A Laserterapia de Baixa Intensidade
brinda a odontologia clínica atual com
tratamentos ultra-conservadores, eficientes e arrojados.
Essa Terapia Fotônica tem proporcionado maior conforto aos pacientes,
mas também confiabilidade no trabalho do cirurgião-dentista, por buscar
alternativas para os tratamentos convencionais já estabelecidos e que, em
alguns casos, têm sido limitados.
A Biofotônica com Lasers de Baixa
Intensidade alivia dores agudas e crônicas, acelera o reparo de tecidos lesionados e abre novos caminhos nas
áreas da saúde.
Profa. Dra. Rosane Lizarelli
Maio/2010
PROTOCOLOS CLíNICOS ODONTOLÓGICOS
USO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE
Ficha Técnica
Capa: Return Propaganda e Criatividade
Fotos e Ilustrações: Rosane Lizarelli
Correção Ortográfica: Andrea Maria Zanirato Euzébio
Editoração: Return Propaganda e Criatividade
Tiragem: 1.000 exemplares.
Publicação: 4a. Edição - Maio, 2010
Copyright: MM Optics Ltda.
Proibida a reprodução de quaisquer partes deste
livro sem prévia autorização do Editor.
Todos os direitos reservados à MM Optics Ltda.
Profa. Dra. Rosane F. Z. Lizarelli
PROTOCOLOS CLíNICOS ODONTOLÓGICOS
USO DO LASER DE BAIXA INTENSIDADE
Profa. Dra.
ROSANE DE FÁTIMA ZANIRATO LIZARELLI
• Graduada pela Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da USP, em 1990;
• Residente em Dentística Restauradora de Jan/1991 a Fev/1993, recebendo o título de
Especialista, pela FORP-USP, CRO e CFO;
• Mestre em Ciência e Engenharia de Materiais pela Interunidades IFSC-IQSC-EESC / USP,
em Ago/2000;
• Doutora em Ciência e Engenharia de Materiais pela Interunidades IFSC-IQSC-EESC / USP,
em Nov/2002;
• Pós-Doutora em Biofotônica pelo IFSC-USP, em Fev/2008;
• Pesquisadora na área de Biofotônica (Lasers e Leds) em Odontologia desde 1994,
iniciando os estudos junto ao LELO-FO/USP;
• Diretora-fundadora do Departamento de Laser (GEL) da Associação Paulista de CirurgiõesDentistas (APCD) – Regional de Ribeirão Preto, desde Março/1999;
• Diretora-fundadora do Grupo de Estudo de Laser e Led em Odontologia (GELLO) da
Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD) – Regional de São Carlos, desde
Junho/2005;
• Pesquisadora em Laser em Odontologia do Centro de Pesquisas em Óptica e Fotônica
(CePOF) do Instituto de Física de São Carlos – USP;
• Docente-Responsável pela disciplina de Laser em Odontologia do Curso de PósGraduação em Dentística da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP;
• Docente-Responsável pelo curso de Aperfeiçoamento e Especialização em Biofotônica
nas Áreas da Saúde, oferecido pelo CePOF/IFSC-USP desde Agosto de 2006;
• Consultora Científica da MMOptics Ltda., desde 1998; e,
• Clínica-Coordenadora do NILO (Núcleo Integrado de Laser em Odontologia), em Ribeirão
Preto – SP.
E-mail: [email protected]
ÍNDICE
Colaboradores����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������09
Apresentação������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������11
Prefácio���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������13
Prefácio da 2a. Edição������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������14
Prefácio da 3a. Edição������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������15
Prefácio da 4a. Edição������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������16
Agradecimentos��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������17
1 – O que é o laser de baixa intensidade?������������������������������������������������������������������������������������������������������������19
1.1 – Grandezas Físicas Importantes������������������������������������������������������������������������������������������������������20
1.2 – Comprimento de onda e sua interação com o tecido biológico������������������������������������������������������22
2 – Quais são as regras de biossegurança necessárias a serem seguidas?�������������������������������������������������������������26
3 – A ficha de autorização����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������33
4 – Parâmetros e metodologias de irradiação para cada enfermidade da região cabeça-pescoço.���������������������������35
4.1 – Métodos de irradiação�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������35
4.2 – Indicações clínicas e parâmetros de irradiação�������������������������������������������������������������������������������37
4.2.1 – Afta – úlcera aftosa recorrente (estomatite aftosa recidivante)����������������������������������������������������39
4.2.2 – Candidíase���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������41
4.2.3 – Cefaléia (dor-de-cabeça) e enxaqueca�����������������������������������������������������������������������������������������42
4.2.4 – Desordens musculares de cabeça e pescoço�������������������������������������������������������������������������������43
4.2.5 – Dor e disfunção de atm��������������������������������������������������������������������������������������������������������������44
4.2.6 – Herpes simples labial recorrente (estomatite herpética recidivante)���������������������������������������������46
4.2.7 – Herpes zoster�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������51
4.2.8 – Hipersensibilidade dentinária cervical�����������������������������������������������������������������������������������������52
4.2.9 – Lilt coadjuvante ao tratamento periodontal��������������������������������������������������������������������������������52
4.2.10 – Lilt coadjuvante na dentística restauradora������������������������������������������������������������������������������55
4.2.11 – Lilt coadjuvante ao tratamento endodôntico����������������������������������������������������������������������������57
4.2.12 – Lilt coadjuvante ao tratamento ortodôntico/ortopédico������������������������������������������������������������59
4.2.13 – Língua geográfica (eritema migratório ou glossite migratória benigna)��������������������������������������60
4.2.14 – Liquen plano oral���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������61
4.2.15 – Mucosite oral���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������62
4.2.16 – Nevralgia do trigêmeo��������������������������������������������������������������������������������������������������������������63
4.2.17 – Paralisia facial��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������65
4.2.18 – Parestesia���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������66
4.2.19 – Pericoronarite e/ou alveolite�����������������������������������������������������������������������������������������������������67
4.2.20 – Pós-operatório cirúrgico�����������������������������������������������������������������������������������������������������������67
4.2.21 – Pós-operatório cirúrgico para implantes�����������������������������������������������������������������������������������70
4.2.22 – Queilite angular�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������74
4.2.23 – Sinusite�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������75
4.2.24 – Trismo��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������76
4.2.25 – Xerostomia������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������77
5 – Endereços eletrônicos recomendados������������������������������������������������������������������������������������������������������������79
6 – Referências bibliográficas������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������79
COLABORADORES
Prof. Dr. Aguinaldo Silva Garcez
Cirurgião-Dentista; Especialista em Dentística EAP-APCD; Mestre em laser em Odontologia
FOUSP-IPEN; Doutor em tecnologia Nuclear IPEN/CNEN-SP.
Prof. Dr. Gerdal Roberto de Sousa
Cirurgião-Dentista; Especialista em Periodontia pela FOUI; Mestre em Lasers pelo IPEN / FO-USP;
Doutor em Bioengenharia pelo Depto de Eng. Mecânica da UFMG; Prof. Titular de Periodontia
das Disciplinas de Odontologia Integrada II, Odontologia Integrada III e Odontologia Hospitalar
da FEAD/Minas Gerais. Coordenador da disciplina de Odontologia Hospitalar da FEAD/Minas
Gerais. Diretor da APTIVALUX Biengenharia Ltda; Pós-doutorando pelo LABBIO (Laboratório
de Bioengenharia do DEMEC-UFMG). Habilitado pelo Conselho Federal de Odontologia em
Práticas Integrativas Complementares à Saúde Bucal na área de Laserterapia.
Prof. Dr. Hermes Pretel
Cirurgião-Dentista; Mestre e Doutor em Ciências Odontológicas pela Faculdade de Odontologia
de Araraquara – UNESP; Membro e Pesquisador do Grupo de Pesquisa de Biomateriais, Laser
e LED na Reparação Óssea e Dentária da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP;
Pós-Doutorado na Universidade da Madeira – Portugal; Pós-Doutorando no Laboratório de
Materiais Fotônicos do Instituto de Química de Araraquara – Pós-Doutorando no Laboratório
de Materiais Fotônicos do Instituto de Química de Araraquara – UNESP; Professor Colaborador
do NUPEN – Núcleo de Pesquisa e Ensino em Fototerapia de São Carlos-SP.
Profa. Jessica Lucia Neves Bastos
Graduada em Fisioterapia pela UFSCar – São Carlos; Mestre em Bioengenharia pela EESC/USP
(LEDT e LILT em tecido tendíneo); Doutoranda em Bioengenharia pela EESC/USP (PDT / PACT
em microrganismos e fibroblastos).
Profa. Dra. Juliana Ferreira
Graduada em Ciências Biológicas – Modalidade Médica, pela Universidade Estadual Júlio de
Mesquita Filho (UNESP/Botucatu); Mestre e Doutora em Ciências Médicas, pelo Departamento
de Patologia Experimental e Comparada da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (USP) . Docente e Pesquisadora da Universidade do Vale do Paraíba
(UNIVAP) em São José dos Campos – SP. Integrante do CePOF/ FAPESP (Centro de Pesquisa
em Ótica e Fotônica) do Instituto de Física de São Carlos (IFSC – USP) de 2001 a 2009. Tem
experiência na de Radiologia e Fotobiologia, atuando principalmente nos seguintes temas:
terapia fotodinâmica, neoplasias, fotossensibilizadores, pele, fígado e espectroscopia de
fluorescência. Atuando na pesquisa e na área clínica.
Profa. Juliana Marotti
Cirurgiã-Dentista; Mestre e Doutoranda do Departamento de Prótese da FOUSP; Colaboradora
e Ministradora de cursos de Laser no LELO-FOUSP; Habilitada em Laserterapia pelo CFO; ITI
Scholar do Katharinenhospital, Stuttgart - Alemanha.
09
Profa. Dra. Maria Ângela Palucci,
Cirurgiã-Dentista pela FORP-USP; Especialista em Reabilitação Oral pela FORP-USP; Especialista
em Ortopedia Funcional do Maxilares pelo CFO; Mestre e Doutora em Reabilitação Oral pela
FORP-USP; Ministrou aula na UNAERP Universidade de Ribeirão Preto, na Graduação de
02/1989 à 12/2006 e na Pós-Graduação de 01/2001 à 12/2003. Atua nas áreas de Ortopedia
Funcional dos Maxilares, Ortodontia, Reabilitação Neuroclusal e Oral, Oclusão, ATM, DTMs
(Desordens Temporomandibulares), Estética Facial e Oral.
Profa. Dra. Renata Campi de Andrade Pizzo
Cirurgiã-Dentista pela FO-UNIFENAS; Mestre em Odontologia Restauradora pela FORP/
USP - Dentística (Disciplina de Oclusão); Doutora em Medicina (Neurologia) pela FMRPUSP; Pesquisadora do Ambulatório de Cefaléia do HCFMRP/USP; Profa. Assistente do Curso
em Odontologia Fotônica da APCD/RP; Profa. do Curso de Especialização em Disfunção
Temporomandibular e Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic na área
de Laserterapia; e, Aperfeiçoamento em Odontologia Fotônica em Laser/LED - APCD- Ribeirão
Preto- concluído em julho/2002, e; e Habilitada em Terapias Complementares – Laserterapia,
pelo CFO em 2009.
Profa. Dra. Renata Tucci
Cirurgiã-Dentista; Mestre e Doutora em Patologia Bucal pela FO-USP; Coordenadora Científica
e Pesquisadora do Instituto de Pesquisa em Saúde – INPES/SP; Coordenadora do Centro de
Diagnóstico Bucal do CETAO – SP.
CD Renata Zanirato Lizarelli
Cirurgiã-Dentista pela FO-UNIUBE; Especialista em Endodontia pela Associação Odontológica
de Ribeirão Preto (AORP) – SP; Responsável-Clínica e Endodontista do Núcleo Integrado de Laser
em Odontologia (NILO) – Ribeirão Preto, SP; Laserterapeuta desde 1995; e, Aperfeiçoamento
em Terapias Fotônicas pelo IFSC-USP e Habilitada em Terapias Complementares – Laserterapia,
pelo CFO em 2009.
Profa. Dra. Silvia Cristina Núñez
Cirurgiã-Dentista, Mestre em Lasers em Odontologia IPEN/FOUSP, Doutora em Ciências
IPEN/USP. Coordenadora do Departamento de Ensino e Pesquisa CETAO - SP, Pesquisadora
do Instituto de Pesquisas em Saúde “Aluísio Calil Mathias”, colaboradora do Laboratório de
Fotoprocessos Não-Térmicos IPEN/USP.Habilitada pelo Conselho Federal de Odontologia em
Práticas Integrativas Complementares à Saúde Bucal na área de Laserterapia.
10
APRESENTAÇÃO
A constatação terapêutica das aplicações do laser de baixa intensidade
em muitas situações clínicas é hoje bastante conhecida e muito divulgada
na literatura internacional. De acordo com o “Medline data search”, a ação
bioestimuladora da radiação eletromagnética tem sido descrita em quase 2000
artigos científicos por ano. Há inúmeras modalidades terapêuticas utilizando
Lasers, e tem sido consenso que os melhores resultados são atingidos com
comprimentos de onda dentro da região vermelho e infravermelho. Esta região
corresponde à chamada janela biológica, definida como sendo a região espectral,
onde a luz é capaz de penetrar razoavelmente no tecido biológico, ao mesmo
tempo em que tem a capacidade de interagir com os processos biológicos,
levando a bioestimulação final. O sucesso da aplicação do laser terapêutico
depende enormemente do preparo do profissional que a utiliza. A multiplicação
de empresas neste ramo tem atropelado o mercado, passando ao profissional
a idéia de que o uso do laser é “fácil” demais, não exigindo nenhum preparo
especial. O uso do laser terapêutico é de fato fácil, mas exige um mínimo
de conhecimento do profissional ao utilizá-lo. O livro da Dra. Lizarelli é um
excelente guia inicial para este treinamento. Ele aborda os princípios básicos do
instrumento e descreve os protocolos terapêuticos a serem seguidos de modo
a se atingir os melhores resultados. O diferencial deste livro para os demais
é o detalhe com que descreve certos pontos importantes das aplicações,
proporcionando ao profissional entender de forma simples os conceitos ao
mesmo tempo que lhe dá chances de aprofundar-se com inúmeras referências
nacionais e internacionais na área.
Em especial merece destaque a linguagem profissional empregada pela Dra.
Lizarelli. Os usuários de laser terapia não são necessariamente cientistas da
área, e, portanto nem sempre precisam saber detalhes que fogem mesmo aos
especialistas. Por outro lado, estes mesmos profissionais têm em geral, uma
formação acadêmica sólida, o suficiente para entenderem as bases científicas
desta modalidade terapêutica, de modo a fazerem o melhor uso possível de
seus instrumentos em prol dos pacientes.
Finalmente, o livro é uma adição importante ao acervo brasileiro nesta área, e é
recomendado a todos usuários desta modalidade terapêutica.
Vanderlei S. Bagnato
Prof. Titular da Universidade de S. Paulo
Grupo de Óptica – IFSC – USP
São Carlos, Abril de 2005.
11
PREFÁCIO
Atualmente a divulgação e o interesse por empregar a laserterapia de baixa
intensidade nos consultórios odontológicos têm levado o clínico cirurgiãodentista a adquirir esses novos equipamentos com grande curiosidade e
rapidez.
Entretanto, nem sempre esse profissional tem a oportunidade de freqüentar um
curso preparatório que o certifique e lhe confira uma experiência básica nessa
modalidade terapêutica.
A idéia em escrever esse manual de consulta rápida e prática em nenhum
momento pretende substituir um curso teórico-prático de aperfeiçoamento na
área, contudo objetiva auxiliar o clínico num momento inicial de insegurança
no dia-a-dia do consultório.
É importante e essencial que esse mesmo clínico freqüente um curso de longa
duração e que se mantenha informado das pesquisas recentes na área, uma
vez que, assim como medicações sistêmicas, a aplicabilidade e dosimetria dos
lasers de baixa intensidade não são definitivas, ou seja, trata-se de uma terapia
em constante evolução, além do fator “subjetividade pessoal” de cada paciente
ter uma influência direta no resultado.
Sendo assim, ao final desse livro, endereços eletrônicos são sugeridos para que
essa atualização seja feita semanalmente.
Esse livro apresenta aspectos básicos do laser de baixa intensidade, tanto com
relação aos seus mecanismos fisiológicos de atuação quanto com relação as
suas indicações clínicas.
Os protocolos e as metodologias aqui apresentadas são resultantes dos
meus nove anos de atuação como laserterapeuta, mas como cientista da
área, coloco-me a disposição, a todo o momento, para discussões e troca
de experiências, sempre objetivando o crescimento da laserterapia entre os
cirurgiões-dentistas.
Muito Obrigada,
Rosane Lizarelli
Ribeirão Preto, Agosto de 2003.
13
PREFÁCIO DA 2a. EDIÇÃO
A proposta em realizar uma revisão desse livro e publicar a segunda edição,
surgiu, em primeiro lugar, da necessidade em atualizar os protocolos clínicos
que, a experiência clínica, nesses dois anos, me permitiram discutir novas
abordagens empregando a laserterapia de baixa intensidade.
Além disso, em algumas enfermidades, tais como Cefaléia, Paralisia, Mucosite,
novas considerações foram colocadas, atentando para a importância da
participação conjunta de outros profissionais da saúde, como médicos e
fisioterapeutas, atuando para sanar, da forma mais responsável possível, a
situação crítica do(a) paciente que procura o atendimento odontológico.
Com relação aos aspectos básicos de interação luz-tecido, as grandezas
físicas mais empregadas durante o ajuste dos parâmetros de irradiação foram
adicionadas, tomando o cuidado de explicar como cada uma participa e como
podem modificar a quantidade de luz depositada no tecido-alvo, o que poderia
comprometer o resultado final da terapia. Algumas dessas grandezas têm
gerado pequenas confusões, mas que podem induzir a grandes erros.
Também o mecanismo de interação dos diferentes comprimentos de onda, a
nível celular, foram mais detalhados, com base nos estudos da Profa. Dra. Tiina
I. Karu, que tem contribuído muito com toda a comunidade científica há cerca
de 30 anos.
Novas referências, dissertações, teses e artigos recém-publicados, também foram
acrescidos. Essas novas fontes de informações vêm confirmando a importância
de protocolos mais apurados, respeitando o tipo de célula irradiada, o estágio
individual de cada paciente e atentando para as limitações dos equipamentos
presentes no mercado.
Esse livro-manual tem sido muito bem aceito, principalmente pelos colegas
cirurgiões-dentistas, essencialmente clínicos, que necessitam de informações
práticas e rápidas para otimizarem o atendimento. Contudo, é muito importante
ressaltar, mais uma vez, que esse guia clínico não substitui um curso teóricoprático, onde os alunos tem a oportunidade de discutir e ajustar a laserterapia
para cada paciente, para cada enfermidade, e manter contato com outros
pesquisadores da área.
Dessa forma, quero agradecer o respeito e o interesse de todos os colegas que
tem utilizado meu livro e novamente me coloco a disposição para discutir
achados clínicos e científicos no tocante a laserterapia de baixa intensidade,
para que possamos juntos contribuir significativamente para a expansão dessa
terapia com seriedade, pois muito tem ajudado nossos pacientes.
Muito Obrigada,
Rosane Lizarelli
São Carlos, Maio de 2005.
14
PREFÁCIO DA 3a. EDIÇÃO
Nessa 3a. Edição do livro-manual de laserterapia em odontologia visa adicionar
algumas enfermidades e esclarecimentos quanto a Dosimetria.
Dosimetria não é a Dose ou o conjunto das doses mais indicadas e bem
sucedidas. Dosimetria não é sequer a forma de calcular “a dose mais indicada”.
Dosimetria é sim o conjunto de manobras e táticas que o pesquisador/clínico
utiliza para adequar a fonte de luz e/ou o equipamento a base de laser de baixa
intensidade, para entregar superficialmente, no tecido-alvo, a quantidade de
energia mais eficiente para o tratamento em questão.
Outro detalhe importante é saber que os comprimentos de onda tanto na faixa
do vermelho (de 600 a 700nm) quanto na faixa do infravermelho (de 700 a
904nm), que normalmente têm sido empregados nas terapias fotônicas para
modulação fisiológica promoverão efeitos similares clinicamente. Entretanto, os
comprimentos de onda no espectro eletromagnético vermelho têm uma atuação
mais interessante em casos de drenagem linfática local (ao redor da lesão), na
bioestimulação para o reparo de tecidos moles e para efeito antinflamatório nos
tecidos musculares; por outro lado, os comprimentos de onda infravermelhos
têm uma atuação mais efetiva no controle da dor, reparo de tecidos duros e
neurais e drenagem sobre linfonodos.
Outra consideração muito atual está em consideração a coerência da fonte de
luz, ou seja, um equipamento laser empregado para terapia de baixa intensidade
poderia ser substituído por um equipamento a base de um sistema led (“light
emitting diode”) emitindo na mesma potência de saída e faixa espectral? Ou
seja, poderíamos substituir uma fonte de luz pela outra cuja diferença básica
está no comprimento de coerência durante a emissão de luz? Essa resposta tem
sido respondida por alguns trabalhos (WONG-RILEY – 2001; KARU – 2003;
TAKEZAKI - 2006) e na grande maioria das vezes positivamente. Provavelmente,
dentro dos próximos 2 anos essa questão possa ser esclarecida e novos
protocolos clínicos possam ser estabelecidos, visando sempre a resolução mais
eficiente e confortável para o problema do paciente.
O tecido biológico não é exato. Apesar de toda a fisiologia operar de forma
organizada, em tecidos lesionados, todo o metabolismo apresentará uma
alteração, passível de ser observada tanto ao nível molecular quanto ao
nível comportamental do paciente. Sendo assim, é muito importante que o
cirurgião-dentista mantenha-se focalizado e atento aos sinais durante e após
cada irradiação. Serão esses sinais que determinarão o decorrer de todo o
tratamento com a laserterapia.
Mais uma vez, agradeço o respeito e a oportunidade de prestar um serviço
aos colegas clínicos, orientando inicialmente os tratamentos odontológicos
empregando lasers operando em baixa intensidade, através da experiência
clínica conquistada ao longo de 12 anos.
Muito Obrigada,
Rosane Lizarelli
São Carlos, Janeiro de 2007.
15
PREFÁCIO DA 4a. EDIÇÃO
Buscando atualizar os cirurgiões-dentistas clínicos que utilizam a Laserterapia como
tratamento em seus consultórios, uma nova revisão foi realizada neste livro-manual.
Algumas novidades foram adicionadas, com o objetivo de aperfeiçoar os protocolos com
os diferentes lasers que operam em baixa intensidade.
Uma nova configuração de um laser infravermelho emitindo no comprimento de onda de
808nm e com potência variável de 5 a 120mW passou a fazer parte dos equipamentos
montados pela MM Optics. Para tanto, essa nova opção de caneta foi inserida nos
protocolos das diversas enfermidades aqui abordadas. Essa nova opção de instrumento
terapêutico também ganhou a capa deste livro-manual.
Dentro do assunto “Dosimetria”, um destaque foi dado a grandeza “Energia Total” [E],
expressa em Joules [J], que colabora com o maior detalhamento dos protocolos, visando
um diálogo universal entre os pesquisadores e clínicos da comunidade que estuda e
utiliza a Biofotônica (uso da luz – lasers e leds – como instrumento de diagnóstico e de
tratamento).
A Terapia Fotodinâmica (PDT ou TFD), uma ramificação de tratamento da biofotônica,
quando a fotoativação de um fármaco possibilita a necrose programada em casos de
infecções e alterações tumorais, foi apresentada aqui como terapia auxiliar e associada
a Laserterapia.
Atualmente, toda a comunidade científica tem se esforçado no sentido de desenvolver e
implementar novas técnicas para tratamentos oncológicos e no controle microbiollógico,
uma destas novas alternativas é denominada de Terapia Fotodinâmica - TFD (Photodynamic
Therapy). Esta é uma modalidade de tratamento que vem crescendo de forma vertiginosa
nos últimos anos. Trata-se de uma terapia que induz à citotoxicidade celular, utilizando a
luz, um fotossensibilizador e o oxigênio. A relativa simplicidade e eficiência desta técnica
têm atraído a comunidade médica de todo o mundo e promovido um grande interesse
em profissionais da área da saúde em geral, por se tratar de uma terapia multidisciplinar,
envolvendo não só profissionais da área da saúde bem como físicos e químicos.
Em algumas situações clínicas, a PDT ou TFD permite um resultado final acelerado e
muito mais satisfatório.
Uma abordagem mais detalhada de Cefaléia foi acrescentada, com ênfase a Cefaléia
Cervicogênica, uma vez que se trata de uma enfermidade pouco explorada pelos
cirurgiões-dentistas, mas que têm estado presente em vários quadros clínicos, associada
a diferentes desordens musculares e/ou articulares.
Para valorizar os protocolos, pesquisadores renomados provenientes de outros centros
de pesquisa foram convidados a revisar partes dos protocolos e a contribuir. Dessa forma,
alguns casos clínicos também foram incluídos, permitindo embasar melhor os métodos
de irradiação, juntamente com as figuras esquematizadas, já divulgadas nas outras
edições, e refinadas, nesta, digitalmente.
Referencias bibliográficas, trazendo resultados atualizados com relação, principalmente
a densidades de energias mais eficientes foram adicionadas aqui, e, consequentemente,
revisei as doses indicadas associadas a com base na minha experiencia clinica e dos
pesquisadores convidados, ou seja, Laserterapia baseada em evidências e suportada por
estudos publicados.
Deixo aqui, também a sugestão bastante atual, para todas as enfermidades, pensando
nas causas multifatoriais, a possibilidade de tratamento integrado, quando o cirurgiãodentista busca os medicos especiaistas, fisioterapeutas, psicólogos e fonoaudiólogos,
criando uma equipe que trabalha unida, contribuindo para a resolução mais eficiente de
cada caso
Muito Obrigada,
Rosane Lizarelli
Ribeirão Preto, Maio de 2010.
16
AGRADECIMENTOS
A Deus, por todas as oportunidades que Ele tem me proporcionado, por ter
me presenteado com inteligência, coragem, saúde, tolerância e humildade para
continuar lutando por meus sonhos e por dias mais felizes.
Aos meus amados pais, José Luiz e Marina, pelo apoio eterno e amor infinito.
Aos meus queridos irmãos, Renata e Rogério (“Red”), por serem meus amigos
e companheiros todos os dias.
Ao meu amigo Prof. Dr. Vanderlei S. Bagnato, por todas as horas de convivência
e aprendizado.
À amiga Profa. Dra. Luciana Almeida-Lopes, pelos momentos de identificação e
respeito à Laserterapia de baixa intensidade.
A Grande Mestra Profa. Dra. Tiina I. Karu (Rússia), pelo respeito e apoio nos
momentos de incertezas.
Aos colegas pesquisadores na área do laser de baixa intensidade Prof. Dr.
Nivaldo Parizotto (UFSCar-SP), Prof. Dr. Jan Tunér (Suécia) e “my friend” Prof.
Dr. Shimon Rochkind (Israel), pelos e-mails e telefonemas nas horas mais
difíceis.
Ao CePOF (Centro de Pesquisas em Óptica e Fotônica) do IFSC/USP, pelo apoio
técnico-científico.
A todos meus colegas de laboratório (Laboratório de Laser em Medicina e em
Odontologia do CePOF – IFSC/USP), pela convivência divertida e amiga.
A todos os meus pacientes que têm me confiado seus problemas odontológicos
e buscado pela laserterapia nesses últimos onze anos.
À MM Optics pela iniciativa e apoio.
A todos os meus alunos da pós-graduação da FOAr-UNESP e da APCD-Ribeirão
Preto, pela compreensão e respeito.
Aos colegas cirurgiões-dentistas, clínicos e pesquisadores, que acreditam na
luz como agente terapêutico e instrumento para auxiliar na missão de aliviar a
dor das pessoas que nos procuram.
17
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
1 – O que é o laser de baixa intensidade?
coerência, exigem uma análise mais aprofundada.
Daí a necessidade de que mesmo o clínico se
dedique aos estudos básicos do laser e sua
interação com os tecidos biológicos antes de
iniciar as aplicações em pacientes.
O laser é uma excepcional fonte de radiação,
capaz de produzir, em bandas espectrais
extremamente finas, campos eletromagnéticos
intensos e coerentes que se estendem do
infravermelho remoto ao ultravioleta. Não mais
que alguns processos físicos simples concorrem
para o funcionamento de um laser.
Para que um laser possa funcionar, devem
ser satisfeitas, simultaneamente, três condições
fundamentais. Em primeiro lugar, é necessário
dispor de um meio ativo, ou seja, de uma coleção de
átomos, moléculas ou íons, que emitam radiação
na parte óptica do espectro. Em segundo lugar,
deve ser satisfeita uma condição conhecida sob
o nome de inversão de população. Esta condição,
geralmente não preenchida em nosso ambiente
natural, é gerada por um processo de excitação
denominado bombeamento: ela transforma o meio
ativo em meio amplificador de radiação. Finalmente,
é indispensável dispor de uma reação óptica para
que o sistema composto por essa reação óptica e
pelo meio ativo seja a sede de uma oscilação laser
(figura 1).
Figura 1 – Esquema básico dos componentes
de um sistema laser (Lizarelli – 2002).
O fascínio que o laser exerce sobre os
cientistas explica-se por suas características
excepcionais:
monocromaticidade,
pequena
divergência, coerência espacial e temporal, intensa
energia ou intensa potência, pulsos ultra-curtos,
possibilidade de ajuste em comprimento de onda,
etc. As propriedades de intensidade e diretividade
dos lasers são familiares a qualquer observador,
pois elas se manifestam imediatamente; já outras
propriedades, como a monocromaticidade e a
19
Todos os estudiosos persuadiram-se de que
um futuro brilhante estava reservado para esse
instrumento, alguns chegaram a prever que ele
seria o instrumento de uma revolução tecnológica
significativa. E ele o é, dentro da Odontologia.
Talvez pela dificuldade econômica ainda nem todos
os cirurgiões-dentistas possam ter conhecimento
de todas as possibilidades permitidas pelo
laser, mas aos poucos a “cultura-laser” está se
instalando em nosso meio e em alguns anos esse
novo instrumento excepcional e refinado fará parte
indispensável do equipo odontológico, otimizando
as terapias não-invasivas e mais seletivas.
Primeiramente, é preciso classificar os sistemas
lasers quanto ao nível de excitabilidade que poderá
estar causando no tecido-alvo biológico. Uma vez o
laser absorvido pelo tecido, ele poderá atuar a nível
molecular, excitando elétrons ou partes da molécula,
promovendo movimento das cargas nessa molécula.
Se essa excitabilidade for relativamente pequena, ou
seja, se se tratar de um laser de baixa intensidade
poderá ocorrer uma bioestimulação ou bioinibição
para as reações químicas e fisiológicas naturais desse
tecido; contudo, se se tratar de um laser de alta
intensidade, a energia depositada nesse tecido-alvo
será tão grande a ponto de romper ligações químicas
dessas moléculas ou mesmo remover elétrons,
resultando no rompimento desse tecido. Essa é a
diferença básica entre um laser de baixa intensidade,
que regula as funções fisiológicas celulares, e um
laser de alta intensidade, que rompe ou modifica
permanentemente o tecido através do corte, ablação,
coagulação e vaporização do mesmo.
Analgesia temporária, regulação das
reações envolvidas no processo inflamatório e
biomodulação das respostas celulares são os
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
resultados fisiológicos durante a aplicação dos
sistemas LILT (Low Intensity Laser Therapy) ou
LLLT (Low Level Laser Therapy), os lasers de baixa
intensidade.
de diodo semicondutor de arseneto de gálio
(GaAs) podendo estar dopado por diversos outros
elementos, dependendo do comprimento de onda
desejado (p. ex., In-índio dopa o cristal para emitir
no comprimento de onda vermelho).
A laserterapia de baixa intensidade surgiu
com Mester, na Hungria, em 1966, e tem sido
utilizado por cirurgiões-dentistas brasileiros há
mais de vinte anos. Trata-se de um tipo de laser
que, sem dúvidas, deveria fazer parte da clínica
odontológica diária. Mas por quê?
A irradiação de células por certos
comprimentos de onda pode ativar alguns
componentes resultando em reações bioquímicas
que poderão alterar completamente o metabolismo
celular. Esse tipo de reação é conhecido como a
base dos efeitos dos lasers de baixa potência
(KARU – 1987, 1989, 1998; SMITH – 1991).
O laser em baixa intensidade como uma
fonte de energia muito intensa e monocromática,
que após absorvido, pode induzir uma resposta
celular, buscando a homeostase sinestésica.
Isso é possível porque nossas células não estão
“acostumadas”, ou seja, adaptadas ainda a
esse tipo de radiação, então, o laser de baixa
intensidade age como um novo trauma, porém
que pode ser controlado pelo operador. Através
de aplicações em doses ou fluências adequadas,
com comprimentos de onda (cor) endereçados ao
sítio celular previamente escolhido, mitocôndrias
ou membrana citoplasmática, por exemplo, o LILT
torna possível uma “conversa” entre o terapeuta e
as células lesadas. Como resultado final o próprio
organismo estará sendo induzido à cura desejada.
Os primeiros sistemas LILT tinham como meio
ativo uma mistura gasosa de gás hélio e neônio
(lasers de HeNe) que emitiam na região do vermelho
(632,8 nm), mas que apresentavam também
outra linha de emissão no verde. Atualmente os
sistemas laser LILT são, na sua grande maioria,
constituídos de um cristal crescido em laboratório
20
Os lasers de baixa intensidade possuem um
efeito eminentemente analgésico, antinflamatório
e biomodulador, sendo utilizados como nos casos
de aftas, herpes labial, queilite angular, trismos,
parestesia, hipersensibilidade dentinária, póscirurgias, pós-intervenções endodônticas, ou
seja, quando o tecido biológico apresenta um
desequilíbrio nas suas funções fisiológicas. Como
efeitos da laserterapia pode-se citar os aumentos
da microcirculação local e da velocidade da
cicatrização. A existência da fotoestimulação pelos
lasers de baixa intensidade, tópico tão controverso
e pouco entendido antes de 1980, tem sido objeto
de intenso estudo científico. A aplicação clínica
demonstra a evidência factual então obtida, onde
extensivas discussões dos mecanismos de ação da
luz visível, monocromáticas e infravermelha, nos
fotorreceptores primários de células e organismos,
tem encantado tanto os profissionais clínicos
quanto os pesquisadores.
Sendo assim, o profissional cirurgião-dentista,
clinico geral ou especialista, que busca oferecer
um atendimento diferenciado ao seu paciente
precisa aprender a trabalhar com a laserterapia
(equipamentos, parâmetros, protocolos, entre
outros) para atingir os melhores resultados e, de
fato, promover com seriedade esse instrumento
terapêutico.
1.1 – Grandezas Físicas Importantes
Para que seja possível entender, medir,
escolher e controlar a irradiação dos tecidos a
serem tratados, é necessário que se conheça o
conceito de algumas grandezas físicas:
• Energia: para os fins a que nos destinamos,
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
pode ser definida como a quantidade de luz
depositada no tecido tratado, e a unidade utilizada
é o J (Joule);
será possível saber qual foi a potência empregada,
muito menos por quanto tempo. Por isso, parece
ser muito mais bem explicado colocar a dose ou
fluência ou densidade de energia (J/cm2), mas
mesmo assim, acrescida do comprimento de
onda e da metodologia utilizada, por ponto ou
varredura. Concordando com SMITH (2005), todo
bom trabalho científico em foto-biologia deve
especificar tudo sobre a fonte de luz escolhida,
ou seja, comprimento de onda, potência de
saída, dose ou fluência, área irradiada, tempo de
irradiação, entre outros; pois, de outra forma, o
experimento não poderá ser comparado, repetido
ou tido como referência de apoio.
• Energia Total: pode ser calculada
multiplicando a potência de saída (em Watts)
pelo tempo de irradiação (em segundos), ou seja,
utilizar a energia total (em Joules) apenas informa
a quantidade total de energia depositada no tecido
ao final da irradiação.
• Fluência ou Dose ou Densidade de
Energia: é a quantidade de energia aplicada no
tecido com relação à área sobre a qual esta energia
é aplicada, em outras palavras, é a distribuição da
energia por unidade de área. A unidade, portanto,
é J/cm² (Joule por centímetro quadrado);
• Potência: é a taxa com que uma quantidade
de energia é transmitida ao tecido, ou seja, a
relação entre energia aplicada e o tempo que leva
para que ela seja aplicada. A unidade é W (Watt
ou J/s); e,
• Irradiância ou Intensidade ou
Densidade de Potência: é a razão com que a
potência é dissipada numa certa área do tecido,
ou a quantidade de energia por segundo aplicada
numa certa área. A unidade utilizada é W/cm2.
Estas definições também são necessárias ao
terapeuta porque há uma confusão ao lidar com
tais grandezas, especialmente entre a Potência
e a Irradiância de um laser ou de um aparelho
utilizado para aplicá-lo em tratamento; e também
entre Energia e Dose.
A energia poderá ser indicada tanto pela
energia total (J) quanto pela densidade de energia
ou dose ou fluência. Entretanto, utilizar a energia
total como único parâmetro para o protocolo
clínico não permite saber qual a área do tecidoalvo, nem ao menos se a irradiação foi realizada
por varredura ou por pontos. Além disso, não
21
É importante entender que um laser de
Potência alta 20,0W (um laser cirúrgico), por
exemplo, aplicado numa área de 10,0cm2 tem
Irradiância de 2,0W/cm2. O mesmo laser, numa
área de 1,0cm2, teria uma Irradiância de 20,0W/
cm2, o que ocasionaria dano térmico ao tecido se
houvesse exposição prolongada. Porque a mesma
potência estaria sendo entregue numa área muito
menor, e conseqüentemente a quantidade de
energia por segundo, que seria absorvida pelo
tecido, seria 20 vezes maior. Assim, não é a
Potência que determina o dano térmico, e sim a
Irradiância.
Apesar de neste livro os lasers não
apresentarem potência alta, quanto maior a
Irradiância, maior será a bioestimulação, de acordo
com ALMEIDA-LOPES (2003), sendo assim,
potências mais altas entregues em áreas menores
parecem ser interessantes quando o objetivo
principal da terapia seja estimular a neo-formação
tecidual.
Outra confusão é achar que são sinônimos
Laser de Baixa Potência e Laser de Baixa Intensidade.
Na verdade, potências baixas são consideradas
quando os valores atingem até 100mW. Acima
disso, consideramos que se trata de Laser de Baixa
Intensidade Modificada.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Então, quando o equipamento entregar
até 70mW de potência, trata-se de um laser de
baixa potência e que poderá trabalhar em baixa
intensidade, numa área de irradiação em torno
de 0,04cm2 (ponta convencional), resultará em
intensidades baixas em torno de 1,75W/cm2, e
em alta intensidade, em torno de 8,97W/cm2,
se a área for em torno de 0,0078cm2 (ponta de
acupuntura).
principalmente pelo mecanismo de absorção pelo
qual ele interage com o tecido biológico, é indicado
para lesões superficiais, tais como reparos teciduais
(cicatrização e drenagem local), enquanto que o
laser infravermelho, mais penetrante, mas pelo fato
de interagir através de mudanças de polaridade nas
biomembranas, tem sido o comprimento de onda
de eleição para reparos neurais e ósseos, e também
para promover a analgesia imediata e temporária,
uma vez que atua alterando o potencial dessas
membrana citoplasmática.
Por outro lado, um laser que entregue
potência de 500mW, que já não é considerada
baixa, poderá trabalhar em baixa intensidade se
a área da ponta ativa for grande (por exemplo,
área de 1,0cm2, resultando em 0,5W/cm2), e
apresentará alta intensidade se a área for muito
pequena (por exemplo, 0,0078cm2, resultando
em 64,1W/cm2). Dessa forma, esse segundo laser
não se trata de laser de baixa potência, mas sim de
baixa intensidade desde que a área seja grande.
Apesar de estes cálculos demonstrarem que
Intensidades ou Irradiâncias em torno de 8,0W/
cm2 são considerados altos valores, clinicamente
não há dano térmico irreversível; portanto essa
intensidade pode ser considerada baixa. Isso
porque, para essa classificação terapêutica,
também devem ser considerados outros fatores
determinantes para a laserterapia de baixa
intensidade, tais como o comprimento de onda
utilizado e as características ópticas do tecidoalvo.
1.2 – Comprimento de onda e sua
interação com o tecido biológico
Considerando o espectro eletromagnético,
os comprimentos de onda (ou cor da luz) mais
empregados para realizar a laserterapia de baixa
intensidade estão na faixa do vermelho (de 630
a 700nm) e infravermelho próximo (de 700 a
904nm).
O laser vermelho, por penetrar menos, mas
22
Com relação ao local de absorção, é necessário
considerar os chamados cromóforos.
Os cromóforos, também denominados
fotorreceptores, consistem em um grupo de
moléculas inter-relacionadas que podem ser
enzimas, membranas celulares, ou quaisquer
outras substancias extracelulares que apresentem
a capacidade de absorver luz num determinado
comprimento de onda, mesmo não sendo
especializadas para isto.
A base dos efeitos do laser de baixa intensidade
consiste na irradiação de células com um
comprimento de onda adequado, o qual pode levar
à ativação de componentes celulares e promover
reações químicas específicas, responsáveis por
alterar o metabolismo celular através das reações
de redução. É a luz gerando uma foto-resposta em
cadeia.
Os cromóforos, com seus diferentes
tamanhos e formas, são também componentes
dos pigmentos da cadeia respiratória, e irão atuar
ou ressonar através de uma estimulação específica
ou uma energia de radiação. Dependendo do seu
comprimento de onda, a radiação eletromagnética,
na forma de luz absorvida, poderá estimular as
macromoléculas, gerando uma transferência de
energia para os elétrons e provocando mudanças
nas proteínas. É o início de uma reação de oxiredução.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Citando KARU (1988), o citocromo é o
fotorreceptor primário presente nas mitocôndrias
que apresenta uma absorbância nas regiões do
infravermelho próximo e luz visível, desde que
esteja na sua forma intermediária; ou seja, não
pode estar totalmente oxidado ou reduzido.
A luz visível emitida em 633nm (vermelha)
é absorvida pelos citocromos-oxidase e
flavoproteínas causando oxidação de NAD
(Nicotinamida
Adenina
Dinucleotídeo)
e
mudando o estado de oxi-redução mitocondrial
e citoplasmático. Essa mudança na velocidade de
transporte de elétrons da cadeia respiratória gera
aumento na força próton-motora, no potencial
elétrico da membrana mitocondrial, na acidez do
citoplasma e na quantidade de ATP (Adenosina Tri
Fosfato) endocelular. O aumento na concentração
de íons H+ intracelular gera mudanças na bomba
de sódio (Na+) e potássio (K+) na membrana
celular, aumentando a permeabilidade aos íons
de cálcio (Ca++) para o meio intra-celular. A
quantidade aumentada desse cátion afeta o nível
dos nucleotídeos cíclicos que modulam a síntese
de RNA e DNA.
Ainda citando KARU (1988), a cadeia
respiratória mitocondrial é considerada um
receptor da luz visível monocromática de baixa
intensidade, havendo, desta forma, dependência da
dose e comprimento de onda de radiação no efeito
estimulador de tal radiação. Ccomprimentos de
onda vermelho (de 600 a 683nm) são absorvidos
pelas semiquinonas e citocromo-oxidases e
azul (de 400 a 450nm) pelas flavoproteínas e
hemoproteínas. É através da cadeia respiratória
que a célula reconhece o meio externo, regulando
o comportamento celular.
A absorção de luz pelos cromóforos poderá
causar três tipos de efeitos:
• fotoquímico: ocorre em células eucariontes e
determina a liberação de substâncias mediadoras
do processo inflamatório;
• fotofísico (elétrico): ocorre nas células
procariontes e na membrana citoplasmática,
alterando a polarização das mesmas (canais de
sódio e potássio – Na+ K+); e
• fotoenergético: estímulo da cadeia respiratória
mitocondrial (citocromo c) levando a um
incremento da produção de ATP, potencializando
as reações celulares e, conseqüentemente,
os processos inflamatórios e de regeneração
tecidual (cicatrização eficaz e satisfatória).
Contudo, independentemente de onde ocorra
a fotorrecepção da luz, ambos os comprimentos
de onda resultarão na transdução do sinal e
amplificação do estímulo, gerando aumento de
íons Ca++ no citoplasma, o que resulta em uma
maior velocidade de duplicação do DNA e da
replicação de RNA no núcleo celular.
23
Mecanismos primários e secundários da ação
da luz, monocromática visível e infravermelha
próxima, nas células, segundo Tiina I. Karu
(LASERS – 2000), são descritos a seguir.
1.2.1 – Mecanismos primários
Os mecanismos primários da ação da luz nos
fotorreceptores ainda não estão bem estabelecidos,
mas os prováveis eventos seriam:
• aceleração de elétrons causando mudanças nas
propriedades de redução das moléculas;
• em condições fisiológicas a atividade do
citocromo C oxidase é controlada pelo óxido
nítrico (NO) que se une ao centro binuclear do
citocromo. O NO, como um receptor de elétrons,
compete com o O2 no processo de redução do
citocromo. Existe a hipótese de que a irradiação
com laser e a ativação do fluxo de elétrons
na molécula de citocromo C oxidase possam
reverter parcialmente o controle do NO sobre o
citocromo e com isso aumentar a concentração
de O2. Esta reação pode aumentar também a
concentração de CuB oxidado;
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
• em condições patológicas poderá haver um
aumento na concentração de NO produzido
pelos macrófagos, ocasionando a diminuição da
atividade respiratória em várias células. Nestas
condições a ativação da respiração celular pelo
laser de baixa intensidade poderá ter um efeito
benéfico;
• durante a excitação dos elétrons ocorre um
aquecimento devido ao aumento transitório
local da temperatura absorvida nos cromóforos,
e isto poderá causar mudanças celulares tanto a
nível estrutural quanto na atividade bioquímica
(reações secundárias) através da ativação ou
inibição de enzimas;
• em condições normais na cadeia respiratória a
redução de molécula de água produzira O2- e
H2O2. Este aumento na concentração transitória
de O2 e subseqüente aumento na concentração
de H2O2 poderá, então, resultar em resposta
secundária como o aumento na concentração
intracelular de Ca2+, alcalinizanização celular,
ativação de Ca2+, Na2+, H+, alterações nas
trocas de Na+ e Ca2+; e,
• a irradiação das células com altas doses e
intensidade de luz, leva a hipótese de que
absorção da luz pelas moléculas de porfirina e
flavina ocasionaria a geração de O2 que causaria
a estimulação da síntese de DNA.
potencial de redução do citocromo C oxidase e
também nos componentes flavinicos, levando a
outras mudanças nas reações de redução (redox)
e modulações em reações bioquímicas através da
membrana celular. Para isto dois caminhos são
sugeridos:
O primeiro mecanismo do efeito da luz
ocorre na cadeia respiratória; isto significa que são
O2 dependentes, sendo, portanto, uma reação
aeróbica.
Com relação à luz infravermelha, SMITH
(1991) utilizou o modelo de Tiina Karu modificado
para explicar a interação ao nível celular dessa
radiação (figura 2). Ocorrem mudanças fotofísicas
na membrana celular gerando o mesmo efeito para
aumento da permeabilidade aos íons Ca++, e o
resultado final será o mesmo.
1.2.2 – Mecanismos secundários
A luz absorvida pelos cromóforos iniciará o
mecanismo primário através da cadeia respiratória
mitocondrial, que irá conectar-se a síntese
de DNA no núcleo celular, quando então os
mecanismos secundários começam outra fase do
foto-resposta.
A foto-excitação induzirá mudanças no
24
• Regulação redução-oxidação: conexão entre
a função redox devido ativação da luz na
mitocôndria pela absorção dos cromóforos,
e mudança no estado redox do citoplasma
levando a uma despolarização da membrana
e, conseqüentemente, a um aumento do pH
(alcalinização citoplasmática) e influxo de Ca+2.
Nas células eucariontes, mudanças no estado
redox da mitocôndria resultarão em mudanças no
potencial redox do citoplasma. Este mecanismo
é denominado de regulação redox; e,
• Controle intracelular de ATP, que está intimamente
relacionado ao mecanismo de regulação redox;
portanto, pequenas mudanças no ATP poderão
alterar significativamente o metabolismo celular.
A irradiação causa mudanças no estado total
de redox celular no sentido da oxidação, sendo
que a luz monocromática visível e próxima ao
infravermelho inicialmente é absorvida pelas
mitocôndrias e eventualmente podem determinar
um estímulo na síntese de DNA.
Os íons Ca++ são mensageiros intracelulares em muitos sistemas de transdução
sinalizadas.
A magnitude do efeito da irradiação será
determinada pelo potencial de oxi-redução da célula no
momento da irradiação (KARU in LASERS – 2000).
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Por outro lado, em relação ao mecanismo
de alívio da dor (analgesia), a luz infravermelha
atuará na membrana celular, causando sua
hiperpolarização, ou seja, uma mudança foto-física
vai acontecer como resultado da interação luzcélula biológica. A permeabilidade da membrana
citoplasmática aumenta em relação aos íons de
Ca++, Na+ e K+, determinando um aumento
na atividade receptora da membrana celular. Em
conseqüência disso, a síntese de endorfina e o
potencial de ação das células neurais aumentam,
enquanto que a quantidade de bradicinina bem
como a atividade das fibras C de condução de
estímulos dolorosos diminuem (WAKABAYASHI
et al. – 1993). Essa seqüência de eventos resulta
no alívio dos sintomas álgicos.
ela mesma dirigir-se para o fator quimiotático,
o que gera desorganização de microtúbulos.
Depois de uns poucos minutos os microtúbulos
se organizam, mas os centríolos aparecem
danificados. A irregularidade da motilidade está
correlacionada ao dano dos centríolos. O sistema
de membrana NADPH permanece intacto, o que
explica os dados normais de produção e liberação
de radicais livres. Em resumo, os efeitos biológicos
induzidos pelo laser estão relacionados a uma ação
sobre a polarização da membrana e a um efeito
sobre o centrossoma (RICEVUTI et al. - 1989).
Simultaneamente ao processo acima descrito,
ocorre um aumento na microcirculação local,
melhorando a oxigenação das células em hipóxia
(hipóxicas) e dos pontos-gatilho, assim como um
aumento da circulação linfática, reduzindo quadros
de edema. Há também um aumento na atividade
da enzima acetilcolinesterase (VIZI et al. – 1977),
responsável por bloquear a sinapse neural, o que
clinicamente é identificado como uma analgesia
imediata e temporária alguns minutos após
realizada a irradiação com laser infravermelho
Outro efeito fisiológico a longo prazo que
deve ser considerado é a reversibilidade da
hiperpolarização da membrana celular depois
da estimulação laser. Esta hiperpolarização
poderia depender de um fechamento seletivo dos
canais de sódio, relacionados com a ativação da
lipoproteína de membrana. O efeito é determinado
pelo tempo, intensidade e freqüência dos
impulsos da irradiação. Isto é conseguido pela
inibição do movimento celular pelo laser porque
este ataca a área do centrossoma celular que
determina modificações da morfologia celular.
Depois de alguns minutos de irradiação e no
período pós-irradiação, a motilidade celular chega
a ser descoordenada e perde a capacidade para
25
Seguindo um trabalho de retrospectiva da
literatura de ORTIZ et al. (2001), algumas das
explicações dos efeitos mediados pelo laser de
baixa intensidade são:
• aumento dos níveis de b-endorfina no fluido
espinal (NAVRATIL, DYLEVSKY – 1997; POKORA
- 1993);
• aumento da excreção urinária de glicocorticóides,
um inibidor da síntese de b-endorfina;
• aumento no limiar da dor através de um
complexo mecanismo de bloqueio eletrolítico das
fibras nervosas. A permeabilidade da membrana
das células nervosas para Na e K é diminuída,
causando hiperpolarização;
• aumento dos níveis de serotonina na excreção
urinária, um potente inibidor no sistema nervoso
central;
• diminuição da liberação de substâncias
algogênicas tais como bradicinina, histamina e
acetilcolina;
• aumento na síntese de ATP;
• aumento da microcirculação local resolvendo a
isquemia dos tecidos e facilitando a remoção de
substâncias algogênicas; e,
• aumento do fluxo linfático, diminuindo o
edema (SIMUNOVIC – 1996; SIMUNOVIC,
TROBONJACA, TROBONJACA - 1998).
Outros autores também têm proposto,
como possíveis explicações, uma interferência na
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
mensagem elétrica da dor (HERCH, TERESI – 1997;
COLLS - 1985), ou aumento da latência sensorial
(SNYDER-MACKLER, BORK - 1998).
Mesmo em uso nos consultórios e clínicas
odontológicas há mais de 20 anos, no Brasil, ainda
não existem regras de segurança ou mesmo órgãos
governamentais capazes de controlar e orientar
esse tipo de modalidade terapêutica, a laserterapia.
Dessa forma, a biossegurança para utilização dos
sistemas lasers em Odontologia torna-se alvo de
discussão muito atual. É preciso, inicialmente,
entender a luz laser como um fenômeno com
características especiais e depois a interação dessa
luz com os tecidos biológicos. Diante disso, os
conhecimentos dos possíveis riscos durante a
irradiação e dos níveis de cuidados existentes são
requisitos essenciais para todos os profissionais
que utilizam esse agente terapêutico. Um “Laser
Safety Officer” , um físico como membro da
equipe odontológica, é o responsável tanto pelo
bom funcionamento do equipamento laser, bem
como pela orientação aos profissionais da área
de saúde e aos pacientes quanto às regras de
segurança, antes, durante e após o procedimento
operatório. Seguindo essa filosofia, as principais
regras de segurança para o uso de lasers, tanto de
baixa quanto de alta intensidade, serão discutidos,
buscando difundir, com responsabilidade, esse
importante e recente instrumento terapêutico, o
feixe laser.
Hoje no mercado, é possível encontrar
aparelhos com comprimentos de onda vermelho
e infravermelho, separadamente ou com canetas
inter-cambiáveis. Basicamente, o vermelho é mais
indicado para regular a cicatrização e para drenagem
linfática local, enquanto que o infravermelho
é mais indicado para controle de sensibilidade
dolorosa, principalmente quando a aplicação é feita
nos “trigger-points” ou pontos-gatilho, e para o
reparo neural e drenagem linfática local sobre os
linfonodos. Cada um desses comprimentos de
onda tem suas melhores indicações, sendo ambos,
importantes na clínica.
A proteção pessoal, isto é, das pessoas
envolvidas no uso do laser, consiste basicamente
no uso dos óculos de proteção que atenuam o
feixe a que se submetem (MAILLET - 1987).
Figura 2 – Modelo de interação da luz de baixa
intensidade com a célula, unidade do sistema biológico
(SMITH – 1991 modificado por LIZARELLI - 2003).
2 – Quais são as regras de biossegurança
necessárias a serem seguidas?
Nas atividades odontológicas, é de extrema
importância a conscientização dos riscos no que
se refere a biossegurança. A biossegurança é um
termo que está relacionado aos cuidados que se
deve ter para evitar e/ou diminuir a possibilidade
de infecções, as contaminações com produtos
tóxicos, a ocorrência de doenças profissionais e a
ocorrência de acidentes.
26
As pessoas que estão freqüentemente
expostas ao risco laser, ou aqueles que
sofrem uma exposição excessiva, devem ser
submetidas regularmente a uma supervisão
médica oftalmológica, a fim de que se detecte
qualquer dano ocular que possa ter ocorrido. Esta
preocupação com a visão é proveniente do fato
de que os mais graves acidentes sejam aqueles
ocorridos com os olhos, pois a radiação atinge a
retina após sofrer uma amplificação de um fator
100.000 vezes. Além disso, o risco ocular está
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
presente em praticamente todos os tipos de lasers.
(MAILLET - 1987)
A segurança deve ser observada em diferentes
níveis, a saber:
2.1 – Equipamento laser
(MAILLET - 1987) sendo que no máximo 10%
poderá atravessar as lentes sem resultar em
danos; e,
• a paramentação completa (luvas, máscara, gorro
e avental) para evitar contaminações.
2.3 – Paciente
Algumas precauções devem ser tomadas para
garantir a segurança do equipamento:
• quando desligado, aconselha-se manter o
equipamento dentro de um armário;
• a chave-de-segurança deve ser conectada apenas
quando se for utilizar o aparelho (figura 3);
Para a segurança do paciente:
• o mesmo deve ter conhecimento dos princípios
básicos da laserterapia como tratamento e das
alternativas de tratamento;
• dar autorização por escrito para receber a
laserterapia; e,
• utilizar proteção ocular durante todo o
procedimento clínico (figura 4).
a
b
Figura 3 – Chave de segurança de um aparelho laser de baixa
(a) e de alta (b) intensidade (dispositivo removível).
• em caso de lasers que emitem radiação
infravermelha, deve-se verificar a presença e a
eficiência da luz-guia visível; e,
• deve ser feita a revisão do equipamento
semestralmente por técnicos autorizados.
Figura 4 – Equipe profissional e paciente utilizando
óculos apropriados para proteção do laser em uso.
2.4 – Consultório
Em relação ao consultório, deve-se:
2.2 – Cirurgião-dentista e equipe
auxiliar
Em relação ao profissional e sua equipe
auxiliar, devemos abordar os seguintes aspectos
para garantir uma conduta clínica segura:
• a capacitação e a reciclagem científica
permanente;
• escolha da dosimetria indicada para cada caso
clínico individualmente;
• uso da proteção ocular: os óculos de proteção
atenuam o feixe a que são submetidos (figura 4)
27
• verificar o bom funcionamento da rede elétrica
que alimenta o aparelho; é recomendado ainda,
o uso de um estabilizador de voltagem;
• devem ser colocados avisos de alerta à radiação
laser na(s) porta(s) do consultório: uma placa
indicadora informando a classe do aparelho e
advertindo sobre o perigo da exposição ao feixe
(figura 5) (MAILLET - 1987); e,
• minimizar móveis de materiais refletores
próximos ao campo operatório.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Figura 5 – Placa de advertência para as portas do consultório.
2.5 – Procedimento clínico
O bom andamento do procedimento clínico
depende de alguns fatores:
• diagnóstico correto;
• profilaxia prévia do local a ser irradiado,
empregando anti-sépticos incolores; se a
aplicação for intra-oral, para diminuir a absorção
e atenuação da energia, e limpeza da pele,
quando a aplicação for extra-oral, com solução
anti-séptica incolor (figura 6);
• proteger a ponta ativa do laser com plástico
(PVC) descartável, para evitar contaminações
cruzadas e como medida de higiene (figura 7);
• não realizar aplicações extra-orais em pacientes
que usam drogas foto-sensibilizantes endógenas
(tetraciclina,
griseofulvina,
sulfamida
e
furocumarina) ou exógenas (ácido retinóico e
glicólico), pois qualquer luz de alta intensidade
poderá interagir com a droga e provocar manchas
de pele no local da irradiação (ALMEIDA-LOPES –
2004);
• preferencialmente realizar a aplicação tipo
contato, ou seja, tocando a ponta ativa do
laser no tecido-alvo (figura 8 e 9), se por algum
motivo isso não for possível, distanciar no
máximo 0,5cm (figura 10) para não atenuar
tanto a energia devido a reflexão do feixe;
Figura 6 – Limpeza facial prévia à aplicação com laser
de baixa intensidade em pontos extra-orais.
• quando for possível, fazer uma pequena pressão
da ponta ativa contra o tecido-alvo, provocando
uma isquemia local e temporária, o que permite
uma maior penetrabilidade da luz;
a
b
Figura 7 – Colocação do filme de PVC de
forma bem esticada (a) evitando
difusão do feixe de luz na saída da caneta
(ponta convencional) (b).
a
b
c
Figura 8 – Aplicação em contato e (a) e em contato com
pressão (b) (melhores formas de aplicação) e não-contato com
uma distância superior a 0,5 cm (c), resultando em grande
perda da energia a ser entregue, sendo desaconselhável.
• ausência de materiais refletores no campo
operatório: recomenda-se o uso de instrumentos
não refletores durante o manuseio do laser, visto
que alguns instrumentos odontológicos são
capazes de produzir reflexões do feixe que podem
28
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
resultar em danos a tecidos biológicos tanto no
operador quanto no paciente (MISERENDINO et
al. - 1995);
• descartar a ponta em fibra óptica para terapia
fotodinâmica (figura 12b) em recipiente
apropriado
para
instrumentos
perfurocortantes;
• acompanhamento do caso por pelo menos doze
meses; e,
• observação das contra-indicações.
para adequar a fonte de luz e/ou o equipamento a
base de laser de baixa intensidade, para entregar
superficilamente no tecido-alvo a quantidade
de energia mais eficiente para o tratamento em
questão.
Trata-se do item mais controverso dentro da
laserterapia de baixa intensidade. Isso acontece
porque ainda é muito difícil calcular a quantidade
exata de energia entregue, absorvida e espalhada.
Quando pensamos em dosimetria temos que
ter em mente que o seu significado não é apenas
o entendimento de quanto é a dose, ou qual o
conjunto de doses seria mais bem indicada em
cada caso. A dosimetria na verdade representa o
ponto mais controverso da laserterapia atual. Para
entender a dosimetria não podemos nos basear
apenas na forma de como calcular a dose, mas sim
compreender que existe um conjunto de manobras
táticas que o pesquisador/clínico se utiliza para
adequar a fonte de luz e/ou o equipamento às
base s científicas do laser de baixa intensidade,.
E assim, podemos de maneira efetiva entregar no
tecido-alvo a quantidade de energia mais eficiente
para o tratamento em questão.
Figura 9 – Desenho esquemático mostrando a influência
da forma de aplicação e distância da ponta ativa do tecidoalvo na profundidade de penetração do laser.
A dosimetria reflete diretamente a dose que
também é conhecida como fluência ou densidade
de energia. Ao descrever a dosimetria temos que
incluir mais dois parâmetros muito importantes
que são a energia e a irradiância. Veremos a
diante com detalhes esses parâmetros. Ademais
aos parâmetros dosimétricos temos que levar
em consideração a interação da luz com esse
tecido permite diferentes formas de absorção e
espalhamento dessa luz direcionada num volume
de tecido que determina sim um volume irradiado
e não mais uma área irradiada.
Figura 10 – Laser sendo aplicado na forma não-contato, porém
com uma distância inferior ou igual a 0,5cm.
2.6 – Dosimetria laser
Dosimetria não é a Dose ou o conjunto das
doses mais indicadas e bem sucedidas. Dosimetria
não é sequer a forma de calcular “a dose mais
indicada”. Dosimetria é sim o conjunto de
manobras e táticas que o pesquisador/clínico utiliza
29
Já não se aceita apenas entender a dose
como a densidade de energia entregue, sim
porque no conteúdo inteiro deste livro-manual,
estaremos sugerindo as doses ou fluências ou
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
densidades de energia ENTREGUES na superfície
do tecido-alvo. Isso porque a interação da luz
com esse tecido permite diferentes formas de
absorção e espalhamento dessa luz direcionada
num volume de tecido que determina sim um
volume irradiado e não mais uma área irradiada.
Entretanto, como calcular esse volume? Como
prever como determinado comprimento de onda
com determinada potência de saída se distribuirá
no volume de um determinado tecido biológico?
A ciência vem evoluindo nesse assunto e
descobrindo fórmulas mais adequadas e com
menor erro para o cálculo da dose mais indicada
em cada enfermidade. Porém, o mais importante é
entender as características ópticas do tecido-alvo;
entender como determinada fonte de luz pode
interagir com esse tecido-alvo; e, então, adequar
as fluências entregues, sempre observando as
respostas a cada sessão que o paciente relatar.
O tecido biológico não é exato. Apesar de toda
a fisiologia operar de forma organizada, em tecidos
lesionados, todo o metabolismo apresentará uma
alteração, passível de ser observada tanto ao nível
molecular quanto ao nível comportamental do
paciente. Sendo assim, é muito importante que
o cirurgião-dentista mantenha-se focalizado e
atento aos sinais durante e após cada irradiação.
Serão esses sinais que determinarão o decorrer de
todo o tratamento com a laserterapia.
Figura 11 - Comportamento da luz de um laser vermelho
660nm, com uma potência de saída de 40mW no tecido
(pele): a – sobre uma região periférica de uma lesão de
queimadura; e, b – sobre a lesão propriamente dita.
Na figura 11, de uma forma muito simples,
basta observar como a luz do laser vermelho
660nm com a potência de saída de 40mW se
comporta após ser entregue na superfície. Os
halos formados ao redor da ponta ativa da canetalaser demonstram o comportamento dessa luz
dentro desse tecido irradiado. Na região onde
parte desse tecido não está lesionado com a
queimadura (figura 11a) o halo mais claro (centro
do feixe laser) tem um diâmetro menor, enquanto
que o halo mais vermelho (externo) tem um
diâmetro maior (observar as barras comparativas);
provavelmente nessa situação da figura 11a, onde
a absorção do laser foi menor, tendo um halo
claro de absorção com menor diâmetro e um halo
vermelho de espalhamento maior. Por outro lado,
quando o laser irradia o tecido central da lesão de
queimadura, o halo mais claro, que demonstra a
absorção do laser, apresenta um diâmetro maior,
enquanto que o halo vermelho de espalhamento,
um diâmetro menor.
30
Os parâmetros seguros de operação dos lasers
devem ser escolhidos segundo a situação clínica a
ser tratada, a fase na qual a lesão se encontra, as
características ópticas do tecido a ser irradiado e
a metodologia de irradiação do laser (puntual ou
varredura, contato ou não-contato). Além disso, é
muito importante conhecer bem as características
técnicas do equipamento que está sendo utilizado,
tais como: potência máxima, se essa potência é
fixa ou variável, a área da ponta ativa da caneta de
aplicação, comprimento de onda, localização do
ponto de focalização do equipamento.
Para os lasers de baixa intensidade, o cálculo
mais utilizado na clínica é empregando a fórmula
para encontrar a fluência ou dose, dada pela energia
por área (J/cm2), que é a densidade de energia.
No início do uso da laserterapia, nos
anos sessenta, os pesquisadores acreditavam
que sempre a área atingida pelo laser de baixa
intensidade, no tecido irradiado, independente da
potência, da dose, das características ópticas do
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
tecido e do comprimento de onda, era a de 1,0cm2.
No entanto, com o avanço dos equipamentos para
medida de penetrabilidade da luz na matéria e
com o entendimento melhor dessa interação luzmatéria, hoje sabemos que nem sempre é essa a
área efetivamente irradiada e para tanto, mudouse a forma de calcular a dose adequada.
Primeiramente é preciso saber se a aplicação
será realizada pontualmente (pontos separados)
ou por varredura (ponta do laser em contato e em
movimento uniforme com velocidade constante).
Se for pontualmente, é preciso saber a área do
“spot” da ponta ativa do laser, se for por varredura,
a área considerada será a da lesão a ser irradiada.
A fórmula empregada é a seguinte:
Dose [J/cm2] = P [W] x T [s]
A [cm2]
sendo P potência de saída; T o tempo de
irradiação; e A a área a ser considerada.
Para o calculo da Energia total temos a
seguinte fórmula:
0,04W (basta dividir o valor em mW por 1000),
como demonstrado na tabela 1.
Tabela 1 - Conversão de Unidades para os
valores de Potência do Twin Laser:
Potência
em mW
01
05
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
80
90
100
110
Potência
em W
0,001
0,005
0,010
0,015
0,020
0,025
0,030
0,035
0,040
0,045
0,050
0,055
0,060
0,065
0,070
0,080
0,090
0,100
0,110
120
0,120
Com relação ao cálculo da área da ponta,
geralmente circular, basta lembrar que a área de
um círculo é calculada multiplicando-se o valor de
π (“pi”) pelo valor do raio elevado ao quadrado, ou
seja, 3,14 X r2.
Energia Total [J] = P [W] x T [s]
sendo P potência de saída; T o tempo de
irradiação.
Assim, é muito importante diferenciar a
Energia da Dose. A energia nos fornece o quanto
foi depositado de energia no tecido alvo. Por
outro lado, a Dose representa como essa energia
é depositada, ou seja, a fluência de energia em
função da ponta da aplicação.
É importante lembrar que a maioria dos
equipamentos fornece a potência na unidade de
mW, portanto para inserir o valor na fórmula é
preciso fazer a transformação de unidades. Por
exemplo, um laser de 40mW tem a potência de
31
a
b
Figura 12– Ponta projetada para laserpuntura (acupuntura a laser)
(a) e para terapia fotodinâmica (descartável) (b) que deve ser
acoplada numa ponta especial e então encaixada na extremidade
ativa da caneta, removendo-se a ponta convencional.
Portanto a área será diferente se o clínico for
utilizar a caneta convencional (A = 0,04cm2, na
figura 7) ou se for utilizar com a ponta especial
para acupuntura (A = 0,0078cm2, na figura 12).
Sendo assim, mudando-se a ponta ativa é possível
mudar a dose que está sendo aplicada no tecido,
pois a área será alterada também e a potência não,
como dose é densidade de energia que é a energia
distribuída na área, diminuindo a área sem alterar
a potência e o tempo de irradiação, o resultado
será uma densidade maior de energia depositada
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
2.7 – Biossegurança específica para o
uso dos lasers de baixa intensidade
no tecido. A tabela 2 apresenta esta relação.
Conseqüentemente, também a intensidade
ou irradiância, ou ainda, densidade de potência
(W/cm²) será maior. Sendo a irradiância maior,
a penetrabilidade no tecido biológico também o
será.
Tabela 2 - Alteração da dose ou fluência
segundo a ponta ativa da caneta, quando o tempo
de irradiação for igual a 10 segundos (T):
POTÊNCIA DE
SAÍDA [mW]
PONTA
CONVENCIONAL
[J/cm2]
PONTA DE
ACUPUNTURA
ou FIBRA
DESCARTÁVEL
(PDT) [J/cm2]
ENERGIA
TOTAL [J] (E
= P X T)
1
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
80
90
100
110
120
0,3
1,3
2,5
3,8
5,0
6,3
7,5
8,8
10,0
11,3
12,5
13,8
15,0
16,3
17,5
20,0
22,5
25,0
27,5
30,0
1,9
6,4
12,8
19,2
25,6
32,1
38,5
44,9
51,3
57,7
64,1
70,5
76,9
83,3
89,7
102,6
115,4
128,2
141,0
153,8
0,01
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
0,35
0,40
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,80
0,90
1,00
1,10
1,20
Para os cálculos desta tabela, consideramos a
fórmula já apresentada:
Dose [J/cm2] = P [W] x T [s]
A [cm2]
sendo P potência de saída; T o tempo de
irradiação; e A a área a ser considerada.
Quando empregamos a “Ponta Convencional”do
equipamento da MM Optics, a área por onde o laser
é entregue apresenta 0,04cm2, então na fórmula este
será o valor de “A” a ser considerado. Por outro lado,
quando utilizamos a “Ponta de Acupuntura” ou a “Fibra
Descartável para PDT (Terapia Fotodinâmica”, o valor da
área por onde o laser é entregue é de 0,0078cm2,, então
este será o valor a ser considerado na fórmula.
32
Ao fazer o uso dos lasers de baixa intensidade,
deve-se observar:
• a escolha do comprimento de onda mais indicado
para cada enfermidade;
• a escolha da dose adequada para bioestimulação
ou para bioinibição;
• peles muito escuras ou muito claras pedem
uma dose maior de energia, cerca de 1/3 acima
da dose indicada; isto porque quando muito
escuras absorvem muito na superfície, por outro
lado quando são muito claras, refletem muito,
em ambos os casos estarão comprometendo a
profundidade de penetração;
• se a paciente for gestante, evitar direcionar o
laser para o feto;
• não irradiar áreas em hemorragia;
• cautela ao irradiar áreas infectadas, melhor evitar
e optar pela drenagem linfática;
• não irradiar área com hipoestesia ao calor e/ou
dor;
• evitar as linhas epifiseais em crianças;
• evitar irradiar crianças com menos de 2 anos de
idade;
• as doses indicadas para crianças são menores
do que as indicadas para adultos, considerando
as mesmas enfermidades, a experiência clinica
considera indicado empregar 1/3 das doses
indicadas para adultos;
• não irradiar gânglios simpáticos;
• quando o paciente for cardiopata, evitar a região
cardíaca;
• não irradiar nervos vagos;
• evitar irradiar as gônadas; e,
• ser cauteloso com pacientes cujos reflexos são
obtundentes.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Tabela 3 – Tabela para anotar os procedimentos detalhadamente por sessões:
3 – A ficha de autorização
Todas as sessões de aplicação com lasers
de baixa intensidade devem ser acompanhadas
por uma autorização por escrito, ou melhor, um
contrato por escrito entre o cirurgião-dentista e o
paciente. Esse documento deve conter:
• os dados pessoais do paciente (nome completo,
endereço, número dos documentos civis, data de
nascimento, etc...);
• anamnese com a história médica e
odontológica;
• explicação simplificada do que é a laserterapia;
• quais os riscos que a laserterapia envolve durante
o tratamento;
• quais os tratamentos alternativos, se a
laserterapia não for a escolha;
33
• um texto onde o paciente autoriza, com sua
própria letra manuscrita, receber o laser como
tratamento, tornando-se ciente de todos os
riscos e benefícios da terapia; e,
• data, local e assinatura do paciente, do seu
responsável (em caso de menor de idade),
assinatura do operador (cirurgião-dentista
responsável pelo tratamento) e assinatura e
nome de uma testemunha.
Em todas as sessões, o cirurgião-dentista deve
anotar na tabela (tab.3) qual o laser utilizado, os
parâmetros de irradiação, a lesão ou área envolvida,
como foi a metodologia de aplicação, e a resposta
do paciente antes e após a irradiação (monta-se
essa informação em forma de tabela horizontal).
Se for possível, a documentação fotográfica deve
acompanhar também a ficha (abaixo).
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Modelo da ficha de autorização
Cadastro do(a) Paciente:
Nome:______________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___
RG:___________________ CPF:__________________________
Endereço Completo:____________________________________
Indicado(a) por:_______________________________________
Caso clínico:_ __________________ Código (CID):___________
Região:_____________________ Diagnóstico:_______________
Histórico:____________________________________________
Tipo de Laser indicado:
( ) laser de baixa intensidade vermelho (660nm)
( ) laser de baixa intensidade infravermelho (780 ou 808nm)
Autorização do(a) Paciente: Laserterapia de baixa intensidade
Os lasers de baixa intensidade possuem um efeito eminentemente analgésico, antinflamatório e biomodulador, sendo utilizados
como nos casos de aftas, herpes labial, queilite angular, trismos, parestesia, hipersensibilidade dentinária, pós-cirurgias, pós-intervenções
endodônticas. Como efeitos da laserterapia pode-se citar os aumentos da microcirculação local e da velocidade da cicatrização, além da
analgesia temporária e da mudança na polarização celular, permitindo diminuir estados e hiper e de hiposensibilidade. É capaz de auxiliar
na resposta imunológica do organismo de forma local e sistêmica.
Riscos: Se todas as normas de segurança para a aplicação da luz laser de baixa intensidade forem corretamente respeitadas, não
existe nenhum risco ao paciente, operador e equipe, durante e após o procedimento clínico.
Benefícios: Tratamento menos agressivo e mais rápido, preservando tecidos saudáveis.
Alternativas: O tratamento odontológico convencional adequado para cada caso.
Eu,______________________________________________RG: ________________, CPF: ________________, concordo em
receber essa terapia com laser de baixa intensidade. Eu tive a oportunidade de questionar o(a) operador(a) sobre os riscos, benefícios
e alternativas para o meu tratamento. Eu também tive a oportunidade de questionar sobre as atuais pesquisas e sobre a importância
desse procedimento. Não me foram feitas promessas ou garantias em relação aos procedimentos em obter resultados miraculosos,
existem hipóteses e resultados clínicos e experimentais que têm sido satisfatórios. Eu dou a permissão para que o meu tratamento seja
documentado com fotografias e radiografias com finalidade didática e profissional.
Eu dou a permissão para receber a laserterapia.
___________________________________________________________
(assinatura)
_____________________________________________________________
(assinatura)
Paciente: ___________________________________________________
(nome legível)
___________________________________________________________
(assinatura)
Operador(a): _________________________________________________
(nome legível)
_____________________________________________________________
(assinatura)
Resp. Legal: ________________________________________________
(nome legível)
Testemunha: _________________________________________________
(nome legível)
___________________ , _____ de ___________________ de 20_____.
(cidade)
(dia)
(mês)
(ano)
34
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
4 – Parâmetros e metodologias de
irradiação para cada enfermidade da
região cabeça-pescoço.
se somente pontos ao redor da lesão.
Os protocolos e a metodologia clínica para
cada tipo de enfermidade ou situação clínica são
sugeridos baseados no levantamento de relatos
científicos da experiência clínica ao longo de
dezesseis anos (1994-2010).
4.1 – Métodos de irradiação
Em casos de úlceras sem presença de infecção,
é importante diminuir a dose de irradiação no
centro da lesão, ou seja, se ao redor a dose indicada
for de 4,0J/cm2 por ponto, no centro e mesmo em
toda a porção interna da lesão, a dose deve ser a
metade ou 1/3 dessa, ou seja, entre 1,5 e 2,0J/cm2
por ponto (figura 13).
4.1.2 – Puntual e nos pontos-gatilho
(“trigger-points”)
O laser pode ser entregue de forma puntual
ou pontual (pontos eqüidistantes cobrindo a
área da lesão ou o ponto-alvo) ou por varredura
(laser varre toda a extensão da lesão). Além disso,
o laser pode ser aplicado localmente, atingindo
diretamente a área traumatizada ou a lesão, ou
pode ser aplicado à distância da lesão em pontos
pré-determinados, tais como os pontos-gatilho e
os linfonodos.
Nesse caso, também para o cálculo da dose
ou fluência será a área da ponta ativa do laser a
utilizada na fórmula.
Dessa forma, quatro são os métodos de
irradiação aqui sugeridos:
1.1 – Puntual e local;
1.2 – Puntual e nos pontos-gatilho (“triggerpoints”);
1.3 – Puntual e sobre os linfonodos (drenagem
linfática); e,
1.4 – Varredura e local.
4.1.1 – Puntual e local
O cálculo da dose ou fluência é realizado
utilizando-se a área da ponta ativa do laser. O
local de irradiação coincide com o local do trauma
ou enfermidade.
Na presença de infecção, como por exemplo,
herpes simples labial na fase bolhosa ou mesmo
úlcera aftosa recorrente, é importante evitar a
irradiação do centro da lesão para não estimular a
proliferação dos microrganismos, portanto irradia-
35
Figura 13 – Método de irradiação de úlcera sem
presença de infecção, segundo Baxter (1994).
Os pontos-gatilho ou “trigger-points” são
aqueles que desencadeiam o processo doloroso.
Trata-se de zonas musculares (feixes musculares)
de particular sensibilidade e projeção mais alta,
revelando um ponto focal da dor devido condições
isquêmicas. Os pontos-gatilho podem aparecer
individualmente ou podem formar uma cadeiagatilho.
Esses pontos são resultantes tanto de
fenômenos neuro-vegetativos, sensoriais ou
motores, quanto devido a traumas.
Para localizar esses pontos, é necessário
fazer uma palpação (figura 14) na qual o paciente
colabora confirmando se se trata do ponto
correto.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
(relacionados com a imunidade celular) alojam-se
nas áreas paracorticais e medular MICHALANY 1995).
Figura 14 – Como detectar os pontos-gatilho (LASERS – 2000).
4.1.3 – Puntual e sobre os linfonodos
(drenagem linfática)
Também aqui a dose é calculada da mesma
forma, utilizando a área da ponta ativa.
A irradiação é realizada sobre os gânglios
linfáticos ou atualmente denominados linfonodos,
que estiverem relacionadas a lesão a ser tratada.
Essa é uma técnica desenvolvida pela
Profa Luciana Almeida-Lopes (2002) e que tem
promovido uma aceleração nos processos de
inflamação com ou sem presença de infecção. A
drenagem linfática é uma técnica de tratamento
pouco utilizada na odontologia, mas é grande
sua indicação em processos inflamatórios,
uma vez que em processos infecciosos agudos
(como pericoronarites, abscessos endodônticos,
alveolites e herpes), pode-se utilizar o laser
terapêutico atuando diretamente na drenagem da
região, evitando-se a irradiação direta da lesão.
Os linfonodos são órgãos linfóides secundários
(VERLAG - 2001) (figura 15). São constituídos
por conglomerados mistos de linfócitos T e B,
localizados em regiões distintas e oriundas da
proliferação de linfócitos. São formados pela cortical
externa e medular interna. A cortical contém os
folículos linfóides com seus centros germinativos e
a medula é composta de fileiras de células linfáticas
(os cordões medulares). Além de células dos
linfonodos, contem macrófagos, mais numerosos
na medular. Os linfócitos B (relacionados com a
imunidade humoral) encontram-se principalmente
nos folículos corticais, ao passo que os linfócitos T
36
A técnica descrita por Almeida-Lopes
(2002) visa ativar a drenagem linfática de
uma região onde está estabelecido um quadro
inflamatório. Essa ativação é feita com o laser
terapêutico, cuja ponteira é colocada diretamente
sobre os linfonodos responsáveis pela drenagem
da região acometida, com a finalidade de estimulálos diretamente.
Utiliza-se um laser infravermelho e a ponteira
é colocada sobre os linfonodos responsáveis pela
drenagem da região acometida. Aplica-se fluência
ou dose de cerca de 70,0J/cm2 em cada linfonodo.
O número de sessões varia de 2 a 6, com intervalo
de dois dias entre as sessões. O número de sessões
varia segundo o tempo que varia a solução do
quadro inflamatório.
A vantagem dessa técnica aqui preconizada
e descrita evita ativar o microorganismo que
infecta o local da lesão, no caso de lesões
altamente contaminadas (como o herpes em fase
de vesicular), lesões apicais agudas ou purulentas
(quadros de pericoronarites ou alveolites). Essa
técnica visa ativar a imunidade local do paciente,
ativando a drenagem da região, fazendo com que o
paciente passe pela inflamação com um quadro de
menor edema, e conseqüentemente menos dor e
desconforto (ALMEIDA-LOPES - 2002; ALMEIDALOPES et al. - 2002).
4.1.4 – Varredura e local
Nesse caso para o cálculo da dose utilizase a área da lesão ou região a ser irradiada, além
disso, o laser é aplicado em movimento contínuo
e uniformemente acelerado, buscando entregar
no tecido a mesma dose ao longo de toda a área
(figura 15).
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Trata-se de uma técnica pouco empregada
atualmente, uma vez que é difícil, manualmente,
manter a mesma aceleração do movimento, exceto
nos casos onde o próprio equipamento laser possui
um sistema de entrega em forma de “scanner”,
facilitando essa técnica.
do cirurgião-dentista se mescla com o do
fisioterapeuta e com o do médico. Cabe ressaltar
que, em nenhum momento, é intencional atuar em
áreas além da odontologia, contudo é importante
lembrar que o paciente se constitui em uma
entidade complexa que deve ser tratada como
um todo, e não somente órgãos dentais contidos
em uma cavidade oral. Além disso, a laserterapia
de baixa intensidade se constitui em uma terapia
que teve sua origem na Medicina e que apresenta
efeitos sistêmicos bem característicos, mesmo
quando a irradiação se restringe em áreas como
cabeça e pescoço.
Porém, pode ser útil quando existir uma
lesão muito extensa para ser bioestimulada,
por exemplo, como nos casos de queimaduras
superficiais e extensas.
Sendo assim, é muito importante que, em
casos, de sinusite ou cefaléia, como por exemplo,
o paciente consulte o médico-especialista e
apresente o diagnóstico por escrito ao seu
cirurgião-dentista, para ser arquivado juntamente
com a autorização para receber a laserterapia.
A associação com medicação sistêmica não
é proibitiva, como a antibioticoterapia, uma vez
que a laserterapia pura não resulta em efeitos antisépticos, ou mesmo a ingestão de vitaminas, mas
a administração de antiinflamatórios e analgésicos
é desnecessária, exceto se o paciente apresentar
certa ansiedade na resolução do quadro ou se
no momento que iniciar o tratamento estiver
sob tratamento sistêmico. Ou então, no caso
de corticosteróides, a laserterapia é iniciada e
a medicação vai sendo removida lentamente,
diminuindo-se as doses da medição aos poucos.
Figura 15 – Linfonodos da cabeça e pescoço (NETTER et al. – 1999).
Figura 16 – Aplicação na forma de varredura
(escaneamento) de uma lesão.
4.2 – Indicações clínicas e parâmetros
de irradiação
A seguir, serão apresentadas as principais
situações clínicas e enfermidades onde o laser de
baixa intensidade tem contribuído positivamente.
Existem algumas indicações onde o papel
37
Outro detalhe importante é saber que
os comprimentos de onda tanto na faixa do
vermelho (de 600 a 700nm) quanto na faixa do
infravermelho (de 700 a 904nm), que normalmente
têm sido empregados nas terapias fotônicas para
modulação fisiológica promoverão efeitos similares
clinicamente. Entretanto, os comprimentos de
onda no espectro eletromagnético vermelho
têm uma atuação mais interessante em casos
de drenagem linfática local (ao redor da lesão),
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
na bioestimulação para o reparo de tecidos
moles e para efeito antinflamatório nos tecidos
musculares; por outro lado, os comprimentos
de onda infravermelhos têm uma atuação mais
efetiva no controle da dor, reparo de tecidos duros
e neurais e drenagem sobre linfonodos.
de infecções locais contra microorganismos como
fungos, bactérias e vírus. A TFD, atualmente, vem
sendo amplamente empregada no tratamento de
microorganismo, tanto em estudos laboratoriais
como em estudos clínicos, mostrando-se como
uma técnica promissora na área de microbilogia.
Outra consideração muito atual está em
consideração a coerência da fonte de luz, ou seja,
um equipamento laser empregado para terapia
de baixa intensidade poderia ser substituído por
um equipamento a base de um sistema led (“light
emitting diode”) emitindo na mesma potência
de saída e faixa espectral? Ou seja, poderíamos
substituir uma fonte de luz pela outra cuja
diferença básica está no comprimento de coerência
durante a emissão de luz? Essa resposta tem
sido respondida por alguns trabalhos (WONGRILEY – 2001; KARU – 2003; TAKEZAKI - 2006)
e na grande maioria das vezes positivamente.
Provavelmente, dentro dos próximos 2 anos essa
questão possa ser esclarecida e novos protocolos
clínicos possam ser estabelecidos, visando sempre
a resolução mais eficiente e confortável para o
problema do paciente.
A terapia fotodinâmica é caracterizada por
um conjunto de processos físicos, químicos e
biológicos que ocorrem após a administração
de um fotossensibilizador ou corante, que pode
ser administrado por via endovenosa, tópica ou
subcutânea no paciente, dependendo do objetivo
fim e da patologia a ser tratada, os quais são
retidos exclusivamente em células neoplásicas
ou nos microorganismos, seguida pela irradiação
local de luz visível, utilizando a propriedade de
seletividade da luz laser.
4.3 – Associação com a Terapia
Fotodinâmica (PDT ou TFD)
Os princípios da Terapia Fotodinâmica (PDT)
existem a cerca de 100 anos e tem sido uma
modalidade clínica experimental nas últimas
décadas. Na América, Ásia e Europa, vários
fotossensibilizadores foram aprovados para uso
clínico. Geralmente, a TFD é utilizada como terapia
paliativa ou terapia curativa, dependendo das
indicações específicas.
A terapia fotodinâmica tem sido utilizada na
área da saúde para destruição seletiva de neoplasias
e na redução bacteriana. Raab, em 1900, observou
a morte de microorganismos quando exposto à
luz solar e ao ar, na presença de certos corantes,
apresentando uma alternativa para o tratamento
38
Os fotossensibilizadores são moléculas
heterocíclicas grandes, que absorvem luz. Quando
estas moléculas são irradiadas com luz visível,
um elétron é excitado do estado fundamental
para o estado singleto. Este elétron pode retornar
ao estado fundamental emitindo fluorescência
ou passar para o estado tripleto, de menor
energia, através de cruzamento intersistema (do
inglês inter-system crossing – ISC). De acordo
com as regras de seleção, este processo não é
permitido, pois ele requer uma inversão de spins
e a probabilidade para que ele ocorra é menor do
que para os processos permitidos. Entretanto,
uma das propriedades desejáveis para um bom
fotossensibilizador é a alta eficiência para sofrer
cruzamento intersistema. Como o tempo de vida
do estado tripleto é relativamente longo (10-3 a
10 segundos) o fotossensibilizador excitado pode
interagir com moléculas vizinhas. Esta interação
pode ocorrer através de dois mecanismos
principais:
- mecanismo tipo I ou via formação de
radical: o sensibilizador no estado excitado pode
agir abstraindo um átomo de hidrogênio de uma
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
molécula de substrato ou transferindo elétrons.
Os radicais assim formados podem reagir com
oxigênio, dando origem a uma variedade de
produtos oxidados de alta energia (O2.-, H2O2
ou .OH) que provocam lesões celulares e a
subseqüente morte da célula. Representando o
substrato biológico como SB, o sensibilizador no
estado fundamental com carga positiva como S+ e
com carga negativa como S-.;
condições ideais para a aplicação da droga no
paciente (concentração da droga, dose de luz,
fracionamento de luz, intervalo de tempo entre
a administração da medicação e a iluminação).
Pesquisas também visam o desenvolvimento de
Clinical Trials (Pesquisas em pacientes), último
estágio exigido para a aprovação de medicamentos
e técnicas pelos órgãos competentes (ANVISA),
que envolve estudos de distribuição da
droga no paciente (localização seletiva do
fotossensibilizador) e a pesquisa de fontes de
luz que sejam mais adequadas à aplicação clínica
(como os sistemas a base de LEDs). Além da
aplicação em lesões neoplásicas, e nas áreas de
microbiologia (tratamento bacteriano, fúngico e
virais) a TFD vem ganhando um grande espaço e na
área estética (acne, fotorrejuvenescimento, entre
outros).
- mecanismo tipo II ou via formação de
oxigênio singleto: o fotossensibilizador no estado
tripleto transfere energia ao oxigênio molecular no
estado fundamental, (tripleto) produzindo oxigênio
singleto. O oxigênio singleto é uma forma reativa
de oxigênio e é considerado o principal mediador
do dano fotoquímico causado à célula por muitos
fotossensibilizadores. O oxigênio singleto pode
se difundir a uma pequena distância antes de
ser desativado e voltar ao estado fundamental
ou então sofrer várias reações com substratos
biológicos, tais como, oxidação e cicloadição, que
são bastante destrutivas aos processos biológicos.
Representando o fotossensibilizador no estado
tripleto como 3S*, o oxigênio molecular como 3O2 e
o oxigênio singleto como 1O2.
Além da influência fotoquímica direta nas
células neoplásicas tratadas por TFD, há outros
mecanismos importantes envolvidos na morte
celular. A perturbação do suprimento sangüíneo
ao tumor devido à destruição do endotélio dos
vasos, pode levar a uma isquemia e hipóxia celular.
O efeito hipertérmico, condicionado pela absorção
ativa da luz pelas células neoplásicas, também
pode causar dano celular. Reações citotóxicas,
condicionadas pelo estimulo da produção do
fator de necrose tumoral, produzem um infiltrado
inflamatório com a migração de macrófagos,
leucócitos e linfócitos
Para a aplicação da TFD, busca-se a
otimização de protocolos clínicos e experimentais,
estabelecendo-se a dosimetria, isto é, buscando
39
4.2.1 – Afta – úlcera aftosa recorrente
(estomatite aftosa recidivante)
A estomatite aftosa recorrente (EAR) é
uma doença comum que afeta a mucosa oral e
acomete mais de 10% da população mundial.
Muitas evidências fazem crer que a EAR está
associada à reações imune-mediadas. As lesões
são classificadas em três grupos: úlceras aftosas
menores, aftosas maiores e herpetiformes. A
EAR se caracteriza pelo aparecimento de lesões
ulcerativas que apresentam leito amarelado e são
delimitadas por um halo eritematoso, em qualquer
região da mucosa bucal. Estas lesões podem
variar em tamanho, quantidade e localização.
Normalmente se resolvem de maneira espontânea
podendo apresentar caráter recorrente (FRAIHA et
al., 2002). Embora seu curso clínico seja benigno,
causa dor e desconforto, com comprometimento
da qualidade de vida (WECKX et al. 2009). Sua
etiologia é multifatorial, estando associada a
causas de origem local, como os traumatismos,
ou sistêmicas, como as infecções e as doenças
imuno-hematológicas. Alguns autores sugerem
que fatores predisponentes e condições associadas
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
podem ser atribuídos ao desenvolvimento da
afecção, tais como: trauma local, tabagismo,
estado psicológico, ciclo menstrual, bactérias,
vírus, fatores genéticos, hipersensibilidade
alimentar, deficiência hematológica, deficiências
nutricionais, fatores imunológicos, dentre outros
(FRAIHA, 2002).
A palavra afta é, em geral, usada para
denominar qualquer úlcera dolorosa da mucosa,
em especial da oral, porém as aftas verdadeiras
são consideradas uma ou múltiplas áreas de
perda de substância, com erosão ou ulceração,
não traumáticas, de localização na mucosa oral,
dolorosas, de aparição sub-aguda, bem demarcadas,
inicialmente necróticas e não vesiculo-bolhosas,
com padrão recorrente. O melhor termo para definir
a entidade da mucosa oral de etiologia múltipla é
estomatite aftosa recorrente. Pelo conceito atual,
outros processos ulcerosos da mucosa oral não
devem ser denominados afta, como é o caso das
úlceras traumáticas, de contato, medicamentosa,
da doença de Behçet, entre outras (SILVA –
2005).
dias.
A aplicação local de laserterapia de baixa
intensidade é indicada para analgesia e diminuição
da inflamação. A irradiação dos linfonodos para
drenagem linfática também demonstra bons
resultados.
1 – Analgesia e desinflamação (figura 17):
• irradiação puntual e direta;
• comprimento de onda infravermelho (780 ou
808nm);
• 4 ou 5 pontos ao redor da lesão;
• dose em torno de 105,0J/cm2 (780nm, 70mW,
60 segundos ou 808nm, 120mW, 35 segundos)
ou 4,2J por ponto;
• 2 sessões de aplicação, de 24 em 24 horas; e,
• ponta convencional.
A orientação de higiene oral prévia é
imprescindível e a associação com ingestão de
vitamina A e bochechos com anti-sépticos é
recomendável.
A causa pode estar relacionada com frio, trauma
local, distúrbios estomacais, menstruação, mas
sua etiologia tem sido atribuída à autoimunidade a
anticorpos contra Streptococcus sanguis induzindo
lesões pela citotoxidade de linfócitos às células do
epitélio bucal, ou ainda relacionada a Streptococcus
beta-hemolíticos. Contudo, pela impossibilidade de
confirmar esta teoria atribuiu-se a um desequilibrio
na subpopulação de células imunitárias.
Trata-se de úlceras superficiais cobertas com
uma camada amarela e um círculo eritematoso.
Ocorre uma sensação de queimação que prejudica
a fala e a mastigação. Dura em torno de 4 a 8
40
Figura 17 – Pontos de irradiação ao redor da lesão.
2 – Drenagem Linfática (figuras 18):
• irradiação puntual e sobre os linfonodos
submandibulares e cervicais, do lado referente à
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
localização da lesão;
• comprimento de onda infravermelho (780 ou
808nm);
• ponta convencional;
• dose em torno de 105,0J/cm2 (780nm, 70mW,
60 segundos ou 808nm, 120mW, 35 segundos)
ou 4,2J por ponto; e,
• 2 sessões de aplicação, de 24 em 24 horas.
Figura 18 – Linfonodos que devem ser palpados e
irradiados (adaptado de NETTER et al. – 1999).
segundos, resultando numa dose de 120mJ/cm2 (c); e aspecto do
pós-operatório de 48 horas depois (d), quando a paciente relatou que
não existia dor mais, apesar do tecido mole ainda estar se reparando.,
4.2.2 – Candidíase
A candidíase, causada pelo fungo Candidas
albicans, é a infecção fúngica mais comum na
cavidade bucal. Pode exibir uma grande variedade
clínica, sendo a mais comum a forma denominada
pseudomembranosa. Esta manifestação clínica da
Candidíase é caracterizada pela presença de placas
brancas aderidas na mucosa oral que lembram
leite coalhado. Tais placas podem ser removidas
pela raspagem (NEVILLE et al., 2009). Outra
apresentação clínica é a forma eritematos, que se
apresenta como manchas vermelhas usualmente
sobre o palato duro ou mole. Os pacientes com
Candidíase eritematosa podem queixar-se de
queimação.
3 – Terapia Fotodinâmica
Uma terceira forma muito eficiente e atual
para tratar uma lesão infectada, como as “aftas”
é a terapia fotodinâmica. A PDT permite uma
descontaminação da úlcera, o que facilita a
resposta imunológica para reparo do tecido mole.
a
Trata-se de uma micose que atinge a superfície
cutânea ou membranas mucosas, resultando em
candidíase oral, vaginal, intertrigo, paroníquia e
onicornicose (CANDIDÍASE – 2003). A forma mais
comum é a pseudomembranosa, caracterizada por
placas brancas removíveis na mucosa oral. Outra
apresentação clínica é a forma atrófica, que se
apresenta como placas vermelhas, lisas sobre o
palato duro ou mole.
Nesse caso, como a lesão é uma infecção,
pode-se apenas irradiar os linfonodos que drenam
a região afetada com doses em torno de 105,0J/
cm2 (780nm, 70mW e 60 segundos ou 808nm,
120mW, 35 segundos) ou 4,2J por ponto,
diariamente durante 7 dias, como mostrado na
figura 20.
b
c
d
Figura 19 – Paciente R. S., sexo feminino, jovem (20 anos) procurou
o atendimento com dor insuportável (a) e a lesão de dimensão
consideravelmente grande; foi aplicado a solução aquosa de azul de
metileno a 0,05% (Chimiolux) e foi esperado 5 minutos (b); então,
o laser de baixa intensidade 660nm, com 40mW, irradiando por 120
41
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
cefaléia neurovascular recorrente manifestando-se
em crises que duram de 4 a 72 horas. É caracterizada
por dor de caráter pulsátil, intensidade moderada
ou forte, exarcebada por atividade física rotineira
e associação com náusea, vômito e/ou fotofobia e
fonofobia (intolerância a luz e ruídos). Distúrbios
visuais (auras), formigamento e parestesia dos
lábios, tontura e sonolência, poderão estar
presentes.
Figura 20 – Linfonodos que devem ser irradiados no caso
de candidíase oral (Adaptado de NETTER et al. – 1999).
4.2.3 – Cefaléia (dor-de-cabeça) e
enxaqueca
A congestão circulatória ocasiona essa
dor latejante, que pode ter origem em diversos
fatores, tais como, estresse (psicológico),
desordens músculo-esqueléticos, alterações
posturais, alimentos condimentados e má
oclusão. Independente da causa, também aqui
o diagnóstico e acompanhamento médico são
essenciais, eliminando, previamente, a presença
de qualquer outro tipo de lesão mais grave.
O cirurgião-dentista poderá atuar apenas nos
casos onde não existam sinais neurológicos e febre,
do contrário o paciente deverá ser encaminhado
ao médico neurologista. Quando há febre,
quadros infecciosos agudos, tais como, sinusites
e resfriados, podem estar associados. Quando há
sinais neurológicos (rigidez da nuca, alteração de
equilíbrio, nível de consciência, convulsões) existe
a necessidade de exames complementares, que
cabe ao neurologista realizar.
As cefaléias primárias que ocorrem com maior
freqüência são a cefaléia tipo tensional (episódica
ou crônica) e a Migrânea popularmente conhecida
como Enxaqueca.
De acordo com a Classificação Internacional
das Cefaléias (ICHD-II, 2004) a Enxaqueca é uma
42
Por outro lado, na Cefaléia Tensional, a dor
ocorre em pontadas ou peso, intolerância a luz
e/ou ruídos. Não piora ao subir escadas ou ao
abaixar a cabeça (que acontece nas enxaquecas).
A intensidade é leve. Há tensão ou espasmo
nos músculos trapézios em aproximadamente
50% dos casos, além dos músculos escalenos,
esternocleidomastoideos e longos da cabeça.
O tratamento para ambos os casos aqui é
analgesia e descongestiona­mento vascular, ou seja,
poderão ser associados os comprimentos de onda
infravermelho (780 ou 808nm), para analgesia e
em doses altas; e, o vermelho (660nm), buscando
aumentar a circulação sanguínea e linfática,
aplicando então doses baixas e moderadas.
O laser infravermelho (780 ou 808nm) deverá
ser aplicado com a ponta convencional nos pontos
indicados na figura 21, com a dose em torno de 50
a 60J/cm2 ( 780nm, 70mW durante 30 segundos,
2,1 J de energia total; ou com 808nm, 120mW
durante 20 segundos, 2,4J) por ponto.
a
b
c
d
Figura 21 – Pontos de irradiação do laser infravermelho
(a – adaptado de ROGER - 1999).
Já o laser vermelho (660nm) deverá ser
aplicado na musculatura associada, como está
mostrado na figura 22 (músculos do pescoço
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
– esternocleidomastoideo e trapézio) de forma
bilateral, com dose em torno de 20,0J/cm2 (40mW
durante 20 segundos) ou 0,8J por ponto.
Ainda de acordo com a Classificação
Internacional das Cefaléias na parte 2 referente
às cefaléias secundárias encontram-se os critérios
diagnósticos para a Cefaléia Cervicogênica. Mas os
critérios clínicos mais conhecidos para o diagnóstico
da cefaléia cervicogênica são os de Sjasstad (1998)
sendo caracterizada por dor nucal e/ou frontotemporal desencadeada por distúrbio na região do
pescoço, C1, C2 ou C3. A dor é unilateral, iniciada
na região fronto-temporal sendo episódica ou
crônica. Encontram-se sinais que se originam no
pescoço, tais como, redução da amplitude dos
movimentos, precipitação por alguns movimentos
do pescoço, por dígito-pressão de pontos da
região da nuca, propagação da dor ou algum tipo
de sensação para nuca, ombro e braço ipsilateral
com característica não radicular. Os bloqueios dos
nervos occipitais maior ou menor é feito com duas
finalidades: terapêutica e diagnóstica. Após um
bloqueio, a dor pode desaparecer por meses ou
definitivamente. Indica-se novos bloqueios quando
da recidiva da dor, quer a curto ou longo prazo.
Não há orientações na literatura sobre o numero
de bloqueios convencionais nem o intervalo de
tempo entre eles, ficando por conta da evolução
clínica e do julgamento do médico neurologista
(Speciali, 2002).
Para este tipo de cefaléia o laser infravermelho
deve ser utilizado para analgesia e deve ser aplicado
na região dos nervos occipitais maior e menor e/
ou da raiz C2 do lado sintomático. O bloqueio
com laser infravermelho deverá ser feito com uma
dose em torno de 157,5J/cm² (70mW durante
90 segundos, ou 120mW durante 55 segundos)
ou 6,3 ou 6,6 J de energia total, por ponto, em
4 pontos na região do nervo occipital maior e 4
pontos na região do nervo occipital menor como
indicados na figura 22.
43
Figura 22 – Pontos de irradiação do laser infravermelho (NETTER, Frank
H.. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000).
4.2.4 – Desordens musculares de
cabeça e pescoço
O sucesso do tratamento pode ser avaliado
clinicamente observando-se os seguintes pontos:
• menor desconforto à palpação;
• diminuição da dor ao movimento passivo ou
ativo;
• diminuição da tensão muscular;
• diminuição do tamanho e da sensibilidade dos
módulos musculares próximos aos
• “trigger points”; e,
• aumento da amplitude de movimento e
restabelecimento a força muscular.
A ponta convencional é a mais indicada por
irradiar uma área maior, facilitando atingir várias
fibras musculares. Os músculos (fibra superior do
trapézio, escaleno, Esternocleidoocciptomastoideo
(ECOM) e músculos faciais, como temporal,
zigomático, bucinador e auricular) envolvidos
devem ser irradiados de forma que os pontos de
aplicação, equidistantes de 1,0 a 2,0cm, sigam a
direção dos feixes musculares (figura 23).
Co-contração Protetora: nesta condição
o laser pode evitar a administração de relaxantes
musculares e analgésicos. Laser infravermelho
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
(780nm) e doses em torno de 17,5J/cm2 (70mW
e 10 segundos) ou 0,7J por ponto podem exercer
um efeito analgésico. No entanto, também é
importante a remoção do fator etiológico, como
por exemplo, o ajuste oclusal de uma restauração
recém confeccionada que apresentava um contato
exagerado, alterações da coluna cérvico-toracolombar e espasmos musculares cervicais.
no controle da dor e do desconforto do paciente,
sendo os pontos de irradiação os pontosgatilho da dor. Doses menores, de 6,0 a 10,0J/
cm2 (660nm, de 25 a 40mW e 10 segundos,
ou de 0,25 a 0,4J por ponto) aplicadas nas
sessões seguintes do tratamento têm efeito no
sistema circulatório (atuando na eliminação de
substâncias algógenas) e no trofismo celular, os
pontos de aplicação cobrem os músculos faciais.
A restrição dos movimentos mandibulares dentro
de limites indolores, a aplicação de calor úmido e a
utilização de uma placa miorrelaxante também são
importantes modalidades terapêuticas, que podem
ser associadas à laserterapia neste caso.
Mioespasmo: as aplicações iniciais devem
ser realizadas com doses altas (cerca de 35,0J/
cm2, 780nm, 70mW e 20 segundos ou 1,4J por
ponto) com o intuito de eliminar a dor e promover
o relaxamento muscular. Doses menores podem
ser utilizadas após o controle do quadro clínico
inicial, atuando na estimulação do trofismo celular
e na circulação para a recuperação muscular. A
restrição dos movimentos mandibulares dentro de
limites indolores, a aplicação de termoterapia (uso
do calor como terapia), o ultra-som contínuo e o
TENS e manipulação cervical (massagem) também
podem ser associados à laserterapia.
a
b
c
Figura 23 – Pontos para LILT sobre a musculatura facial
(a); pontos de irradiação quando músculos do pescoço
apresentarem tensão e dor (b) (a e b adaptados de NETTER et
al. – 1999); e, pontos de irradiação laterais à coluna vertebral,
atingindo músculos longos da cabeça e do pescoço.
Dor Miofascial Generalizada: o laser
deve ser aplicado em doses altas (70,0J/cm2,
70mW, 40 segundos ou 2.8J por ponto) na região
de origem da dor (“trigger-points”) e também
sobre os linfonodos associados a essa região.
Irradiar puntualmente (ponta convencional),
cobrindo toda a musculatura atingida, com laser
vermelho (660nm) e doses baixas, para drenar
o processo inflamatório, em torno de 2,5J/cm2
por ponto (10mW, 10 segundos). Resultados
positivos de imediato não são comuns, podendo
inclusive ocorrer exacerbação da dor no início
do tratamento. O alongamento muscular após
anestesia ou termoterapia e orientações posturais,
massagem profunda e o ultra-som podem ser
também utilizados como coadjuvantes no processo
terapêutico.
DTM (Disfunção Têmporo-Mandibular) é o
conjunto de anormalidades responsáveis por dores
crônicas do tipo recorrente, não progressivas e
associadas a um impacto leve, moderado, na
atividade social do paciente. A dor da DTM é
músculo-esquelética, ou seja: de origem muscular,
articular ou mista. A designação DTM é genérica,
e designa vários subgrupos de dores músculoesqueléticas relacionadas à atividade mandibular,
portanto, a denominação (DTM) engloba as
condições dolorosas crônicas decorrentes
dos músculos mastigatórios, das articulações
temporomandibulares e das estruturas associadas
(McNEILL, 1993).
Dor Muscular Localizada: doses iniciais
em torno de 40,0J/cm2 (780nm, 40mW e 60
segundos ou 2,4J por ponto) são interessantes
Estas desordens podem causar sofrimento
a milhões de pessoas ao redor do mundo,
diminuindo a qualidade de vida e restringindo o
44
4.2.5 – Dor e disfunção de atm
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
convívio social, o aconselhamento e orientações
de AVDs (atividades de vida diária) também são
importantes no tratamento desses pacientes.
Vale ressaltar ainda, que em casos crônicos, a
influência de fatores psicossociais na etiologia,
desencadeamento e perpetuação da dor devem ser
considerados.
1 a 2 meses. Os resultados terapêuticos podem
aparecer nesse intervalo.
Um dos sintomas mais comuns da DTM são
as dores de cabeça. Muitos pacientes apresentam
este sintoma e não sabem que possa ser causado
pela DTM.
Segundo estudos recentes, a incidência
mundial de DTM é de 3% da população ao ano.
Apesar de ser uma incidência baixa, a duração da
doença é longa, fazendo com que haja um grande
número de pacientes. Atualmente, tem sido
observado um aumento dos casos de DTM em
adolescentes e crianças.
O paciente com DTM geralmente é um doente
crônico que demora anos para buscar tratamento.
Como os sintomas são muito subjetivos
e podem estar ligados a outros problemas
médicos (depressão, problemas otológicos ou
reumatológicos), o dentista, muitas vezes, é o
último profissional da saúde a ser procurado.
Tratamentos de casos agudos devem ser
iniciados com doses mais altas, em cinco sessões
semanais. Com a melhora do caso, a dose pode ser
diminuída e as sessões serem realizadas de duas
a três vezes por semana. Em condições dolorosas
severas, o laser pode ser aplicado 2 vezes por
dia, com intervalo de 6 horas entre as aplicações.
Geralmente, dez sessões são suficientes para o
alívio da dor.
Casos crônicos devem ser tratados com duas
a três sessões semanais, com doses mais baixas,
que podem ser aumentadas em 20 a 25% por
sessão. Resultados pobres depois de 30 sessões,
indicam que o tratamento deve ser paralisado por
45
A resposta do paciente deverá ser observada
a cada aplicação, verificando-se a necessidade de
alteração da dose.
Comprimentos de onda 780 ou 808nm
(infravermelho) são os mais indicados nos pontos
indicados na figura 24.
Em casos crônicos: ponta convencional, doses
em torno de 35J/cm2 ou 1,4J por ponto (70mW, 20
segundos), duas vezes por semana, em todos os
quatro (4) pontos.
Em casos agudos,, doses em torno de 100,0 J/
cm2 por ponto seguindo o protocolo sugerido pelo
Prof. Paul Bradley (LASERS – 2000).
Se o laser infravermelho 780nm for o escolhido,
então os parâmetros de irradiação serão: ponta de
acupuntura, 70mW por 15 segundos (135 J/cm2
ou 1,05J), nos pontos ao redor da ATM; ou, com a
ponta convencional com dose em torno de 105,0J/
cm2 ou 4,2J por ponto (70mW, 60 segundos), nos
pontos gatilho (4, como apresentados na figura
22b)), três vezes por semana.
Se o laser infravermelho emitindo em 808nm
for o escolhido, então os parâmetros serão: 80mW
por 10 segundos com a ponta de acupuntura
(102,6 J/cm2 ou 0,8J) e de 40 segundos, com a
ponta convencional (120 J/cm2 ou 4,8J).
Considerando a musculatura associada
a ATM, é indicado irradiar com laser de baixa
intensidade emitindo no comprimento de onda
vermelho (660nm) com dose em torno de 40 J/
cm² (40mW, 40 segundos) ou 1,6 J de energia
total, com a ponta convencional, por ponto,
ou seja, 1 ponto localizado medianamente
sobre os músculos Temporal, Masseter e
Esternocleidoocciptomastoideo (ECOM).
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Realizar seis sessões iniciais e após, se a dor
persistir, tratá-la como dor crônica irradiando uma
vez por semana (quatro sessões) e encaminhar
o paciente para receber o tratamento com
ortopedista Funcional/Reabilitador neuro-oclusal
concomitantemente a laserterapia.
a partir da fase prodrômica (primeiros sinais e
sintomas) até a cicatrização e resolução da lesão
herpética. A autocontaminação é possível entre o
VHS-1 e a região genital e o VHS-2 existente nas
genitálias para o sítio bucal.
A partir do momento da exposição do vírus,
este pode ficar incubado em até 2 semanas,
ocorrendo ou não a gengivoestomatite herpética
primária (infecção primária), pois nem sempre
ocorre a manifestação clínica desta fase. Esta
consiste em sintomatologia gripal, como febre,
mal-estar, cefaléia, linfadenopatia cervical, e
lesões vesiculobolhosas em lábios, gengiva e
mucosas bucais que podem perdurar entre sete a
dez dias. Caso não seja constatada clinicamente
a infecção primária, o paciente encontra-se em
infecção subclínica. Após a infecção primária
ocorre remissão da lesão, e o indivíduo se torna
soropositivo para VHS-1 e os vírus se alojam nos
gânglios nervosos.
a
b
c
Figura 24 – Pontos para irradiação com laser de baixa intensidade
para enfermidades que envolvam dores na articulação têmporomandibular: a) pontos recomendados para a região da ATM e
músculos associados, e b) um ponto localizado internamente
na orelha, irradiando a região dos nervos póstero-auriculares da
ATM, segundo Prof. Paul Bradley (LASERS – 2000); e, c) pontos
sugeridos por PIZZO (2003), circundando toda a articulação.
4.2.6 – Herpes simples labial
recorrente (estomatite herpética
recidivante)
O herpes é uma doença viral cujo agente
etiológico pertence à família dos HHV (vírus do
herpes humano). Seu membro mais conhecido é
vírus do herpes simples (VHS). Outros membros
da família são: varicela zoster (VVZ), que
promove a varicela (catapora) e o herpes zoster;
o citomegalovírus, responsável por doenças das
glândulas salivares e doenças por imunossupressão;
o vírus Epstein Barr que está relacionado à
mononucleose infecciosa (“doença do beijo”),
certo tipo de linfoma (Burkitt), leucoplasia pilosa,
entre outras.
Existem dois tipos de vírus do herpes
simples:VHS-1 e VHS-2. O VHS-1 dissemina-se
predominantemente através da saliva infectada ou
lesões periorais. Já o VHS-2 se adapta melhor às
regiões genitais.
O contágio se dá através do contato da saliva
ou do líqüido, contido nas vesículas ou bolhas das
lesões herpéticas presentes, com o hospedeiro.
Para maior segurança deve-se evitar tal contato
46
Os vírus ficam alojados no gânglio trigeminal
em estado latente, ou seja, inócuo ao indivíduo.
Determinados fatores excitadores ativam o vírus
fazendo com que haja migração do vírus para
todo o feixe nervoso, se dirigindo até a inervação
dos lábios. Neste momento ocorrem as lesões
características do herpes labial, fase conhecida
como infecção secundária. Tais agentes
ativadores/excitadores/desencadeantes
podem
ser: distúrbios psicológicos (ansiedade/estresse
emocional/depressão), exposição ao frio e ao
sol, alteração hormonal (período menstrual), luz
ultravioleta, etc (BAPTISTA NETO – 2005).
O tratamento (comprimento de onda, dose
e intensidade) é dependente da fase em que se
encontra a lesão.
Após a infecção primária, a recorrência pode
acontecer a qualquer hora quando o paciente
passar por uma situação de estresse. O vírus
permanece no organismo mas fica inativo. A
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
infecção recorrente geralmente causa vesículas.
As lesões se espalham pelos lábios, língua, ou
na mucosa jugal. É comum haver algum grau de
inchaço, queimação ou dor com as lesões.
Cada fase dessa patologia não possui mais do
que 24 horas de duração, portanto, para cada uma
dessas fases, abaixo destacadas, uma única sessão
de aplicação é recomendada.
1 – Fase Prodrômica
Sem dúvidas a melhor fase para o tratamento
é a Prodrômica, ou seja, bem no começo, quando
o paciente sente um leve formigamento. Nessa
fase inicial, a idéia é utilizar o laser para inibir o
desenvolvimento subseqüente da lesão, então, é
interessante usar o comprimento de onda vermelho
(de 630 a 690nm), com dose para inibição, ou
seja, dose alta, uma única sessão. Pode acontecer
da lesão se desenvolver, contudo, mesmo assim,
o ciclo se completará em um período menor. O
protocolo indicado é:
• ponta convencional;
• comprimento de onda vermelho (660nm) ou
infravermelho (780 ou 808nm), empregando 1/3
da dose indicada no comprimento 660nm;
• 660nm: dose em torno de 120J/cm2 (40mW e 2
minutos) ou 4,8J por ponto; ou,
• 780nm ou 808nm: dose em torno de 40J/cm2
(40mW e 40 segundos) ou 1,6 J por ponto; e,
• aplicar um único ponto central, como mostrado
na figura 25.
47
Figura 25 – Um único ponto central para ser irradiado nessa fase.
2 – Fase Pré-Vesicular
Na fase Pré-Vesicular, quando a região se
apresenta com eritema intenso e edemaciado
(Fig. 24a), a intenção é diminuir o edema e
conseqüentemente a sensibilidade dolorosa.
Nesse caso, seria interessante empregar:
• ponta convencional;
• comprimento de onda vermelho (660nm) ou
infravermelho (780 ou 808nm), com 1/3 da
dose;
• 660nm: dose em torno de 30J/cm2 (40mW, 30
segundos) ou 1,2 J por ponto; ou,
• 780nm ou 808nm: dose em torno de 10J/cm2
(40mW, 10 segundos) ou 0,4 J por ponto; e,
• aplicar um ponto central e 4 ou 5 pontos
periféricos, como mostra a figura 26.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
a
b
c
Figura 26 – Aspecto clínico (a), os pontos para irradiação
quando a lesão apresenta-se edemaciada (b) e como
irradiar a lesão considerando esses pontos (c).
3 – Fase Vesicular
Já na fase Bolhosa ou Vesicular, a fase onde
o contágio é perigoso, pois o paciente pode
transmitir essa enfermidade, é quando se deve
primeiramente promover uma descontaminação
inicial, diminuindo essa infecção através do
rompimento das vesículas e da curetagem do seu
conteúdo (com lasers de alta intensidade ou não).
Somente depois disso é que o LILT vermelho pode
ser aplicado para bioestimular a cicatrização.
Figura 27 – Pontos de irradiação, para após
curetagem, com laser de baixa intensidade.
É indicada a seguinte seqüência operatória:
• anti-sepsia da lesão com água oxigenada 10V;
• aplicação de anestésico tópico;
• rompimento das vesículas;
• curetagem do conteúdo;
• segunda anti-sepsia da região curetada com água
oxigenada 10V; e,
• irradiação com LILT vermelho: ponta
convencional, comprimento de onda vermelho
(660nm), dose em torno de 20 J/cm2 (40mW,
20 segundos) ou 0,8J por ponto, aplicar um
ponto central e quatro pontos periféricos (figura
27), e aplicação de vaselina sólida para evitar
o ressecamento da região e abertura de uma
solução de continuidade ou protetor solar se a
lesão estiver localizada sobre pele.
Uma segunda opção é a de não curetar
as vesículas previamente, então o LILT deverá
ser aplicado somente ao redor da lesão, para
auxiliar na drenagem do edema e para diminuir a
sensibilidade dolorosa. A drenagem linfática pode
ser empregada nessa fase.
Sendo assim, para essa fase da doença são
recomendados métodos associados de:
• Aplicação puntual e direta: ponta
convencional, comprimento de onda infravermelho
(780 ou 808nm), dose em torno de 10,0J/cm2
(40mW, 10 segundos) ou 0,4J por ponto, aplicar 4
ou 5 pontos periféricos (figura 28a); e,
• Drenagem linfática: irradiação puntual e
sobre os linfonodos submandibulares e cervicais, do
lado referente à localização da lesão, comprimento
de onda infravermelho (780 ou 808nm), ponta
convencional, dose em torno de 70,0J/cm2 (70mW,
40 segundos) ou 2,8J por ponto (figura 28b).
48
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
a
b
Figura 28 – Na ausência da curetagem, esses serão os pontos:
locais (a) e sobre os linfonodos (b).
Uma nova e terceira abordagem para os
casos de lesões com infecção e/ou em uma fase
infectada, como esta, é a de empregar a Terapia
Fotodinâmica (PDT).
Dessa forma, a indicação é iniciar com limpeza
da lesão com água oxigenada 10V, aplicação
de anestésico tópico, então proceder com o
rompimento das vesículas (com agulha estéril),
aplicação da solução aquosa (água destilada por
osmose reversa) de azul de metileno a 0,05%,
aguardar 2 minutos e então irradiar com o laser
emitindo em 660nm (vermelho) com 40 mW
de potência de saída durante 120 segundos ou
2 minutos de irradiação, em contato, um único
ponto no centro da lesão. Esses parâmetros
resultarão em uma dose ou densidade de energia
de 120,0 J/cm2 ou 4,8 J de energia total.
(C) e irradiação com laser de baixa potência (Twin
Flex Laser – MM Optics) pela técnica pontual em
contato, modo contínuo, comprimento de onda
de 660 nm, 120 J/cm² de densidade de energia, 40
mW de potência, 2 minutos por ponto, 4 pontos
na lesão. A paciente retornou após 24 h, 72 h
(D) e 1 semana para a laserterapia objetivandose aceleração do processo de reparação tecidual
(E): Twin Flex Laser, técnica pontual em contato,
modo contínuo, comprimento de onda de 660
nm, 3,8 J/cm² de densidade de energia, 15 mW
de potência, 10 segundos por ponto, 4 pontos na
lesão. Observou-se reparação completa das lesões
após 1 semana (F).
a
b
c
d
A seguir, casos clínicos gentilmente cedidos
pela Dra. Juliana Marotti:
Caso 1
Paciente do gênero feminino, 25 anos,
apresentou-se com queixa de herpes labial na fase
de vesícula no lábio superior esquerdo (A) devido
a intenso estresse no dia anterior. Foi proposto
tratamento por meio da terapia fotodinâmica para a
fase de vesícula e laserterapia para a fase de crosta.
A Figura 29 mostra os passos utilizados durante
o tratamento: drenagem das vesículas com agulha
estéril (B), aplicação do corante azul de metileno
0,01% m/V (Chimiolux – Hypofarma) por 5 minutos
49
e
f
Figura 29– (A) Herpes labial na fase de vesícula; (B) Drenagem
das vesículas com agulha estéril; (C) Aplicação do corante azul de
metileno; (D) Irradiação com laser de baixa potência; (E) Aspecto
após 72h; (F) Reparação completa da lesão após 1 semana (Caso
gentilmente cedido pela Dra. Juliana Marotti – LELO/FO-USP).
Caso 2
Paciente do gênero feminino, 22 anos,
apresentou-se com queixa de herpes labial na
fase de vesícula no lábio inferior (Figura 30A).
Após drenagem das vesículas com agulha estéril,
foi aplicado o corante azul de metileno a 0,01%
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
por 5 minutos (B) e então realizada a irradiação
com o laser de baixa potência (C), conforme
protocolo de PDT descrito no Caso 1. A paciente
foi acompanhada 24, 48h e 1 semana após. Após
24h a lesão já se encontrava na fase de crosta (D),
apesar da permanência do edema. Foi realizada
então a laserterapia com laser vermelho (conforme
protocolo descrito no Caso 1) objetivando-se
acelerar o processo de reparação da lesão. Após 48h
(E) observou-se redução do edema e, após 1 semana
(F), a lesão estava completamente reparada.
a
c
b
4 – Fase Ulcerada
Na última fase, a Ulcerada, quando existe uma
ferida aberta, o objetivo será apenas de estimular
a cicatrização, sendo o laser de baixa intensidade
vermelho, em baixíssimas doses e por duas a três
sessões, o mais indicado. Portanto, o protocolo
recomendado seria:
• ponta convencional;
• comprimento de onda vermelho (660nm);
• dose em torno de 10 J/cm2 (40mW e 10
segundos) ou 0,4 J de energia total por ponto;
• aplicar um ponto central e 4 pontos periféricos
(figura 31); e,
• aplicação de vaselina sólida para evitar o
ressecamento da região e abertura de uma
solução de continuidade ou protetor solar se a
lesão estiver localizada sobre pele.
Se optar por aplicar apenas um ponto central
na lesão, então a densidade de energia entregue
deverá ser em torno de 40 J/cm2 (40mW e 40
segundos) ou 1,6 J de energia total no único
ponto.
d
e
f
Figura 30 – (A) Herpes labial no lábio inferior na fase de vesícula; (B)
após drenagem das vesículas, foi aplicado o corante azul de metileno;
(C) irradiação com o laser vermelho de baixa potência; (D) aspecto
após 24h; (E) 48h após e (F) 1 semana após, com reparação completa.
Caso gentilmente cedido pela Dra. Juliana Marotti LELO/FO-USP
A terapia fotodinâmica, associada à
laserterapia, mostrou ser uma alternativa eficaz
para o tratamento do herpes labial, de acordo com
os protocolos utilizados. O tratamento foi bem
aceito pelos pacientes, não havendo relato de dor
ou desconforto. Os resultados foram satisfatórios,
acelerando clinicamente o processo de reparação
da lesão, cuja resolução dos casos aconteceu em
apenas uma semana.
50
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Figura 31 – Pontos para o LILT vermelho.
Doses em torno de 180 J/cm2 (70mW e 120
segundos ou 120mW por 70 segundos) ou 8,4
J, com o laser infravermelho, por ponto (pontos
eqüidistantes de 2,0cm) ao longo de todo o ramo
envolvido, com a ponta convencional.
O paciente precisa ficar ciente que não será
com um único tratamento que o “seu herpes”
estará curado. O que se percebe, clinicamente, é
que à medida que o paciente recebe a laserterapia, a
recorrência e a dimensão da lesão vão diminuindo.
4.2.7 – Herpes zoster
Existem dois tipos de herpes: o simples,
anteriormente apresentado e mais comum, que
não tem cura e que se manifesta sob condições de
queda da imunidade; e o herpes zoster, transmitido
pelo vírus VVZ (vírus varicela zoster). Após a
infecção inicial pelo VVZ o vírus é transportado
para os nervos sensitivos e presumivelmente
estabelece sua latência no gânglio espinhal dorsal.
O Herpes Zoster clinicamente evidente ocorre
após a reativação do vírus, com o envolvimento da
distribuição do nervo sensitivo afetado (NEVILLE
et al., 2009). O herpes zoster provoca uma dor
desesperadora porque destrói o ramo neural onde
está alojado. Geralmente atinge os ramos neurais
que ficam entre as costelas (na horizontal) e o
nervo trigêmeo da face. A atividade viral pode durar
de quatro a seis semanas, mas a dor permanece
por meses ou anos. Essa dor persiste por meses
e até anos porque essas fibras neurais danificadas
demoram muito para se regenerar.
O herpes zoster acomete nervos e pele,
causando dor terrível, em pessoas com baixa
imunidade. Geralmente atinge os ramos neurais
que ficam entre as costelas (na horizontal) e o
nervo trigêmeo da face. A atividade viral pode durar
de quatro a seis semanas, mas a dor permanece por
meses ou anos, quase enlouquecendo a pessoa.
O laser, com comprimentos de onda
infravermelhos (780 ou 808nm), é muito
bem indicado para primeiramente amenizar a
sensibilidade dolorosa, e, em segundo lugar,
auxiliar no reparo neural.
51
Com o comprimento de onda vermelho
(660nm) pode-se irradiar os tecidos vizinhos à
região traumatizada para melhorar a circulação
sanguínea, empregando-se uma dose em torno
de 10,0J/cm2 (40mW e 10 segundos) ou 0,4J por
ponto.
Três sessões semanais durante três semanas
constituem um tratamento inicial. Se ainda
persistir a dor, diminui-se a freqüência de sessões
para duas por mais três semanas.
À medida que a dor for diminuindo e/ou
cessando periodicamente, manter as irradiações,
com dose alta e laser infravermelho (180 J/cm2,
sendo 70mW e 120 segundos ou 120mW por 70
segundos, totalizando 8,4 J por ponto) apenas nas
regiões ainda sensíveis, até “zerar” a sensibilidade,
e irradiar o restante do ramo acometido com dose
moderada e o mesmo comprimento de onda
infravermelho (90J/cm2, 70mW por 60 segundos
ou 2,1J por ponto).
Atentar para manter uma distância média
entre os pontos em torno de 2,0cm. Dependendo
do formato da lesão, pode-se utilizar a figura 13
como guia para “gradear” e irradiar de uma maneira
mais homogênea possível o herpes zoster. Mas, na
maioria dos casos, esse tipo de lesão apresenta
uma forma de “cordão”, sendo assim, basta aplicar
uma linha de pontos eqüidistantes em 2,0cm,
sendo que no centro da lesão, emprega-se o laser
no comprimento de onda infravermelho, e ao redor
desse cordão, duas linhas (acima e abaixo) com o
laser no comprimento de onda vermelho.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
4.2.8 – Hipersensibilidade dentinária
cervical
A aplicação do laser de baixa intensidade
para o tratamento da hipersensibilidade dentinária
cervical é, em si, uma técnica muito simples. Para
cada elemento dental, quatro pontos são eleitos,
sendo três pontos na região cervical e um ponto
correspondente ao ápice radicular, se o elemento
for unirradicular, do contrário, um ponto para
cada ápice, aplicando aos dentes molares essa
particularidade.
Um ponto cervical na face onde o paciente
acusar a sensibilidade dolorosa, ou seja, por
vestibular ou por lingual. O ponto apical é irradiado
sempre por vestibular por estar mais próximo aos
ápices (figura 32).
Tanto o comprimento de onda vermelho
(660nm) quanto os infravermelhos (780 ou
808nm) são indicados nesse tratamento da
hipersensibilidade dentinária cervical (Villa el al 2001). Porém, o infravermelho seria o mais indicado
para a primeira sessão e talvez na segunda, se a
sensibilidade dolorosa ainda estiver insuportável,
isso porque esse comprimento de onda parece
ser mais adequado e eficiente para a analgesia
temporária. O vermelho, que tem demonstrado ser
mais conveniente para bioestimulação no reparo.
É recomendável que o operador realize um
exame clínico diferencial para que se tenha a
certeza de que o tecido pulpar se encontra com
uma inflamação reversível, sem trincas, sem lesão
cariosa, sem contato prematuro ou excesso de
carga mastigatória. Em cada sessão de irradiação,
uma profilaxia e isolamento relativo devem
preceder a laserterapia.
do comprimento de onda infravermelho (780 ou
808nm), com uma dose em torno de 57,5 J/cm2 (70
mW e 30 segundos) ou 2,1 J por ponto, buscando
a bioinibição para o estímulo doloroso. Nas outras
2 ou 3 sessões, o comprimento de onda vermelho
(660nm) ou mesmo os comprimentos de onda
infravermelho (780 ou 808nm) são indicados, mas
a dose deve ser em torno de 20 J/cm2 (40mW e
20 segundos) ou 0,4J por ponto, para que ocorra
desinflamação do tecido pulpar e bioestimulação
para a formação de dentina reacional (LIZARELLI
et al. - 2001).
Realmente a experiência clínica tem
demonstrado que o intervalo de 72 horas parece
ser o mais interessante, tanto para manter um nível
confortável, durante o tratamento, quanto pra
minimizar a inflamação pulpar, contribuindo para o
resultado final. Intervalos de uma semana entre as
aplicações, não se mostram efetivas clinicamente,
não para a maioria dos casos realizados.
Figura 32 – Pontos de irradiação de cada elemento
dental para tratamento da hipersensibilidade dentinária
cervical (adaptado de Netter et al. – 1999).
4.2.9 – Lilt coadjuvante ao tratamento
periodontal
1 – Técnica RELIZA
São realizadas de três a quatro sessões,
podendo-se acrescentar a quarta sessão, de
aplicação, com intervalos de 72 horas entre elas.
Na primeira sessão é recomendável o emprego
52
A técnica RELIZA consta de pontos de
irradiação pelas faces vestibulares e linguais do
sextante a ser tratado, no início e no final da sessão
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
para realização do tratamento básico periodontal,
ou seja, as raspagens ultrasônica e manual, o
polimento coronário-radicular e/ou profilaxia e a
aplicação tópica da solução gel de flúor-fosfatoacidulado a 1,23%.
inflamados ou traumatizados, a sensação de
dor não se prolongará por horas após a sessão.
Esses pontos especificamente se localizam
nas papilas e nas regiões cervicais e apicais de cada
elemento dental (figura 33).
Inicia-se a irradiação com laser de baixa
intensidade infravermelho (de 780 ou 808nm)
para analgesia das estruturas.
Se o comprimento de onda escolhido for
780nm, então os parâmetros serão: 70mW, 60
segundos por ponto, ponta convencional, 105 J/
cm2 ou 4,2 J. Se for o de 808nm, então a potência
de saída será mais alta, de 120mW, então, para
manutenção da energia total entregue proposta,
de 4,2 J, o tempo de irradiação deverá ser de 35
segundos, o que resultará numa dose de 105 J/
cm2, ou seja, a mesma proposta.
O laser é aplicado na região das papilas e
região cervical (colo) de cada elemento, pela face
vestibular do rebordo, e estará atuando sobre as
fibras periféricas A-delta, enquanto que aplicando
no ponto apical, serão as fibras periféricas C as
atingidas.
Dificilmente o paciente relatará sensação
dolorosa durante o procedimento periodontal.
Após as raspagens ultra-sônica e manual e a
profilaxia, novamente deve ser feita a irradiação,
porém mudando o comprimento de onda e os
parâmetros, buscando agora drenagem e reparo
dos tecidos. O laser vermelho (660nm) é então
aplicado sobre as papilas e região cervical de
cada elemento envolvido, por vestibular, sob a
dose por ponto em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J
por ponto (40mW e 10 segundos). Além da
drenagem e reparo dos tecidos que possam estar
53
a
b
Figura 33 – Pontos de irradiação puntual e em contato da técnica
RELIZA (a - previamente à raspagem; e, b - posteriormente
à raspagem) (Lizarelli, R. Z.; Lizarelli, R. F. Z. - 2003).
2 – Terapia Fotodinâmica na Periodontia
A doença periodontal é uma doença
inflamatória que afeta os tecidos de suporte dental
e é induzida pelo acúmulo de bactérias em forma
de biofilme sobre a superfície dental. A inflamação
do tecido gengival segue seu curso, se deixada
sem tratamento, causando a formação de bolsas
periodontais, perda progressiva de inserção do
dente nos tecidos de suporte e destruição do
osso alveolar levando à perda do elemento dental
(GROLLMUS, CHÁVEZ, DONAT - 2007). Estudos
epidemiológicos sugerem que de 30% a 50% das
populações de países desenvolvidos sofrem de
doença periodontal (BOURGEOIS, BOUCHARD,
MATTOUT - 2007).
A terapia convencional para o tratamento
desta entidade clínica inclui o controle da formação
de placa bacteriana através de medidas de higiene
oral, raspagem e alisamente radicular para
eliminação de depósitos bacterianos em tecidos
moles e duros, e tratamento cirúrgico em alguns
casos (GROLLMUS, CHÁVEZ, DONAT - 2007).
O uso de estratégias antimicrobianas
é comum em periodontia nos casos onde o
paciente não apresenta resposta satisfatória ao
tratamento inicial ou em casos mais graves como
na peridontite agressiva de progressão rápida, na
gengivite ulcero necrosante aguda, e em pacientes
imunocomprometidos.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Neste contexto, as infecções odontológicas,
por se tratarem de infecções localizadas e de
pouca profundidade, têm sido alvo de estudos
relacionados à terapia fotodinâmica (TFD)
antimicrobiana (GARCEZ – 2007) especialmente a
doença periodontal, bem como os microorganismos
responsáveis por seu desenvolvimento (MEISEL,
KOCHER - 2005). Alguns importantes parâmetros
foram obtidos destes estudos pioneiros incluindo,
um conhecimento mais acentuado sobre a
sensibilidade de diversos microorganismos à TFD.
De uma forma geral sabe-se que microorganismos
anaeróbios são mais susceptíveis a esta terapia,
o que no contexto da periodontia já se apresenta
como uma vantagem devido à patogenicidade
de microorganismos anaeróbios sobre os tecidos
periodontais. Bactérias Gram positivas são mais
susceptíveis a TFD do que microorganismos
Gram negativos, sendo que estes, geralmente
necessitam de fotossensibilizadores empregados
em concentrações mais altas e maiores densidades
de energia da radiação para serem eliminados de
forma efetiva.
e concavidades radiculares, o uso da TFD durante
a fase de manutenção da terapia evitando novas
raspagens com conseqüente eliminação de tecido
dental e muitas vezes tendo como efeito colateral à
hipersensibilidade dentinária, diminuição do risco
de bacteremia, diminuição do uso de antibióticos
sistêmicos entre outras.
A tendência nos estudos relacionados
ao emprego da TFD na peridontia tem sido de
associação da terapia convencional com a TDF com
a finalidade de melhorar os resultados obtidos
com o tratamento convencional, bem como, evitar
o uso de agentes antimicrobianos sistêmicos ou
mesmo tópicos que poderiam colaborar com o
aumento da resistência microbiana.
Atualmente alguns estudos clínicos podem
ser encontrados, porém ainda com um pequeno
número de pacientes envolvidos. Estudos clínicos
recentes (OLIVEIRA - 2007) testaram a eficiência da
TFD sem a associação com a terapia convencional,
observando que os efeitos da TFD como terapia solo
podem ser similares ao tratamento com a raspagem
e alisamento radicular. Porém, benefícios ainda
maiores podem advir da junção das duas formas
terapêuticas. Alguns exemplos são a eliminação de
patógenos em áreas de dificil acesso como furcas
54
Portanto, diante deste quadro o papel da
TFD na terapêutica periodontal hoje é de um
valioso coadjuvante e seu potencial deve ser
prontamente estabelecido, através de estudos
clínicos controlados para que os possíveis
benefícios advindos desta modalidade terapêutica
possam ser empregados com segurança na clínica
periodontal.
Caso 1 - Terapia fotodinâmica antimicrobiana
associada a raspagem e alisamento radicular
(Gentilmente cedido pelo Prof. Dr. Gerdal Roberto
de Souza – UFMG).
a
b
Figura 34 - Paciente 60 anos Periodontite crônica
localizada no elemento 12 com presença de exsudato
(a) e com profundidade de sondagem 7mm (b).
a
b
c
Figura 35 - Deposição do azul de metileno em solução
aquosa a 0,05% (Chimiolux, Hypofarma, AptivaLux,
Anvisa: 25351.075433/2008-25) dentro do sulco gengival
com seringa e agulha apropriados (a); tempo de espera de
5 minutos (b); e, irradiação (diretamente sobre a papila
gengival pela face vestibular do elemento acometido) com
laser de baixa intensidade 660nm com potência de saída
de 40mW durante 90 segundos, com a ponta convencional
de 0,04cm2 de área, totalizando uma densidade de
energia de 90 J/cm2 ou uma energia total de 3,6J.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
de pesquisa podem suportá-las cientificamente
(ALMEIDA-LOPES – 2004; VILLA – 2005).
2 – Analgesia e desinflamação de
mucosa traumatizada
a
b
c
Figura 36 - A raspagem é realizada na mesma sessão
da terapia fotodinâmica. Raspagem e alisamento
radicular com cureta Gracey (a); tecido de granulação
removido (b); e, aspecto logo após raspagem (c).
Figura 37 - Resultado após 30 dias: profundidade a
sondagem de 1,0 mm, tecido gengival saudável.
4.2.10 – LILT coadjuvante na dentística
restauradora
O LILT infravermelho (780 ou 808nm) é
indicado para ser aplicado sobre o local de punção
da agulha para a injeção do anestésico (3 pontos
de aplicação – central e 2 periféricos), sobre a
gengiva marginal do elemento tratado onde o
grampo do isolamento absoluto permaneceu
preso durante a sessão (3 pontos por vestibular
e 3 pontos por lingual), e, finalmente, após uma
sessão de clareamento in office o LILT deve ser
aplicado tratando o tecido gengival que sofreu
queimadura química devido contato com o agente
clareador (pontos equidistantes de 0,5cm).
1 – Desinflamação pulpar após preparo
cavitário
O laser vermelho (660nm) é aplicado logo
após o término do preparo cavitário, antes da
confecção da restauração. A ponta de acupuntura
é a indicada, buscando a irradiação por contato
(figura 38). Dose em torno de 20 J/cm2 ou 0,8J (1
ponto central internamente à cavidade, 40mW,
20 segundos) é recomendada, quando a intenção
primeira da aplicação for diminuir a sensibilidade
pós-operatória e formar uma camada espessa de
dentina reacional num período de tempo menor.
Entretando, quando o emprego do LILT for realizado
com o objetivo de bioestimular a formação de uma
dentina reacional mais organizada e de uma forma
não tão rápida, nos casos, por exemplo, de preparo
protético em dente vital, onde o elemento dental
será preparado em mais de uma sessão, a dose ou
fluência recomendada será em torno de 89,7J/cm2
ou 0,7J (780 ou 808nm, 70mW, 10 segundos) por
sessão. Essas doses podem ser recomendadas não
somente pela experiência clínica, mas trabalhos
55
Figura 38 – Irradiação internamente ao preparo
cavitário com a ponta de acupuntura.
A ponta convencional é indicada e dose
em torno de 105 J/cm² - 780nm (70mW por 60
segundos) ou 808nm (70mW por 60 segundos),
totalizando 4,2 J de energia total entregue nos
pontos apresentados nas figuras 39 e 40.
a
b
Figura 39 – Em caso de queimadura após sessão de clareamento
(a), os pontos, para irradiação com LILT, coincidem com
papilas e área cervical de cada elemento envolvido (b).
Lizarelli, R. F. Z.
a
b
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
c
Figura 40 – LILT sobre local que grampo do isolamento absoluto
estivera colocado (a – lesão; b – ponto proximal; e, c – ponto médio).
3 – Desinflamação e analgesia muscular
após sessão longa
Nesse caso tanto o infravermelho (780nm)
quanto o vermelho (660nm) poderão ser
empregados. Não são indicadas potências de
saída maiores do que 40mW sobre musculatura
inflamada.
Doses moderadas, em torno de 20 J/cm2
ou 0,8J por ponto (40mW e 20 segundos) são
indicadas, e a aplicação é feita ao término do
procedimento operatório (figura 41).
A irradiação da musculatura, com o
comprimento de onda vermelho (660nm), é muito
oportuna para re-ativar essas fibras musculares
que ficaram em repouso durante o procedimento
operatório. Isso prevenirá a exposição desses
músculos a mudanças bruscas de temperatura,
por exemplo, o que poderia resultar em danos
colaterais.
Pontos sobre a região da ATM e musculatura
associada também estão bem indicados (figura
24), devido ao longo tempo de permanência com a
boca aberta, e a dose poderá ser a mesma.
56
Figura 41 – LILT sobre musculatura facial envolvida durante a abertura
bucal em sessão operatória longa (adaptado de NETTER et al. – 1999).
4 – Analgesia para ponto de injeção de
anestesia local
Com o objetivo de promover uma analgesia
temporária, tal como uma anestesia tópica (com o
uso de pastas comerciais), a irradiação com laser
de baixa intensidade emitindo nos comprimentos
de onda infravermelho (780 ou 808nm), pode-se
irradiar o local onde a agulha será inserida para
administração da solução anestésica.
Um ponto único no local previamente a
anestesia infiltrativa com dose em torno de 210
J/cm² - 780nm (70mW por 120 segundos) ou
808nm (120mW por 70 segundos), totalizando
8,4 J de energia total entregue.
Essa aplicação do laser operando em baixa
intensidade não substitui o anestésico tópico,
entretanto poderá, em associação, potencializar
a analgesia local, dificultando a sensação do
rompimento do tecido pela agulha.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
4.2.11 – LILT coadjuvante ao
tratamento endodôntico
3 – Prevenção de pericementite
As indicações do LILT na endodontia são:
• diagnóstico diferencial;
• drenagem de abscessos;
• prevenção de pericementite, na presença ou não
de sensibilidade dolorosa;
• desinflamação pulpar (após pulpotomia); e,
• cicatrização e reparo dos tecidos periapicais.
Para prevenir a pericementite com o LILT, basta
aplicar 2 pontos coincidindo com a região periapical
de cada raiz do elemento (por vestibular e por
lingual) ao término da sessão de instrumentação,
empregando um laser infravermelho com 35,0J/
cm2 ou 1,4J por ponto (70mW e 20 segundos)
(figura 43).
4 – Cicatrização e reparo dos tecidos
periapicais
1 – Diagnóstico diferencial
Quando o paciente procura o atendimento
emergencial sem conseguir identificar qual o
elemento que, de fato, está comprometido
endodonticamente, e a dor apresenta-se difusa,
o laser infravermelho com doses moderadas para
analgesia deve ser aplicado, puntuando todas
as regiões de mucosa gengival e jugal, músculos
faciais e ATM. Dose em torno de 35,0J/cm2 ou
1,4J (70mW e 20 segundos) por ponto é indicada.
Após 24 horas, o paciente estará apto para auxiliar
o cirurgião-dentista a encontrar o elemento
envolvido no processo, do contrário, repete-se o
mesmo procedimento e aguarda-se novamente 24
horas.
A cicatrização e reparo dos tecidos periapicais
é realizada como pós-opera­tório cirúrgico
envolvendo tecidos duros (bioestimulação para
formação óssea).
Para a formação óssea, o LILT infravermelho
(780 ou 808nm) com uma dose ou fluência por
ponto em torno de 178,0J/cm2 (70mW, 1 minuto
e 40 segundos, totalizando 175,0J/cm2 ou 7J, com
a ponta convencional; ou 70mW, 20 segundos,
totalizando 179,4J/cm2 ou 1,4J, com a ponta para
acupuntura), como sugerido por PRETEL (2005).
Essa fluência deve ser entregue ao tecido-alvo
através de um ponto de aplicação sobre a região
de interesse.
2 – Drenagem de abscessos
Paciente deve estar sob antibioticoterapia.
O comprimento de onda mais indicado é o
infravermelho (780 ou 808nm) com a ponta
convencional e dose em torno de 17,5J/cm2
ou 0,7J por ponto (70mW por 10 segundos). É
indicada a drenagem linfática nesses casos, com
a ponta convencional, aplicando o comprimento
de onda infravermelho de forma puntual e sobre
os linfonodos, sob dose em torno de 105,0J/cm2
ou (70mW por 60 segundos) ou 4,2J por ponto
(figura 42).
57
a
b
Figura 42 – Drenagem do abscesso endodôntico com
LILT 780nm (a) e conseqüente exsudato (b).
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Figura 43 – Ponto de irradiação apical.
5 – Desinflamação pulpar
A desinflamação pulpar é realizada como uma
última tentativa antes de iniciar a endodontia, ou
seja, se os testes de vitalidade não confirmarem
a indicação para tratamento radical, trata-se o
elemento dental como se o mesmo apresentasse
hipersensibilidade dentinária. Mas também pode
ser empregada após pulpotomia e o laser vermelho
(660nm) é o indicado com a ponta de acupuntura,
buscando a irradiação por contato. Dose em torno
de 12,8J/cm2 ou 0,1J (1 ponto central internamente
à cavidade, 10mW, 10 segundos) é recomendada,
como já apresentado na figura 44.
6 – Associando a Terapia Fotodinâmica
(PDT) na Endodontia
Infecções microbianas são um dos principais
fatores no desenvolvimento de necroses pulpares
e lesões periapicais. Portanto o maior objetivo
do tratamento endodôntico é a eliminação da
infecção bacteriana associada a inflamação dos
tecidos pulpares.
Em caso de insucesso do tratamento
endodôntico, um retratamento, uma cirurgia
parendodôntica ou a extração do elemento dentário
pode ser uma alternativa. Também a utilização de
antibióticos e antimicrobianos podem colaborar
para o sucesso do tratamento. Entretanto o uso
inadequado e por períodos de tempo prolongados
de antibióticos pode levar ao aparecimento de
microrganismos resistentes à estas medicações
(GARCEZ et al. - 2007).
58
O aumento da resistência microbiana pode estar
determinando o fim de uma era que já se estende
por 60 anos nas ciências da saúde, conhecida
como “A era dos antibióticos”. Atualmente
a batalha contra doenças infecciosas esta em
crise devido ao aparecimento de microrganismos
resistente à maioria dos antibióticos conhecidos
e o surgimento de um método alternativo
para o tratamento destas infecções é urgente
(YOSHIKAWA - 2002; HANCOCK, BELL - 1988;
LIVERMORE - 2001). Portanto o aparecimento de
um tratamento que pudesse evitar o aparecimento
de resistência microbiana e com mínimos efeitos
colaterais é altamente desejável.
A terapia fotodinâmica (PDT) representa esta
alternativa antimicrobiana para o tratamento
de infecções multi-resistentes (GARCEZ et al. 2007).
A PDT envolve o uso de uma fonte de luz e
um agente fotossensibilizador (ou corante) para
a morte microbiana. O fotossensibilizador ao
absorver a luz, produz espécies reativas de oxigênio
que são letais aos microrganismos (PHOENIX 2003; WAINWRIGHT - MOHR, WALKER - 2007;
HAMBLIN et al. – 2002; WAINWRIGHT et al. –
1997).
Esta terapia tem se mostrado eficiente frente
a diversos microrganismos, como bactérias Gram
positivas, Gram negativas, fungos e vírus. E parece
ser também eficiente contra microrganismos
multi-resistente a antibióticos e antimicrobianos
(DAHL, MIDDEN, HARTMAN – 1989).
O desenvolvimento de resistência à Terapia
Fotodinâmica parece ser improvável, pois espécies
reativas de oxigênio, como o oxigênio singleto,
radicais hidroxila ou superóxidos, interagem
com diversos componentes celulares de forma
inespecífica e interferem em diferentes níveis
do metabolismo vital da célula, dificultando o
desenvolvimento de processos que possam evitar
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
ou reparar os danos sofridos (FRIEDBERG et al. –
2001).
Os trabalhos na literatura (GARCEZ et al.
– 2007; GARCEZ et al – 2008; SILVA GARCEZ
et al. – 2006; BONSOR et al. - 2006) sugerem
o uso da PDT como coadjuvante ao tratamento
endodôntico convencional, esta terapia leva a
um aumento significante na redução bacteriana
intracanal e a presença de microrganismos multiresistente a antibióticos parece não afetar a
eficiência antimicrobiana da PDT. Alem disso,
a PDT é um tratamento local não cumulativo e
pode ser um enfoque alternativo ao tratamento
de infecções orais, especialmente em tratamentos
endodônticos recidivos.
A seguir, dois casos clínicos gentilmente
cedidos pelo Dr. Aguinaldo Silva Garcez:
Figura 46 – Espalhamento de luz pelos tecidos circunvizinhos.
No interior do canal, onde há fotossensibilizador esta
ocorrendo a PDT, entretanto nos tecidos periapicais,
como não há fotossensibilizador exógeno está ocorrendo
biomodulação por LILT, acelerando o processo cicatricial.
a
b
c
d
Figura 47 – Radiografia inicial mostrando a extensa lesão nos incisivos
inferiores (a). Acompanhamento radiográfico comprovando o sucesso
do tratamento. As radiografias mostram respectivamente, a lesão
óssea após 6 (b), 12 (c) e 24 (d) meses após a obturação dos canais.
4.2.12 – LILT coadjuvante ao
tratamento ortodôntico/ortopédico
a
b
Figura 44 – Aspecto clínico intra e extra oral, prévio ao
tratamento. Note a presença de edema no dente 46
O comprimento de onda infravermelho é o
mais indicado.
1 – Alívio da dor após ativação do
dispositivo
Para promover alívio da sensibilidade dolorosa
logo após a ativação do dispositivo ortodôntico/
ortopédico, doses altas são recomendadas, em
torno de 35,0J/cm2 ou 1,4J por ponto (70mW
e 20 segundos), com a ponta convencional.
É importante evitar o tecido ósseo que está
sendo trabalhado pelo tratamento ortodôntico,
pois se trata de uma dose que pode retardar a
movimentação dental. Além disso, essa aplicação
para o alívio da dor deve ser, no máximo, repetida
apenas 1 vez, ou seja, uma segunda sessão após
24 horas da ativação. A figura 48 mostra os pontos
a
b
Figura 45 – Colocação da solução aquosa de azul de metileno
a 0,05% (Chimiolux) (a) e o modo de irradiação em cada
uma dos canais radiculares, utilizando-se movimentos
helicoidais no sentido coroa-ápice-coroa (b).
59
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
de irradiação (ao longo da porção radicular de cada
elemento envolvido).
Figura 48 – Pontos de irradiação com laser infravermelho para alívio
da dor na sessão de ativação do aparelho ortodôntico (fotografia
gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Paulo César Gomes Silva).
2 – Estimulação para aposição e absorção
óssea
Com a ponta para acupuntura (10mW e 5
segundos) uma dose em torno de 5J/cm2 ou 0,05J
por ponto diariamente, durante os primeiros sete
dias logo após a sessão de ativação. Para cada
elemento dental envolvido, quatro pontos são
indicados (figura 49).
Figura 49 – Pontos de irradiação com laser infravermelho
para estimular a aposição óssea e absorção (fotografia
gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Paulo César Gomes Silva).
Poucos trabalhos clínicos e em animais tem
sido relatados, até o momento, na literatura,
porém alguns podem suportar as doses aqui
sugeridas (CRUZ et al. – 2004; GOULART – 2004;
GOULART et al. - 2006), bem como a experiência
de colegas especialistas na área e que tem
empregado a laserterapia corriqueiramente.
60
3 – Tratamento de Gengivite Eritematosa
É muito comum, devido a dificuldade de
higienização, o paciente apresentar a gengivite
eritematosa sub-aguda ou crônica. Trata-se de
uma situação clínica que promove sangramento
facilmente, há eritema com descamação e placas
brancas. A laserterapia de baixa intensidade
pode ser aplicada para desinflamação e drenagem
linfática, sendo assim o comprimento de onda
vermelho (660nm) com dose em torno de 2,5J/
cm2 ou 0,1J (10mW, 10 segundos por ponto) nas
papilas, pela faces vestibular e lingual, promoverá
drenagem local e desinflamação; e o infravermelho
(780 ou 808nm) com dose em torno de 105,0J/
cm2 ou 4,2J (70mW, 60 segundos por ponto) sobre
os linfonodos submandibulares, submentuais e
cervicais (as duas cadeias) bilaterais, resultará na
drenagem linfática efetiva. Os pontos sugeridos na
técnica RELIZA também são válidos aqui.
4 – Auxílio na adaptação da ATM e
sistema muscular associado
A irradiação da região da ATM, bem como da
musculatura associada, como mostrado na figura
24, poderá ser realizada também nas sessões
de instalação do dispositivo ortodôntico ou
ortopédico, bem como nas sessões de ativação
do dispositivo. O objetivo é auxiliar o sistema
da ATM na adaptação à nova posição e ralação
dental. Uma fluência de 35,0J/cm2 ou uma energia
total de 1,4J por ponto (70mW por 20 segundos),
com a ponta convencional e comprimento de onda
infravermelho (780nm) é indicada como protocolo
para essa indicação clínica.
4.2.13 – Língua geográfica (eritema
migratório ou glossite migratória
benigna)
O eritema migratório é uma condição
benigna comum que afeta principalmente a
língua. Manifesta-se principalmente nos dois
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
terços anteriores da superfície dorsal da língua
como múltiplas áreas bem demarcadas de eritema,
circundadas por áreas esbranquiçadas (NEVILLE et
al., 2009). As lesões podem ser assintomáticas
ou provocar sensação de ardor e sensibilidade a
alimentos quentes ou picantes.
Não se trata de uma enfermidade, mas sim
de uma anomalia de desenvolvimento. Também
conhecida como Língua Geográfica ou Glossite
Migratória Benigna.
Devido ao desconforto que promove no
paciente a sensação de ardor, que advém da
atrofia das papilas filiformes e manutenção das
fungiformes gerando máculas avermelhadas com
bordas bem definidas e esbranquiçadas.
O laser de baixa intensidade contribui para
aliviar a dor localizada, porém é importante
orientar ao paciente para manter uma alimentação
mais leve
O laser infravermelho é o mais indicado e a
dose alta para gerar o efeito analgésico local. Doses
em torno de 35,0J/cm2 ou 1,4J (780nm, 70mW e
20 segundos) entregues pontualmente cobrindo
todo o dorso da língua (figura 50).
Como a aplicação do laser se constitui em
uma terapia para melhorar a qualidade de vida do
paciente, não há regras quanto à freqüência de
aplicações.
Figura 50 – Pontos de irradiação no dorso da
língua (adaptado de NETTER et al. – 1999).
4.2.14 – Liquen plano oral
Líquen Plano é uma condição patológica
mucocutânea que pode afetar as membranas
da mucosa oral, genital e pele. Observamos
basicamente duas formas clínicas: reticular e
erosiva. A forma reticular manifesta-se como linhas
brancas entrelaçadas envolvendo a região posterior
da mucosa jugal bilateralmente, apesar de outros
sítios da mucosa bucal também serem acometidos.
Não apresenta sintomatologia. Já a forma erosiva
manifesta-se como áreas eritematosas e atróficas
muito dolorosas (NEVILLE et al. - 2009).
É uma doença com uma progressão crônica
típica e clinicamente, podemos observar
sucessões de recidivas e remissões, algumas
vezes espontâneas. Na literatura observamos que
pode afetar de 0,5 a 2% da população (Jungell,
1991).
O laser tem sido utilizado para o tratamento
de diversas patogenias entre elas está o Líquen
Plano (Maiorana et al. - 2002). O tratamento
com laser de baixa intensidade nas lesões
provocadas pelo Líquen Plano busca estimular o
61
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
sistema imunológico e proporcionar uma melhor
qualidade de cicatrização (Almeida-Lopes et al. 2002; Figueiredo et al. - 2002; Tunér e Hode
- 1996).
Os sinais e os sintomas iniciais da mucosite
oral incluem eritema, edema, sensação de ardência,
e sensibilidade aumentada a alimentos quentes ou
ácidos. Cursa com ulcerações dolorosas recobertas
por exsudato fibrinoso (pseudomembrana) de
coloração esbranquiçada ou opalescente. Essas
úlceras podem ser múltiplas e extensas, levando à
má nutrição e à desidratação. Além da importante
sintomatologia, as ulcerações aumentam o risco de
infecção local e sistêmica, comprometem a função
oral e interferem no tratamento antineoplásico,
podendo levar à sua interrupção, o que compromete
a sobrevida do paciente (SANTOS et al., 2009).
O comprimento de onda de 660nm (vermelho)
utilizando, pois é verificado na literatura que esse
é o melhor comprimento de onda na reparação de
tecidos moles atuando no aumento da produção
de ATP e acelerando o processo de mitose celular
(Almeida-Lopes - 1999), para a irradiação local e
em contato da lesão nos parâmetros de 40mW de
potência e 10 segundos de forma contínua em cada
ponto, dessa forma fornecendo uma densidade de
energia de 10,0J/cm2 ou uma emergia total de 0,4J
por ponto.
Com o laser infravermelho (780 ou 808nm)
sob a dose de 70,0J/cm2 (70mW e 40 segundos)
ou 2,8J por ponto e ao redor da lesão, e pontos
extraorais em cada hemiface e nos linfonodos
auriculares anteriores, cervicais profundo superior,
cervicais superficiais, submandibular e submentual
como proposto na técnica de drenagem linfática,
com isso, promovendo uma ativação do fluxo
linfático da região irradiada e estimulação da
imunidade local (Lievens - 1986), com uma dose
por ponto de 105,0J/cm2 ou energia total de 4,2J
(70mW e 60 segundos).
Aplicações diárias, durante quatro semanas,
são indicadas, sendo que, no início, é recomendada
a suspensão no uso do corticosteróide oral, porém
de forma gradual, ou seja, diminuindo a dose até
sua total isenção.
Acomete a mucosa do trato gastrointestinal,
especialmente, a mucosa da cavidade oral e
orofaríngea. A Quimioterapia e a Radioterapia
interferem nas divisões celulares associadas à
renovação epitelial da mucosa oral ou causam
danos ao DNA, levando a formação de ulcerações
orais denominada de Mucosite Oral (SONIS 2004).
a
b
Figura 51 – Pontos de irradiação local e em contato com
a lesão (a) localização dos linfonodos que devem ser
irradiados (b – Adaptado de NETTER et al. – 1999).
4.2.15 – Mucosite oral
Manifesta-se na mucosa não-queratinizada
como a mucosa labial, jugal, a face ventral e lateral
da língua e palato mole. Apresentam eritema,
formação de úlceras, sangramento e exsudato
(KHAN; WINGARD - 2001).
A mucosite oral é uma sequela do tratamento
citoredutivo induzido por radioterapia e/ou
quimioterapia, sendo a causa mais comum de
dor oral durante o tratamento antineoplásico e a
complicação mais comum em pacientes submetidos
a transplante de medula óssea (SONIS, 2004).
As lesões podem induzir a uma dor severa
que necessite da administração de analgésicos
opiódes e coincida com a fase de neutropenia e
trombocitopenia, aumentando respectivamente
os riscos de infecções orais e sistêmicas e
hemorragias orais.
62
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Então, a laserterapia de baixa intensidade
poderá proporcionar efeitos analgésicos e
antinflamatórios nos tecidos e melhorar a
cicatrização das feridas. Dessa forma, consiste em
um tratamento eficiente e indicado na reparação
do tecido bucal e na redução da dor quando da
manifestação da Mucosite Oral (NES; POSSO 2005).
inclusive, levar o paciente a óbito.
Podem ser realizadas aplicações para prevenção
(de 3 a 5 sessões – 1 por dia) imediatamente antes
do início das terapias oncológicas. Nesse caso, é
recomendado o comprimento de onda vermelho
(660nm), com a ponta convencional, potências
de saída entre 20 e 30mW, e dose ou fluência em
torno de 3,0J/cm2,por ponto. Os pontos devem
cobrir toda a mucosa oral, inclusive superfície
lingual (dorso e ventre). Os pontos devem ficar
eqüidistantes de 2,0cm. Os parâmetros empregados
preventivamente podem ser portanto:
A drenagem linfática é bem indicada, desde
que não exista a possibilidade de presença de
células tumorais nas regiões dos linfonodos
(figura 51b). Nesse caso, o comprimento de onda
infravermelho (780 ou 808nm) sob os parâmetros
de 70mW, 60 segundos por ponto, resultando em
105,0J/cm2 ou 4,2J.
• 20mW de potência, 5 segundos por ponto,
resultando em 2,50J/cm2; ou,
• 30mW de potência, 5 segundos por ponto,
resultando em 4,0J/cm2.
Com relação ao tratamento curativo com laser,
as mucosites podem ser irradiadas considerando
de forma preferencial o alívio da dor, quando se
emprega o comprimento de onda infravermelho
(780 ou 808nm), ou elegendo a aceleração da
cicatrização dessas lesões, quando o vermelho
(660nm) é escolhido.
No caso curativo, existe uma grande
variabilidade de doses que têm sido testadas,
desde bem baixas, em torno de 1,0J/cm2, a doses
moderadas em torno de 24,0J/cm2. E na grande
maioria dos trabalhos científicos (NICCOLI
FILHO – 1995; MIGLIORATI et al. – 2001;
BENSADOUN, CIAIS – 2002; FERRARI – 2005),
o laser tem demonstrado a capacidade de evitar o
aparecimento de graus mais graves que poderiam,
63
Sugere-se utilizar tanto o laser vermelho
(660nm) quanto o infravermelho (780 ou 808nm)
com potência em torno de 25mW, 10 segundos
por ponto, com dose ou fluência em torno de 6,3J/
cm2 ou energia total de 0,25J, com intervalo de 24
horas (figura 51a).
As sessões devem ser realizadas durante a
vigência da Quimioterapia e Radioterapia.
Em pacientes submetidos ao transplante de
medula óssea as aplicações devem prosseguir até
a recuperação imunológica e restabelecimento
da proliferação celular, entretanto, durante os
quinze dias após o transplante, nas sessões
diárias de laserterapia, é interessante alternar
os comprimentos de onda vermelho (660nm) e
infravermelho (780 ou 808nm), buscando ora
preferencialmente o alívio de dor, ora a aceleração
da cicatrização.
4.2.16 – Nevralgia do trigêmeo
O termo nevralgia define-se como dor ao
longo do curso de um nervo, de curta duração
(cerca de 1 segundo), lancinante, em “choque
elétrico”.
A intensidade da dor é muito forte, lancinante
mesmo. Deve-se ter cuidado ao questionar a
duração da dor ao paciente, pois muitos podem
responder que esta dura minutos ou mesmo
horas, quando na verdade, se os interrogarmos
mais cuidadosamente, haveremos de perceber que
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
estão, na verdade, se referindo à duração de um
“pacote” de “mini-séries” de dor lancinante de
curtíssima duração. O que pode também ocorrer
é a presença de uma dor residual, em queimação,
de duração mais prolongada (horas), após uma
série de “pontadas” e “choques” dolorosos ao
longo do dia.
Classicamente, o paciente protege sua face
contra o vento frio; ele não gosta de escovar os
dentes, lavar o rosto, tocar os próprios lábios,
ou mesmo falar e colocar maquiagem, uma vez
que todas essas atividades podem resultar no
desencadeamento súbito da dor, em “choque
elétrico”. É interessante e estranha a observação
que o quadro raramente ocorre à noite. Se o
paciente foi acordado pela dor, geralmente é
porque se virou na cama e sua face foi atritada
contra o travesseiro. Porém, a maioria dos doentes
relata passar bem a noite.
O exame do paciente com nevralgia do
trigêmeo deve ser normal. Na eventualidade
de serem detectadas parestesias nas regiões de
distribuição da dor, a conclusão é de que não se
está lidando com nevralgia idiopática do trigêmeo,
mas alguma outra patologia, como neuropatia
trigeminal, ou um quadro pós-traumático. De
modo que, ao exame, não se deve encontrar
qualquer perda ou alteração sensitiva ou motora
na distribuição do quinto par. Caso contrário,
certamente estaríamos defronte a uma neuropatia.
Geralmente, os pacientes contam que sua dor
pode desaparecer por longos períodos (o que
lembra a cefaléia em salvas). Mas ela geralmente
retorna, após um período variável.
O quadro é quase que invariavelmente
unilateral, e caso seja bilateral, deve-se levantar
forte suspeita de alguma causa central, como
esclerose múltipla. Nesses casos, um exame
de ressonância magnética constituiria método
apropriado para investigar formação de placas na
ponte. A idade de início da afecção costuma ser a
64
fase adulta tardia (FELDMAN – 2005).
Conhecendo-se ou não a etiologia da
Nevralgia, o mais importante é identificar o ramo
acometido.
O laser infravermelho (780 ou 808nm) é o
mais indicado por ser absorvido na membrana
citoplasmática e por mudar o potencial dessa
membrana, resultando no alívio de dor. A
associação com vitamina B12 pode ser prescrita.
Com a ponta convencional, dose em torno
de 210,0J/cm2 (780nm, 70mW por 120 segundos
ou 808nm, 120mW por 70 segundos) resultando
numa energia total de 8,4J por ponto. Pontos
eqüidistantes de 1,0cm ao longo do ramo neural.
A figura 52 exemplifica os pontos de irradiação em
casos de nevralgia da segunda divisão do nervo
trigêmeo. Se for possível utilizar a ponta para
acupuntura, então a profundidade de penetração
do laser infravermelho será aumentada, com
os comprimentos de onda de 780 ou 808nm,
mantendo a dose em torno de 210,0J/cm2, então
os parâmetros de irradiação serão: 780nm, 70mW
por 25 segundos ou 808nm, 120mW por 15
segundos, pois a área da ponta de acupuntura é
menor.
É interessante mudar a medicação sistêmica
lentamente, ou seja, primeiramente inicia-se a
laserterapia e após duas sessões, a dosagem da
medicação vai sendo reduzida até atingir o objetivo
de manter o paciente sem dor e sem a necessidade
de medicação sistêmica.
Podem-se fazer sessões diárias ou de 48 em
48 horas.
Os pontos de aplicação anteriormente eram
somente extra-orais, hoje se podem associar
pontos extra e intra-orais, sempre buscando atingir,
da melhor forma, o ramo neural acometido.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
desvio de boca para um dos lados da face.
A laserterapia é indicada para casos de:
Paralisia Facial de Bell e Facial Traumática. Devese evitar laserterapia em casos de Paralisia por
Infecção e Paralisia por Tumores. O diagnóstico
médico diferencial é necessário.
Figura 52 - Pontos de irradiação para Nevralgia da 2a.
Divisão do Trigêmeo (adaptado de ROGER – 1998).
4.2.17 – Paralisia facial
O nervo facial é um nervo misto, dividido
em duas porções. A maior porção, motora,
inerva os músculos da expressão facial, e a menor
porção, de fibras aferentes sensitivas e eferentes
parassimpáticas (Nervo intermédio de Wrisberg),
inervam os dois terços anteriores da língua, e
as glândulas lacrimais e salivares, submaxilar e
sublingual, consecutivamente (BENTO; BARBOSA
- 1994).
As paralisias faciais periféricas são decorrentes
de uma lesão do núcleo de origem ou do próprio
tronco nervoso, afetando os músculos inervados
pelo facial do lado da lesão. Toda esta hemi face
estará comprometida, em maior ou menor grau de
acometimento (BENTO, BARBOSA - 1994).
Neste tipo de paralisia ocorre hipotonia da
musculatura facial, pois o nervo está comprometido
e não permite a passagem de impulsos nervosos,
além de, geralmente, o lacrimejamento encontrarse alterado. Há também o comprometimento dos
movimentos voluntários e involuntários, devido a
lesão ocorrer no tronco nervoso (GÓMEZ - 2000).
Para se obter um diagnóstico diferencial,
basta solicitar ao paciente que feche os olhos. Se
ele não conseguir, estaremos diante de um caso
de paralisia facial periférica. No caso de ser uma
paralisia facial central, é possível que ele feche
os olhos sem dificuldade, porém apresentará um
65
Doença que pode ser causada pela compressão
do nervo próximo ao forame estilomastoide,
exposição abrupta ao frio ou mesmo infecção
ou traumatismo cirúrgico. Resulta em paralisia
muscular facial geralmente unilateral, com queda
do ângulo bucal e incapacidade de piscar ou fechar
o olho (Shafer et al. –1985).
Prescrever um colírio é importante para
prevenir ressecamento do olho acometido
enquanto o paciente tenta recuperar a capacidade
de fechamento.
Três diferentes doses são recomendadas,
segundo os pontos de aplicação: uma dose alta
para o ponto na região próxima ao processo
estilomastoide (em torno de 157,5J/cm2 ou
6,3J, empregando (780 ou 808nm, 70mW e 90
segundos) (pontos assinalados com “X” na figura
41); pontos eqüidistantes ao longo dos ramos
neurais (dose em torno de 105,0J/cm2, 780 ou
808nm, 70mW e 60 segundos); e, pontos ao
longo dos vasos sanguíneos, com laser vermelho
(660nm), com dose em torno de 10,0J/cm2 (40mW
por 10 segundos) (figura 53).
Figura 53 – Pontos de irradiação com lasers vermelho e infravermelho
(adaptado de ROGER et al. - 1999).
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
É interessante realizar pelo menos duas
sessões semanais, sendo que o ideal são três
sessões. É importante, sempre, antes de iniciar
a sessão, perguntar ao paciente quais foram as
sensações diferentes percebidas após a última
irradiação realizada. Se houve a sensação de inchaço
ou de hipersensibilidade localizada, as doses com
o comprimento de onda infravermelho devem ser
diminuídas em pelo menos 1/3. Se o paciente
relatar que não nada sentiu, manter as mesmas
doses por mais uma sessão. Entretanto, se na
manutenção não houver indução no reparo neural,
aumentar as doses do infravermelho em 1/3. Por
fim, se o paciente relatar que sentira “choquinhos”
e/ou formigamento, manter as doses, existem,
claramente, sinais de reparo neural.
Deve-se irradiar o local do trauma com
doses altas, com a ponta convencional, em
torno de 180,0J/cm2 ou 7J (70mW e 1 minuto e
40 segundos) por ponto (paciente pode acusar
“choque”, “vibração” ou “queimação”) e com
doses médias, de 105,0J/cm2 ou 4,2J (780nm,
70mW por 60 segundos, ou 808nm, 120mW
por 35 segundos) por ponto ao longo de todo
o ramo envolvido (relembrar os ramos neurais
responsáveis por essa região na figura 54), com a
ponta convencional.
4.2.18 – Parestesia
A parestesia é um distúrbio neurosensitivo
causado por uma lesão no tecido neural. Pode ser
definida como uma alteração de sensibilidade na
área percorrida pelo nervo atingido. Na odontologia
ela se manifesta, na maioria das vezes, através dos
nervos mentual, lingual e alveolar inferior (figura
42), e é decorrente de fatores locais e sistêmicos.
Dos fatores locais pode-se incluir: fraturas
mandibulares, lesões compressivas (neoplasias
benignas, malignas e cistos), dentes impactados,
infecções locais, lesões iatrogênicas (após
tratamento endodôntico, exodontias e bloqueios
anestésicos), cirurgia de implantes e de finalidade
ortodôntica e as pré-protéticas. Dos fatores
sistêmicos podemos citar: doenças degenerativas,
infecções virais, desordens metabólicas e algumas
interações medicamentosas (PRADO – 2004).
O laser infravermelho (780 ou 808nm) é o mais
indicado por apresentar maior penetrabilidade. A
associação com vitamina B1 pode ser prescrita.
Quanto mais recente o trauma ocorrido,
melhor o prognóstico de recuperação da
sensibilidade.
66
Por outro lado, com o comprimento de onda
vermelho (660nm) pode-se irradiar os tecidos
vizinhos à região traumatizada para melhorar a
circulação sanguínea, empregando-se uma dose
em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J (40mW e 10
segundos) por ponto.
A figura 55 exemplifica os pontos de irradiação
num caso de parestesia lingual.
Podem-se irradiar também porções mais
posteriores à região do trauma, se o paciente
sentir a sensação de “choque”, continua-se
iniciando os pontos mais posteriormente à região
do trauma; quando o paciente já não mais sentir
a estimulação em forma de descargas elétricas
ou mesmo “vibração”, então se pode retomar
o início dos pontos de irradiação sobre a região
traumatizada.
A freqüência de aplicação deve ser alta (duas
ou três vezes por semana) e geralmente ocorre
uma melhora em torno de 60% após dez sessões.
Os sinais clínicos de que é necessário diminuir
a dose de irradiação são: sensação de edema e
hiperestesia.
É interessante realizar de seis a dez sessões
iniciais e suspender o tratamento durante um
período em torno de um mês. Após esse espaço
de tempo, retomam-se as sessões, em torno de
quatro a oito sessões e, novamente, dá-se um
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
novo período de ausência de irradiações.
a
b
Figura 56 – Pontos de irradiação local (a) e Pontos locais e
sobre os linfonodos (b) (Adaptado de NETTER et al. -1999).
Figura 54 – Ramos neurais mais comumente lesados na
região oral (adaptado de NETTER et al. – 1999).
A metodologia de escolha é a drenagem
linfática (linfonodos submandibulares) com o laser
780 ou 808nm e dose alta em torno de 70,0J/
cm2 ou 2,8J (70mW e 40 segundos) ou 105,0J/
cm2 ou 4,2J (70mW e 60 segundos) por ponto.
E com o laser 660nm, ao redor do local afetado,
como no caso de herpes simples labial recorrente
na fase bolhosa sem curetagem prévia, ponta
convencional, dose em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J
(40mW, 10 segundos) por ponto, aplicar quatro
pontos periféricos (figura 56).
a
b
Figura 55 – Pontos de irradiação no caso de parestesia lingual
(a - adaptado de NETTER et al. – 1999) e em caso de parestesia
do alveolar inferior (b – adaptado de ROGER – 1998).
4.2.19 – Pericoronarite e/ou alveolite
A pericoronarite pode ser definida como um
estado inflamatório de caráter infeccioso ou não,
envolvendo o tecido mole localizado ao redor da
coroa de um dente, geralmente um terceiro molar
inferior em processo de erupção ou semi-incluso
(PINTO et al., 2005).
Inicia-se durante a erupção desses dentes,
provocada pela ruptura dos tecidos gengivais
(gengivite de erupção) e a presença da placa
bacteriana no local, devido a dificuldade de acesso
para higienização e presença de desconforto pela
erupção. Com isto, a gengiva que ainda recobre o
dente (capuz pericoronário), inflama-se, aumenta
de volume e tamanho e passa a ser macerada
durante a oclusão. O paciente pode apresentar dor
intensa refletida para o ouvido e cabeça, trismo
e dificuldade de deglutir (PATOLOGIA bucal –
2005).
67
Deve ser instituído o bochecho com antiséptico a base de clorexidina a 0,12%, três vezes
ao dia, e a curetagem, quando possível, é indicada
previamente à laserterapia.
Se o paciente apresentar Trismo associado,
realizar a Laserterapia também para essa
enfermidade, como descrito mais a frente nesse
livro (4.2.24).
4.2.20 – Pós-operatório cirúrgico
A metodologia de tratamento pode ser a
puntual e local associada à puntual e sobre os
linfonodos. Sendo que, para todas as situações, a
drenagem linfática sobre os linfonodos é realizada
com o comprimento de onda infravermelho (780
ou 808nm) e sob dose em torno de 70,0J/cm2
ou 2,8J (70mW por 40 segundos) a 105,0J/cm2
ou 4,2J (70mW por 60 segundos) por ponto,
dependendo da gravidade do edema e/ou da
presença de infecção no local operado.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
1 – Extrações dentais
1.2 – Extrações complexas
Após a anestesia infiltrativa e após a sutura,
nesses dois tempos cirúrgicos, o comprimento
de onda mais indicado é o infravermelho (780 ou
808nm), buscando a analgesia e a drenagem local.
Poderá ser aplicado com uma dose em torno de
35,0J/cm2 ou a energia total de 1,4J por ponto
(70mW por 20 segundos).
Se durante o planejamento do ato cirúrgico
algum processo infeccioso tiver sido detectado,
associado ou não com o local operado, uma
drenagem linfática sobre os linfonodos (que
drenam a região infectada) poderá ser realizada,
empregando também o comprimento de onda
infravermelho (780 ou 808nm) sob uma dose
em torno de 70,0J/cm2 ou a energia total de 2,8J
por ponto (70mW por 40 segundos de tempo de
irradiação).
Laser de baixa intensidade infravermelho (780
ou 808nm) nos seguintes tempos de tratamento
(ponta para acupuntura):
• nos momento pré e trans-cirúrgico, logo após
a remoção do elemento dental e se não houver
infecção, poderá ser feita uma irradiação dentro
do alvéolo utilizando a fibra óptica descartável
– figura 12b – sob potência de saída de 10mW
durante o tempo de 10 segundos) e após a
sutura (como sugerido para extrações simples
(item 1.1 acima - dose ou fluência em torno de
5,0J/cm2 ou 0,2J - 20mW e 10 segundos - por
ponto, pela face vestibular e pela face lingual);
• nos períodos pós-operatório de 24, 48, 72hs
e também de 1, 2, 3 e 4 semanas, a dose será
em torno de 20,0J/cm2 ou 0,8J (40mW e 20
segundos) por ponto (figura 58).
O laser de baixa intensidade é utilizado para
promover a alívio de dor e para estimular o reparo
dos tecidos traumatizados.
1.1 – Extrações simples
Laser de baixa intensidade vermelho (660nm)
nos seguintes tempos de tratamento (ponta
convencional):
• pós-operatório de 24hs e de 48hs; e,
• dose ou fluência em torno de 40,0 J/cm2 ou
0,8J (40mW e 20 segundos) por ponto, como
mostrado na figura 57.
Figura 58 – Pontos de aplicação do LILT após extração complexa.
Nos casos de remoção cirúrgica de elementos
inclusos com a utilização de eletrocirurgia ou
lasercirurgia (laser de Nd:YAG 1064nm ou laser
de diodo 810nm) microprocessada, técnica que
promove o corte por meio de vaporização celular
onde o sangramento é plenamente controlado,
podemos utilizar a aplicação pré, trans e pósoperatória.
O protocolo sugerido é o seguinte:
a - anestesia convencional (bloqueio dos
ramos neurais e infiltrativas, se necessário);
b - aplicação de LILT em 3 pontos (1 na face
vestibular, 1 por oclusal e 1 pela face lingual)
Figura 57 – Pontos de irradiação do LILT após extração simples.
68
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
empregando o laser vermelho (660nm) com uma
dose ou fluência em torno de 7,5J/cm2 ou 0,3J
(10mW por 30 segundos) por ponto, com a
ponta convencional e em contato. Neste período,
já ocorreu a difusão do anestésico, permitindo,
assim, o início da cirurgia.
Após a remoção do elemento, logo após
a irrigação, repete-se a técnica descrita acima
sendo repetida após a sutura. Entretanto, para
facilitar o acoplamento do laser com as células
indiferenciadas na região mais profunda do
alvéolo, essa irradiação trans-cirúrgica poderá ser
realizada como explicado no item 4.2.21 (figura
64), empregando a fibra óptica descartável e o
comprimento de onda infravermelho (780nm).
Esta técnica proporciona alívio de dor pósoperatória, diminuindo a dosagem de analgésicos,
melhor qualidade cicatricial gerando menor
quantidade de tecido de granulação nos limites
da incisão proporcionando em mais de 90% dos
casos cicatrização por primeira intenção.
1.3 – Extrações de dentes decíduos
Empregar o comprimento de onda
infravermelho (780nm) nos seguintes tempos de
tratamento (ponta convencional):
• após a aplicação do anestésico tópico, irradiando
quatro pontos ao redor do elemento a ser
removido (sobre as papilas: mésio-vestibular,
mésio-lingual, disto-vestibular e disto-lingual)
com dose em torno de 105,0J/cm2 ou 4,2J
(70mW por 60 segundos) por ponto, para
analgesia pré-operatória; e,
• após a remoção do elemento, irradiando três
pontos – um oclusal, um por lingual e outro por
vestibular, com dose em torno de 35,0J/cm2 ou
1,4J (70mW por 20 segundos) por ponto, para
alívio da dor pós-operatória, drenagem local e
bioestimulação do reparo para tecido mole.
69
2 – Cirurgias em tecido mole
O laser é aplicado ao longo da ferida cirúrgica,
de forma puntual, como mostrado na figura 59.
a
b
c
Figura 59 – Ferida cirúrgica (a), pontos de irradiação pósoperatória imediata após frenectomia lingual, sobre a ferida
cirúrgica (b), e, ponta ativa do laser posicionado (c).
No pós-operatório imediato (na mesma
sessão da cirurgia), o comprimento de onda mais
indicado é o infravermelho (780nm), com a ponta
convencional e a dose em torno de 35,0J/cm2 ou
1,4J (70mW e 20 segundos) por ponto.
Nos pós-operatórios mediatos de 24 e de 48
horas, o comprimento de onda mais indicado é o
vermelho (660nm), e com a ponta convencional,
doses em torno de 5,0J/cm2 ou 0,2J (20mW e 10
segundos) por ponto.
A drenagem linfática irradiando os linfonodos
submandibulares pode ser executada nas 3 sessões
de aplicação, empregando o laser infravermelho
(780nm) com a dose de 70,0J/cm2 ou 2,8J (70mW
e 40 segundos), com a ponta convencional.
3 – Cirurgias em tecido mode e duro
O laser de baixa intensidade pode ser
aplicado da mesma forma que no caso anterior e
também em tempos posteriores à cirurgia (de uma
semana a dois meses após) buscando promover a
bioestimulação para formação de tecido ósseo.
O comprimento de onda mais indicado é o
infravermelho (780nm) com a ponta convencional e
dose em torno de 105,0J/cm2 ou 4,2J (70mW e 60
segundos) por ponto. Duas sessões semanais são
indicadas durante o primeiro mês e depois apenas
uma sessão por semana até completar dois meses.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Pode ser indicado para os casos de perdas
ósseas devido abscessos periodontais e
endodônticos, desde que já não exista mais tecido
infectado no local.
4 – Cirurgias com infecção instalada
Com a intenção de controle microbiológico,
a terapia fotodinâmica poderá ser instituída em
casos de extrações com presença de exsudato
purulento, ou seja, quando uma infecção clínica
ou subclínica for diagnosticada no período pré,
trans ou no pós-cirurgico.
Caso clínico gentilmente cedido pelo Prof.
Dr. Gerdal Roberto de Souza (UFMG), onde a
terapia fotodinâmica (PDT) foi empregada como
agente antimicrobiano em alvéolo contaminado de
paciente especial.
a
b
Figura 62 – Aspecto clínico 7 dias após a terapia fotodinâmica
(a) e 30 dias após, cicatrização completada e sem sinais
de infecção ou edema, tecido gengival saudável (b).
4.2.21 – Pós-operatório cirúrgico para
implantes
Na complexa biofisiologia óssea, diversos
fatores
locais
e
sistêmicos
acontecem
simultaneamente durante a osteogênese per
se bem como durante a osseointegração de
dispositivos ortopédicos e odontológicos. As
recentes descobertas neste campo permitem uma
constante adequação dos protocolos terapêuticos
visando incrementar a interação destes dispositivos
com os tecidos humanos, melhorando sua função
e a recuperação dos pacientes.
Recentemente, o efeito biomodulador da
laserterapia de baixa intensidade na regeneração
óssea tornou-se um importante foco de pesquisa
e utilização clínica em Implantodontia com o
objetivo principal de acelerar a osseointegração
dos implantes de titânio e de outros biomateriais.
a
b
Figura 60 – Paciente especial sexo feminino 77 anos, polifármaco,
diabetes e cardiopata. Três dias pós extração de raiz residual (a); e sete
dias pós cirúrgico e a cicatrização com sinais clínicos de infecção (b).
a
b
c
Figura 61 – Deposição do azul de metileno em solução aquosa a 0,05%
(Chimiolux, Hypofarma, AptivaLux, Anvisa: 25351.075433/2008-25)
na loja cirúrgica (a); tempo de espera de 5 minutos (b); e, irradiação
(diretamente sobre a região acometida) com laser de baixa intensidade
vermelho, 660nm com potência de saída de 40mW durante 90
segundos, com a ponta convencional de 0,04cm2 de área, totalizando
uma densidade de energia de 90 J/cm2 ou uma energia total de 3,6J.
Estudos in vitro e in vivo demonstraram
que o laser aumenta a produção e liberação de
fatores locais que favorecem a osteogênese num
efeito dose-dependente (MUSTAFA et al. – 2003;
KHADRA et al – 2004; KHADRA et al. – 2005;
KHADRA – 2005; KHADRA et al. – 2005; LOPES
et al. - 2005).
Os comprovados efeitos do laser de baixa
intensidade no tecido ósseo podem ter importância
ainda maior em situações potencialmente
desfavoráveis para osseointegração como em
condições sistêmicas de osteoporose e diabetes
mellitus descompensados, regiões anatômicas de
70
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
menor qualidade óssea como em região posterior de
maxila, implantes com baixa estabilidade primária
ou ainda em implantes que serão submetidos a
carga imediata.
Baseado em estudos e aplicações clínicas do
nosso grupo, o protocolo de aplicação do laser
de baixa intensidade visando principalmente a
aceleração da osseointegração dos implantes de
titâneo, pode ser dividido em etapas pré, trans e
pós-cirúrgicas, como apresentam as figuras 63 a
67.
1 – Protocolo LILT específico para
Implantodontia
a
b
Figura 63 – Irradiação pré-cirúrgica: a – irradiação na região
que será operada (adaptado de DENTAL implants – 2006);
e, b – irradiação do linfonodo mandibular do lado que será
operado (caso clínico de Liporaci Jr.; Lizarelli – 2006).
A irradiação pré-cirúrgica (previamente o
início do procedimento propriamente dito) é
indicada quando o paciente apresenta algum
tipo de desequilíbrio no sistema imunológico,
ou ainda, quando se tratar de paciente idoso e/
ou com organismo debilitado. Faz uso do laser
infravermelho (780nm) com a ponta convencional
irradiando a região que será operada pela face
vestibular do rebordo (figura 63a) e também sobre
os linfonodos que drenam a cavidade oral (figura
63b). Os parâmetros sugeridos são: 70mW por
40 segundos em cada ponto, totalizando uma
fluência ou dose superficial de 70,0J/cm2 ou uma
energia total de 2,8J por ponto.
71
a
b
Figura 64 – Irradiação trans-cirúrgica: a – desenho esquemático
mostrando como introduzir a fibra óptica no leito cirúrgico
(adaptado de DENTAL implants – 2006); e, b – irradiação sendo
realizada (caso clínico de Liporaci Jr.; Lizarelli – 2006).
Durante o ato cirúrgico, após o preparo
do leito que receberá o implante, deve-se fazer
uma irradiação com a fibra óptica indicada para
terapia fotodinâmica, que é descartável. Essa
irradiação visa atingir as células mesenquimais
indiferenciadas, acelerando ainda mais a formação
óssea (WEBER et al. - 2006). Como essa situação
facilita o acoplamento do laser e sua absorção
diretamente pelas células-alvo, a fluência ou a
dose indicada poderá baixa, muito semelhante
as doses ou fluências bem sucedidas em
experimentos realizados em cultura de células. Ou
seja, a dose ou fluência sugerida será em torno de
10,0J/cm2, com o laser no comprimento de onda
infravermelho (780 ou 808nm) sob os parâmetros
de 10mW, irradiando o ponto mais profundo do
leito cirúrgico durante 10 segundos, totalizando
uma energia total de 0,1J (figura 64).
Então o implante deverá ser colocado e a
sutura realizada.
Logo depois de realizada a sutura, o laser
poderá ser aplicado novamente em diferentes
locais. Inicialmente na região operada (4 pontos:
oclusal, ápico-vestibular, mesio-vestibular e distovestibular), como apresentado na figura 65a. Os
parâmetros de irradiação deverão ser em torno de
15,0 a 20,0J/cm2, com o laser infravermelho (780
ou 808nm), com a ponta convencional, com a
potência de saída de 40mW, durante 20 segundos
por ponto, totalizando uma dose o fluência ou
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
densidade de energia de 20,0J/cm2, e uma energia
total de 0,8J, por ponto.
Além desses pontos, também a drenagem
linfática sobre os linfonodos, como apresentado
na figura 65b e 65c deverá ser executada
extraoralmente (780 ou 808nm, 70mW, 40
segundos, 40,0J/cm2, por linfonodo) com a ponta
convencional.
157,5J/cm2 ou uma energia total de 7J (figura 66).
No pós-operatório de 24, 48 e 72 hs, os
pontos a serem irradiados serão os mesmos
irradiados no pós-operatório imediato, na sessão
quando foi realizada a cirurgia, o ponto oclusal
pelo ápico-vestibular.
a
b
c
Figura 66 – Irradiação pós-cirúrgica mediata de 24hs a 30
dias após a colocação do implante: a – desenho esquemático
apresentando os e pontos a serem irradiados (adaptado de
DENTAL implants – 2006); e, b e c – irradiação sendo executada
no ponto apico-vestibular, sem e com visão do espectro
infravermelho (caso clínico de Liporaci Jr.; Lizarelli – 2006).
a
b
c
Figura 65 – Irradiação pós-cirúrgica imediata: a – desenho
esquemático apresentando os pontos a serem irradiados
(adaptado de DENTAL implants – 2006); b – ponto oclusal
(com visão para espectro infravermelho); e, c – ponto cervicovestibular (caso clínico de Liporaci Jr.; Lizarelli – 2006).
A região da ATM e musculatura facial poderá
ser irradiada, como apresentado no item 4.2.24
(Trismo) desse livro, visando o relaxamento
muscular e prevenindo desconforto pós-operatório
nessas regiões, ou mesmo prevenindo o trismo.
No período pós-cirúrgico, a intenção
em empregar a laserterapia inicia no controle
edematoso e da sensibilidade dolorosa nas 72hs
logo depois de realizada a cirurgia, mas também
tem a intenção de acelerar a deposição óssea ao
redor do implante colocado.
Sendo assim, o protocolo a ser seguido apenas
terá diferenciação apenas na freqüência de sessões
e nas regiões a serem irradiadas (os pontos), mas
não nos parâmetros para a irradiação por ponto.
Deve-se empregar o laser infravermelho
(780 ou 808nm) e com a ponta convencional. A
potência de saída deverá ser 70mW e o tempo de
irradiação por ponto de 1 minuto e 30 segundos,
totalizando, por ponto, uma dose ou fluência de
72
Nas segunda, terceira e quarta semanas
seguintes ao dia da cirurgia para a colocação do
implante, as irradiações deverão ser realizadas
apenas em 3 pontos, referentes a região apical
do implante e referente as faces mesial e distal
do implante, mas sempre pela face vestibular do
rebordo alveolar. A freqüência de aplicação deverá
ser de 3 vezes na segunda semana e de 2 vezes nas
terceira e quarta semanas.
O acompanhamento radiográfico (radiografias
periapicais) (figura 67) deve ser realizado ao
completar 2 e 4 meses após a colocação do
implante, quando, na grande maioria dos casos, já
é possível passar para o estágio protético.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
reparação tecidual) ou na terapia fotodinâmica
para redução bacteriana no combate as
periimplantites.
A seguir, a apresentação de dois casos clínicos
gentilmente cedidos pela Dra. Juliana Marotti:
a
b
Figura 67 – Radiografias periapicais para acompanhamento:
a – pós-operatorio imediato; e, b – após 2 meses
(caso clínico de Liporaci Jr.; Lizarelli – 2006).
2 - Associando a Terapia Fotodinâmica
em Implantodontia
As lesões da periimplantite são caracterizadas
por inflamação da gengiva, migração apical
do epitélio juncional e exposição das roscas
do implante ao ambiente oral, gerando bolsas
periimplantares. Se não tratada propriamente,
pode levar à reabsorção óssea e conseqüente perda
do implante (HAYEK et al. – 2005; MAROTTI et
al. – 2008). Ainda não há relato na literatura
de um tratamento efetivo para a periimplantite
(MAROTTI – 2008).
O laser de baixa potência surge como um
coadjuvante objetivando-se acelerar o processo
de reparação, diminuir os sinais da inflamação e
viabilizar a neoformação óssea.
A terapia fotodinâmica, por meio da associação
da luz vermelha do laser com o corante azul de
metileno, irá promover a redução bacteriana,
sendo uma importante ferramenta, aliada a terapia
convencional, no tratamento da periimplantite
(MAROTTI – 2008; MAROTTI et al. – 2008).
O laser de baixa potência pode e deve ser
utilizado, dentro dos parâmetros adequados,
como auxiliar aos tratamentos convencionais na
área de Implantodontia, como laser terapêutico
(diminuição da dor e do edema, aceleração da
73
CASO 1 – Paciente do gênero masculino, 56
anos, apresentou-se na clínica de Implantodontia
do Katharinenhospital, Stuttgart – Alemanha,
com periimplantite na região dos elementos 13,
11, 21 e 23, com perda óssea >5mm, exposição
das roscas dos implantes, inflamação gengival
e supuração (Figura 1). Foi proposto tratamento
por meio da terapia fotodinâmica aliada a terapia
convencional. Apos retirada da prótese (Figura
2A) e anestesia, foi aberto retalho (Figura 2B)
para debridamento mecânico com cureta (Figura
3A) e irrigação com solução de clorexidina. Após
limpeza da superfície dos implantes, foi aplicado
o corante azul de metileno (Chimiolux – 0,01%)
por 5 minutos e então realizada a irradiação com o
laser de baixa potência (660nm, 90J/cm2) em toda
a superfície do implante. Após PDT, os implantes
foram irrigados com soro fisiológico e o retalho foi
fechado. Após 1 semana, foi possível observar a
melhora dos sinais clínicos da inflamação, ausência
de sangramento e supuração. Este caso continua
sob controle.
a
b
Figura 68 – Aspecto clínico (A) e radiográfico (B) da
periimplantite nos elementos 13, 11, 21 e 23.
a
b
Figura 69 – Aspecto oclusal após retirada da
prótese (A) e abertura de retalho (B).
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
a
b
Figura 70 – Debridamento mecânico (A) e aspecto
clínico após limpeza dos implantes (B).
a
a
b
Figura 73 – Terapia fotodinâmica transmucosa por vestibular e
palatinal. Aqui, o provisório já havia sido trocado (2a sessão de PDT).
b
Figura 71 – Irrigação com o corante azul de metileno
em todas as superfícies dos implantes (A) e irradiação
com o laser vermelho de baixa potência (B).
CASO 2 – Paciente do gênero feminino, 32
anos, apresentou-se no LELO-FOUSP (Laboratório
Especial de Laser em Odontologia) encaminhada
para tentar interromper o processo de perda
óssea decorrente da periimplantite no elemento
14, apresentando deiscência por vestibular
causando desconforto estético para a paciente
(Figura 5). Foram realizadas 3 sessões semanais
de PDT (660nm, 90J/cm2, 40mW) com aplicações
por vestibular e palatinal. Após 1 mês, pôde-se
observar uma melhora considerável dos sinais
clínicos da inflamação, com fechamento quase
completo da deiscência por vestibular.
a
b
Figura 72 – a) Periimplantite na região do elemento 14 e deiscência
por vestibular. b) Aplicação do corante azul de metileno para PDT.
74
Figura 74 – Aspecto clínico após 3 sessões de PDT (1
mês), com melhora dos sinais da inflamação e diminuição
considerável da deiscência por vestibular.
4.2.22 – Queilite angular
A queilite angular é um processo inflamatório
localizado no ângulo da boca, uni ou bilateral,
caracterizado por discreto edema, eritema,
descamação, erosão e fissuras. É freqüente a
ocorrência de períodos de remissão e exacerbação
espontânea. Geralmente está relacionada a um
ou mais dos seguintes fatores implicados na sua
etiologia: agentes infecciosos (estreptococos,
estafilococos e Candida albicans); doenças
dermatológicas (dermatite atópica, envolvendo a
face, e dermatite seborreica); deficiência nutricional
(riboflavina, fosfato e ferro), imunodeficiência
(HIV, diabetes mellitus, câncer e transplante),
hipersalivação e fatores mecânicos provocando
a perda da dimensão vertical de oclusão, com
queda do lábio superior sobre o inferior na altura
do ângulo da boca, como ocorre no processo
normal de envelhecimento, no prognatismo, na
ausência de dentes ou com o uso de próteses mal
adaptadas.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Além do exame clínico detalhado para
identificar alteração oclusal e outros sinais de
alteração nutricional ou imunológica, os exames
bacteriológico e micológico da lesão podem
auxiliar na elucidação diagnóstica e na escolha
do tratamento, apesar dos microorganismos
envolvidos serem saprófitas (PENNINI et al. –
2005).
A localização dessa lesão (comissura labial)
facilita a infecção secundária, portanto é importante
orientar o paciente quanto a higienização local
com anti-sépticos.
Se a lesão não estiver infectada, será tratada
como o herpes simples labial na fase ulcerada, ou
seja, empregando:
• a ponta convencional, com o comprimento de
onda vermelho (660nm);
• dose em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J (40mW e
10 segundos) a 20,0J/cm2 ou 0,8J (40mW e 20
segundos) por ponto;
• irradiação de um ponto central e quatro pontos
periféricos, como apresentado na figura 75; e,
• aplicação de vaselina sólida para evitar o
ressecamento da região e abertura de uma
solução de continuidade ou protetor solar se a
lesão estiver localizada sobre pele.
Porém, se apresentar infecção, será tratada
como o herpes simples labial na fase vesicular, da
seguinte forma:
• aplicação puntual e direta: ponta convencional,
comprimento de onda infravermelho (780nm),
dose em torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J (40mW,
10 segundos) por ponto, aplicar quatro pontos
periféricos (figura 76a); e,
• drenagem linfática: irradiação puntual e sobre os
linfonodos submandibulares e cervicais, do lado
referente a localização da lesão, comprimento
de onda infravermelho (780nm), ponta
convencional, dose em torno de 70,0J/cm2 ou
2,8J (70mW, 40 segundos) por ponto (figura
76b).
a
b
Figura 76 – Na presença de infecção esses
serão os pontos locais (a) e para
drenagem linfática (b - adaptado de NETTER et al. - 1999).
4.2.23 – Sinusite
A sinusite maxilar, inflamação aguda ou
crônica do seio maxilar, pode ser ocasionada por
infecções odontogênicas, trauma dentário, lesões
odontogênicas não inflamatórias, ou por causas
iatrogênicas como exodontias, osteotomias
maxilares ou colocações de implantes. Além das
causas odontogênicas, condições sistêmicas
predispõem o aparecimento da sinusite, como
infecção viral recente e rinite alérgica (NEVILLE et
al., 2009)
Figura 75 – Pontos de tratamento.
75
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Nesse
tipo
de
enfermidade,
o
acompanhamento médico é essencial, tanto
para confirmar o diagnóstico por escrito, quanto
para re-avaliar o paciente ao final do tratamento.
A radiografia postero-anterior oblíqua da face
(Projeção de Water), que permite a visualização
de todos os seios da face, mostra a situação
previamente à laserterapia e logo após o término
do tratamento (uma semana), portanto devem ser
realizadas, principalmente para o paciente tornarse consciente do tratamento e da evolução do
quadro.
(encontrada em lojas de produtos para tratamento
estético) para manter os olhos fechados e protegidos
(figuras 78b e 78c) ou colocar camada tripla de
gaze presa com esparadrapos, por exemplo. Outra
forma, muito eficiente e econômica, é utilizar duas
colheres de sobremesa sem os cabos, prendendo
ambas sobre os olhos fechados com o auxílio de
esparadrapos também, ou mesmo segura pelos
cabos (figura 78d).
As irradiações podem ser feitas diariamente,
durante três dias, e a re-avaliação ao final de uma
semana O protocolo é o seguinte:
• desinflamação das mucosas sinusais: ponta
convencional, comprimento de onda vermelho
(660nm) ou infravermelho (780nm), dose em
torno de 10,0J/cm2 ou 0,4J (40mW, 10 segundos)
por ponto, aplicar pontos eqüidistantes de
1,0cm sobre os seios da face – células etmoidais,
seios frontais e seios maxilares (figura 77a); e,
• drenagem linfática: irradiação puntual e sobre o
trajeto dos vasos linfáticos e sobre os linfonodos
submandibulares e cervicais, bilaterais, comprimento
de onda infravermelho (780nm), ponta convencional,
dose em torno de 70,0J/cm2 ou 2,8J (70mW, 40
segundos) por ponto (figura 77b).
a
b
c
d
Figura 78 – Paciente com os óculos de proteção (a); paciente sendo
irradiada com a máscara de proteção nos pontos sobre seios da face
(a – maxilar; b – frontal) e, utilizando uma colher de sopa de metal (d).
4.2.24 – Trismo
Tratando-se de Trismo Leve ou Moderado,
a abertura bucal torna-se difícil ou impossível. É
uma situação transitória. Pode ser devido a um
ferimento da face, extração dental ou mesmo
amigdalectomia. O reflexo não ultrapassa a zona
dos músculos mastigatórios. Também pode ser
infeccioso, ou seja, resultante de parotidites,
artrite aguda da(s) ATM(s), estomatite, alveolite.
Algumas vezes, um trismo intenso pode ser
confundido com otite.
O tratamento indicado é o relaxamento
muscular, analgesia local e antibioticoterapia, se
houver infecção.
Sendo assim, a laserterapia de baixa
intensidade pode ser utilizada da seguinte forma:
a
b
Figura 77 – Pontos de irradiação para drenagem local e bilateral (a); e,
sobre linfonodos e vasos linfáticos (Adaptado de NETTER et al. – 1999).
Como os óculos de proteção cobrem a maior
parte dos pontos a serem irradiados (figura 78a)
se pode utilizar uma máscara de relaxamento facial
76
• relaxamento muscular: comprimento de onda
vermelho (660nm) deve ser aplicado sobre a
musculatura facial (como mostrado na figura 24,
com dose em torno de 20,0J/cm2 ou 0,8J (40mW
por 20 segundos) por ponto;
• alívio local da dor: comprimento de onda
infravermelho (780 ou 808nm) com dose alta
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
em torno de 52,5J/cm2 ou 2,1J (70mW por 30
segundos) por ponto, deve ser aplicado sobre a
região da(s) ATM(s) envolvida(s), como mostrado
na figura 24; e,
• drenagem linfática (se houver infecção) nos
linfonodos pré-auricular, mandibular e cervical:
comprimento de onda infravermelho (780 ou
808nm) aplicado sobre os linfonodos envolvidos
no processo, com dose em torno de 157,5J/cm2
ou 6,3J (70mW por 90 segundos) por ponto
(consultar a figura 14). É recomendado fazer
a palpação previamente para localização dos
pontos de aplicação.
Sessões diárias, durante três ou quatro dias
são recomendadas.
4.2.25 – Xerostomia
A xerostomia refere-se à sensação subjetiva
de boca seca. É frequentemente, mas não sempre,
associada à hipofunção da glândula salivar
(NEVILLE et al., 2009). Xerostomia é definida
como diminuição na produção de saliva. Acomete,
intensidade e duração variáveis, um grande
número de pessoas e suas causas podem variar
consideravelmente.
A redução da secreção salivar leva o paciente
a se queixar de secura na boca. Outros sintomas
também podem aparecer: sensação de queimação
bucal, dificuldade em movimentação lingual,
dificuldades para mastigar e engolir. As funções
da fala e do gosto podem ficar prejudicadas, assim
como se observa um aumento na prevalência de
candidíase bucal.
Pode ser causada pela idade avançada,
pela ingestão de certos medicamentos, tais
como:
antidepressivos,
anti-hipertensivos,
tranquilizantes,
anti-histamínicos
e
anticolinérgicos; por hábitos e vícios como o
alcoolismo e a ingestão de alimentos e bebidas
ricos em cafeína; pela síndrome de Sjogren, na qual
77
o próprio organismo reage contra as glândulas
salivares; diabetes; radioterapia da região de cabeça
e pescoço; quimioterapia; problemas psiquiátricos
e agenesia congênita de glândulas salivares.
Outras causas podem ser: afecção geral,
nefrite, desidratação, antibioticoterapia, belladona,
radiomucite e parotidite. Com exceção da agenesia
congênita, pode-se tentar reverter o quadro
irradiando com LILT as glandulas salivares para
estimular a produção de saliva.
Sobre a ação da radiação ionizante em
glândulas salivares, é sabido que ocorrem dois
tipos de efeitos resultantes e deletérios:
• efeito agudo: ocorre imediatamente depois de
iniciada a Radioterapia, tanto devido a ação direta
desta radiação (a radiação passando pela célula
e a lesionando) como ação indireta (formação de
íons principalmente devido a radiólise da água).
É observado principalmente 24 horas após e
até 40 dias, quando se observam diminuições
na função da glândula salivar. O dano é
dependente da dose de radiação empregada,
área irradiada (volume da glândula atingida)
assim como da energia empregada na terapia
oncológica. Nesta fase observam-se alterações
morfológicas na glândula irradiada que podem
ser vacúolos, diminuição no número de acinos,
ruptura das membranas celulares, destruição
nas mitocôndrias, apoptose celular e necrose
tecidual; e,
• efeito crônico: ocorre o cessamento da destruição
celular (da fase aguda) e formação de tecido de
preenchimento (tecido conjuntivo) na região
destruída anteriormente.
Para prevenir a ação destrutiva da radiação
ionizante na glândula é necessário agir na fase
aguda diminuindo a agressão da radiação com
limitação do campo de radiação, dose e energia
adequada ou na aplicação de radioprotetores que
não permitam a destruição gerada pelos íons.
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
Sendo assim, a laserterapia de baixa intensidade
parece ser muito interessante nessa fase.
O protocolo indicado é:
• comprimento de onda vermelho (660nm), ponta
convencional, 40mW, 10 segundos por ponto,
resultando em uma dose ou fluência em torno
de 10,0J/cm2, puntuar internamente (em contato
com mucosa) as regiões correspondentes às
glândulas salivares; e,
• se houver a suspeita da presença de células
tumorais nessas áreas, não irradiar, não realizar
a laserterapia de baixa intensidade.
Quando o paciente já estiver manifestando
a fase crônica da enfermidade, doses altar em
torno de 70,0J/cm2 ou 2,8J (70mW, 40 segundos)
a 105,0J/cm2 ou 4,2J (70mW, 60 segundos) com
o comprimento de onda infravermelho (780 ou
808nm) devem ser usadas por ponto (figura 79), 3
vezes por semana durante quatro semanas e depois
duas vezes por semana durante quatro semanas.
Após essas oito sessões, se o paciente estiver
salivando com pelo menos 50% da normalidade,
fazer a manutenção com uma irradiação semanal
por quatro semanas.
A ingestão
diariamente.
de
água
deve
aumentar
Figura 79 – Pontos de irradiação sobre as glândulas
salivares (Adaptado de NETTER et al. – 1999).
78
Lizarelli, R. F. Z.
Protocolos Clínicos Odontológicos | Uso do Laser de Baixa Intensidade
5 – Endereços eletrônicos recomendados
www.aalo.com.ar
www.ablo.org.br
www.connectodonto.com.br
www.esola.at
www.ipen.br/mestrados
www.laser.nu
www.laserdentistry.org
www.laserlow.com
www.laserworld.uk.com
www.lelo.fo.usp.br
www.naalt.org
www.walt.nu
www.thorlaser.com
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