Tratamento de varizes com Laser
endovenoso
Daniel Mendes Pinto
Angiologia e Cirurgia Vascular
Reunião clínica – Hospital Mater Dei - junho-2013
Veias varicosas
Prevalência de 20% em homens e até 35%
em mulheres
Bonn Vein Study. Phlebologie 2003.
Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health
1999.
Ligadura e retirada da safena (HLS – high
ligation and stripping) é o tratamento
padrão tradicional
Pan Y, Phlebology 2013.
Taxa de recorrência é alta, 30 a 40% em 5
anos
Jones L. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996.
Van Rij AM. J Vasc Surg 2004.
Cirurgia clássica
Jeanneret C. Vasa 2011
LASER
(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)
• Bonné 1999 (Rev Patol Vasc 1999)
• Navarro 2011 (Dermat Surg 2001)
o Laser 810 nm
Ondas de luz são emitidas e
direcionadas para o tecido, onde
exercem seu efeito
Laser endovenoso
Objetivo
o Obliterar irreversivelmente o segmento venoso com
refluxo
Vários comprimentos de onda:
o 810 nm, 940 nm, 980 nm, 1.064 nm,
o 1320 nm, 1470 nm, 1500 nm
Característica da radiação Laser
Laser
Monocromática
Direcional e
Coerente
Luz normal
Interação Laser-Tecido
• Quando o Laser atinge o tecido alvo, o feixe de luz
pode sofrer:
o
o
o
o
reflexão
dispersão
refração
absorção pelo cromóforo
• Absorção é o evento que permite à luz causar o
efeito terapêutico (ou lesivo)
Interação Laser-Tecido
Reflexão
Interação Laser-Tecido
Dispersão
Interação Laser-Tecido
Refração
Interação Laser-Tecido
Vários elementos que absorvem luz: CROMÓFOROS
(hemoglobina, melanina, proteínas, água)
• O fóton de luz é absorvido pelo cromóforo, resultando na sua
excitação molecular
Fototermólise seletiva
Fototermólise seletiva
Parâmetros para uso do Laser
• Potência (Watts – W)
• Tempo (segundos)
• Energia (Joules – J): potência x tempo
• Fluência: Energia/áres (J/cm2)
• LEED (Linear Endoluminal Energy Density):
o Energia / extensão do segmento venoso tratado (J/cm)
Cirurgia venosa com Laser
São necessários três componentes:
Gerador
emissor de
Laser
Fibra ótica
Ultrassom
vascular
Como programar o quantidade de
energia dispendida?
• Variável determinante: LEED (J/cm)
o LEED baixo: poucas complicações, pouca eficácia
o LEED alto: maior chance de ruptura da veia
o LEED muito alto: queimaduras, trombose venosa
• Comprimentos de onda maiores, a quantidade de
energia necessária para ocluir a veia é menor
o para 980 nm: LEED > 60 J/cm
o para 1470 nm: LEED 20 – 40 J/cm
keokimed.com
Segmento venoso de 40 cm, v. safena magna:
• 7 – 10W potência
• Controle do fechamento venoso por ultrassom
• LEED ideal: 20 a 40 J/cm (para Laser 1470 nm)
Infiltração tumescente
Papel do sangue intraluminal
• maior volume de sangue vai absorver grande
quantidade de fótons de luz liberados
• reduz a ação na parede da veia
Endovenous Laser Ablations: A Review of Mechanisms of Action.
Vuylsteke ME. Ann Vasc Surg 2012;26:424-433.
Como o coeficiente de extinção
ótica é semelhante para o
sangue e para a parede da veia,
é essencial que a veia seja
esvaziada do sangue
intraluminal
Como o coeficiente de extinção
ótica é maior para o 1470, é
necessária muito menos energia
para o mesmo efeito
Ação do laser endovenoso
• Formação de bolhas
• Aquecimento por contato direto
• Aquecimento da água intracelular
o sangue
o parede da veia
Contato direto da fibra
Fibra reta (bare tip)
• distribuição irregular de
energia
• maior risco de perfuração
Fibra radial (360o)
• distribuição uniforme de
energia
• menor risco de perfuração
Ação do Laser endovenoso
• Carbonização: t > 300oC
• Age com potente cromóforo
Alterações histológicas
Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006
Alterações histológicas
Radiofrequência
• lesão de toda camada
endotelial
• edema circular na
túnica médica
• pouca lesão na
adventícia
Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006
Alterações histológicas
Laser 940 nm, fibra reta
• desintegração da camada endotelial
• carbonização no ponto de contato direto da fibra
• áreas de perfuração
Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006
Alterações histológicas
Laser 980 nm, 7º dpo
• tecido inflamatório ao redor
da veia tratada
• área de desnaturação celular
Vuylsteke. Phlebology 2009
Laser 1470 nm, 7º dpo
Arquivo próprio
Alterações histológicas
Laser 980 nm,
3 semanas
-
Migração de
fibroblastos para área
de necrose da parede
venosa
-
Transformação
fibrosa
Vantages EVLT
• Pode ser usado para:
o
o
o
o
o
o
VSM
VSP ascendente
Veias safenas acessórias
Veia Giacomini
Perfurantes
Varizes calibrosas maiores
• Quantidade de energia pode ser variada
• Técnica mais estudada com maior número de
publicações
van de Bos. Phlebolymphology 2012; 19(4): 163
Desvantagens EVLT
• Dificuldades técnicas em veias
tortuosas
• Dificuldades na punção
(variante: dissecção orientada por US)
• Controle das variáveis do Laser
• Complicações
Van den Bos. Phlebolymphology 2012; 19(4): 163
Complicações EVLT
•
•
•
•
•
•
•
Equimoses no segmento venoso tratado: 4 – 45%
Enduração: 0 - 20%
Queimaduras de pele: < 1%
Parestesias: 0 – 22%
Tromboflebite superficial: 0 – 25%
Trombose venosa profunda: 0 – 6%
Lesão neuronal permanente: < 1%
Van den Bos. Endovenous Therapies of lower extremity
varicosities: a meta-analysis.J Vasc Surg 2009;49:230239
Qual a evidência científica para uso
do Laser em varizes?
J Vasc Surg 2011;53:2S – 58S
Guidelines SVS e American Venous Forum
J Vasc Surg 2011;53: 2S – 58S
Guidelines SVS e American Venous Forum
J Vasc Surg 2011;53: 2S – 58S
Orientação
Grau de
recomendação
Nível de
evidência
Para tratamento da insuficiência de veias safenas,
sugerimos a ligadura e retirada até o nível do joelho
(high ligation and inversion stripping)
2
B
Ablações endovenosas (Laser ou RF) são seguras e
efetivas, recomendamos para insuficiência de safenas
1
B
Baseada na redução da convalescência, menor dor e
menor morbidade, recomendamos ablação endovenosa
das safenas sobre cirurgia
1
B
Para tratamento da insuficiência de safenas,
recomendamos ablação endovenosa (Laser ou RF) sobre
ablação com espuma
1
B
Pan Y et al. Phlebology apr-2013 (epub)
Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and
stripping: a meta-analysis
• 13 estudos prospectivos
• 2245 membros
o 1128 – Laser
• 7 estudos com Laser 810 nm
• 5 estudos com Laser 980 nm
• 1 estudo com Laser 980 e 1470 nm
o 1117 – Cirugia
Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)
Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and
stripping: a meta-analysis
Favours EVLA
Favours HLS
Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)
Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and
stripping: a meta-analysis
Recorrência clínica em 1 ano
Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)
Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and
stripping: a meta-analysis
Recorrência clínica em 2 anos
Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)
Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and
stripping: a meta-analysis
Complicações
Rasmussen et al. Br J Surg 2011;98(8): 1079-87
Randomized clinical trial comparing EVLA, RF, foam and surgical
stripping for great saphenous varicose veins
• 500 pacientes
• 580 membros
Laser
980 nm
RF
Espuma
Cirurgia
p
5,8%
4,8%
16,3%
4,8%
< 0,001
Embolia pulmonar
0
0
1
0
NS
Trombose venosa profunda
0
0
0
1
NS
2,58
1,21
1,60
2,25
< 0,001
3,6
2,9
2,9
4,3
< 0,001
Refluxo em safenas com 1 ano
Escore de dor p.o.
Dias de ausência ao trabalho
Cirurgias para veias varicosas
Millennium Research Group
Market Growth (U.S. Procedures). Varicose Veins. www.mrg.net
Cirurgia
LASER
%
Total
?
1.000
0,06%
156.000
2000
?
?
?
?
2001
?
?
?
?
1999
%
155.000
RF
%
2002
152.520
93%
9.840
6%
1.640
1%
164.000
2003
150.000
81%
12.000
6%
25.000
13%
187.000
2004
148.000
60%
42.000
16%
55.000
22%
245.000
2005
140.000
43%
60.000
18%
120.000
37%
320.000
2006
110.000
29%
80.000
21%
180.000
49%
370.000
2007
70.000
16%
95.000
22%
260.000
61%
425.000
2008
25.000
5%
130.000 26%
340.000 68%
495.000
Cirurgias para veias varicosas, EUA
Millennium Research Group. www.mrg.net
Conclusão
• Ablação endovenosa com Laser é a cirurgia mais realizada e
estudada no mundo para varizes relacionadas a veias safenas
• Oferece resultados semelhantes à cirurgia convencional no
longo prazo, com menor morbidade no curto prazo
• Lasers de comprimento de onda no pico da absorção da água
são usados com menos energia e, portanto, menos
complicações
Obrigado!
Aula disponível em:
www.vascularbh.com.br