A COLHEITA DOS
DADOS
Margot Phaneuf, inf.,
Ph.D., C. M.
Tradução Dr Rui Salgueiro
Hospitais da Universidade de Coimbra
Coimbra, Portugal, Outubro 2004
Introducção




A colheita dos dados é um acto profissional de enfermagem
que se situa na base de qualquer intervenção de cuidados.
Cada elemento do exercício de enfermagem é dela
tributário.
Ela é legalmente reconhecida em vários países como
elemento da qualidade dos cuidados, servindo primeiro para
a sua planificação depois para a sua avaliação.
Mas serve também para proteger o enfermeiro. Ao recolher
informações de maneira sistemática descrevendo o estado
do doente à sua chegada e no decurso da evolução da doença
e do tratamento, demonstra a pertinência das intervenções
planificadas e a natureza dos seus resultados.
Os objectivos da colheita dos
dados
A recolha dos dados constitui a primeira etapa do
processo de enfermagem que é o instrumento lógico
por excelência para :
 situar-nos em relação aos problemas da pessoa e a
colocar o diagnóstico de enfermagem,
 planificar as intervenções necessárias,
 permitir assegurar a vigilância clínica ao longo de
todo um episódio de cuidados,
 determinar as necessidades imediatas da pessoa.
Os objectivos da colheita dos
dados (Cont.)
A recolha dos dados permite :
descobrir as suas necessidades mais globais
de saúde,
 apreciar a progressão do estado da pessoa,
 avaliar os cuidados recebidos,
 contribuir para as decisões médicas e para o
trabalho da equipa pluridisciplinar, em
razão das informações transmitidas.

Fases do processo de
cuidados
Colheita
dos dados
Análise
Planificação
Intervenção
Avaliação
Avaliação
A noção de prudência
que sustenta a colheita dos dados
A noção de prudência



A noção de prudência subtende a utilização da
colheita dos dados. Ela reenvia à preocupação
de competência que caracteriza a prática e o
envolvimento profissional.
Os enfermeiros sendo completamente
responsáveis pelos actos que realizam, são
imputáveis das decisões tomadas no exercício
das suas funções.
São obrigados por isso, a utilizar processos de
decisão e práticas conformes com os
conhecimentos científicos actuais.
A noção de prudência(cont.1)

É por isso que a sua acção deve ser
impregnada de prudência, o que põe a
claro a responsabilidade de fazer assentar
os seus cuidados em dados sólidos
provenientes de uma observação séria, de
um processo de exame experiente, isto é,
de proceder a uma colheita dos dados
completa e precisa.
A noção de prudência(cont.2)

Esta noção de prudência determina mesmo a
pertinência do exame clínico de enfermagem
que permite avaliar correctamente a condição
da pessoa, estabelecer prioridades e objectivos
de cuidados apropriados, supervisar a evolução
da situação e transmitir aos membros da
equipa multidisciplinar informações escritas ou
verbais, precisas e completas.
O processo de observação
A observação


A observação é um processo deliberado de
concentração e de atenção em relação a um
assunto que se deseja aprofundar, analisar.
Este processo assenta nos cinco sentidos para
a captação da informação, mas também sobre
várias habilidades intelectuais de medida de
volume, de avaliação de formas e de
intensidade.
A observação (cont.)


A observação precisa do contributo, não
somente da capacidade de atenção, mas
também da memória comparativa e dedutiva
que servem para o reconhecimento dos
fenómenos à partir de outros elementos jà
observados.
Quaisquer que sejam os métodos e os
instrumentos utilizados, é sempre a
observação que é posta em contribuição.
Vista de
conjunto dos
métodos e
elementos de
recolha dos
dados
Exames
testes
Auscultação
Exame físico
História
Entrevista,
familiar
questionário,
história de
saúde
Problemas
Palpação
actuais
Percussão
Inspecção
Antecedentes
Os dados a colher




Eles são de diversas naturezas e podem ser :
Subjectivos: se dizem respeito ao que diz ou do
que se queixa o doente,
Objectivos: estes são os que provêm da
observação ou do exame do enfermeiro.
Eles reagrupam os sinais e simtomas
observados, as reacções do doente, os
tratamentos instituídos e tudo o que se passe
em torno dele : visitas do médico, etc.
Os dados a recolher
Eles podem ser:
 actuais: são os que descrevem elementos
presentes.
 passados: são os que pertencem ao passado
recente ou longínquo.
 Certos dados são pessoais e outros tocam a
família
(doenças
familiares,
contexto
psicológico ou económico).
 Os dados ligados ao passado e os ligados à
família fazem parte dos antecedentes.
A natureza dos dados a colher
Antecedentes familiares
Dados objectivos
do enfermeiro
Dados subjectivos
do doente
Dados actuais
Dados do passado
próximo ou
longínquo
Os dois aspectos fundamentais da
colheita dos dados
As informações que os enfermeiros
recolhem cobrem dois aspectos diferentes
e complementares:

o aspecto ligado à função autónoma,

o aspecto ligado à função de
colaboração ou interdependente.
Os dois aspectos fundamentais da colheita
dos dados
Dados ligados
ao papel autónomo
Dados ligados
ao papel de
colaboração
Os dados ligados ao papel autónomo
As informações ligadas ao papel
autónomo



Os enfermeiros devem devem coligir dados a
respeitantes ao estado da pessoa em relação
com as repercussões do seu problema de saúde
sobre o seu funcionamento quotidiano, sobre a
satisfação das suas necessidades.
Estes dados devem permitir-lhes saber o que é
preciso fazer no imediato, por exemplo :
a pessoa apresenta dificuldades respiratórias?
Esquelética? Deve adoptar uma posição
particular?
As informações ligadas ao papel
autónomo (cont.1)
A pessoa :
 está sofredora, ansiosa? De quê e de que
suporte psicológico tem ela necessidade?
 o que pode comer, beber e como?
 há precauções particulares para a eliminação?
 pode levantar-se? Com que precauções?
 está agitada? Está confusa? Que é necessário
prever para a proteger?
 Está em risco de agressividade?
As informações ligadas ao papel
autónomo (cont. 2)
A pessoa
 pode
falar,
exprimir
as
suas
necessidades?
 há próximos a prevenir, a informar ou a
solicitar para a ajudar?
 de que se tem necessidade de saber no
momento?
 Se tiver alta para onde poderá ir?

Os hábitos de vida da pessoa







Os hábitos de vida da pessoa têm grandes
repercussões sobre a sua saúde. É importante
saber :
se fuma?
como se alimenta?
como dorme?
se abusa de álcool, de droga?
se está activa?
quais são os medicamentos consumidos
no momento?
Os hábitos de vida da pessoa
(cont.)

Os dados recolhidos respeitantes aos
hábitos de vida permitem assegurar a
qualidade de vida da pessoa na urgência.

Eles devem ser coligidos e inscritos em
formulários simples e rápidos a
preencher.
Os dados não inscritos
no dossiê ou num
formulário para este
efeito não têm valor legal.
Os dados ligados
ao papel de colaboração
As informações ligadas ao papel em
colaboração



Os enfermeiross possuem também um papel
interdependente partilhado com os médicos e
os outros profissionais.
Por outro lado, a prestação dos cuidados
prescritos, este papel comporta a observação do
estado do doente de maneira a relatá-los ao
médico.
Permite também cumprir o dever de consignar
as observações no dossiê e dar conta do estado
das condições do doente à sua chegada e da sua
evolução durante a permanência no serviço.
As informações ligadas ao papel de
colaboração
(cont.)
 Os
dados coligidos para este aspecto
tocam os elementos recolhidos aquando
do exame clínico.
 Eles
devem também figurar num
formulário previsto para este efeito.
Os métodos de colheita
de dados
Os métodos de colheita dos
dados
A observação

É sempre o modo que é utilizado através
dos diversos métodos que servem para
coligir tanto os dados ligados à função
autónoma, como os ligados ao papel de
enfermagem em colaboração.
Os métodos de colheita dos
dados
A entrevista de recolha de dados
A entrevista cobre as trocas que o
enfermeiro estabelece à chegada da
pessoa, mas também ao longo da sua
permanência. Permite criar um clima de
comunicação confiante.
Os métodos de colheita dos
dados (cont.1)
A entrevista
A sua eficácia assenta nas capacidades
 de comunicação do enfermeiro,
 de escuta,
 de empatia para suscitar uma
relação de confiança,
 de criação com a pessoa de uma
parceria terapêutica.
Os métodos de colheita dos dados:
o questionamento



A colheita dos dados assenta na utilização do
questionamento e de um instrumento guia de
orientação.
Este serve ao mesmo tempo de formulário de
consignação dos dados.
Lembramos que é preciso evitar escrever ao
longo da entrevista. O ideal é tomar algumas
notas que servem para rememorar e preencher
o formulário somente após a entrevista.
Os métodos de colheita dos dados:
(cont.)
O questionamento

O questionamento permite fazer exprimir a
pessoa para aceder às informações de que
temos necessidade. De modo geral a questão
aberta é de recomendar a fim de ganhar tempo
e de não dirigir a pessoa para uma resposta
pré-determinada.
O método PQRST

Para proceder ao questionamento para o
exame clínico o método interrogativo
PQRST constitui um bom auxiliar de
memória.
Modelo PQRST
Noção
Explicação
Exemplo
P
Provocar
O que é que provoca o
aparecimento do sintoma? O
que o alivia?
Como apareceu a dor? Utiliza
algum meio analgésico?
Q
Qualidade
quantidade
Descrição do sintoma
frequência
À que se assemelha o que sente;
queimadura, martelamento, etc.
Situe a sua dor numa escala de 1
10?
R
Região
atingida
irradiação
Região onde se situa o sintoma
Outras regiões afectadas
Diga-me onde se situa o seu mal
estar, ou montre-me com o dedo.
Há de outras regiões?
S
Sintomas
associados
Outros sintomas associados ao
sintoma principal
Há outras perturbações que
acompanham este sintoma?
T
Tempo,
duração
Momento do aparecimento,
duração
Há quanto tempo tem este
problema? É permanente ou
intermitente? Quantas vezes no
O exame clínico




O exame clínico serve para objectivar os dados
colhidos verbalmente no decurso da entrevista.
É um componente importante das informações
prévias a qualquer cuidado.
Ele incide tanto sobre os dados de que o
enfermeiro tem necessidade para planificar os
cuidados de enfermagem como os dados ligados
ao seu papel de colaboração.
Utilizam-se diversos meios de observação e de
medida.
O exame clínico (cont.)




As técnicas utilizadas para o exame clínico são:
a inspecção,
a palpação,
a percussão
a auscultação.
Eles utilizam-se para permitir uma avaliação
completa e minuciosa das funções ou do orgão
examinado.
Os componentes do exame clínico
Palpação
inspecção
Percussão
Auscultação
O exame clínico: a inspecção
A inspecção consiste num exame global
atento tendo em conta informações
visuais, auditivas et olfactivas.
 Este exame é de seguida refinado,
localizando-se em cada parte do corpo.

O exame clínico (cont.)
A inspecção informa-nos sobre:
a aparência geral,
o comportamento,
a marcha e o equilíbrio,
o estado nutricional (altura, peso, sinais
evidentes de desidratação, de força
muscular, de caquexia),
o discurso (coerência, lógica, tom,
ritmo).
O exame clínico (cont.)
A palpação
Após a inspecção vem a palpação de certas
zonas ou membros que necessitam de uma
atenção mais profunda. Consiste em utilizar o
tocar para determinar as características de um
orgão, de um tecido, de uma lesão.
Ela permite perceber:
 A textura da pele,
 A temperatura do corpo.

O exame clínico (cont.))
A palpação permite perceber:








a humidade, turgescência dos tecidos.
o volume de um orgão : fígado, massa
abdominal,
a presença de edema, (Godet),
a pulsação
o tonos muscular,
a crepitação devida a um enfizema,
os quistos e tumores,
o sítio da dor.
O exame clínico (cont.)
A percussão


É uma técnica que consiste em bater (percutir)
sobre uma superfície do corpo a fim de
provocar a emissão de sons em função da
densidade dos tecidos subjacentes. Ela permite
estimar o volume, o empastamento e a
densidade de um orgão.
As informações colhidas permitem notar, a
macissez (presença de líquido, hemotorax), a
sonoridade (tecido pulmonar normal), o
timpanismo (abdomen distendido).
O exame clínico (cont.)
O auscultação

Ela consiste em escutar os ruídos produzidos
pelos orgãos (intestinos, coração, pulmões,
vasos, com vista a apreciar-lhe a intensidade e a
qualidade. Faz-se por meio do estetoscópio.

A recolha de dados provenientes dos diversos
métodos permite obter informações tais como
as que se seguem.
Exame clínico
Função
respiratória
Dispneia, tosse, expectorações, dores, deformações
torácicas, tipo de respiração, tiragem, hemoptise
hipocratismo digital, cianose, retorno capilar, frequência
respiratória,
Função
cardíaca
Dores pré-cordiais, ortopneia, dispneia, intolerância ao
esforço, palpitações, síncope, lipotímia, fadiga, tensão
arterial,
Função
vascular
Edema dos membros (Godet) ou generalizado,
engorgitamentos, claudicação intermitente, coloração ou
descoloração da pele, qualidade e frequência do pulso,
preenchimento capilar, pulso pedioso, poplíteo, varizes,
Função
digestiva
Alimentação, hidratação, digestão, regorgitação, náuseas,
vómitos, hematemese , flatulência, icterícia, dores,
obstipação, diarreia, melenas, coloração das fezes,
hemorroides, ganho ou perca de peso.
Exame clínico (cont.1)
Estado mental
Humor, processos de pensamento, concentração, delírio,
hiperactividade, retraimento, alucinações, ideias de
suicídio,
Função
tegumentar
Golpe, arranhadura, queimadura, equimose, escara,
prurido, secura da pele, dermite, edema, coloraçãodescoloração, excrescência, estado dos cabelos,
Cabeça e
pescoço
Diplopia, vista nevoada, escotomas, vermelhidões,
irritação, edema das pálpebras, hematoma,
lacrimejamento, otalgia, surdez, acofenos, otorreia,
epistaxis, rinorreia, massa cervical, estado dos dentes,
próteses, lesões do ouvido externo, lesões da mucosa
bucal.
Função
neurológica
Estado de consciência actual, orientação, memória,
cefaleia, vertigens, atordimentos, convulsão, perda de
consciência, parésia, parestesia, paralisia, reflexos
diversos (Babinski etc.), pupilares, capacidade de
Exame clínico (cont.2)
Função
locomotora
Limitação de amplitude dos movimentos, claudicação,
câimbras, rigidez, dores ósseas, musculares ou articulares,
amputação, canal cárpico,
Função génitourinária
Mulher: hemorragia vaginal, dismenorreia, secreções,
prurido, dores abdominais, vaginal ou vulvar,
excrescência, dispareunia, gravidez,
Seios: massa, dores, aleitamento, gretas, fissuras do
mamilo, corrimento,
Homem: corrimento uretral, lesão, hipertrofia do escroto,
malformação do penis, massa na virilha, impotência,
Para os dois sexos: disuria, sangramento, massa ou lesão,
frequência da eliminação urinária, características da
urina, incontinência, meios implementados.
Os dados necessários à
protecção dos enfermeiros

É corrente notarmos os sinais e sintomas de
cólera ou de agressividade nas pessoa de que
cuidamos, mas é menos habitual determo-nos
de maneira particular aos que são
anunciadores de uma crise de violência.

É importante estar alerta para estas
manifestações a fim de pôr em prática medidas
de protecção.
A colheita dos dados em
psiquiatria
As informações a recolher
 Descrição do contexto de admissão.
 Avaliação do risco imediato.
 Pensamentos de conotação agressiva ou
violenta.
 Precisões respeitantes a ideias de suicídio.
 História comportamental recente.
 Antecedentes (para além de 5 semanas):
comportamentos anti-sociais e perturbadores,
problemas judiciários.
 Antecedentes familiares e rede de suporte.
 Abuso de substâncias: álcool, drogas.
Desenvolvimento da agressividade
Aumento da ansiedade
Activação
Passagem
ao
Intimi- acto
RecupePânico dação
ração
Recusa
Evolução da crise
Estabilização
Alucinação, desorientação
Aumento da ansiedade
Postura rígida
Discurso
desconexo
Recusa de cooperar
Hiperactividade
Dentes ou punhos serrados
Palidez ou vermelhidão
Elevação do tom
Sinais de assalto
Olhar desconfiado
Hostilidade, ameaças
Conteúdo verbal delirante
Conversa arrogante
Agitação, excitação
Genograma
Mãe
Pai
Suícidio 50
1960-75
Alcoolismo
Depressioa
Roberto 40-99
Maria 1940
Luis
Suicídio
Marta
1961
Marco Léo
1963
1967
Lucia
1970
Paulo
1990
1965
1960-98
Denis 92
Guy 94
Conclusão



A recolha de dados apresenta múltiplas vantagens
para o doente, para os profissionais e para o
estabelecimento onde eles trabalham.
Este processo supôe à partida decidir para a sua
implantação qual a envergadura a dar-lhe e
elaborar os formulários necessários.
Esta implantação pode tomar a forma de um
projecto congregador a realizar em equipa.