MANUAL DE ATUAÇÃO – SAÚDE INDÍGENA
Grupo de Trabalho Saúde Indígena
6ª CCR/MPF
2008
1
Sumário
Prefácio – O Ministério Público e a proteção aos povos indígenas
6ª CCR – GT- Saúde Indígena – Portaria de Criação e Enunciados
Introdução – Breve histórico do atendimento à saúde indígena
Compromisso com a diversidade cultural
Primeira parte – Conceitos e funcionamento do subsistema
1. As políticas públicas e a diversidade cultural
2. A estrutura atual da política de atendimento à saúde indígena
2.1.O Distrito Sanitário Especial Indígena
2.2.Os Conselhos Distritais – a importância do controle social
3. Funcionamento do subsistema
3.1.Agentes Indígenas de Saúde
3.2.Pólos-Base
3.3.Casas de Saúde do Índio
3.4.Incentivos à atenção básica e especializada
3.5.Sistema de Informações de Saúde Indígena – Siasi
4- Recursos financeiros da Funasa
4 .1. Aplicação dos recursos
2
Segunda parte – A atuação do Ministério Público
5- O Ministério Público – Roteiro de atividades
1- Contato com os analistas periciais em antropologia
2- Contato com as lideranças e comunidades indígenas
3- Visita às aldeias
4- Contato com os agentes estatais
5- Contato com as organizações não-governamentais
6- Realização de Audiência Pública
Anexos
1. Bibliografia
2. Sítios Úteis
3. Legislação
4. Enunciados do GT – SI
3
Prefácio
O Ministério Público e a proteção aos povos indígenas
Este manual tem por objetivo ser uma ferramenta útil ao Procurador da
República que inicia sua carreira, muitas vezes, em Procuradorias que exigem
um conhecimento de como atuar na temática indígena. Procuramos delinear ao
longo dos capítulos algumas noções conceituais, um breve escorço histórico, e
resumir a funcionalidade do subsistema de saúde indígena, criado em função dos
horizontes constitucionais.
A estrutura do Ministério Público, no que tange a atuação com minorias
étnicas, está desenhada na Lei Complementar nº 75/93. A instância principal de
atuação encontra-se na 6ª Câmara de Coordenação e Revisão, cujo objeto é a
proteção dos índios e minorias étnicas.
A 6ª Câmara de Coordenação e Revisão do Ministério Público Federal é
um órgão setorial de coordenação, de integração e de revisão do exercício
funcional dos Procuradores da República. É formada por três SubprocuradoresGerais da República e possui um corpo de servidores, Analistas e Técnicos, em
especial, os Analistas Periciais em Antropologia que dão o suporte necessário
para a atuação dos Procuradores da República.
Em função de sua multiplicidade de tarefas, a 6ª Câmara resolveu
especializar alguns temas, criando Grupos de Trabalho, que atuam construindo a
unidade institucional, dando apoio aos Procuradores Regionais e, especialmente,
aos Procuradores da República, que operam, consoante sua independência
funcional, em todos os Estados do país.
Um destes é o Grupo de Trabalho – Saúde Indígena (GTSI), que visa,
conforme dispõe a Portaria 01/2006, de 1º de junho de 2006:
4
I – apoiar a atuação dos membros do Ministério Público Federal, desde
que instados pelo Procurador natural, respeitados os princípios da
independência funcional e da unidade institucional;
II - opinar em consultas formuladas por Procuradores da República,
desde que endereçadas diretamente ao GTSI;
III - articular ações no plano nacional, respeitados os princípios da
independência funcional e da unidade institucional;
IV – elaborar enunciados sobre questões envolvendo saúde indígena,
que servirão de referência e orientação para a atuação dos membros do
Ministério Público Federal.
A íntegra da Portaria encontra-se indicada no anexo deste manual.
5
Introdução – Breve histórico do atendimento à saúde indígena
A história do atendimento às populações indígenas se confunde com a
história de atendimento em geral, da população brasileira. O caráter precário e
assistencialista espalhado pelo Brasil também se desenvolveu dentro das áreas
indígenas, revelando, igualmente, atitudes preconceituosas com as práticas
medicinais utilizadas pelo grupos étnicos de forma milenar. Observa-se, portanto,
que existiu um duplo agravamento na produção de políticas destinadas aos
índios: serviço desqualificado e pouco adequado.
O órgão tutor, Serviço de Proteção aos Índios (SPI), também oficializou o
atendimento à saúde a partir dos anos quarenta, no final do Estado Novo.
Segundo dados oficiais, “os índios continuaram a morrer por doenças evitáveis,
as terras sendo invadidas e a violência crescendo. A escassez de recursos
financeiros, a insuficiência de pessoal capacitado e o reduzido apoio jurídico”,
são apontados como causas para a ineficácia desta política existente nos anos
quarenta1.
Na década seguinte, modificações ocorreram. O Ministério da Saúde cria
o Serviço de Unidades Sanitárias Aéreas (Susa), tendo como alvo populações
que se localizavam em áreas de difícil acesso, como os indígenas. Foi ligado
administrativamente ao SNT, Serviço Nacional de Tuberculose, apesar de não
restringir suas ações ao controle da tuberculose. Contou também com o apoio da
Força Aérea Brasileira até 1964, que criou o Correio Aéreo Sanitário, ligado ao
Correio Aéreo Nacional, transportando material e as equipes de saúde.
A influência dos antropólogos, dentre os quais destaca-se Darcy Ribeiro,
foi essencial para iniciar um movimento de reflexão em torno do atendimento
destas comunidades. Até os anos sessenta, quando foi extinto, o SPI conduziu
sua política integracionista utilizando a tutela como ferramenta principal, e
desprezando a medicina tradicional como elemento também a ser utilizado na
Conferências Nacionais de Saúde Indígena. Relatórios finais. Fundação Nacional de
Saúde/Ministério da Saúde, 2006. p.07.
1
6
prestação de atendimento à saúde. Nos anos sessenta, o SPI foi acusado de
cometer vários crimes contra os povos indígenas, alguns dos quais com aspecto
de genocídio.2
A Funai (Fundação Nacional do Índio), criada em 1967, diante dos
escândalos protagonizados pelo SPI, assume a política de saúde. Dentre suas
funções, destacou-se a prestação e promoção de atendimento médico-sanitário
aos índios. Foi, então, criado, dentro da Fundação, um setor para tal
atendimento: as EVS, Equipes Volantes de Saúde, em cada Delegacia Regional
da Funai, por sugestão do Susa, na época do Ministro Albuquerque de Lima.
Com isso, o Susa (rebatizado em 1968 com o nome de Unidade de Atendimento
Especial - UAE), passou a trabalhar apenas com tuberculose, deixando as outras
ações para a divisão de saúde da Funai. As EVS eram formadas por médicos,
enfermeiros e auxiliares de enfermagem, como nas equipes multidisciplinares
atuais. Essa assistência era feita principalmente em situação de surtos
epidêmicos, de forma esporádica e não sistemática, sem serem estabelecidas
rotinas de atenção. As EVS enfrentaram inúmeras dificuldades financeiras e de
infra-estrutura para se deslocar até as áreas, além da ausência de uma
organização assistencial ou até mesmo de um cronograma de visitas dessas
equipes, previamente estabelecido.
Na Portaria 254, de 2002, são apresentados os antecedentes do
subsistema atual: com o passar do tempo, os profissionais das EVS foram se
fixando nos centros urbanos, nas sedes das administrações regionais, e a sua
presença nas aldeias se tornava cada vez mais esporádica, até não mais ocorrer.
Alguns deles, em geral pouco qualificados, ficaram lotados em postos indígenas,
executando ações assistenciais curativas e emergenciais sem qualquer
acompanhamento. Era freqüente funcionários sem qualificação alguma na área
da saúde prestar atendimentos de primeiros socorros ou até de maior
complexidade, devido à situação de isolamento no campo. As iniciativas de
2
Fonte: http://www.socioambiental.org/nsa/detalhe?id=64, pesquisado em 15 de novembro de
2007, às 17h35.
7
atenção à saúde indígena geralmente ignoravam os sistemas de representações,
valores e práticas relativas ao adoecer e buscar tratamento dos povos indígenas,
bem como seus próprios especialistas. Estes sistemas tradicionais de saúde se
apresentam numa grande diversidade de formas, sempre considerando as
pessoas integradas ao contexto de suas relações sociais e com o ambiente
natural, consistindo ainda num recurso precioso para a preservação ou
recuperação de sua saúde.
Em 1988, com a chegada da nova Constituição, um novo sistema de
saúde deveria ser concebido para os povos indígenas, tendo em vista o
reconhecimento de sua pluralidade cultural. A Funai havia conduzido tal tarefa
desde o final dos anos sessenta e buscava manter sua competência para tais
atividades3.
Na Portaria 254, de 31 de janeiro de 2002, consta uma descrição da história pós-constituinte:
Para debater a saúde indígena, especificamente, foram realizadas, em 1986 e 1993, a I
Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio e a II Conferência Nacional de Saúde para os
Povos Indígenas, por indicação da VIII e IX Conferências Nacionais de Saúde, respectivamente.
Essas duas Conferências propuseram a estruturação de um modelo de atenção diferenciada,
baseado na estratégia de Distritos Sanitários Especiais Indígenas, como forma de garantir aos
povos indígenas o direito ao acesso universal e integral à saúde, atendendo às necessidades
percebidas pelas comunidades e envolvendo a população indígena em todas as etapas do
processo de planejamento, execução e avaliação das ações. Em fevereiro de 1991, o Decreto
Presidencial nº 23 transferiu para o Ministério da Saúde a responsabilidade pela coordenação das
ações de saúde destinadas aos povos indígenas, estabelecendo os Distritos Sanitários Especiais
Indígenas como base da organização dos serviços de saúde. Foi então criada, no Ministério da
Saúde, a Coordenação de Saúde do Índio - Cosai, subordinada ao Departamento de Operações Deope - da Fundação Nacional de Saúde, com a atribuição de implementar o novo modelo de
atenção à saúde indígena. No mesmo ano, a Resolução 11, de 13 de outubro de 1991, do
Conselho Nacional de Saúde (CNS), criou a Comissão Intersetorial de Saúde do Índio (Cisi), tendo
como principal atribuição assessorar o CNS na elaboração de princípios e diretrizes de políticas
governamentais no campo da saúde indígena. Inicialmente sem representação indígena, os
próprios membros da Cisi reformularam sua composição e, com a saída espontânea de
representantes do CNS, da Secretaria de Meio Ambiente, dentre outros, abriu-se 4 das 11 vagas
para representantes de organizações indígenas. Em sentido oposto ao processo de construção da
política de atenção à saúde indígena no âmbito do SUS, em 19 de maio de 1994 o Decreto
Presidencial n° 1.141/94 constitui uma Comissão Intersetorial de Saúde - CIS, com a participação
de vários Ministérios relacionados com a questão indígena, sob a coordenação da Funai. O
decreto devolve, na prática, a coordenação das ações de saúde à Funai. A CIS aprovou, por
intermédio da Resolução n° 2, de outubro de 1994, o "Modelo de Atenção Integral à Saúde do
Índio", que atribuía a um órgão do Ministério da Justiça, a Funai, a responsabilidade sobre a
recuperação da saúde dos índios doentes, e a prevenção, ao Ministério da Saúde, que seria
responsável pelas ações de imunização, saneamento, formação de recursos humanos e controle
de endemias. Desde então, a Funasa e a Funai dividiram a responsabilidade sobre a atenção à
saúde indígena, passando a executar, cada uma, parte das ações, de forma fragmentada e
conflituosa. Ambas já tinham estabelecido parcerias com municípios, organizações indígenas e
não-governamentais, universidades, instituições de pesquisa e missões religiosas. Os convênios
3
8
A Lei nº 8.080, de setembro de 1990, havia criado o Sistema Único de
Saúde, sem preocupar-se com qualquer política diferenciada de saúde destinada
aos índios.
Em fevereiro de 1991, o Decreto nº 23 redefiniu tal competência,
colocando-a nas mãos da Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP),
enquanto não fosse instituída a Fundação Nacional de Saúde, e determinou que
sua atuação, FSESP, se desse de forma articulada com a Funai. Aliás, os
funcionários da Funai, que atuavam no campo da saúde, poderiam optar por
integrarem os quadros da Funasa.4 Ou seja, a Funasa iria absorver todos
aqueles agentes públicos formados a partir das práticas tutelares instituídas no
órgão indigenista. Também neste Decreto começa a se delinear as bases do
subsistema de saúde indígena, composto por Distritos Sanitários Especiais
Indígenas.5
Assim a legislação voltada para os povos indígenas, no tocante à saúde,
é ambientada já segundo os ditames da nova Constituição. Isso lhe dá um “ar”
mais moderno, adequado aos dispositivos dos artigos 231 e 232 da Carta de
1988.
celebrados, no entanto, tinham pouca definição de objetivos e metas a serem alcançados e de
indicadores de impacto sobre a saúde da população indígena.
4
Artigo 5º, § 3º “Aos servidores da Funai, a serviço da FSESP, nas condições do parágrafo
anterior, será facultado optar pelo quadro de pessoal da Fundação Nacional de Saúde, quando de
sua implantação.”
5
Art. 4º A operacionalização dos projetos respeitará a organização social e política, os costumes,
as crenças e as tradições das diversas comunidades indígenas.
§1º As ações e serviços serão desenvolvidos segundo modelo de organização na forma de
distritos sanitários de natureza especial, consideradas as especificidades das diferentes áreas e
das comunidades indígenas.
9
Primeira parte – Conceitos e funcionamento do subsistema
1. As políticas públicas e a diversidade cultural
O direito à diversidade cultural é uma garantia concedida a determinados
grupos socioculturalmente diferenciados de que suas tradições, crenças,
organização social, línguas e costumes possam ser respeitados, valorizados e
protegidos frente a movimentos de interculturalidade. Ou seja, ninguém pode ser
obrigado a abster-se de possuir suas próprias tradições, crenças e costumes, ou
mesmo ser obrigado a aderir à cultura de outros grupos. Além disso, a cultura
indígena deve ser reconhecida, respeitada e valorizada pelo Estado brasileiro,
seja na forma de garantias constitucionais de defesa, compatíveis com a
diferença e a vulnerabalidade, seja na construção de políticas que combinem
reconhecimento e redistribuição.
O direito à diversidade cultural6 é direito que afirma e confirma as
tradições, crenças e costumes de uma cultura diante de outras, ou, em outras
palavras, é o direito que cada indivíduo possui de ter sua diversidade cultural
reconhecida, respeitada e valorizada, elementos indissociáveis para a real
efetivação da dignidade humana.7 8
6
E resta induvidosa a importância do reconhecimento da diversidade cultural em nível
internacional. A conferência mundial sobre o tema, realizada no México, em 1982, afirmou:
“1. Cada cultura representa un conjunto de valores único e irreemplazable, ya que las
tradiciones y formas de expresión de cada pueblo constituyen su manera más lograda de estar
presentes en el mundo.
2. La afirmación de la identidad cultural contribuye, por ello, a la liberación de los pueblos.
Por el contrario, cualquier forma de dominación niega o deteriora dicha identidad.
3. La identidad es una riqueza que dinamiza las posibilidades de relación de la especie
humana al movilizar a cada pueblo y a cada grupo para nutrirse de su pasado y acoger los aportes
externos compatibles com su idiosincrasia y continuar así el proceso de su propia creación.”
7
Conforme Pérez Luño: “a dignidade da pessoa humana constitui não apenas a garantia negativa
de que a pessoa não será objeto de ofensas ou humilhações, mas implica também, num sentido
positivo, o pleno desenvolvimento da personalidade de cada indivíduo.” (in Derechos humanos,
Estado de Derecho y Constitucion. Madrid: Tecnos, 1999. p.318).
8
No que tange à etnocidadania, direitos de reconhecimento à diversidade cultural, o canadense
Will Kymlicka é taxativo em relação a sua valoração e importância: “Por consiguiente, la identidad
cultural proporciona un ‘anclaje para la autoidentificación (de las personas) y la seguridad de una
pertencencia estable sin tener que realizar ningún esfuerzo’. Pero esto, a su vez, significa que ele
respeto a sí misma de la gente está vinculado com la estima que merece su grupo nacional. Si
10
A Convenção da Organização Internacional do Trabalho nº 169, de 19899,
reforçou a responsabilidade dos Estados de reconhecer e valorizar a cultura
indígena. Seu artigo 5º dispõe:
“Ao se aplicar às disposições da presente Convenção:
a) deverão ser reconhecidos e protegidos os valores e práticas sociais,
culturais religiosos e espirituais próprios dos povos mencionados e deverse-á levar na devida consideração a natureza dos problemas que lhes
sejam apresentados, tanto coletiva como individualmente;
b) deverá ser respeitada a integridade dos valores, práticas e instituições
desses povos;”
O advento da Convenção nº 169, em 27 de junho de 1989, possibilitou
uma alteração nas relações do Estado com os povos indígenas. Tal Convenção,
aprovada em Genebra, durante a 76ª Conferência Internacional do Trabalho,
reconhece as aspirações dos povos indígenas a assumirem o controle de suas
próprias instituições, de seu modo de vida e seu desenvolvimento econômico,
bem como manterem e fortalecerem suas identidades, línguas e religiões. Essa
Convenção visa, também, “extirpar a orientação assimilacionista das normas
anteriores”. De fato, este instrumento internacional torna sem vigência a
Convenção nº 107, de 1957, de nítido caráter integracionista. Aqui no Brasil a
una cultura no goza del respeto general, entonces la dignidad y el respeto a sí mismos de sus
miembros también estarán amenazados (Maragalit y Raz, 1990, págs.447-449). Charle Taylor
(1992) y Yael Tamir (1993, págs.41, 71-73) sostienen argumentos similares sobre el papel que
desempeña el respeto a la pertenencia nacional como elemento reforzador de la dignidad y de la
propia identidad.”KYMLICKA, Will. Ciudadanía multicultural. Barcelona: Paidós, 1996. p.129.
9
O advento da Convenção nº 169, em 27 de junho de 1989, possibilitou uma alteração nas
relações do Estado com os povos indígenas. Tal Convenção, aprovada em Genebra, durante a
76ª Conferência Internacional do Trabalho, reconhece as aspirações dos povos indígenas a
assumirem o controle de suas próprias instituições, de seu modo de vida e seu desenvolvimento
econômico, bem como manterem e fortalecerem suas identidades, línguas e religiões. Essa
Convenção visa, também, “extirpar a orientação assimilacionista das normas anteriores”. De fato,
este instrumento internacional torna sem vigência a Convenção nº 107, de 1957, de nítido caráter
integracionista. Aqui no Brasil a Convenção 169/89 foi publicada no DCN de 27 de agosto de
1993. Foi aprovada pelo Congresso através do Decreto Legislativo nº 143, de 20 de junho de
2002, treze anos após sua elaboração, sendo ratificada pelo Governo brasileiro junto ao diretor
executivo da OIT em 25 de julho de 2002. E o decreto de execução, nº 5051, que a promulgou, foi
editado em 19 de abril de 2004.
11
Convenção 169/89 foi publicada no DCN de 27 de agosto de 1993. Foi aprovada
pelo Congresso através do Decreto Legislativo nº 143, de 20 de junho de 2002,
treze anos após sua elaboração, sendo ratificada pelo Governo brasileiro junto ao
diretor executivo da OIT em 25 de julho de 2002. E o decreto de execução, nº
5051, que a promulgou, foi editado em 19 de abril de 2004.
A Declaração das Nações Unidas sobre os direitos dos povos indígenas
também reforça a proteção da cultura indígena. Artigo 11º:
“1. Os povos indígenas têm direito a praticar e revitalizar as suas
tradições e costumes culturais. Nele inclui o direito em manter, proteger e
desenvolver as manifestações passadas, presentes e futuras de suas
culturas, como lugares arqueológicos e históricos, utensílios, desenhos,
cerimônias, tecnologias, artes visuais e interpretativas e literaturas.”
Também cumpre sinalar que a cultura é um processo dinâmico, onde o
sujeito indígena, para possuir seus direitos constitucionais, não precisa se
enquadrar em modelos pré-determinados de “características indígenas”. Índios
expulsos de suas terras tradicionais, por motivos dos mais variados, comunidades
vivendo em centros urbanos ou à beira das estradas, não podem ser taxados
como “favelados” ou “indigentes”. Sua identidade cultural não está vinculada a
sua permanência na terra indígena, eventualmente demarcada. A imagem que se
tem do índio é uma imagem deturpada.10 Por exemplo, se o índio passa a se
vestir como um não-indígena deixa de ser índio; se o índio viaja para fora da
aldeia deixa de ser índio; se dorme em uma rodoviária para se proteger do frio,
“a riquíssima diversidade cultural dos índios no Brasil não foi ainda entendida pela sociedade
brasileira. O próprio termo índio, genérico, insinua que todos estes povos são iguais. O senso
comum acha que todos têm uma mesma cultura, língua, religião, hábitos e relações jurídicas civis
e de família. Esta falsa idéia é disseminada nas escolas através dos livros didáticos, que não raras
vezes misturam os índios brasileiros, seus costumes, com os índios norte-americanos que
aparecem, também estereotipados, nos filmes do velho oeste.”. (SOUZA FILHO, Carlos Frederico
Marés. O renascer dos Povos Indígenas para o Direito. Curitiba: Juruá, 1999. p.38.).
10
12
deixa de ser índio. Passa a ser branco, mendigo, qualquer coisa. Menos índio.
São construções de identidades preconceituosas11 12.
O multiculturalismo e a plurietnia estabelecidas como um direito pelo
Estado
brasileiro13
gera
diversas
implicações
para
este,
que
não
se
consubstanciam somente no contexto da existência de um direito individual à
diversidade cultural, estendido às comunidades indígenas. O dever constitucional
do Estado possui uma abrangência maior: acarreta a responsabilidade de prestar
políticas públicas adequadas à diversidade cultural. Em outras palavras, os
direitos sociais devem se adequar às práticas culturais das diversas etnias, de
forma heterogênea, prestando serviços públicos apropriados para atender as
demandas da coletividade, ao mesmo tempo em que devem respeitar a
multiplicidade de identidades culturais, tanto no plano individual quanto coletivo.
1.2. Compromisso com a diversidade cultural na saúde indígena
A Portaria que cria a Política Nacional dá ênfase à diversidade cultural,
tornando-se, no plano normativo, um documento de referência no sistema legal.
Quando trata da articulação da política pública com os sistemas tradicionais
O Grupo de Trabalho sobre Saúde Indígena já se manifestou sobre o tema. Vide Enunciado nº
07/2007.
11
12
O antropólogo indiano Homi K Bhabha é incisivo: “A representação da diferença não deve ser
lida apressadamente como o reflexo de traços culturais ou étnicos preestabelecidos, inscritos na
lápide fixa da tradição. A articulação social da diferença, da perspectiva da minoria, é uma
negociação complexa, em andamento, que procura conferir autoridade aos hibridismos culturais
que emergem em momentos de transformação histórica. O ‘direito’ de se expressar a partir da
periferia do poder e do privilégio autorizados não depende da persistência da tradição; ele é
alimentado pelo poder da tradição de se reinscrever através das condições de contingência e
contraditoriedade que presidem sobre as vidas dos que estão ‘na minoria’. O reconhecimento que
a tradição outorga é uma forma parcial de identificação. Ao reencenar o passado, este introduz
outras temporalidades culturais incomensuráveis na invenção da tradição. Esse processo afasta
qualquer acesso imediato a uma identidade original ou a uma tradição ‘recebida’. Os embates de
fronteira acerca da diferença cultural têm tanta possibilidade de serem consensuais quanto
conflituosos; podem confundir nossas definições de tradição e modernidade, realinhar as fronteiras
habituais entre o público e o privado, o alto e o baixo, assim como desafiar as expectativas
normativas de desenvolvimento e progresso.”BHABHA, Homi K.. O local da Cultura. Belo
Horizonte: Ed.UFMG, 1998. P.21.
13
Artigo 231 da CRFB/88.
13
indígenas de saúde, a Portaria consegue traduzir, normativamente, o desenho
constitucional, dando efetividade ao texto de 1988. Reproduzo:
Todas as sociedades humanas dispõem de seus próprios sistemas de
interpretação, prevenção e de tratamento das doenças. Esses sistemas
tradicionais de saúde são, ainda hoje, o principal recurso de atenção à
saúde da população indígena, apesar da presença de estruturas de
saúde ocidentais. Sendo parte integrante da cultura, esses sistemas
condicionam a relação dos indivíduos com a saúde e a doença e influem
na relação com os serviços e os profissionais de saúde (procura ou não
dos serviços de saúde, aceitabilidade das ações e projetos de saúde,
compreensão das mensagens de educação para a saúde) e na
interpretação dos casos de doenças. Os sistemas tradicionais indígenas
de saúde são baseados em uma abordagem holística de saúde, cujo
princípio é a harmonia de indivíduos, famílias e comunidades com o
universo que os rodeia. As práticas de cura respondem a uma lógica
interna de cada comunidade indígena e são o produto de sua relação
particular com o mundo espiritual e os seres do ambiente em que vivem.
Essas práticas e concepções são, geralmente, recursos de saúde de
eficácias empírica e simbólica, de acordo com a definição mais recente
de saúde da Organização Mundial de Saúde. Portanto, a melhoria do
estado de saúde dos povos indígenas não ocorre pela simples
transferência para eles de conhecimentos e tecnologias da biomedicina,
considerando-os como receptores passivos, despossuídos de saberes e
práticas ligadas ao processo saúde-doença. O reconhecimento da
diversidade social e cultural dos povos indígenas, a consideração e o
respeito dos seus sistemas tradicionais de saúde são imprescindíveis
para a execução de ações e projetos de saúde e para a elaboração de
propostas de prevenção/promoção e educação para a saúde adequadas
ao contexto local. O princípio que permeia todas as diretrizes da
Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas é o
14
respeito às concepções, valores e práticas relativos ao processo
saúde-doença próprios a cada sociedade indígena e a seus diversos
especialistas. A articulação com esses saberes e práticas deve ser
estimulada para a obtenção da melhoria do estado de saúde dos
povos indígenas. (grifo nosso).
Cabe reiterar e sublinhar tais diretrizes porque já estão desenhadas e
garantidas no ordenamento normativo, devendo ser adequadamente efetivadas,
não surgindo de uma imaginação doutrinária ou de especulação legislativa.
O posicionamento da médica sanitarista Sofia Beatriz Machado de
Mendonça, exposto em publicação oficial da Fundação Nacional de Saúde segue
este linha: “Entre os Povos Indígenas, a situação encontrada no trabalho de
campo é de coexistência de duas ou mais sociedades, com sistemas médicos
distintos. Aliás, não apenas distintos, mas em franca desigualdade de poder. De
um lado, a sociedade industrializada, moderna, de outro, as sociedades tribais.
De um lado, um sistema médico que vê a doença descolada do contexto cultural;
de outro, um sistema médico que percebe o doente, completamente inserido em
seu contexto sociocultural. A doença, para os povos indígenas, não existe fora de
seu contexto sociocultural, portanto de um contexto singular. As representações
e práticas da medicina são constitutivas da organização sociopolítica das
sociedades e, como tal, também estão sujeitas às mudanças e ao processo
histórico. No processo de reordenação sociocultural que se impõe às sociedades
indígenas em contato com a sociedade industrializada, os sistemas de cura
tradicionais também são reavaliados. Novas doenças produzem novas respostas.
Porém, estes especialistas também estão tendo dificuldades em lidar com as
novas doenças. Não conseguem responder sozinhos a elas.”14
Neste mesmo sentido a antropóloga Jean Langdon: “É necessário
apontar que os índios também têm desenvolvido conhecimentos e saberes sobre
14
MENDONÇA, Sofia Beatriz Machado de. Relação médico-paciente: valorizando os aspectos
culturais x medicina tradicional. in Manual de atenção à saúde da criança indígena
brasileira/YAMAMOTO, Renato Minoru (organizador); promovido pela Sociedade Brasileira de
Pediatria. Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 2004. pp. 12/13.
15
saúde, e, como no caso de nossa biomedicina, estes saberes compõem seu
sistema de saúde, definindo o que é doença e saúde, o que causa doenças e o
que as cura, e o que é cura. As respostas culturais para estes conceitos de
saúde e doença são diferentes e específicos segundo a etnia particular. O
primeiro passo para realizar os princípios da legislação sobre saúde
indígena é o reconhecimento que estas diferenças são legítimas e fazem
parte de um sistema cultural de saúde. Não são superstições ou fragmentos
de um pensamento menos evoluído.”(grifo nosso)15
Prossegue a Médica Sofia Beatriz Machado de Mendonça realçando
outros problemas deste sistema: “A implantação dos Distritos Sanitários
Especiais Indígenas (DSEIs) tem contribuído para um olhar mais aprofundado
sobre a saúde indígena, que pressupõe convivência, diálogo e construção de
outra relação intercultural. Mas esta nova política de saúde indígena que vem se
estruturando e consolidando nos últimos anos, se por um lado torna mais
acessíveis os recursos da medicina, e os serviços de saúde aos povos indígenas,
por outro lado, amplia bastante a rede de interlocutores, de novos personagens e
papéis sociais no âmbito das aldeias, e, conseqüentemente, impõe um ritmo
mais acelerado de medicalização. O que tem ocorrido é que os sistemas médicos
das sociedades indígenas têm se retraído e perdido espaço. Os saberes e
cuidados com o próprio corpo e com as crianças também têm se perdido, o que
os torna reféns do sistema de saúde ocidental. Não se trata de responsabilizar
apenas o setor saúde, mas, de maneira geral, os índios têm mudado seu modo
de vida de forma drástica nos últimos anos, seja pela limitação dos territórios,
sedentarismo, diminuição dos recursos naturais; seja pela introdução de novos
costumes, alimentação, remédios, mudanças na estrutura familiar, aumento do
número de filhos, rompimento de tabus alimentares e ritos de passagem.”16
A descontextualização e a fragmentação da comunicação entre médico e
comunidade, diante de duas “idéias” diferentes de práticas curativas, vai
LANGDON, Jean. “A tolerância e a política de saúde do índio no Brasil”. Povos Indígenas e
Tolerância: Construindo Práticas de Respeito e Solidariedade/ Luís Donisete Benzi Grupioni, Lux
Boelitz Vidal, Roseli Fischmann (orgs.). São Paulo: Editora da USP, 2001. p.160.
16
MENDONÇA, Sofia Beatriz Machado de.Op.cit. . p.13.
15
16
provocando uma ruptura no sistema tradicional, “colado” como diz a especialista,
ao contexto sociocultural. Na verdade, a medicina não-indígena “moderna”
ingressa no mundo indígena de forma despreparada onde, em regra,
profissionais não estão capacitados para entender uma realidade cultural
diferente17. Os índios, clientela dos programas, devem ser chamados para
discutir e refletir sobre estas técnicas, não permitindo que as práticas indígenas
sejam descartáveis, situando-as no mesmo patamar de reconhecimento.
A Declaração das Nações Unidas sobre os direitos dos Povos Indígenas
segue uma linha que contempla a valorização da etnomedicina e dos saberes
indígenas. Artigo 24º:
“1. Os povos indígenas têm direitos às suas próprias medicinas
tradicionais e a manter suas práticas de saúde, incluindo a conservação
de suas plantas, animais e minerais de interesses vital, sob o ponto de
vista médico. As pessoas indígenas também têm direito ao acesso, sem
discriminação alguma, a todos os serviços sociais e de saúde.
2. Os indígenas têm direitos a desfrutar igualmente do maior nível de
saúde física e mental. Os Estados tomarão as medidas que sejam
necessárias a fim de lograr progressivamente a plena realização deste
direito.”
A Convenção 169 da OIT, já internalizada no ordenamento jurídico
brasileiro, preserva em seu artigo 25 o direito dos indígenas valerem-se, na cura
de enfermidades, de seus conhecimentos tradicionais:
17
Em seu texto Sofia Mendonça afirma: “Neste sentido, é fundamental a formação de profissionais
em saúde indígena, índios ou não-índios, com conhecimentos antropológicos, epidemiológicos e
de saúde pública.” MENDONÇA, Sofia Beatriz Machado de.Op.cit.p.13.
17
Artigo 25
1. Os governos deverão zelar para que sejam colocados à
disposição dos povos interessados serviços de saúde
adequados ou proporcionar a esses povos os meios que lhes
permitam organizar prestar tais serviços sob a sua própria
responsabilidade e controle, a fim de que possam gozar do
nível máximo possível de saúde física e mental.
2. Os serviços de saúde deverão ser organizados, na medida
do possível, em nível comunitário. Esses serviços deverão
ser planejados e administrados em cooperação com os povos
interessados e levar em conta as suas condições
econômicas, geográficas, sociais e culturais, bem como os
seus métodos de prevenção, práticas curativas e
medicamentos tradicionais.
3. O sistema de assistência sanitária deverá dar preferência à
formação e ao emprego de pessoal sanitário da comunidade
local e se centrar no atendimento primário à saúde,
mantendo ao mesmo tempo estreitos vínculos com os demais
níveis de assistência sanitária.
4. A prestação das demais medidas desses serviços de
saúde deverá ser coordenada com as demais medidas
econômicas e culturais que sejam adotadas no país.
Em conformidade com o exposto, o Procurador da República oficiante deverá
resguardar o direito das etnias de tratarem suas enfermidades com a utilização
pelo menos concomitante de seus conhecimentos tradicionais, incluindo-se,
nesse aspecto, não somente as práticas xamânicas e de ervas medicinais, mas
os próprios usos e costumes por si adotados. A doença, para grande parte das
etnias, mais do que somente uma manifestação fisiológica, é considerada
sobretudo uma “enfermidade espiritual”. Em alguns casos, inclusive, como nos de
alcoolismo e transmissão de doenças sexualmente transmissíveis, apontados na
Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas como situações
especiais que exigem ações específicas, o conhecimento da tradição da
comunidade, da ciência e do modo de enfrentamento desses problemas pode
servir de subsídio para sua prevenção e tratamento.
18
2. A estrutura atual da política de atendimento à saúde indígena
Em 1999 é, finalmente, concebido o Subsistema de Atenção à Saúde
Indígena, através da Lei 9.836, de 23 de setembro, acrescentando os seguintes
artigos à Lei 8.080:
Art. 19-A. As ações e serviços de saúde voltados para o atendimento das
populações indígenas, em todo o território nacional, coletiva ou
individualmente, obedecerão ao disposto nesta Lei.
Art. 19-B. É instituído um Subsistema de Atenção à Saúde Indígena,
componente do Sistema Único de Saúde – SUS, criado e definido por
esta Lei, e pela Lei no 8.142, de 28 de dezembro de 1990, com o qual
funcionará em perfeita integração.
Art. 19-C. Caberá à União, com seus recursos próprios, financiar o
Subsistema de Atenção à Saúde Indígena.
Art. 19-D. O SUS promoverá a articulação do Subsistema instituído por
esta Lei com os órgãos responsáveis pela Política Indígena do País.
Art. 19-E. Os Estados, Municípios, outras instituições governamentais e
não-governamentais poderão atuar complementarmente no custeio e
execução das ações.
Art. 19-F. Dever-se-á obrigatoriamente levar em consideração a realidade
local e as especificidades da cultura dos povos indígenas e o modelo a
ser adotado para a atenção à saúde indígena, que se deve pautar por
uma abordagem diferenciada e global, contemplando os aspectos de
assistência à saúde, saneamento básico, nutrição, habitação, meio
ambiente, demarcação de terras, educação sanitária e integração
institucional.
Art. 19-G. O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena deverá ser, como
o SUS, descentralizado, hierarquizado e regionalizado.
§ 1º O Subsistema de que trata o caput deste artigo terá como base os
Distritos Sanitários Especiais Indígenas.
19
§ 2º O SUS servirá de retaguarda e referência ao Subsistema de
Atenção à Saúde Indígena, devendo, para isso, ocorrer adaptações na
estrutura e organização do SUS nas regiões onde residem as
populações indígenas, para propiciar essa integração e o atendimento
necessário em todos os níveis, sem discriminações.
§ 3o As populações indígenas devem ter acesso garantido ao SUS, em
âmbito local, regional e de centros especializados, de acordo com suas
necessidades, compreendendo a atenção primária, secundária e terciária
à saúde.
Art. 19-H. As populações indígenas terão direito a participar dos
organismos colegiados de formulação, acompanhamento e avaliação das
políticas de saúde, tais como o Conselho Nacional de Saúde e os
Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, quando for o caso."
O Decreto 3.156 (que revogou o Decreto 1.141, de 5 de maio de 1994),
de 27 de agosto de 1999, refere o dever da União Federal na prestação dos
serviços de saúde para os Povos Indígenas, sublinhando a idéia de que tal
subsistema não prejudica a utilização do sistema único por estes Povos. O artigo
segundo
do
Decreto
complementaridade
das
estabelece
o
práticas
da
reconhecimento
medicina
do
indígena,
valor
e
da
segundo
as
peculiaridades de cada comunidade. O artigo terceiro refere que as ações serão
executadas pela Fundação Nacional de Saúde.
A Política Nacional de Atenção à Saúde Indígena restou aprovada pela
Portaria do Ministério da Saúde nº 254, de 31 de janeiro de 2002. As justificativas
para a implementação de um subsistema estão bem desenhados na sua
introdução, valendo a pena reprisar, já que estabelecem o norte para
concretização do subsistema em nosso país: a implementação da Política
Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas requer a adoção de um
modelo complementar e diferenciado de organização dos serviços - voltados para
a proteção, promoção e recuperação da saúde -, que garanta aos índios o
20
exercício de sua cidadania nesse campo. Para sua efetivação, deverá ser criada
uma rede de serviços nas terras indígenas, de forma a superar as deficiências de
cobertura, acesso e aceitabilidade do Sistema Único de Saúde para essa
população.
É de se salientar, portanto, que tal Política Nacional é plenamente
compatível com o SUS. Reforço: os indígenas têm direito constitucional ao
acesso à saúde, como qualquer cidadão brasileiro, e, ao mesmo tempo, têm
direito à construção de uma política diferenciada, apta a respeitar e valorizar seus
costumes.
Conforme tal Política, é indispensável, portanto, a adoção de medidas
que viabilizem aperfeiçoar o funcionamento e a adequação da capacidade do
Sistema, tornando factível e eficaz a aplicação dos princípios e diretrizes da
descentralização, universalidade, eqüidade, participação comunitária e controle
social. Para que esses princípios possam ser efetivados, é necessário que a
atenção à saúde se dê de forma diferenciada, levando-se em consideração as
especificidades culturais, epidemiológicas e operacionais desses povos. Assim,
dever-se-á desenvolver e fazer uso de tecnologias apropriadas por meio da
adequação das formas ocidentais convencionais de organização de serviços.
Os horizontes dessa política pública, nacionalmente concebida, também
estão descritos na Portaria nº 254:
O propósito da política é garantir aos povos indígenas o acesso à
atenção integral à saúde, de acordo com os princípios e diretrizes do
Sistema Único de Saúde, contemplando a diversidade social, cultural,
geográfica, histórica e política de modo a favorecer a superação dos
fatores que tornam essa população mais vulnerável aos agravos à saúde
de maior magnitude e transcendência entre os brasileiros, reconhecendo
a eficácia de sua medicina e o direito desses povos à sua cultura.
21
Conforme dispõe a Portaria: a organização dos serviços de saúde
indígena se dá através dos referidos Distritos e de Pólos-Base, no nível local,
podendo estar localizados numa comunidade indígena ou num município de
referência, correspondendo a uma unidade básica de saúde, onde a atenção
primária e os serviços de referência se situam. Nas aldeias a atenção se dá
através de agentes indígenas de saúde, agentes indígenas de saneamento e
equipes multidisciplinares de saúde, formadas por médicos e profissionais de
saúde.
2.1. O Distrito Sanitário Especial Indígena
A Portaria 852, de setembro de 1999, criou os Distritos Sanitários
Especiais Indígenas, DSEIs, competindo a estes atuar como unidade de
execução das ações destinadas a promoção, proteção e recuperação da saúde
do
índio,
objetivando
o
alcance
do
equilíbrio
bio-psico-social,
com
o
reconhecimento do valor e da complementariedade das práticas da medicina
indígena, segundo as peculiaridades e o perfil epidemiológico de cada
comunidade. Tais DSEIs possuem um Conselho Distrital de Saúde Indígena,
órgão de controle social, com diversas atribuições, dentre as quais a aprovação
de um Plano de Saúde Distrital e a fiscalização na prestação de contas dos
órgãos e instituições executoras das ações e serviços de saúde. Tais Conselhos
são paritários, formados por representantes dos usuários, indicados pelas
respectivas comunidades e representantes de instituições governamentais,
prestadores de serviços e trabalhadores do setor saúde.18
18
Art. 4° – Cada Distrito Sanitário Especial Indígena terá Conselhos Locais de Saúde, compostos
por representantes das comunidades indígenas, com as seguintes competências:
I – manifestar-se sobre as ações e os serviços de saúde necessários à comunidade;
II – avaliar a execução das ações de saúde na região de abrangência do Conselho;
III – indicar conselheiros para o Conselho Distrital de Saúde Indígena e para os Conselhos
Municipais, se for o caso; e
IV – fazer recomendações ao Conselho Distrital de Saúde Indígena, por intermédio dos
conselheiros indicados.
Parágrafo único – Os representantes das comunidades indígenas encaminharão as
indicações para composição do conselho de que trata este artigo diretamente ao Chefe do Distrito
Sanitário Especial Indígena, a quem caberá o ato de designação.
22
Conforme a Portaria nº 254/2002 o Distrito Sanitário Especial Indígena é
conceituado como um modelo de organização de serviços - orientado para um
espaço etno-cultural dinâmico, geográfico, populacional e administrativo bem
delimitado -, que contempla um conjunto de atividades técnicas, visando medidas
racionalizadas e qualificadas de atenção à saúde, promovendo a reordenação da
rede de
saúde e
das práticas
sanitárias e
desenvolvendo
atividades
administrativo gerenciais necessárias à prestação da assistência, com controle
social.19
Ou seja, o Distrito Sanitário Especial Indígena é a estrutura principal
dentro do modelo criado pelo legislador. Por isso, a luta do Ministério Público
deve ser voltada para a construção de sua autonomia, recomendando à Funasa
que forneça as condições para que isso aconteça.
19
A definição territorial dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas deverá levar em consideração
os seguintes critérios:
- população, área geográfica e perfil epidemiológico;
- disponibilidade de serviços, recursos humanos e infra-estrutura;
- vias de acesso aos serviços instalados em nível local e à rede regional do SUS;
- relações sociais entre os diferentes povos indígenas do território e a sociedade regional;
- distribuição demográfica tradicional dos povos indígenas, que não coincide
necessariamente com os limites de estados e municípios onde estão localizadas as terras
indígenas.
23
O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena está organizado na forma
de 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas:
Segundo o sítio da Funasa na internet20, os territórios distritais foram
definidos num processo de construção com as comunidades indígenas,
profissionais e instituições de saúde. A definição destas áreas se pautou não
apenas por critérios técnico-operacionais e geográficos, mas respeitando também
a cultura, as relações políticas e a distribuição demográfica tradicional dos povos
indígenas, o que necessariamente não coincide com os limites de Estados e/ou
Municípios onde estão localizadas as terras indígenas.21
20
http://www.Funasa.gov.br/
21
Cabe salientar que tal distribuição foi alterada pela Portaria 1.810, de 3 de agosto de 2006, tendo
a 6ª Câmara de Coordenação e Revisão expedido recomendação, nº 01, de 9 de julho de 2007,
para que a Funasa realizasse uma análise sobre tal alteração e tendo sido ajuizada Ação Civil
Pública. Tendo retornado a organização acima conforme Portaria nº 2.962, de 9/12/2008.
24
É necessário reforçar que o Procurador da República deve possuir
informações precisas sobre toda a estrutura do Distrito Sanitário
Especial Indígena e de todos os recursos humanos e financeiros
necessários para a execução dos serviços. A expedição de um
ofício para tratar do assunto é medida salutar, sugerindo o seu
encaminhamento pelo Procurador da República quando de sua
chegada em uma PR ou PRM onde seja necessária a atuação na
matéria indígena e onde, obviamente, ainda não existam estes
dados ou as informações disponíveis estejam desatualizadas.
2.2. Conselhos Distritais – a importância do controle social
Cada Distrito terá um Conselho Distrital formado por representantes
indígenas, indicados pelas comunidades e representantes das organizações
governamentais envolvidas, prestadoras de serviços e trabalhadores do setor da
saúde. Esses Conselhos Distritais serão integrados por diversos Conselhos
Locais, distribuídos entre as diversas comunidades indígenas componentes do
subsistema, em dada região. A participação nestes Conselhos será feita segundo
uma “representatividade” indígena, “escolhidos” pelas “comunidades”22. O
processo de escolha é algo que merece uma análise mais aprofundada. Os
critérios de escolha e representatividade não são os mesmos das comunidades
não-indígenas, em situação similares. A política nacional descreve que serão,
tais
conselhos,
constituídos,
por
“lideranças
tradicionais”,
“professores
indígenas”, “agentes indígenas de saúde”, “especialistas tradicionais”, “parteiras”
e outros. Com exceção das parteiras e das lideranças, todos os demais (não há
definição legal dos “especialistas”) possuem um vínculo com o Estado. Ou seja,
se o Conselho inicialmente tinha um formato paritário, este formato merece uma
22
Portaria do Ministério da Saúde, nº 254, de 31 de janeiro de 2002. Todos os povos que habitam
o território distrital deverão estar representados entre os usuários. Aos conselheiros que não
dominam o português deve ser facultado o acompanhamento de intérprete.
25
reflexão no momento em que os “representantes” indígenas também são
indicados pelo governo. Além disso, “os representantes que farão parte do
Conselho Local de Saúde serão escolhidos pelas comunidades daquela região,
tendo sua indicação formalizada pelo chefe do Distrito” conforme dispõe a
Portaria nº 283/2002, o que significa que mesmo as lideranças tradicionais e as
parteiras serão objeto de um crivo estatal, quando de suas indicações.
O Ministério Público deve acompanhar de perto essas escolhas
para não permitir que a interferência do Estado deslegitime o
Conselho ou que se reproduza neste as práticas tutelares que
foram rechaçadas pelo atual texto Constitucional. A atuação do
Ministério Público em relação aos Conselhos Distritais é muito
importante. O controle social é um mecanismo dos mais
eficientes na fiscalização da atividade estatal voltada para a
prestação de serviços de saúde e saneamento. Pressionar o
Estado a instalar os Conselhos Distritais e, em seguimento, os
Conselhos Locais, é uma atuação prioritária. Posteriormente,
avaliar se a composição do Conselho prevê a participação de
todos os grupos étnicos abrangidos pelo território do Distrito
(com a salutar participação dos antropólogos), fiscalizar a
regularidade na realização das reuniões do Conselho, cobrar a
efetivação das deliberações ocorridas durante estas reuniões,
bem como recomendar a Funasa no sentido da capacitação
dos Conselheiros para que estes executem suas tarefas com
mais eficiência.
26
3. Funcionamento do subsistema
No sítio da Funasa na internet está elaborado o formato de organização e
funcionamento do subsistema:
3.1. Agentes Indígenas de Saúde
Cada Distrito é organizado por uma rede de serviços de saúde dentro de
seu território, integrada e hierarquizada, com complexidade crescente e articulada
com a rede do SUS. A constituição da rede de serviços leva em conta a estrutura
dos serviços de saúde já existentes nas terras indígenas, a qual deverá ser
adequada e ampliada de acordo com as necessidades de cada local.
A rede de serviços tem como base de organização serviços de saúde nas
aldeias. Cada aldeia/comunidade deverá contar com a atuação do Agente
27
Indígena de Saúde (AIS) com atividades vinculadas a um posto de saúde, bem
como deverão ser contratados Agentes Indígenas de Saneamento (Aisan).23
As ações de saúde realizadas pelos Agentes Indígenas de Saúde
incluem:
•
Acompanhamento de crescimento e desenvolvimento;
•
Acompanhamento de gestantes;
•
Atendimento nos casos de doenças mais freqüentes (infecção respiratória,
diarréia, malária);
•
Acompanhamento de pacientes crônicos;
•
Primeiros socorros;
•
Promoção à saúde e prevenção de doenças de maior prevalência;
•
Acompanhamento da vacinação;
•
Acompanhar e supervisionar tratamentos de longa duração.
Conforme site da Funasa:
Os Agentes Indígenas de Saneamento serão selecionados por suas comunidades e
capacitados para:
1.
identificar as condições ambientais da comunidade e os
mananciais disponíveis para o abastecimento de água;
2.
reconhecer as doenças relacionadas com a água, dejetos
e lixo, e promover melhorias nas condições de saneamento;
3.
promover e orientar a execução de sistemas alternativos
para abastecimento de água, destino de dejetos, melhoria habitacional e controle de
vetores e roedores de acordo com a realidade de sua comunidade;
4.
auxiliar e supervisionar na operação dos sistemas de
abastecimento de água e outros projetos de saneamento implantados na sua área de
atuação, bem como a manutenção preventiva e corretiva dos mesmos;
5.
executar inquéritos sanitários domiciliares e auxiliar em
estudos preliminares para a implantação de pequenas obras de saneamento como
proteção de fontes, poços rasos, cisternas, banheiros, fossas secas, fossas sépticas e
outros.
23
28
A contratação desses Agentes Indígenas de Saúde tem sido objeto de
grande celeuma. O Ministério Público Federal e o Ministério Público do
Trabalho têm fiscalizado estas contratações. Uma forma de atuar que traz
bons resultados é a litisconsorcial, realizando, MPF e MPT, parcerias e
atividades em conjunto. Em primeiro lugar é necessário observar que
estas
contratações
possam
combinar
o
binômio
capacitação-
legitimidade. O indígena escolhido deverá estar habilitado a prestar os
serviços de saúde que estão a seu encargo. Por outro lado, muitas
dessas contratações só ocorrem a partir do aval da comunidade, de
lideranças,
respeitado.
enfim,
A
o
elemento
Funasa
sociocultural
construiu
um
também
relatório
deverá
preliminar
ser
por
recomendação do Ministério Público do Trabalho. Nele constam os
referenciais mínimos de contratação: 1) que sejam indígenas e
pertençam à comunidade onde irão atuar; 2) idade superior a 16 anos; 3)
falar o idioma indígena. Não há exigência quanto a falar o português ou
grau de escolaridade. Como refere a Portaria nº 254, em seu item 4.2, “A
formação e a capacitação de indígenas como agentes de saúde é uma
estratégia que visa favorecer a apropriação, pelos povos indígenas, de
conhecimentos e recursos técnicos da medicina ocidental, não de modo
a substituir, mas de somar ao acervo de terapias e outras práticas
culturais próprias, tradicionais ou não.” Neste mesmo relatório, foram
feitas as seguintes considerações sobre as formas de contratação: 1)
contratação por meio de cargos comissionados; 2) contratação por meio
de ONG, consórcio público, ou ainda a instituição de um regime especial
por meio de um cargo de livre provimento sem a característica de
assessoria. Tais conclusões encontram-se no site da 6ª Câmara de
Coordenação e Revisão.24
http://ccr6.pgr.mpf.gov.br/institucional/gruposdetrabalho/saude/docs_legislacao/Relatorio
%20Preliminar-GT%20Saude.pdf
24
29
3.2.Pólos-Base
Conforme refere a Portaria 254, de 2002, as comunidades indígenas
contarão com outra instância de atendimento, que são os Pólos-Base. Os PólosBase se constituem na primeira referência para os Agentes Indígenas de Saúde
que atuam nas aldeias. Podem estar localizados numa comunidade indígena ou
num município de referência, no último correspondendo a uma unidade básica de
saúde já existente na rede de serviço daquele município. A sua localização na
comunidade indígena ou no município de referência dependerá de vários fatores,
entre eles condições estruturais dentro da terra indígena para mantê-lo, bem
como e sobretudo manifestação da comunidade indígena sobre a sua localização
mais adequada25. Cada Pólo-Base cobre um conjunto de aldeias e sua equipe,
além de prestar assistência à saúde, deve realizar a capacitação e supervisão
dos AIS.
Os Pólos-Base estão estruturados como Unidades Básicas de Saúde e
devem contar com atuação de equipe multidisciplinar de saúde indígena,
composta principalmente por médico, enfermeiro, dentista e auxiliar de
enfermagem.
Além dos Pólos-Base que, em alguns casos, revelam-se mais como
“unidades administrativas”, existem, de acordo com a atual estrutura do
Subsistema de Saúde Indígena, postos de saúdes; sendo recomendável, nesse
caso, haver um em cada aldeia. Nele o agente de saúde procederá às atividades
de atenção primária à saúde, poderá o médico realizar consultas e partos, bem
como os agentes poderão aplicar vacinas, dentre outros procedimentos básicos.
É preciso destacar que, em razão de situações de conflito, por melhoria das condições
estruturais existentes, muitas vezes o Pólo-Base que inicialmente localizava-se na “cidade”
mostrar-se-á, em um outro momento, como de funcionamento mais adequado na própria terra
indígena. Dentro da terra indígena, por sua vez, a sua localização, sobretudo quando nela existem
várias aldeias, cada uma delas com sua própria liderança, deverá ser objeto de discussão e
consenso entre todos.
25
30
A contratação das equipes multidisciplinares de saúde indígena também
tem sido objeto de grande discussão. Na verdade, no que tange ao atendimento
de saúde indígena do país, a Funasa, alegando deficiências de recursos
humanos, carências de servidores, tem terceirizado o serviço de atenção à
saúde, através de convênios com organizações não-governamentais, municípios
e Estados. Estes convênios foram objetos de apreciação pelo Tribunal de Contas
da União26, que os permitiu, em caráter temporário, devendo a Funasa perseverar
na realização de um concurso público que propicie a execução direta dos
serviços. Até o momento, não se tem notícia da realização de concurso público.27
É oportuno repetir os termos do acórdão do referido Tribunal:
DA CONTRATAÇÃO TEMPORÁRIA
44.A opção pela contratação temporária, com fundamento inciso I do art.
2º da Lei n.º 8.745, atenderia, por conseguinte, a excepcional interesse
público, tendo, antes de mais nada, caráter preventivo.
44.1.Ressalte-se, todavia, que tal situação não pode se estender ad
infinitum, devendo ser observado o prazo indicado no inciso I do art. 4º da
Lei n.º 8.745/1993, ao longo do qual a Funasa deve adotar as
providências necessárias à solução definitiva de suas deficiências. (grifo
nosso).
Também é de se ressaltar que essas prestadoras de serviços só podem
realizar ações complementares, igualmente definidas pelo Tribunal de Contas da
26
Processo TC 004.199/2004-0, Acórdão nº 823/2004-TCU-Plenário.
É oportuno salientar, também, a existência de ACP proposta pelo Ministério Público do Trabalho
que visa: 1) declarar nulos os contratos de trabalho dos trabalhadores subordinados contratados
por instituições da sociedade civil para prestação de serviços à Funasa, na atuação dela junto aos
indígenas; e 2) condenar a Funasa a cumprir obrigação de não-fazer, consubstanciada de se
abster de contratar novas instituições da sociedade civil para fins de contratação de trabalhadores
subordinados para prestação de serviços às populações indígenas, sob pena de astreinte a ser
revertida ao Fundo de Amparo do Trabalhador (FAT). Sem entrar na discussão sobre a
legitimidade do Ministério Público do Trabalho em propor tal ação, face à repercussão que acarreta
aos povos indígenas, a mesma poderá ser acompanhada através do site do Tribunal Regional do
Trabalho da 10ª Região, sendo que foi protocolada em 17 de julho de 2007 perante a 18ª Vara do
Trabalho de Brasília, ganhando o número 0751-2007-018-10-00-4.
27
31
União e objeto de apreciação pelo Grupo de Trabalho de Saúde Indígena da 6ª
Câmara de Coordenação e Revisão, tornando-se o Enunciado nº 1. Refere o
Tribunal de Contas da União, Processo TC 004.199/2004-0 (Acórdão nº 823/2004
– TCU, Plenário), que:
“27.Temos, portanto, que, em conformidade com os normativos vigentes,
os estados, municípios, outras instituições governamentais e nãogovernamentais podem atuar complementarmente no custeio e execução
das ações destinadas à promoção, proteção e recuperação da saúde do
índio, considerada a acepção acima descrita.
28.Excluem-se, portanto, dessas ações, as seguintes atividades, as quais
devem ser precedidas de adequado e tempestivo planejamento – de sorte
a evitar solução de continuidade na prestação da atenção à saúde
indígena - e do pertinente processo licitatório:
a) realização de obras/reformas na rede de serviços dos DSEI´s;
b) aquisição de bens permanentes, os quais devem ser integrados ao
patrimônio da Funasa;
c) aquisição de medicamentos – salvo em casos de emergência
devidamente atestados -, combustível e demais insumos, cuja aquisição
em escala nacional pela Funasa seja mais vantajosa aos cofres públicos;
d) transporte de pacientes e das equipes, incluindo o transporte aéreo
quando de áreas de difícil acesso.
29.Também não devem ser incluídas entre as atividades passíveis de
delegação a Gerência dos DSEI´s, bem como das CASAI´s, em face do
disposto no art. 8º do Decreto n.º 3.156/1999 c/c o art. 1º do Decreto n.º
4.615/2003.”
3.3. Casas de Saúde do Índio
Além das unidades de referência do SUS, existem ainda as Casas de
Saúde do Índio, localizadas em municípios de referência, inclusive, algumas nas
capitais dos Estados, que devem ser readaptadas para se adequar ao
32
subsistema de saúde do índio28, considerando as especificidades da saúde
indígena, para facilitarem o acesso da população de um ou mais distritos
sanitários aos atendimentos básico e integral, servindo de apoio entre a aldeia e
a rede de serviços do SUS.
Para o cumprimento deste papel as Casas de Saúde do Índio devem:
•
Receber pacientes e seus acompanhantes encaminhados pelos DSEIs;
•
Alojar e alimentar pacientes e seus acompanhantes, durante o período de
tratamento;
•
Estabelecer os mecanismos de referência e contra-referência com a rede
do SUS;
•
Prestar assistência de enfermagem aos pacientes pós-hospitalização e em
fase de recuperação;
•
Acompanhar os pacientes para consultas, exames subsidiários e
internações hospitalares;
•
Fazer a contra-referência com os Distritos Sanitários e articular o retorno
dos pacientes e acompanhantes aos seus domicílios, por ocasião da alta.
Embora denominadas Casas de Saúde Indígena, essas estruturas não
executam ações médico-assistenciais. São locais de recepção e apoio ao índio,
que vem referenciado da aldeia/Pólo-Base. Elas têm como função agendar os
serviços especializados requeridos, continuar o tratamento após alta hospitalar
até que o índio tenha condições de voltar para a aldeia, dar suporte a exames e
tratamento especializados, fazer serviço de tradução para os que não falam
Português e viabilizar seu retorno à aldeia, em articulação contínua com o DSEI.
No entanto, conforme refere a Portaria nº 254, já mencionada, as Casas de
Tais casas eram utilizadas de forma desvirtuada, como simples hospedagem, não se limitando
ao atendimento à saúde, quando a Funai era responsável pela sua administração.
28
33
Saúde do Índio deverão estar em condições de receber, alojar e alimentar
pacientes encaminhados e acompanhantes, prestar assistência de enfermagem
24 horas por dia, marcar consultas, exames complementares e internações
hospitalares, providenciar o acompanhamento dos pacientes nessas ocasiões e o
seu retorno às comunidades de origem, acompanhados das informações sobre o
caso. Também devem promover atividades de educação em saúde, produção
artesanal, lazer e demais atividades para os acompanhantes e mesmo para os
pacientes em condições para o exercício dessas atividades.
3.4. Incentivos à atenção básica e especializada
A Portaria nº 2.656, de 17 de outubro de 2007, dispõe sobre a
regulamentação dos Incentivos de Atenção Básica e Especializada aos Povos
Indígenas, disciplinando, assim, o recebimento e aplicação de verbas públicas na
execução dos serviços, revogando, diga-se de passagem, a anterior Portaria nº
1.633/GM, de 14 de setembro de 1999.
Algo que deve ser assinalado como objeto prioritário de trabalho
do Ministério Público é a fiscalização de que tal aplicação deve
estar em conformidade com o Plano Distrital, criado com a
aprovação do Conselho Distrital, conforme dispõe a Portaria nº
852, de 30 de setembro de 1999, artigo 3º, inciso I.
Os Fundos de Incentivo à Atenção Básica devem ser utilizados para
ofertar consultas e procedimentos de atenção básica29, sendo transferido na
29
A Portaria nº 648/GM, de 28 de março de 2006, define a atenção básica: “Atenção Básica
caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem
a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a
reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais
e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações
de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a
34
modalide “Fundo a Fundo”, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos de
Saúde dos Municípios, Estados e do Distrito Federal. Esse Fundo, IAB, deverá
ser utilizado para a contratação das Equipes Multidisciplinares de Atenção à
Saúde Indígena, EMSI, sendo que, para a definição de quem irá compor a
equipe, deverá ser levado em conta a situação epidemiológica, necessidades de
saúde, características geográficas, acesso e nível de organização dos serviços
respeitando as especificidades étnicas e culturais de cada povo indígena,
devendo atuar de forma articulada e coordenada com os demais serviços do
SUS.
Nesta linha, é extremamente importante que o agente do Ministério
Público acompanhe de perto a definição da composição dos
profissionais, para que tais diretrizes sejam observadas.
A Portaria 2.656, artigo 5º, também dividiu tal composição, das EMSI, em
dois núcleos distintos: 1) Núcleo Básico, responsável pela execução das ações
básicas de atenção à saúde, devendo ser composto por enfermeiro, auxiliar ou
técnico de enfermagem, médico, odontólogo, auxiliar de consultório dental,
técnico de higiene dental, agente indígena de saúde, agente indígena de
saneamento, técnico em saneamento, agentes de endemias e microscopias na
região da amazônia legal; e 2) Núcleo Distrital, responsável pela execução das
ações de atenção integral à saúde indígena, composto por nutricionistas,
farmacêuticos/bioquímicos, antropólogos, assistentes sociais e outros, conforme
as necessidades específicas da população indígena. Conforme o parágrafo único
dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada
complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência
e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde.
Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do
vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da
participação social. A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade,
na integralidade e na inserção sociocultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e
tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas
possibilidades de viver de modo saudável.”
35
deste artigo “a definição de quais profissionais deverão compor as Equipes
Multidisciplinares de Atenção à Saúde Indígena - EMSI priorizará a situação
epidemiológica, necessidades de saúde, características geográficas, acesso e
nível de organização dos serviços respeitando as especificidades étnicas e
culturais de cada povo indígena, devendo atuar de forma articulada e integrada,
aos demais serviços do SUS, com clientela adscrita e território estabelecidos.”
Uma atuação Ministerial essencial é cobrar das autoridades
públicas a contratação de todos os profissionais listados na
Portaria, bem com sua respectiva capacitação.
Já o Incentivo para Atenção Especializada aos Povos Indígenas, IAE-PI,
destina-se à implementação qualitativa e equânime da assistência ambulatorial,
hospitalar, apoio diagnóstico e terapêutico à população indígena, sendo os
valores repassados, igualmente, do Fundo Nacional de Saúde para os Fundos de
Saúde dos Municípios, Estados e do Distrito Federal, incidindo sobre os
procedimentos pagos pelo SUS, e devendo o Ministério da Saúde, Funasa e SAS
(Secretaria de Atenção à Saúde), identificar os estabelecimentos assistenciais da
rede do SUS que mais se enquadram ao perfil de referência à atenção
especializadas para os Povos Indígenas, devendo as instituições que possuírem
o “Certificado do Hospital Amigo do Índio”, serem priorizadas no que tange a sua
identificação. Para a expedição de tal Certificado deverão ser observadas as
seguintes condições, conforme dispõe a Portaria nº 645/GM, de 27 de março de
2006:
I - garantia do Direito ao Acompanhante, Dieta Especial e Informação aos
Usuários, respeitando as especificidades culturais dos povos indígenas;
II - garantia do respeito à interculturalidade e a valorização das práticas
tradicionais de saúde nos projetos terapêuticos singulares e na ambiência
física;
36
III - participação nas instâncias de Controle Social (Conselhos Distritais
de Saúde Indígena, Municipais e Estaduais de Saúde) e de pactuação
intergestores do SUS, no âmbito do Distrito Sanitário Especial Indígena;
IV garantia de informação em saúde à rede integrada do SUS,
compreendendo as unidades de saúde indígena no âmbito do Distrito
Sanitário Especial Indígena;
V - garantia de critérios especiais de acesso e acolhimento a partir da
avaliação de risco clínico e vulnerabilidade sociocultural;
VI - garantia de instâncias próprias de avaliação com participação de
usuários e gestores no âmbito do Distrito Sanitário Especial Indígena;
VII - garantia de Ouvidoria adaptada às especificidades étnico-culturais
dos povos indígenas; e
VIII - garantia de processo de Educação Permanente aos profissionais
com respeito à interculturalidade e a valorização das práticas tradicionais
de saúde.
Também, no que concerne ao repasse de verbas via IAE-PI, é
interessante que o agente Ministerial esteja atento para que todos
estes critérios estejam preenchidos pela instituição credenciada ao
atendimento.
Ambos os incentivos somente poderão ser repassados aos Fundos das
unidades federativas desde que tenham sido ajustados Termos de Pactuação, de
Atenção Básica e de Atenção Especializada, que deverão observar os diferentes
Planos Distritais, bem como serem aprovados pelos Conselhos competentes,
estaduais e municipais, de saúde, mas, especialmente, analisado e aprovado
pelo Conselho Distrital de Saúde e os respectivos Conselhos Locais. Além disso,
deverá ser assinado pelos estabelecimentos credenciados um Termo de
Compromisso de Prestador de Serviço, parte integrante do Termo de Pactuação
da Atenção Especializada aos Povos Indígenas.
37
Uma sugestão de atuação Ministerial extremamente importante é
assegurar que tais Conselhos, Distrital e Locais, sejam ouvidos e
tenham autorizado a efetivação dos referidos Termos.
Cumpre sinalar que tal Portaria, 2.656, também referiu a possibilidade da
atuação de forma complementar, por organizações não-estatais, como forma de
garantir
a
cobertura
assistencial
aos
povos
indígenas,
enquanto
as
disponibilidades dos serviços públicos de saúde forem insuficientes, conforme
definido no Plano Distrital de Saúde Indígena.
A fiscalização realizada pelo Ministério Público no tocante à
observância do disposto nos Planos Distritais é atividade muito
importante.
É responsabilidade da Funasa, no que toca a execução dos serviços de
saúde, a capacitação, formação e educação permanente dos profissionais que
atuam na saúde indígena, frisando que os Conselhos Distritais e Locais,
especialmente os indígenas, também devem receber estes cursos, de modo a
exercerem suas responsabilidades de forma mais adequada, conforme dispõe a
Portaria 2.656, em seu artigo 10º, inciso XI, seguindo os parâmetros
estabelecidos na Portaria nº 254, que ora reproduzo: “A capacitação dos
recursos humanos para a saúde indígena deverá ser priorizada como
instrumento fundamental de adequação das ações dos profissionais e
serviços de saúde do SUS às especificidades da atenção à saúde dos povos
indígenas e às novas realidades técnicas, legais, políticas e de organização
dos
serviços.
Deverão
ser
promovidos
cursos
de
atualização,
aperfeiçoamento, especialização para gestores, profissionais de saúde e
assessores técnicos (indígenas e não-indígenas) das várias instituições que
atuam no sistema.” (grifo nosso).
38
O Ministério Público deve exigir a realização periódica destes
cursos.
3.5. Sistema de Informações de Saúde Indígena – Siasi
Conforme o site da Funasa, para acompanhar as ações de saúde
desenvolvidas no âmbito do Distrito Sanitário, existe o Sistema de Informações
de Saúde Indígena - Siasi, na perspectiva de vigilância em saúde, voltado à
população indígena. Esse sistema deve coletar informações que atendam às
necessidades de cada nível gerencial, fornecendo subsídios para a construção de
indicadores que avaliem as condições de saúde e que, indiretamente, avaliem a
atenção à saúde, como a organização dos serviços no Distrito Sanitário,
particularmente no que diz respeito ao seu acesso à sua cobertura e à sua
efetividade.
Essas informações servem também para identificar e divulgar os fatores
condicionantes e determinantes da saúde, estabelecendo prioridades, alocação
de recursos e orientação programática de maneira a facilitar a participação das
comunidades indígenas no planejamento e na avaliação das ações.
Uma boa forma de fiscalizar os recursos, a execução dos
serviços e eventuais irregularidades é consultar regularmente
os
sistemas
nacionais
de
cadastro
nacional
dos
estabelecimentos de saúde e profissionais habilitados, de
informação ambulatorial, mortalidade, nascidos vivos, agravos
de notificação, programa nacional de imunizações e sistema de
informações hospitalares.
39
4. Recursos financeiros da Funasa
Como abordado anteriormente, os repasses dos recursos financeiros
para a saúde indígena ocorrem mediante duas fontes. A primeira pelo sistema de
repasse mensal oriundo de recursos orçamentários do Tesouro Nacional30 à
Funasa; e a segunda pelo sistema de repasse fundo a fundo pela Secretaria de
Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS).
O primeiro recurso é oriundo de dotações orçamentárias e de recursos
financeiros do Orçamento da Funasa com observância do Plano Plurianual, Lei
de Diretrizes Orçamentárias e Lei de Orçamento Anual. É repassado aos DSEIs
para execução direta ou mediante celebração de convênios para as ações
complementares na saúde indígena. Por sua vez, as convenentes podem ser
organizações governamentais e não-governamentais, universidades, OSCIPs e
devem atentar às ações pactuadas e definidas no Plano de Ação. Importa
destacar que a legislação aplicável à prestação de contas de convênios federais
com transferência de recursos financeiros é a Instrução Normativa nº 01/97 da
Secretaria do Tesouro Nacional, bem como a Lei de Responsabilidade Fiscal e
§3º, art. 195 da CF31.
A segunda via de recursos são os incentivos da saúde indígena –
Incentivos de Atenção Básica (IAB-PI) e Especializada (IAE-PI) aos Povos
Indígenas – regulamentados pela Portaria MS 2.656/2007. Os recursos são
provenientes do orçamento do Fundo Nacional de Saúde (FNS/SAS/MS). Tratase de um fundo constitucional administrado pelo gestor da Secretaria de Atenção
à Saúde do Ministério da Saúde. Os incentivos são indicados pela Funasa e
autorizados por portaria da SAS que qualifica o município para recebê-los fundo a
fundo a cada mês. Interessante observar que o repasse de recursos do FNS para
as entidades do MS, a exemplo da Funasa, é previsto nas normas do fundo e,
Consoante informação do Desai/Funasa, em 10/9/08, o recurso para o saneamento é proveniente
de emendas parlamentares e direciona-se para municípios com menos de 50 mil habitantes.
30
Acompanhamento de repasse e possíveis pendências pelo Sistema Integrado de Administração
Financeira do Governo Federal (Siafi). Exige-se senha de acesso e consulta pelo modo
Transferência.
31
40
segundo o Desai/Funasa, depende tão somente, de decisões e rotinas internas
do Ministério da Saúde.
Ademais, faz-se necessário atentar a Portaria Saúde 204/07, que
regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para ações
e serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com seu respectivo
monitoramento e controle. Ainda, o financiamento das ações e serviços de saúde
é de responsabilidade das três esferas de gestão do SUS, observado o disposto
na Constituição Federal e na Lei Orgânica da Saúde. Assim, os recursos federais
destinados às ações e aos serviços de saúde passam a ser organizados e
transferidos na forma de blocos de financiamento, estes constituídos por
componentes, conforme as especificidades de suas ações e dos serviços de
saúde pactuados:
I - Atenção básica;
II - Atenção de média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar;
III - Vigilância em saúde;
IV - Assistência farmacêutica; e
V - Gestão do SUS.
Dessa forma, os recursos federais são transferidos aos Estados, Distrito
Federal e Municípios, por fundo a fundo, em conta única e específica para cada
bloco de financiamento, observados os atos normativos vigentes, bem como
aplicabilidade segundo sua origem.
O bloco da Atenção básica é constituído por dois componentes: I - Piso
da atenção básica fixo – PAB Fixo, transferido mensalmente, de forma regular e
automática, do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de Saúde do Distrito
Federal e dos Municípios; II - Piso da atenção básica variável – PAB Variável,
transferido entre os mesmos fundos, porém mediante adesão e implementação
41
das ações a que se destinam e desde que constantes no respectivo Plano de
Saúde32.
Por sua vez, o bloco da Atenção de média e alta complexidade
ambulatorial e hospitalar será constituído por dois componentes:
I - Limite
financeiro da média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar - MAC; II Fundo de ações estratégicas e compensação – FAEC. Entre os incentivos do
componente MAC há o Programa de incentivo de assistência à população
indígena – IAP que é transferido do Fundo Nacional de Saúde aos Fundos de
Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios.
Em relação ao bloco de Financiamento para a vigilância em saúde, ele é
constituído por dois componentes e seus recursos representam o agrupamento
de suas ações específicas: I - Vigilância epidemiológica e ambiental em saúde; II
- Vigilância sanitária.
Por sua vez, o bloco de Financiamento para a assistência farmacêutica
será constituído por três componentes: I - Básico da assistência farmacêutica; II Estratégico da assistência farmacêutica; III - Medicamentos de dispensação
excepcional. Esse bloco destina-se à aquisição de medicamentos e insumos da
assistência farmacêutica no âmbito da atenção básica em saúde e àqueles
relacionados a agravos e programas específicos.
Por fim, o bloco de Financiamento de gestão do SUS tem a finalidade de
apoiar a implementação de ações e serviços que contribuem para a organização
e eficiência do sistema, sendo constituído por dois componentes: I - Qualificação
da gestão do SUS; II - Implantação de ações e serviços de saúde.
32
Para tais recursos é possível verificar informações em http:/www.fns.saude.gov.br.
42
4.1. Aplicação dos recursos33
Consoante entendimento do TCU, os “recursos federais repassados pelo
Fundo Nacional de Saúde para os fundos estaduais e municipais de saúde, para
cobertura das ações e serviços de saúde podem ser utilizados para investimento
na rede de serviços, para a cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e para
as demais ações de saúde (Lei n° 8.142/1990, art. 2°).
Por 'demais ações de saúde' entende-se as ações de promoção,
proteção e recuperação da saúde inseridas no campo de atuação do SUS,
conforme entendimento firmado pela Decisão TCU n° 600/2000-Plenário-Ata
30/2000. Essa mesma Decisão define uma série de parâmetros de orientação da
aplicação dos recursos, como:
- a rede de serviços do SUS constitui a parte da infra-estrutura do sistema
destinada a prover as ações e os serviços de promoção, proteção e
recuperação da saúde inseridos no campo de atuação do SUS, não se
considerando em sua abrangência órgãos, entidades e unidades voltados
exclusivamente para a realização de atividades administrativas.
- na hipótese de aplicação dos recursos repassados de forma regular e
automática em investimentos, esses devem ocorrer na rede de serviços,
tomada na acepção do parágrafo anterior, o que afasta a possibilidade de
aplicação em imóveis, móveis, equipamentos, veículos etc., destinados às
atividades administrativas de setores das secretarias de saúde e dos
governos municipal e estadual não diretamente vinculados à execução de
ações e serviços de saúde. Deve-se observar ainda a prioridade de seu
direcionamento à rede pública (Lei n° 8.080/1990, arts. 4° e 24) e da
vedação constitucional de destinação de recursos públicos para auxílios e
subvenções às instituições privadas com fins lucrativos (CF, art. 199).
Segundo cartilha do TCU, Transferências Governamentais Constitucionais e Legais. Acesso em
9/9/08, disponível em: http://www.contaspublicas.gov.br/Download/Cartilha_Transf_Const_Leg.pdf
33
43
- na hipótese de aplicação na cobertura assistencial ambulatorial e
hospitalar e nas demais ações de saúde, os recursos federais devem
financiar despesas correntes exclusivamente para manutenção da
assistência ambulatorial e hospitalar, das demais ações de saúde e dos
órgãos, unidades e entidades que as realizam (Lei n° 4.320/1964, §§ 1° e
2° do art. 12). Não é cabível destinar esses recursos a setores das
secretarias de saúde e dos governos municipal e estadual não diretamente
vinculados à execução de tais ações.”
Por fim, resta apontar os recursos do Projeto de Fortalecimento
Institucional para a Vigilância Epidemiológica no Sistema Único de Saúde
(Vigisus) com prazo de execução de 2004 a 2008. Trata-se de um empréstimo
pontual com o Banco Mundial denominado Vigisus II, que inclui um componente
na Secretaria de Vigilância em Saúde, na ordem de US$ 150 milhões, e outro
componente para a saúde indígena e saneamento em comunidades quilombolas
na monta de US$ 50 milhões. Tal empréstimo foi autorizado pela Resolução
Senado Federal nº 17/2004 e os gastos efetuados devem apresentar coerência
com os objetivos do projeto aprovado, bem como as normas do Banco Mundial e
a Lei de Licitações e Contratos Administrativos nº 8.666/93.34
34
Informações prestadas pelo Desai/Funasa, em 10/9/08.
44
Segunda parte – A atuação do Ministério Público
5. O Ministério Público – Roteiro de atividades
Ao ingressar na carreira do Ministério Público, o Procurador da República
se depara com vários desafios. Muitas vezes, questões jurídicas não
apresentadas na Academia surgem para a atuação do agente Ministerial. Uma
destas questões, cuja complexidade é inquestionável, diz respeito a proteção dos
povos indígenas, estabelecida constitucionalmente.
O estranhamento com a alteridade pode trazer diversos questionamentos
sobre a forma de atuação mais correta. Não se quer aqui criar um conjunto de
regras a serem seguidas, até porque a independência funcional, garantida pela
Constituição, e a diversidade de situações que podem surgir (são mais de
duzentos grupos étnicos diferentes espalhados por todos os cantos do país),
tornam praticamente impossível construir uma única rotina a ser observada. O
que se pretende neste capítulo é, a partir da experiência acumulada de quem já
exerceu atividades nesse campo, apresentar alguns caminhos que podem se
mostrar interessantes quanto a forma de atuação com os povos indígenas.
Nesse sentido sugere-se os seguintes itens.
5.1 – Contato com os analistas periciais em antropologia
Entrar em contato com os analistas periciais em Antropologia que fazem
parte do corpo de servidores do Ministério Público Federal. Este primeiro
contato é importante porque estes especialistas possuem conhecimento
técnico sobre as realidades que irão se apresentar, as principais
dificuldades, os principais problemas, as questões mais urgentes, bem
como poderão colocar o agente Ministerial em contato com as lideranças
indígenas
e
com
as
organizações
não-governamentais,
organizar
encontros nas comunidades, expor costumes e crenças específicas,
45
enfim, dar o suporte necessário para que se possa tomar ciência da
situação.
Este primeiro contato é importante porque tais especialistas estão
habilitados a interpretar as características socioculturais das comunidades
indígenas a partir do trabalho de campo. Dessa forma, eles permitem ao
operador do direito o acesso a uma realidade cultural, étnica, social e
cultural distinta da sua, possibilitando uma compreensão adequada para
promover e potencializar o diálogo entre os diversos atores envolvidos na
questão e, assim, garantir a proteção dos direitos dessa coletividade. Os
antropólogos elaboram documentos técnicos qualificados sobre questões
pontuais a fim de nortear antropologicamente as possibilidades de
atuação, ou não, do MPF em situações muito concretas onde estão em
jogo direitos e interesses dessas populações.
5.2. Contato com as lideranças e comunidades indígenas
A comunidade indígena precisa ter uma noção do trabalho da
Procuradoria, quais as opiniões do Procurador e vice-versa; precisa estar
informado das necessidades e problemas que deverão ser enfrentados,
bem como, na medida do possível e, com a assessoria do antropólogo, ter
acesso à diferença sociocultural relacionada ao comportamento destes
grupos. Nesse aspecto, é importante conhecer e reconhecer tanto a
manifestação das chamadas lideranças tradicionais como aquelas outras,
formadas a partir do reconhecimento pela sociedade indígena da
necessidade de interrelação com a não-indígena. Das primeiras, é
possível se extrair subsídios sobre a estrutura social daquela etnia, seus
usos, costumes e mesmo a aceitação ou não do modo de tratamento das
enfermidades apresentado pela biomedicina; os demais, por sua vez,
capacitam-se a realizar uma atividade de intermediação com a
comunidade indígena envolvida, a qual lhe atribui legitimidade para tratar
46
assuntos pertinentes às políticas públicas que lhe são resguardadas pelo
ordenamento jurídico. Nesse caso, o Procurador, a mais das vezes, para
obtenção de pleno êxito na concretização das políticas públicas
“desejadas” por aquela comunidade, precisará valer-se do analista pericial
do MPU (antropólogo) lotado na respectiva Procuradoria da República ou
na 6ª CCR.
5.3. Visita às aldeias
A visita freqüente às aldeias se torna uma rotina essencial na capacitação
do Procurador no trato com a questão, bem como pode servir para expor
problemas que, às vezes, estão ocultos pela falta de diálogo com as
comunidades, ou mesmo pela omissão das autoridades públicas. A
presença do antropólogo nessas visitas também é importante pois ele
possui métodos e técnicas que permitem interpretar a realidade
sociocultural dessas comunidades para subsidiar as decisões do
Procurador.
5.4. Contato com os agentes estatais
Fundação Nacional de Saúde, que tem responsabilidades no campo da
prestação de serviços de saúde e saneamento, e a Fundação Nacional do
Índio, no campo da assistência e demarcação de terras.
5.5. Contato com as organizações não-governamentais
Diversas ONGs e OSCIPs realizam atividades de longa data com as
comunidades indígenas, prestando, inclusive, serviços públicos através de
convênios e parcerias.
5.6. Realização de audiência pública
Um procedimento que se apresenta extremamente adequado é a
realização de audiências públicas com todos estes atores, no sentido de
47
ouvir reclamações e estabelecer termos de ajustamento de conduta
destinados aos órgãos estatais.
Tais rotinas podem servir de guia para o Procurador da República que
está iniciando sua atuação em locais onde exista a presença dos povos
indígenas e estes estejam a exigir a prestação de serviços, dever do Estado. A
sensibilização do agente Ministerial, a partir do contato com indígenas, técnicos,
lideranças e organizações não-governamentais são extremamente importantes
para uma atuação mais segura e adequada.
48
Anexos
1. Bibliografia
BHABHA, Homi K. 1998. O local da Cultura. Belo Horizonte: Ed. UFMG, p. 21.
Fundação Nacional de Saúde/Ministério da Saúde. 2006. Conferências Nacionais
de Saúde Indígena. Relatórios finais. Brasília, p. 7.
KYMLICKA, Will. 1996. Ciudadanía multicultural. Barcelona: Paidós, p.129.
LANGDON, Jean. A tolerância e a política de saúde do índio no Brasil. 2001. In:
GRUPIONI, Luís Donisete Benzi, VIDAL, Lux Boelitz e FISCHMANN, Roseli
(orgs.). Povos Indígenas e Tolerância: Construindo Práticas de Respeito e
Solidariedade. São Paulo: Editora da USP, p.160.
LUÑOS, Pérez. 1999. Derechos humanos, Estado de Derecho y Constitucion.
Madrid: Tecnos, p. 318.
MENDONÇA, Sofia Beatriz Machado. 2004. Relação médico-paciente:
valorizando os aspectos culturais x medicina tradicional. In: YAMAMOTO, Renato
Minoru (org.) Manual de atenção à saúde da criança indígena brasileira. Brasília:
Fundação Nacional de Saúde, p. 12 e 13.
SOUZA FILHO, Carlos Frederico Marés. 1999. O renascer dos Povos Indígenas
para o Direito. Curitiba: Juruá, p. 38.
2. Sítios úteis
www.funasa.gov.br/
www.funai.gov.br/
ccr6.pgr.mpf.gov.br/
www.tcu.gov.br/
www.tesouro.fazenda.gov.br/
www.tesouro.fazenda.gov.br/SIAFI/index.asp
conselho.saude.gov.br
www.fns.saude.gov.br/
www.socioambiental.org/
www.agenciabrasil.gov.br
49
3. Legislação
Portarias
Assunto
TC Nº 013.233/2008-5
Fiscalis Nº 292/2008
Ministério da Saúde - FUNASA
"OBJETIVO: verificação da efetividade na
aplicação de recursos federais em ações
assistenciais e de saúde aos povos indígenas
nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas DSEI."
Portaria MS/GM nº. 2.134, de 09/10/2008 "Cria o incentivo financeiro referente à
inclusão do microscopista na atenção básica
para realizar, prioritariamente, ações de
controle da malária junto às Equipes de
Agentes Comunitários de saúde - EACS e/ou
às Equipes de Saúde da Família-ESF...
Considerando que, de acordo com a Política
Nacional de Atenção Básica - PNAB, a
Saúde Indígena integra o rol de estratégias
Nacionais para o financiamento específico do
Piso da Atenção Básica Variável - PAB
variável e que a Portaria nº. 2.656/GM, de 17
de outubro de 2007, prevê o microscopista
dentre os profissionais que poderão compor a
equipe de saúde indígena;..."
Portatria MS nº 1922, de 11/09/2008
"Cria o Grupo de Trabalho-GT com o
objetivo de discutir e apresentar proposta de
ações e medidas a serem implantadas no
âmbito do Ministério da Saúde no que se
refere à atenção a saúde dos povos indígenas,
visando a incorporação de competências e
atribuições procedentes da Fundação
Nacional de Saúde nessa área..."
Portaria FUNASA nº 861, de 04/08/2008 "Aprova o Plano Operacional/2008 da
Funasa, norteador das ações a serem
executadas no exercício..."
D.O.U. 82 de 30/04/2008 - Seção 1
"Considerando a Portaria no- 2.656/GM, de
Portaria SECRETARIA DE ATENÇÃO À 17 de outubro de 2007, que dispõe sobre as
SAÚDE, nº 256, de 29/04/2008
responsabilidades na prestação da atenção à
50
saúde dos povos indígenas no Ministério da
Saúde e regulamenta o Incentivo para a
Atenção Especializada aos Povos Indígenas IAEPI;
e
Considerando
o
Ofício
ASTEC/GAB/DESAI no- 058, de 12 de
fevereiro de 2008, da Fundação Nacional de
Saúde - FUNASA. - Alterar o valor mensal
do Incentivo para Atenção Especializada aos
Povos Indígenas - IAE -PI. ..... (p.158)"
Portaria FUNASA nº 293, de 7/04/2008
"Estabelece critérios para celebração de
convênios com entidades governamentais e
não governamentais para a execução das
ações de atenção à saúde dos povos
indígenas."
Portaria FUNASA nº 126, de 14/02/2008 "Regulamenta o acompanhamento da
execução
física
e
financeira
pela
Coordenação Regional e Distrito Sanitário
Especial Indígena, com a participação do
Controle Social Indígena, na Celebração e
Execução dos Convênios de Saúde Indígena."
Portaria MS nº 90, de 18/01/2008
"Atualiza o quantitativo populacional de
residentes em assentamentos da reforma
agrária e de remanescentes de quilombos, por
município, para cálculo do teto de Equipes
Saúde da Família, modalidade I, e de Equipes
de Saúde Bucal da estratégia Saúde da
Família."
Portaria nº 14, de 8 de janeiro de 2008(*) Dispõe sobre a criação do Grupo de Trabalho
Tripartite para o monitoramento da
implantação
e
implementação
das
(*)Republicada por ter saído no DOU No- 6, disposições previstas na Portaria Node 9-1-08, seção 1, pág. 58, com incorreção 2.656/GM, de 17 de outubro de 2007.
no original.
Portaria MS nº 3206, de 19/12/2007
"Autorizar o repasse financeiro do Fundo
Nacional de Saúde para o Fundo Estadual de
Saúde do Amazonas, no valor de R
$500.000,00 (quinhentos mil reais), em uma
única parcela que será paga na competência
de novembro de 2007. [...]"
51
Portaria MS nº 3063, de 28/11/2007
"Constitui Grupo de Trabalho na área de
atuação da Coordenação Regional da
FUNASA, no Estado do Amazonas CORE/AM."
Portaria MS nº 2656, de 17/10/2007
"Dispõe sobre as responsabilidades na
prestação da atenção à saúde dos povos
indígenas, no Ministério da Saúde e
regulamentação dos Incentivos de Atenção
Básica e Especializada aos Povos Indígenas.
Portaria 01/2006 -Regulamentação do GT "Atuação do Grupo de Trabalho Saúde
Saúde
Indígena"
Portaria nº 394/06 - Funasa
"Institui o Grupo de Trabalho de Reestudo da
Abrangência dos DSEI e dá outras
providências."
Portaria nº 1810/06 - Ministério da Saúde "Define as transformações dos Distritos
Sanitários Especial Indígena (DSEI)."
Portaria nº 1705/05 - Ministério da Saúde "Institui Grupo de Trabalho - GT para
uniformização de entendimentos e ações
relacionados à admissão de profissionais de
saúde no âmbito da Fundação Nacional de
Saúde - FUNASA."
Portaria nº 70/04 - Ministério da Saúde
"Aprova as Diretrizes da Gestão da Política
Nacional de Atenção à Saúde Indígena."
Portaria nº 254/02 - Ministério da Saúde
"Política Nacional de Atenção à Saúde dos
Povos Indígenas e seus anexos"
Portaria nº 852/99 - Funasa
"Criação dos Distritos Sanitários Especiais
Indígenas - DSEI"
Portaria nº 02/02 - Criação do GT Saúde
"Criação do Grupo de trabalho Saúde
Indígena"
Outros Normativos
Assunto
Resolução Nº 304, de 06 de julho de 2000 "Contempla norma complementar para a
área de Pesquisas em Povos Indígenas."
Instrução Normativa 01/97 -STN
"Disciplina a celebração de convênios de
52
natureza financeira que tenham por objeto a
execução de projetos ou realização de
eventos e dá outras providências."
Relatório Preliminar 2006 -GT Saúde
"Ações relacionadas à Contratação de
Profissionais de Saúde no âmbito da
FUNASA"
Acórdão 823/04 - TCU
"Viabilidade de continuação dos convênios
e termos de parcerias para prestação das
ações de assistência à saúde dos povos
indígenas,
bem
como
acerca
da
possibilidade de contratação temporária de
pessoal"
Lei 9836/1999
"Acrescenta dispositivos à Lei no 8.080, de
19 de setembro de 1990, que "dispõe sobre
as condições para a promoção, proteção e
recuperação da saúde, a organização e o
funcionamento
dos
serviços
correspondentes e dá outras providências",
instituindo o Subsistema de Atenção à
Saúde Indígena."
Lei 8080/1990
"Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde,
a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras
providências."
Artigos da Constituição Federal - 1988
Outras Indicações
"Saúde Indígena"
"Instrumentos legais que orientam
trabalhos do GT Saúde Indígena."
53
os
4. Enunciados do GT-SI
Enunciados
Enunciado 01 - Ações Complementares
Enunciado 02 - Conselhos Locais e Distritais de Saúde Indígena
Enunciado 03 - Fiscalização das Conveniadas
Enunciado 04 - Cirurgia em índios: autorização funai
Enunciado 05 - Cirurgia em índios: orientação
Enunciado 06 - Cirurgia em índios: contratação de antropólogo
Enunciado 07 - Índios que estão fora das terras
Enunciado 08 - Salário maternidade
54