Transtorno de Estresse PósTraumático
Planejamento de intervenção e
Diagnóstico clínico
Contextualização
• Ao longo da vida, a grande maioria de todos
nós podemos passar por momentos
traumáticos, sejam eles:
– Eventos catastróficos provocados pela natureza ou
pelo homem
– Situações de continuo abuso ou violência
– Acidentes
O que é trauma?
• Trauma não é caracterizado
apenas pela exposição a
estressores catastróficos.
• Ele também é caracterizado pela
resposta emocional provocada
pelo evento.
• Mais especificamente “medo,
desespero ou horror”.
(Friedman, 2009)
Prevalência
• O transtorno de estresse pós-traumático
(TEPT) é uma condição clinica primária com
uma prevalência geral na população de 6,8%.
(Cordioli et al, 2008).
Reações
• Imediatamente após um evento traumático, a
vítima pode apresentar sofrimento psicológico
grave e incapacitante, evitando estímulos
traumáticos e apresentando reações de
sobressalto, hipervigilância ou outros
sintomas associados ao TEPT.
• Contudo, tais sintomas de sofrimento
parecem estar de acordo com as respostas
imediatas normais a eventos traumáticos
• A maioria das pessoas expostas a eventos traumáticos nunca
desenvolve TEPT. Em grande parte sofrem reações
transitórias, aonde 42% dos casos há uma dissipação de
sintomas em um mês após o desastre, e em 23% dos casos,
dentro de um ano.
• A maioria das pessoas expostas a um evento traumático que
apresenta reação aguda ao estresse (REA) recupera-se
espontaneamente dentro de algumas semanas. Apenas uma
minoria desenvolve o Transtorno de Estresse Agudo (TEA)
(Friedman, 2009)
Quais as reações normais de sofrimento agudo
pós-trauma?
• Reações Emocionais: Choque, medo, luto, raiva,
ressentimento, culpa...
• Reações Cognitivas: Confusão, desorientação,
indecisão, perda de memória...
• Reações Físicas: Tensão, fadiga, irritabilidade,
insônia, taquicardia, náusea....
• Reações Interpessoais: Falta de confiança,
irritabilidade, distanciamento, sensação de
rejeição...
(National Center for PTSD)
Transtorno de Estresse Agudo (TEA)
• O caso de TEA é quando o
sofrimento causado por uma
reação de estresse aguda
(que deveria ser de caráter
transitório,
e
espontaneamente irem se
extinguindo) se prolonga;
• Sintomas de dissociação são
a principal característica
desse transtorno.
Condução de entrevista clinica para o
TEA
•
•
•
•
Cuidado;
Sensibilidade;
Paciência;
Paciente portador de TEA se
encontra em um estado psicológico
intenso, novo e extremamente
perturbador;
• Sensação de “fora de controle” e
de “estar enlouquecendo”.
(Friedman, 2009)
Aconselhamento do paciente com
reação de estresse agudo
• Importante enfatizar que o que ele está
passando...
... Afeta quase todos os que passam por um
estressor catastrófico
... Normalmente se resolve dentro de dias ou
semanas
... Em geral não leva a cicatrizes psicológicas
Aconselhamento do paciente com
reação de estresse agudo
• Recomendações básicas:
– Evitar reexposição a situações que lembrem o
trauma;
– Passar o maior tempo possível com a família e os
amigos;
– Ter paciência para que a recuperação normal
ocorra.
(Friedman, 2009)
Abordagens de tratamento para
sobreviventes de eventos traumáticos.
• Primeiros Socorros Psicológicos (OMS, 2011);
• Debriefing Psicológico;
• Terapia Cognitivo Comportamental Breve.
Breve Psicopatologia do TEPT
Breve Psicopatologia do TEPT
• Revivência de sintomas: Relacionados ao
evento traumático, impossibilitam qualquer
outro pensamento. Lembranças durante o dia
e pesadelos à noite;
• Evitação/entorpecimento: Evitação de
pensamentos, atividades, pessoas, emoções
ligadas ao trauma;
• Hipervigilância: Insônia, reações de proteção
exagerada, irritabilidade.
Comorbidades
•
•
•
•
•
•
•
•
Transtorno Depressivo Maior;
Distimia;
Transtorno de Ansiedade Generalizada;
Fobia Simples;
Transtorno de Pânico;
Agorafobia;
Abuso de álcool e drogas;
Transtorno de Conduta.
TEA
• Imediatamente após o estressor catastrófico é
impossível prever quais indivíduos passarão
de Reação Aguda ao Estresse ao Transtorno de
Estresse Agudo ou ao TEPT;
• 70 a 80% das pessoas com TEA desenvolverão
TEPT. Entretanto, cerca de 60% dos indivíduos
com TEPT não apresentaram TEA
anteriormente.
Diagnóstico Diferencial: TEPT - TEA
• Tanto em TEA quanto TEPT aparecem os sintomas
de revivência e hipervigilância;
• A diferença se dá na ênfase e número de
sintomas em cada categoria:
• Em TEA, são necessários ao menos 3 sintomas
dissociativos (redução da consciência,
desrealização, despersonalização,
entorpecimento, amnésia);
• Além disso, o tempo decorrido após o fator
estressante também é um diferencial.
Escala de Avaliação
• Equivalência semântica da versão em
português da Post-Traumatic Stress
Disorder Checklist - Civilian Version (PCL-C)
para rastreamento do transtorno de
estresse pós-traumático
• Rev. psiquiatr. Rio Gd. Sul vol.26 no.2 Porto Alegre May/Aug. 2004 Berger; Mendlowicz; Souza; Figueira, UFRJ
PCL-C
• MÉTODOS: A comprovação da equivalência semântica da versão em
português da PCL-C foi feita através de quatro etapas: tradução;
retradução; apreciação formal de equivalência e adaptação; e interlocução
com a população-alvo.
• RESULTADOS: Foi criada uma versão em português da PCL-C que manteve
o significado semântico da versão original e mostrou-se de fácil
compreensão e aplicabilidade.
• DISCUSSÃO: A PCL-C foi escolhida para este estudo por ser um
instrumento amplamente utilizado em países de língua inglesa e por
possuir outras utilidades além do rastreamento do TEPT. A interlocução
com a população-alvo, feita com um número relativamente pequeno de
indivíduos, mostrou que alguns participantes entenderam o termo
"estresse" como uma rotina de vida cansativa.
(Berger, Mendlowicz, Souza & Figueira 2004)
Tratamento
Momento certo para o tratamento
• Por que procurar ajuda neste momento?
– Sintomas Recentes x TEPT Crônico
• Alguns estímulos relacionados ao trauma
podem estar muito bem encapsulados.
Prioridades para o Tratamento
• Às vezes o transtorno pode não ser o ponto
principal.
• Razões comuns para postergar o tratamento:
– Emergência psiquiátrica.
– Abuso/dependências de álcool ou drogas ou
transtornos comórbidos.
– Crise conjugal/familiar/profissional que exija atenção
imediata.
(Friedman, 2009)
Considerações gerais para a
escolha do tratamento
•
•
•
•
•
•
Tratamento Combinado
Tratamento de transtornos Comórbidos
Tratamento do “TEPT Complexo”
Considerações Interculturais
Memórias Recuperadas
Segurança
(Friedman, 2009)
Focos de Tratamento
• Terapia com foco no trauma
– Ganhar autoridade
traumáticas.
sobre
as
memórias
• Terapia com foco no trauma x terapia de apoio
– Alguns pacientes não tem absolutamente nenhum
desejo de entrar em contato com o material
traumático.
Terapia de Apoio
• Estimular o desenvolvimento de habilidades e
a solução de problemas para assuntos na vida
presente do paciente, como um caminho para
aumentar o funcionamento adaptativo e
reconquistar a sensação de controle.
(Friedman, 2009)
Terapia de Apoio
• Tratamentos
– Abordagens Psicoeducacionais;
– Psicoterapia Individual;
– Terapia de Grupo;
– Tratamento para Crianças;
– Outros Tratamentos.
Cuidados do Terapeuta
• Neutralidade terapêutica versus defesa;
• Traumatização secundária;
• Contratransferência;
• Cuidado do clínico consigo mesmo.
Tratamentos Psicológicos para o TEPT
• Tratamentos específicos para adultos:
– Psicoeducação
– Psicoterapia Individual
– Terapia de Grupo
Psicoeducação
• Mostrar ao paciente como vários sintomas de
revivência,
evitação/entorpecimento
e
hipervigilância se encaixam em uma síndrome
coerente;
• Psicoeducação é um componente importante
em qualquer abordagem terapêutica.
Benefícios da Psicoeducação
– Atingir a normalização
– Remover a autoculpa e autodúvida
– Corrigir mal-entendidos
– Aumentar a confiabilidade do clínico
• Psicoeducação por meio de aconselhamento
de pares.
Terapias Individuais
• Os clínicos em principio utilizam três tipos de
psicoterapias individuais para tratamento do
TEPT.
– Terapia cognitivo-comportamental
– Dessensibilização e reprocessamento por meio
ocular (DRMO)
– Psicoterapia psicodinâmica
(Friedman, 2009; Cordioli et al, 2008)
Neste trabalho nos aprofundaremos nas técnicas de
TCC
Técnica da TCC
Foco do tratamento
Terapia de exposição prolongada (EP)
Desconectar a sensação devastadora de medo das
memórias do trauma
Reaprender pensamentos e crenças geradas pelo
evento traumático, que impedem as habilidades para
lidar com o fato no presente
Entender tanto as consequências emocionais quanto
as consequências cognitivas da exposição ao trauma
Controle de ansiedade para aumentar as habilidades
para lidar com situações presentes
Exposição e reestruturação cognitiva por meio de um
tratamento por TCC protocolar acessado pela internet
Troca dos pesadelos traumáticos por meio do ensaio
de um “novo sonho”
Controle de ansiedade para ajudar o paciente a
controlar sensações avassaladoras de ansiedade e
reações fisiológicas provocadas pelos eventos que
lembram o trauma
Tratamento da personalidade borderline, um
transtorno com frequência associado ao TEPT e ao
TEPT complexo
Terapia Cognitiva
Terapia por processamento cognitivo
Treino de inoculação de estresse (TIE)
Interapia
Terapia do ensaio imaginário
Biofeedback e treino de relaxamento
Terapia comportamental dialética
(Friedman, 2009)
Terapia de Exposição Prolongada
• Desenvolvida para separar a memória
traumática da resposta emocional
condicionada, de modo que a memória não
mais domine pensamentos, sentimentos e
comportamentos.
• Essa abordagem utiliza tanto a exposição ao
vivo quanto a exposição na imaginação.
Terapia de Exposição Prolongada
• Pede-se que o paciente comece a narrar a
cena traumática na exposição imaginária
• O terapeuta instiga o paciente a fechar os
olhos e visualizar (imaginar) o que aconteceu,
enquanto repete a narrativa varias vezes
• No inicio talvez o paciente tenha altos indices
de ansiedade por “reviver” esses momentos
Terapia Cognitiva
• Aborda pensamentos e crenças gerados pelo
evento traumático, e não as respostas
emocionais condicionadas abordadas pela
terapia por exposição.
• Enfoca a forma como o indivíduo com TEPT
interpretou o evento traumático em relação a
sua avaliação de mundo e de si mesmo.
Terapia Cognitiva
• Na terapia cognitiva, o primeiro passo é
identificar
pensamentos
automáticos,
e
compreender que, apesar de originalmente
desenvolvidos a partir do trauma, tais
pensamentos impedem o funcionamento
adaptativo atual.
• Em segundo lugar, a terapia enfoca a correção de
pensamentos errôneos com informações mais
precisas, substituindo pensamentos disfuncionais
automáticos por outros mais adaptativos.
Terapia por Processamento Cognitivo
• Crenças negativas geradas pelo trauma impossibilitam o
processamento natural das reações emocionais ligadas ao
evento, como tristeza e medo. Ao invés disso, ele se ocupa
com emoções inadequadas e insuportáveis como culpa e
vergonha;
• A TPC visa confrontar memórias traumáticas distorcidas para
modificar tais crenças e dissipar as emoções inadequadas.
• Eficácia: Resultados tão bons quanto os da EP, no início e
após 6 e 12 meses. Todos os pacientes apresentaram
redução significativa nos três conjuntos de sintomas do TEPT
e nenhum continuou a cumprir os critérios diagnósticos nos
6 meses seguintes.
Treino de Inoculação do Estresse
• Oferece um repertório de instrumentos e
habilidades para controlar a ansiedade provocada
por estímulos relacionados ao trauma ou por
outras situações ameaçadoras;
• O treinamento irá incluir treino de relaxamento.
Habilidades sociais, biofeedback, ensaio de
respostas a situações específicas, técnicas de
distração.
• Eficácia: Resultados igual aos da EP, com redução
de 60 a 70% na gravidade dos sintomas de TEPT.
Interapia
• Somente testada na Holanda, é uma modalidade de terapia
virtual;
• Envolveria 10 seções (2x por semana), nas quais o paciente
coloca uma redação em um site e recebem feedback de um
clínico;
• Os principais componentes são a
exposição/autoconfrontamento e a reavaliação cognitiva.
• Eficácia: Há dois ensaios clínicos, um com estudantes e outro
com 184 holandeses com sintomas pós trauma leve e grave.
Nenhum destes estudos inclui avaliação diagnóstica formal
para TEPT. Entretanto, se observou uma melhora de 50% ou
mais em TEPT e na depressão. São necessários testes mais
rigorosos, mas esta parece uma terapia bastante promissora.
Terapia de Ensaio Imaginário (TEI)
– Desenvolvida para diminuir os pesadelos
traumáticos centrais do TEPT, reduzir a insônia e a
gravidade dos sintomas.
– Substituir imagens desagradáveis por imagens
agradáveis.
Biofeedback e Treino de Relaxamento
– É um processo que reduz a tensão e a
ansiedade, no qual o paciente recebe
informações sobre seus próprios processos
fisiológicos.
Terapia Comportamental Dialética
(TCD)
– Projetada especificamente para pacientes
com transtorno da personalidade borderline
e outros pacientes difíceis, instáveis demais
para aderir a outros tratamentos.
Terapias de grupo
• Elas podem ser de abordagem psicodinâmica, de TCC ou de terapias
de apoio (cada uma com foco diferente)
• Podem ser combinadas com as demais terapias
• Em todos os casos, os sobreviventes do trauma aprendem sobre o
TEPT e se ajudam mutuamente, com o auxilio de um profissional
• É eficaz e popular para aqueles que sobreviveram ao mesmo tipo de
trauma
Tratamento Farmacológico
Medicamentos de Primeira e Segunda
Linha; Mecanismo; Importância de
Tratamento Combinado .
Tratamento Farmacológico
• Tendo em vista que a TCC tem grande sucesso no
tratamento do TEPT, a farmacoterapia é apenas
uma entre as várias opções de tratamento,
principalmente quando:
• A aceitação do paciente para tal abordagem for
alta;
• Houver condições comórbidas que respondam à
farmacoterapia (depressão, transtorno de pânico,
fobia social, entre outras)
• Não houver disponibilidade de tratamento por
TCC
Primeira Linha
• ISRS - Sertralina e Paroxetina:
• Amplo espectro contra todos os três conjuntos de
sintomas do TEPT;
• Eficazes contra muitos transtornos comórbidos;
• Eficazes contra sintomas associados, como
impulsividade, agressividade, pensamentos suicida.
• Alguns pacientes ficam incomodados com os efeitos
colaterais, entre os principais, disfunção sexual,
agitação e insônia.
(Silva, 2008 & Friedman, 2009)
Segunda Linha
• IMAOs, ADTs, Venlafaxina.
• Menor número de pacientes testados;
• IMAO: Melhora em até 82% dos pacientes, principalmente
pela redução dos sintomas de revivência e insônia. Limitado
pela intolerância à ingestão de álcool e drogas ilícitas;
• ADT: Em média, 45% dos pacientes apresentam melhoras
globais moderadas. Assim com os IMAO, se deve à redução
dos sintomas de evitação e hipervigilância. Como principais
efeitos colaterais, a hipotensão, sedação e arritmia cardíaca.
• Venlafaxina: Pode ser tão eficaz quanto os ISRS, mas pode
exacerbar a hipertensão;
(Silva, 2008 & Friedman, 2009)
Referências
• American Psychiatric Association (2002). Manual diagnóstico e
estatístico de transtornos mentais :
DSM-IV-TR. Porto Alegre: Artmed.
• Barlow, D. & Durand, M. (2010). Psicopatologia. São Paulo: Cengage
Learning.
• Berger; Mendlowicz; Souza; Figueira, (2004), Rev. psiquiatr. Rio
Grande do Sul vol.26 no.2 Porto Alegre
• Cordioli, A. V., et al. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. Porto
Alegre: Artmed. 3 ed.
• Friedman, M. (2009). Transtorno de estresse agudo e póstraumático. Porto Alegre: Artmed. 4 ed.
• Silva, P. (2010). Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.
• http://www.ptsd.va.gov/ - National Center for PTSD