TRÍADE DA
MULHER ATLETA
Orientadora: Dra. Bia
Paula R1
TRÍADE
DA
MULHER ATLETA
Mulher atleta que se torna engajada em seu esporte



Risco para a tríade da mulher atleta
•
Amenorréia
•
Distúrbio Alimentar
•
Osteoporose (osteopenia)
Não é muito aceito pelos pesquisadores
Mas são 3 aspectos importantes que podem complicar
a vida de uma adolescente atleta
TRÍADE
DA
MULHER ATLETA
Principalmente nos esportes que focam:




Categorias de pesos (ex: judô, levantamento de peso...)
Aparência magra (ex: mergulho, dança sincronizada,
ginástica,..)
Aparência pré-puberal (ex: ballet, ginástica,...)
Corpo magro (ex: sky cross-country, natação, corrida
de longa distância)
TRÍADE



DA
MULHER ATLETA
Esforço para alcançar um corpo ideal necessário para
a sua modalidade esportiva
Desenvolve padrões alimentares anormais

Pode levar a deficiências hormonais ou

Padrões de exercícios anormais
Resultado: condição que pode conter vários
componentes dessa tríade
ANOREXIA
Caracterizada por uma tríade:

Amenorréia

Perda de peso

Distúrbios psiquiátricos
ANOREXIA
DSM-IV – 4 critérios:

Recusa para manter o peso dentro de uma faixa
normal para altura e idade

Medo intenso de ganhar peso ou gordura

Distúrbio de imagem corporal severo

Ausência de ciclo menstrual por mais de 3 ciclos
pós-menarca
ANOREXIA
Dividida em 2 subtipos:
1 – Restrição
2 - Compulsão alimentar / purgação
ANOREXIA
Dividida em 2 subtipos:
1 – Restrição

Restrição do consumo alimentar para reduzir o
peso
2 - Compulsão alimentar / purgação
ANOREXIA
Dividida em 2 subtipos:
1 – Restrição
2 - Compulsão alimentar / purgação


Uso de vômitos, laxativos, diuréticos
Exercício compulsivo como estratégia para perder
peso
BULIMIA
DSM-IV – critérios:




Episódios recorrentes de compulsão alimentar com
uma sensação de perda de controle
Comportamento compensatório inapropriado
recorrente para prevenir ganho de peso (vômitos,
laxativos, diuréticos, exercícios excessivos)
Ocorrer pelo menos 2x/sem por 3 meses
Auto-avaliação desnecessariamente influenciada
pela forma do corpo e peso
BULIMIA
Pode ser dividida em 2 subtipos:
1 – Purgativo (diuréticos, laxantes,..)
2 – Não purgativo (jejum, exercício físico excessivo...)
BULIMIA

Flutuação de peso (não a níveis perigosamente baixos)

Problemas metabólicos

Geralmente associado a:

Comportamentos impulsivos

Uso de drogas ou álcool

Promiscuidade

Roubos / furtos
PREVALÊNCIA ANOREXIA/BULIMIA

Anorexia (em mulheres): 0,3% a 1%

Bulimia (em mulheres): 1% a 1,5%

3% a 5%:


Têm distúrbio alimentar, mas não preenchem critério para
anorexia ou bulimia

Têm critério para um distúrbio alimentar não especificado
(NOS)
Anorexia:
Mulher 10 : 1 Homem
CONSEQÜÊNCIAS ANOREXIA/BULIMIA
Conseqüências físicas desses distúrbios alimentares:

Amenorréia hipotalâmica

Baixa densidade mineral óssea

Fratura de stress

Infertilidade
ANOREXIA
X
BULIMIA -
HÁBITOS
Característica
Hábito
Consumo
Geral
Comentário Clínico
Anorexia
Bulimia
Anorexia
Bulimia
Energia
inadequada, mas
volume de
comida e bebida
pode ser alto
devido à baixa
densidade
calórica
consumida
(escolhas s/
gordura)
Variável,
mas nl p/ alta
caloria,
consumo em
compulsão
por comidas
“proibidas”
ou bebidas q
diferem das
consumidas
nas refeições
Consumo
calórico
inadequado
levando a um
corpo
debilitante é
uma caract
imp p/ Dx
Balanço
inconsistente
de consumo,
exercício e
vômito, mas
restrição
calórica
severa é de
curto prazo
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA
X
BULIMIA -
HÁBITOS
Característica
Hábito
Comida
Anorexia
Conta e limita
calorias, princ de
gorduras. Ênfase
em escolha de
“comidas
saudáveis” com
baixa densidade
calórica
Forte sentimento
de culpa após
comer mais q
planejado leva a
exercício e nova
dieta
Comentário Clínico
Bulimia
Ciente das
calorias e
gorduras, mas
menos
preocupada em
evitar que
anorexia.
Freq alternância
de dieta x
exagero,
desencadeado
por depressão,
isolamento ou
raiva
Anorexia
Atenção
obsessiva
compulsiva
nos dados
nutricionais
das
embalagens
Bulimia
Escolhas
menos
estruturadas,
com dietas
mais
freqüentes
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA
X
BULIMIA -
Característica
Hábito
Anorexia
Subtipo
restritivo: 0
Compulsão
Alimentar
Subtipo
comer/purgar:
caract
importante
HÁBITOS
Comentário Clínico
Bulimia
Caract
importante,
geralmente
secreta
Vergonha e
culpa após
Anorexia
Geralmente
“subjetivo”
(mais que
planejado,
mas não tão
gde)
Bulimia
Alivia stress
emocional,
pode ser
planejado
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA
X
BULIMIA -
Característica
Hábito
Exercícios
Anorexia
Caract
obsessivocompulsivo,
ritualista e
progressiva
Pode se
sobressair em
dança, corrida
de longa
distância
Comentário Clínico
Bulimia
Menos
previsível
HÁBITOS
Anorexia
Pode ser
difícil
Pode ser
distinguir
atlética, ou
magra ativa
pode evitar
x distúrbio
completamente
alimentar
exercício
Bulimia
Homens
geralmente
usam
exercício
como
significado de
purgação
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA
X
BULIMIA -
HÁBITOS
Característica
Hábito
Vômitos
Anorexia
Característico
do subtipo
compulsão/purg
ação
Comentário Clínico
Bulimia
Hábito mais
comum
visando
reduzir os
efeitos do
exagero
Pode mastigar e
cuspir, ao invés Pode ocorrer
de engolir
após refeição
ou após
compulsão
Anorexia
Eminente
instabilidade
emocional e
psicológica
Bulimia
Fortemente
“viciada” e
auto-punição,
mas não
elimina
calorias
ingeridas
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA
X
BULIMIA -
HÁBITOS
Característica
Hábito
Laxativos
Comentário Clínico
Anorexia
Bulimia
Anorexia
Se usados, é
para aliviar
constipação no
subtipo
restritivo, mas
como um
catártico no
subtipo
compulsãopurgação
Segundo hábito
mais comum
para reduzir ou
evitar ganho de
peso,
geralmente
usada em
doses
crescentes para
efeito catártico
Bulimia
Fortemente
“viciado”,
auto-punição,
Eminente
mas ineficaz
instabilidade para reduzir
psicológica e peso (calorias
emocional
são absorvidas
no delgado /
laxativos
cólon)
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA
X
BULIMIA -
Característica
Hábito
Anorexia
Mto raro
Pílulas de
dieta
HÁBITOS
Comentário Clínico
Bulimia
Usado para
reduzir
Mais comum no
apetite e
subtipo
aumentar
compulsão/purga
metabolismo
ção
Anorexia
Uso sugere
inabilidade
de controle
de comer
Bulimia
Controle sobre
comer pode
ser procurado
por qquer
desculpa
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
Sinais
Sintomas
Imagem
Corporal
Característica
Comentário Clínico
Anorexia
Bulimia
Sente-se gorda,
geralmente com
distorções
específicas do
corpo (ex:
estômago, coxa)
Distorção e
descontenta
mento da
imagem do
corpo
variável, mas
impulso à
magreza é
menor q
desejo de
evitar ganhar
peso
Forte impulso à
magreza, com
auto-eficácia
ligada ao
formato do
corpo, tamanho
e/ou peso
Desafiar uma imagem
corporal do paciente é
inefetivo e contra-terapêutico
clinicamente
Aceitar a imagem corporal
expressa pelo paciente mas
notando sua discrepância com
sintomas e sinais reforça o
conceito que o pcte pode se
“sentir” gordo mas tb “ser” mto
magro e não saudável
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
Sinais
Sintomas
Metabolismo
Característica
Anorexia
Sintomas
hipometabólic
os: frio,
cansaço,
fraqueza e
falta de
energia
Bulimia
Variável,
depende do
balanço de
ingesta e
gasto hídrico
Comentário Clínico
Sintomas são evidências do
“desligamento” do corpo em
uma tentativa de conservar
calorias com uma dieta
inadequada
Enfatizar a reversibilidade
dos sintomas com
alimentação saudável e
ganho de peso pode motivar
pctes a cooperarem com o tto
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
Sinais
Sintomas
Pele
Característica
Anorexia
Bulimia
Pele seca,
cicatrização
lenta, pele
anserina, fácil
hematoma
Pele amareloalaranjada nas
mãos
Nenhum
sintoma
caract, pode
ser visto
comportamen
to de autolesão
Comentário Clínico
Falta de boa circulação na
pele e habilidade de curar no
baixo peso
Caronetemia com gde
ingesta de b-caroteno,
reversível
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
Sinais
Sintomas
Cabelo
Característica
Anorexia
Bulimia
Crescimento de
cabelo tp
lanugo na face
e parte
Sem
superior do
sintomas
corpo
caract
Crescimento
lento e perda
aumentada de
cabelo
Comentário Clínico
Crescimento de cabelo no
corpo conserva energia
Perda de cabelo pode piorar
durante realimentação
“telogen effluvium”
Reversível com alimentação
saudável
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
Sinais
Sintomas
Olhos
Dentes
Característica
Anorexia
Nenhum
sintoma
caract
Nenhum
sintoma
caract
Bulimia
Comentário Clínico
Hemorragia
subconjuntiv
al
Causado pelo aumento da
pressão intra-torácica
durante os vômitos
Erosão do
esmalte
dentário
Estômatos intrabucais ácidos
devido erosão do esmalte
dentário, expondo o elemento
dental mais sensível
Apodrecimen
to, fratura e
perda de
dentes
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
Sinais
Sintomas
Glândulas
Salivares
Característica
Comentário Clínico
Anorexia
Nenhum
sintoma
caract
Bulimia
Aumento
Causada pela compulsão
alimentar crônica e vômitos
induzidos, com aumento da
parótida mais proeminente
que submandibular
Reversível
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
Sinais
Sintomas
Coração
Característica
Anorexia
Tontura,
desmaio no
subtipo
restritivo
Palpitação é
mais comum no
subtipo
compulsãopurgação
Bulimia
Tontura,
desmaio,
palpitação
Comentário Clínico
Tontura e desmaio devido
taquicardia ortostática
postural e desregulação no
nível hipotalâmico e cardíaco
com perda de peso devido
hipovolemia com compulsãopurgação
Palpitação e arritmia
causada por dist
hidroeletrolíticos
Reversivel com ganho de
peso e/ou cessação da
compulsão-purgação
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
Sinais
Sintomas
Abdome
Característica
Anorexia
Plenitude
precoce e
desconforto com
a comida
Constipação
Bulimia
Desconforto
após
compulsão
Comentário Clínico
Perda de peso é associada
com redução do volume e
tônus da musc do TGI, princ
o estômago
Cãibras e
Laxativos podem ser usados
diarréias com para alívio de constipação
uso abusivo
Alívio dos sintomas com
de laxativos
alimentação saudável pode
demorar semanas
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
Sinais
Sintomas
Característica
Anorexia
Extremidade e Mãos e pés
músculoesquel gelados e
ético
cianóticos
Bulimia
Nenhum
sintoma
caract
Cortes ou
queimaduras
em braços
e/ou punhos
Comentário Clínico
Baixa temperatura corpórea
com baixo fluxo sg na
periferia para poupar
energia
Rapidamente revertido com
alimentação saudável
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
Sinais
Sintomas
Sistema
Nervoso
Característica
Anorexia
Nenhum
sintoma
caract
Bulimia
Nenhum
sintoma
caract
Comentário Clínico
Sintoma neurológico sugere
outro Dx além de distúrbio
alimentar
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS
Sinais
Sintomas
Status
mental
Característica
Anorexia
Depressão,
ansiedade,
sintomas
obsessivoscompulsivos,
sozinhos ou
combinados
Comentário Clínico
Bulimia
Depressão,
traços de
distúrbios de
personalidade
borderline
Distúrbios de humor podem
piorar com práticas p/
controle de peso disfuncionais
e pode melhorar com
alimentação saudável
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.
OSTEOPOROSE
Fatores de risco:
 Genética (70%)
 Nível estrogênico (história de oligo/amenorréia)
 Ingesta de Ca
 Baixo nível de atividade física
 Peso corporal
 Doenças crônicas, etc...
OSTEOPOROSE
50-60% do pico de densidade mineral óssea ocorre na
infância
 Até 50%: durante adolescência
 Após 17 anos: estudos indicam nenhum ganho de
massa óssea significante
 Após 4ª década de vida: massa óssea normalmente cai

Queda imp com início da menopausa
 Treino de resistência: pode levar a aumento da massa
óssea em 4,5% por 1 ano, comparando com os que não
treinaram

OSTEOPOROSE
Adolescentes com menarca tardia e magras:
 Tendem a ter densidade mineral óssea mais baixa
Adolescentes com disfunção menstrual
(oligo/amenorréia):
 Tendem a ter uma densidade mineral óssea subótima


Estrógeno: facilita deposição de Ca no osso
Amenorréia hipoestrogênica crônica – leva a risco
aumentado p/ osteoporose e fratura por stress
OSTEOPOROSE

Por isso atletas com distúrbios alimentares têm
incidência maior de fratura de stress durante a
carreira, mesmo sendo adolescentes
AMENORRÉIA
Disfunção menstrual:
 Oligomenorréia
 Amenorréia (primária ou secundária)
 Disfunção da fase lútea


10-15% das mulheres atletas
2/3 das atletas de elite
AMENORRÉIA
Prováveis etiologias:
 Genética
 % de gordura corporal
 Intensidade do exercício
 Idade
 Altura
 Déficits nutricionais
 Tipo de esporte, etc....
AMENORRÉIA
Atraso da menarca pode ser visto de 5 meses para
cada ano de treino intenso antes do início da
puberdade
 Amenorréia secundária: comum em fundistas, ballet,
ginastas, ciclistas,...
 Se atleta diminuir nível de treinamento:

Menarca
 Retorno do ciclo menstrual

SCREENING
Melhor hora para se fazer screening da tríade:
 Avaliação pré-participação
 Checkups anuais
 Consultas devido problemas relatadas (ex: amenorréia
ou fratura por stress)

Achado um componente da tríade, deve-se pesquisar
os outros componentes
SCREENING
Anamnese:
 Consumo calórico
 Hábito alimentar
 Flutuações de peso
 Gasto de energia em exercício
 História menstrual / ciclo menstrual
 Fatores associados à baixa densidade mineral óssea
(ex: fratura por stress prévia)
SCREENING
Exame Físico – Peso, altura, sinais vitais:
 Bradicardia
 Hipotensão postural
 Mãos e pés gelados
 Hipercarotenemia (coloração alaranjada das palmas)
 Pêlo lanugo
 Aumento das glândulas parótidas
 Avaliação pélvica – atrofia vaginal (se
hipoestrogenismo)
SCREENING
Exames laboratoriais p/ distúrbio alimentar:
 HMG
 Eletrólitos
 Função tireoidiana
 Uroanálise
SCREENING
Exames laboratoriais p/ amenorréia secundária:
 Teste de gravidez
 LH / FSH
 Estradiol
 Prolactina
 TSH
SCREENING
Se sinais de hiperandrogenismo:
 Testosterona
 DHEA-S
SCREENING
Densitometria óssea
 Se fratura de stress prévia
 Se fratura por trauma mínimo
 Oligo/amenorréia ou distúrbios alimentares presentes
por mais de 6 meses


Repetir após 12 meses se permanecer com
sinais/sintomas da tríade no período
De preferência realizar na mesma máquina, para
melhores comparações
SCREENING
Medir:
 Espinha ântero-posterior
 Quadril

Se baixo z-score, Dx de baixa densidade mineral óssea
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Tríade da Mulher Atleta: bem conhecida e documentada
 Evidências: 4º componente: Disfunção endotelial

Evento “sentinela” estabelecido na patogênese da doença
cardivascular
 Dça cardiovascular: 1ª causa de morte em mulheres
 Importante: - detecção precoce
- intervenção terapêutica oportuna e apropriada

Clin Sports Med 30 (2011) 551-573
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Avaliação reatividade coronariana: invasiva e cara
 Alternativa: avaliação não invasiva da função vascular
nos vasos periféricos (dça vasc é um processo sistêmico)
 Padrão ouro: USG braquial





Avalia dilatação mediada por fluxo (FMD) da art braquial
Medem: - diâmetro da art braquial
- velocidade do fluxo
Na linha de base e após induzido hiperemia reativa pela
oclusão do antebraço com manguito
Dilatação normal: 5-15%
Clin Sports Med 30 (2011) 551-573
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Revisão de 3 estudos: correlacionando alteração da FMD
da artéria braquial e alteração coronariana
 1 estudo: só afirmou correlação positiva
 1 estudo: alto VPP da dilatação braquial anormal em
predizer alteração endotelial coronário (95%)
 1 estudo: afirmou correlação, confirmando por
alterações em estudos angiográficos de art coronárias
Clin Sports Med 30 (2011) 551-573
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Revisão de 3 estudos – mostraram correlação da disfunção
endotelial e presença de eventos cardiovasculares
Importante:
Alteração endotelial da art braquial – alteração endotelial
da artéria coronariana – eventos cardiovasculares
Clin Sports Med 30 (2011) 551-573
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Poucos estudos: relação entre amenorréia e disfunção
endotelial braquial
 1 estudo: 32 atletas colegiais que corriam pelo menos
40km/sem
Amenorreicas: dilatação de 1,08% +- 0,91%
 Oligomenorreicas: 6,44% +- 1,28%
 Grupo controle: 6,38% +- 1,38%

Clin Sports Med 30 (2011) 551-573
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Poucos estudos: relação entre amenorréia e disfunção
endotelial braquial
 1 estudo: 2011, em bailarinas: 64% redução da FMD da
art braquial
72% tinham alteração do ciclo menstrual
 14% relataram tratamento com ACO devido amenorréia
 14% eram eumenorreicas – não tinham explicação, mas
achar a causa estava além dos objetivos propostos por esse
estudo

Clin Sports Med 30 (2011) 551-573
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
Estudos revisados: limitações – grupos pequenos e
selecionados de atletas
 Devem ser realizados estudos maiores para melhor
avaliação

Clin Sports Med 30 (2011) 551-573