Balismo + Coréia
(Doença de Huntington)
José Lucas Malosti Teodoro Rodrigues
Curitiba, 2014
ÍNDICE
•
•
•
•
Histórico
Definições
Epidemiologia
Fisiopatologia
– Etiologia
(Medicamentosa/Metabólica/Vascular/
Infecciosa)
• Coréia de Sydenham
• Doença de Huntington
HISTÓRICO
• Coréia (grego: χορεία): antiga dança
grega acompanhada por cantos.
• Dança de St. Vitus: “surtos” religiosos
clamando por santos.
• Paracelsus: “chorea naturalis”
(Sec XVI) “chorea imaginativa”
“chorea lasciva”
HISTÓRICO
• Thomaz Sydenham (Sec
XVII): Coréias orgânicas
(infantis principalmente).
– Apesar disso, a
associação Coréia +
Febre Reumática +
Endocardite só foi
devidamente reconhecida
no século XIX.
HISTÓRICO
• George Huntington
(Séc XIX)
Descrição de uma
família do estado
história da medicina
de Nova“NaYork.
existem poucas doenças que
tenham sido descritas com
tamanha precisão e brevidade”
DEFINIÇÕES
• Coréia: desordem motora caracterizada
por movimentos aleatórios e contínuos
dando a impressão de agitação. Afeta
principalmente musculatura límbica distal.
• Balismo: movimentos “enérgicos”
principalmente de origem da musculatura
límbica proximal. Caráter de
“choque”/”soco”/”tiro”.
VÍDEOS
Balismo
Coréia
EPIDEMIOLOGIA
• Coréias como um todo: Desconhecida.
– Genéticas: Doença de Huntington (Mais
frequente 3/100.000)
– Por uso de medicamentos: provavelmente a
mais frequente em adultos (sem estudos
comunitários).
EPIDEMIOLOGIA
• Estudos em centros terciários: 50% de
causa vascular.
• Em crianças: 94-96% Coréia de
Sydenham.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
• Depende da etiologia subjacente
– Genéticas
– Adquiridas
•
•
•
•
•
•
Por uso de medicamentos
Lesões no gânglios da base
Metabólicas
Infecciosas
Autoimune
(...)
ETIOLOGIA
• Medicamentosa
• Metabólica
• Hereditária
• Estrutural
– Vascular
• Infecciosa
– Doença de Huntington
– HIV
• Autoimune
– Coréia de Sydenham
SINAIS E SINTOMAS
• Coréia: indiferente à causa, o sinal é
sempre o mesmo. O auxilio no diagnóstico
diferencial vem de outras manifestações
clínicas e resultados de exames.
MEDICAMENTOSA
MEDICAMENTOSA
• “Coreiogênicos”
– Bloqueadores da Dopamina (Neurolépticos,
anticolinérgicos dentre outros).
• Exigem alguma “pré-disposição”
– Contraceptivos (Coréia de Sydenham, LES...)
– Levodopa (Parkisonismo)
MEDICAMENTOSA
• Neurolépticos Típicos • Neurolépticos Atípicos
– Haloperidol
– Clorpromazina
– Levomepromazina
– Risperidona
– Quetiapina
– Olanzapina
MEDICAMENTOSA
• Tratamento
– Cessação da terapia
– Pode ser ineficaz em caso de discinesia
tardia (quando tratamento crônico com
antipsicóticos/antieméticos em idoso).
– Possível uso de benzodiazepínicos, injeções
de toxina butolínica e até mesmo retomada
do tratamento com antipsicóticos.
METABÓLICA
• Degeneração
hepatolenticular
• Hiperglicemia nãocetoacidótica do DM-II
• Tireotoxicose
METABÓLICA
• Diagnóstico
– Exames laboratoriais (dosagem hormonal
plasmática/glicemia/função hepática)
• Tratamento
– Resolução da causa base (quando possível)
VASCULAR
• Maioria dos casos de coréia adquirida
atendida em serviços hospitalares.
• Apenas 1% dos AVEs evoluem com
coréia.
• Lesão isquêmica/hemorrágica nos
gânglios da base gerando
hemicoréia/hemibalismo contra-lateral.
VASCULAR
VASCULAR
• Diagnóstico
– Exames de imagem para demonstrar
área do AVE/Diagnóstico AVE.
• Tratamento
– A remissão espontânea é a regra
– Uso de Neurolépticos ou Depletores de
Dopamina em fase aguda
– Caso persistente: avaliação para
cirurgia: Talamotomia ou palidotomia
postero-ventral
INFECCIOSA
• Principal causa:
HIV/AIDS.
– 12% das causas em
coréias não genéticas
– 50% dos pacientes com
AIDS desenvolvem algum
tipo de transtorno de
movimento
– Ação direta/Infecção
oportunista/Toxicidade dos
medicamentos
INFECCIOSA
• Tratamento:
– Controle da infecção
– Sintomático
• Neurolépticos Atípicos
AUTOIMUNES
CORÉIA DE SYDENHAM
• Fisiopatologia
CORÉIA DE SYDENHAM
• Epidemiologia
– Maior causa de coréia em crianças
– Ocorre principalmente entre os 5 e 15 anos.
– Taxa ♀/♂ = 2
CORÉIA DE SYDENHAM
• Clínica
– Ocorre de 4 a 8 semanas após infecção
(artrite/cardite/nódulos subcutâneos e outras
ocorrem de 1 a 3 semanas).
– Hemicoréia em até 20% dos pacientes
– Disartria/Distúrbios de
marcha/Vocalizações/Hipotonia/Fraqueza
CORÉIA DE SYDENHAM
• Clínica
– Comportamento obsessivocompulsivo/ansiedade/hiperatividade
– Duração de 2 a 9 meses
CORÉIA DE SYDENHAM
• Diagnóstico
– Baseado em critérios clínicos
principalmente
• História de febre reumática aguda
• Presença de outras manifestações da febre
reumática
• Exclusão clínica/laboratorial de outras causas
CORÉIA DE SYDENHAM
• Diagnóstico
– Avaliação Complementar:
• Avaliação cardíaca cuidadosa (ECG/Ecocardio)
já que presença de cardite “confirma” o
diagnóstico
• Anti-Streptolisina O (ASO) geralmente apresenta
baixos títulos após 5ª semana
• Anti-DNAse B é mais duradouro e sensível
• Neuroimagem/FAN/Ceruloplasmina (...) ->
Exclusão de outras causas
CORÉIA DE SYDENHAM
• Tratamento
– Remissão espontânea
– Caso sintomas sejam problemáticos
•
•
•
•
•
Ácido Valpróico
Carbamazepina
Risperidona
Haloperidol/Pimozida
Metilprednisona (?)
CORÉIA DE SYDENHAM
• Prognóstico
– Tratamento profilático com Penicilina G
Benzatina
– Recorrências em até 30% dos pacientes
(principalmente em não tratados)
– Aumento de risco para coréias induzidas
por fármacos.
DOENÇA DE HUNTINGTON
EPIDEMIOLOGIA
•
•
•
•
Prevalência de 3/100.000 (mundo)
Incidência 0,38/100.000 (mundo)
Principal causa de coréia genética
Início vai desde menos de 20 anos
(Westphal) até os 80. Sendo
principalmente nos 35-44.
FISIOPATOLOGIA
• 4p16.3
• Huntingtina
– Repetições CAG
•
•
•
•
6 – 34: Normal
35-39: Penetrância incompleta
40+: Penetrância completa
60+: Variante Westphal(?)
FISIOPATOLOGIA
• Genética
– Padrão autossômico dominante
– Fenômeno de antecipação (♂)
– “Ganho de função” tóxico
FISIOPATOLOGIA
• Anatomia Patológica
– Perda neuronal cortical e em gânglios da
base (principalmente no estriado, sendo o
caudado mais afetado)
FISIOPATOLOGIA
• Anatomia Patológica
– Perda neuronal com reação de gliose no
estriado.
FISIOPATOLOGIA
• Morte neuronal
– Poliglutaminas causam desnaturação e
acúmulo de huntingtina no citoplasma
neuronal
–
–
–
–
–
Interrupção da transcrição
Ativação de proteases
Redução da degradação protéica
Interferência no transporte axonal
Rhes (Ras homolog enriched in striatum) se liga
avidamente à huntingtina mutante ativando vias de
ubiquitinação desta
SINAIS E SINTOMAS
• Motores
– No início: hipotonia/hiporreflexia
– Coréia progressiva (“distal para proximal”)
– Distonia focal e moderada bradicinesia
– Com o tempo
• Coréia -> Parkisonismo Rígido-Acinético
SINAIS E SINTOMAS
• Psiquiátricos
– Apatia/Depressão
– Ansiedade
33-76%
– Irritabilidade
– Comportamento obsessivo-compulsivo
– Psicose 3-11%
10-52%
SINAIS E SINTOMAS
• Cognitivos
– Demência subcortical (dificuldade em testes
que envolvem “tempo” e não apenas
conteúdo)
– Perda de memória -> Fases finais
• Gerais
– Perda de peso
EXAMES
COMPLEMENTARES
• Ressonância magnética
– Atrofia do estriado e aumento ventricular
EXAMES
COMPLEMENTARES
• Tomografia computadorizada
– Atrofia do estriado e aumento ventricular
EXAMES
COMPLEMENTARES
• Teste genético
– A análise laboratorial em busca da mutação
do gene da huntingtina tem sensibilidade de
98,8% e especificidade de 100%
– Substitui a necessidade de exames de
imagem para confirmação diagnóstica
EXAMES
COMPLEMENTARES
• Outros exames (principalmente para DDx)
– Hemograma/Esfregaço (acantócitos)
– Glicemia/eletrólitos/hormônios (metabólicas)
– Ceruloplasmina (Doença de Wilson, paciente
40 a. ou menos com sintomas neurológicos)
– Teste para HIV
– FAN/Outras provas sorológicas
– (...)
TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Doença progressiva sem tratamento que
impeça seu desenvolvimento (“sem cura”)
• Pacientes irão a óbito em 10-30 anos
depois do surgimento dos primeiros
sintomas
• Morte por pneumonias aspirativas e
infecções de repetição (disfagia/imóvel)
TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Suporte
– Psicológico ao paciente e familiares
– Dietas com altas-taxas calóricas ajustadas
– Acompanhamento com fonoaudiólogo
(Disfagia e vocalizações)
– Fisioterapia
– Cuidados em casa ou hospitalares
– Manter paciente calmo/ambiente calmo
TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Coréia
– Tetrabenazina
(Evidência 2B)
• Sedação
• Sonolência
• Preço (R$ 567,83 +
Frete/Impostos)
TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Coréia
– Neurolépticos atípicos (Evidência 2C)
• Risperidona
• Olanzapina
• Aripiprazol
–
–
–
–
–
Principalmente quando
acompanhado de sintomas
comportamentais
Rigidez
Discinesia tardia
Parkisonismo
Sedação
Ansiedade
TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Coréia
– Neurolépticos típicos (Evidência 2C)
• Haloperidol
• Flufenazina
– Sedação
– Parkisonismo
TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Depressão
– Tratamento seguindo as diretrizes de
Depressão
• Inibidores seletivos da recaptação de 5-HT
• Tricíclicos
• Sintomas comportamentais
– Quetiapina (quando isolados)
TRATAMENTO E
PROGNÓSTICO
• Rigidez/Parkisonismo
– Quando necessário, uso de Levodopa ou
agonistas da dopamina. (Piora dos sintomas
cognitivos. Deve ser feita por especialista
em distúrbios do movimento)
• Demência
– Não há tratamento disponível
VARIANTE DE
WESTPHAL (JUVENIL)
• Quando inicia sintomatologia até os 20
anos
• 10% dos casos de doença de Huntington
– Distonia/Ataxia/Convulsões
– Menos de 25% desenvolvem coréia
– Progressão mais rápida
– Tratamento semelhante à variante do adulto
DIAGNÓSTICO DE CORÉIAS
História
Idade de início
Infância
(Sydenham/Westph
al/Coreia
hereditária benigna)
Adulto (Lesões
estruturais/uso de
medicamentos/Hunt
ington)
História Familial
Causas Genéticas
Intermitente
(Metabólicas/Medic
amentosa/Autoimun
e)
Evolução
Uso de medicação
Estática (Lesões
estruturais/Coréia
Hereditária
Benigna)
Progressiva
(Doenças
neurodegenerativas
)
DIAGNÓSTICO DE CORÉIAS
Exame Neurológico
Distribuição da
Coréia
Focal/Hemicoreia
Achados associados
Completa
Ataxia
(Espinocerebelar
2,3,17)
Demência
(Huntington/HDL 2)
Neuropatia periférica
(Ataxia
telangiectasia/Coréia
acantocitose)
DIAGNÓSTICO DE CORÉIAS
Exames
Complementares
Bioquímica
sanguínea
Causas
metabólicas/endócri
nas
Hematologia
(Acantocitose)
Coréia
Acantocitose/Síndro
me de McLeod
Painel de
anticorpos
Autoimunes
(LES/Syndeham/ant
ifosfolípide)
Teste genético
Huntington/HDL 2
Tomografia/Resson
ância
PET
Doenças estruturais
(vasculares/neoplas
ias/inflamatórias)
Redução do
metabolismo de
gânglios da base
(doenças
degenerativas e
auto-imunes)
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
•
•
•
•
•
•
BOUCHARD, M. SUCHOWERSKY, O. “Overview of Chorea” – UpToDate”. Disponível em <
http://www.uptodate.com/contents/overview-ofchorea?source=search_result&search=choreas&selectedTitle=1~101> Acesso em 22/07/14.
CRUSE, R. P. “Syndeham Chorea” – UpToDate. Disponível em < http://www.uptodate.com/contents/sydenhamchorea?source=search_result&search=chorea&selectedTitle=2~101> Acesso em 24/07/14
SUCHOWERSKY, O. “Huntington Disease: Clinical Features and Diagnosis” Disponível em <
http://www.uptodate.com/contents/huntington-disease-clinical-features-anddiagnosis?source=search_result&search=Huntington+disease%3A+Clinical+features+and+diagnosis&selectedTitle
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SUCHOWERSKY, O “Huntington Disease: Management” Disponível em <
http://www.uptodate.com/contents/huntington-diseasemanagement?source=search_result&search=Huntington+disease&selectedTitle=2~47> Acesso em 22/07/14
CARODOSO F. et al. “Seminar on Choreas”. Neurology – The Lancet. Vol 05, p589-602. Julho 2006.
CARDOSO F. “Huntington Disease and Other Choreas” – Neurological Clinics, Vol. 27, p719-736. 2009