Diabetes
Gestacional
Por Anne Stephany
Acadêmica 6º ano
Importância
DG ocorre em
torno de 2,5 a
7,5% das
gestações
Complicação
clínica mais
comum
Fisiologia
Diabetes
Gestacional
Produção de mais
insulina pelo
Excesso de hormônios organismo
materno
que aumentam a
resistência a insulina
Utilização de ácidos
graxos como fonte
energética
Alteração do
metabolismo dos
carboidratos
Fisiologia
No 1º trimestre há tendência ao desenvolvimento
materno de hipoglicemia, com diminuição da
necessidade de insulina
No 2º trimestre evidencia-se rápida elevação
das necessidades de insulina com tendência à
cetose e a cetoacidose
No 3º trimestre persiste o aumento das
necessidades de insulina e a maior prevalência
de cetose e cetoacidose
Próximo ao termo há uma tendência a
estabilização do diabetes
No puerpério há uma queda brusca da necessidade
de insulina por uma redução dos hormônios contrainsulínicos
Conceito
É a intolerância aos
carboidratos, em variados
graus de intensidade,
iniciada ou diagnosticada
pela primeira vez durante
a gestação, e que pode
ou não persistir após o
parto.
Classificação
Classificação do Diabetes segundo American Diabetes Association
I . Diabetes tipo I(destruição das células beta/ deficiência absoluta de
insulina
 Imune
 Idiopático
II . Diabetes tipo II (resistência insulínica / deficiência relativa de
insulina)
III . Outros tipos específicos
 Defeitos genéticos na função Beta
 Defeitos genéticos na ação da insulina
 Doenças do pâncreas exócrino
 Endocrinopatias
 Induzido por drogas
 Infecções
 Formas incomuns de diabetes imunomediado
 Outras síndromes diabetogênicas
IV . Diabetes gestacional
Classificação
Classificação etiológica, prognóstica e evolutiva do diabetes na gestação segundo
Pricilla White (Rezende-Obstetricia)
Classe
Idade de início (em
anos)
Duração
(anos)
Vasculopatia
Terapia
A da
gravidez
Ausente
A1 Dieta
A2
Insulina
DIABETES GESTACIONAL
A1 e A2
Qualquer
DIABETES PRÉ-GESTACIONAL
B
≥ 20 anos
Ou < 10
Ausente
Insulina
C
10 a 19 anos
Ou 10-19
Ausente
Insulina
Insulina
D
< 10 anos
0u ≥ 20
Ou c/ retinopatia benigna ou
hipertensão aretrial (exceto préeclâmpsia)
F
Indiferente
Indiferente
Nefropatia com proteinúria > 0,3g/24h
antes de 20s
Insulina
R
Indiferente
Indiferente
Retinopatia mligna
Insulina
H
Indiferente
Indiferente
Coronariopatia
Insulina
T
Indiferente
Indiferente
Transplante renal
Insulina
Fatores de risco
Fatores de risco ( Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006)
• Idade superior 25 anos
• Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez
atual
• Deposição central excessiva de gordura corporal
• História familia de diabetes em parentes de primeiro
grau
• Baixa estatura ( <1,50m)
• Crescimento fetal excessivo, polidrâminio,
hipertensão ou pré-eclêmpsia na gravidez atual
• Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal,
da macrossomia ou de diabetes gestacional
Rastreio e diagnóstico
A
D
A
Rastreio
Somente em
alto risco
Rastreio +
≥ 140mg/dl
Quando
24 a 28
semanas
Diagnóstic
o
24 a 28 semanas
Teste de
escolha
TOTG 50
Teste de
escolha
Resultado
Opção
para
rastreio
TOTG 75g
Normal <
140mg/dl
Resultado
alterado
95, 180, 155 mg/dl
(jejum, 1ª e 2ª h) 2
valores
----------
Opção de
diagnóstic
o
TOTG100g (95, 180,
155, 140 – jejum, 1ª,
2ª e 3ª h) – 2
valores
Rastreio e diagnóstico
Rastreio
S
B
D
Universal
Rastreio +
≥ 85mg/dl
Quando
1ª consulta e
20 semanas
Diagnóstico
24 a 28 semanas,
ou antes, se
fatores de risco +
ou rastreio
precoce +
Teste de
escolha
Glicemia de
jejum
Teste de
escolha
TOTG 75g ou
glicemia de jejum
Resultado
alterado
GJ ≥ 110 (repetido
e confirmado) ou
TOTG 75
≥140mg/dl
Resultado
Opção
para
rastreio
Normal <
85mg/dl
----------
Opção de
diagnóstico
----------
Rastreio e diagnóstico
Rastreamento +
85 – 109mg/dl
≥ 110mg/dl
TTG 75 2h 24 a 28 s
Jejum < 110 mg/dl
Jejum ≥ 110mg/dl
2h < 140mg/dl
Ou 2h ≥ 140mg/dl
Teste negativo
Diabetes
gestacional
Sociedade Brasileira de Diabetes
Diabetes
gestacional
Rastreio e diagnóstico
Rastreio
O
M
S
Precoce, só
alto risco
Quando
1ª trimestre
Teste de
escolha
Glicemia de
jejum
Resultado
Opção
para
rastreio
Normal <
105mg/dl
TOTG 75
universal com
24 a 28
semanas
Rastreio +
Diagnóstico
≥ 105mg/dl
1º trimestre e
entre 24 a 28
semanas
Teste de
escolha
TOTG 75g ou
glicemia de jejum
Resultado
alterado
GJ ≥ 126 (repetido
e confirmado) ou
TOTG 75
≥140mg/dl após
2h
Opção de
diagnóstico
----------
Rastreio e diagnóstico
F
E
B
R
A
S
G
O
Rastreio
Universal
Quando
Primeira
consulta e
fatores de
risco
Teste de
escolha
Glicemia de
jejum
Resultado
Opção
para
rastreio
Normal <
90mg/dl
-------------
Rastreio +
Diagnóstico
Teste de
escolha
Resultado
alterado
Opção de
diagnóstico
≥ 90mg/dl ou c/
fatores de risco
A qualquer
momento e entre
24 e 28 semanas
TOTG 75g
Entre 140 e 200 =
intolerância
TOTG 100g (95,
180, 155 e 140
mg/dl) – 2
alterados
Rastreio e diagnóstico
Rastreio
Diagnóstico
Glicemia de jejum:
positivo se entre 85 1 110
Glicemia de jejum ≥ 110
mg/dl ou ≥ 126mg/dl
(repetidas e confirmadas)
Presença de qualquer
fator de risco
Glicemia em quarquer
momento ≥ 200mg/dl
TOTG 50 ≥ 140mg/dl após
1 hora
Alteração de TOTG75 ou
TOTG 100
Rastreio e diagnóstico
Teste oral de tolerância a glicose
50g
Dosamos 1 hora depois
75g
Dosamos em jejum e 2 horas
depois
100g
Dosamos em jejum, 1, 2 e 3 horas
depois
Tratamento
 Dieta
Cálculo do valor calórico total da dieta a partir da adequação do
peso
Estado nutricional na gravidez
Kcal/kg/dia
Adequado
30
120% - 150% adequação
24
> 150% adequação
12 - 18
< 90% adequação
36 - 40
IMC :
< 19,8
→ 12,5 – 18 Kg
19,8 -26
→ 10 - 13 Kg
26 – 29
→
> 29
→
7 - 11Kg
<7

A dieta deve ser composta de
40 – 50% de carboidratos, 15 –
25% de proteínas e 30-40% de
gordura (máx de 10% de
gordura saturada)

Divididos em 3 refeições e 3
lanches diários
Tratamento
 Exercícios
físicos
 Considera-se
segura, quando não é extenuante,
não causa estresse fetal ou contrações uterinas.
 Exercícios aeróbicos, como caminhadas e
hidroginástica, com início gradual e, se possível,
supervisionados
Tratamento
Hipoglicemiantes
orais
Metformina
Classe B
Tratamento
 Insulina
 Todas
as pacientes que já faziam uso antes da
gravidez
 Diabéticas tipo 2 em substituição aos
hipoglicemiantes orais usados previamente à
gestação
 Diabéticas gestacionais que não obtêm controle
satisfatório com a dieta e os exercícios físicos
Acompanhamento da gestante
 Clínico
 Glicemia
capilar antes e 1 ou 2 horas após as refeições
em diabéticas em uso de insulina
 Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais nas consultas
e a critério médico
 Perfil glicêmico a cada 2 semanas nas pacientes com
controle adequado e semanalmente nas pacientes
com controle inadequado
 Dosagem de HbA1c a cada 2-3 meses (ideal até 5 a
7%). Índices elevados se associam a morbidades fetais,
maternas e perinatais
 Função renal com dosagem trimestral de ureia,
creatinina e proteinúria nas diabéticas prévias.
 Fundo de olho trimestral nas diabéticas prévias.
Acompanhamento da gestante

Obstétrico










Consultas quinzenais até 30-34 semanas
Consultas semanais a partir de 34 semanas até o parto
Administração de ácido fólico
Urinocultura trimestral
USG morfológica e ecocardiograma fetal (este com 26
semanas),
Contagem dos movimentos fetais, realizada 1 a 3 vezes ao dia
durante uma hora em decúbto lateral, a partir de 28 semanas
após uma refeição – elevado valor preditivo negativo. Alterado
quando menor que sete por hora.
Perfil biofísico fetal
Dopplerfluxometria
USG seriada a partir de 28 semanas: 2-3 semanas até 34 semanas
e semanalmente após este período.
Cardiotocografia:



Semanalmente  a partir de 28-30 sem
2x/sem  a partir de 34 sem
Diariamente  a partir de 36 sem ou nas pacientes internadas
Via de parto

Indicação obstétrica
Não é recomendavel que a gestante ultrapasse 40
semanas nas pacientes controladas com dieta e 39
nas que utilizam insulina

Cesariana





Alterações da vitalidade fetal
Retinopatia proliferativa
Estimativa de peso ao USG de mais de 4000g
No caso de interrupção da gestação antes de 38-39
sem  avaliação da maturidade pulmonar


Dosagem de fofatidilglicerol
Relação lecitina e esfingomielina no LA: 3:1
Cuidados na hora do parto

Controle glicêmico em pacientes que usam insulina






Dieta zero por 8 horas
Suspender a insulina NPH ou administrar metade da dose
prevista
Infusão contínua de soro glicosado ou salina (com
infusão de glicose) visando euglicemia
Insulina regular conforme capilar (horário ou 2/2 horas)
visando manter euglicemia
Manter glicemia abaixo 100-110
Parto prematuro


Evitar tocólise com betamiméticos
Não há contraindicações ao uso de corticóide visando a
maturidade pulmonar fetal. Monitorizar glicemia.
Cuidados após o parto
Insulina só durante
a gestação
Insulina antes de
engravidar
Suspender insulina
e avaliar por GC
ou GS
Dose utilizada
antes da gestação
ou metade da
dose utilizada ao
final da gestação
Se normal
Se alterada
Reavaliar entre 6 a
12 semanas com
TOTG75
Iniciar insulina 1/3
da dose utilizada
no fim da
gestação
Complicações
Macrossomia
Cetoacidose
Distócia de ombro
Hipoglicemia materna
Hipoglicemia neonatal
Cardiomiopatia hipertrófica fetal
Hipocalcemia neonatal
Policitemia e hiperviscosidade fetal
HAS e pré-eclâmpsia
Hiperbilirrubinemia fetal
CIUR
Morte materna
Prematuridade
Malformações congênitas
Abortamento
Piora da retinopatia
Polidramnia
Morte fetal tardia súbta
Infecções: ITU e candidíase
SAR
Complicações
 Síndrome
de regressão caudal
Complicações
 Malformações
cardíacas
 Transposição
dos
grandes vasos
 CIV/CIA
 Coarctação da aorta
 Malformações
do SNC
 Anencefalia
 Meningocele
 Hidrocefalia
 Espinha
bífida
 Malformações
 Agenesias
renais