deletério do
uso indevido do álcool, tanto para a saúde sistêmica,
quanto para a saúde oral.2 Neste caso, o alto consumo está relacionado ao aumento do risco para as
periodontopatias, causando também efeitos adversos
durante sua terapia.3-8 Entretanto, nem sempre o cirurgião-dentista faz parte das equipes multidisciplinares
que atuam especificamente com o alcoolismo ou em
trabalhos co-participativos nesta área. Isto pode ser
devido às especificidades de suas atribuições, colocando-o à margem do problema social. Convém lembrar
que, muitas vezes, o exame da boca é de fundamental
importância para o diagnóstico precoce do paciente
alcoolista. Orientações aos pacientes e encaminhamento adequado aos demais profissionais de saúde
interfeririam positivamente no aspecto evolutivo da
doença.
Assim, é objetivo deste trabalho estudar a
interação do consumo de bebidas alcoólicas com as
doenças bucais, principalmente a doença periodontal,
destacando os aspectos relacionados ao aumento do
risco do desenvolvimento de alterações e efeitos adversos em sua terapia.
Professora da Disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Psicóloga do Centro de Referência do Alcoolismo da Polícia Militar de Minas Gerais
2
70 Arquivo Brasileiro de Odontologia
O uso do álcool
O álcool presente nas bebidas é o etanol. Ele é
produzido pela fermentação ou destilação de vegetais,
frutas ou grãos. Existe grande diversidade de bebidas
com diferentes quantidades de etanol em sua composição. O que determina o uso prejudicial é a freqüência
de ingestão, quantidades ingeridas e absorvidas, sua
distribuição pelos tecidos de cada organismo, sensibilidade individual e velocidade de metabolização.
Portanto, não se fala da padronização de consumo
prejudicial ou não, podendo variar entre indivíduos, inclusive, sendo diferenciado para homens e mulheres. A
oxidação do álcool é iniciada pela conversão do etanol
em acetaldeído (metabólito tóxico), processo mediado
pela enzima álcool-desidrogenase (ADH). Em seguida,
o acetaldeído é convertido em acetato (metabólito não
tóxico) pela enzima aldeído desidrogenase (ALDH).
As mulheres são mais sensíveis aos efeitos do álcool,
devido à menor produção de ADH pelo fígado. Como
conseqüência, há menor degradação no estômago, possibilitando sua maior proporção no sangue, agravada
pela baixa percentagem de água e alta porcentagem de
gordura corporal.9
O nível de álcool é avaliado por meio da medida
de unidade (U). Cada tipo de bebida possui diferente
concentração alcoólica e o número de unidades dependerá da quantidade ingerida. A Tabela 1 apresenta a
relação entre o tipo de bebida, a concentração alcoólica
e a quantidade de unidades presentes.10
Tabela 1 - Relação entre o tipo de bebida, a concentração alcoólica e a quantidade de unidades presentes.
Bebida
Concentração
Quantidade
Vinho
12%
90 ml = 10g = 1U
Cerveja
5%
350 ml = 17g = 1,7 U
Destilado
(cachaça)
40%
50 ml = 20g = 2U
O uso do álcool em padrões considerados como
de risco para a saúde é classificado como dependência,
uso abusivo e uso pesado. Atualmente os critérios de
diagnóstico da síndrome estão baseados no Diagnostic
and Statistical Manual of Mental and Behavioral Disorders (DSM-IV), da Associação Americana de Psiquiatria e pela International Classification of Disease
(ICD-10). A dependência é considerada como padrão de
consumo de álcool onde, além do consumo excessivo,
existem adaptações neurofisiológicas significativas.
Apresentam várias manifestações, como sintomas
de abstinência e a necessidade de beber, apesar das
conseqüências graves. O uso abusivo é o padrão de
consumo de álcool considerado prejudicial do ponto de
vista físico ou social e que não preenche os critérios de
dependência. O uso pesado é o padrão onde se consome
dose elevada de álcool muito rápida, ou seja, 5 ou mais
doses para homens e 4 ou mais doses para mulheres,
em duas horas. Este padrão é conceituado como beber
exageradamente.11
Uso indevido do álcool e aumento do risco para
a doença periodontal
A relação do consumo indevido do álcool tem
sido estudada como indicador de risco para a doença
periodontal.3-6,8 Estudo prospectivo de 4 anos, por
meio de análise multivariável de regressão logística,
ajustando idade, fumo e diabetes, demonstrou que homens que fazem uso de álcool apresentam 18% a 27%
maior risco para o desenvolvimento de periodontite, em
relação aos que não fazem.7 Outro estudo relacionou
o aumento do risco para perda de inserção periodontal
para diferentes doses de álcool. Foi observada razão
de chances (ODDS ratio) de 1,22; 1,34; 1,54; e 1,67,
quando indivíduos ingeriram 5, 10, 15 e 20 doses por
semana, respectivamente. Este achado foi obtido utilizando análise de regressão logística ajustando idade,
gênero, raça, educação, fumo, placa bacteriana e diabetes.6 Também foi demonstrada a relação aumentada
de risco para periodontite, tendo sido encontradas as
razões de chances de 1,76 e de 1,98.3,12
As possíveis explicações biológicas para o aumento do risco de desenvolvimento da doença periodontal
nesses indivíduos podem estar relacionadas com seu efeito
direto e indireto sobre o periodonto. Este efeito tem sido
relacionado com o acúmulo de metabólito tóxico proveniente da oxidação do etanol. Apesar da maior parte do
metabolismo do álcool ocorrer no fígado, foi demonstrada
a ocorrência de metabolismo extra-hepático nos tecidos
orais. Há menor quantidade da enzima ALDH, levando
ao acúmulo do metabólito tóxico na cavidade oral. O
acetaldeído apresenta ligações covalentes com proteínas
citoplasmáticas endógenas e exógenas alterando a estrutura e o DNA das células, inclusive epiteliais, induzindo
citotoxicidade e o dano.13,14 Além disto, foi demonstrada a
relação da presença de pequenas doses de acetaldeído na
interferência da adesão e viabilidade do fibroblasto, o que
pode influenciar no processo cicatricial. O efeito estava
relacionado com a quantidade e o tempo da presença do
metabólito tóxico.15
Uma das evidências do efeito do acetaldeído
na doença periodontal pode ser observado no estudo
realizado em asiáticos, que apresentam polimorfismo
Arquivo Brasileiro de Odontologia 71
genético para a produção das enzimas ALDH e ADH.
O polimorfismo induz a inabilidade de conversão de
acetaldeído em acetato, acumulando o metabólito
tóxico. Os indivíduos apresentavam mais doença periodontal, devido à presença aumentada de acetaldeído
na saliva.12
O aumento do risco para o desenvolvimento de
alterações periodontais também tem sido relacionado
com os efeitos indiretos do uso indevido do álcool,
estando estes relacionados à alteração da resposta inflamatória e imunológica e na má nutrição.16-18
Além disto, os alcoolistas apresentam negligência da higiene oral, o que favorece a formação do
biofilme periodontopatogênico e, conseqüentemente,
o aumento da produção de lipopolissacárides.3,8,16,19
Isto exacerba a resposta inflamatória, pelo aumento da
quantidade de citocinas. Então, os monócitos e macrófagos formam grandes quantidades de fator de necrose
tumoral alfa (TNF-α ), citocina que se encontra relacionada com a destruição dos tecidos periodontais.20
Outra explicação biológica para o aumento do
risco do efeito do álcool diz respeito à interferência
na função fagocitária dos neutrófilos. Certamente a
alteração contribui para o crescimento bacteriano e,
consequentemente, ao desenvolvimento da doença
periodontal.17,21
A má nutrição também aumenta o risco para a
doença periodontal.18 O adequado suprimento nutricional é fator importante para os processos metabólicos,
no que diz respeito a manutenção tecidual e a resposta
inflamatória do hospedeiro.22 O etanol é uma droga
com elevado valor energético (7,1 Kcal/g). Nos indivíduos com uso excessivo de álcool, esta substância
representa em média 50% do total de energia diária.
Como conseqüência, a condição favorece a deficiência
de vários nutrientes (ácido fólico, riboflavina-vitamina
B2, piridoxeno-vitamina B6, vitamina E) que deveriam ser obtidos pela dieta, levando ao surgimento da
má-nutrição primária.23 Além disto, estes indivíduos
apresentam má nutrição secundária, resultante da mádigestão e má-absorção decorrentes de complicações
gastrointestinais associadas ao alcoolismo, levando à
deficiência de mais nutrientes (folato, tiamina-vitamina-B1, vitamina D, K) e aumento da excreção de
magnésio e zinco.24,25
Manifestações
periodontais associadas ao uso
indevido do álcool
O uso indevido do álcool tem sido relacionado ao surgimento de alterações periodontais, como a
gengivite úlcero-necrosante, a periodontite, a reces-
72 Arquivo Brasileiro de Odontologia
são gengival 3,26,27 A presença de maior quantidade
de perda óssea também foi detectada. O achado foi
mais freqüente nos homens e de forma maior, quando
os indivíduos tinham também o hábito do tabagismo
(Figuras 1 e 2).5
Figuras 1 e 2 – Aspectos dentários de um paciente
alcoolista e tabagista
A presença de maior quantidade de alterações
à sondagem do sulco gengival e perda de inserção,
ou seja, de periodontite, foi observada mesmo
quando fatores como idade e uso do tabaco foram
ajustados.3-7
A ocorrência de maior quantidade de recessões gengivais foi observada em indivíduos que
apresentam nível sanguíneo elevado de gama-glutamil-transpepitase (GGTP), marcador biológico de
exposição ao álcool. Foi detectada maior incidência
nos do que nas mulheres, mesmo quando elas apresentavam o mesmo nível de GGTP e padrões de
consumo de bebida.27
Implicações
do uso indevido do álcool para
a terapia periodontal
Além de aumentar o risco para a doença
periodontal, o uso indevido do álcool pode afetar
o planejamento e a execução do tratamento, pois
os pacientes apresentam alterações na coagulação
sanguínea, no processo cicatricial e no processo
de absorção e metabolização de medicamentos. A
alteração no processo de coagulação é manifestada
pelo aumento do tempo de sangramento. Isto ocorre
devido aos problemas relacionados à agregação plaquetária e à deficiência na absorção de vitamina K.
A agregação das plaquetas é afetada, pois o álcool
suprime a maturação do megacariócito, o que faz
reduzir o número de plaquetas, levando à inibição
liberação de tromboxane A2 e B2, o que, por sua
vez, afeta a agregação plaquetária. A deficiência
na absorção de vitamina K, em decorrência de problemas gastrointestinais, interfere na síntese dos
fatores de coagulação. Esta coagulopatia é agravada
em pacientes com avançada doença hepática, pois,
em casos de cirrose, há poucos hepatócitos capazes
de sintetizar fibrinogênio, protrombina e fatores de
coagulação, como os fatores V, VII, IX e X. O defeito
de coagulação é demonstrado pelo aumento do tempo
de protrombina.28
O processo cicatricial de indivíduos usuários de álcool apresenta-se alterado, o que pode
levar ao aumento do risco de desenvolvimento de
osteomielites em áreas submetidas à exodontia.
Isto ocorre pela redução do acúmulo de proteínas
e colágeno na área cirúrgica e porque o etanol
suprime a atividade fagocitária dos monócitos,
macrófagos e neutrófilos, interferindo na resposta
inflamatória e imune, favorecendo a instalação de
processo infeccioso. 29
O uso crônico de álcool pode levar ao desenvolvimento de danos ao fígado, alterando sua
capacidade de metabolizar certos medicamentos,
como o acetaminofen, resultando na interferência
de seu nível no sangue e afetando seu efeito. Pode
também alterar a ação de alguns antibióticos, como
a penicilina e a eritromicina, pois há a redução de
sua absorção. O uso de aspirina ou de antiinflamatório não esteróide pode promover sangramento
gástrico. Além disto, a aspirina inibe a ação da ADH,
promovendo o aumento da quantidade de álcool na
circulação sanguínea. O metronidazol também deve
ser evitado, pois, inibe a enzima ALDH, o que pode
levar ao desenvolvimento da reação de aversãodissulfiram, manifestada por rubor facial, cefaléia,
náuseas e palpitações. A reação de aversão é usada
como efeito de sensibilização ao álcool empregado
com o uso da droga dissulfiram, indicada para o
paciente parar de beber.30
Outro aspecto da interação medicamentosa
refere-se à presença de álcool na composição de
medicamentos. Antissépticos bucais que apresentam
álcool em sua formulação podem levar ao aumento
da quantidade de acetaldeído na cavidade oral.
Discussão
O uso indevido do álcool está diretamente
relacionado com o aumento do risco para desenvolvimento de doença periodontal e de complicadores para o
tratamento desta doença. Neste sentido, a prevenção da
doença e a manutenção da saúde periodontal devem ser
fortemente encorajadas nos usuários da bebida. Deve ser
enfatizado o controle da higiene oral que, muitas vezes,
é deficiente nestes indivíduos, buscando-se a redução e o
controle do biofilme periodontopatogênico, incompatível
com a saúde periodontal. Entretanto, cuidados devem ser
tomados quando da necessidade do uso de antissépticos
bucais. Devem ser indicados produtos que não apresentam álcool em sua composição, pois ele pode levar ao
aumento da quantidade de acetaldeído na cavidade oral,
afetando a função dos fibroblastos e aumentando o risco
para a doença periodontal.16
Por outro lado, uma vez instalada a doença periodontal, cuidados devem ser observados no
planejamento e execução do seu tratamento, pois
estes indivíduos apresentam alteração no processo
de coagulação, na resposta imune e na absorção de
medicamentos. A propedêutica periodontal inclui a
execução de procedimentos invasivos, como a raspagem e alisamento radicular e terapias cirúrgicas, que
implicam na necessidade de controle da coagulação.
Também nos casos de dentes com perda de inserção
avançada, com prognóstico desfavorável, pode haver
a necessidade de exodontia, o que proporciona risco
aumentado para sangramento e alteração no processo
cicatricial, levando à osteomielite.
Durante a execução do tratamento periodontal
pode ser necessário o uso de medicamentos, sendo
importante o conhecimento de suas interações com o
álcool. È importante estar atento às possíveis complicações do uso de certos medicamentos, quanto ao risco
de aumentar os efeitos sobre o fígado, como também
na interferência da ação do medicamento. O uso de
antibióticos, como o metronidazol e as penicilinas, coadjuvantes no tratamento das periodontites agressivas,
deve ser avaliado com cautela, devido à possibilidade
de reação de aversão-dissulfiram causada pelo metronidazol e pela redução da ação das penicilinas.
Assim sendo, pacientes que apresentam história de uso crônico indevido de álcool necessitam de
cuidados especiais. Estes indivíduos devem passar pela
avaliação médica, sendo importante avaliar a função hepática, para identificação das interferências na absorção
de medicamentos e de nutrientes. Deve ser realizada
a avaliação da contagem de plaquetas e do perfil de
coagulação (tempo de protrombina), além da avaliação
da necessidade de antibioticoterapia profilática.
Arquivo Brasileiro de Odontologia 73
Sabendo-se da existência de grande quantidade
de pessoas usuárias de álcool da forma indevida, torna-se importante familiarizar-se com os problemas da
interação do uso do álcool no aumento do risco para o
desenvolvimento da doença periodontal e de efeitos adversos na execução do tratamento desta doença. Além
da importância no aspecto individual, no que tange ao
planejamento e execução do tratamento periodontal
destes indivíduos, torna-se também necessária a visão
coletiva do problema para a saúde pública.
No Brasil, embora os indivíduos das classes
A e B da região Sul constituem o maior contingente
de bebedores, os indivíduos da classe E das regiões
Norte, Centro-Oeste e Nordeste são os que consomem
em maior número de doses a cada vez que se bebe, ou
seja, em padrões de risco para a saúde. Sabendo-se que
indivíduo destas classes também tem menor acesso
aos serviços odontológicos e o cuidado para controle
da higiene oral encontra-se deficiente, o risco para
estes indivíduos pode estar aumentado. Nesse sentido,
torna-se importante o desenvolvimento de estratégias
públicas, campanhas contra o álcool, voltadas também
para o controle de doenças bucais, como as doenças
periodontais. Devem ser implementadas políticas
baseadas em evidências, conforme recomendações da
Declaração de Brasília de Políticas Públicas Sobre o
Álcool da I Conferência Pan-Americana de Políticas
Públicas Sobre o Álcool.31
Conclusão
Beber muito e frequentemente resulta em
número significante de conseqüências relacionadas
à exposição excessiva ao álcool, incluindo o aumento do risco para o desenvolvimento da doença
periodontal e de efeitos adversos na execução do
tratamento desta doença. Por isto é fundamental a
participação do cirurgião-dentista na equipe multidisciplinar de saúde que trata este tipo de pacientes.
Ele pode contribuir decisivamente para diminuir
seus problemas de saúde.
Abstract
The examination of the mouth is important
for the precocious diagnosis of the alcoholic patient.
Orientations for the patients and adequate referring to
the other health professional would intervene positively
with the evolution aspect of the illness. The aim of
this work is to review the interaction of the alcoholic
beverage consumption with the oral illnesses, mainly
the periodontal disease, detaching the aspects related
to the risk increase of the development of alterations
74 Arquivo Brasileiro de Odontologia
and adverse effect in its therapy. The conclusions will
allow to base and to motivate the participation of the
dentist in the multidisciplinary team which deals with
these patients. He can decisively contribute to diminish
its health problems.
Descriptors
Alcoholism, periodontal disease, multidisciplinary team
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htpp.//br.monografias.com/trabalhos/diagnóstico-tratamento-dependencia-alcool-12. Shtlm Acesso em: 20
setembro 2007.
Recebido em: 05/08/08
Aprovado em: 05/09/08
Correspondência:
Profa. Adriana Amédee Péret
Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Av. D. José Gaspar, 500 – Prédio 46
30.535-901 - Belo Horizonte - MG
E-mail: [email protected]
Arquivo Brasileiro de Odontologia 75
Arq bras odontol 2008;4(2):76 - 80
ISSN 1808-2998
Importância da amamentação no desenvolvimento da criança
saudável. Conhecimento básico para o cirurgião-dentista
The importance of breastfeeding in the development of a healthy child.
Basic knowledge for the dentist
Paulo Messias de Oliveira Filho1, Paulo de Tarso Coelho Jardim1, Maria da Consolação Lopes Rocha1,
Vera Sovieiro2, Roberval de Almeida Cruz2
Trabalho desenvolvido na Faculdade Federal de Odontologia de Diamantina
Resumo - A primeira infância é marcada pelas fases de crescimento e desenvolvimento da criança, sendo tão importante
que, qualquer problema na alimentação, durante este período, pode repercutir em toda a vida do indivíduo. A amamentação
no seio é a forma ideal de assegurar ao bebê o recebimento de todos os nutrientes essenciais, proporcionando também
imunização e a adequada implantação do sistema mastigatório. Tal ato melhora a relação entre mãe e filho, consequentemente dando segurança e satisfação ao bebê. Ao tratar de pacientes, o cirurgião-dentista tem a oportunidade de esclarecer
às mães e às futuras gestantes sobre a importância da amamentação no peito, enfatizando também a prevenção de desordens e doenças bucais, incluindo diversos tipos de má oclusão, cárie e a doença periodontal, causadas pelos métodos de
alimentação.
Unitermos - Amamentação; Crescimento; Desenvolvimento; Prevenção de doenças bucais
Introdução
A má nutrição caracteriza-se pelo estado de
prejuízo da capacidade funcional do organismo ou de
deficiência na integridade estrutural e de desenvolvimento, produzida pela discrepância entre o fornecimento de nutrientes essenciais aos tecidos e suas exigências
biológicas específicas.1
O primeiro ano de vida é uma fase extremamente vulnerável, além de representar a base da vida,
tendo em vista a imaturidade do organismo, em todos
os aspectos, em particular dos sistemas fisiológico e
imunológico, do intenso crescimento somático, do
desenvolvimento do sistema nervoso central e da total
dependência da criança.2
A alimentação, além de atender às exigências
fisiológicas normais a qualquer indivíduo, proporciona
a matéria prima para os estágios característicos da infância: o crescimento e o desenvolvimento. É preciso
que se ofereça à criança a alimentação conveniente
em quantidade e qualidade, para que a nutrição possa
se processar normalmente. Múltiplas e variadas são
as causas da desnutrição, mas a alimentar é, incomparavelmente, a mais importante de todas. Ela constitui,
por si só, a maior causa de óbito nos primeiros anos de
vida, nos países subdesenvolvidos.3
1
O objetivo deste trabalho é ratificar o significado do aleitamento materno para o desenvolvimento
geral da criança, ressaltando a importância da participação do cirurgião-dentista como incentivador desta
prática saudável, parte integrante da promoção de
saúde bucal.
Revisão de literatura
É evidente a proteção concedida pelo aleitamento materno durante a infância. Sabe-se que os
benefícios são estendidos para a fase adulta. Tem sido
foi reconhecida a possibilidade dos alimentos consumidos, durante os primeiros meses de vida, terem efeitos
permanentes no metabolismo geral do ser humano.4
O leite materno ajuda o desenvolvimento cognitivo, o crescimento e desenvolvimento do aparelho
mastigatório e atua como agente imunoregulatório,
dentro do processo de desenvolvimento do sistema
imunológico da criança.5,6 Ele contém várias enzimas
bioativas, hormônios, fatores de crescimento e agentes
imunológicos, com diversas especificidades bioquímicas, incluindo citocinas clássicas: interleucina 1β, 6, 8
e 10, fatores estimuladores de colônias de macrófagos
e granulócitos, fatores de crescimento transformante α
e β2, fator de necrose tumoral α e interferon.7,8 Estes
Alunos do Programa de Mestrado em Estomatologia, da Faculdade Federal de Odontologia de Diamantina.
Professores Visitantes da Disciplina Odontopediatria para o Estomatologista, do Programa de Mestrado em Estomatologia, da Faculdade Federal de
Odontologia de Diamantina.
2
76 Arquivo Brasileiro de Odontologia
componentes são tipicamente abundantes no colostro,
quando há significante imaturidade funcional dos sistemas orgânicos do recém-nascido.9
Resultados de estudos epidemiológicos demonstram que o aleitamento materno confere proteção
contra doenças agudas e crônicas, até mesmo as doenças relacionadas às desordens do sistema imune e as
desordens auto-imunes, como a doença de Chron.10,11
Confirmando a importância do aleitamento para
as defesas do recém-nascido, foi constatada a relação
entre alimentação e infecções, durante os seis primeiros
meses de vida. Foi observado que as crianças cuja dieta
consistia apenas de leite materno, assim como aquelas
que recebiam uma complementação com alimentos
sólidos, apresentaram menor prevalência de doenças
respiratórias e gastrointestinais, em comparação com
aquelas crianças cuja alimentação consistia de leite de
vaca ou fórmulas.12
No caso das doenças respiratórias, a probabilidade de ocorrerem durante a infância é significantemente reduzida, se a criança for alimentada exclusivamente
por leite materno, por 15 semanas e nenhum alimento
sólido for introduzido durante este período. A alimentação no peito e a introdução posterior de alimentos
sólidos tem efeito biológico positivo em sua saúde.13
Pode ser também constatada a proteção contra
as infecções de ouvido.14 Há redução de 18% na porcentagem de crianças com otite média, durante o primeiro
ano de vida, quando exclusivamente alimentadas no
peito por, pelo menos, 4 meses e 51% de redução de
otite média naquelas exclusivamente alimentadas no
peito, por mais de 6 meses.15 É provável que o efeito
redutor seja devido a influencia da IgA e das prostaglandinas presentes no leite humano, por afetar a
capacidade dos patógenos em se infiltrar e causar uma
resposta inflamatória.16 Neste trabalho, foram avaliados
o crescimento, a absorção de nutrientes, a morbidade
e os níveis de atividade, durante os dois primeiros
anos de vida, entre crianças alimentadas por leite materno e crianças alimentadas com leite formulado. Os
resultados demonstraram que a alimentação no peito,
durante o primeiro ano de vida, teve ação protetora
contra diarréias e otite média em populações de alto
nível educacional. A prevalência de diarréia foi 50%
mais baixa no grupo seio-alimentado, em comparação
com o grupo alimentado por leite formulado, durante
o primeiro ano de vida. A porcentagem de crianças
amamentadas com um ou mais episódios de otite média,
durante o primeiro ano de vida, foi 19% mais baixa e as
crianças com episódios prolongados (mais de 10 dias),
foi 80% mais baixa quando comparada com as do outro
grupo. Até o segundo ano de vida, crianças que tinham
sido alimentadas no peito foram menos susceptíveis a
episódios prolongados de otite média. Além disto, foi
constatado que a proporção de crianças com diarréia
persistente, disenteria ou baixo peso é significantemente mais baixa entre crianças amamentadas.17
A amamentação no seio materno previne infecções gastrointestinais nas crianças, além de estar
associada com a redução significativa de outros tipos de
infecções, incluindo pneumonia, bacteremia e meningite, assim como as hospitalizações conseqüentes18,19
Por outro lado, foram questionadas as práticas
habituais de alimentação de crianças dos 6 aos 12 meses
e dos 12 aos 24 meses, tendo em vista a concentração
férrica no sangue, assim como seu aproveitamento
biológico, quando a criança era alimentada somente
com o leite materno e quando este aleitamento estava
associado com outro tipo de alimentação. Foi observado que as crianças alimentadas exclusivamente no
peito materno possuíam níveis férricos melhores do
que aquelas em que havia conjugação com outros alimentos, sugerindo que tais alimentos poderiam estar
prejudicando a bioviabilidade do ferro. Foi ressaltada
a necessidade de suplementação do ferro na infância,
tendo em vista que poucas são as crianças alimentadas
só no peito por mais de alguns meses de vida.20
Ao sugar o seio materno, a criança estabelece o
padrão adequado de respiração nasal e postura correta
da língua. Considera que durante a sucção no seio materno, os músculos envolvidos estão sendo adequadamente estimulados, aumentando o tônus e promovendo
a postura correta para futuramente exercer a função de
mastigação.21 Assim sendo, o desmame precoce traz
conseqüências negativas no desenvolvimento motororal, na oclusão e respiração da criança.22
Foi estudada a influência do aleitamento materno em relação à má oclusão em crianças e adolescentes,
comparando os grupos: amamentados por 6 meses ou
mais, amamentados por menos de 6 meses e com uso
exclusivo de mamadeira. Concluiu-se que o aleitamento
materno oferece proteção contra a má oclusão, porém,
apenas quando a duração do aleitamento é de 6 meses
ou mais.23 A introdução precoce da mamadeira é um
indicativo de baixo impacto na atividade muscular, o
que poderia interferir no desenvolvimento normal dos
sulcos alveolares e palato duro, levando ao desenvolvimento da mordida cruzada posterior.24 A instalação
de mordida aberta anterior está, em certo grau, relacionada ao aleitamento artificial, sendo que o aleitamento
misto ou artificial pode levar ao estabelecimento de
hábitos orais deletérios.25 Em estudo retrospectivo
de 1130 crianças pré-escolares (3-5 anos de idade),
foram colhidas informações detalhadas sobre tipo de
Arquivo Brasileiro de Odontologia 77
alimentação e atividade de sucção não nutritiva, através
de questionário estruturado. Foi observado que a amamentação parece ter efeito protetor no desenvolvimento
de mordida cruzada na dentição decídua.26
A despeito de todas as vantagens decorrentes da
alimentação no seio materno para o desenvolvimento
da criança, é necessário ter sempre em mente, que o
procedimento deve ser complementado com várias
medidas, principalmente após o início do processo de
erupção dentária (Figuras 1 e 2). Existem inúmeros
trabalhos disponíveis na literatura que abordam profundamente o papel da alimentação, principalmente
durante o período noturno, como fator etiológico
adjuvante no aparecimento precoce da cárie dentária
no período pós-natal, associado à implantação da microbiota cariogênica e a imaturidade dos sistemas de
Figura 4 – Situação dos dentes em consequência
da alimentação inadequada
Figura 5 – Sinais característicos de cárie avançada decorrente da associação entre alimentação
inadequada e falta de higiene bucal
Figura 1 – Criança que está sendo alimentada
no seio materno
os sinais iniciais característicos da doença, a fim de
que sejam adotadas as medidas imediatas de prevenção
e/ou de controle efetivo (Figura 5).31 Com certeza estas
medidas incluem, o mais precoce possível, cuidados de
higiene bucal e a utilização orientada de fluoretos, para
permitir a manutenção da saúde bucal.32
Discussão e Conclusões
Figura 2 – Situação dentária da mesma criança.
defesa do hospedeiro (Figuras 3 e 4).27-30 Neste caso,
os pais e todas as pessoas envolvidas com a saúde do
bebê devem conhecer os fatores de risco e reconhecer
Figura 3 – Criança que utiliza a mamadeira para
sua alimentação
78 Arquivo Brasileiro de Odontologia
A alimentação na primeira infância é fundamental para garantir o crescimento e desenvolvimento
do indivíduo como um todo. Especificamente durante
os seis primeiros meses de vida, as exigências nutricionais, imunológicas e até mesmo as afetivas são melhor
garantidas, quando a criança é alimentada no peito.
Nessa fase da vida, os maiores motivos de
internações hospitalares são decorrentes de doenças
gastrointestinais e respiratórias, que se tornam mais
freqüentes e graves em crianças alimentadas por fórmulas ou naquelas cuja alimentação no peito foi suprimida ou substituída em idade precoce. Assim, parece
sensato enfatizar que a Saúde Pública, ao investir em
campanhas de aleitamento materno e conseguindo a
adesão das futuras mamães, estará prevenindo uma
série de problemas, assim como projetando a redução
dos custos destinados ao tratamento de muitas dessas
afecções, contribuindo decisivamente para a melhoria
substancial da qualidade de vida.
Indiscutivelmente, o leite humano é o alimento
ideal para a criança, particularmente nos primeiros
6 meses de vida, devido a todo os seus benefícios,
incluindo o efeito psicossocial positivo do ato da
amamentação sobre o binômio mãe-filho. Apesar do
conhecimento de todas as suas propriedades, muita
coisa ainda não é perfeitamente conhecida e os dados
disponíveis são considerados incompletos.5
A amamentação leva ao melhor desenvolvimento motor da musculatura oral da criança tendo
efeito preventivo para a maloclusão21,26, sendo que os
hábitos de sucção não nutritivos e alimentação artificial
são apontados como relacionados ao desenvolvimento
de diversos tipos de maloclusões, como mordida aberta,
mordidas cruzadas e sobressaliências.23-25,31,34,35
O Cirurgião-Dentista pode desempenhar papel
significante nesse processo, esclarecendo e incentivando o hábito considerado altamente salutar. Freqüentemente ele é procurado por pacientes respiradores
bucais, com deglutição atípica e, ainda, alterações de
oclusão, hoje amplamente reconhecidas como tendo
íntima relação com uso de mamadeiras e chupetas. O
aleitamento materno não só evita a desnutrição, como
protege o organismo ainda imaturo, possibilitando o
desenvolvimento físico do aparelho estomatognático
e o desenvolvimento psicobiológico do indivíduo.
Independentemente das importantes situações
levantadas, não deve haver esquecimento de que o leite
natural e as fórmulas contêm carboidratos fermentáveis
produtores de ácidos, o que significa a possibilidade
real indutora do aparecimento de “cárie de mamadeira”,
que leva à rápida destruição dos tecidos dentários (Figuras 3 a 5). Este quadro é significantemente atenuado,
quando são tomadas medidas objetivas de prevenção,
através da adoção, o mais precoce possível, de medidas
de higiene e profilaxia.
Abstract
The early childhood is marked by growth and
development of the human being so important that any
lack of nutrients during the age may lead to serious
problems throughout the life. Breastfeeding is the
ideal way of providing the infant with all nutrients;
also giving immunity, correct development of the
occlusion system, improving the relationship between
mother and child, giving safety and satisfaction to
the baby. When treating patients, the dentist has the
opportunity of teaching mothers and future mothers
about importance of breastfeeding, with emphasis on
prevention of oral disorders, including various types
of malocclusion, dental caries and periodontal disease,
caused by feeding methods.
Key words
Breastfeeding; child growth, child development, oral disease prevention
Agradecimentos
Agradecemos à Profa. Vera Santos, da Faculdade de
Odontologia da UERJ, pela cessão das ilustrações.
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Recebido em: 10/10/08
Aceito em: 12/11/08
Correspondência:
Prof. Paulo Messias de Oliveira Filho
Curso de Odontologia - UFVJM
Rua da Glória, 187
39.100-000 – Diamantina - MG
E-mail: [email protected]
Arq bras odontol 2008;4(2):81 - 84
ISSN 1808-2998
Terceiro pré-molar inferior: relato de caso clínico
Lower third premolar. case report
Joana D’arc Madeira1, Mário Sérgio Fonseca2, Luis Cândido Pinto da Silva2
Trabalho desenvolvido na Disciplina de Odontopediatria da FO/PUC Minas
Resumo - A presença de pré-molares supranumerários, embora com baixa freqüência, exige a tomada de uma decisão
apropriada entre monitorá-los ou removê-los. As características individuais de cada caso devem determinar essa decisão, com base no risco cirúrgico e no benefício da remoção. No caso de optar-se por removê-los é necessário o controle
radiográfico em longo prazo, considerando que têm sido relatadas recidivas e formações em épocas diferentes em casos
de incidências múltiplas. O objetivo no presente trabalho foi revisar a etiologia, incidência, classificação, diagnóstico,
complicações e tratamento de pré-molares supranumerários descritos na literatura e ilustrar com caso clínico.
Palavras chave - Dentes supranumerários; Pré-molares; Avaliação radiográfica.
Introdução
Relato de Caso
Os dentes supranumerários são manifestações
de uma anomalia congênita de desenvolvimento quanto
ao número de dentes, também conhecidos como: extranumerários, hiperdontia ou poliodontia1. A classificação é baseada em sua localização no arco dentário
ou na sua morfologia. Os dentes supranumerários na
região de pré-molar estão localizados lingualmente
ou verticalmente, acima dos dentes pré-molares normais2,3. Acometem tanto a mandíbula quanto à maxila,
envolvendo a dentição permanente, sendo muitas vezes
diagnosticado através de exame clínico e/ou radiográfico de rotina, e podendo ser únicos ou múltiplos,
uni ou bilaterais, de tamanho e forma normais ou não,
irrompidos ou impactados4.
A presença de um supranumerário não irrompido pode gerar complicações, tais como: apinhamento
dentário, impactação de dente permanente, erupção
retardada, erupção ectópica, desenvolvimento de diastema mediano, rotação dentária, formação de cistos do
tipo folicular inflamatório, perda de espaço na arcada,
desenvolvimento anormal da raiz permanente e reabsorção radicular de dentes adjacentes5-7.
Os pré-molares extras podem ser clinicamente
imperceptíveis, por apresentar uma característica suplementar, isto é, a morfologia normal. Eles são quase
sempre formados lingualmente com relação à série normal e podem passar despercebidos ao exame radiográfico interproximal de rotina, durante o desenvolvimento
da dentição mista. Embora sua erupção espontânea seja
possível, 75% dos casos permanecem não irrompidos
e a maioria parece ser assintomática2,8.
Paciente de 18 anos de idade, gênero masculino, leucoderma, brasileiro, solteiro, estudante, sem
alterações sistêmicas, procurou a Clínica de Odontologia da PUC Minas, queixando-se de dentes com lesões
cariosas, prejudicando a sua estética. Ao exame clínico
intra-oral observou-se que apresentava varias lesões
cariosas e uma tumefação na região de pré-molares
inferiores esquerdos, face lingual.
1
2
Exame radiográfico
Inicialmente foram tomadas radiografias
interproximais para diagnóstico de lesões cariosas,
tendo sido identificada a presença de uma área radiopaca entre o 2o pré-molar e o 1o molar permanente
inferiores do lado esquerdo (Figura 1). Para a melhor
visualização, foi requisitada uma radiografia panorâmica (Figura 2).
Figura 1 - Radiografia interproximal inicial,
mostrando a presença de uma área radiopaca
entre o 2o pré-molar e o 1o molar permanente,
no lado inferior esquerdo.
Aluna do Curso de Graduação da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Professores Assistentes da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Arquivo Brasileiro de Odontologia 81
Figura 2 - Radiografia panorâmica, evidenciando
a presença de um supranumerário unilateral na
região inferior posterior.
Localização
Para a mais precisa localização do supranumerário identificado utilizou-se a técnica radiográfica de
Clark, que é recomendada para a localização vestíbulolingual/palatina de dentes retidos. A técnica envolve a
variação do ângulo horizontal em tomada periapical
dupla, sendo que, se a imagem identificada estiver por
vestibular, ela se deslocará em sentido contrário ao movimento do cone de raios-X. Se estiver por lingual ou
palatina, deverá acompanhar o movimento do cone9.
Conforme pode ser observado nas radiografias periapicais (Figura 3 a.b.c), é demonstrado
o deslocamento do pré-molar supranumerário, que
neste caso se encontra por lingual, pois a imagem
acompanhou o deslocamento do cone de raios X. O
diagnóstico foi confirmado pela tomada radiográfica
oclusal (Figura 4)
Figura 4 - Radiografia oclusal da arcada
inferior
Tendo em vista a posição favorável do supranumerário, o tratamento proposto foi a remoção cirúrgica
simples, posto que o paciente se apresentava tranqüilo,
cooperativo e havia ausência de contra-indicações.
Desta forma, seriam evitadas maiores conseqüências
negativas que a presença do dente supranumerário
poderia ocasionar. Foi realizada a anestesia dos nervos
alveolar inferior, lingual e mentual, sindesmotomia,
luxação e remoção com o auxílio de uma alavanca reta,
e sutura da ferida cirúrgica (Figuras 5 e 6)
Figura 5 – Fases da remoção cirúrgica do terceiro prémolar
Figura 6 – Supranumerário após sua remoção
Figura 3 – a) Radiografia periapical mesioangulada;
b) Cêntrica, c) Distoangulada
82 Arquivo Brasileiro de Odontologia
A cirurgia transcorreu sem qualquer incidente.
Foi prescrito um analgésico para o paciente, para alívio
da dor pós-operatória (Paracetamol 750mg, de 6 em
6 horas). Após sete dias o paciente retornou à clínica
para remoção da sutura.
Discussão
O desenvolvimento de pré-molares supranumerários não é muito freqüente, mas sua ocorrência
não é tão rara8,10. Sua prevalência é bastante discutida,
ocorrendo em torno de 8 a 10%6,11. Em relação a sua
etiologia nenhum consenso foi alcançado até hoje. A
hipótese mais aceita é: hiperatividade da lâmina dental2,7,10. Seu desenvolvimento é mais comum na mandíbula do que na maxila4,6,8,11,12. Em relação ao sexo, a
prevalência é maior no masculino13-16.
Os pré-molares supranumerários são detectados
como um achado nos exames radiográficos de rotina,
e a descoberta é acidental na maioria das vezes, como
no caso relatado4,7,15.
Os dentes supranumerários impactados ou
irrompidos podem permanecer em suas posições durante anos sem manifestações patológicas7. Entretanto,
existem situações em que causam sérios problemas, tais
como: atraso ou impedimento da erupção dos dentes
permanentes sucessores; rotação e deslocamento dos
dentes permanentes; formação de cistos com destruição
óssea e reabsorção da raiz do dente adjacente; formação
de diastemas; dilaceração ou desenvolvimento anormal
da raiz dos dentes permanentes1,3,5-7.
A abordagem de cada caso vai depender de sua
situação clínica, podendo variar entre a remoção ou a
manutenção do supranumerário in situ, com acompanhamento clínico e radiográfico1,3,12. No caso descrito
optou-se pela exodontia do pré-molar supranumerário,
pois este já estava em processo de erupção, podendo
acarretar problemas futuros como cárie e problemas
na oclusão normal.
Conclusão
Como em situações similares, ficou mais uma
vez demonstrada a importância do diagnóstico precoce
de problemas que podem proporcionar efeitos deletérios à dentição dos pacientes. Também no caso em tela
constatou-se a importância do exame radiográfico bem
realizado, que pode, através de várias técnicas, contribuir decisivamente para o diagnóstico de situações
não rotineiramente ocorrentes. Desta forma pode-se
instituir o plano de tratamento adequado, minimizando
os problemas que este pode acarretar.
Necessário também que o cirurgião-dentista,
ao diagnosticar um dente supranumerário, conheça
todas as possibilidades de tratamento relacionados, para
equacionar e dimensionar qualquer problema clínico
e terapêutico. É evidente que, quando se tem a cooperação do paciente, qualquer procedimento poderá ser
realizado de forma tranqüila e sem traumas.
Abstract
Although with low frequency, the presence of
supernumerary bicuspids requires appropriate clinical
decision between their extraction and preservation with
monitoring. The individual characteristics that play a
key role in each case are based on the surgical risk and
on the benefit of tooth removal. In case of tooth removal
is also required a long-term radiographic follow-up
because it has been reported in the literature multiple
supernumerary formations at different times of intervals and recidives. The aim of this paper is a literature
review on the etiology, incidence, classification, diagnosis, complications and treatment of supernumerary
premolars and to report a clinical case.
Descriptors
supernumerary teeth; premolars; radiographic
evaluation
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Recebido em: 10/07/08
Aceito em: 12/11/08
Correspondência:
Prof. Mário Sérgio Fonseca
Faculdade de Odontología da PUC Minas
Av. D. José Gaspar, 500 – Prédio 46
30.535-901 – Belo Horizonte – MG
E-mail: [email protected]
84 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Arq bras odontol 2008;4(2):85 - 91
ISSN 1808-2998
distribuição das tensões de oclusão e desoclusão na
interface osso/implante de uma prótese total
Distribution of the occlusion stresses and disclusion on the
implant/bone interface of a complete denture
Gustavo Diniz Greco1, Wellington Corrêa Jansen2, Janes Landre Jr3, Paulo Isaías Seraidarian2
Trabalho realizado no Programa de Mestrado em Clinicas Odontológicas da FO/PUC Minas
Resumo - Este trabalho analisou, pelo método dos elementos finitos tridimensionais, as tensões geradas na interface
osso/implante, por diferentes padrões de oclusão e desoclusão em uma prótese total inferior, implantossuportada. Foi desenvolvido um modelo tridimensional de uma prótese total implantossuportada, inferior, tipo protocolo de Brånemark. O
pacote do programa SolidWorks® foi utilizado no pré e pós processamento dos dados. Os resultados obtidos puderam ser
visualizados tridimensionalmente, por imagens, com escalas coloridas e gráficos, mostrando que o padrão de desoclusão
em guia canino (GC) gera uma tensão maior na região de interface entre o primeiro implante e os tecidos de suporte e na
oclusão balanceada bilateral (OBB), as tensões foram altas na região de interface osso/implante do primeiro e do último
implantes. A tensão máxima encontrada na simulação da OBB foi 3.22 vezes maior que a encontrada na simulação da
desoclusão em GC. As análises do padrão oclusal, mostrando que o padrão de oclusão na região da extremidade distal
livre gerou uma distribuição das tensões uniforme, com os maiores níveis de tensão localizados na região do primeiro
implante, em todos os casos. Porém, conforme os carregamentos foram se deslocando para distal, as tensões aumentavam consideravelmente. O padrão de desoclusão em guia canino é mais indicado para esse tipo de prótese e quanto mais
extensa a extremidade distal livre, mais comprometida será a interface osso/implante e independente do comprimento
do extremo livre distal, as maiores tensões sempre se localizam na interface osso/implante da região do implante mais
próximo ao ponto de aplicação da carga.
Descritores - Oclusão; Iimplante de prótese dentária; Biomecânica
Introdução
Existe grande controvérsia sobre como devem
ser estabelecidos os padrões de oclusão e desoclusão,
em reabilitações implantossuportadas¹-³. Desde o inicio
da osseointegração, quando o protocolo Brånemark,
composto pela prótese fixa com cinco ou seis implantes
como pilares, na região mentual, com extremo livre
distal bilateral, existe interesse não só em demonstrar
e identificar os fatores oclusais mais adequados, proporcionando a desoclusão mais harmoniosa e eficaz,
como também entender suas relações com o sistema
estomatognático4. Durante esse período, tem sido investigada a associação desses fatores com os músculos
da mastigação, eficiência mastigatória, bruxismo,
articulação têmporomandibular, tecidos adjacentes,
etc. No entanto, verificam-se poucas conclusões com
consistência e sustentação científica. Na dentição na-
tural, tem sido utilizada, com maior freqüência, a guia
canina como padrão de desoclusão, nos movimentos
bordejantes contactantes5.
O padrão oclusal pode ser considerado fator crítico para a longevidade dos implantes osseointegrados,
visto que, na dentição natural, o ligamento periodontal
comporta-se de maneira muito diferente do que ocorre
com os pilares de implantes osseointegráveis. Assim,
as tensões transmitidas para os componentes dos implantes e para a interface osso/implante são totalmente
distintas das que são verificadas na dentição natural.
Deste modo, se as forças oclusais excederem a capacidade de absorção do sistema, o implante fracassará,
devido às sobrecargas e à má distribuição das forças
mastigatórias, dentre outros fatores²,³.
A literatura pertinente a este tema ainda é pobre
de avaliações qualitativas e quantitativas em relação
1
Mestre em Clínicas Odontológicas pela PUC Minas
Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
3
Professor Adjunto do Instituto Politécnico da PUC Minas
2
Arquivo Brasileiro de Odontologia 85
aos efeitos de tensões transmitidas para as estruturas
ósseas que os sustentam. A modelagem dessas, por
programas de computação gráfica e a análise biomecânica permitida pelo método dos elementos finitos
(MEF), tridimensionais, é uma alternativa de abordagem promissora, com a vantagem adicional de não
ser invasiva e contribuir para estudos sobre regiões de
difícil acesso ou, até mesmo, impraticáveis, como por
exemplo, medir tensões, compressões e deslocamentos
nos implantes e estruturas de sustentação.
Revisão de Literatura
Foram analisadas as tensões de compressão e
tração em implantes instalados em mandíbulas edêntulas. Num primeiro momento foram utilizados quatro
implantes na região mentoniana, pré-forame, com a
extremidade livre bilateral com comprimento de 8 mm.
Uma carga vertical de 100 N e horizontal de 10 N foi
aplicada em uma das extensões distais. De acordo com
o resultado, o primeiro implante sofreu tensão de compressão, enquanto o segundo implante sofreu tensão
de tração. Aumentando o comprimento da extensão
distal livre para 16 mm, as tensões aumentaram consideravelmente. Próteses com extremo livre bilateral são
aceitáveis, mas não podendo exceder esse comprimento
em duas vezes a largura de um pré-molar. E mesmo com
o uso de mais implantes, esse comprimento continua
promovendo a condição desfavorável de carga6.
Uma mandíbula com prótese implanto-suportada foi simulada, utilizando a análise dos elementos
finitos tridimensionais. As variáveis introduzidas no
módulo incluíam: densidade do osso esponjoso, comprimento de intermediários e implantes, comprimento
do extremo livre, número e arranjo de implantes, grau
de curvatura da mandíbula e liga metálica da infraestrutura. No modelo foi aplicada uma força de 100 N
no sentido vertical. Dessa forma, foi concluído que a
distribuição de estresse se mostrou melhorada no osso
esponjoso, com intermediários e implantes longos e
extremidade livre reduzida. Demonstrou-se ainda que o
uso da liga de cobalto-cromo (CoCr) parece contribuir
para a melhor distribuição das tensões7.
Os efeitos das variações dos comprimentos
dos extremos livres foram investigados, avaliando-se
55 casos clínicos, com distribuição de carga aplicada
verticalmente aos implantes. Foram analisados: obtenção dos modelos dos casos clínicos; introdução
da geometria do arco e localização dos implantes no
computador; o cálculo máximo permitido para comprimento da extremidade livre. Os resultados obtidos
demonstraram que, quando a carga oclusal foi aplicada
na região de extremo livre, o primeiro implante (mais
86 Arquivo Brasileiro de Odontologia
próximo à carga), sofreu tensão de compressão e os
implantes seguintes sofreram tensão de tração. Tensões
excessivas sempre ocorrem quando a carga oclusal for
aplicada nas regiões distais de extremo livre. Quando é
analisada a distribuição dos implantes, em visão ânteroposterior, e observa-se a distância superior a 11,1mm,
é possível estabelecer a extensão distal suficiente para
prover estética, fonética e função, sem maiores complicações biomecânicas. O comprimento máximo da
extremidade calculado pelo modelo variou linearmente
com a distância ântero-posterior dos implantes8.
Tensões foram analisadas em diferentes pontos da superfície de uma coroa implantossuportada,
instalada na região do segundo pré-molar inferior,
utilizando o método de elementos finitos, 3D. Para
tal, confeccionou-se um modelo de uma seção óssea
mandibular, simulando osso tipo II, com ausência do
segundo pré-molar. Incluiu-se neste modelo um implante de 4,1 x 10 mm (ITI® implant system), a coroa
foi confeccionada em cromo-cobalto e porcelana. Ao
primeiro modelo, aplicou-se a carga total de 300N na
cúspide lingual, ao segundo, 150N na cúspide lingual
e 150N na fossa distal e ao terceiro, 100N na cúspide
lingual, 100N na fossa distal e 100N na fossa mesial.
Os resultados demonstraram que a carga vertical em
apenas um local provoca altos valores de tensão no
implante e no tecido ósseo adjacente. Quando a carga
foi distribuída em dois e três pontos diferentes, foi
observado nível menor de tensão. Como conclusão,
foi observado que a melhor distribuição das cargas
verticais em dois ou três pontos diminui a tensão nos
tecidos de suporte2.
As forças mastigatórias agindo nos implantes
dentários podem gerar tensão indesejável no osso
adjacente, podendo causar defeitos ósseos e eventual
falha do implante. A influencia do comprimento e do
diâmetro do implante na distribuição de tensões foi
avaliado, utilizando o método dos elementos finitos,
3D. Foram confeccionados modelos simulando implantes instalados nas posições verticais, na região de
molares mandibulares, com variações no diâmetro e
em seu comprimento. A carga mastigatória foi simulada em direção natural, oblíqua ao plano oclusal. Os
valores de tensão de Von Mises foram computados na
interface osso/implante. As áreas de tensões máximas
foram localizadas em torno do pescoço do implante.
Foi concluído que o aumento no diâmetro do implante
tem resultado mais satisfatório que o aumento do seu
comprimento em relação à diminuição das tensões máximas de Von Mises em torno da cabeça do implante,
resultando na distribuição mais favorável das forças
mastigatórias simuladas, aplicadas ao estudo9.
Com o auxílio de tomografia computadorizada
e um programa de computador (Cad-Cam/surgical
template), foram analisados os resultados clínicos em
cirurgias de carga imediata guiada, tendo quatro implantes como pilares de sustentação da prótese total.
Foram analisados 23 pacientes, sendo instalados 92
implantes, com acompanhamento clínico de 6 a 21
meses. O acompanhamento clínico avaliava a inserção
óssea, supuração, desconforto do paciente, infecção e
mobilidade. Os resultados obtidos mostraram que o
índice de sucesso foi de 92,7% na maxila e 100% na
mandíbula. A média da perda óssea marginal foi de 1,9
mm no primeiro ano de acompanhamento. Foi possível
concluir que este tipo de prótese tem boa previsibilidade
e alta taxa de sucesso10.
Material e Métodos
Com a utilização do programa SolidWorks®
Office Premium 2006 (SolidWorks - Massachusetts,
EUA), foram desenhados modelos tridimensionais, que
simularam uma prótese implantossuportada, inferior,
tipo protocolo de Brånemark, com cinco implantes
como pilares, localizados na região mentoniana, intraforames, e sobre os quais foi desenhada uma prótese
total, com infra-estrutura metálica em níquel-cromo,
composta por doze elementos dentários artificiais, ou
seja, de primeiro molar inferior esquerdo a primeiro
molar inferior direito e pequena faixa gengival em
resina acrílica ativada termicamente, sem contato com
tecido mucoso, respeitando uma área de higienização
de 3mm.
Os cinco implantes, em titânio, foram distribuídos na região mentoniana, pré-forame, respeitando
a distância de 4 mm entre suas plataformas. Todos
os implantes são cilíndricos, de 3.75 x 13 mm, com
hexágono externo e plataforma de 4.1mm (Titamax II
- Neodent®, Curitiba – Brasil).
Os componentes protéticos simulados apresentavam 3 mm de altura e plataforma de 4.1mm. Os
componentes protéticos (Mini pilar cônico - Neodent®,
Curitiba – Brasil) também são fabricados em titânio
(Figura 1).
com uma espessura de 6 mm, altura de 4 mm e um comprimento total de 58,75 mm, o que proporciono uma
extensão distal de 12 mm em cada uma das extremidades. Envolvendo esta infra-estrutura, foi desenhada a
parte gengival em resina acrílica ativada termicamente
(Clássico/RMV, São Paulo, Brasil) e os 12 dentes artificiais (Ivoclar Vivadent Ltda, São Paulo, Brasil). O
coeficiente de Poisson (v) e o Módulo de elasticidade
(E) de cada um dos distintos elementos que compõe os
modelos foram determinados de acordo com a literatura
pertinente, sendo osso alveolar esponjoso 1.370 MPa
(E) e 0.30 (v); osso alveolar cortical 13,700 MPa (E) e
0.30 (v); liga de níquel-cromo 188.000 MPa (E) e 0.28
(v); titânio (E) e 0.35 (v) e resina acrílica 2.700 MPa e
0.35 (v). Os padrões de desoclusão foram simulados,
aplicando-se a carga de 15 N com uma angulação de
45° (Figura 2)
Figura 2 - Amostra da localização do carregamento aplicado nos padrões de desoclusão.
Para o padrão de oclusão, foi aplicada a carga
de 15 N, distribuída na superfície oclusal dos dentes
primeiro pré-molar, na primeira simulação; primeiro e
segundo pré-molares, na segunda simulação e primeiro
e segundo pré-molares e primeiro molar, na terceira
simulação, sendo que a força aplicada foi dividida entre
os pontos de aplicação e, estes pontos, localizam-se
exatamente após o termino da infra-estrutura metálica,
ou seja, a 13 mm do primeiro implante (Figura 3).
Figura 3 - Amostras das localizações dos carregamentos aplicados
nas cargas oclusais, nas três simulações.
Figura 1 - Modelo de Elementos finitos de uma
prótese total, inferior, implantossuportada.
A infra-estrutura metálica em níquel-cromo
(Wironia® BEGO, Bremer/Alemanha) foi simulada
Os resultados puderam ser analisados, comparando a magnitude de deslocamento em cada uma das
simulações. Vale ressaltar que a magnitude do deslocamento refere-se à média vetorial dos deslocamentos
nos eixos principais (x, y e z). Os valores puderam
ser obtidos na forma de gráficos que permitiram sua
comparação.
Arquivo Brasileiro de Odontologia 87
Resultados
Após a realização dos experimentos os seguintes resultados foram obtidos:
1 - Os resultados obtidos na análise da distribuição das tensões na interface osso/implante,
quando utilizada a desoclusão em guia canino,
estão representados nas figuras seguintes, com a
mandíbula isolada das demais estruturas para a
melhor visualização das representações das cores
(Figura 4).
Os resultados obtidos nas análises da distribuição das tensões na interface osso/implante estão demonstrados a seguir, com a interface óssea separada do
restante do modelo, para uma melhor visualização:
• Cargas oclusais no primeiro pré-molar (Figura 6)
Figura 6 - Carga oclusal no primeiro pré-molar,
vista anterior com secção no eixo X.
• Cargas oclusais distribuída entre o primeiro
pré-molar e o segundo pré-molar (Figura 7)
Figura 4 - Desoclusão em guia canino, vista com
secção no eixo X.
2 - Os resultados obtidos na análise da distribuição das tensões na interface osso/implante, quando
utilizada a oclusão balanceada bilateral, estão demonstrados na Figura 5.
Figura 7 - Carga oclusal no primeiro e segundo
pré-molares, vista anterior com secção no eixo X
• Cargas oclusais distribuída no primeiro
pré-molar, segundo pré-molar e primeiro molar
(Figura 8)
Figura 5 - Oclusão balanceada bilateral, vista
com secção no eixo X.
O gráfico abaixo mostra que o valor de
tensão máxima encontrado na simulação do padrão
de desoclusão em guia canino é aproximadamente
3,22 vezes menor que o valor de tensão máxima
encontrado na simulação da oclusão balanceada
bilateral. (Gráfico 1)
Gráfico 1: Valores de tensão máxima, padrão de desoclusão
88 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Figura 8 - Carga oclusal no primeiro e segundo
pré-molares e primeiro molar, vista anterior com
secção no eixo X.
Quando foram aplicadas as tensões mais para
distal, ou seja, envolvendo o primeiro e o segundo
pré-molares, na segunda simulação e, posteriormente,
o primeiro e o segundo pré-molares e o primeiro molar, na terceira simulação, mesmo que a somatória dos
carregamentos seja equivalente em todas as simulações
(15 N), a tensão sofrida pela interface osso/implante
é consideravelmente maior na segunda e maior ainda
na terceira simulação, como mostra o gráfico a seguir,
com os valore de tensão máxima de cada uma das
simulações (Gráfico 2).
Gráfico 2 - Valores de tensão máxima, padrão de oclusão.
Discussão
Observou-se, com bastante freqüência, a
preocupação dos autores em relação à oclusão, limitando-se na maioria dos casos, à análises das tensões
nos extremos distais livres.11-13 Muitos destes trabalhos
desprezam o material de recobrimento da infra-estrutura metálica, realizando os carregamentos diretamente
sobre o extremo livre.14-16
A revisão deste trabalho em busca de conceitos
e filosofias dos padrões de desoclusão, regrediu até o
inicio do século passado, mais precisamente em 1905,
quando Christensen14 descreveu a oclusão balanceada
bilateral, iniciando uma corrente sustentada por diversos autores.15- 22 Na busca por trabalhos referentes à
desoclusão em guia canino, voltou-se a 1919, quando
Nagao23 definiu os conceitos da desoclusão em guia
canino, iniciando uma filosofia seguida por diversos
autores. 23- 28 Toda esta pesquisa à procura dos conceitos
iniciais dos padrões de desoclusão tinha o propósito de
deixar bem claro as definições dos padrões utilizados na
prótese total mucossuportada e na prótese fixa dentossuportada. Com esta base histórica, pretendia-se buscar
os conceitos na literatura dos padrões de desoclusão
utilizados na prótese total implantossuportada. Porém,
neste campo de pesquisa, foram encontrados alguns
trabalhos relacionados à oclusão, principalmente, às
cargas aplicadas na extremidade distal livre e poucas
citações referentes aos padrões de desoclusão.
Na verdade, a prótese total implantossuportada
é a união dos conceitos da prótese total mucossuportada
e da prótese fixa dentossuportada. Mas, em relação ao
padrão de desoclusão, qual filosofia deve ser seguida?
Pode-se optar pela desoclusão em guia canino, seguindo as orientações da prótese fixa ou mesmo dos ajustes
oclusais na dentição natural, procurando concentrar
as tensões em uma região que não pertença à região
de extremo livre ou optar pela oclusão balanceada
bilateral, seguindo algumas correntes da prótese total
mucossuportada, visando a melhor distribuição das
tensões e conseqüente equilíbrio da prótese.
Infelizmente, o que pode ser constada clinicamente entre grande parte dos cirurgiões-dentistas,
sejam eles Clínicos Gerais ou Protesistas, é que a opção
mais comum de escolha é a desoclusão em guia canino,
devido à simplicidade de obtenção ser maior que no
caso da oclusão balanceada bilateral, sendo esta talvez,
uma das únicas razões desta opção.
A preocupação com a distribuição e absorção
das tensões geradas pelos padrões de oclusão e desoclusão em uma prótese implantossuportada deve ser
tratada com bastante cuidado e atenção. A oclusão
pode ser considerada fator fundamental para o sucesso das próteses fixas implantossuportadas, não só nas
próteses sobre implantes, mas em todas as áreas da
odontologia.
Nas próteses múltiplas com extremo livre
distal, a estabilidade oclusal com contatos múltiplos
bilaterais e simultâneos, com uma desoclusão rápida,
de preferência pelo canino, não por ser melhor, mas
por ser mais fácil de construir em uma prótese, fará
com que as tensões resultantes sejam distribuídas por
toda prótese e seus componentes, incluindo parafuso
de ouro, componente protético e implante.29
Os resultados constatados neste trabalho
contestam esses achados, pois pode ser notado que a
distribuição das tensões na desoclusão em guia canino
concentra-se na região do primeiro e segundo implantes e que na oclusão balanceada bilateral, as tensões
resultantes apresentam-se mais distribuídas ao longo da
infra-estrutura. A facilidade ou dificuldade de utilização
de uma ou outra técnica é pertinente a cada profissional,
porém, o padrão de desoclusão em guia canino deve
ser utilizado de preferência por ser melhor, resultando
e menores valores de tensões a toda a infra-estrutura.
Quanto maior o comprimento da extensão
distal livre, maiores tensões serão geradas nos implantes próximos a ela. A aplicação de carga, seja
vertical, horizontal, látero-horizontal, sob o extremo
livre, induzirá ao implante mais distal, a uma tensão
de compressão, e os implantes próximos a ele a uma
tensão de tração.6,8,13,14,30, 31.
A avaliação criteriosa em relação ao implante
adjacente à extremidade livre representa um procedimento importante, que deveria ser levado em consideração durante a determinação do comprimento da
extremidade distal livre. Se o implante terminal não
apresentar suporte suficiente e for de pequenas dimensões, o braço do extremo livre deveria ser drasticamente
reduzido ou, até mesmo, descartado.13
A aplicação de cargas em uma infra-estrutura
de prótese sobre implante, produz certa quantidade
Arquivo Brasileiro de Odontologia 89
de energia de deformação no sistema, resultando em
deformação e deflexão da infra-estrutura. Se grande
quantidade de energia de deformação é consumida perto do ponto de aplicação da carga (o que presume alta
concentração de estresse ao redor do implante mais próximo), ocorre grande redução de energia transmitida e
baixa concentração de estresse nos demais implantes.31
A distribuição de estresse pode ser constatada neste
trabalho, durante as simulações dos carregamentos das
cargas oclusais, em todas as simulações.
Portanto, os resultados obtidos foram os esperados em relação ao padrão de oclusão na região de extremo distal livre, ou seja, quanto maior o comprimento do
extremo distal livre, maiores serão as tensões sofridas
pela interface osso/implante e as distribuições destas
tensões localizam-se nas mesmas regiões, mesmo que
o valor do carregamento gere tensões bem maiores.
Conclusões
Em uma prótese total inferior implantossuportada, tipo protocolo de Brånemark, o padrão de
desoclusão de escolha é da guia canino, sendo contra
indicada a utilização da oclusão balanceada bilateral.
Quanto mais extensa a extremidade distal livre, mais
comprometidas serão as interfaces osso/implante. Independente do comprimento do extremo livre distal,
as maiores tensões sempre se localizam na interface
osso/implante na região do implante mais próximo ao
ponto de aplicação da carga.
Abstract
This work examined, by the method of threedimensional finite element, the tensions generated
on the bone/implant interface, by different standards
of disclusion (Canine guide (GC) and balanced bilateral occlusion (OBB)) and occlusion (in the first
simulation, the shipment was applied in the oclusal
surface of the first premolar, in second, in the first and
in the second premolar, and in the third, in the first
and the second premolar and in the first molar) in a
complete denture. It developed a three-dimensional
model of the complete denture, standard protocol
of Brånemark. The package of the program SolidWorks® was used in the pre and post-processing of
data. The results show that the standard of disclusion
in GC creates more tension in the region of the first
interface between implant and tissue support and the
OBB, tensions were high in the region of bone/implant interface of the first and the last implants. The
maximum stress found in the simulation of OBB
was 3.2 times higher than found in the GC. On the
90 Arquivo Brasileiro de Odontologia
standard of occlusion in the region of cantilever presented a distribution of the tensions uniform in the
three simulations, with the biggest levels of tension
located in the region of the first implant, in all the
cases. However, as the shipments had been dislocating for distal, the tensions increased considerably.
The pattern of disclusion in GC is more suitable
for this type of prosthesis Then more extensive the
cantilever, more compromised will be the interface
implant/bone and independent of the length of cantilever, the biggest tensions always be situated in the
region of the interface implant/bone on the implant
next to the application point of the load.
Descriptors
Occlusion, dental implantation, biomechanics.
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Recebido em: 07/08/08
Aprovado em: 11/09/08
Correspondência:
Gustavo Diniz Greco
Rua Pedra Bonita, 924
30430-390 - Belo Horizonte – MG.
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Arquivo Brasileiro de Odontologia 91
Arq bras odontol 2008;4(2):92 - 95
ISSN 1808-2998
Relação entre periodontite e
diabetes mellitus em crianças e adolescentes
The relationship between periodontitis and diabetes mellitus in children and adolescents
Thaís Ribeiral Vieira1, Alcione Maria Soares Dutra de Oliveira2,
Ângela Christina Barroso Recchioni3, Elton Gonçalves Zenóbio2
Trabalho desenvolvido nas Disciplinas de Periodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Resumo - A influência do diabetes mellitus no periodonto, assim como o estudo da periodontite como possível fator
associado às complicações clássicas do diabetes têm sido avaliados de forma sistemática. O objetivo do estudo é
estabelecer, por meio da revisão da literatura, as relações existentes entre periodontite e diabetes mellitus em crianças e
adolescentes.
Descritores - Diabetes mellitus; Periodontite.
Introdução
Uma das principais causas da perda precoce
dos dentes em grande número de indivíduos jovens,
em todo o mundo, são as doenças inflamatórias infecciosas que afetam as estruturas de sustentação
dos dentes, como o cemento, ligamento periodontal
e osso alveolar.1 Enquanto as bactérias são essenciais
para o desenvolvimento da periodontite, elas por si
só são insuficientes; sendo necessário um hospedeiro
susceptível2,3.
Há evidências de que fatores genéticos, além
de aumentarem o risco à doença, são os maiores
determinantes da probabilidade do início da periodontite e de sua progressão e gravidade. Notavelmente, quase metade do risco de desenvolvimento
da periodontite posteriormente na vida é geneticamente determinado e, portanto, está presente na
infância4.
Doenças sistêmicas debilitantes, tais como
diabetes mellitus, podem alterar a habilidade do hospedeiro em lidar com infecções, exacerbando infecções
existentes. Uma vez instalada a doença periodontal, os
fatores denominados sistêmicos podem, eventualmente,
intervir na progressão da inflamação, agravando-a.
Toda e qualquer alteração metabólica que caracterize
uma doença sistêmica ou modificação fisiológica transitória tem a possibilidade de interferir na progressão
da doença periodontal5,6.
1
Este estudo pretende realizar uma abordagem
relevante, enfatizando a ligação entre a saúde bucal e
a sistêmica, além de priorizar a especial atenção com
a qual deve ser tratado esse assunto, por constituir um
grupo considerado de risco à continuidade do processo
saúde-doença periodontal.
Revisão da Literatura
O diabetes mellitus tipo 1, anteriormente denominado diabetes mellitus insulino-dependente, é a
forma mais comum entre crianças e adolescentes.7.
No diabetes tipo 1 há diminuição relativa ou
absoluta na secreção ou aproveitamento de insulina
causada por defeitos nas células “beta” do pâncreas
ou nos mecanismos de liberação de insulina, por meio
de destruição auto-imune ou virótica dessas células
pancreáticas8.
Crianças com diabetes tipo 1 apresentaram
alterações bucais como inflamação gengival grave e periodontite, caracterizada por perda de inserção rápida e
progressiva, freqüentemente complicada por abscessos.
As crianças com diabetes não-controlada podem apresentar destruição do osso alveolar, geralmente maior
que as encontradas em lesões periodontais similares
presentes em crianças sem diabetes9.
Ao serem examinados 263 pacientes diabéticos
tipo 1 e 208 controles não-diabéticos, foi observado
aumento no risco de desenvolvimento de periodontite
Aluna do Programa de Mestrado em Clínicas Odontológicas da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Professor Adjunto da Disciplina de Periodontia da FO/PUC Minas
3
Professora da Disciplina de Odontopediatria da FO/PUC Minas
2
92 Arquivo Brasileiro de Odontologia
com o avanço da idade; a gravidade da doença aumenta
com o aumento da duração do diabetes. Os indivíduos
diabéticos, submetidos a um controle metabólico ruim,
perderam mais inserção e osso que os pacientes bem
controlados10.
Um estudo sobre a condição periodontal de
pacientes diabéticos que apresentavam diferentes níveis de controle, revelou que os pacientes diabéticos
bem controlados possuíam melhor saúde periodontal,
havendo declínio na prevalência de perda de inserção
e superfícies sangrantes11.
Avaliando-se adolescentes com idade entre 12
e 18 anos, verificou-se que crianças diabéticas possuíam maior inflamação gengival, quando comparadas
a crianças saudáveis, apesar de possuírem níveis de
placa similares12.
Jovens pacientes com diabetes tipo 1 sem
correto controle metabólico foram acompanhados
durante 10 anos, tendo sido observada a ocorrência
de aumento significativo e progressivo na destruição
do aparato periodontal com o aumento da idade13. O
incidente da periodontite aumenta entre os portadores
de diabetes após a puberdade e à medida que a população de pacientes envelhece. A doença periodontal
pode ser mais freqüente e mais grave nos diabéticos
que apresentam complicações mais avançadas. A susceptibilidade aumentada não se correlaciona com os
níveis de placa e cálculo. Há relação entre a doença
periodontal e o diabetes mellitus, especialmente em
pacientes portadores da doença mal controlada ou
apresentando hiperglicemia14.
Foi observado que a maioria dos indivíduos
portadores de diabetes tipo 1 manifestou doenças
periodontais avançadas e elas surgiram ainda na idade
jovem, comparados com os indivíduos não-diabéticos.
Além disso, os indivíduos diabéticos que apresentaram
periodontite avançada obtiveram prevalências mais
altas de doenças renais e complicações cardiovasculares, incluindo angina, infarto do miocárdio e acidente
vascular cerebral, comparadas com os diabéticos com
doenças periodontais menos intensas15.
Crianças diabéticas do tipo 1, com baixo
controle metabólico, geralmente iniciam o processo
de periodontite em torno da puberdade. A falta de
controle de placa bacteriana pode induzir a periodontite avançada. Além da intensa resposta inflamatória
destrutiva aos agentes etiológicos microbianos da
doença, as manifestações sistêmicas do diabetes, tais
como microangiopatia, resposta imune alterada, metabolismo alterado do colágeno e aumento na atividade
da matriz de metaloproteinase, também podem contri-
buir para a patogenia do diabetes associado à doença
periodontal. Além disso, as diferenças observadas
na taxa de fluxo e composição da saliva em crianças
portadoras de diabetes tipo 1, em relação aos controles, podem explicar em parte o porquê do maior risco
para infecções periodontais. A saliva dessas crianças
tem teor mais alto de peroxidase, glicose, magnésio e
cálcio, enquanto o pH, a taxa de fluxo e a capacidade
de tamponamento são baixas, comparadas com as dos
controles saudáveis16,17.
A patogenia do diabetes mellitus e da periodontite envolve tanto os fatores ambientais quanto os
genéticos. O mecanismo patogênico comum em todas
as formas é a falta absoluta da insulina, resultando em
hiperglicemia ou na incapacidade das células de vários
tecidos de utilizar insulina. Nos casos de periodontite,
todas as formas de doença envolvem a destruição dos
tecidos que sustentam os dentes, por meio da ativação
dos mediadores da inflamação, derivados do hospedeiro
por meio dos componentes tóxicos das bactérias Gramnegativas ancoradas nos biofilmes subgengivais18.
Entre os fatores associados à maior gravidade
das alterações periodontais observadas em diabéticos, destacam-se as modificações na composição da
microbiota subgengival, alteração no metabolismo
do colágeno e prejuízo funcional dos neutrófilos. Em
conjunto, esses fatores indicam menor resistência à
infecção, maior patogenicidade da microbiota e menor
capacidade reparativa, o que justifica a maior gravidade
da doença.19
As principais alterações periodontais em
diabéticos descompensados foram analisadas. Alterações vasculares foram encontradas, destacando-se
microangiopatia dos vasos capilares, aumento da
membrana basal e êxtase na microcirculação. Foram
também evidenciadas alterações do epitélio gengival,
tais como menor queratinização. Alterações no tecido
conjuntivo gengival e fibras do ligamento periodontal
foram notadas, ressaltando a biossíntese retardada do
colágeno, com desenvolvimento de infecção secundária
e a velocidade retardada na maturação de fibroblastos
do ligamento periodontal, dificultando a reparação
pós-tratamento. Alterações do tecido ósseo foram observadas, incluindo reabsorção óssea rápida progressiva
e osteoporose trabecular. Também foram encontradas
alterações na saliva (xerostomia) e no fluido sulcular;
aumento da glicose ou baixa de oxigênio no fluido,
havendo a mudança na microbiota de placas flutuantes e
aderidas na base de bolsa periodontal, resultando na seleção natural de microrganismos e conseqüente aumento da taxa Gram-negativa na microbiota bucal. Alguns
sinais e sintomas clínicos periodontais relacionados à
Arquivo Brasileiro de Odontologia 93
doença diabetes foram também citados, destacando-se:
inflamação e hiperplasia gengival; bolsas periodontais
ativas; abscessos periodontais recorrentes; candidíase
oral; perda óssea rápida progressiva e cicatrização lenta
do tecido periodontal20.
No diabetes, o estado de hiperglicemia leva a
alterações degenerativas nos pequenos e grandes vasos
sangüíneos e danos ao sistema imune que resultam no
aumento da susceptibilidade às infecções e a maior gravidade da doença periodontal. Esses fatores associados
podem favorecer o crescimento mais rápido de determinadas espécies de microrganismos envolvidos na
doença periodontal no paciente diabético. A microbiota
complexa induz, de maneira ainda não esclarecida,
resistência à ação da insulina em todo o organismo. A
resistência à ação da insulina ocorre devido à elevação
considerável dos níveis de citocinas inflamatórias, o
que também aumenta o risco de desenvolvimento de
complicações do diabetes7.
Embora haja evidências suficientes para concluir que o diabetes é um fator de risco para a periodontite avançada, esta pode ter um papel na exacerbação
do diabetes ou na indução de um controle metabólico
mais difícil da doença, o que é pouco conhecido e não
está bem documentado21.
Um grupo de pesquisadores publicou um
registro de consenso, o qual delineou e norteou a literatura de pesquisas recentes22. Os autores afirmaram
que a literatura biomédica apóia a conclusão de que
o diabetes está associado à redução da capacidade de
lidar com as infecções e alterações da cicatrização de
uma lesão. Essas alterações estão associadas tanto aos
fatores genéticos quanto aos metabólicos. A disfunção
dos polimorfonucleares no diabetes mellitus tipo 1
parece estar ligada à gravidade da doença periodontal.
A literatura médica indica que a resolução da infecção
melhora o controle do diabetes. Dados limitados mostram que a terapêutica inicial da doença periodontal
pode ter pelo menos um efeito benéfico transitório no
controle metabólico do diabetes.
Discussão
A doença periodontal é uma das mais freqüentes em humanos, atingindo todas as faixas etárias. Ela
acomete, indistintamente, crianças e adolescentes,
porém poucas pesquisas têm examinado a condição
periodontal na dentição decídua. O ideal seria dedicar
maior atenção a esse último grupo e, em especial,
àqueles indivíduos sistemicamente comprometidos. A
patogênese da doença periodontal em pacientes com
uma resposta imunológica prejudicada é bem diferente
do processo que ocorre em indivíduos normais. Na au-
94 Arquivo Brasileiro de Odontologia
sência de prevenção e tratamento, a doença periodontal
inicia-se precocemente na infância e progride, na adolescência, para formas mais agressivas e generalizadas
de periodontite. Ocorre, nesses casos, uma exacerbação
da destruição dos tecidos periodontais23.
Estudos epidemiológicos das doenças periodontais na infância são limitados. Sabe-se que a
gengivite é a mais comum dessas doenças. Essa prevalência tende a diminuir à medida que se chega à idade
adulta, ao passo que começam a aumentar os casos de
periodontite24.
Dados epidemiológicos atuais sustentam claramente a noção de que crianças e adolescentes são
susceptíveis às formas destrutivas da doença periodontal.21
A saúde gengival na infância é uma condição
essencial para que o futuro adulto tenha saúde periodontal7. A educação em saúde bucal deve ser vista como
fator prioritário em qualquer população, especialmente
para as populações de risco.
Conclusão
Está consolidada na literatura a forte ligação
existente entre a saúde bucal e a sistêmica. O diabetes mellitus é um fator de risco para a periodontite.
O diabetes não-controlado ou pobremente controlado está associado ao aumento da suscetibilidade e
gravidade de infecções, incluindo a periodontite. O
diabetes não causa gengivite ou bolsas periodontais,
mas existem indicações de que a doença reduz o
mecanismo de defesa e altera a resposta dos tecidos
periodontais aos irritantes locais, estimulando a perda
óssea e retardando a cicatrização pós-cirúrgica dos
tecidos periodontais. Por outro lado, as alterações
periodontais podem dificultar o controle do diabetes
e agravar a doença. A periodontite avançada está associada com piora significativa do controle glicêmico
com o tempo. A periodontite também está associada
às complicações clássicas do diabetes. Em pacientes
diabéticos com periodontite, a terapia periodontal
pode ter efeitos benéficos no controle glicêmico e no
quadro geral da doença. O atual paradigma referente
à doença periodontal reforça sua relação bidirecional
com o diabetes.
Abstract
The influence of the diabetes mellitus in the
periodontium, as well as the study of the periodontitis as
a possible factor associated to the classic complications
of the diabetes they have been, in a systematic way,
appraised in the literature. The objective of the present
study is to establish, by a review of the literature, the
existent relation between periodontitis and diabetes
mellitus in children and adolescents.
Descriptors
Diabetes mellitus; periodontitis.
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Recebido em: 08/06/08
Aceito em: 11/09/08
Correspondência:
Thaís Ribeiral Vieira
Rua Maranhão, 625/302
30150-330 – Belo Horizonte
E-mail: [email protected]
Arquivo Brasileiro de Odontologia 95
Arq bras odontol 2008;4(2):96 - 103
ISSN 1808-2998
Avaliação de próteses parciais fixas em cerâmica pura:
uma revisão de literatura
Evaluation of all ceramic in fixed partial dentures: Literature reviiew
Ígor Chaves Guimarães Peixoto1, Emílio Akaki2
Trabalho desenvolvido na Disciplina de Prótese da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Resumo - As cerâmicas odontológicas foram desenvolvidas para atender a demanda dos pacientes por materiais mais
estéticos e resistentes (livres de metal). O objetivo desta revisão foi expor os diversos sistemas cerâmicos atuais livres de
metal, principalmente aqueles baseados em óxidos de zircônia, enfatizando suas indicações, contra-indicações, vantagens
e desvantagens. Constatou-se que as cerâmicas de óxidos de zircônia possuem propriedades estéticas, físicas e mecânicas
interessantes e que, portanto, podem substituir as restaurações metalo-cerâmicas com alguns cuidados, respeitando as
limitações do sistema.
Descritores - Próteses parciais fixas, Ccerâmicas, Zircônia, Sistemas cerâmicos.
Introdução
Frequentemente o cirurgião-dentista depara,
durante a prática clínica, com a exigência de resultados estéticos adequados cada vez mais próximos à
dentição natural. Como conseqüência deste processo, a
Odontologia tem procurado adequar materiais e técnicas, de modo a favorecer este fundamental aspecto do
tratamento. Soluções estéticas vem se tornando cada
vez mais desafiadoras, tanto pelo nível de exigência
dos pacientes, quanto pelos novos materiais e técnicas que estão disponíveis e que permitem resultados
altamente satisfatórios. Na tentativa de reproduzir a
estética natural, pesquisadores e fabricantes de materiais dentários têm explorado o potencial de materiais
totalmente cerâmicos, para obter melhor estética, sem
comprometer a função.
Provavelmente, as cerâmicas foram os primeiros materiais a serem fabricados artificialmente
pelo homem. A porcelana odontológica convencional
é uma cerâmica vítrea, que possui, como principais
componentes químicos, minerais cristalinos tais como
o feldspato, quartzo, alumina (óxido de alumínio)
e, eventualmente, caolin e uma matriz vítrea, sendo
considerada como material restaurador que possui
características estéticas comparáveis as dos dentes
naturais. Desta forma, procura-se o aperfeiçoamento
da porcelana pura, tendo sido lançado no mercado
sistemas totalmente cerâmicos para restaurações, como
a nova geração de cerâmicas (p.ex., os sistemas Optec
1
Aluno do Curso de Graduação da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
2
96 Arquivo Brasileiro de Odontologia
HSP®, OPC®, Finesse All-Ceramic®, IPS Empress I e
II®, In-Ceram Alumina, Spinell e Zircônia®, VitaPress®,
Cerec II® e Procera®).
A prótese metal-free se desenvolveu com
grande potencial, primariamente com a confecção
de facetas e coroas unitárias isoladas. Com a grande
demanda de falhas dentárias, tanto na região anterior
como posterior, e com a melhora nas suas propriedades,
foi incrementado no sistema metal-free a confecção de
próteses parciais fixas (PPF).
De acordo com este contexto e respeitando a
evolução dos materiais dentários, é objetivo principal
deste trabalho a avaliação das PPF em cerâmica pura. É
de fundamental importância buscar a indicação correta
dos materiais mediante as necessidades clínicas, sabendo dos seus limites, sendo essencial o conhecimento
das vantagens e desvantagens apresentadas por cada
um dos sistemas.
Revisão de literatura
As cerâmicas têm uma longa história na odontologia restauradora para realização de bons trabalhos
estéticos. Por causa de suas qualidades ópticas superiores e de propriedades mecânicas, muitos sistemas
cerâmicos têm sido desenvolvidos. No entanto, existem
diferenças entre as várias classes de materiais. Como
resultado dessas diferenças, vários tipos são utilizados
em diversas indicações clínicas. Por um lado, cerâmicas
à base de sílica, tal como as porcelanas feldspáticas,
oferecem excelentes qualidades ópticas e são, por isso,
aplicadas em situações que exigem mais estética. Por
outro lado, por causa de sua menor resistência, elas
devem ser reforçadas por uma subestrutura metálica
ou por cimentação adesiva.1
Em função dos problemas estéticos causados
pela dificuldade da passagem de luz das próteses metalo-cerâmicas, foram desenvolvidas novas tecnologias
para produzir materiais cerâmicos com resistência suficiente para serem empregados em próteses fixas, sem a
necessidade de haver o substrato metálico. Atualmente,
estes problemas foram amenizados com a chegada dos
novos sistemas, como as cerâmicas In-ceram Alumina®,
In-Ceram Zircônia® e o Sistema Procera®, que proporcionam boa perspectiva clínica.2
O In-Ceram Alumina® possui grande conteúdo
de alumina, variando sua estrutura básica entre 80% de
óxido de alumínio e 20% de vidro. Este material apresenta melhora considerável nas propriedades mecânicas
em relação às cerâmicas convencionais, alcançando
a resistência flexural de 300 MPa a 600 MPa, que é
também mais alta do que a das cerâmicas injetadas.
O sistema In-Ceram Zircônia® promove a mistura de
óxido de zircônia e óxido de alumina, como material
para realização da infra-estrutura, possibilitando a
obtenção do aumento da tenacidade e elevação da resistência flexural, que chega aproximadamente a 900
MPa, enquanto mantém os procedimentos de infiltração
de vidro fundido no interior da estrutura.3
Vários trabalhos analisaram a eficiência dos
sistemas de cerâmicas de zircônia e ainda comparálos com outros sistemas livres de metal disponíveis
no mercado. Em um deles foi avaliado o desempenho
clínico do In-Ceram Zircônia® em próteses parciais fixas no segmento posterior, após três anos de utilização.
Dezoito próteses fixas foram fabricadas em laboratório
credenciado e cimentadas em 16 pacientes. Foram avaliados: superfície, cor, anatomia, integridade marginal e
sangramento gengival. Uma das 18 próteses foi perdida
após 28 meses, devido à fratura radicular. Todas as próteses remanescentes foram consideradas excelentes ou
aceitáveis após o período de observação. Sangramento
gengival foi registrado mais freqüentemente nos retentores do que nos dentes naturais. Apesar dos resultados
aceitáveis em curto prazo, análises clínicas de longo
prazo deveriam ser realizadas, para que o sistema possa
ser recomendado como alternativa às PPFs metalocerâmicas.4 Outro trabalho analisou a resistência flexural
do In-Ceram Alumina® e In-Ceram Zircônia®, através
de estudo comparativo. Barras uniformes do material
de subestrutura, assim como do material de estrutura
com lâminas de porcelana, foram submetidas ao teste
de três pontos, para análise da resistência flexural.
Os resultados foram analisados usando o método de
Weibull. Os padrões de fratura de ambos os sistemas
foram determinados usando o microscópico eletrônico
de varredura. O sistema In-Ceram Zircônia® apresentou
resistência significativamente maior, quando comparado com o sistema In-Ceram Alumina® (com e sem
lâminas de porcelana).5
O Procera® é um sistema que utiliza o processo industrial computadorizado (CAD/CAM) para a
realização de restaurações dentária. Após obtenção do
troquel, é realizado o escaneamento do preparo com o
Procera Scanner, cujos dados são transferidos para uma
estação de produção da infra-estrutura, que é composta
por óxido de alumínio com 99,5% de pureza, cuja resistência é a maior dentre todos os materiais cerâmicos
usados em Odontologia. O sistema IPS Empress® é
baseado na tradicional técnica da cera perdida. Basicamente, consiste em cerâmica feldspática reforçada
por cristais de leucita, prevenindo a propagação de
microfraturas que poderiam se expandir pela matriz
vítrea e esse material é derivado do sistema químico
SiO2 – AI2O3 – K2O.3
O sistema IPS Empress 2®, que é basicamente
a porcelana vítrea de dissilicato de lítio, com teor cristalino superior a 60% em volume, apresenta resistência
flexural de aproximadamente 350 MPa.6 Objetivando o
uso do sistema de cerâmica aquecido e prensado para a
confecção de próteses parciais fixas, foi desenvolvida a
cerâmica vítrea de dissilicato de lítio, sendo o sistema
SiO2 – Li2O a base química para o material.
A resistência flexural dos sistemas IPS Empress
2® e In-Ceram Zircônia® foi avaliada através do teste de
três pontos. Foram confeccionados 10 corpos de prova
de cada sistema, seguindo as orientações dos fabricantes, que foram submetidos aos testes de resistência. As
cerâmicas apresentaram diferentes desempenhos de
resistência flexural, sendo que o sistema In-Ceram Zircônia® foi capaz de resistir à maior carga aplicada.7
Baseado em simulações executadas com parâmetros subcríticos de crescimento de trincas, foi
observado que a probabilidade de fracasso em longo
prazo avaliada para In-Ceram Alumina® (0.25% depois
de 1 ano, 0.83% depois de 5 anos, e 100% depois de 10
anos), pode indicar capacidade de carga insuficiente,
bem como material de PPF. O Empress 2® parece ser
muito mais satisfatório como material de PPF, bem
como material para região de molar.8
O sistema Cercon Zircônia® (Dentsply-Degussa) foi recentemente desenvolvido, contendo somente
Arquivo Brasileiro de Odontologia 97
zircônia (ZrO2) em sua composição, tendo resistência
à flexão de 900 MPa. Este material é fornecido em
forma de blocos cerâmicos pré-sinterizados em três
tamanhos.9
Determinados fatores que influenciam o desempenho clínico da PPFs cerâmicas são: tamanho, formato
e a posição dos conectores, bem como distância dos
pônticos.10 Na análise da distribuição de tensão carregada nas pontes cerâmicas, a área de conector entre o
limite da ponte e o componente do pôntico é a parte
crítica da restauração dentária, sendo que o desenho do
detalhe da área do conector entre o limite da ponte e o
pôntico tem grande efeito na probabilidade de fracasso
da ponte cerâmica em longo prazo.8. Usualmente as
fraturas das PPFs cerâmicas são localizadas na área
entre os retentores e os pônticos e que o lado gengival
dos conectores pode ser a área onde as altas tensões de
estresse são localizadas.11
Sem dúvida, as próteses “metal-free” são uma
realidade e, quando bem indicadas e confeccionadas,
resultam em sucesso clínico, tanto no aspecto funcional quanto também no estético.12 A utilização de
sistemas cerâmicos de elevada resistência flexural
tem-se mostrado como alternativa de excelente resultado estético, para a resolução de ausência dentária na
região anterior.13
Vantagens
Os sistemas cerâmicos disponíveis atualmente
no mercado apresentam vantagens significativas sobre
as próteses metalo-cerâmicas. Próteses livres de metal
não possuem zona de sombreamento na região cervical,
além de não apresentarem correntes galvânicas, o que
contribui para a manutenção da saúde periodontal e
pulpar. As vantagens estéticas são ainda maiores, principalmente pela translucidez que podem oferecer.2
Coroas e PPF feitas exclusivamente de cerâmica têm algumas vantagens sobre sistemas cerâmicos
de metal. Elas são vantajosas do ponto de vista estético, pois não requerem cobertura da infra-estrutura
metálica, que pode deixar partes expostas do metal
ou partes escuras nas áreas marginais. Além do mais,
elas são superiores em relação à corrosão, galvanismo
e biocompatibilidade.14 As restaurações em In-Ceram
Alumina® e In-Ceram Zircônia® proporcionam excelente resultado estético, biocompatibilidade, alta fidelidade
marginal e baixa condutibilidade térmica, bem como
a resolução de problemas de resistência mecânica.2 A
qualidade das margens é comparável às próteses fixas
adesivas confeccionadas com estrutura metálica, apresentando ótima adaptação marginal e translucidez.15
98 Arquivo Brasileiro de Odontologia
O In-Ceram Zircônia® apresenta como vantagens a excelente estética e biocompatibilidade, ausência
de margem metálica, alta fidelidade marginal, elevada
resistência à flexão e ruptura e baixa condutibilidade
térmica. As experiências clínicas já ultrapassaram 12
anos, possibilitando muita segurança quanto à sua
utilização.2
Muitos problemas inerentes às restaurações
metalocerâmicas podem ser contornados com restaurações totalmente em cerâmica, incluindo outras vantagens como: otimização da estética pela transmissão
de luz; menor condutibilidade térmica em relação ao
metal, minimizando respostas pulpares adversas; radiopacidade permitindo melhor diagnóstico radiográfico;
menor potencial de danos periodontais pela diminuição
do acúmulo de placa na superfície glazeada da cerâmica, em comparação a junção metal-opaco-porcelana;
melhor contorno nas margens em comparação ao sobrecontorno das coroas metalocerâmicas; menor risco
ao paciente pelas suas propriedades inertes.16 Além
disto, a introdução de materiais cerâmicos permitiu a
confecção de restaurações com estética e características
ótimas, tais como estabilidade da cor, alta resistência
de uso e baixa condutibilidade térmica.11
Esses materiais podem ser usados para estruturas de próteses parciais fixas (PPFs) sob estresse mecânico mais alto. Dos materiais cerâmicos disponíveis
para PPFs dentárias, a zircônia oferece as mais altas
propriedades mecânicas. Ele exibe mais do que o dobro
de resistência à fratura do que as outras cerâmicas.1
O melhor desempenho do In-Ceram Zircônia®
é conseguido através do aumento da resistência que
é obtido pela incorporação de partículas de óxido
de Zircônia, que possui um dos maiores valores de
tenacidade, aumentando a resistência do material à
propagação de trincas.17 As estruturas de zircônia exibem estabilidade suficiente para serem usadas para as
restaurações de molares e pré-molares.1
O sistema Empress 2® também é suficiente para
dispensar a infra-estrutura metálica. Esta porcelana
apresenta melhor translucidez, brilho e dispersão de
luz, quando comparada às porcelanas feldspáticas.18
Esse sistema é biocompatível e possui radiopacidade
e capacidade abrasiva compatível com as dos dentes naturais.19 Devido às propriedades mecânicas da
cerâmica de zircônia, podem ser usados cimentos
convencionais.20,21
Desvantagens
O desenvolvimento CAD/CAM de estruturas
é que sua espessura uniforme das estruturas projetadas
virtualmente pode não fornecer suporte, próprio para
a cerâmica de revestimento. As proporções ideais da
estruturas para o suporte suficiente do material são
difíceis ou mesmo impossíveis. No passado muitos sistemas all-ceramic fracassaram por causa de resistência
física insuficiente. Houve crescente taxa de fraturas, especialmente em casos de cimentação convencional.1
Pequena irregularidade da área do conector
levará à deformação mais rápida da PPF que o conector
bem projetado. As propriedades do material, limitações
anatômicas, espaço para higienização e expectativas
estéticas são fatores importantes que deveriam ser
considerados para o projeto da área do conector.22 As
áreas de conexão das PPF são os locais mais sensíveis
para qualquer tipo de falha. O maior estresse tensional dentro dos conectores de uma PPF de 3 unidades
totalmente cerâmica está neste local.23
Mesmo as PPF livres de metal apresentando
excelente estética e biocompatibilidade, a capacidade
de suportar cargas é fortemente limitada, sendo fator
crítico para pontes de ampla extensão e pontes posteriores, porque as forças de mastigação são muito mais
fortes na região de molar que na região anterior.24
Tem sido revelada a presença de fendas marginais, com médias de 64 – 83 µm, nas restaurações
unitárias completamente cerâmicas, geradas pelo
CAD/CAM. Valores similares entre 64 – 74 µm foram
relatados para núcleos PPF de zircônia produzidas pelo
DCS® CAD/CAM (DCS, Allscwil, Suíça). Para o uso
prático, foi ressaltada a necessidade da atenção do
método CAD/CAM, pois este tem mostrado possíveis
oscilações resultantes do processo de scaneamento,
desenho no software, acarretando efeitos de encolhimento, levando a prótese à adaptação deficiente.25
Algumas cerâmicas de zircônio apresentam
a resistência de 900 MPa, enquanto outros exibem
valores de resistência de 1100 MPa. A aparente transluscência é muito importante, pois algumas zircônias
exibem brilho branco, um tanto opaco, enquanto outras
não.26
Indicação
Em virtude das melhorias de qualidade estética
que pode oferecer e da resistência mecânica alcançada
pelo acréscimo de zircônia, o sistema In-Ceram® está
indicado para próteses fixas, podendo fazer parte do
dia-a-dia com muito mais segurança.2 Este sistema pode
ser usado em coroas totalmente cerâmicas, estruturas
de prótese fixa, inlays e onlays.17
Devem ser levadas em conta algumas recomendações: os dentes devem ter altura ocluso-cervical
suficiente para abrigar o conector rígido, que deve ter
a altura mínima de 3 mm; espaço protético: distância
entre os dentes vizinhos antes do preparo deve ser de
11 mm, no máximo.12
O sistema In-Ceram Classic Alumina® está indicado para coroas nas regiões anteriores, posteriores e
para prótese parcial fixa com três unidades para região
anterior. O sistema In-Ceram Zircônia® está indicado
para coroas anteriores como posteriores e prótese parcial fixa com três unidades para região posterior.27 A
alumina infiltrada por vidro e reforçada com zircônia
é recomendada para PPFs posteriores de 3 unidades de
uma distância de ponte menor do que 10 mm entre os
dentes preparados, se a área do conector for equivalente
à 16mm2.10
O sistema Procera Zircônia® (Nobel Biocare)
contém alto conteúdo de zircônia, tendo resistência
à flexão de 900 MPa. É indicada para confecção de
infra-estrutura para coroas anteriores e posteriores,
sendo aplicada a cerâmica feldspática de cobertura
com coeficiente de expansão térmica compatível. O
sistema In-Ceram Zircônia® (Vita) utiliza a mistura de
zircônia (20%) e alumina (67%), sendo aproximadamente 20% mais resistente que a In-Ceram Alumina®.
A resistência à flexão de 750 MPa permite a confecção
de coroas totais posteriores e PPFs de três elementos,
incluindo áreas posteriores sobre dentes naturais ou
implantes.9
O sistema Empress® é indicado para inlays,
onlays, overlay, facetas e coroa unitária. Contudo o
sistema Empress 2® é indicado para coroas em geral e
próteses fixas de três elementos anteriores e posteriores,
incluindo o primeiro molar como pôntico.28 O sistema
In-Ceram Alumina® é indicado para coroas unitárias,
próteses fixas de 3 elementos anterior. Já o sistema
In-Ceram Zircônia® possui maior confiabilidade para
confecção de coroas posteriores, próteses fixas de 3 elementos posteriores. Não obstante, o sistema Procera®
fica com sua indicação limitada para coroas unitárias.
Ambas necessitam de equipamento específico e, em
relação à cimentação, todas podem ser realizadas, tanto
com cimento convencional ou cimento resinoso.3
O sistema In-Ceram Zircônia® é indicado para
PPFs de 3 a 4 unidades até a extensão de 38 mm.25 A
cerâmica de Zircônia, com a força flexural mais alta
de ± 600 a 800 MPa, parece ser indicada para coroas
unitárias e próteses parciais fixas de 3 unidades. A
zircônia também pode ser colocada em estruturas para
implantes com excelente durabilidade e estética.20
O In-Ceram Zircônia® é indicado para coroas unitárias posteriores e PPFs de três elementos,
Arquivo Brasileiro de Odontologia 99
incluindo áreas posteriores sobre dentes naturais ou
implantes.17
Para confecção de copings para coroa total
anterior e posterior e infra-estrutura de PPFs de três
e quatro elementos para região anterior e posterior é
indicado o sistema Cercon®.9
Contra-Indicação
Pacientes com higiene oral precária, alta atividade de cárie, doença periodontal ativa ou bruxismo, e
molares inclinados que não devem ser utilizados como
pilares, contra-indicam a reabilitação protética.4,12
O sistema Empress 2® não é indicado para PPF
posterior com extremos livres, sendo que o pôntico não
deve possuir largura superior a 7-8 mm. A cimentação
não apresenta nenhuma restrição, podendo assim ser
realizada por cimentação convencional com cimentos
de ionômero de vidro ou resinosos. Por outro lado, para
o sistema Empress® é recomendado o uso de cimento
resinoso.3
O sistema In-Ceram Zircônia® e o sistema
Empress 2® não são recomendados para PPFs de 4
unidades na região de molar. Além disto, o desenho
do conector com a área de secção cruzada de 7,3 mm2
é muito pequena para área desejada.10
As baixas propriedades mecânicas apresentadas
pelo grupo IPS Empress® não são adequadas para PPFs
de 3 elementos, particularmente, para área dos dentes
posteriores. Entretanto, PPFs do grupo IPS Empress 2®
deve ser usado apenas em região de pré-molares e não
na região de molares, áreas de grande estresse.29
Os apoios móveis não devem ser considerados
para próteses fixas In-Ceram de Zircônia®, já que estes
concentraram tensão nas áreas do conector e causaram
um fracasso prematuro.20
O paciente portador de parafunção afeta,
consideravelmente, a longevidade das restaurações
totalmente cerâmicas.21
Discussão
As PPF completamente cerâmicas feitas de 3 ou
mais unidades são relativamente novas e este setor é um
mercado em constante crescimento.25 Além das vantagens estéticas, a biocompatibilidade, a estabilidade de
cor, a resistência ao desgaste e a adaptação marginal
satisfatória, os materiais cerâmicos apresentam algumas desvantagens, como a limitação de ordem mecânica, que dificulta seu uso em PPF. A baixa resistência
à flexão faz com que os fabricantes as indiquem para
a reposição de dentes anteriores e, no máximo, para
100 Arquivo Brasileiro de Odontologia
reposição do primeiro pré-molar.28 Materiais cerâmicos também exibem outras propriedades desejáveis,
incluindo a diminuição de acúmulo de placa, baixa
condutividade térmica.29 Todavia, fragilidade e baixa
resistência à tensão são pontos fracos destes materiais.
Portanto o sucesso clínico de pontes fixas totalmente de
cerâmica tem decepcionado, especialmente para pontes
fixas posteriores quando comparadas com restaurações
metalocerâmicas. As restaurações metalo-cerâmicas
ainda são as opções mais amplas e bem sucedidas
usadas em PPFs e dados disponíveis mostram a taxa
de durabilidade de aproximadamente 95% a 98%, 90%
e 85% em um tempo de aproximadamente de 5, 10 e
15 anos, respectivamente.4 Todas as PPF cerâmicas se
constituem em nova opção de tratamento. Os estudos
de coroas cerâmicas são muitos; mas os de realização
clínica das PPF são poucos. O sucesso clínico das
PPF cerâmicas tem sido questionado e apresentando
alguns desapontamentos, especialmente para região
posterior, quando comparadas com as restaurações
metalo-cerâmicas.
Um aspecto problemático é a capacidade limitada de suportar carga. Isto é crítico para PPF de ampla
extensão, principalmente, no caso da ponte posterior,
porque forças de mastigação são muito mais fortes na
região de molar que na região anterior.8
O sistema In-Ceram® possui propriedades físicas, mecânicas e estéticas que o indicam como sistema
adequado para a realização de PPF adesivas. Entretanto,
mais estudos são necessários para avaliar seu comportamento clínico em longo prazo16. Neste sentido, pesquisa
mostrou que PPF de 3 unidades posteriores com base
de zircônia demonstraram boa performance, em termos
de resistência clínica à fratura, descoloração, marginal
e cáries secundárias, após serviço de curto prazo, entre
18 a 36 meses. Foi destacada a necessidade de estudo
de longo prazo, para averiguação precisa das PPF totalmente cerâmicas.21
As cerâmicas de zircônia são as únicas que
exibem a propriedade física chamada dureza transformacional (transformational toughening). Através do
uso de aditivos, como o óxido ítrio, a zircônia pode ser
feita em estrutura de cristal tetragonal, à temperatura
ambiente. Quando fonte de energia externa é aplicada
ao material, leva à instantânea transformação para
iniciar a estrutura de cristal monoclínica. Esta forma
de cristal zircônio é cerca de 4% maior em volume
que a forma tetragonal. No topo microscópico da
rachadura, esta expansão na transformação age como
grampo no isolamento da rachadura, então resistindo à
sua propagação. Este processo de resistência ativa do
crescimento da rachadura é de maior importância em
situações de fadiga, como aqueles causados por forças
de mastigação sobre a restauração.22,26,30-33 Conseqüentemente, em contraste às pontes fixas do grupo cerâmico
IE2 (sistema Empress 2®), a maior carga para falha das
restaurações de zircônia reforçada pode permitir o uso
clínico de pontes fixas totalmente em cerâmica também
na região de molares.29
Estudo realizado em 61 pontes fixas de três
elementos do IE2 demonstrou que não houve falha em
restaurações anteriores, mas a taxa de 35% de falha de
pontes fixas posteriores foi documentada para o retorno
em três anos. Revisando as sete pontes fixas que falharam, a propagação da fratura sempre foi observada
através do conector. A maioria das falhas ocorreu já no
primeiro ano após a cimentação34. Portanto, porcelana
alumina com infiltrado de vidro não pode ser usadas
de forma confiável para pontes fixas posteriores como
aconselhado pelo fabricante.
As áreas de conector de pontes fixas são geralmente limitadas na região posterior, sendo que o
contato oclusal e o tecido gengival definem os limites
das dimensões do conector, dificultando o tamanho
idealizado para eles.29 Neste sentido, os conectores
para armação oclusogengival devem ser de 4 mm e o
ideal seria de 5 mm, se substituindo o 1o molar.20 As
dimensões bucolinguais do conector devem ser 4 mm
na região de molar e 3 mm na região de pré-molar, para
dar uma margem à força adequada. O espaço gengival
das PPFs são os locais mais sensíveis para qualquer
tipo de falha e que o maior estresse tensional dentro dos
conectores de PPF de 3 unidades totalmente cerâmica
está neste local.23 Devido o núcleo cerâmico ser significantemente mais forte que a cobertura de porcelana,
algumas vezes é recomendado que porcelanas pequenas
ou sem cobertura sejam aplicadas para o lado do tecido
do conector, pois isso aumentará a resistência conferida
pelo núcleo do material.16,35
A média de carga para falha das pontes fixas
investigadas foi, significativamente, diferente. Pontes
fixas, totalmente cerâmica feitas de zircônia, parcialmente estabilizada, revelaram alta carga de falha de
todas as pontes fixas testadas na investigação. Em
comparação com pontes fixas constando de material
cerâmico convencional, a média da carga para falha foi
quase três vezes maior.29 A escolha do material provou
ter influência significativa na capacidade de suportar
cargas das PPF. Contudo, a capacidade superior exibida por PPF que foram fabricadas de zircônia expostas
ao tratamento HIP (pressão isoestática quente), a
princípio, não poderia ser esperada.23 Por um lado, a
zircônia tratada com HIP tem mostrado possuir maior
resistência de adesão comparada com uma zircônia
pré-sinterizada, esculpida e mais tarde sinterizada densamente. Entretanto, o dióxido de zircônia processado
por pressão isoestática quente e completamente sinterizado ou pré-sinterizados, é um material promissor
para a fabricação de PPF totalmente cerâmicas de 4
unidades na região posterior, combinando uma qualidade ótima de estética e biocompatibilidade com alta
resistência o que, até hoje, poderia ser obtido apenas
com restaurações de porcelana fundida com metal. No
mesmo sentindo, as diferenças na taxa de redução da
resistência a fratura podem ser explicadas pelas técnicas
de produção diferentes para cada sistema, bem como
a trituração da estrutura fora da lacuna de zircônia tetragonal poli - cristalina estabilizada por ítrio (Y-TZP)
pré-sinterizada e subseqüente da pós-sinterizada, provavelmente produzirá falhas de superfície e diferentes
estresses residual, compressão daqueles produzidos
em uma estrutura Y-TZP triturada fora de uma lacuna
completamente sinterizada. Isto provocará diferenças
na resistência dos limitados materiais entre sistemas
diferentes.11
Uma das maiores preocupações está correlacionada ao processo de adaptação da prótese parcial fixa.
Estudo realizado com PPF completamente cerâmicas
de 3 unidades, geradas por 3 diferentes sistemas CAD/
CAM, demonstrou que é possível usar o CAD/CAM
dentro dos limites discutidos para obter a boa adaptação
clínica com as vantagens de materiais homogêneos
padronizados.24. Dentro de vários estudos clínicos, têm
revelado profundidades médias de fendas marginais de
160 µm e 172 µm nas coroas convencionais. Baseado em tais dados, fendas de profundidade até de 200
µm são considerados como, clinicamente realistas e
aceitáveis. Nestes termos, os sistemas completamente
cerâmicos considerados em sua pesquisa ofereceram
adaptação marginal satisfatória e pode muito bem
competir com restaurações convencionais. O estudo
sobre a eficácia das PPF cerâmicas com base de óxido
de zircônia posterior de 3 unidades utilizando o sistema
Lava, teve avaliação clínica das restaurações usando os
critérios modificados de Ryge; embora estudos sobre
a adaptação marginal das restaurações de óxido de
zircônia sejam limitados, os resultados deste estudo
demonstraram uma excelente integridade marginal
com todas as restaurações avaliadas como Alpha do
sistema Lava® (3M ESPE, St Paul, Minn, EUA), e
com nenhuma descoloração marginal.21
Freqüentemente, a maioria dos casos de falhas
relatada para PPF foi perda de retenção e lesões de
cárie.7 Os resultados de alguns estudos cegos que PPF
posteriores devem ser fortes o suficiente para suportar uma carga e a corrosão por estresse causado pelo
Arquivo Brasileiro de Odontologia 101
meio oral.29 Considerando este fato, o clínico que é
confrontado com a indicação de uma ponte fixa totalmente cerâmica deve também verificar a mobilidade
dos dentes pilares no planejamento.
A resistência à fratura e a resistência flexural
do zircônia são significativamente maiores que aquelas
de alumina ou outras cerâmicas estéticas atualmente
disponíveis. Estes sistemas cerâmicos de zircônia apresentam-se como alternativa viável às ligas metálicas
em situações clínicas bem indicadas de PPF de três
elementos com preparos totais, inclusive nas regiões
de molares. É importante salientar que o diagnóstico
apropriado, seleção do material e concepção dos requerimentos do desenho da subestrutura cerâmica são
cruciais para o sucesso destas restaurações.
Conclusão
De acordo com a literatura estudada, observouse que a diferença de vários sistemas de cerâmica pura
são relevantes nas várias modalidades clínicas do dia a
dia. As propriedades físicas, mecânicas e estéticas da
cerâmica de zircônia parece ser a alternativa adequada
para restaurações posteriores, tanto de coroa posterior
como da PPF de 3 unidades.
Devido às melhoras em relação aos de óxidos
de alumina, observa-se a tendência do uso de zircônia
nas PPF, onde há a necessidade de materiais mais resistentes. Com relação ao sistema Empress 2®, as PPF
ficam limitadas realmente para região anterior.
Sendo assim, as características tecnológicas
destes sistemas certamente melhorarão ainda mais e
mostrando maiores facilidades técnicas, o que contribuirá para definitivamente incorporá-lo à rotina de
trabalho, oferecendo aos pacientes trabalhos estéticos,
mecanicamente seguros e garantidos. Para isso, são
necessários estudos longitudinais para verificar sua
eficiência a longo prazo.
Abstract
The dental ceramics have been developed in
the intention of assisting the patients’ demand for
more aesthetic and resistant materials (metal free). The
aim of this revision is to expose the several current
ceramic systems free from metal, mainly those based
on zirconia oxides, emphasizing your indications,
contraindications, advantages and disadvantages. It
was verified that the ceramic of oxides of zirconium
possess aesthetic properties, physics and interesting
mechanics and that, therefore, they can substitute the
restorations metal-ceramic with some cares, respecting
the limitations of the system.
102 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Descriptors
Fixed Partial Dentures, Ceramic, Zircônia,
Ceramic Systems.
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Recebido em: 10/05/08
Aceito em: 12/11/08
Correspondência:
Ígor Chaves Guimarães Peixoto
Rua Cel. Alberto Gomes, 348
31.920-280 - Belo Horizonte – MG
Arquivo Brasileiro de Odontologia 103
Arq bras odontol 2008;4(2):104 - 112
ISSN 1808-2998
Protocolo de atendimento odontológico para
paciente com anemia falciforme
Dental treatment protocol for sickle cell anemia patient
Jamile Santos Hosni1, Mário Sérgio Fonseca2, Luis Cândido Pinto da Silva2,
Roberval de Almeida Cruz3
Trabalho desenvolvido no Curso de Especialização em Atendimento Odontológico de
Pacientes com Necessidades Especiais, da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Resumo - A anemia falciforme é um tipo hereditário de anemia hemolítica, caracterizada pela mutação no gene da
hemoglobina, gerando uma molécula anormal, a hemoglobina S. Os pacientes que apresentam tal desordem, em sua
maioria de cor morena ou negra, são mais susceptíveis à infecções, devido a alterações imunológicas, além de múltiplos
sistemas orgânicos poderem apresentar manifestações ou complicações, inclusive a cavidade bucal. A doença evolui de
forma crônica e com crises isquemicas periódicas Os achados bucais mais freqüentes são: palidez da mucosa, hipoplasia de
esmalte, maloclusões e alterações radiográficas; e entre as principais complicações bucais estão necrose pulpar assintomática,
neuropatia do nervo mentoniano e osteomielite mandibular. Para o tratamento odontológico adequado dos pacientes, o
cirurgião-dentista deve compreender os aspectos mais importantes relacionados à doença, assim como suas implicações
odontológicas. O tratamento deve ser iniciado com o conhecimento da história médica e odontológica do paciente, sendo
a prevenção a forma ideal de abordagem. Os objetivos principais são promover e manter a saúde bucal adequada, além
de tratar efetivamente qualquer tipo de infecção local existente, minimizando o risco de infecções sistêmicas correlatas,
utilizando-se o regime profilático e preventivo.
Descritores - Aanemia falciforme, Hemoglobina, Infecções, Tratamento odontológico.
Introdução
As doenças falciformes são decorrentes de
desordens genéticas que induzem a produção de hemoglobina anômala, com estabilidade modificada e
características físico-químicas diferentes da molécula
normal. Nestes casos, há mutação na posição 6 do gene
da beta-globina, no cromossomo 11, onde ocorre a substituição do aminoácido valina pelo ácido glutâmico,
caracterizando a variante denominada hemoglobina S
(Hb S). A anemia falciforme é o estado homozigótico da
doença falciforme (o estado heterozigótico é chamado
traço falciforme). Isto quer dizer que um gene de cada
um dos pais contribuiu para a formação da molécula
responsável pela doença, transmitida como herança
autossômica recessiva, não ligada ao sexo. A alteração
estrutural da molécula de hemoglobina modifica sua
carga elétrica, fazendo com que, em determinadas situações de alteração do nível de oxigênio, temperatura,
pH, força iônica, 2-3 DPF (difosfoglicerato), monóxido
de carbono e desidratação, haja alteração da forma
1
das hemácias, de discóide para falciforme, sofrendo
agregação e polimerização, passando do estado líquido
fluido para gel viscoso. O afoiçamento das hemácias é
inicialmente reversível, mas as constantes modificações
lesam a membrana celular, tornando-a permanentemente alterada. Consequentemente ficam com menor
capacidade transportadora de oxigênio para os tecidos,
pois sua passagem é dificultada na microcirculação,
quando há obstrução dos pequenos vasos, provocando
hipóxia e necrose do tecido adjacente, principalmente
em tecidos com pouca circulação colateral e vasos com
circulação terminal. Diante disto, praticamente todos os
órgãos podem ser afetados pela oclusão vascular. Por
sua vez, a destruição precoce das hemácias acarreta
alteração das funções orgânicas, induzindo o quadro
de anemia hemolítica crônica e criando a necessidade
de produção constante de eritrócitos, pois sua vida
útil passa de 120 dias para aproximadamente 20 dias,
quando são retiradas da circulação pelas células retículo-endoteliais, principalmente do baço e do fígado.
Especialista em Atendimento Odontológico de Pacientes com Necessidades Especiais pela Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Professor Assistente do Curso de Especialização em Atendimento Odontológico de Pacientes com Necessidades Especiais da Faculdade de Odontologia
da PUC Minas
3
Professor Adjunto da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
2
104 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Por isto esta anemia é considerada a forma mais grave
das síndromes falciformes.1-8
Manifestaçõies sistêmicas da anemia falciforme
A anemia falciforme tem períodos de agudização conhecidos como crises vaso-oclusivas ou crises
dolorosas. Cada surto dura de 3 a 10 dias e vários
agentes desencadeadores foram descritos, destacandose as infecções, desidratação, acidose, hipertermia,
estresse emocional e exercícios físicos rigorosos. A
dor decorrente da insuficiência vascular é irradiada
e os locais mais comumente comprometidos são nos
ossos, pulmões, regiões abdominal e dorsal, fígado,
cérebro, baço e pênis. A evolução da doença pode
gerar complicações em qualquer parte do organismo,
principalmente, nas áreas mais comprometidas pela
hipóxia e pelo infarto4.
Entre os sinais e sintomas mais freqüentes
estão icterícia; palidez da pele e das mucosas; úlceras
nas pernas; organomegalia; alterações cardíacas em
decorrência da hipóxia miocárdica; complicações do
sistema nervoso central, principalmente na forma de
cefaléias, convulsões, hemiplegia e acidentes vasculares cerebrais. É possível encontrar alterações ósseas,
hepatomegalia, hematúria, insuficiência pulmonar e
renal, e cálculos pigmentares na vesícula produzidos
pela hiperbilirrubinemia. Ocasionalmente, ocorrem alterações oculares, caracterizadas por infartos retinianos,
retinite proliferante e deslocamento de retina2.
Os distúrbios hereditários das hemoglobinas
são as doenças genéticas mais freqüentes do homem
e mais difundidas no mundo. Em relação à anemia
falciforme é a doença hereditária mais prevalente no
Brasil e, em termos mundiais, é a forma mais comum de
anemia hemolítica congênita9,10. Segundo o Ministério
da Saúde do Brasil, a triagem neonatal nos estados de
Minas Gerais e do Rio de Janeiro mostra a incidência
de traço falciforme de 1:21 nascidos vivos e de doença
falciforme de 1:1.200 nascimentos. Na Bahia são 1:650
para a doença e 1:17 para o traço. Com base nesses dados, acredita-se que nasçam no país, anualmente, cerca
de 3.500 crianças com a doença falciforme e 200.000
portadores de traço11. A condição é mais comum em
indivíduos da raça negra. No continente africano existem países em que mais de 20% dos portadores são
assintomáticos. Representam cerca de 8% dos negros,
mas nos países em que existe grande miscigenação
racial, pode ser observada também em pessoas da raça
branca ou parda12.
Apesar de ter sido considerado tipo de doença
essencialmente da infância e atingir a mortalidade de
até 20%, antes dos três anos de idade, o diagnóstico
feito logo após o nascimento e os avanços das pesquisas clínicas têm aumentado a expectativa de vida
dos indivíduos acometidos. Fator importante para tal
melhora é que as complicações agudas, especialmente
durante a infância, passaram a ser reconhecidas mais
precocemente e tratadas de forma mais objetiva. Entre
estes pacientes, as mulheres apresentam a sobrevida
pouco maior que os homens. A idade média de morte é
de 42 anos para homens e 48 anos para as mulheres13,14.
A porcentagem de mortalidade entre crianças menores
de 5 anos de idade é cerca de 25 a 30% e a maioria
das mortes neste grupo é secundária a infecções fatais,
seqüestro esplênico ou crises aplásticas1. A relação
entre infecções bacterianas e doença falciforme foi
reconhecida há várias décadas, sendo que, nos últimos
20 anos, tem sido enfatizado o seu papel como causa
freqüente de mortes, especialmente em crianças13. As
infecções acompanhadas de acidose, hipóxia e desidratação podem desencadear e/ou intensificar as crises de
falcização, que pode ser letal para o paciente. Se não for
tratado adequadamente, qualquer infecção tem grande
potencial de evoluir para septicemia1.
A base fisiopatológica para maior susceptibilidade à infecção na doença falciforme é complexa e
ainda não totalmente conhecida. Dentro deste contexto, a hipofunção esplênica constitui o componente
principal, sendo acompanhada de anormalidades de
opsonização, da via alternativa do complemento, da
produção de anticorpos, da função leucocitária e imunidade celular4.
Manifestações
bucais do paciente com anemia
falciforme
A cada dia aumenta o número de portadores
de anemia falciforme que procuram tratamento odontológico de rotina, muitas vezes por recomendação
médica. Isto é reflexo direto da maior expectativa de
vida dos pacientes15. A realização da anamnese é importantíssima. O conhecimento da história clínica não
é apenas forma de proporcionar segurança ao cirurgiãodentista, mas também a certeza de que o tratamento
instituído não prejudicará o estado geral de saúde e
bem-estar do paciente. Para isto, o profissional deve
ter conhecimento da extensão da doença e estar apto a
detectar seus sinais e sintomas, a fim de determinar se
haverá risco para o tratamento. É sugerida a realização
de exames laboratoriais para avaliar o real estado de
saúde e também a consulta ao médico do paciente,
caso o estado clínico não esteja definido16. Através
da análise das informações e do conhecimento das
características e peculiaridades da anemia falciforme,
Arquivo Brasileiro de Odontologia 105
constata-se que os pacientes merecem cuidado especial
no consultório odontológico. Eles correrão grande
perigo, caso a desordem não seja detectada antes do
início do tratamento2.
Conforme foi mencionado, a anemia falciforme
apresenta manifestações clínicas bastante variadas,
com diferentes intensidades, que dependem do grau da
anemia, a idade do paciente, a ocorrência de internações, a necessidade de transfusões sanguíneas, etc. Isto
deixa claro que, além do conhecimento das alterações
bucais, o cirurgião-dentista deve conhecer com detalhes a história médica pregressa e as peculiaridades da
abordagem clínica do paciente17-19.
As manifestações bucais não são patognomônicas da doença, mas podem sugerir a condição. Os
principais sinais são: palidez da mucosa, coloração
amarelada dos tecidos, alterações radiográficas, atraso
na erupção dos dentes, transtornos da mineralização do
esmalte e da dentina, alterações das células superficiais
da língua, maloclusões, hipercementose e um grau
de periodontite incomum em crianças20-22. A palidez
da mucosa e a coloração amarelada da gengiva são
resultantes da deposição dos pigmentos sanguíneos,
secundária à hiperbilirrubinemia causada pela grande
destruição dos eritrócitos16,20. Contudo, as condições
mais comuns associadas são alguns achados radiográficos, que afetam tanto a maxila quanto a mandíbula,
em aproximadamente 79 a 100% dos pacientes20,21.
Pode ser observada a perda do padrão trabecular normal
com o aumento da radioluscência, devida à diminuição do número de trabéculas e o aumento dos espaços
medulares resultantes da hiperplasia compensatória;
afinamento do bordo inferior da mandíbula; padrão
trabecular grosseiro; distintas áreas radiopacas causadas pela reparação de infartos ósseos; trabeculado em
forma de “escada”, presente principalmente no osso
interproximal, criado pelas trabéculas que formam
fileiras horizontais; presença de projeções semelhantes
a “fios de cabelo”, devidas à formação secundária de
osso, compensatórias à reabsorção óssea ocorrente
durante a expansão da medula óssea; espessamento da
lâmina dura; perda da altura do osso alveolar, assim
como osteoporose generalizada causada por infecção
por Salmonella2,6,10,18,21,23.
As manifestações bucais não são tão comuns
quantas outras complicações da doença. Entre as mais
comuns estão: necrose pulpar assintomática, neuropatia
do nervo mentoniano e osteomielite mandibular8.
O órgão pulpar é passível de ser comprometido
por microtrombos de células falciformes durante as
crises, causando o bloqueio dos vasos. Se o suprimento
sanguíneo for interrompido, pode ocorrer a necrose as-
106 Arquivo Brasileiro de Odontologia
séptica da polpa, com possível envolvimento periapical
posterior10. Geralmente este quadro é assintomático,
raramente acompanhado de dor pulpar24. Deve ser realizada a diferenciação entre a radioluscência da lesão
periapical secundária à necrose pulpar, das demais
alterações ósseas que ocorrem nos pacientes que têm
a polpa íntegra, porque normalmente as alterações
radiográficas associadas à anemia podem mascarar as
alterações comumente associadas à polpa não vital8.
Desta forma, o diagnóstico de necrose pulpar não deve
se basear apenas em achados radiográficos. Este deve
ser estabelecido após a realização de testes térmico,
elétrico e mecânico. O diagnóstico definitivo é feito
frente à resposta negativa ao teste de vitalidade pulpar19
e à terapia endodôntica sem o uso de anestésicos24.
Confirmado o diagnóstico, o dente deve ser submetido
ao tratamento endodôntico convencional, de forma
bastante criteriosa, para evitar resposta inflamatória à
terapia, que pode desencadear a crise de falcização25.
Se não tratada, a necrose pulpar pode desencadear o
processo infeccioso agudo8. A necrose pulpar pode,
freqüentemente, ocorrer sem sintomatologia e conhecimento do paciente. Radiografias dentárias devem
ser realizadas periodicamente, assim como o teste de
vitalidade pulpar em dentes que apresentarem alguma
radioluscência periapical24.
A neuropatia do nervo mentoniano é, na maioria dos casos, precedida de dor mandibular e esta por
crises dolorosas generalizadas. Horas ou dias após, é
relatada a perda de sensibilidade unilateral do lábio
inferior, assim como do tecido gengival subjacente e
dos dentes pré-molares, canino e incisivos inferiores
da hemiarcada inferior afetada6,8. Ao exame clínico é
constatada profunda parestesia nas áreas da inervação
mentoniana26. Acredita-se que a perda de sensibilidade
é causada por infartos ósseos na microcirculação do
suprimento sanguíneo do nervo e suas ramificações.
Em contraste com os demais nervos periféricos, o
nervo mentoniano é particularmente vulnerável e susceptível a essa complicação, por localizar-se em canal
ósseo muito estreito, similarmente à polpa dental, na
ocorrência de inflamação local25. A recuperação da
sensibilidade é lenta e a parestesia pode persistir por
até 2 anos6,8.
A osteomielite é freqüente entre os pacientes
com anemia falciforme. Apesar de ser mais comum
nos ossos longos, também pode afetar os ossos da
face, principalmente, a mandíbula27. A osteomielite
mandibular é a mais comum das complicações orais e
raramente manifesta-se ao mesmo tempo com outras
complicações, o que facilita seu diagnóstico e tratamento25. A mandíbula é afetada, por apresentar suprimento
sanguíneo relativamente reduzido6,8. O bordo inferior
é irrigado essencialmente pelo periósteo, em contraste
com o restante do osso, como os processos coronóides,
ramos ascendentes e ângulos, que são adequadamente
irrigados por artérias adjacentes. A artéria alveolar inferior faz a irrigação sanguínea dos dentes e processos
alveolares, e também de parte da mandíbula. Isto é
mais crítico nas regiões dos molares do que nas regiões
anteriores, já que estas também recebem o suprimento
sanguíneo de ramificações mentonianas da artéria alveolar inferior, tanto do lado direito quanto esquerdo,
assim como de ramificações da artéria facial. Desta
forma, infartos, necrose e osteomielite irão ocorrer com
maior freqüência na região posterior da mandíbula21.
A osteomielite mandibular não é necessariamente de
origem dentária. O comprometimento vascular pode
levar ao infarto isquêmico e à osteonecrose, criando
ambiente favorável à bacteremia, com potencial elevado de evolução para a septicemia, podendo infectar
áreas necróticas infartadas de qualquer osso6,11. Os
sintomas iniciais do quadro de osteomielite, dor local
e edema, podem também, em algumas situações, serem
acompanhados de trismo e febre. Eventualmente ela
pode estar associada à pericoronarites de dentes semiinclusos ou impactados e/ou periodontites, e também
às crises de falcização que ocorrem, normalmente,
dias antes do início da complicação mandibular27,28.
Geralmente o tratamento da osteomielite mandibular
deve ser feito em ambiente hospitalar, para administração endovenosa de fluidos e medicamentos.
Este é realizado com analgésicos para alívio da dor e
altas doses de antibióticos, que podem ser prescritos
isoladamente ou em associação, após a identificação
dos microorganismos infectantes através de cultura e
antibiograma. Freqüentemente, a intervenção cirúrgica também é necessária para promover drenagem de
secreções purulentas, remoção de dentes impactados,
remoção de tecidos necrosados e infectados, e remoção
de seqüestros ósseos27.
Em decorrência das complicações da anemia
falciforme, a maioria dos pacientes é submetida, em
média uma vez ao ano, à transfusão de sangue, expondo-se ao risco de contaminação pelo HIV e outras
patologias hemotransmissíveis, como as hepatites
virais. Essa condição não contra-indica o tratamento
odontológico, mas reafirma a necessidade do controle
da infecção cruzada em ambiente clínico6.
Tratamento
odontológico do paciente com
anemia falciforme
O tratamento odontológico deve ser realizado
durante a fase crônica da doença e quando não houver
evidências de início de uma crise. Na fase aguda da
doença, nenhum tipo de tratamento deve ser iniciado,
a não ser procedimentos emergenciais e paliativos,
visando diminuir o risco de infecção e dor2. A sintomatologia dolorosa durante as crises deve ser tratada,
preferentemente, com analgésicos adequados11. Para
o tratamento odontológico ambulatorial são recomendados consultas e procedimentos de curta duração,
de preferência pela manhã, quando, normalmente,
o paciente encontra-se mais descansado. Tudo isso
deve ser feito no intuito de evitar o estresse e a tensão
emocional6. O uso de benzodiazepínicos em doses
individualizadas para adultos ou crianças, também é
indicado como medicação pré-anestésica, como forma
adicional de se evitar o estresse21.
Os pacientes são classificados como ASA III
quanto ao risco anestésico (distúrbio sistêmico importante, de difícil controle, com comprometimento da
atividade normal e com impacto sobre a anestesia e
cirurgia)29. Neste caso, a anestesia local é preferível à
anestesia geral, quando possível, uma vez que não provoca diminuição da oxigenação do sangue. Já o uso de
vasoconstritor ainda é bastante controverso2,6. Ele pode
ou não comprometer a circulação e iniciar um infarto
local, devido ao prejuízo da oxigenação dos tecidos21.
Então, a escolha do tipo de anestésico será de acordo
com o procedimento a ser realizado19. Procedimentos
mais rápidos e rotineiros e/ou em pacientes com seqüelas importantes da anemia falciforme devem ser
realizados, de preferência, com anestésico local sem vasoconstritor, reservando o uso de anestésico local com
vasoconstritor para procedimentos mais invasivos, que
requerem anestesia mais profunda e melhor hemostasia6. Nestes casos, o anestésico de escolha é a lidocaína
a 2% com adrenalina 1:100.00019. Nas situações mais
duvidosas, a decisão de usar ou não anestésico local
com vasoconstritor deve ser tomada de comum acordo
com a equipe médica que assiste o paciente, levandose em consideração seu comprometimento sistêmico
e o tipo de intervenção odontológica6. Entretanto, em
casos de procedimentos dentários mais extensos e
estressantes para o paciente, opta-se muitas vezes por
realizá-lo sob anestesia geral, o que é benéfico em tais
circunstâncias. Para isto, todos os pacientes devem ser
avaliados, tanto pelo hematologista responsável, quanto
pelo anestesista21.
Por outro lado, a sedação endovenosa não é
contra-indicada, porém devendo ser realizada com
muita precaução.2,20. Normalmente, o uso das drogas
sedativas pode provocar depressão respiratória e cardiovascular. Então, a precaução está principalmente
associada à oxigenação e termorregulação. A hipoxemia
Arquivo Brasileiro de Odontologia 107
aumenta a possibilidade de infarto e de infecção pulmonar, elevando o risco de síndrome toráxica aguda,
que é a principal causa de morte dos adultos jovens
que apresentam esta doença. Por isso, recomenda-se
especial atenção à oxigenação durante o procedimento e no período pós-operatório. A monitorização da
oximetria é fundamental. Diminuição da saturação
de oxigênio a níveis abaixo de 85% deve ser prontamente avaliada, tendo-se presente a possibilidade da
ocorrência de embolia pulmonar e síndrome toráxica
aguda. A temperatura corporal também deve ser cuidadosamente monitorada durante o procedimento, pois a
hipotermia pode ocasionar vasoconstrição, falcização
celular e conseqüente vaso-oclusão. Durante o período
perioperatório o paciente deverá permanecer aquecido,
visando a normotermia30.
Os barbitúricos, principalmente o tionembutal
sódico, quando utilizados como sedativos, principalmente no processo de sedação endovenosa, devem ser
evitados, porque estas drogas provocam depressão do
centro respiratório, com a diminuição do metabolismo
cerebral, do consumo de oxigênio, do fluxo cerebral,
levando a hipóxia e acidose que, por sua vez, podem
precipitar a crise aguda de falcização. Seus efeitos cardiorrespiratórios são dose-dependentes, podendo levar
a apnéia e diminuição do débito cardíaco31. No entanto
este grupo farmacológico atualmente não é utilizado
em sedações endovenosas, sendo hoje de uso corrente,
o propofol, sedativo hipnótico de ação ultra curta, em
administração contínua.
O uso da técnica do óxido-nitroso é bastante controverso. Porém, seu uso para sedação não é
contra-indicado, desde que, realizada sob parâmetros
satisfatórios de oxigenação e ventilação2,21. Para que
seja realizada com adequada margem de segurança,
a concentração de oxigênio de 50% deve ser mantida
durante todo o tempo. Assim, como em qualquer forma
de sedação, a contínua monitorização da saturação de
oxigênio deve ser realizada.
A susceptibilidade às infecções que a anemia
falciforme causa nos pacientes é outro fator importante
e relevante para o atendimento odontológico6. Estes são
considerados imunodeprimidos, principalmente devido
à asplenia funcional30. É sabido que infecções bucais
podem gerar infecções em outros órgãos do organismo,
as chamadas infecções metastáticas de origem bucal.
Elas podem ocorrer, principalmente, devido à possibilidade de bactérias presentes na placa bacteriana e
nas lesões infecciosas se aprofundarem nos tecidos
e/ou terem acesso à circulação linfática e sanguínea,
causando bacteremias e, assim, serem veiculadas para
outros órgãos onde podem se instalar, colonizar e causar
108 Arquivo Brasileiro de Odontologia
lesões32. As bacteremias de origem bucal são transitórias, durando no máximo 10 a 20 minutos, porque
as defesas encontradas no sangue, normalmente, são
suficientes para anulá-las rapidamente. O maior risco
da ocorrência de bacteremias está nos indivíduos que
apresentam severas quedas de resistência orgânica,
quando as defesas são sensivelmente reduzidas, como
no caso da anemia falciforme. Assim, a bacteremia
pode persistir às vezes durante algumas horas, possibilitando a ocorrência de septicemia, processo em que
os microorganismos passam a se multiplicar no sangue,
com a possibilidade de causarem infecções generalizadas em diversos órgãos vitais, acarretando sério risco
de morte32. Desta forma, justifica-se realizar profilaxia
antibiótica, exceto nas crianças que fazem uso diário
de antibiótico, o que é bastante freqüente até aproximadamente os 5 anos de idade, frente a procedimentos
invasivos que possam gerar sangramento e promover
bacteremia2,6. Não há uma conduta particularizada na
doença falciforme quanto à antibioticoprofilaxia, sendo
que esta deve ser realizada conforme o protocolo de
rotina adotado para a população em geral30.
Também, por causa da susceptibilidade às
infecções dos doentes falciformes com risco iminente
de septicemia e precipitação de uma crise falciforme,
é que os processos infecciosos devem ser evitados.
Desta forma, recomenda-se a terapia dental preventiva, desde a mais tenra idade, para assim, evitar a
instalação de doenças bucais. Quando for detectado o
processo infeccioso, este deve ser prontamente tratado
com antibiótico terapêutico e monitorado, visando
prevenir o aparecimento de celulite facial. Caso este
quadro se desenvolva, recomenda-se a hospitalização
do paciente para a administração endovenosa de antibióticos e hidratação. Para qualquer infecção aguda
deve ser realizada antibioticoterapia e, em muitos casos,
torna-se preferível a administração intramuscular ou
endovenosa à administração oral, posto que as duas
primeiras irão alcançar níveis sanguíneos maiores e
mais satisfatórios em menos tempo2,20,21.
A clorexidina a 0,12%, duas vezes ao dia, é
o anti-séptico indicado para uso, por possuir ampla
ação antimicrobiana, sem provocar resistência e superinfecção. É indicada antes de qualquer procedimento
odontológico, em pós-operatórios, como coadjuvante
da terapia periodontal e diante de quadros de úlceras
bucais que possam ocasionar infecções secundárias6.
Pacientes que serão submetidos a procedimentos anestésicos e cirúrgicos demandam cuidados
específicos. A complicação aguda e a queda adicional
da hemoglobina podem promover a descompensação
cárdio-respiratória, colocando em risco a vida do pa-
ciente. Assim é fundamental a transfusão de sangue,
que se torna recurso terapêutico de grande importância.9. Há maior risco de morbimortalidade relacionada
á cirurgia e anestesia, o que se deve principalmente à
anemia crônica, à falcização das hemácias, à presença
de lesões crônicas de órgãos e aos efeitos de imunossupressão associada a esta doença. Condições comumente
relacionadas a estes procedimentos, como hipóxia,
acidose, hipotermia, infecções e hipovolemia, podem
ter conseqüências deletérias especialmente graves. Há
tendência ao aumento da falcização celular e dos fenômenos vaso-oclusivos, o que pode levar a complicações
diretamente relacionadas à anemia falciforme. Para
minimizar o risco destas complicações, recomenda-se
a avaliação pré-operatória multidisciplinar do paciente,
atenção à hidratação e oxigenação, escolha de procedimentos cirúrgicos menos invasivos e cuidados pósoperatórios intensivos. Mesmo com a adoção destes
cuidados, a incidência de complicações cirúrgicas é
especialmente alta, estimada em 20% a 30%30. Assim,
cirurgias eletivas como as extrações de dentes inclusos
assintomáticos devem ser evitadas. Porém, nos casos
em que houver necessidade cirúrgica, o procedimento
deve ser bem planejado e sua realização deve ser em
momento adequado, tomando-se os devidos cuidados
(hemograma completo, reposição sanguínea em casos
específicos, etc), de acordo com o estado geral de saúde
do paciente6.
Desta forma, após criteriosa avaliação médica,
recomenda-se a execução da cirurgia empenhando-se
em realizá-la com técnica menos traumática possível,
minimização do estresse e do risco de infecção. Na
existência prévia de infecção, esta deve ser tratada
anteriormente ao procedimento cirúrgico, quando
possível. Profilaxia antibiótica deve ser realizada e
uma terapêutica antibiótica posterior deve ser instituída
caso o cirurgião-dentista julgue necessário frente ao
procedimento realizado20,21.
Nos casos de cirurgias mais extensas, para a
prevenção de um quadro de desidratação durante a
cirurgia, deve-se administrar soluções por via endovenosa que irão auxiliar na manutenção do nível de fluidos
corporais. Após o procedimento cirúrgico, o paciente
deve ficar em observação, para que possam ser detectadas facilmente quaisquer complicações associadas à
doença, caso eventualmente ocorram. A administração
endovenosa de fluidos deve ser mantida e o paciente
freqüentemente monitorado para se prevenir um quadro
de desidratação e maiores problemas20.
Como já citado anteriormente, a prevenção de
infecções é primordial, já que as infecções orais podem
precipitar a ocorrência de crises agudas de falcização.
Por esse motivo, a terapia dental preventiva deve ser
instituída com profilaxia freqüente e fluorterapia, no
intuito de se evitar a cárie e a doença periodontal. O
paciente e a família devem ser instruídos quanto a
importância da manutenção da saúde bucal, para que
assim, o programa preventivo seja bem sucedido18.
Protocolo para o atendimento odontológico
Para que o atendimento odontológico dos
pacientes seja bem sucedido, sem qualquer prejuízo à
sua saúde e à segurança do profissional, algumas regras
devem ser seguidas:
1. Anamnese criteriosa;
2. Avaliação médica para confirmação do real
estado de saúde do paciente;
3. Realização do tratamento odontológico durante as fases crônicas da doença, reservando às fases
agudas apenas procedimentos paliativos;
4. Realização de consultas curtas;
5. Evitar procedimentos longos e complicados
(evitar estresse);
6. Manter níveis adequados de oxigenação e
temperatura corporal;
7. Administração de benzodiazepínicos como
medicação pré-anestésica, a pacientes mais ansiosos;
8. Instituir uma terapia preventiva agressiva:
• Instruções de higiene oral;
• Dieta controlada;
• Escovação e uso de fio dental;
• Fluorterapia;
• Visitas periódicas ao dentista;
9. Evitar infecções orais, e tratamento agressivo
na ocorrência das mesmas;
10. Uso de anestésico local sem vasoconstritor
para procedimentos dentais de rotina, e no caso de
procedimentos cirúrgicos uso de anestésico local com
vasoconstritor, de preferência, lidocaína a 2% com
adrenalina 1:100.000.
11. Evitar realização de cirurgias eletivas (por
exemplo, exodontia de sisos inclusos) em casos assintomáticos;
12. A sintomatologia dolorosa deve ser tratada
com paracetamol, dipirona ou codeína, já que o ácido
acetilsalisílico é contra-indicado;
13. Evitar a prescrição de barbitúricos;
14. Realização de profilaxia antibiótica frente a
procedimentos em que haja expectativa de sangramento
e conseqüente bacteremia;
Arquivo Brasileiro de Odontologia 109
15. Uso da técnica de óxido-nitroso com nível
adequado de oxigenação (50% de oxigênio) e adequada
ventilação;
16. Realização de sedação endovenosa e anestesia geral com muita precaução e acompanhamento
médico (anestesista e hematologista).
Discussão
É importante conhecer com detalhes a história
pregressa dos pacientes portadores de anemia falciforme, para o sucesso da realização do atendimento
odontológico, uma vez que a doença pode comprometer
órgãos vitais6,18.
O tratamento odontológico deve ser realizado
durante a fase crônica da doença. Na fase aguda devem
ser realizados apenas procedimentos emergenciais e
paliativos2.
É recomendada a realização de consultas com
procedimentos de curta duração, no intuito de evitar
estresse, tensão emocional e manter níveis adequados
de oxigenação e temperatura corpórea.6 O uso de benzodiazepínicos em pequenas doses também é indicado
como medicação pré-anestésica21.
Para o atendimento dos pacientes a anestesia
local é preferível à anestesia geral2. Porém, o uso de
vasoconstritor é bastante controverso. Apesar de se
afirmar que ele pode comprometer a circulação local,
há quem acredite que não promove qualquer prejuízo
na oxigenação dos tecidos.2,6 Procedimentos rotineiros
e em pacientes sem seqüelas importantes devem ser
realizados com anestésico local sem vasoconstritor,
enquanto que anestésicos com vasoconstritor devem
ser usados em intervenções mais invasivas6. Na realização de procedimentos dentários mais extensos e
estressantes, pode ser usada a anestesia geral, desde
que tomadas as devidas precauções21.
O uso das técnicas de óxido-nitroso e sedação
endovenosa pode ser recomendado, desde que sob
parâmetros satisfatórios de oxigenação e ventilação20.
Deve ser realizada com muita precaução, sempre
considerando a saúde geral do paciente2, embora os
procedimentos tenham sofrido restrições16.
As infecções bucais podem se estender às outras partes do organismo e os indivíduos portadores de
anemia falciforme merecem atenção especial, já que
esta desordem os tornam mais susceptíveis à septicemia e precipitação de crises de falcização30,32. Desta
forma, é salientada a necessidade da terapia dentária
preventiva, para ser evitada a instalação de infecções
bucais2,20,21. Ocorrendo qualquer processo infeccioso,
ele deve ser tratado agressivamente com terapia anti-
110 Arquivo Brasileiro de Odontologia
biótica, evitando conseqüências piores2,20,21. Assim, é
recomendada a realização de profilaxia antibiótica em
qualquer procedimento odontológico2,6,30.
Conclusões
O indivíduo portador de anemia falciforme merece cuidado especial durante o tratamento. A doença
pode trazer comprometimento para órgãos vitais e o
próprio atendimento odontológico, se mal conduzido,
pode criar condições favoráveis para desencadear uma
crise aguda. Essa desordem apresenta manifestações e
complicações bucais que devem ser reconhecidas pelo
cirurgião-dentista. As principais manifestações bucais
são: palidez da mucosa, coloração amarelada dos
tecidos, atraso na erupção dos dentes, transtornos da
mineralização do esmalte e da dentina, alterações das
células da superfície da língua, maloclusões, alterações
radiográficas e hipercementose. As principais complicações são necrose pulpar assintomática, neuropatia do
nervo mentoniano e osteomielite mandibular.
Além da realização da anamnese bastante criteriosa é recomendada a interação direta com a equipe
médica do paciente. Os procedimentos realizados devem ser de curta duração, visando a minimização do
estresse, mantendo-se adequada a oxigenação do paciente. Todos os procedimentos considerados invasivos
devem ser realizados durante a fase crônica da doença,
reservando para a fase aguda apenas intervenções de
urgência, que visem minimizar quadros infecciosos ou
dolorosos. A profilaxia antibiótica é de suma importância, uma vez que, os pacientes são particularmente
susceptíveis a infecções e estas podem desencadear
quadros agudos, colocando em risco a vida do indivíduo. Sendo assim, a saúde bucal dos portadores de
anemia falciforme deve ser mantida através de práticas
preventivas, para minimizar o risco da instalação de
infecções bucais e para que intervenções curativas
sejam cada vez menos freqüentes.
Abstract
Sickle cell anemia is a hereditary hemolytic
anemia characterized by a mutation in the hemoglobin
chain, producing an abnormal molecule, the hemoglobin S. The patients with this disorder are prone to serious infections because of immunological alterations.
Besides, multiple organs can show manifestations or
complications, including the oral cavity. The most frequent oral findings are: mucosal pallor, dental hypoplasia, malocclusion and radiographic changes. Principal
oral complications are: asymptomatic pulpal necrosis,
anesthesia of the mandibular nerve and mandibular
osteomielitys. To the adequate dental treatment of these
patients, the dentist should know the most important
aspects related to the sickle cell anemia, and also the
oral findings associated with this disorder. The treatment should be initiated by having the knowledge of the
patient’s medical and dental story in mind. Prevention
is the ideal way to approach these patients. The main
objectives are institute, maintain oral health and treat
aggressively all infections that could exist, decreasing the risk of susceptible infections, making use of
prophylactic methods.
Descriptors
Sickle cell anemia, hemoglobin, infections, oral
findings and dental treatment.
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Recebido em: 09/08/08
Aceito em: 19/08/08
Correspondência:
Prof. Mário Sérgio Fonseca
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112 Arquivo Brasileiro de Odontologia
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Abstract
Descriptors
Texto
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2 - Artigos de atualização poderão ter o número de referências reduzido.
3 - Relatos de casos devem obedecer a seguinte seqüência: Introdução, Descrição do caso,
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