Curitiba, 02 de março de 2010
Prof. Gabriel Skroch
UNIVERSIDADE POSITIVO
Permite análise dos
desvios rotacionais;
• Nesse caso, os
ângulos de
progressão a serem
observados serão:
•
•
•
(1)  do pé;
(2)  da patela;
+
0
-
0
Permite análise dos
desvios rotacionais;
• Nesse caso, os
ângulos de
progressão a serem
observados serão:
•
•
•
(1)  do pé;
(2)  da patela;
+90 
-90 
0
+30 
Permite análise dos
desvios rotacionais;
• Nesse caso, os
ângulos de
progressão a serem
observados serão:
•
•
•
(1)  do pé;
(2)  da patela;
-60 
+90 
-30 
-60 
-90 
+90
-90
+
-
-90
0
+90
0
+
A modificação desse ângulo altera o ângulo de
progressão da patela e do pé (a não ser que a
rotação tibial compense).
•
+90
-90
+45
-45
0
+90
-45
-90
+45
0
A modificação desse ângulo altera o ângulo de
progressão da patela e do pé (a não ser que a
rotação tibial compense).
•
 7ª
semana IU: MI roda internamente,
trazendo o halux para medial

(Tíbia: rotação interna \ Fêmur: anteversão);
 Ao
nascer, essa é a situação rotacional dos
MMII;

RN: Anteversão femural de 45 + RI da tíbia;
1
ano: RE da tíbia de +10
 Resolução espontânea até os 16 anos na
maioria dos casos;
 Adulto:


Anteversão femoral entre -29,5 e -45,5;
Rotação externa da tíbia entre +17,1 e + 51,25;
 Bem


como nas deformidades angulares...
Conhecer a hx natural;
Diferenciar os casos patológicos.
Estabelecer o perfil rotacional
Caracterizar o desvio
Localizar o(s) osso(s) em que se encontram os desvios
Rotação
No
fêmur
+
Rotação
Na
tíbia
AUMENTO DO MI
Dependendo
do sentido
de cada
desvio
DIMINUIÇÃO DO MI
 Aumento




isolado da anteversão femoral;
Patelas voltadas para medial;
Pés voltados para medial;
Excesso de rotação interna passiva do quadril;
Limitação da rotação externa.
 Alteração


isolada da torção tibial;
Ângulo de progressão da patela inalterado;
Ângulo de progressão dos pés alterados:

 + (Torção externa) OU  - (torção interna).
 Aumento
da anteversão femoral associado à
alteração torcional da tíbia;





Disparidade entre os ângulos de progressão das
patelas e dos pés;
(1)  do pé for no mesmo sentido e maior que 
da patela, há desvio nos dois ossos (efeitos
somam-se);
(2)  do pé for no mesmo sentido e menor que 
da patela;
(3)  do pé normal e  da patela negativo;
Outras combinações possíveis...
 do pé for no mesmo sentido e maior
que  da patela;
 (1)


Há desvio nos dois ossos (efeitos somam-se);
Ex:



Anteversão aumentada do fêmur gerando um desvio da
patela e do pé de -10
Torsão interna da tíbia gerando um desvio do pé de -5
Resultado:
  da patela = -10
  do pé = (-10) + (- 5) = -15
 do pé for no mesmo sentido e menor
que  da patela;
 (2)


Há desvio nos dois ossos (efeitos subtraem-se);
Ex:



Anteversão aumentada do fêmur gerando um desvio da
patela e do pé de -10
Torsão externa da tíbia gerando um desvio do pé de
+5
Resultado:
  da patela = -10
  do pé = (-10) + (+ 5) = -5
 (3)


 do pé normal e  da patela negativo;
Há desvio nos dois ossos (efeitos subtraem-se);
Ex:




Anteversão aumentada do fêmur gerando um desvio da
patela e do pé de -10
Torsão externa da tíbia gerando um desvio do pé de
+10
Resultado:
  da patela = -10
  do pé = (-10) + (+ 10) = 0
NESSE CASO...
 (3)

 do pé normal e  da patela negativo;
NESSE CASO...


O paciente em repouso tem os pés em angulação
normal e as patelas estrábicas;
Se voltar forçar as patelas a ficarem
normoanguladas, os pés sofrem rotação externa
excessiva, uma vez que já há uma rotação externa
da tíbia, compensando a anteversão aumentada do
fêmur;
 Anamnese
familiar;
 Marcha;
2


tipos principais de alteração:
Rotação externa
Rotação interna
 Hábito
de sentar em “rã” (forçando RI);
 Diagnóstico clínico;
 Tomografia computadorizada confirmatória,
porém dispensável;
 NUNCA SE AVALIA APENAS UMA
ARTICULAÇÃO NOS MMII.
 Inspeção:





Encontro ou afastamento dos
joelhos
Lateralização ou medialização
das patelas;
Lateralização ou medialização
dos pés;
Posição dos maléolos;
Triangulo de Talhe.
 Inspeção:





Encontro ou afastamento dos
joelhos
Lateralização ou medialização
das patelas;
Lateralização ou medialização
dos pés;
Posição dos maléolos;
Triangulo de Talhe
 Inspeção:





Encontro ou afastamento dos
joelhos
Lateralização ou medialização
das patelas;
Lateralização ou medialização
dos pés;
Posição dos maléolos;
Triangulo de Talhe
 Inspeção:





Encontro ou afastamento dos
joelhos
Lateralização ou medialização
das patelas;
Lateralização ou medialização
dos pés;
Posição dos maléolos;
Triangulo de Talhe
 Inspeção:





Encontro ou afastamento dos
joelhos
Lateralização ou medialização
das patelas;
Lateralização ou medialização
dos pés;
Posição dos maléolos;
Triangulo de Talhe
 Correção


dos hábitos:
Posição de sentar
Posição de dormir
 Possibilidade
do uso de aparelhos
corretores;
 Se aos 8 anos, o tto conservador
não gerou bons resultados, tto
cirúrgico.


Osteotomia subtrocantérica
+ Osteotomia associada da tíbia.
Objetivo: Avaliar o tipo de
marcha e fatores envolvidos
em crianças saudáveis.
• A pesquisa foi feita com
610 crianças saudáveis entre
1 e 15 anos de idade, em
Santiago do Chile. No mês de
julho de 2004.
• Foram excluídas 10
crianças. Destas, 5
apresentavam doenças
neuromusculares, 3 pé torto
congênito e 2 pé cavo.
•
•
O exame físico incluiu:
–
–
–
–
–
–
–
Peso;
Altura;
Avaliação da marcha (normal, convergente e
divergente);
Alinhamento dos MMII (normal, varo e valgo);
Podoscopia;
Rotação interna e externa dos quadris;
Torção da tíbia através do ângulo coxa-pé.
•
Fatores que influenciam na rotação dos
pés ao caminhar:
–
–
–
•
•
•
Torção do fêmur proximal;
Torção da tíbia;
Forma dos pés.
Rotação dos quadris é sinal de torção do
fêmur proximal.
Rotação interna indica uma anteversão
femoral;
Rotação externa indica uma retroversão
femoral.
•
53% eram do sexo masculino;
•
Em relação a marcha:
–
–
–
•
58% normal
23% divergente
19% convergente
Idade x Alinhamento:
–
–
Marcha convergente é mais prevalente nos mais
novos;
Marcha divergente é mais prevalente nos mais
velhos.
•
A maior rotação interna dos
quadris:
–
–
–
•
Grupo com marcha convergente foi
67º;
Grupo com marcha normal 60º;
Grupo com marcha divergente 54º.
A torção tibial, medida pelo
ângulo coxa-pé, tem uma relação
direta com a idade e a marcha
convergente.
•
Resultados:
–
–
–
•
•
Relação entre a idade e o tipo da
marcha;
Menor idade, marcha convergente;
–
•
•
Marcha normal: 58%
Marcha convergente: 23%
Marcha divergente: 19%
Maior anteversão dos quadris e maior torção
tibial interna.
Prevalência de marcha divergente em
pacientes obesos;
“El pie plano o metatarso varo no
influyen en el tipo de marcha.”
•
A maioria das criança examinadas não viam razão
para ir em um ortopedista, nem a presença de
sintomas tinham sido motivo de preocupação para os
pais.
•
“Además, cabe destacar que el desempeño deportivo
de los niños que presentan condiciones como la
marcha convergente o divergente es exactamente el
mismo que los con marcha neutra.”
“Por otro lado, es conocido que ni la anteversión
femoral ni la torsión tibial dejan secuelas para el
futuro. De esta manera evitaremos pedir exámenes
innecesarios y realizar tratamiento a condiciones
conocidamente fisiológicas.”
•
Estudo
prospectivo – revisão de
prontuário
417 crianças
entre 2 e 7 anos
34,03%
- marcha em rotação
medial
Marcha em rotação medial
relação com:
 Sentar-se
no chão em atitude de rã
 Dormir em decúbito ventral
 Rotação lateral do quadril de
amplitude menor ou igual a 5 graus
 Objetivo
verificar a correlação entre o
ângulo de anteversão femoral medido
radiograficamente e os valores das rotações
dos quadris apresentados clinicamente;
 N  32 pessoas (ambos sexos) sem nenhuma
patologia coxo-femoral prévia ou alterações de
marcha. Idade média 35 anos;
 Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia da
Universidade Federal de Uberlândia (UFU);
 Restringiu-se à aferição das rotações externa e
interna dos quadris.
 Aparelho específico - o flexímetro;
 Rx dos quadris: Rippstein-Müller;
 Medições:
 decúbito
ventral, com a pelve
estabilizada na horizontal.
 3X em ambos os quadris
 média aritmética
Devem ser realizados de dez a vinte movimentos
passivos de amplitude total para garantir
adequado relaxamento músculo-articular para a
medição mais precisa do grau de movimentação
do quadril.
 Optou-se por não realizar tal aquecimento, pois
ele não espelha a realidade do dia-a-dia do
ortopedista.
 Posicionamento: decúbito ventral, joelhos
fletidos 90º, rodando as coxas interna e
externamente deixando as pernas penderem de
um lado para o outro pela força gravitacional,
registrando assim os ângulos encontrados.

Intervalo de confiança de 95%,
 ângulo de anteversão variou de 12,10° a 17,59°
à D,
 14,77° a 19,73° à esquerda,
 média de 14,84° + 7,60° à direita e à esquerda
17,25° + 6,89,
 literatura: média na idade adulta de 16º
 Os resultados também estão de acordo com os da
literatura para as rotações do quadril.
 Na população estudada, o ângulo de rotação
externa à esquerda, medido pelo flexímetro,
oscilou num intervalo de 42,31° a 47,63°. Staheli
et al.(10) prevê uma média de 45º.

Foi encontrada correlação negativa significante
somente entre as medidas de REE x ÂE e REE +
RIE x ÂE.
 Isto significa que, na medida em que os valores
de uma das variáveis aumentam os da outra
diminuem, e vice-versa.
 A avaliação estatística, portanto, diferente do
que se esperava a partir da literatura, não
apresenta correlação entre as rotações dos
quadris (RED e RID), a amplitude de rotação dos
quadris (RED + RID e REE + RIE) e os ângulos de
anteversão dos colos femorais dos respectivos
lados.

Foi encontrada correlação negativa significante
somente entre as medidas de REE x ÂE e REE +
RIE x ÂE.
 Isto significa que, na medida em que os valores
de uma das variáveis aumentam os da outra
diminuem, e vice-versa.
 A avaliação estatística, portanto, diferente do
que se esperava a partir da literatura, não
apresenta correlação entre as rotações dos
quadris (RED e RID), a amplitude de rotação dos
quadris (RED + RID e REE + RIE) e os ângulos de
anteversão dos colos femorais dos respectivos
lados.





Na pesquisa atual encontrou-se diferenças
estatisticamente significante entre as rotações, sendo as
médias da rotação externa superiores as médias da
rotação interna. Entretanto, não houve influencia da
retroversão do colo do fêmur na rotação externa.
Diante desses resultados, pode-se concluir que na grande
maioria das pessoas, cujo grau de anteversão esteja
próximo aos valores normais da população, a amplitude de
movimento de rotação dos quadris é influenciada também
por outros fatores e não somente pela configuração
anatômica do fêmur.
Pode-se afirmar que embora o exame clínico passe, na
maioria das vezes, uma visão aproximada da anteversão
do colo femoral, os valores encontrados estão longe,
segundo os achados desta pesquisa, de realmente
representarem fidedignamente o valor do ângulo
radiográfico.
Seria interessante para o futuro, ao se perseverar nesta
linha de investigação, submeter os voluntários a um
programa de aquecimento e ganho de flexibilidade, antes
da realização das mensurações clínicas. Alguns autores
aconselham inclusive salas climatizadas para a realização
de mensuração da amplitude de movimento.
 Não
houveram correlações estatisticamente
significante entre as mensurações clínicas
das rotações interna e externa dos quadris,
aferidas com o uso do flexímetro, com os
ângulos de anteversão dos colos femorais,
mensurados radiograficamente.