Benzodiazepínicos O que todo médico precisa saber? CREMESP, 19/05/2012 Dr. Hamer Palhares Médico Psiquiatra - Camara Técnica de Psiquiatria – CREMESP UNIAD/UNIFESP 1 O que são Benzodiazepínicos? • São medicamentos introduzidos no manejo da ansiedade a partir da década de 60. • Atuam como moduladores alostéricos, ou seja, facilitam a entrada de íons cloreto, potencializando a transmissão GABAérgica. • Efeito ansiolítico • Efeito hipnótico • Efeito miorrelaxante • Efeito anticonvulsivante 2 O que são Benzodiazepínicos? • O potencial de dependência ficou notório a partir da década de 70 e 80. • Atualmente, busca-se equilíbrio na prescrição. • A maioria das prescrições é feita por clínicos. • São medicamentos seguros. • O início do tratamento pode levar a sedação matinal. 3 Qualidades desejáveis ao médico • No manejo com dependentes de BZDs: • Conhecimento técnico • Perspicácia para detectar casos de dependência • Preparo emocional • Capacidade de orientar o paciente, de modo firme e empático 4 Qualidades desejáveis ao médico • No manejo com pacientes dependentes de BZDs: • Senso de oportunidade • Diplomacia • Detectar e manejar problemas subjacentes que possam fomentar a continuidade do consumo • Não fazer um favorzinho... • Paciência, paciência e paciência... 5 Qualidades desejáveis à Rede de saúde • No manejo com pacientes dependentes de BZDs: • Integração • • • • entre os níveis ambulatorial, PSF e serviços de emergência e serviços especializados. Manutenção de um registro de pacientes que fazem mal uso do serviço de emergência para conseguir receitas. Evitar “repetir receitas”. Oferecer atendimento aos dependentes de BZDs e divulgar o serviço. Atendimentos em grupo podem ser bastante eficazes. 6 Níveis de intervenção • Aconselhamento simples: • É possível e desejável parar os BZDs. • Avaliação detalhada. • Colher histórico completo • Observar problemas subjacentes (comorbidades, alcoolismo, problemas conjugais e familiares) • Sugerir atendimento psicoterapêutico. • Manejo de casos pouco motivados • Encaminhamento ao especialista 7 Estágios do tratamento •Orientação e motivação do paciente. •Retirada em si •Acompanhamento e monitoramento •Manutenção sem BZDs. 8 Motivar - Alerta sobre Riscos dos BZDs • Motivar o paciente para a mudança: • Pontos negativos do uso de BZDs - alertar sobre os riscos do uso continuado de BZDs: • • • • • • Aumento do risco de queda Interações com outros medicamentos Piora da memória, atenção e concentração "Anestesia emocional” Risco de acidentes ocupacionais e automobilísticos Alteração da arquitetura do sono 9 BZD e Sono POYARES, Dalva, PINTO JR, Luciano Ribeiro, TAVARES, Stella et al. Hipnoindutores e insônia. Rev. Bras. Psiquiatr., May 2005, vol.2710suppl.1, p.2-7. Vantagens da retirada • Motivar o paciente para a mudança: • Pontos positivos de parar o uso de BZDs: • Melhora da cognição • Economia • Não precisar procurar serviços de saúde para conseguir receitas. • Pode haver uma piora da ansiedade no início da redução e logo na semana seguinte à retirada • Com o passar das semanas haverá melhora gradual do humor e do sono (Vikander et. al, 2010) • Obs.: Alertar para o risco de abuso de álcool! 11 GABA site alcohol site BZ site Receptor GABA em um Indivíduo Não Usuário de BZD barbiturate site Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) GABA BZ GABA BZ Receptor GABA sob a ação do BZD, uso agudo Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Receptor GABA sob a ação do BZD, uso crônico Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Receptor GABA na Retirada de BZD Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) Síndrome de abstinência 16 Tratamento da Dependência • Melhor método: • Redução gradual. • Iniciar por estabilização da dose • Procurar reduzir a dose em intervalos pré-determinados, a partir de uma negociação firme e empática com o paciente. • Não estender muito os prazos. • Reduzir, por exemplo, ¼ da dose a cada semana ou quinze dias. • É o mais seguro, prático, econômico • As últimas reduções são mais trabalhosas e podem ser mais sofridas para o paciente e podem ser alargadas. 17 Tratamento da Dependência • Alternativa 1: • Redução gradual com troca por BZD de ½ vida longa. • Estabilizar a dose. • Trocar uma das tomadas por vez, por exemplo, o paciente que toma bromazepam 4 vezes por dia passará a tomar bromazepam 3 vezes por dia e uma vez tomará clonazepam ou diazepam (trocar uma das tomadas a cada 3 a 4 dias). • Quando trocar totalmente a droga utilizada, iniciar redução do BZD de ½ vida mais longa. 18 Tratamento da Dependência • Alternativa 2: • Redução gradual com adição de Hidroxizina 50mg. • Artigo publicado na revista Encephale (1997) observou melhor resultado, ao comparar seis grupos paralelos que receberam: • Ou redução gradual ou abrupta + placebo, Hidroxizina 25 ou 50 mg. • O melhor resultado foi com: Redução gradual + Hidroxizina 50mg/dia. 19 Tabela de equivalência 20 Manutenção • Nesta fase, o paciente deve receber apoio ao estilo de vida sem BZDs. • Recomendar atividade física, higiene do sono, técnicas de relaxamento e gerenciamento de estressores. • Evitar uso de estimulantes. • Evitar consumo de álcool (tolerância cruzada e fragmentação do sono). • Orientar que procure tratamento imediatamente caso haja recaídas. 21 Hipnóticos não BZD • Teoricamente, causariam menos dependência que os BZD. • São medicamentos que surgiram na década de 90, cuja propaganda é de que seriam hipnóticos que não atuariam nos mesmos receptores BZD. • Não causariam dependência, menos sintomas de rebote, menos prejuízos cognitivos, indicados no tratamento de curto prazo da insônia. 22 E se nada der certo? • Sugerir terapia ocupacional ou psicoterapia • Referenciar o paciente para um grupo de descontinuação de BZDs. • Procurar detectar comorbidades psiquiátricas (em especial transtornos ansiosos e depressivos) • Detectar dependência de outras substâncias psicoativas • E, o mais importante: Não desanimar!!! 23 E se nada der certo? • Rever a motivação do paciente. • Escolher um momento mais adequado para reiniciar a tentativa de redução gradual • Observar características de personalidade • Mudar o tom de abordagem • Buscar o apoio da família do paciente 24 Vinheta Clínica 1 • Um jovem de 19 anos vem à consulta pois precisa de remédios para dormir, pois tem andado muito “estressado”. • Relata que é bancário e trabalha intensamente durante a semana e faz faculdade à noite. Bebe aos finais de semana. Nega uso de drogas. • Ao chegar em casa, por volta das 23 h, faz seu jantar e checa os últimos e-mails de amigos e trabalho. • Dorme por volta das 02 e precisa acordar às 08, por isto, não pode se “dar ao luxo de ficar enrolando para dormir”. Toma Frontal 2mg à noite, há 3 anos. 25 Vinheta clínica 2 • Uma senhora de 59 anos, dona de casa, vem a • • • • consulta para “trocar receita”. Afirma que já usa este remédio há 25 anos e que o cardiologista, há 20 anos, disse que ela nunca poderia parar este remédio, de jeito nenhum. Se tenta parar, tem a sensação de que vai morrer, não dorme várias noites, “é um desastre!” Mostra-se impaciente para terminar a consulta pois tem um compromisso no banco. Toma Rivotril 6 mg por noite, além de remédios para HAS, dislipidemia. O marido é alcoólatra. 26 Vinheta clínica 3 • Um homem de 45 anos, comerciante, usuário de crack, • • • • maconha, tabaco e álcool, em um padrão de dependência, chega agitado ao Pronto Socorro. Exige que lhe prescrevam Dormonid para insônia, pois não conseguiu receita no Posto de Saúde. Alega que o médico estava viajando. “Estão sempre em congresso e a gente é que sofre!” Faz uso de Dormonid 15mg, 3 comprimidos por noite, há quatro anos. Sem qualquer doenças e exame físico normal. Não há psiquiatra no serviço. São 01h e 45min. 27 Obrigado! • Hamer Nastasy Palhares Alves • [email protected] 28