Faculdade de Medicina
Universidade de Coimbra
Propedêutica Psicológica
João Relvas
23 de Setembro de 2011
27 de Outubro de 2011
PROPEDÊUTICA PSICOLÓGICA
•
MODELO BIOPSICOSSOCIAL EM MEDICINA
MODELO BIOMÉDICO - I
• O que causa a doença?
Factores externos que actuam sobre o organismo
Alterações físicas, bioquímicas, internas e
involuntárias
• Quem é “responsável” pela doença?
Locus de controlo externo
• Como deve ser tratada?
Meios físicos e biológicos
• Quem é responsável pelo tratamento?
Médicos e outros profissionais de saúde
MODELO BIOMÉDICO - II
• Qual a relação entre saúde e doença?
Saúde e doença são vistas como qualitativamente
diferentes, não há um continuum
• Qual a relação mente-corpo?
Funcionam independentemente (dualismo)
• Qual o papel da Psicologia na saúde e na
doença?
A doença pode ter consequências psicológicas, mas
não causas psicológicas
THE BIOMEDICAL PARADIGM
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Body, mind, spirit are discrete
Body can be treated independently
Body is like machine
Isolate & eradicate source of
malfunction
Physician is specialized technician
Treatment is specific to illness
Treatment should pass scientific tests
Physician -patient relationship has little
bearing on outcome as long as
adherence to treatment prevails
Emphasis on fighting disease
EVOLUTION OF
MODERN
BIOMEDICINE
 European Enlightenment
 Germ Theory of Disease
 Flexner Report
LIMITATIONS OF BIOMEDICINE
Poorer results when condition
- Chronic
- Non-bacterial
- Non-mechanical
- Autoimmune
- Unknown or multifactorial etiology
Adverse effects of biomedical therapies
Rigid treatment delivery systems
Less time with physician
Possible sense of de-humanization & compartmentalization
MODELO BIOMÉDICO
• Dualismo corpo-mente
• Metáfora mecânica
• Imperativo tecnológico
• Reducionismo
• Doutrina da etiologia específica
• Ciência objectiva
MODELOS
• DUALISMO
A doença física resulta de processos físicos.
A Psicologia é necessária para melhorar a adesão do
doente.
• HOLISMO
Processos psicológicos podem causar doenças físicas.
Doenças físicas podem causar necessidades
psicológicas.
EVOLUÇÃO DOS CONCEITOS
• Teoria da Evolução e o Homem visto como
ser biológico
• Medicina Psicossomática (Freud)
• Saúde Comportamental
• Medicina Comportamental (Schwartz e
Weiss)
• Psicologia da Saúde
MODELO BIOPSICOSSOCIAL
BIO
Vírus
Bactérias
Lesões
PSICO
Comportamento
Crenças
Stress
Coping
SOCIAL
Meio sócio-cult.
Cultura
Valores
Engel, 1977, 1980
Factores Psicológicos e Enfarte do Miocárdio
Stress e sistema cardiovascular
A incidência de depressão major é de ± 20% depois de IM.
A mortalidade cardiovascular é tripla neste grupo (15%)
comparada com doentes não deprimidos (5%) nos 6 meses
seguintes.
Personalidade Tipo A e Doença Coronária
(prevalência 2 vezes superior)
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Hostil, agressivo, impaciente
Competitivo e orientado para a realização
Em luta contra o tempo
Dificuldade em relaxar
Facilmente zangado quando confrontado com
atrasos e/ou pessoas percebidas como
incompetentes
Friedman and Rosenman, 1959
PADRÃO COMPORTAMENTAL TIPO A
Exigentes
Competitivas
Impacientes
Sensação
permanente
de urgência
Agressivas
Incapazes de
relaxar
Hostis
Friedman e Rosenman 1970’s
STRESS – Respostas Emocionais
- Catecolaminas
- Coração
- Vasos
- Ácidos gordos livres
- Colesterol plasmático
- Corticosteroides
- Imunidade
- Psiconeuroimunologia
Adaptado de Musselman DL e Nemeroff CB, Arch Gen Psychiatry 1998
The “mind-body” connection
CRH
Short-term effect of cortisol
Glucose release from liver and
muscles
ACTH
cortisol
Long-term effects
Immune changes
Loss of muscle and bone mass
Loss of insulin sensitivity
Hippocampus neuronal death
The “mind-body” connection
Autonomic nervous system
Sympathetic innervation (red)
Parasympathetic (blue)
Regulates physiology to
prepare for short-term vs. longterm projects
Depressão Major e Doença Coronária
DEPRESSÃO MAJOR
1. Alterações Hematológicas – Estado pró-coagulante
2. Hiperactividade do eixo Hipotálamo-hipofisário-suprarrenal
3. Activação do Sistema Simpático-medular suprarrenal
4. Alteração da Variabilidade da Frequência cardíaca
5. Disfunção Endotelial
FACTORES COMPORTAMENTAIS E DE
PERSONALIDADE
VULNERABILIDADE PESSOAL
- Conceito de Padrão Comportamental Tipo A
- Personalidade Tipo D (distressed)
PERSONALIDADE TIPO D
P Klee
Ansiedade
P Klee
Angústia
E Munch
AFECTOS NEGATIVOS
Tristeza
JM Basquiat
Raiva
Hostilidade
J Denollet 1995-98
Cinismo
Da Vinci
Ansiedade
Angústia
Tristeza
Hostilidade
Raiva
Cinismo
Afectos negativos
P Picasso
Isolamento social
Personalidade
Tipo D
Carcinoma da mama - sobrevida
Controlo
Psicoterapia
1.
0.5
0.2
20
40
60
80
Meses
Spiegel et al. 1989
Modelo Biomédico
• A diminuição da taxa de mortalidade deveu-se ao declínio da mortalidade
infantil por doenças infecciosas (McKeown, 1979).
• Uma pessoa do século XIX que sobrevivesse até à idade adulta, vivia quase
tanto como um adulto do final do século XX
Omstein e Sobel (1987) - actualmente as pessoas são mais saudáveis,
porque procuram activamente evitar a doença e não porque recebem mais
tratamentos quando estão doentes
Modelo Biomédico
Limitações do modelo biomédico
As fronteiras entre saúde e doença, entre bem-estar e mal-estar,
estão longe de serem claras, já que são disseminadas por
considerações culturais, sociais e psicológicas.
A concepção biomédica tradicional, onde os índices biológicos são
o critério último para a definição da doença, leva ao presente
paradoxo, no qual é dito a algumas pessoas com resultados
laboratoriais positivos que têm necessidade de ser tratadas,
quando de facto se sentem bastante bem, enquanto que outras se
sentem doentes, mas é-lhes assegurado que estão bem, ou seja,
não têm doença.
Engel (1977)
Modelo Biomédico
• Para o "biomédico" os fenómenos clínicos só são “reais” quando
objectivamente observáveis e mensuráveis em condições
"científicas“
• Os aspectos psicológicos ou socioculturais são desvalorizados e
remetidos a uma categorização de fenómenos “menores”
• Os sintomas subjectivos só adquirem um estatuto legítimo e
"real" quando correspondem a alterações objectiváveis (pelo
exames clínicos e/ou complementares), na estrutura ou função do
organismo (por exemplo, dor) e mesmo assim, sujeitos a um grau
maior ou menor de desconfiança, quando o médico decreta “não
haver base orgânica” para esses sintomas.
Modelo Biomédico
“Sentimento de omnipotência" do modelo biomédico:
 Sobrevalorização dos êxitos da medicina moderna
 McKeown (1979):
As influências que levaram à predominância de doenças
infecciosas desde a primeira revolução agrícola, há 10000 anos
atrás, foram a alimentação insuficiente, as condições ambientais
e a elevada densidade populacional. As medidas que levaram ao
seu declínio, desde as modernas revoluções agrícola e industrial,
foram, como seria de prever, uma nutrição melhor, melhor
higiene e o uso de contraceptivos.
A contribuição da medicina clínica na prevenção da morte e no
aumento da esperança de vida, nos últimos três séculos, foi
inferior ao de outras influências
Modelo Biomédico
Os limites e desvantagens de um modelo biomédico têm
vindo a ser evidenciados graças aos contributos de
várias fontes:
 Sociologia Médica
 Antropologia Médica
 Psicologia da Saúde
 A própria perspectiva crítica do doente, como
consumidor de serviços de saúde
Sociologia Médica
Assinala que o estado de doença é uma experiência socialmente
construída e influenciada (i.e. as doenças não são apenas factos
biológicos, mas também sociais).
Múltiplos factores tais como condições de emprego / desemprego,
família, educação, também exercem influências, que por vezes são
mesmo determinantes, ao actuar como factores de
vulnerabilidade ou pelo contrário, com factores protectores da
doença.
A medicina preventiva e a saúde pública assumiram uma maior
relevância social, com atenção crescente a factores de risco sociais
(e de doença) tais como a pobreza, educação deficiente, etc .
Sociologia Médica
No século XX:
 Diminuição das doenças infecciosas
 Aumento crescente de problemas
crónicos e degenerativos
Os
tratamentos
prolongados
colocam a tónica no controlo e
não na cura. Estes tratamentos
pressupõem a participação activa
do doente e por outro lado, dada a
sua natureza prolongada, é
necessário prestar tanta atenção
aos factores físicos como aos
psicológicos e sociais
Antropologia Médica
 Ramo da antropologia social e cultural, que investiga o modo
como as pessoas, em diferentes contextos culturais e sociais,
procuram explicar as causas do seu estado de saúde e doença, bem
como outras variáveis, tais como as crenças sobre os tipos de
tratamento e os comportamentos de procura de ajuda .
 Os sintomas e as doenças também são constructos culturalmente
determinados e influenciados. O modo como comunicamos acerca
dos problemas de saúde, como apresentamos os sintomas, quando
e como procuramos ajuda e avaliamos essa ajuda, é fortemente
influenciado por factores culturais
Modelos leigos vs modelos médicos da doença
Importância dos factores psico-sociais
• As influências recíprocas entre factores biológicos, psicológicos e
sociais têm sido negligenciadas pela medicina.
• A ideia de que os factores psicossociais contribuem para a doença
física foi durante muito tempo desvalorizada, o que é contrariado
por numerosas investigações científicas.
Nos países desenvolvidos os factores psicossociais relacionam-se
com as principais causas de morte :
• doenças cardíacas
• cancro
• acidentes
• doenças vasculares cerebrais
e com os factores de risco:
• hipertensão, tabagismo, níveis elevados de colesterol
Importância dos factores psico-sociais
Das dez principais causas de morte, sete podem ser
significativamente reduzidas se as pessoas em risco promoverem
alguns hábitos:
 Dieta alimentar equilibrada
 Redução ou abolição do tabagismo e/ou do consumo de álcool
 Prática de exercício físico
 Medicação antihipertensiva
Importância dos estados emocionais
As doenças são, na maior parte das vezes, acompanhadas de
ansiedade, sentimentos de desamparo e de perturbação nas
normais relações do doente, com o seu ambiente.
A doença pode provocar receio de problemas financeiros e de
dificuldades profissionais, ou a própria doença pode ser provocada
por problemas deste tipo.
Frequentemente o doente pode vir ao médico apresentar não
apenas os sintomas de determinada doença, mas também as
preocupações acerca das suas causas e consequências.
Preocupações sobre o grau de ameaça da doença ou dos
tratamentos
Importância dos estados emocionais
Os estados emocionais negativos contribuem significativamente
para o aparecimento de processos de doença .
Um estado afectivo negativo crónico (depressão, ansiedade,
hostilidade), parece estar associado com o desenvolvimento de
uma ampla gama de doenças, tais como a doença coronária, asma,
enxaquecas, úlceras e artrites .
As investigações efectuadas no campo da psiconeuroimunologia
sugerem que os estados depressivos, processos de luto e stress
psicológico intenso parecem comprometer, em maior ou menor
grau, o funcionamento do sistema imunológico e pelo contrário os
estados emocionais positivos podem agir como factores
protectores ao desenvolvimento de doenças ou facilitadores do
processo de recuperação de doenças.
Enquadramento psico-social da doença
A existência (ou não) de apoio social, pode influenciar de modo decisivo, o
estado de saúde das pessoas. Definido como o grau em que as necessidades
sociais básicas da pessoa são satisfeitas através da interacção com outras
pessoas ou com as instituições sociais.
• Recursos materiais (e.g., acesso aos cuidados de saúde; disponibilidade
económica para as compras do dia-a-dia; assumir responsabilidade pelos filhos)
• Recursos não-materiais (e.g., afecto, compreensão, aceitação e estima) que as
outras pessoas ou as instituições fornecem (Hafen et al., 1992).
A falta de apoio social rivaliza com factores de risco bem estabelecidos, como é
o caso do consumo de tabaco, da hipertensão arterial, da obesidade e falta de
exercício físico
Enquadramento psico-social da doença
• Por exemplo, pessoas com muitos contactos sociais, um cônjuge,
vivência familiar, uma rede de amigos, afinidades com grupos,
recuperam mais rapidamente de doenças e reduzem o seu risco de
mortalidade de doenças específicas (House, Landis & Umberson,
1988).
• Pelo contrário, pessoas que vivem isoladas ou com ligações sociais
disfuncionais, nomeadamente devido ao desemprego, migração,
envelhecimento e morte, revelam maior incidência de doenças e
morrem mais cedo (Caplan, 1974; Cassel, 1976; Minkler, 1986).
• A falta de apoio social rivaliza com factores de risco bem
estabelecidos, como é o caso do consumo de tabaco, da
hipertensão arterial, da obesidade e falta de exercício físico.
Modelo Biopsicossocial
Modelo biopsicossocial:
• O modelo biopsicossocial, propõe que os objectivos
teóricos e metodológicos da medicina devem consistir
na interligação das dimensões biológica, psicológica e
social
• A compreensão dos complexos processos envolvidos
na saúde e na doença, não pode resultar de
considerações exclusivas ou predominantes, relativas
a cada uma das áreas isoladamente.
Modelo Biopsicossocial
M. Biomédico
M. Biopsicossocial
Psicológico
Biológico
Social
Modelo Holístico
Holístico
(do grego hólos): refere-se à ideia de totalidade).
A Medicina Holística, defende os seguintes pontos:
A pessoa e o seu ambiente constituem um todo e a doença afecta
esta unidade e não apenas um aspecto particular da mesma.
A educação do paciente é uma parte integrante dos cuidados de
saúde e a responsabilidade última pelo estado de saúde é atribuída
a cada pessoa.
A qualidade da relação terapêuta-paciente é um aspecto
fundamental do próprio tratamento. As tomadas de decisão
relativas ao processo de tratamento são partilhadas.
A prática da Medicina consiste em
encontrar Respostas às Questões:
1 – O que está errado? (a resposta é: diagnóstico)
2 – O que vai acontecer? (a resposta é: prognóstico)
3 – O que pode ser feito acerca disto? (a resposta é: tratamento)
4 – Porque é que aconteceu? (a resposta a esta questão depende
da prevenção e do avanço da ciência)
V McKusick in T D Gelehrter & F S Collins. Principles of Medical Genetics, 1990
MODELO BIOPSICOSSOCIAL
BIO
Vírus
Bactérias
Lesões
PSICO
Comportamento
Crenças
Stress
Coping
SOCIAL
Meio sócio-cult.
Cultura
Valores
Engel, 1977, 1980