Radiografia de tórax na UTI
RX no Leito (AP)

O feixe de raios entra pela região ventral do paciente
e o filme está colocado nas suas costas

Embora útil, tem muitas desvantagens em relação
ao RX em PA:
1. Aumento do coração e estruturas anteriores
2. Freqüentemente fica “rodado”
RX no Leito (AP)
3. Os aparelhos portáteis têm menor potência, o que
aumenta o tempo de exposição, causando borramento
por movimento respiratório e maior exposição à
radiação
4. É difícil fazer o Rx na capacidade pulmonar total
5. Como não há espaço entre o paciente e o filme, há
borramento por irradiação secundária
RX no Leito (AP)
RX no Leito (AP)
RX de Tórax na UTI
1. Deve-se fazer RX de tórax diariamente na UTI ?
2. Deve-se fazer RX de tórax após IOT ?
3. Deve-se fazer RX de tórax após passagem de cateter
venoso central ?
4. Deve-se fazer RX de tórax após troca de cateter
venoso central com fio guia ?
5. Deve-se fazer RX de tórax após passagem de sondas
gastro-enterais?
6. É possível melhorar o RX de tórax na UTI ?
Utility of daily routine portable chest radiographs
in mechanically ventilated patients em the
medical ICU (Krivopal, 2003)
RX
diário
(n = 43)
RX
conforme
indicação
clínica
(n = 51)
293
226
RX por
paciente
6,8 (4,6)
4,4 (3,8)
RX com novos
achados
98 (33%)
120 (53%)
1,59 (1,16-2,18) 0,004
39 (13%)
60 (26%)
2,0 (1,29-3,08)
RX
RX com novos
achados que
levaram a uma
intervenção
OR (IC95%)
Valor
de p
0,007
0,002
Utility of daily routine portable chest radiographs
in mechanically ventilated patients em the
medical ICU (Krivopal, 2003)
RX diário
(n = 43)
RX conforme
indicação
clínica
(n = 51)
Valor
de p
Duração da VM, d
7,93 (5,64)
6,76 (4,03)
0,2606
Permanência na
UTI, d
11,93 (9,91)
9,55 (7,19)
0,1936
Permanência no
hospital, d
19,34 (10,65)
16,45 (11,87)
0,2199
Mortalidade, n(%)
11 (25,58)
12 (23,53)
0,818
Are daily routine chest radiographs useful in
critically ill, mechanically ventilated patients? A
randomized study (Clec’h, 2008)
RX diário
(n = 84)
RX
RX com novos
achados
RX com novos
achados que
levaram a uma
intervenção
RX conforme
indicação
clínica
Valor de
(n = 81)
p
885
94
64 (7,2%)
62 (66%)
< 0,0001
49 (5,5%)
53 (56,4%)
< 0,0001
Are daily routine chest radiographs useful in
critically ill, mechanically ventilated patients? A
randomized study (Clec’h, 2008)
Novos achados
Intervenções terapêuticas
RX de rotina (84 pacientes – 885 RX)
Pneumonia (31)
Antibioticoterapia (29)
Atelectasia (24)
Broncoscopia (11)
Edema pulmonar (5)
Diurético/Droga vasoativa (5)
Derrame pleural (2)
Toracocentese (2)
Pneumotórax (2)
Drenagem torácica (2)
RX conforme indicação clínica (81 pacientes – 94 RX)
Pneumonia (35)
Antibioticoterapia (34)
Atelectasia (17)
Broncoscopia (9)
Edema pulmonar (5)
Diurético/Droga vasoativa (5)
Derrame pleural (4)
Toracocentese (4)
Pneumotórax (1)
Drenagem torácica (1)
Are daily routine chest radiographs useful in
critically ill, mechanically ventilated patients? A
randomized study (Clec’h, 2008)
RX diário
(n = 84)
RX conforme
indicação
clínica
(n = 81)
Valor
de p
Dias livre de VM, d
9,7 (10,6)
9,8 (9,5)
0,87
Permanência na
UTI, d
22,3 (15,6)
23,4 (15,8)
0,66
Permanência no
hospital, d
40,3 (33,3)
39,5 (29,4)
0,88
Mortalidade na
UTI, n (%)
27 (32,1%)
27 (33,3%)
0,87
Mortalidade no
hospital, n (%)
29 (34,5%)
28 (34,6%)
0,99
Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação
traqueal ?
Brunel, Chest 1989
• 219 pacientes graves e que necessitaram de intubação
traqueal foram analisados com RX de tórax e ausculta
pulmonar
• Pelo RX 14% dos tubos tiveram que ser reposicionados e
5% estavam seletivos
• As intubações seletivas são mais freqüentes em mulheres e
após intubação de urgência
• 60% das intubações seletivas não foram percebidas pela
ausculta pulmonar
Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação
traqueal ?
Schwartz, Critical Care Med 1994
• Foram analisadas 297 intubações em UTI ou Pronto-Socorro
• Após a intubação era feito RX de tórax, ausculta pulmonar,
inspeção da expansão torácica e palpação do balonete do
tubo na fúrcula
• 15, 5 % dos tubos estavam mal posicionados, a maioria por
estar a menos de 2 cm da carina
• O mal posicionamento foi mais freqüente em mulheres e
não pode ser detectado pelo exame físico
Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação
traqueal ?
Lotano, Crit Care 2000
• Foram analisadas 101 intubações
• Após a intubação era feito RX de tórax e o médico
responsável escrevia se considerava o tubo bem
posicionado
• 10 % dos tubos estavam mal posicionados, 7 por estar a
menos de 2 cm da carina. Apenas 2 casos foram
previstos pelo responsável
• O mal posicionamento foi raro (1/10) quando realizado por
médicos que já tinham realizados mais de 50 intubações
Entubação
www.thoracic.org
Entubação seletiva
Mettler 2005
Deve-se fazer RX de Tórax após Intubação
traqueal ?
Conclusão
• 10 a 15 % das intubações resultam em mal posicionamento
• O exame físico tem baixo valor preditivo negativo para
descartar mal posicionamento
• Mal posicionamento é mais freqüente em mulheres,
intubações de urgência e quando realizadas por médicos
inexperientes
• Após intubação traqueal deve-se fazer RX de tórax
Deve-se fazer RX de tórax após
passagem de cateter venoso central ?
McGee, NEJM 2003
Deve-se fazer RX de tórax após
passagem de cateter venoso central ?
Tilmaziar, J R Soc Med 1997
• Em 1303 passagens de cateter houve 0,5 % de
pneumotórax e 11,2 % de mal posicionamento do
cateter
Gladwin, Crit Care Med 1999
• Em 107 passagens houve 14% de cateteres mal
posicionados
Cateter venoso central
Mettler 2005
Cateter venoso central
Mettler 2005
Deve-se fazer RX de tórax após troca de
cateter venoso central com fio guia ?
Palestry, Am J Surg 1998
• Conclusão: Se não houver complicação no procedimento,
o RX não está indicado
Frassinelli, Crit Care Med 1998
• Conclusão: Se não houver complicação no procedimento,
o RX não está indicado
Deve-se fazer RX de tórax após passagem
de sondas gastro-enterais?
•
Incidência de mal posicionamento varia de 0,5 a
1,5%
Bankier, Intensive Care Med 1997
•
A maioria dos mal posicionamentos é para a árvore
brônquica direita
•
50 % das vezes a ponta localizou-se nos lobos
inferiores
•
40 % dos pacientes desenvolveram pneumonia
•
28 % desenvolveram pneumotórax
Deve-se fazer RX de tórax após passagem
de sondas gastro-enterais?
Conclusão
•
Embora raro, o mal posicionamento das
sondas enterais traz
graves problemas
clínicos e portanto deve-se fazer RX de tórax
após passagem de sondas enterais
Sonda nasogástrica
Mettler 2005
Sonda nasogástrica no pulmão
Mettler 2005
É possível melhorar o RX de tórax na
UTI ?
Sincronizando o RX de tórax com o
Ventilador
Langevin, AJRCCM 1999
• Sincronizando o RX de tórax com o
ventilador e fazendo o RX sempre no
fim da inspiração, melhora a qualidade
da radiografia
RX Digital