GRUPOS COM NECESSIDADES
ESPECIAIS DE SAÚDE
5º. Ano – 2010-11
Acompanhamento da grávida em
Cuidados de Saúde Primários
Teresa Libório
Saúde Materna
Sumário

Dados estatísticos

Organização do acompanhamento

Consultas pré-natais

Informação e aconselhamento

Sintomas + frequentes

Sintomas e sinais de alarme

Indicações para o parto

Informações úteis no pós-parto

Consulta de revisão do puerpério/contracepção

“Quando/onde referenciar”.
Teresa Libório
Saúde Materna
Evolução

Em Portugal, de 1960 para 2008 verificaramse:


Redução de 96% na mortalidade materna, por:

Crescimento do produto interno bruto

Desenvolvimento de uma rede de cuidados de
saúde primários.
Redução de 86% na mortalidade infantil, por:

Aumento do produto interno bruto

Existência de uma rede de cuidados de saúde
primários

Desenvolvimento dos cuidados hospitalares
(OMS).
Teresa Libório
Saúde Materna
Plano Nacional de Saúde

2004-2010



Mais de 98% das grávidas têm pelo menos uma
consulta pré-natal durante a gravidez
Mais de 80% iniciam a vigilância antes da 16ª
semana de gravidez
Mais de 80% realizam esquemas de vigilância
considerados adequados (DGS).
Teresa Libório
Saúde Materna
Consultas a programar






Pré-natais:
Mensais, até às 32 semanas
Quinzenais, das 33 às 37 semanas
Semanais, a partir das 38 semanas.
Referência desejável, às 36 semanas, aos CSS
– UCF.
Revisão do puerpério – 4 a 6 sem. pós-parto.
Teresa Libório
Saúde Materna
Consultas pré-natais - objectivos



Proporcionar programa de vigilância, clínica
e laboratorial
Providenciar aconselhamento, informação e
apoio ao “casal grávido”
Ajudar a grávida a adaptar-se às alterações
fisiológicas próprias da gravidez e a superar
a sintomatologia por ela provocada.
Teresa Libório
Saúde Materna
1ª consulta pré-natal

Factores demográficos e sociais

Problemas de saúde

Antecedentes pessoais

Antecedentes ginecológicos e obstétricos

Antecedentes familiares

História obstétrica actual

Avaliação do grau de risco

Avaliação do estado vacinal.
Teresa Libório
Saúde Materna
Avaliação do Grau de Risco





Índice de Goodwinn modificado
História Reprodutiva:
Idade
Paridade
História obstétrica anterior

Patologia Associada:
Doença renal, cardíaca...

Gravidez Actual (1ª cons. e 36ª sem.)




Baixo risco – 0 a 2 - CSPrimários
Médio risco – 3 a 6
Alto risco – 7 a 10.
Teresa Libório
Saúde Materna
Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez

Factores de alto risco:

Toxicodependência

Doença mental.
Teresa Libório
Saúde Materna
Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez

Factores de médio risco:

Família desorganizada

Situação de isolamento familiar e social

Dificuldade na aceitação da gravidez

Ansiedade excessiva, depressão ou equivalentes...
Teresa Libório
Saúde Materna
Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez

Factores de médio risco:

Grávida muito jovem

Situação actual de abandono/luto

Gravidez de risco

Deficiência física ou mental em filho anterior.
Teresa Libório
Saúde Materna
1ª consulta pré-natal - determinações analíticas

Hemograma c/ plaquetas

Glicémia

Creatininémia

Uricémia

VDRL

Ac. Anti-VIH 1 e 2

Urocultura...
Teresa Libório
Saúde Materna
1ª consulta pré-natal - determinações analíticas

E, eventualmente:

Grupo sanguíneo e Rh

Serologia Rubéola

Serologia Toxoplasmose

Ag HBs

Ac VHC (História de Tx ou transfusão)

Teste de Coombs Indirecto.
Teresa Libório
Saúde Materna
Análises 2º Trimestre (24-28 sem)


Hemograma c/ plaquetas
Glicémia (Prova de O’Sullivan - 24/28
sem.)

Creatininémia

Uricémia...
Teresa Libório
Saúde Materna
Análises 2º Trimestre (24-28 sem)

VDRL

Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes)

Urocultura c/ TSA

Teste Coombs Ind.(Grávidas Rh neg.).
Teresa Libório
Saúde Materna
Análises 3º Trimestre (32-34 sem)

Hemograma c/ plaquetas

Glicémia (Prova de O’Sullivan - 28/32 sem.)

Creatininémia

Uricémia

T Protrombina e aPTT

VDRL

Ac Anti-VIH 1 e 2...
Teresa Libório
Saúde Materna
Análises 3º Trimestre (32-34 sem)

Ag HBs (Grávidas não-imunes)

Ac VHC (História de Tx ou Transfusão)

Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes)

Urocultura c/ TSA

Exs. Vaginal - pesq. de Estreptococo β-hemolítico
grupo B (35 a 37 sem.) – se negativo mas, ITU (+)
durante a gravidez – profilaxia intra-parto.
Teresa Libório
Saúde Materna
Rastreio Pré-natal - 1º Trimestre


Idade materna
Ecografia entre as 11s - 13s+6d – Translucência da
nuca:

Anomalias cromossómicas

Defeito cardiovascular

Defeito no sistema linfático

Síndromas genéticas…

Rastreio bioquímico – entre as 11 e as 13 semanas:

PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A - ↓ T21)

ß-hCG (↑ T21)…
Teresa Libório
Saúde Materna
Rastreio Pré-natal - 2º Trimestre

Rastreio bioquímico - entre as 15 e as 20
semanas:

ß hCG (↑ T21)

α-fetoproteína (↓ T21).

Ecografia “morfológica”.
Teresa Libório
Saúde Materna
Ecografias (1/2)
Objectivo
1º Trimestre
(11 a 13 sem e 6 dias)
Determinação da idade gestacional

Diagnóstico de gestação multifetal
(corionicidade)

Localização do saco
gestacional/Avaliação da viabilidade
embrionária ou fetal

Detecção de cromossomopatias/
malformações - medição da TN
(N<3mm)

Patologia ginecológica associada

Teresa Libório
Saúde Materna
Ecografias (2/2)
Objectivo
Avaliação da biometria fetal
Detecção de malformações
Localização da placenta
Volume do líquido amniótico
Dinâmica fetal
Patologia funicular
Sexo fetal
Patologia placentar
Perfil biofísico fetal (MR+LA...)
2º Trimestre
(20 a 22
semanas)
3º Trimestre
(32 a 36
semanas)















Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida

Nutrição

Aumento de peso

Vestuário

Higiene corporal

Actividade física

Actividade sexual

Hábitos / Medicamentos.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida

Nutrição:

Alimentação equilibrada em composição e horário

Calorias – ingestão superior à habitual em 300 Kcal


Proteínas – 75 a 100 g/dia (12% do total de
calorias), preferencialmente, de origem animal
Hidratos de carbono – usar alimentos amidados, em
vez de açucarados, em quantidades moderadas…
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida





Nutrição:
Ferro – suplemento de 30 mg/dia de um sal ferroso,
eventualmente, nos 2º e 3º trimestres. Se
Hb≤10,5 mg/dL – 60 a 100 mg/dia
Cálcio e outros minerais – só se a grávida não
ingerir produtos lácteos
Vitaminas e ácido fólico – suplemento só de ácido
fólico – 0,1 a 0,3 mg/dia (divisão celular e
hematopoiese - só temos cp de 5 mg)
Dietas vegetarianas – suplementação em vit. B 12
(4 mg/d), vit. D (400 UI/d) e sal iodado.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida


Aumento de peso:
Ideal entre 10 a 15Kg (17 a 20% do peso anterior)
– 2 a 4 Kg até às 20 semanas e 1,5 a 2 Kg/mês das
20 às 40 semanas

Aumento de peso < 7,5 Kg, em gravidez de termo –
restrição de crescimento intra-uterino?

Aumento de peso > 1,5 Kg numa semana –
retenção excessiva de líquidos – pré-eclampsia?

O peso pré-concepção pode funcionar como factor
de risco, para complicações na gravidez (Ex.
Obesidade/Diabetes, HTA…).
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida

Vestuário:

Evitar roupas e sapatos apertados

Saltos dos sapatos ≤ 4 cm

“Soutiens” devem fornecer bom suporte

Estimular o uso de cinta apropriada – contrariar a
acentuação da lordose lombar e ajudar a suportar o
peso do útero.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida

Higiene corporal:

Evitar duches vaginais

Recomendar o uso de pasta dentífrica com flúor, 2
vezes/dia

Recomendar exame estomatológico, no início e na
2ª metade da gravidez

Uso de “cremes” nas mamas e/ou abdómen, pouco
útil.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida

Actividade física:

Evitar esforços violentos

Aconselhar aumento dos períodos de descanso e de
horas de sono

A actividade desportiva, desde que moderada, não
deve ser suspensa

A prática da natação deve ser incentivada

As viagens de avião não têm contra-indicação até às
32 semanas.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida

Actividade sexual – restrição ou
suspensão:

Infecções cervico-vaginais

Colo muito curto

Contractilidade uterina extemporânea

Antecedentes de parto pré-termo ou rotura
prematura de membranas

1ª semana após manobras invasivas
(amniocentese).
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida

Hábitos:

Tabaco:

Interfere com crescimento fetal

Aumenta a incidência de parto pré-termo, rotura
prematura de membranas e dificuldade respiratória
do RN

Álcool – deve ser evitado

Cafeína – consumo moderado (300mg/d – 2 a 3
chávenas de café)...
Teresa Libório
Saúde Materna
Informação à grávida

Hábitos / Medicamentos:

“Outras drogas:
Interferem com crescimento fetal

Aumentam o risco de hipóxia e morte intra-uterina

Síndroma de abstinência.


Medicamentos:
Administração ponderada (efeito
sistémico=atravessar barreira placentar)

A maior parte dos de uso comum, usados por curtos
períodos, não representam risco.

Teresa Libório
Saúde Materna
Aconselhamento

Saúde mental

Protecção social

Amamentação.
Teresa Libório
Saúde Materna
Aconselhamento - saúde mental

Concepção e gravidez:

Transformações físicas e psicossomáticas

Necessidades adaptativas




Sentimentos ambivalentes e contraditórios:
deslumbramento/expectativas positivas
insegurança e medo
Factores de risco – comprometem as capacidades
parentais…
Teresa Libório
Saúde Materna
Aconselhamento - saúde mental

Situações de risco:

Contexto adverso dos “pais” nas suas famílias

Antecedentes psiquiátricos dos “pais”

Antecedentes de problemas obstétricos da “mãe”

Contexto sociofamiliar adverso, dos “pais”

Problemas ligados à gravidez actual.
Teresa Libório
Saúde Materna
Aconselhamento - protecção social


Serviços de saúde (SNS) gratuitos
Dispensa de trabalho para cuidados de
saúde e tarefas desaconselhadas (gravidez
e amamentação)

Abono pré-natal (13 sem)

Apoio para tratamentos estomatológicos (3
cheques)

Licença de maternidade/paternidade

Licença para os “avós” quando “pais”
menores de 16 anos.
Teresa Libório
Saúde Materna
Aconselhamento - amamentação

90% das portuguesas iniciam aleitamento
materno, metade abandonam no 1º mês

Vantagens para a mãe e a criança

Sucesso do aleitamento materno depende:



da decisão de amamentar
do estabelecimento da lactação
do suporte da amamentação.
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas mais frequentes

Náuseas e vómitos

Pirose

Obstipação

Varizes dos membros inferiores

Doença hemorroidária

Lombalgias

Cefaleias

Leucorreia.
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas/sinais - náuseas e vómitos

1ª metade da gravidez
Início da manhã.

Aconselhamento:




Pequenas e frequentes refeições
Medicamentos
(Doxilamina+Diciclomina+Piridoxina Nausefe®, Metoclopramida)
Tranquilizar (desfecho mais favorável).
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas/sinais - pirose

Aumento da pressão intra-abdominal
Esvaziamento gástrico retardado
Diminuição do tónus do cárdia.

Aconselhamento:





Ingestão fraccionada dos alimentos
Evitar posturas flectidas ou decúbito após
as refeições
Medicamentos (Antiácidos ou
Metoclopramida).
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas/sinais - obstipação
Acção da progesterona sobre o músculo liso.





Aconselhamento:
Beber ± 2 l água/dia
Consumir “fibras”
Aumentar o exercício físico
Emolientes das fezes (Parafinina®) ou
expansores do volume fecal (Agiocur®…).
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas/sinais - hemorróidas
•
Aumento da pressão venosa no plexo
hemorroidário
Compressão pelo útero.
•
Aconselhamento:
•
Aplicar anestésicos locais em creme e/ou gelo
•
Diminuir consistência das fezes
•
Trombose hemorroidária - excisar o trombo,
sob anestesia local.
•
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas/sinais - lombalgias

Ligeiras:

uso de cinta

redução de esforços

Intensas:

Repouso

Analgésicos

Aplicação local de calor.
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas/sinais - leucorreia




Aumento de produção de muco
Descamação das células da parede vaginal.
Excluir a etiologia infecciosa (prurido,
ardor, cheiro fétido…)
Tratamento tópico.
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas e sinais de alarme

Vómitos repetidos ou intensos

Tonturas e vertigens

Alterações da visão

Aumento súbito do peso

Diminuição da diurese ou queixas urinárias

Dores abdominais

Cefaleias intensas ou permanentes...
Teresa Libório
Saúde Materna
Sintomas e sinais de alarme

Edemas matutinos da face e das mãos

Diminuição súbita dos movimentos fetais

Leucorreia aquosa abundante

Hemorragia vaginal

Febre

Tumor ou dor em zona varicosa.
Teresa Libório
Saúde Materna
Situações que obrigam a internamento

Ameaça de aborto ou aborto em evolução

Suspeita de gravidez ectópica

Pielonefrite

Hemorragia no 3º trimestre

Pré-eclampsia/Eclampsia

Rotura prematura de membranas

Ameaça de parto pré-termo

Outras situações médicas ou cirúrgicas graves.
Teresa Libório
Saúde Materna
Instruções para o parto / recurso ao hospital




Suspeita de rotura de membranas
Contracções uterinas regulares, intervalos
inferiores a 10 minutos ou irregulares, se
dolorosas
Hemorragia vaginal
Diminuição súbita ou abolição dos
movimentos fetais.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informações no pós-parto

Alimentação e amamentação

Aporte de Ferro

Actividade física

Episiorrafia

Retoma das relações sexuais

Importância da consulta de revisão do
puerpério.

Contracepção.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informações no pós-parto

Alimentação e amamentação

Equilibrada e rica em Cálcio

Aporte de ferro

Útil para compensar perdas hemáticas do
parto

Actividade física

Retomada gradualmente...
Teresa Libório
Saúde Materna
Informações no pós-parto

Episiorrafia

Manter limpa e seca
Sutura reabsorvível
Cicatrizada pelo 10º dia

Retoma das relações sexuais




2 a 3 semanas após o parto
Não devem provocar desconforto...
Teresa Libório
Saúde Materna
Informações no pós-parto


Contracepção
Amenorreia e amamentação – risco de
engravidar

Consulta de revisão do puerpério

4 a 6 semanas após o parto.
Teresa Libório
Saúde Materna
Informações no pós-parto






Puerpério:
período de 6 semanas após o parto, em que
acontece a regressão das alterações anatómicas e
fisiológicas da gravidez.
Pode dividir-se em 3 fases:
Puerpério imediato – primeiras 24 horas
Puerpério precoce – até final da 1ª semana
Puerpério tardio – até final da 6ª semana.
Teresa Libório
Saúde Materna
Fisiologia do puerpério

Útero

Involução pela contracção das fibras musculares

Tamanho habitual 4 a 6 sem pós-parto (100 g)

Endométrio

Loquios desaparecem pela 5ª/6ª semana

Regeneração completa pela 6ª semana

Colo uterino

Cicatrização completa e reepitelização entre a 6ª e a
12ª semanas...
Teresa Libório
Saúde Materna
Fisiologia do puerpério

Vagina

Anatomicamente, normal pela 3ª semana

Fisiologicamente, o espessamento da mucosa e a
secreção de muco são mais tardios na mulher que
amamenta (↓estrogénios)

Sistema endócrino

Ingurgitamento mamário máximo, 3º/4º dia pós-parto

Menstruação reaparece:


Mulher que amamenta entre o 2º e o 18º mês
Mulher que não amamenta entre a 6ª e a 8ª semana.
Teresa Libório
Saúde Materna
Complicações do puerpério

Hemorragia

Causa de mortalidade materna

1ªs vinte e quatro horas – até às 6 semanas

Infecção puerperal

38° C em duas medições com 6H de intervalo após
as 24H pós-parto




Endometrite puerperal (10 a 15% - cesariana/0,9 a
3,9% - parto eutócico)
Infecção da episiorrafia (<1%)
Infecção da ferida operatória (5%)
Mastite puerperal...
Teresa Libório
Saúde Materna
Complicações do puerpério

Fenómenos tromboembólicos



Tromboflebite (TVS)
Flebotrombose (TVP)
Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Perturbações psiquiátricas



“Baby blues” – entre o 3º e o 5º dia (60%)
Depressão pós-parto – todo o 1º ano + a
partir do 2º mês (10 a 15%)
Psicose pós-parto – 2 primeiras semanas (2
a 4/1000).
Teresa Libório
Saúde Materna
Revisão do puerpério - 4 a 6 semanas pós-parto

Anamnese global

Exame clínico geral, salientando-se:

Exame mamário
Exame ginecológico com, eventual, colheita para
colpocitologia

Avaliação da contracepção

Despiste de perturbação psiquiátrica.

Teresa Libório
Saúde Materna
Contracepção no puerpério - mulher que amamenta
•
DIU com cobre ou progestagénio – 4
semanas após o parto
•
POC/Depo-Provera®/Implante subcutâneo
– 6 semanas após o parto
•
COC/Adesivo/Anel vaginal – 6 meses após
o parto ou quando o leite materno já não
for o alimento principal da criança.
Teresa Libório
Saúde Materna
Contracepção no puerpério - mulher não amamenta
•
DIU com cobre ou progestagénio – 4
semanas após o parto
•
POC/Depo-Provera®/Implante subcutâneo
– 21 a 28 dias após o parto
•
COC/Adesivo/Anel vaginal – 21 a 28 dias
após o parto, não é necessário método
adicional.
Teresa Libório
Saúde Materna
Referenciar
Situação:
Se:
Adolescente
≤ 18 anos à DPP
Anemia
HTA
Incompatibilidade Rh
Toxicodependente
Anemia (Hb ≤ 10g/dL ou Ht ≤ 30%)
não ferropénica
Anemia ferropénica resistente à
terapêutica
Talassémia
Anemia falciforme
Traço falciforme
PA ≥ 140/90 mmHg, 2 medições
separadas por um mínimo de 6h
Pre-eclampsia (HTA + proteinúria
significativa + edema patológico)
após as 20 semanas gestação
Teste de Coombs indirecto positivo
Para:
Consulta
Adolescentes
Consulta
Obstetrícia
Consulta DPN
Consulta
Obstetrícia
SU
Consulta
Obstetrícia
CRI + Consulta
Obstetrícia
Teresa Libório
Saúde Materna
Referenciar
Situação:
Diabetes Mellitus
Se:
Para:
Referenciar sempre 6m antes da
concepção
APDP – Consulta de
Saúde Reprodutiva
ou Consulta
Diabetes HSFX
Glicémia em jejum ≥ 126mg/dL
Glicémia ocasional ≥ 200mg/dL
Diabetes
gestacional
PTGO com pelo menos 2 valores ≥:
95, 180, 155 e 140 mg/dL aos 0, 60,
120 e 180 minutos
Consulta Obstetrícia
+ Consulta Diabetes
Teresa Libório
Saúde Materna
Referenciar
Situação:
DPN
Se:
Idade materna ≥35 anos à DPP
Anomalias detectadas na ecografia
Rastreio bioquímico positivo
Abortos de repetição
Filho anterior com anomalias múltiplas sem
diagnóstico
HF de defeito do tubo neural
Risco elevado de efeito teratogénico
Filho anterior com anomalia cromossómica ou
doença genética
Progenitor com anomalia cromossómica
estrutural ou mosaicismo
Progenitor heterozigótico para doença
genética
Mãe com doença recessiva ligada ao
cromossoma X
Para:
Consulta DPN
(o mais cedo
possível após
realização
exames 1ºT)
Teresa Libório
Saúde Materna
Referenciar
Situação:
Hepatite B
(AgHBs+)
Hepatite C
Se:
Alteração da função hepática
Infecção aguda (AgHBe+ e AcHBc IgM+)
Portador em replicação activa (AgHBe+ e
AcHBc IgG+)
Para:
Cons. Obstetrícia
Infecciologia (HEM)
IgM+
Rubéola
IgG+, título baixo que aumenta 4x ou mais Cons. Obstetrícia
em 2 ou 3 semanas no mesmo laboratório
Sífilis
TPHA ou FTA-ABS +: iniciar logo tratamento
(VDRL ou
TPHA ou FTA-ABS – com VDRL
Cons. Obstetrícia
RPR +)
persistentemente +
ToxoplasCons. Obstetrícia
IgM+
mose
urgente
VIH1 e VIH2 + confirmado por Western Blot pelo INSA
Cons. Obstetrícia
Exposição a infecção, sem antecedentes de Cons. Obstetrícia
varicela e com IgGurgente
Varicela
Varicela (confirmada com IgM+) antes das
SU / Obstetrícia +
20 semanas de gestação
DPN
Teresa Libório
Saúde Materna
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Instituto Nacional de Estatística, IP. Anuário Estatístico de
Portugal 2007. Lisboa: INE; 2008.
World Health Organization. The World Health Report 2008:
primary health care now more than ever. Geneve: World Health
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