Fundação Oswaldo Cruz
Escola Nacional de Saúde Pública
Curso de Especialização em Gestão Hospitalar
Autores: Alfredo Brasil Teixeira
Paulo Cesar Fernandes
O Planejamento Estratégico Situacional e a
Gestão da Atenção de um Serviço Hospitalar: o
caso da Unidade de Cardiologia Intensiva
do Hospital Geral de Bonsucesso –
Ministério da Saúde - RJ
Rio de Janeiro
2003
i
Autores:
Alfredo Brasil Teixeira
Paulo Cesar Fernandes
O Planejamento Estratégico Situacional e a
Gestão da Atenção de um Serviço Hospitalar: o
caso da Unidade de Cardiologia Intensiva
do Hospital Geral de Bonsucesso –
Ministério da Saúde - RJ
Monografia apresentada ao Curso de Pós
Graduação
lato
sensu
em
Gestão
Hospitalar como requisito parcial para a
obtenção de grau de Especialista em
Gestão Hospitalar
Orientadora: Prof. Sheyla Lemos – ENSP/ FIOCRUZ
Rio de Janeiro
2003
ii
Agradecimento
Agradecemos, indistintamente, a todos que estiveram
conosco, acreditando, incentivando e orientando.
iii
Índice geral
1.
APRESENTAÇÃO......................................................................... 1
2.
INTRODUÇÃO............................................................................... 3
2.1
O HOSPITAL GERAL DE BONSUCESSO ..................................................................3
2.1.1 Histórico............................................................................................................3
2.1.2 Localização ......................................................................................................4
2.1.3 Estrutura física.................................................................................................4
2.1.3.1 Distribuição dos diversos Serviços................................................................ 5
2.1.4 Produção de serviços .....................................................................................6
2.1.5 Indicadores .......................................................................................................7
2.1.6 Distribuição dos leitos hospitalares ..............................................................7
2.1.7 Perfil...................................................................................................................9
2.1.8 Clientela............................................................................................................9
2.1.9 Recursos Humanos ......................................................................................11
2.1.10 Sistema de gestão ........................................................................................ 13
2.1.11 Gestão orçamentária e financeira ..............................................................13
2.1.12 Ensino............................................................................................................. 14
2.1.13 Projetos em andamento...............................................................................14
2.2
DEFINIÇÃO DO LOCAL DE
TRABALHO.................................................................... 15
2.2.1 O Centro de Assistência Cardiovascular...................................................15
2.2.2 A Unidade de Cardiologia Intensiva...........................................................16
2.2.2.1 Características físicas..................................................................................16
2.2.2.2 Recursos humanos ......................................................................................16
2.2.2.3 Inter-relações da Unidade de Cardiologia Intensiva ...................................17
3.
OBJETIVO.................................................................................... 20
4.
METODOLOGIA .......................................................................... 21
4.1
BREVES CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS SOBRE O PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO
SITUACIONAL
........................................................................................................ 21
4.1.1 Momento explicativo ..................................................................................... 21
4.1.2 Momento normativo ......................................................................................22
iv
4.1.3 Momento estratégico .................................................................................... 22
4.1.4 Momento tático-operacional........................................................................ 22
5.
RESULTADOS E DISCUSSÃO.................................................. 23
5.1
CRIAÇÃO DO GRUPO DE TRABALHO..................................................................... 23
5.2
APLICAÇÃO DA METODOLOGIA NO TRABALHO DE CAMPO .................................... 23
5.2.1 Tempestade de idéias (Brainstorming) ......................................................23
5.2.2 Limpeza e agrupamento dos problemas ...................................................25
5.2.3 Seleção de problemas prioritários para ação ...........................................34
5.2.3.1 Técnica de Grupo Nominal (NGT)...............................................................34
5.2.3.2 Matriz de Seleção de Problemas................................................................. 35
5.2.4 Explicação ou análise dos problemas ........................................................ 37
5.2.4.1 Fluxograma situacional................................................................................ 37
5.2.4.2 Identificação de causas críticas...................................................................40
5.2.5 Detalhamento de ações para as causas críticas ..................................... 40
5.2.5.1 Matriz de programação de ações ................................................................ 40
5.2.5.2 Comentários sobre as ações programadas ................................................ 46
6.
CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................ 49
7.
BIBLIOGRAFIA ........................................................................... 51
v
Lista de Figuras
Figura 1 - Vista aérea do Hospital Geral de Bonsucesso Fonte: Livro "Guia de Saúde da
Cidade do Rio de Janeiro" da Secretaria Municipal de Saúde.....................................4
Figura 2 - Planta baixa do Hospital Geral de Bonsucesso ...................................................5
Figura 3 - Distribuição da clientela por Área Programática (AP)........................................ 10
Figura 4 - Distribuição de recursos humanos conforme vínculo empregatício.................. 11
Figura 5 - Diagrama de inter-relações entre os diversos setores do CACV e Emergência
..................................................................................................................................... 18
Figura 6 - Fluxograma de causas e conseqüências da restrição à alta da UCI para a
Enfermaria de Cardiologia ...........................................................................................39
vi
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Produção de Serviços no HGB durante o ano de 2002 ......................................7
Tabela 2 - Indicadores de desempenho do HGB em 2002 ..................................................7
Tabela 3 - Clínicas e número de leitos correspondentes, em atividade, do HGB ...............8
Tabela 4 - Clientela matriculada e população dos municípios que mais demandam os
serviços do HGB (2002) ..............................................................................................10
Tabela 5 - Distribuição de RH, por categoria funcional, conforme vínculo empregatício.. 12
Tabela 6 - Execução orçamentária 1999 – 2002. Distribuição dos gastos por elementos
de despesas (em R$1000.00) ..................................................................................... 13
Tabela 7 - Estatística anual de internações, cirurgias e intervenções coronarianas
percutâneas realizadas no CACV ...............................................................................15
Tabela 8 - Características físicas da UCI............................................................................ 16
Tabela 9 - Relação do número de funcionários por leito da UCI .......................................17
Tabela 10 - Composição do Grupo de Trabalho inicial. ..................................................... 23
Tabela 11 - TO e TMP da UCI de janeiro a junho de 2003................................................ 27
Tabela 12 - Ranqueamento dos problemas........................................................................ 34
Tabela 13 - Resultados da matriz de seleção de problemas ............................................. 36
Tabela 14 - Composição final do Grupo de Trabalho......................................................... 37
Tabela 15 - Problema: Utilização inadequada dos instrumentos de gerenciamento......... 42
Tabela 16 - Problema: Inexistência de protocolo de abordagem de dor torácica. ............ 43
Tabela 17 - Problema: Inexistência de protocolo de controle e prevenção secundária de
insuficiência cardíaca ..................................................................................................44
Tabela 18 - Problema: Funcionamento do HGB como unidade transfusional (fechamento
da coleta) ..................................................................................................................... 45
vii
1.
APRESENTAÇÃO
Um dos desafios da gestão de serviços de saúde é o deslocamento do
foco, dos seus dirigentes e equipes de saúde, dos problemas intermediários
(manutenção, abastecimento etc.) para os problemas efetivamente relacionados
com a missão dos serviços de saúde, ou seja, aqueles afetos ao campo da
atenção prestada ao paciente. Tal deslocamento não se dá espontaneamente. A
utilização de instrumentos gerenciais que enfatizem o foco no paciente, e que
simultaneamente
assegurem
uma
maior
racionalização
dos
processos
de
trabalho, além de gerar mais participação e compromisso das equipes, deve ser
estimulado no âmbito dos serviços de saúde. O planejamento estratégico
situacional “simplificado“ é um instrumento com forte potencial para alcançar
esses propósitos e, nesse sentido, deve ser mais explorado na gestão dos
serviços de saúde. Toma-se como área de experimentação e comprovação da
eficácia desse instrumento, a Unidade de Cardiologia Intensiva (UCI) do Hospital
Geral de Bonsucesso (HGB), vinculado ao Ministério da Saúde, situado na Zona
Norte da cidade do Rio de Janeiro.
A UCI faz parte do Centro de Assistência Cardiovascular (CACV) e
relaciona-se intensamente com a Emergência e com os demais setores do CACV,
particularmente a Hemodinâmica. Há, entretanto, uma clara dificuldade nos
processos de internação e alta da Unidade. Como conseqüência, é freqüente, que
muitos pacientes que demandam internação na UCI permaneçam na Emergência,
à espera de uma vaga, muitas vezes até a alta hospitalar, sem acesso aos
cuidados necessários nessa situação.
Este é um problema recorrente nas emergências do sistema de saúde:
superlotação e estrangulamento. De forma preliminar, é possível identificar
algumas causas. A dificuldade de acesso e a baixa resolutividade da atenção
ambulatorial sabidamente contribuem para a superlotação das Emergências,
quando não se consegue reter os pacientes que efetivamente demandam apenas
uma atenção ambulatorial. Outra razão parece residir numa inadequada gestão
dos leitos de internação e dos leitos especiais, que não conseguem dar o devido
suporte ao atendimento de emergência, quando demanda internação. O presente
trabalho objetiva explorar as causas relacionadas com a inadequada gestão dos
leitos de internação e dos leitos especiais.
Nesse
inadequado
sentido,
da
UCI
estudar
no
as
causas
atendimento
às
que
resultam
demandas
da
no
desempenho
Emergência
e
da
Hemodinâmica poderá contribuir para a resolução das dificuldades apresentadas
acima e resultar na melhora da qualidade do atendimento. Além disso, poderá
ainda ser extensível a outros serviços de emergência., encontrando aplicabilidade
na integração do hospital com a rede de saúde do SUS, dentro de um sistema de
referência e contra-referência.
Este trabalho foi desenvolvido ao longo do Curso de Gestão Hospitalar da
Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), da Fundação Oswaldo Cruz, que
propõe intervenções na prática hospitalar ao longo do mesmo, permitindo, assim,
a obtenção de resultados antes mesmo de sua conclusão.
2
2. INTRODUÇÃO
2.1 O H OSPITAL G ERAL DE BONSUCESSO
2.1.1 Histórico
Inaugurado em janeiro de 1948, pelo Presidente da República General
Eurico Gaspar Dutra, tendo como primeiro diretor o Dr. Oswaldo Araújo, o
Hospital Geral de Bonsucesso (HGB), inicialmente denominado Hospital General
Nascimento Vargas, era subordinado ao Instituto de Aposentadoria e Pensão dos
Empregados em Transportes e Cargas (IAPETEC).
Na década de 60, com a fusão dos institutos de previdência, o HGB passou
a fazer parte do então criado Instituto Nacional de Previdência Social (INPS),
responsável pela arrecadação, saúde e pagamento das aposentadorias. No fim
dessa década foi inaugurado o ambulatório do hospital.
Em 1975 foi inaugurado o Serviço de Emergência, inicialmente apenas
para atendimento de casos clínicos. No ano seguinte, foi inaugurado o Serviço de
Terapia Intensiva (CTI), que, na época, era uma unidade com 16 leitos.
Do final da década de 70, até 1989, a instituição passou a ser gerida pelo
Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), criado
em substituição ao INPS. Em 1978, foi criado o Serviço de Cirurgia Cardíaca, que
incluía, inicialmente, um laboratório de cirurgia experimental. Também nesse
período, foram iniciados os programas de transplante renal
e de córnea do
hospital, hoje, referências da instituição.
Na década de 90, o hospital passou a pertencer ao Sistema Único de
Saúde (SUS). Nesse período, merecem ser destacados os seguintes avanços:
criação da creche, informatização do hospital e a inauguração das atuais
instalações dos ambulatórios.
No ano de 2002, foi iniciado o programa de transplante hepático do HGB.
3
2.1.2 Localização
O Hospital Geral de Bonsucesso fica situado no bairro de Bonsucesso,
zona Norte da cidade do Rio de Janeiro, na Área Programática 3.1 (AP 3.1) do
Município do Rio de Janeiro. Está localizado na Av. Brasil, próximo à confluência
desta com as Linhas Amarela e Vermelha, que são as principais vias da cidade.
(Figura 1)
Duas dessas vias (Av. Brasil e Linha Vermelha) comunicam a cidade
diretamente com a Baixada Fluminense, fazendo com que o Hospital esteja
próximo dessa região.
Figura 1 - Vista aérea do Hospital Geral de Bonsucesso Fonte: Livro "Guia de Saúde da
Cidade do Rio de Janeiro" da Secretaria Municipal de Saúde
2.1.3 Estrutura física
O HGB é constituído, em sua área física, de 6 prédios distribuídos em um
terreno de 25.625 m 2, com um total de área edificada de 42.242 m2 e com uma
área livre (circulação e estacionamento) de 19.429 m2. Todos os prédios têm de 4
a 6 andares e apresentam, além do térreo, uma grande área de interligação no
subsolo, com exceção do prédio 6 (Figura 2).
4
Figura 2 - Planta baixa do Hospital Geral de Bonsucesso
2.1.3.1 Distribuição dos diversos Serviços
•
No prédio 1 encontram-se os Serviços de Emergência, Centro de Imagens,
Nefrologia, Unidade de Transplante Renal, Oftalmologia, Cirurgia Vascular,
Ortopedia,
CTI,
Clínica
Médica,
Cardiologia,
Unidade
de
Cardiologia
Intensiva, Urologia, Neurocirurgia, Clínica Cirúrgica A, Clínica Cirúrgica B,
Anestesiologia,
Broncoesofagologia,
Otorrinolaringologia,
Centro
Cirúrgico
A e Centro Cirúrgico B. No subsolo estão os refeitórios e cozinha do
hospital.
5
•
No prédio 2 está a Unidade Materno-Infantil, com os Serviços de Pediatria,
Obstetrícia,
Neonatologia,
Ginecologia,
UTI
Neonatal,
UTI
Pediátrica,
Cirurgia Infantil e os Ambulatórios de Ginecologia e Obstetrícia.
•
O prédio 3 abriga o Serviço de Oncologia (CACON), no 3º andar. O prédio
contém, também, a Zeladoria, Ouvidoria, Perícia Médica e o Serviço de
Arquivo
Médico
e
Documentação
Científica.
No
seu
sub-solo
está
localizado o almoxarifado.
•
O prédio 4 apresenta todas as estruturas relativas à área de administração
do hospital, além de Serviço Social, Nutrição, Chefia de Enfermagem,
Odontologia, Saúde Mental, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
(CCIH), Gerência de Risco, Centro de Processamento de Dados e
Engenharia Clínica.
•
No prédio 5 encontram-se todas as estruturas funcionais do Laboratório de
Análises Clínicas e de Anatomia Patológica, no 1º, 2º e 3º andares. Os
dormitórios dos médicos residentes ocupam o 4º andar e o Centro de
Estudos tem todas as suas instalações no 5º andar. Recebe, também, o
Serviço de Farmácia. O subsolo desse prédio abriga os setores de
Manutenção e Refrigeração, estendendo-se até parte do prédio 4.
•
O prédio 6 abriga as áreas ambulatoriais das diversas Clínicas Médicas e
Cirúrgicas do hospital, com exceção dos ambulatórios de Ginecologia e de
Obstetrícia, na sua estrutura de 4 andares. O prédio contém, também, um
Centro Cirúrgico com duas salas que são utilizadas para pequenas
cirurgias pelos Serviços de Dermatologia, Cirurgia Plástica, Cirurgia Geral
e Endocrinologia.
•
Existem ainda outras seis construções menores: creche, igreja, garagem,
posto bancário, projeto acolhida e depósito.
2.1.4 Produção de serviços
O HGB realiza diversas atividades de assistência à saúde. A Tabela 1
descreve a distribuição dos procedimentos que foram realizados durante o ano de
2002.
6
Tabela 1 - Produção de Serviços no HGB durante o ano de 2002
Procedimentos
Totais
Consultas ambulatoriais
175.013
Atendimentos na Emergência
95.160
Atendimentos na Maternidade
20.327
Internações
19.621
Serviços de Apoio Diagnóstico e Terapêutico
1.010.963
Transfusão de hemocomponentes
9553
Transplantes renais
84
Transplantes hepáticos
14
2.1.5 Indicadores
Os indicadores gerais de desempenho utilizados no HGB e o seu
comportamento durante o ano de 2002 são mostrados na tabela 2.
Tabela 2 - Indicadores de desempenho do HGB em 2002
Indicador
Taxa de ocupação
Tempo médio de permanência
Resultado
73.1 %
7.6 dias
Taxa de mortalidade geral
4.9 %
Taxa de mortalidade institucional
4.1%
Intervalo de giro
2.6 dias
2.1.6 Distribuição dos leitos hospitalares
O Hospital conta atualmente com 503 leitos em atividade, que estão
localizados em enfermarias distribuídas pelos diversos Serviços Clínicos e
Cirúrgicos que lidam com a internação de pacientes e espalham-se pelos prédios
1, 2 e 3 (Tabela 3).
7
Tabela 3 - Clínicas e número de leitos correspondentes, em atividade, do HGB
Clínica
Número de leitos
Broncoesofagologia
12
Cardiologia
18
Cirurgia Pediátrica
6
Cirurgia Plástica
8
Cirurgia Vascular
10
Clínica Cirúrgica I
27
Clínica Cirúrgica II
29
Clínica Médica
49
CTI Adulto
10
CTI Neonatal
12
CTI Pediátrico
4
Emergência
7
Emergência – Repouso Feminino
8
Emergência – Repouso Masculino
15
Emergência – Repouso Pediátrico
9
Emergência – UPG
7
Ginecologia
23
Nefrologia
13
Neonatologia
38
Neurocirurgia
25
Obstetrícia
64
Oftalmologia
15
Otorrinolaringologia
12
Pediatria
19
Traumato-Ortopedia
25
Unidade de Cardiologia Intensiva
8
Unidade de Transplante Renal
7
Urologia
23
Total
503
8
2.1.7 Perfil
O HGB é, já há alguns anos, o maior hospital da rede pública do Estado do
Rio de Janeiro em volume geral de atendimentos. É um hospital de nível de
complexidade terciária, metropolitano e integrado à rede do SUS, com serviços de
referência para a região metropolitana do Rio de Janeiro e de todo o Estado, com
emergência e maternidade de nível III e com modalidades de assistência extrahospitalar.
O papel do HGB na rede SUS do Estado do Rio de Janeiro vem crescendo
substancialmente
nos
últimos
anos.
Isto
pode
ser
exemplificado
com
a
consolidação e expansão de diversos serviços no hospital, destacando-se a
implantação do primeiro Centro de Alta Complexidade em Oncologia (CACON-1)
do Estado, com o apoio do Instituto Nacional do Câncer (INCA), a implementação
do Programa de Transplante Hepático em adultos e crianças, a expansão do
Programa de Transplantes Renais, a reativação do Programa de Transplante de
Córnea e o aumento no número e na complexidade das cirurgias cardíacas. Além
disso, é considerado centro de excelência para Oftalmologia, Cirurgia de Cabeça
e Pescoço, Atendimento à Gestante de Alto Risco, UTI Neonatal, UTI Pediátrica,
Pediatria e em Nefrologia (principal Centro de Transplantes Renais do Estado do
Rio de Janeiro).
2.1.8 Clientela
A clientela do hospital origina-se de diferentes Áreas Programáticas (3.1;
3.3; 5.1; 5.2 e 5.3) do município do Rio de Janeiro (Figura 3) e de diversos
municípios da Baixada Fluminense, notadamente Duque de Caxias, São João de
Meriti, Belford Roxo e Nova Iguaçu. A AP 3.1, de onde se origina cerca de 40% da
clientela, tem uma população de mais de 620.000 habitantes, sendo, ainda, a
área do município do Rio de Janeiro com a maior concentração de favelas. A
população dos municípios que mais demandam o HGB é estimada em mais de 8
milhões de habitantes. As pessoas de outros municípios procuram o HGB devido
à carência de recursos na área da saúde em sua região e, também, em busca de
serviços médicos especializados, encaminhados pela própria rede local de saúde.
Na Tabela 4, referente ao ano de 2002, notamos que cerca de 29% das
9
matrículas de pacientes do HGB são de moradores oriundos de fora do município
do Rio de Janeiro.
Tabela 4 - Clientela matriculada e população dos municípi os que mais demandam
os serviços do HGB (2002)
Matrículas
Municípios
População
Número
Percentual
Número
Percentual
Belford Roxo
3.088
3,33
441.546
3,14
Duque de Caxias
7.604
8,20
766.771
5,45
Nova Iguaçu
3.177
3,43
885.000
6,29
São João de Meriti
4.485
4,84
443.673
3,16
Rio de Janeiro
65.802
70,94
5.628.913
40,03
Subtotal
84.156
90,74
8.165.903
58,08
Outros Municípios
8.599
9,27
5.894.910
41,92
TOTAL
92.755
100,00
14.060.813
100,00
% Clientela Matriculada por AP
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
AP 1
AP 3.1
AP 3.3
AP 5.1
AP 5.2
Fonte: SIGH
AP 5.3
Outras
Aps
Figura 3 - Distribuição da clientela por Área Programática (AP)
10
2.1.9 Recursos Humanos
O quadro demonstrativo de funcionários atualizado para junho de 2003,
apresenta
um
total
de
2.632
pessoas
trabalhando
no
Hospital
Geral
de
Bonsucesso. Podemos dividir estes funcionários em 4 grupos, de acordo com seu
vínculo empregatício: os estatutários do Ministério da Saúde (MS), que são 1.791
pessoas; os cedidos por outras instituições, a saber: INCA, Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ), Universidade Estadual do rio de Janeiro (UERJ),
Secretaria Municipal do RJ, Secretaria Municipal de São João do Meriti,
Secretaria
Estadual
de
Saúde,
principalmente,
através
do
Hospital
Getulio
Vargas, com um quantitativo de 110 pessoas; o Instituto Brasileiro de Difusão
Universitária (IBDU), com 287 pessoas; e duas cooperativas que fornecem 464
funcionários.
A Figura 4, apresenta a distribuição de recursos humanos (RH) do HGB por
vínculo empregatício.
2.000
1.500
1.000
500
0
MS
Cedidos
IBDU
COOP.
Figura 4 - Distribuição de recursos humanos conforme vínculo empregatício.
A Tabela 5 demonstra a distribuição de recursos humanos por cada
categoria funcional e vínculo de trabalho.
11
Tabela 5 - Distribuição de RH, por categoria funcional, conforme vínculo empregatício.
CATEGORIA
Administrador
Agente de Saúde
Agente de Serviços Complementares
Agente Administrativo
Agente de Portaria
Agente de Vigilância
AOSD
Arquivista
Artífice
Ascensorista
Assistente Administrativo. Operacional
Assistente Especializado
Assistente Social
Auxiliar de Almoxarifado
Auxiliar Administrativo
Auxiliar de Coleta
Auxiliar de Creche
Auxiliar de Radiologia
Auxiliar de Enfermagem
Auxiliar de Laboratório
Auxiliar de Serviços Gerais
Biólogo
Contador
Datilógrafo
Desenhista
Enfermeiro
Farmacêutico
Fisioterapeuta
Físico
Gesseiro
Jardineiro
Laboratorista
Maqueiro
Médico
Motorista oficial
Nutricionista
Odontólogo
Operador de ECG
Pedagogo
Psicólogo
Recepcionista
Recreador
Sociólogo
Técnico de Comunicação Social
Técnico de Contabilidade
Técnico de Laboratório
Técnico de Nível Médio
Técnico. De Nível Superior
Técnico. de Enfermagem
Técnico de Raios -X
Telefonista
Terapeuta Ocupacional
TOTAL
MS
2
1
3
140
39
10
148
CEDIDOS IBDU COOP.
1
4
5
36
6
1
4
556
40
145
15
25
12
4
11
4
5
9
3
21
13
3
2
2
58
1
157
7
1
13
63
41
75
34
2
1
1
7
2
6
462
43
4
13
29
36
4
4
1
5
1
49
4
1
1
1
30
4
2
42
6
3
1.791
3
7
18
112
7
110
305
426
SUBTOTAL
2
1
3
141
39
10
152
5
36
15
25
12
15
11
4
5
9
3
762
13
3
2
2
58
1
267
9
2
1
7
2
6
29
614
43
8
13
4
1
6
49
4
1
1
1
33
4
2
137
49
6
3
2.632
12
2.1.10 Sistema de gestão
O HGB é uma Unidade do Ministério da Saúde, vinculada administrativamente
ao Núcleo do Ministério no Rio de Janeiro (NERJ). É uma unidade orçamentária,
com autonomia para executar apenas despesas correntes. O Hospital conta com
um Conselho de Gestão integrado por representantes dos seguintes órgãos:
Secretaria de Estado da Saúde; Secretarias Municipais do Rio de Janeiro e da
Baixada Fluminense; Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde/RJ;
Conselhos Estadual, Municipal e Distrital (AP 3.1) de Saúde; Hospital da
Universidade Federal do Rio de Janeiro e Fundação Oswaldo Cruz.
A fase atual da Unidade caracteriza-se pela profissionalização da gestão, pela
revitalização de seu parque tecnológico e pela busca de uma definição para o
papel do hospital dentro do Sistema Único de Saúde. Atualmente está sendo
encaminhada a discussão do planejamento estratégico da Unidade.
2.1.11 Gestão orçamentária e financeira
A tabela a seguir (Tabela 6) apresenta dados da execução orçamentária
dos últimos quatro anos.
Tabela 6 - Execução orçamentária 1999 – 2002. Distribuição dos gastos por elementos
de despesas (em R$1000.00)
Elementos de despesa
Despesas correntes
1990
2000
2001
2002
89.452
100.321 104.210
120.804
51.399
60.430
63.420
73.417
Ativo
29.022
29.492
30.896
36.021
Inativo
19.907
22.812
23.747
25.544
Demais despesas de Pessoal
2.470
8.126
8.777
11.852
38.053
39.891
40.789
Pessoal
Outras despesas correntes
47.387
Material de consumo
14.434
15.098
12.100
14.471
Serviços de terceiros
19.043
20.349
24.062
29.883
Demais despesas correntes
4.576
4.444
4.627
3.033
55
38
-
-
Despesas de capital
Total das despesas
89.507
100.359 104.210
120.804
13
2.1.12 Ensino
O Hospital Geral de Bonsucesso atua na área de ensino com programas de
residência médica (R1, R2, R3, R4) em diversas especialidades, além de
residência em enfermagem e farmácia. O HGB conta com programas de
intercâmbio com seis Faculdades de Medicina para alunos do 6º ano (Internato),
num total de 50 vagas. O hospital tem um convênio com a Faculdade de Medicina
da Universidade Estácio de Sá que realiza programas de ensino, teórico e prático,
para alunos de 5º ano. O HGB é o mais novo integrante da Associação Brasileira
dos Hospitais Universitários e de Ensino (Abrahue).
2.1.13 Projetos em andamento
Atualmente está em plena fase de discussão o processo de planejamento
estratégico do HGB. Seus objetivos estratégicos para o futuro são:
•
Ser o principal centro de transplante de rins, fígado e córneas do Estado
do Rio de Janeiro.
•
Implantar programas de transplante de coração.
•
Reestruturar o Serviço de Emergência para receber os pacientes
referidos pela rede pública.
•
Reestruturar o Serviço de Apoio Diagnóstico e Terapêutico (SADT),
Laboratórios de Anatomia Patológica, Patologia Clínica e Diagnósticos
por Imagem.
•
Acreditar o Hospital segundo padrões de qualidade.
•
Transformar a Unidade Materno-Infantil em um centro de excelência na
atenção integral à saúde da mulher, da criança e do adolescente.
•
Dispor de um corpo gerencial profissionalizado em todos os níveis de
função do HGB.
•
Assegurar maior sustentabilidade financeira.
•
Implantar um programa de qualidade de vida do servidor.
•
Desenvolver o uso de tecnologia da informação como ferramenta básica
do trabalho.
14
2.2 D EFINIÇÃO DO LOCAL DE TRABALHO
2.2.1 O Centro de Assistência Cardiovascular
Em 1990, foi criado o Serviço do Coração, localizado no terceiro andar do
prédio número 1. Além da redefinição de espaços para os diversos setores e da
concentração da área de internação em uma mesma ala do hospital, o Serviço, a
partir de então, sob uma única chefia, passou a englobar todos os procedimentos
diagnósticos
e
terapêuticos
em
Cardiologia,
assim
como,
as
áreas
de
Ambulatório, Internação, Cirurgia Cardíaca, Cardiopediatria, incluindo, também,
uma Unidade de Cardiologia Intensiva (UCI).
Em agosto de 1999, o Serviço passou a integrar o Projeto de Cirurgias
Cardíacas do Estado do Rio de Janeiro, em convênio com o Ministério da Saúde.
Desde então, houve expressivo aumento do número de cirurgias e intervenções
coronarianas
percutâneas
realizadas,
com
evidente
melhora
dos
resultados
(Tabela 7). Até então, o número de cirurgias cardíacas realizadas ficava em torno
de 30 a 40 por ano.
A partir do ano de 2002, o Serviço do Coração passou a ser designado
Centro de Assistência Cardiovascular.
Tabela 7 - Estatística anual de internações, cirurgias e intervenções coronarianas
percutâneas realizadas no CACV
Produção
1999
2000
2001
2002
Enfermaria de Cardiologia
443
399
336
570
Unidade de Cardiologia Intensiva
302
362
287
483
95
137
144
119
Procedimentos diagnósticos
268
478
637
573
Procedimentos terapêuticos
(angioplastias)
59
104
76
90
Internações
Cirurgia Cardíaca
Cirurgias realizadas
Hemodinâmica
15
2.2.2 A Unidade de Cardiologia Intensiva
2.2.2.1 Características físicas
A UCI situa-se em posição intermediária entre as alas masculina e feminina
de enfermarias de Cardiologia. É constituída de duas sub-unidades de internação:
uma, com seis leitos, é o Pós-Operatório de Cirurgia Cardíaca; a outra, com oito
leitos, a Unidade Coronariana. Ocupa uma área de 430 m 2, com um corredor
central, acesso único ao interior da Unidade. Atualmente, somente os leitos da
Unidade Coronariana estão ativados e prestam -se ao atendimento tanto de
pacientes clínicos como cirúrgicos (Tabela 8).
Tabela 8 - Características físicas da UCI
430m2
Área total
Área destinada a internação
Unidade Coronariana
128 m 2
Pós-operatório
110m2
Número de leitos
Unidade Coronariana
8
Pós-operatório
6
Total
14
2.2.2.2 Recursos humanos
A Tabela 9 mostra a relação do número total de funcionários por leito, com
sua discriminação por categoria funcional. Os dados foram obtidos, levando-se
em consideração apenas os leitos em atividade.
16
Tabela 9 - Relação do número de funcionários por leito da UCI
Categoria
Relação funcionário / leito
Médicos
2.3
Enfermeiros
1.6
Técnicos de Enfermagem
4.1
Total
8.1
2.2.2.3 Inter-relações da Unidade de Cardiologia Intensiva
A UCI inter-relaciona-se intensamente com os demais setores do CACV e
com o Setor de Emergência. Para entendermos melhor esta inter-relação vamos,
inicialmente, analisar o fluxo de entrada de pacientes na UCI. A Unidade recebe
pacientes
principalmente
da
Emergência.
Porém,
um
grande
número
não
consegue se beneficiar dos cuidados intensivos, mesmo com quadro coronariano
agudo, ali permanecendo à espera de uma vaga. Também recebe pacientes da
enfermaria de Cardiologia, de onde se origina apenas um pequeno número, que
habitualmente não encontra dificuldade de acesso, uma vez que é comum a
existência de pacientes na UCI em condição de transferência; assim, uma simples
permuta facilita o acesso. A última fonte de pacientes para a UCI é a
Hemodinâmica, de onde provêm pacientes submetidos a cateterismo cardíaco
eletivo,
que
apresentam
intercorrências
durante
o
procedimento,
além
de
pacientes oriundos da Emergência, submetidos a intervenções de urgência.
Entretanto, uma vez mais, muitos desses pacientes, por falta de vaga na UCI,
retornam à Emergência, onde permanecem, muitas vezes, até a alta hospitalar,
gerando uma grave distorção no atendimento, já que também não recebem os
cuidados requeridos nessa situação.
Uma vez alcançando a UCI, os pacientes circulam facilmente entre os
vários setores de apoio diagnóstico do CACV e, quando necessário, também têm
facilidade de acesso à Cirurgia Cardíaca, que funciona como uma equipe, sem
leitos próprios para internação, e
recebe a maior parte de seus pacientes da
enfermaria de Cardiologia.
17
Se, por um lado, existem várias fontes de entrada de pacientes na UCI,
como demonstrado no diagrama abaixo (Figura 5), por outro, a única porta de
saída é a enfermaria de Cardiologia.
E mergê ncia
Cardiologia
Clínica
H em odinâ m ica
Unidade de
Cardiologia
Intensiva
Eco-
Cirurgia
cardiografia
Cardíaca
CACV
Figura 5 - Diagrama de inter-relações entre os diversos setores do CACV e Emergência
18
Compreende-se assim, facilmente, que dificuldades no fluxo de doentes
para a UCI e da UCI, repercutem de forma imediata nos demais setores, já
assoberbados pela demanda excessiva.
Levando em consideração todas as implicações da complexidade de
relações da UCI com os demais setores do CACV e com a Emergência,
escolhemos a UCI como o local de realização do trabalho e elegemos o problema
inicial a ser enfrentado:
Desempenho inadequado da Unidade de Cardiologia Intensiva no
atendimento às demandas da Emergência e da Hemodinâmica
19
3. OBJETIVO
Analisar os processos de internação e alta da Unidade de Cardiologia
Intensiva do Hospital Geral de Bonsucesso, de modo a implantar, através de
práticas inovadoras, um novo modelo gerencial.
20
4. METODOLOGIA
4.1 BREVES
CONSIDERAÇÕES
TEÓRICAS
SOBRE
O
PLANEJAMENTO
ESTRATÉGICO SITUACIONAL
Utilizamos uma simplificação metodológica do Planejamento Estratégico
Situacional (PES), de Carlos Matus (Cecílio – 1997; Artmann – 2000).
O
PES
é
um
método
de
planejamento
por
problemas,
e
trata,
principalmente, dos problemas mal estruturados e complexos que, por definição,
são aqueles para os quais não existe solução normativa. Os problemas são
abordados em suas múltiplas dimensões – política, econômica, social, cultural
etc., e as soluções dependem, muitas vezes de recursos em outras esferas e da
interação dos diversos atores envolvidos.
Definir e formular com clareza os problemas é um dos pontos decisivos
para o sucesso do plano. Uma vez formulados os problemas e encontradas as
causas críticas (também chamados nós críticos) fica mais fácil elaborar o plano de
ações. O método PES prevê quatro momentos para o processamento técnicopolítico dos problemas:
4.1.1 Momento explicativo
É o momento em que se realiza a seleção, a compreensão e a análise do
problema, e inclui as seguintes fases:
•
Brainstorming (tempestade de idéias)
•
Limpeza e agrupamento dos problemas
•
Seleção de problemas prioritários para ação
•
-
Técnica de Grupo Nominal (NGT)
-
Matriz de Seleção de Problemas
Explicação ou análise dos problemas
-
Fluxograma Situacional
21
4.1.2 Momento normativo
Partindo das causas críticas (nós críticos), desenha-se o plano de
intervenção e são elaboradas propostas de ação, com a construção de planilhas
de programação de ações.
4.1.3 Momento estratégico
É a fase de construção da viabilidade do plano. Domina esta etapa a idéia
central de que o ator que elabora o plano não controla todos os recursos para sua
execução. O PES é, pois, um instrumento para ser utilizado em situações de
baixa governabilidade.
A dificuldade na construção da viabilidade do plano conduz à necessidade
de
criar
estratégias
para
sustentá-la,
tanto
para
operações
que
exigem
cooperação como oposição e confronto.
4.1.4 Momento tático-operacional
É a fase de gestão do plano. A gestão de um plano significa,
essencialmente, a criação de um sistem a de alta responsabilidade, em que as
pessoas assumem compromissos de executar tarefas específicas, em tempos
bem definidos. De acordo com Cecílio (1997), o sucesso na execução do plano
precisa de um sistema de direção altamente comunicativo, com clara definição de
responsabilidades e dispositivos de prestação regular de contas. Enfatiza ainda a
necessidade de alguns rearranjos institucionais, como gestão colegiado do plano,
envolvimento de gerências formais com as operações, entre outros. Assim,
espera-se que o plano contagie a vida da instituição, influenciando inclusive a sua
eventual
reestruturação.
Na
visão
do
PES,
planejamento
e
gestão
são
inseparáveis, podendo se fundir no que poderia ser designado gestão estratégica.
22
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 C RIAÇÃO DO GRUPO DE TRABALHO
Pensando
em
discutir
os
problemas
envolvidos
nos
processos
de
internação e alta dos pacientes da UCI e nas inter-relações com os demais
setores do CACV e Emergência, estudar as suas causas e propor soluções para
enfrentá-los, foi constituído um grupo de trabalho conforme descrito na Tabela 10.
Tabela 10 - Composição do Grupo de Trabalho inicial.
Nome
Função
Victor Grabois
Diretor do HGB
Paulo Cezar Monteiro de Carvalho
Chefe do CACV
Ubiratan Souza Rios
Chefe da UCI
Clara Regina Pinto de Oliveira
Chefe de Enfermagem do CACV
Paulo Cesar Fernandes
Gerente do Serviço de Pediatria
Aluno do Curso de Gestão
Alfredo Brasil Teixeira
Médico diarista da UCI
Aluno do Curso de Gestão
5.2 APLICAÇÃO DA METODOLOGIA NO TRABALHO DE CAMPO
Uma vez constituído o grupo de trabalho, iniciamos o treinamento dos
componentes na utilização da metodologia a ser aplicada. A partir do momento
em que todos se sentiram aptos a participar da problematização, as seguintes
etapas foram executadas.
5.2.1 Tempestade de idéias (Brainstorming)
É uma técnica que estimula a participação e criatividade das pessoas
envolvidas e que possibilita o aparecimento de um grande número de idéias, num
23
curto intervalo de tempo. Para isso, é fundamental a compreensão prévia do
objetivo, pelos participantes, que deverão utilizar livremente a imaginação não
apenas para criar, mas, também, para desenvolver as idéias dos outros
participantes. Para garantir a igualdade dos participantes, estimular a participação
e objetividade da técnica, nenhuma idéia deve ser discutida criticada ou rejeitada,
mas simplesmente compreendida. O ambiente de trabalho deve ser simples, com
mínima possibilidade de distração. Um dos participantes deve ser escolhido como
facilitador, que conduzirá a técnica, explicando o seu objetivo, coordenando e
motivando os participantes, e anotando as idéias, após um período de reflexão.
Dessa forma, o grupo reuniu-se no auditório do CACV, dispondo de quadro
branco,
papel,
canetas
e
recursos
audiovisuais,
iniciando
a
fase
de
problematização propriamente dita. Foi concedido um período de 5 minutos para
que cada componente listasse em uma folha de papel o maior número possível de
problemas que contribuíssem para o desempenho inadequado da UCI. Ao final do
período, cada um leu os problemas identificados (um problema por vez, em
sistema de rodízio), descartando-se automaticamente os problemas repetidos.
Esta etapa foi concluída ao final de 25 minutos, gerando a seguinte lista de
problemas que foi afixada no quadro, permitindo fácil visibilização por todos:
1. Desativação de leitos
2. Restrição à alta de pacientes da UCI por falta de vagas na enfermaria
3. Informação inadequada sobre o desempenho da UCI
4. Suprimento insuficiente de sangue
5. Suspensão de cirurgias
6. Demora na realização de exames (laboratório e imagem)
7. Inexistência de fisioterapeuta na UCI
8. Internação pré-operatória na UCI
9. Insuficiência
de
insumos
para
cateterismo
cardíaco
diagnóstico
e
terapêutico
10. Complicações pós-operatórias
11. Recursos humanos insuficientes
24
12. Aumento da incidência de infecção
13. Desmotivação de profissionais de enfermagem
14. Insatisfação de pacientes
15. Abastecimento inadequado de materiais e medicamentos
16. Refrigeração inadequada
17. Descumprimento de normas de profilaxia de infecção
18. Falta de bomba de contrapulsaç ão aórtica
19. Iluminação inadequada
20. Estímulo insuficiente ao desenvolvimento profissional
21. Inadequação na privacidade dos pacientes
22. Subdimensionamento da rede de gases medicinais
23. Distribuição inadequada da rede elétrica
24. Atraso na entrega de roupas
25. Quantidade de roupas insuficiente
26. Falta de respirador de transporte de pacientes
27. Limpeza inadequada
28. Indisponibilidade de exames laboratoriais específicos
29. Demora dos laudos de histopatologia
30. Insegurança dos funcionários
31. Controle inadequado do fluxo de pessoas
32. Desmotivação dos profissionais médicos
33. Qualificação inadequada de profissionais
5.2.2 Limpeza e agrupamento dos problemas
Após a elaboração de uma lista de problemas, os mesmos devem passar por
um processo de limpeza, para eliminar sobreposições ou coincidências de
25
problemas já formulados. Depois, a lista deve ser organizada em grandes grupos
de
problemas
afins,
de
acordo
com
o
desejo
dos
participantes.
Cada
agrupamento de problemas deve ganhar um título (problema-mãe) que possa
sintetizar o grupo de problemas.
Uma outra opção, que nós adotamos, é simplesmente realizar a limpeza ou
síntese dos problemas, sem a preocupação em agrupá-los.
Outro aspecto importante, nesta fase, é a definição do problema. É preciso
estar atento à redação do problema, que deve conter informações precisas e
confiáveis. Quanto melhor formulado o problema, melhor a será a sua solução.
Assim, ao final desta etapa, que foi concluída em 30 minutos, o produto foi a
seguinte lista de problemas, com comentários que julgamos pertinentes sobre
cada um:
1. Desativação de leitos
A UCI, conforme exposto anteriormente, é constituída de 14 leitos,
distribuídos em duas subunidades: Pós- Operatório de Cirurgia Cardíaca,
com 6 leitos, desativado desde março de 1996, e Unidade Coronariana,
com 8 leitos, em pleno funcionamento, atendendo tanto a pacientes clínicos
como cirúrgicos.
A Enfermaria de Cardiologia, inicialmente projetada para 35 leitos,
funciona com apenas 18 leitos, insuficientes para a demanda atual.
2. Restrição à alta de pacientes da UCI por falta de vagas na enfermaria
de Cardiologia
Como mostram os indicadores de desempenho da UCI, o tempo
médio de permanência (TMP) tem sido elevado de forma consistente e a
taxa de ocupação (TO) tem se mantido próxima de 100%. Nos últimos
meses, esses indicadores tiveram o comportamento descrito na Tabela 11.
26
Tabela 11 - TO e TMP da UCI de janeiro a junho de 2003
Mês
TO
TMP
Janeiro
98%
6,7
Fevereiro
100%
6.5
Março
99%
5,9
Abril
99%
6,4
Maio
98%
6.5
Junho
97%
6.4
99% ± 0.01
6.4± 0.67
Médias ± DP
Isto permitiu observar que, para os pacientes clínicos (infarto do
miocárdio, angina de peito etc.), o TMP é cerca de duas vezes o esperado,
pois,
pacientes
com
estas
condições
e
com
evolução
favorável,
habitualmente, não necessitam de cuidados intensivos a partir do terceiro
dia. No caso dos pacientes cirúrgicos, a grande maioria encontra-se em
condições de alta da UCI 48 horas após o ato cirúrgico. Assim, o TMP para
estes pacientes é cerca de três vezes o esperado.
Ficou evidente que havia uma dificuldade clara no processo de alta
dos pacientes da UCI, culminando com um TMP bastante elevado.
3. Informação inadequada sobre o desempenho da UCI
As primeiras informações acerca da utilização de indicadores de
desempenho de serviços médicos obtidas no Curso de Gestão Hospitalar,
foram levadas ao conhecimento da chefia da UCI. Isso despertou interesse
pela procura desses dados no sistema de informação do HGB, onde
observamos que os indicadores careciam de confiabilidade, por falhas no
procedimento de coleta de dados. Assim, a partir de novembro de 2002, a
própria UCI passou a construir seus indicadores, elegendo inicialmente
apenas a taxa de ocupação e o tempo médio de permanência.
27
4. Suprimento insuficiente de sangue
A inexistência de um Serviço de Hemoterapia, em funcionamento
pleno, no hospital acarreta graves transtornos para a Unidade, com
freqüentes suspensões de cirurgia. A coleta de sangue do HGB teve suas
atividades interrompidas há 10 anos. Àquela época, graças a um programa
de esclarecimento da população, o nível de doação garantia, de forma
satisfatória, o abastecimento do hospital com hemocomponentes .
A dependência de outras Unidades no suprimento de sangue deixa o
hospital em posição vulnerável, agravada pelo aumento da incidência de
trauma na Emergência do HGB, em tempos de tanta violência.
Para os pacientes candidatos a cirurgia cardíaca, as conseqüências
são desastrosas. Além do aumento desnecessário dos custos de uma
internação prolongada e da natural insatisfação dos clientes, torna-se
inevitável o comprometimento do estado emocional, não sendo incomuns
observar hipertensão arterial, ansiedade e depressão, com repercussões
no ambiente cirúrgico.
5. Suspensão de cirurgias
A falta de insumos para circulação extracorpórea, a falha ocasional
da refrigeração do centro cirúrgico, a indisponibilidade temporária de
exames
laboratoriais
indispensáveis,
entre
outras,
são
causas
de
suspensão de cirurgias.
Entretanto, durante o ano de 2002, 70% dos atos cirúrgicos
suspensos o foram por causa de indisponibilidade de sangue para os
pacientes.
6. Demora na realização dos exames
Alguns exames laboratoriais, principalmente na área de imunologia,
sofrem um retardo programado na sua realização, em virtude da curta
estabilidade de alguns reagentes. Porém, é o abastecimento inadequado
28
de insumos para cateterismo diagnóstico e terapêutico a principal causa de
atraso na realização de exames, o que resulta em internações prolongadas
e insatisfação da clientela.
7. Inexistência de fisioterapeuta
A evolução tecnológica fez incorporar à equipe multiprofissional, que
deve prestar atendimento a pacientes críticos, a figura do fisioterapeuta. A
falta desse profissional resulta em prejuízo à recuperação dos pacientes,
particularmente cirúrgicos.
8. Internação pré-operatória na UCI
O número reduzido de leitos nas enfermarias acaba provocando
uma grave distorção no processo de internação. Não é incomum a
utilização de leitos de terapia intensiva para a internação de pacientes que
irão se submeter a procedimentos cirúrgicos ou intervenção coronariana
percutânea.
9. Qualificação inadequada de profissionais
O próprio processo de seleção, sem critérios específicos bem
definidos, resultou em uma equipe profissional heterogênea, com formação
mais generalista.
10. Aumento da incidência de infecção
Em recente trabalho desenvolvido pela CCIH, a incidência de
infecção na UCI estava dentro da faixa aceitável de referência mundial,
com exceção de infecção de ferida operatória para a retirada de veia
safena, em casos de revascularização miocárdica, que apresentava índices
bem elevados.
29
Nos meses de dezembro de 2002, janeiro e fevereiro de 2003,
observamos um aumento de casos de infecção pós-cirúrgica (esternorrafia
e safenectomia)
Isso resultou em uma intervenção da CCIH que, juntamente com as
chefias
médica
e
de
enfermagem,
conduziu
uma
investigação
das
possíveis causas envolvidas e conseguiu rapidamente controlar o surto
infeccioso.
11. Desmotivação da equipe
Na área de enfermagem, a principal causa é a diferença de
remuneração para profissionais com a mesma função, pois, além dos
funcionários concursados, existem vários contratados através de outras
modalidades,
com
salários
inferiores
e
inexistência
de
garantias
trabalhistas.
12. Insatisfação de clientes
Como demonstrado anteriormente, a permanência desnecessária de
pacientes, tanto clínicos como cirúrgicos, no interior da UCI acaba gerando
insatisfação dos mesmos e, por vezes, alterações de comportamento.
13. Abastecimento inadequado de materiais e medicamentos
Com freqüência tem-se defrontado com a escassez ou inexistência
de materiais e medicamentos, tanto de uso geral no hospital como de uso
específico na UCI.
14. Inexistência de equipamentos essenciais
Pacientes com grave disfunção ventricular e obstrução significativa
do tronco da coronária esquerda são candidatos potenciais ao uso de
30
bomba de contrapulsação aórtica. A inexistência desse equipamento expõe
os pacientes a riscos pós-operatórios ou pós-intervenção percutânea.
Embora bem dotada de ventiladores mecânicos microprocessados, a
UCI não dispõe de um ventilador específico para transporte de pacientes
sob ventilação mecânica. O uso de ventilação manual é inadequado em
várias situações.
15. Refrigeração inadequada
Dois problemas básicos são observados: a inoperância do sistema
durante o verão, por causa de falhas técnicas e, durante o inverno, o frio
excessivo, devido à falta de dispositivo para controle da temperatura
ambiente.
16. Descumprimento de normas de profilaxia de infecção
A despeito do empenho da Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar no esclarecimento e treinamento das equipes que atuam na UCI,
ainda é comum o descumprimento das normas básicas de prevenção de
infecção , como lavar as mãos.
17. Iluminação inadequada
Embora com iluminação natural bastante satisfatória , através de
janelas panorâmicas, e apesar da existência de iluminação indireta de
repouso, a iluminação ambiente artificial foi projetada por setores, tornando
a falta de iluminação individual por leito um problema de grande
desconforto para os pacientes.
18. Estímulo insuficiente ao desenvolvimento profissional
Embora em casos isolados tenha havido empenho no sentido do
aprimoramento
profissional,
a
maioria
dos
funcionários
permanece
à
31
margem dos processos de desenvolvimento profissional e de educação
continuada.
19. Inadequação na privacidade dos pacientes
A configuração da UCI, em boxes abertos, oferece uma certa
individualização do atendimento, porém, não garante total privacidade,
necessária para o tipo de pacientes ali internados. As conseqüências
podem ser desastrosas para o estado emocional dos pacientes que, muitas
vezes, presenciam cenas envolvendo uma evolução desfavorável de outros
pacientes.
20. Subdimensionamento da rede de gases medicinais
A distribuição dos pontos da rede de gases da UCI não atende às
recomendações técnicas, tanto no que diz respeito à quantidade de pontos
quanto à sua localização.
21. Distribuição inadequada da rede elétrica
A incorporação tecnológica e o resultante aumento do número de
equipamentos
agregados
aos
leitos
de
terapia
intensiva
tornaram
insuficiente o número de tomadas por leito, inicialmente estimado em oito.
22. Abastecimento insatisfatório de roupas
O atraso na entrega de roupas provoca transtornos freqüentes nos
cuidados diários dos pacientes e na paramentação da equipe de saúde.
Além do atraso na entrega, a quantidade de roupas tem sido
invariavelmente aquém das necessidades.
23. Limpeza inadequada
Em relação à limpeza, existem falhas tanto na quantidade de
funcionários (há apenas um funcionário por turno, quando a necessidade é
de dois por período), como na qualificação. Além da inexistência de
32
programas
de
qualificação,
treinamento
e
educação
continuada,
é
freqüente o rodízio de funcionários.
24. Insegurança dos funcionários
Invasão ou ameaça de invasão do hospital para resgate de
pacientes e furtos freqüentes no interior da UCI, ajudam a criar um clima de
insegurança em todos que trabalham no Serviço.
25. Controle inadequado do fluxo de pessoas
Embora haja um satisfatório controle na entrada do hospital, é
freqüente a circulação de pessoas pelos corredores, em busca de
informações ou auxílio na solução de seus problemas.
26. Recursos humanos insuficientes
O quantitativo atual de funcionários atende de forma satisfatória às
necessidades da UCI, levando em consideração o número de leitos ativos.
Considerando, entretanto, o número de leitos desativados, existe uma
carência expressiva de profissionais de todas as áreas.
27. Indisponibilidade de exames laboratoriais específicos
Dosagens de ácido láctico (de uso comum e necessário em terapia
intensiva), proteína C reativa titulada (importante no acompanhamento de
processos inflamatórios e infecciosos) e peptídeo natriurético cerebral
(ferramenta de grande utilidade no diagnóstico precoce de insuficiência
cardíaca) são alguns dos exames não realizados no hospital.
Entretanto, é no diagnóstico de embolia pulmonar que se torna mais
evidente a carência de exames diagnósticos. A dosagem de dímero-D, o
duplex scan de membros inferiores e a cintilografia pulmonar, todos de
relevância para o diagnóstico, não podem ser realizados no hospital. Isso
torna-se mais significativo se levarmos em conta a elevada prevalência e
morbi-mortalidade dessa condição clínica.
33
Também existem dificuldades na realização de exames de imagem,
como tomografia computadorizada (TC) e ultra-sonografia (USG).
5.2.3 Seleção de problemas prioritários para ação
5.2.3.1 Técnica de Grupo Nominal (NGT)
Na etapa seguinte à identificação dos problemas torna-se necessário
selecionar e hierarquizar os problemas produzidos na tempestade de idéias.
Isso pode ser realizado utilizando-se a Técnica Nominal de Grupo (NGT).
Nessa técnica, cada participante relaciona cinco problemas, atribui uma nota, em
votação secreta, com valor de 1 a 5, em escala ascendente de importância, de
acordo com o seu julgamento, ou seja, o problema mais importante ganha nota 5.
Após a votação de todos, obtém-se o somatório de todas as notas. O problema
mais votado é o problema prioritário.
Uma vez mais, foi concedido um tempo de 5 minutos para que cada um
escolhesse livremente, da lista anterior, os 5 problemas considerados mais
importantes. O resultado obtido está mostrado na Tabela 12.
Tabela 12 - Ranqueamento dos problemas
Problemas
Número de
pontos
Desativação de leitos
18
Restrição à alta de pacientes da UCI por falta de vagas na enfermaria
de Cardiologia
14
Demora na realização de exames (laboratório e imagem)
11
Suprimento insuficiente de sangue
8
Descumprimento de normas de profilaxia de infecção
7
Inexistência de fisioterapeuta na UCI
7
Recursos humanos insuficientes
5
Inadequação na privacidade dos pacientes
2
Internação pré-operatória na UCI
1
34
Como ocorreu um empate entre dois problemas, o grupo optou por indicar
o descumprimento de normas de profilaxia de infecção, que obteve uma nota 5.
Desta forma, foram selecionados os cinco primeiros problemas da tabela12.
5.2.3.2 Matriz de Seleção de Problemas
Com os cinco problemas selecionados, optou-se pela construção de uma
matriz de seleção de problemas, que possibilita escolha e priorização mais
criteriosas dos m esmos, com base em algumas variáveis que devem ser
avaliadas pelo grupo, que conferirá, de forma consensual, diferentes graus (alto,
médio e baixo) para cada variável, de acordo com seu significado. São as
seguintes as variáveis:
•
Impacto
Registra-se em que grau a solução de um problema produz impacto
sobre o problema inicial.
•
Governabilidade
Deve-se anotar o grau de governabilidade do grupo na solução dos
problemas selecionados. Geralmente a ação gerencial sobre esses
problemas
envolve
poder
político
e
outros
recursos;
por
isso,
habitualmente depende de quem planeja.
•
Factibilidade
Diz respeito ao conhecimento e acesso às técnicas necessárias para
enfrentar um problema.
•
Custo de postergação
Significa o custo que pode advir do adiamento da solução dos
problemas.
Após a construção da planilha deverão ser selecionados, prioritariamente,
os
problemas
que
apresentem
maior
impacto,
alta
governabilidade,
alta
factibilidade e um elevado custo de postergação.
Aplicando
a
matriz
de
seleção
aos
cinco
problemas
inicialmente
selecionados, obtivemos os resultados mostrados na tabela 13:
35
Tabela 13 - Resultados da matriz de seleção de problemas
IMPACTO
GOVERNABILIDADE
FACTIBILIDADE
CUSTO DE
POSTERGAÇÃO
SELEÇÃO
Desativação de
leitos
Alto
Baixa
Alta
Alto
5º
Restrição à alta
de pacientes por
falta de vagas na
enfermaria
Alto
Média
Alta
Alto
1º
Demora na
realização de
exames
(laboratório e
imagem)
Alto
Baixa
Alta
Alto
4º
Suprimento
insuficiente de
sangue
Alto
Baixa
Alta
Alto
3º
Médio
Alta
Alta
Alto
2º
PROBLEMAS
Descumprim ento
de normas de
profilaxia de
infecção
A aplicação da matriz de seleção de problemas acabou modificando, de
forma significativa, o resultado do NGT, de tal forma que o problema considerado
prioritário, a princípio, em função da baixa governabilidade, foi deslocado para a
última posição.
Estava assim eleito o problema prioritário para ser explicado:
Restrição à alta de pacientes da UCI por falta
de vagas na Enfermaria de Cardiologia
36
5.2.4 Explicação ou análise dos problemas
5.2.4.1 Fluxograma situacional
O
problema
selecionado
(ou
os
problemas)
deve
ser
explicado,
destacando-se os seus indicadores, as suas causas e as suas conseqüências.
Aqui, uma vez mais, recorre-se à técnica de tempestade de idéias, estimulando os
participantes a encontrar o maior número possível de causas, de causa das
causas, e assim por diante. O mesmo deve ser feito em relação às
conseqüências. O conjunto de causas é apresentado sob a forma de um
fluxograma situacional.
Para dar seqüência ao nosso trabalho, tornou-se indispensável incorporar
outros atores ao grupo, uma vez que, após a seleção e hierarquização dos
problemas, outros setores do hospital foram envolvidos. Assim, na Tabela 14 está
mostrada a composição final do grupo de trabalho.
Tabela 14 - Composição final do Grupo de Trabalho
Nome
Função
Victor Grabois
Diretor do HGB
Paulo Cezar Monteiro de Carvalho
Chefe do CACV
Ubiratan Souza Rios
Médico responsável pela UCI
Clara Regina Pinto de Oliveira
Chefe de Enfermagem do CACV
Gaetano Emilio P. Fonti
Médico responsável pela Cardiologia
Panayotis G. Agorianitis
Médico responsável pela Cirurgia Cardíaca
Mariza Zenaide Ribeiro Gomes
Médica responsável pela CCIH
Solange Simas Correia
Enfermeira do Serviço de Hemoterapia
Artur Eduardo C. Guimarães
Médico da UCI
Renato Machado Macaciel
Médico da UCI
Carleuza Maria França Mourão
Diretora Adjunta do HGB
Juliano Carvalho Lima
Assessor de Planejamento
Adélia Quadros
Chefe da Unidade de Pacientes Externos
Alfredo Brasil Teixeira
Médico diarista da UCI - Aluno
Paulo Cesar Fernandes
Gerente do Serviço de Pediatria - Aluno
37
Reunido o grupo, iniciamos esta fase concedendo 10 minutos para que
cada um anotasse, em folha própria, todas as possíveis causas e conseqüências
da dificuldade de alta dos pacientes da UCI para a Enfermaria de Cardiologia.
O
resultado
foi
a
construção
de
um
fluxograma
de
causas
e
conseqüências. Submetemos seu formato final, que apresentamos na Figura 6, à
apreciação do Diretor do Hospital e de alguns de seus assessores, que tiveram
intensa e decisiva participação.
38
Figura 6 - Fluxograma de causas e conseqüências da restrição à alta da UCI para a Enfermaria de Cardiologia
Causas
Falta de recursos
humanos
Atenção inadequada às
normas de profilaxia de
infecção no Centro
Cirúrgico e Hemodinâmica
Desativação de leitos
Problema
Conseqüências
Insuficiência de leitos vs.
demanda
Infecção pós -operatória
Pacientes crônicos, comorbidades
Internação de pacientes
com patologias
complexas
Indefinição de critérios
para internação e alta
Utilização inadequada dos
instrumentos de
gerenciamento
Internações para preparo
pré-operatório e de
angioplastias
Internações
desnecessárias
Pouca utilização de
protocolos clínicos
Inexistência de protocolo de
abordagem de dor torácica
Inexistência de protocolo de
controle e prevenção
secundária de insuficiência
cardíaca
Inexistência de referência e
contra -referência
Baixa resolutividade na
Emergência
Abastecimento
inadequado de insumos
para a hemodinâmica
Demanda excessiva
Deficiência na provisão de
hemocomponentes pelo
HemoRio
Funcionamento do HGB
como unidade transfusional
(fechamento da coleta)
Suprimento inadequado
de sangue
TMP elevado
(6.4 dias)
Demora ou suspensão de
CAT diagnóstico e
angioplastias
Demora na realização de
exames de USG e TC
Demora na realização de
transfusões sanguíneas
Suspensão de cirurgias
(70%, por falta de sangue)
Baixa rotatividade na
enfermaria de
Cardiologia (TMP = 18
dias)
Restrição à alta de
pacientes da UCI por
falta de vagas na
enfermaria de
Cardiologia
Aumento do risco
de infecção
Síndrome de
confinamento
Insatisfação de
clientes
Desmotivação
profissional
39
5.2.4.2 Identificação de causas críticas
Uma vez listadas as causas de todos os problemas, passa-se ao processo
de seleção daquelas que, uma vez enfrentadas gerencialmente, devem levar à
resolução do problema. Alguns critérios são fundamentais nesse processo. As
causas
devem
produzir
forte
impacto
sobre o problema, resolvendo-o ou
minimizando-o. É necessário ainda ter governabilidade sobre as causas.
Nesta fase, uma vez mais foi decisivo o envolvimento da Direção do
Hospital, permitindo, assim, selecionar, para a formulação de ações, as seguintes
causas:
• inadequação dos instrumentos de gerenciamento
• inexistência de protocolo de abordagem de dor torácica (DT)
• inexistência de protocolo de controle e prevenção secundária de
insuficiência cardíaca (IC)
•
fechamento da coleta de sangue do HGB
Embora o objetivo do trabalho tenha sido direcionado para a Unidade de
Cardiologia Intensiva, observamos que as causas (problemas) selecionadas para
serem
enfrentadas
gerencialmente
extrapolam
o
âmbito
da
Unidade.
Se
relembrarmos o diagrama de inter-relações da UCI com os demais setores do
CACV e com a Emergência, podemos concluir que um novo modelo gerencial
para a UCI implica, necessariamente, repensar o modelo de gestão para todo o
Centro de Assistência Cardiovascular e mesmo ações de maior alcance.
5.2.5 Detalhamento de ações para as causas críticas
5.2.5.1 Matriz de programação de ações
Nessa etapa deve ser construída uma matriz para cada causa selecionada,
com uma ou várias ações gerenciais. Nesse processo, deve-se proceder com o
detalhamento máximo das ações, estabelecendo metas e prazos bem definidos,
indicadores, além de identificar o(s) responsável(veis) por cada ação.
40
A programação de ações apresentada a seguir é o resultado do esforço do
grupo de trabalho e do envolvimento da Chefia do CACV e da Direção do
Hospital, que, de forma pactuada, propuseram as ações apresentadas nas
Tabelas 15 a 18.
41
Tabela 15 - Problema: Utilização inadequada dos instrumentos de gerenciamento
Ações
1.
Recursos
Criar colegiado
CACV
do •
•
2.
Definir
e
indicadores
desempenho
adotar •
de •
•
3.
Definir critérios
internação e alta
de •
•
•
4.
5.
Criar ambulatório de •
pré-operatório
e •
angioplastias
•
•
•
•
Criar Tempo Médio •
de Permanência de
alerta (sentinela)
•
Produtos
Reunião com todos os
membros do Serviço
Recursos audiovisuais
•
Referências bibliográficas
Experiências de outros
hospitais
Banco de dados do
Sistema de Informações
Gerenciais do Hospital
(SIGH)
•
Referências bibliográficas
Experiências de outros
hospitais
Banco de dados do
Sistema de Informações
Gerenciais do Hospital
Área física com 10m2
Mobiliário de consultório
Aparelho de pressão
Estetoscópio
Balança antropométrica
Recursos Humanos
• médicos - 1
Reunião dos responsáveis
indicados pelo colegiado
do CACV
Sistema de Informações
gerenciais do Hospital
Colegiado criado e
funcionando
Impacto
•
•
Planilha de avaliação de
desempenho do Serviço
•
•
•
•
•
Critérios de internação e
alta definidos
•
•
•
•
•
Ambulatório em
funcionamento
•
•
•
Todos os casos > 7 dias
avaliados
•
Prazo
Indicador
Implementar modelo de gestão
participativo, descentralizado
Alcançar maior responsabilização
do Colegiado por todas as ações
gerenciais
Definir e orientar ações
gerenciais
Estabelecer critérios de
avaliação do Serviço
Qualificar o trabalho da equipe
multiprofissional
Estimular atividades de ensino e
pesquisa
Estimular produção científica
Reduzir o TMP em 33%- para 12
dias, ao final de seis meses
Aumento do número de
internações em cerca de 50%
Utilização mais racional dos
leitos da Enfermaria
Aumento da rotatividade na UCI
e Enfermaria de Cardiologia
Diminuição do número de
internações sem investigação
pré-operatória completa
30/09/03 •
Reduzir o TMP em 33%- para 12
dias
30/09/03 •
•
NO de reuniões
realizadas
NO de decisões
implementadas / nº de
decisões tomadas
30/11/03
Responsável
•
•
Dr.Paulo César
M Carvalho
Dr.Victor Grabois
•
Colegiado do
CACV
-
30/11/03 •
TMP de 12 dias
•
Colegiado do
CACV
31/01/04 •
Nº de pacientes com
pré-operatório
completo / nº total de
pacientes internados
para cirurgia e
angioplastia
•
Dr. Victor
Grabois
Colegiado do
CACV
Nº de casos > 7 dias
avaliados / nº total de
casos > 7 dias
•
•
•
Colegiado do
CACV
Dr.Fernando
Andrade
42
Tabela 16 - Problema: Inexistência de protocolo de abordagem de dor torácica.
Ações
1. Elaborar e
implantar protocolo
de dor torácica
2.
Treinar e capacitar
os clínicos da
Emergência
Recursos
• Reuniões com os profissionais
envolvidos (UCI, Enfermaria e
Emergência)
• Recursos audiovisuais
• Material instrucional impresso
• Computador e impressora
• Ficha de coleta de dados
• Referências bibliográficas
• Experiências de outros
Hospitais
• Recursos audiovisuais
• Treinamento em
eletrocardiografia aplicada à
DT
• Material impresso
• Treinamento em suporte
avançado de vida
Produtos
• Protocolo elaborado e
implantado
Impacto
• Redução de 20 a 30% de
internações de casos de DT
• Segurança na liberação dos
pacientes da Emergência
• Qualificação profissional
• Melhoria da qualidade do
atendimento na Emergência
Prazo
30/11/03
Indicador
• Relação entre
internações por DT
indefinida /total de
internações por DT
• Relação N O de
definições da causa da
DT / N O total de
atendidos na
Emergência
Responsável
Dr. Renato Macaciel
Dr. Artur Guimarães
Dr. Alfredo Brasil
•
•
30/12/03
•
Dr. Renato Macaciel
Dr. Artur Guimarães
Dr. Alfredo Brasil
100% dos profissionais
capacitados
•
•
Redução de 20 a 30% de
internações de casos de DT
Segurança na liberação dos
pacientes da Emergência
Qualificação profissional
Melhoria na qualidade de
atendimento na Emergência
Nº de profissionais
treinados que utilizam
o protocolo / Nº total de
profissionais treinados
43
Tabela 17 - Problema: Inexistência de protocolo de controle e prevenção secundária de insuficiência cardíaca
Ações
1. Elaborar e
implantar protocolo
de insuficiência
cardíaca (IC)
Recursos
• Reuniões com os profissionais
envolvidos (UCI, Enfermaria e
Emergência)
• Recursos audiovisuais
• Material instrucional impresso
• Computador e impressora
• Ficha de coleta de dados
Produtos
• Protocolo
elaborado e
implantado
2. Capacitar
profissionais da
Enfermaria de
Cardiologia, UCI e
Emergência
•
•
Recursos audiovisuais
Treinamento em eletrocardiografia
aplicada à DT
Material impresso
Treinamento em suporte avançado
de vida
•
Profissionais
capacitados
3. Reativar leitos
específicos para IC
•
•
•
Área para internação com 10 leitos
Balança antropométrica
Recursos humanos
• médico - 3
• enfermeiro – 7
• fisioterapeuta - 1
• psicólogo – 1
• nutricionista – 1
• terapeuta ocupacional - 1
Área física com 10m 2
Mobiliário de consultório
Aparelho de pressão
Estetoscópio
Balança antropométrica
Recursos humanos (2 médicos)
•
10 leitos em
funcionamento
4. Criar ambulatório
de insuficiência
cardíaca
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ambulatório
funcionando
Impacto
• Diminuir nº de re-internações
por IC descompensada
• Reduzir período de
internação por IC
• Melhorar a qualidade de vida
• Qualificação profissional
• Melhoria da qualidade de
atendimento na Emergência
• Diminuir nº de re-internações
por IC descompensada
• Reduzir período de
internação por IC
• Melhorar a qualidade de vida
• Qualificação profissional
• Melhoria da qualidade de
atendimento na Emergência
• Propiciar atendimento
adequado de pacientes com
IC
• Diminuir o atendimento
inadequado na Emergência
Prazo Indicador
30/11/03 • Nº de re-internados por
IC / Nº total de
internados por IC
• TMP de 7 dias
Responsável
Dr. Renato Macaciel
Dr. Artur Guimarães
Dr. Alfredo Brasil
30/12/03 •
Nº de profissionais
treinados que utilizam o
protocolo / Nº total de
profissionais treinados
Dr. Renato Macaciel
Dr. Artur Guimarães
Dr. Alfredo Brasil
31/01/04 •
•
TO de 80 a 90%
TMP de 7 dias
•
•
31/01/04 •
Nº de pacientes que
retornam / Nº de
pacientes esperados
(total)
•
•
Reduzir o nº de reinternações por IC
descompensada
Reavaliação de todos os
pacientes em 7 dias após a
alta, mensal (nos primeiros 6
meses) e, posteriormente,
bimensal
•
Nº de pacientes
internados por IC / Nº de
pacientes atendidos no
ambulatório
•
•
•
Colegiado do
CACV
Dr. Victor
Grabois
Dr. Victor
Grabois
Colegiado do
CACV
Dra. Adélia
Quadros
44
Tabela 18 - Problema: Funcionamento do HGB como unidade transfusional (fechamento da coleta)
Ações
•
Recursos
Reativação da •
coleta
e •
fracionamento de •
sangue
•
Financeiros
Re-estruturação da área física
Informatização
Recursos humanos
o Técnicos de laboratório - 11
o Enfermeiro – 1
o Assistente Social – 1
o Médico hemoterapeuta - 1
Produtos
Impacto
Prazo
Indicador
Responsável
•
•
31/01/04
•
Dr. Victor Grabois l
Dra.Sandra Azevedo
Dra. Patrícia Freitas
•
Realizar 800 coletas
mensais
Bolsas de
hemocomponentes –
o concentrado de
hemácias – 800
o plasma fresco –
800
o concentrado de
plaquetas –150
o crioprecipitado –
40
•
Reduzir o nº de
suspensões de cirurgias
por falta de sangue para
20%
Redução do TMP na
Enfermaria
•
Nº de cirurgias
suspensas por falta de
sangue / Nº total de
cirurgias suspensas
Nº de cirurgias
suspensas por falta de
sangue/Nº de cirurgias
marcadas
45
5.2.5.2 Comentários sobre as ações programadas
Cabe ainda analisar, com mais profundidade, o alcance das ações
propostas para as quatro causas críticas selecionadas.
1. Utilização inadequada dos instrumentos de gerenciamento
Embora o CACV tenha uma estrutura de atendimento que vai
desde uma simples consulta até procedimentos de alta complexidade
(cirurgia
cardíaca
e
intervenções
coronarianas
percutâneas),
são
evidentes as dificuldades na articulação entre os diversos setores do
próprio Serviço e, destes, com os demais Serviços do Hospital.
O estabelecimento de um colegiado irá, sem dúvida, criar
condições
para
implementar
um
gerenciamento
descentralizado
e
baseado em indicadores, permitindo tanto a avaliação de desempenho
como a orientação na formulação de novas ações. O resultado mais
esperado,
entretanto,
é
a
elevação
do
nível
de
qualidade
do
atendimento, idéia que traz em si a certeza de que os profissionais são
a chave para garantir esta qualidade. Esta mudança passa pela adoção
de práticas humanizadas, onde o cliente seja o foco, na perspectiva da
integralidade
somatório
do
de
cuidado,
ações
pensando
específicas
o
de
trabalho
cada
em
equipe
profissional
como
envolvido,
resultando em uma atividade mais solidária e articulada. Assim, ao se
criar um colegiado para a gestão, deve-se pensar em quem faz,
colocando, também, o profissional em foco, criando oportunidades para
sua capacitação permanente.
É necessário, também, avaliar a inserção do CACV no SUS. O
Sistema de Saúde do Rio de Janeiro apresenta diversas lógicas de
funcionamento, onde existem múltiplos circuitos e fluxos de pacientes,
não bem formalizados, nem sempre racionais. Assim, para que o CACV
possa ter um funcionamento ideal, é fundamental que se conheça as
portas de entrada e de saída do próprio hospital e da rede de saúde, de
modo que se possa interferir positivamente na organização das
mesmas.
2. Inexistência de protocolo de abordagem de dor torácica
Dor torácica é uma queixa muito comum nos serviços de
Emergência. As causas são variadas mas, as mais preocupantes são
aquelas relacionadas ao aparelho cardiovascular, particularmente as
síndromes isquêmicas coronarianas agudas que, se não reconhecidas
podem ser fatais e, por outro lado, se reconhecidas precocemente,
podem se beneficiar da utilização de modernas tecnologias.
A sistematização no atendimento de casos de DT levou à
disseminação do uso de protocolos que resultaram, de acordo com
dados da literatura mundial, em grande redução do tempo entre o início
dos sintomas e a tomada de decisão sobre a melhor estratégia
terapêutica
(Cannon
–
2001).
Isto
produz
um
alto
impacto
na
recuperação funcional e na qualidade de vida de muitos pacientes, além
de implicações sócio-econômicas. Além disso, a identificação de
pacientes de baixo risco permitiu a redução de 20 a 30 % do número de
pacientes que necessitam de internação, garantindo, ainda, segurança
ao médico no momento da liberação dos pacientes atendidos.
3. Inexistência de protocolo de insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca acomete cerca de 15 milhões de
pessoas em todo o
mundo e foi escolhida como uma das três
prioridades da OMS, em Saúde Pública, para os próximos anos. É uma
nova e crescente pandemia que necessita de atenção de todos os
profissionais de saúde. Entretanto, os recursos destinados a pesquisas
de novas terapias para IC não ultrapassam 25% das verbas aplicadas
em pesquisa do câncer, embora se equipare a este em número de
mortes. Segundo dados do SUS, em 2001, foram internados com IC
cerca de 398 mil pessoas, das quais 26 mil morreram (Bocchi – 2002).
Além dos altos custos hospitalares, a IC provoca uma sensível
perda da qualidade de vida. Com o rápido envelhecimento populacional
47
do mundo, as projeções indicam que, em 2025, a IC poderá ser a
principal causa de mortalidade no mundo.
O maior desafio é prevenir a IC em pessoas com hipertensão
arterial não tratada, elevação do colesterol e infarto do miocárdio.
Prevenir e tratar a IC é um desafio que envolve um somatório de ações
integradas e equipes multiprofissionais.
As
clínicas
de
IC
são
centros
especializados
onde,
cardiologistas, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos e
terapeutas ocupacionais acompanham e dão suporte aos portadores da
doença e seus familiares, em cooperação com médicos generalistas.
Elas se constituem no novo modelo no gerenciamento nas formas
graves de insuficiência cardíaca.
4. Fechamento da coleta de sangue
Até 1997, o HGB desenvolvia programa de coleta de sangue,
com campanhas estimulando a doação. Isto garantiu, durante um longo
período,
suprimento
da
maioria
das
necessidades
de
hemocomponentes.
Hoje, a realidade é bem diferente. Por um lado, os tempos
difíceis que atravessamos provocaram um consumo muito elevado de
sangue nas emergências causadas pelos mais diversos tipos de
violência. Por outro lado, as constantes campanhas de estímulo à
doação de sangue trouxeram uma maior conscientização da população.
Isto pode ser constatado na prática hospitalar diária, onde as pessoas
oferecem-se para efetuar doações no curso do tratamento de familiares.
Com esse reforço na conscientização das pessoas, estima-se
que o hospital, com a reativação do Setor de Coleta, possa alcançar até
mesmo a auto-suficiência no abastecimento de hemocomponentes.
48
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O desafio que embasa o objetivo deste trabalho - propor um novo modelo
de gestão para a Unidade de Cardiologia Intensiva do HGB, permitiu-nos articular
grande parte dos conhecimentos incorporados, ao longo do Curso de Gestão
Hospitalar da ENSP, com a prática diária no ambiente hospitalar. Para isso,
contribuiu, inegavelmente, a metodologia utilizada - Planejamento Estratégico
Situacional.
A
utilização
do
PES
simplificado
trouxe
estímulo
à
participação e
criatividade das pessoas, num processo crescente ao longo da realização do
trabalho, motivando-as e gerando compromissos. Produziu uma extensa lista de
problemas, causas e conseqüências, e suas inter-relações. Outro aspecto que
chamou a atenção, com a utilização da matriz de seleção de problemas, foi a
modificação do resultado do NGT, que encontrou a desativação de leitos como
problema prioritário. Além de ser de baixa governabilidade, a solução deste
problema não necessariamente resultaria em melhora do desempenho da UCI,
uma vez que existe uma grande dificuldade no processo de alta dos pacientes da
Unidade, tendo como uma das causas a baixa rotatividade dos leitos da
enfermaria,
que
certamente
continuaria
exercendo
impacto
negativo
no
desempenho da UCI, mesmo com um aumento do número de leitos. Reativar
leitos sem reduzir o TMP na enfermaria poderia resultar apenas na amplificação
do problema.
O resultado foi a elaboração de planilhas de ações, direcionadas para os
nós críticos encontrados. Confrontando o planejamento de ações com o objetivo
do trabalho, observamos que as ações extrapolam o âmbito da UCI. Observando
as inter-relações da UCI, uma vez mais, fica fácil compreender que seria
impossível melhorar o seu desempenho apenas com ações locais. Somente
ações que interfiram em causas remotas podem gerar soluções.
As ações que envolvem a aplicação de protocolos na Emergência
extrapolam até mesmo o âmbito do hospital, podendo representar elementos de
integração com a rede de saúde, dentro de um sistema de referência e contra-
49
referência, que vem sendo discutido no processo de planejamento estratégico do
HGB, no tópico que trata da sua inserção no SUS.
Alguns avanços podem ser mencionados antes mesmo da implantação das
ações programadas. O sistema de informações do HGB já monitora e informa ao
CACV o TMP de alerta. A UCI está monitorando, desde janeiro de 2003, a taxa de
ocupação e o tempo médio de permanência, que foi menor no último mês. O
envolvimento de uma equipe motivada permitiu, com o apoio da Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar, o rápido controle de um surto de infecção pósoperatória, ocorrido há 6 meses.
Por fim, é necessário realçar um marco diferencial deste Curso de Gestão,
que propõe e estimula efetiva intervenção na realidade hospitalar ao longo do
próprio curso, de tal modo que este trabalho tem o perfil de um relatório técnico e
não, apenas, de um trabalho formal de conclusão de curso.
50
7. BIBLIOGRAFIA
ARTMANN, Elizabeth Planejamento Estratégico Situacional no nível local: um
instrumento a favor da visão multissetorial
In ”Desenvolvimento Local”
Cadernos da Oficina Social 3 p 98-119 - 2000.
BOCCHI, Edimar Alcides et al. Avanços na Prática Clínica da Insuficiência
Cardíaca Descompensada. São Paulo: Office, 2002. 166 p.
CANNON,
Christopher
P.;
BRAUNWALD,
Eugene.
Unstable
Angina.
In
Braunwald, Eugene; Zipes, Douglas P.; Libby, Peter. (Ed.) Heart Disease. 6
ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2001. 2297 p., cap. 36, p.1238
–1239
CECÍLIO, Luiz Carlos O. Uma sistematização e discussão de tecnologia leve de
planejamento estratégico aplicada ao setor governamental In “Agir em
Saúde” Merhy, E.E. & Onocko, R. 2ª Ed– 1997
51