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APROFUNDAMENTO DE VESTÍBULO BUCAL ATRAVÉS DA TÉCNICA DE SULCOPLASTIA
DE KAZANJIAN MODIFICADA – RELATO DE CASO CLÍNICO
APROFUNDAMENTO DE VESTÍBULO BUCAL
ATRAVÉS DA TÉCNICA DE SULCOPLASTIA
DE KAZANJIAN MODIFICADA –
RELATO DE CASO CLÍNICO
STEPPING THE VESTIBULAR SULCUS
THROUGH THE KAZANJIAN`S SULCOPLASTY
MODIFIED TECHNIQUE –
A CASE REPORT
Aline Alves LUCIANO *
Carla SALVI *
Bruno Marques SBARDELOTTO *
Lauro Sirena NETO *
Bruna de Rezende MARINS *
Maicon Douglas PAVELSKI *
Geraldo Luiz GRIZA **
Eleonor Álvaro GARBIN JÚNIOR ***
__________________________________________
* Residentes em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial no Hospital Universitário do
Oeste do Paraná.
** Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela APCD – Bauru, SP.
Mestre em Periodontia pela Universidade São Paulo. Professor titular da
Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
*** Mestre e Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Universidade
Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. Professor titular da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná
LUCIANO, A. A.; SALVI, C.; SBARDELOTTO, B. M. et al., Aprofundamento de vestíbulo bucal através da técnica
de sulcoplastia de Kazanjian modificada – Relato de caso clínico. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 14, n. 2,
p. 87-99, fev., 2014.
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APROFUNDAMENTO DE VESTÍBULO BUCAL ATRAVÉS DA TÉCNICA DE SULCOPLASTIA
DE KAZANJIAN MODIFICADA – RELATO DE CASO CLÍNICO
RESUMO
A extensa reabsorção do processo alveolar é um dos maiores
problemas encontrados no tratamento reabilitador de pacientes desdentados
totais, dificultando ou até mesmo impossibilitando a instalação de uma
prótese adequadamente. Frente a esta situação, pode-se lançar mão,
dentre outros métodos, de sulcoplastias para aumento de fundo de vestíbulo,
possibilitando uma melhor estabilidade à prótese. Apesar dos avanços em
implantodontia, a cirurgia de aprofundamento de vestíbulo ainda é indicada
nos pacientes em que a instalação de implantes é contraindicada ou ainda
aplicada em conjunto com a colocação de implantes para melhorar as
condições dos tecidos moles adjacentes aos mesmos. O objetivo maior
deste trabalho foi relatar um caso clínico, onde foi utilizada a técnica de
sulcoplastia de Kazanjian modificada, para melhorar a adaptação protética,
possibilitando a reabilitação satisfatória do paciente e, demonstrando sua
efetividade (KETHLEY; GAMBLE, 1978). Esta técnica é uma opção de
vestibuloplastia podendo proporcionar aumento considerável da superfície
chapeável do rebordo, amenizando os prejuízos causados pela reabsorção
acentuada do rebordo alveolar e, proporcionando melhor adaptação e
estabilidade da prótese dental.
ABSTRACT
The extensive resorption of the alveolar process is one of the
biggest problems faced in rehabilitation treatment of edentulous patients.
This fact makes it difficult or even impossible to install prosthesis properly. In
this situation, among other methods, we can resort to sulcoplasty surgery to
increase vestibular sulcus that allows a better stability to the prosthesis.
Despite implantology advances, deepening hall surgery is still indicated in
patients that the implant placement is contraindicated or it can be applied
with the placement of implants in order to improve the conditions of the
adjacent soft tissues. The most important objective are to report a case
using the technique of modified Kazanjian´s vestibuloplasty in order to
improve the prosthetic fitting and enable a satisfactory rehabilitation of the
patient, demonstrating the technique´s effectiveness (KETHLEY; GAMBLE,
1978). This sulcus-extension surgery technique can increase considerably
the ridge´s surface, softening the severe damage caused by resorption of the
alveolar ridge and providing better fit and stability of dental prosthesis.
Unitermos: Cirurgia bucal; Prótese dentária; Vestibuloplastia.
Uniterms: Oral surgery; Dental prosthesis; Vestibuloplasty.
INTRODUÇÃO
Um dos maiores problemas encontrados no tratamento
reabilitador de pacientes desdentados totais é a presença de rebordo
insuficiente, dificultando ou até mesmo impossibilita a instalação da
prótese (GRAZIANI, 1995 e MARZOLA, 2008). A extensa reabsorção do
processo alveolar pode estar acompanhada também da inserção alta do
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músculo mentual, em relação à crista do rebordo, que pode, através da sua
contração, causar o desaparecimento do sulco vestibular (SVERZUT;
GABRIELLI; GABRIELLI, et al., 2001 e MARZOLA, 2008).
Esta reabsorção óssea extensa ocorre devido a uma série de
fatores, como em uma exodontia e, também, em alveoloplastias
inadequadas, em problemas periodontais severos, em quadros inflamatórios,
anatomia desfavorável, sequela de remoção cirúrgica de cistos e, em
neoplasias (GREGORI, 1988 e MARZOLA, 2008), condições sistêmicas
(MARZOLA, 2002 e 2008), alterações vasculares, função mandibular
alterada e carga inadequada de próteses muco suportadas. A perda óssea
é mais acentuada na mandíbula, chegando a quatro vezes o valor relativo à
maxila (SVERZUT; GABRIELLI; VIEIRA, et al., 2001 e MARZOLA, 2008).
Fato que contribui para esta discrepância é a área chapeável 1,8 vezes
menor que no maxilar, tornando as forças compressivas, que influenciam no
processo de reabsorção, maiores na mandíbula (SVERZUT; GABRIELLI;
GABRIELLI, et al., 2001 e MARZOLA, 2008). Frente a esta situação, têmse duas opções de tratamento, o aumento relativo da altura do rebordo
ósseo através de sulcoplastias, ou ainda o aumento verdadeiro do rebordo
através de enxertos ósseos (GREGORI, 1988 e MARZOLA, 2008).
O sucesso das próteses totais é proporcional à qualidade dos
tecidos adjacentes, podendo ser empregadas várias técnicas para amenizar
os prejuízos causados pela reabsorção acentuada do rebordo alveolar
(MARZOLA, 2002 e 2008). Dentre estas técnicas, tem-se a sulcoplastia,
consistindo basicamente na divulsão de estruturas anatômicas que estejam
prejudicando a adaptação e estabilidade da prótese e, promovendo,
também, um aumento da área chapeável (GREGORI, 1988 e MARZOLA,
2008).
A necessidade da cirurgia de aprofundamento de sulco e a
escolha da técnica a ser utilizada são baseadas na avaliação clínicoradiográfica. Sua indicação é feita para pacientes com atrofia mandibular, o
que dificulta a reabilitação protética (SVERZUT; GABRIELLI; GABRIELLI,
et al., 2001 e MARZOLA, 2008). Deve ficar evidente a existência de altura
óssea a ser ganha cirurgicamente suficiente para aumentar,
significativamente, a retenção e estabilidade da prótese (GREGORI, 1988 e
MARZOLA, 2008), sendo a altura óssea mínima é de 15 mm (MILORO;
GHALI, LAERSEN, et al., 2008).
A despeito dos avanços na área da implantodontia, a cirurgia
de aprofundamento de vestíbulo ainda está indicada para aqueles pacientes
com problemas sistêmicos ou econômicos, sendo a instalação de implantes
contraindicada (SVERZUT; GABRIELLI, GABRIELLI, et al., 2001 e
MARZOLA, 2002 e 2008). Além disso, a vestibuloplastia pode ser aplicada
em conjunto com a colocação de implantes para melhorar as condições dos
tecidos moles adjacentes e, possibilitando um melhor resultado estético e
biológico para o paciente (SVERZUT; GABRIELLI; VIEIRA, et al., 2001 e
MARZOLA, 2008).
Introduzida no início do século XX, a vestibuloplastia passou
por várias modificações, existindo, hoje, diversas técnicas que, quando bem
indicadas são muito eficientes.
No sulco vestibular inferior, os
procedimentos pré-protéticos são planejados para deslocar as origens do
músculo mentual e adjacentes ao lábio e ao mento (MARZOLA, 2008).
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Neste trabalho será abordada, particularmente, a técnica ilustrada por
Pichler e Trauner (1930) e, descrita por Howe (1965), popularmente
conhecida como técnica de Kazanjian modificada por se tratar de uma
modificação da técnica apresentada por Kazanjian (1924) e, fundamentada
na inversão dos retalhos mucoso e periosteal, classicamente conhecida
(KETHLEY; GAMBLE, 1978) (SVERZUT; GABRIELLI; VIEIRA, et al., 2001
e MARZOLA, 2008).
Por esta técnica, é feita uma incisão semilunar na mucosa de
aproximadamente uma vez e meia a profundidade do sulco desejada,
dissecando-a da musculatura até que se atinja o periósteo (Figs. 1 a 5).
Neste momento o periósteo é incisado e rebatido. Os retalhos são
transpostos, sendo o retalho perióstico suturado à margem labial e o retalho
mucoso suturado ao limite do periósteo descolado (KETHLEY; GAMBLE,
1978). Para a obtenção de resultados satisfatórios através desta técnica,
deve-se ter uma altura óssea de, no mínimo, 15 mm (SVERZUT;
GABRIELLI, GABRIELLI, et al., 2001 e MARZOLA, 2002 e 2008).
Figs. 1 e 2 Configuração esquemática da técnica, notando-se um corte sagital da
mandíbula, com o lábio em sua posição normal. Esquematicamente nota-se a
incisão realizada na mucosa labial, próxima ao vermelhão do lábio e, medialmente
aos forames mentuais e o descolamento de toda esta mucosa (KETHLEY;
GAMBLE, 1978).
Fonte: KETHLEY JR, J. L.; GAMBLE, J. W. The lipswithch: A modification of Kazanjian's
labial vestibuloplasty. J. oral Surg., v. 36, p. 701-5, 1978.
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Figs. 3, 4 e 5 - Esquema em que se nota o descolamento do periósteo para ser suturado na
mucosa labial. Esquematicamente e em detalhes observa-se a sutura do
periósteo à mucosa labial e, da mucosa labial na porção mais inferior do sulco,
para a criação do novo sulco vestibular. Um aspecto cirúrgico da incisão e do
descolamento do retalho mucoso. O descolamento da mucosa labial e do
periósteo (KETHLEY; GAMBLE, 1978).
Fonte: KETHLEY JR, J. L.; GAMBLE, J. W. The lipswithch: A modification of Kazanjian's
labial vestibuloplasty. J. oral Surg., v. 36, p. 701-5, 1978.
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O resultado desta técnica é bastante aceitável podendo-se
notar isto pelos resultados observados após 30 dias. Esta técnica, apesar
de bons resultados, sofre críticas de muitos autores e professores, pelo seu
pós-operatório, pois afirmam que há uma grande retração da mucosa e do
periósteo deslizados. Este fato, não ocorreu nos casos realizados e, que
foram detidamente acompanhados (MARZOLA, 1997, 2000, 2005 e 2008).
Neste contexto, o objetivo deste trabalho é descrever um relato
de caso clínico onde foi empregada a técnica de sulcoplastia de Kazanjian
modificada (KETHLEY; GAMBLE, 1978 e MARZOLA, 2008) para melhorar
a adaptação protética e, possibilitar a reabilitação satisfatória do paciente.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente D. A. L. gênero feminino, 53 anos de idade,
leucoderma, compareceu à Clínica de Odontologia da Universidade
Estadual do Oeste do Paraná com queixa de instabilidade da prótese total
inferior. Ao exame físico, notou-se deficiência em altura do rebordo alveolar,
sendo que o paciente relatou ter realizado a extração dos dentes inferiores
há mais de vinte anos (Fig. 6). Não apresentava alterações sistêmicas e ao
exame imaginológico, através de radiografia panorâmica, observou-se
ausência de lesões patológicas e altura óssea remanescente de 23 mm (Fig.
7). Durante a anamnese a paciente afirmou não ter condições financeiras
para a realização de implantes.
Fig. 6 - Foto intra-bucal observando-se o rebordo alveolar presente.
Fonte: Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Fig. 7 - Radiografia panorâmica, onde nota-se altura óssea remanescente de 23 mm.
Fonte: Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
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Em uma segunda sessão foi realizado o procedimento cirúrgico
para o aprofundamento do vestíbulo. Primeiramente, procederam-se à
antissepsia intra e extraoral seguida da anestesia por bloqueio regional dos
nervos alveolar inferior, bucal e lingual, evitando-se a aplicação de
anestesias terminais infiltrativas na região de interesse, para que não se
perdesse a referência no momento da incisão. Com o auxílio de uma lâmina
nº 15 foram demarcados os limites do aprofundamento, correspondendo,
lateralmente, à borda posterior do músculo depressor do lábio inferior e,
anteriormente, aproximadamente uma vez e meia à profundidade de sulco
desejada (Fig. 8). Feita a incisão, a mucosa foi dissecada da musculatura
até atingir o periósteo, obtendo-se, assim, um pedículo mucoso (Fig. 9).
Fig. 8 - Incisão em fundo de vestíbulo de uma vez e meia a profundidade desejada. Os
forames mentuais delimitam a incisão posteriormente.
Fonte: Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Fig. 9 - Divulsão da mucosa da musculatura adjacente, atingindo o periósteo.
Fonte: Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
O periósteo foi então incisado abaixo do pedículo mucoso (Fig.
10) e, devidamente descolado, criando-se um retalho periosteal (Fig. 11).
LUCIANO, A. A.; SALVI, C.; SBARDELOTTO, B. M. et al., Aprofundamento de vestíbulo bucal através da técnica
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Fig. 10 - Incisão do periósteo com lâmina número 15.
Fonte: Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Fig. 11 - Descolamento do periósteo, demonstrando a preservação do nervo mentual, tanto
na incisão como no descolamento.
Fonte: Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
A inversão de retalhos foi feita suturando-se, com fio Vycril 4-0,
o periósteo rebatido à margem labial (Fig. 12) e, o retalho mucoso ao limite
inferior do periósteo (Fig. 13).
Fig. 12 - Sutura do retalho periosteal à mucosa labial.
Fonte: Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
LUCIANO, A. A.; SALVI, C.; SBARDELOTTO, B. M. et al., Aprofundamento de vestíbulo bucal através da técnica
de sulcoplastia de Kazanjian modificada – Relato de caso clínico. Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 14, n. 2,
p. 87-99, fev., 2014.
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Fig. 13 - Pedículo mucoso sendo suturado à base do periósteo.
Fonte: Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
A paciente foi liberada, com as devidas orientações pósoperatórias e, como protocolo farmacológico, prescreveu-se dipirona sódica
500 mg, de 6 em 6 horas por dois dias para analgesia, anti-inflamatório
nimesulida 100 mg, de 12 em 12 horas por três dias e, um enxaguante bucal
a base de digluconato de clorexidina 0,12%, com bochechos de 12 em 12
horas por sete dias.
A paciente permaneceu sem o uso da prótese total por quinze
dias, retornando após este período, quando foi realizada a remoção de
sutura (Fig. 14).
Fig. 14 - A paciente retornou com duas semanas de pós-operatório para acompanhamento
e remoção de sutura.
Fonte: Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Após trinta dias, pode-se visualizar um ganho considerável em
altura do rebordo alveolar inferior (Fig. 15).
LUCIANO, A. A.; SALVI, C.; SBARDELOTTO, B. M. et al., Aprofundamento de vestíbulo bucal através da técnica
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p. 87-99, fev., 2014.
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Fig. 15 - Aspecto final da paciente, trinta dias após o procedimento cirúrgico.
Fonte: Clínica de Odontologia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
DISCUSSÃO
O osso alveolar da mandíbula sofre uma reabsorção quatro
vezes maior do que o osso maxilar (WATSON, 1987; SVERZUT;
GABRIELLI; VIEIRA, et al., 2001 e MARZOLA, 2008). A taxa de redução
do rebordo mandibular é de aproximadamente 12 mm ao ano logo após as
exodontias, nivelando-se por volta de 0,2 mm ao ano, após dois anos da
eliminação dos dentes e, assim, a redução média em altura do rebordo
alveolar anterior é de 0,12 a 0,40 mm por ano (MARZOLA, 2008). Outro
fator que merece destaque é que a maxila possui uma área chapeável maior
que a mandíbula e, assim, as forças compressivas, que podem aumentar o
processo de reabsorção, são maiores na mandíbula (SVERZUT;
GABRIELLI; GABRIELLI, et al., 2001 e MARZOLA, 2008).
Embora haja uma diminuição no número de extrações, uma
parcela considerável da população permanece desdentada parcial ou
totalmente, principalmente quando se refere à população idosa (MARZOLA,
2008 e MILORO; GHALI, LAERSEN, et al., 2008). Hoje em dia tem-se
aumento da faixa etária da população, sendo importante uma maior
preocupação a respeito dos cuidados com idosos e suas maxilas e
mandíbula desdentados (SAHINYILMAZ, 1983 e MARZOLA, 2008), assunto
este motivo de um projeto de pesquisa que está sendo desenvolvido numa
comunidade de Guarulhos (MARZOLA, 2013).
Antes do desenvolvimento dos implantes, o objetivo dos
Cirurgiões-Dentistas era obter e preservar uma fundação ideal para próteses
através de técnicas cirúrgicas, principalmente em tecidos. Com a ampla
utilização de implantes, houve uma tendência em abandonar estas técnicas
e procedimentos que utilizavam próteses sem suporte de implantes (BERG;
GOLDMAN; KURTZ, et al., 2008). Porém, apesar da consolidação dos
sistemas de implantes osteointegrados, as técnicas para aprofundamento de
sulco ainda são muito úteis, principalmente pelo fato de uma grande parte
dos pacientes pertencerem a um nível socioeconômico baixo, não tendo
acesso ao tratamento endósseo (MARZOLA, 2002 e 2008). Faz-se
necessário, assim, lançar mão de alguns artifícios, como a cirurgia préLUCIANO, A. A.; SALVI, C.; SBARDELOTTO, B. M. et al., Aprofundamento de vestíbulo bucal através da técnica
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protética, para se ter um tratamento eficaz para diversos casos,
proporcionando uma qualidade de vida melhor a esta população. As
cirurgias pré-protéticas são uma modalidade de cirurgia para compensar
profundidade vestibular insuficiente quando a altura óssea é satisfatória para
tal extensão (WATSON, 1987; AL-BELASY, 1997 e MARZOLA, 2008).
Além disto, mesmo na era da Implantodontia, não se deve deixar de lado as
técnicas pré-protéticas clássicas, pois estas também podem ser utilizadas
em conjunto com próteses implanto-suportadas, melhorando ainda mais a
estética e funcionalidade e, a qualidade de vida da população idosa (BERG;
GOLDMAN; KURTZ, et al., 2008 e MARZOLA, 2008).
Em certas ocasiões, operações de vestibuloplastia são
excelentes para melhorar os sulcos vestibulares funcionais ou também, para
substituir uma mucosa não saudável para restaurar a forma e a função do
vestíbulo
(LIPOSKY,
1983;
MARZOLA,
2008
e
BALAJI;
VENKATAKRISHNAN, 2010). Além de técnicas tradicionais, pode-se fazer
o uso de enxertos gengivais livres para vestibuloplastias, que requerem a
obtenção de um enxerto autógeno ou de outras fontes, sendo que este
método pode ser suficiente para estabilizar próteses em pacientes com
atrofia mandibular, fornecendo suporte para a tensão funcional da prótese,
onde um procedimento de aumento de vestíbulo é necessário, mas não há
mucosa saudável suficiente para grandes extensões (AL-BELASY, 1997,
HJORTING-HANSEN, 1983 e PERINO; HOWER, 1983).
Diferentes técnicas de vestibuloplastia têm sido descritas, cada
uma com suas vantagens e desvantagens (LIPOSKY, 1983 e MARZOLA,
2008). Comum a muitas técnicas, como é o caso da técnica de epitelização
secundária descrita por Kazanjian, por exemplo, tem ocorrido a formação de
um acentuado ``V`` no fundo do vestíbulo (KETHLEY; GAMBLE, 1978).
Este é um problema tanto para o protético quanto para o paciente, pois se
tem dificuldade em estender a dentadura para esta área em ``V`` e, o
paciente tem dificuldade em higienizar o local. O fator mais crítico é a
contratura cicatricial e irritação contínua na profundidade do vestíbulo criado,
com eventual perda na profundidade adquirida (KETHLEY; GAMBLE, 1978;
LIPOSKY, 1983 e AL-BELASY, 1997).
Correções de certas desvantagens desta técnica foram
descritas, onde a margem da mucosa não é suturada na porção mais
profunda do vestíbulo, eliminando o ``V`` em fundo de vestíbulo (KETHLEY;
GAMBLE, 1978; AL- LIPOSKY, 1983 e AL BELASY, 1997).
A respeito da técnica de sulcoplastia de Kazanjian modificada
(KETHLEY; GAMBLE, 1978), após a cicatrização da ferida cirúrgica é
possível notar, na maioria dos casos, uma linha cicatricial no fundo de
fórnice. Autores divergem com relação a esse assunto e, alguns sugerem
que esta linha venha a tornar-se insignificante com o tempo. Já outros
autores afirmam que, ao interferir no selamento periférico, ela prejudica a
adaptação protética (SVERZUT; GABRIELLI; GABRIELLI, et al., 2001 e
MARZOLA, 2008).
Estudos recentes têm demonstrado que a taxa de redução do
rebordo mandibular residual aumenta temporariamente após diferentes tipos
de vestibuloplastia, como resultado da reabsorção óssea iniciada por cirurgia
e, depois diminui com o que é considerado “normal” para uma população
edêntula de longo prazo (WOWERN; HJORTING-HANSEN, 1991 e
LUCIANO, A. A.; SALVI, C.; SBARDELOTTO, B. M. et al., Aprofundamento de vestíbulo bucal através da técnica
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MARZOLA, 2008). O descolamento do músculo mentual, ao realizar-se a
inversão dos retalhos, pode privar o tecido ósseo de estímulo funcional,
limitando grandemente esta técnica (WATSON, 1987). Além disso, a
vestibuloplastia torna chapeável uma área antes não submetida às forças
oclusais. Estes dois fatores podem intensificar a perda óssea no período
pós-operatório. Isso reforça a ideia de que a reabsorção aumentada após as
vestibuloplastias podendo ser decorrente da deficiência nutricional e da
perda de estímulo funcional, após a elevação do periósteo.
CONCLUSÕES
A técnica de sulcoplastia de Kazanjian modificada (KETHLEY;
GAMBLE, 1978) é uma opção de vestibuloplastia, podendo proporcionar
aumento considerável da superfície chapeável do rebordo, amenizando os
prejuízos causados pela reabsorção acentuada do rebordo alveolar, além de
proporcionar melhor adaptação e estabilidade da prótese dental.
REFERÊNCIAS *
AL-BELASY, F. A-M. Mandibular anterior ridge extension: A modification of
the Kazanjian Vestibuloplasty Technique. J. oral Maxillofac. Surg.,
Philadelphia, PA., v. 55, p. 1057-9, out., 1997.
BALAJI, S.; VENKATAKRISHNAN, C. J. Modified graft–stent vestibuloplasty
approach for rehabilitation of loss of sulcus. J. Maxillofac. oral Surg.,
Philadelphia, PA., v. 9, n. 2, p. 155-8, jun., 2010.
BERG, R. W.; GOLDMAN, B. M.; KURTZ, K. et al., Prosthodontic
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Guanabara / Koogan, 1995.
GREGORI, C. Cirurgia Buco Dento Alveolar. São Paulo: Ed. Sarvier, 1988.
HJORTING-HANSEN, E.; ADAWY, A. M.; HILLERUP, S. Mandibular
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