3690143
Infecções crônicas como gatilho para
reações hansênicas tardias:
Relato de dois casos
Felipe Cupertino de Andrade
Clarice Jordão Bonora
Cecilia Schubert Xavier Lagalhard Victer
Adriana Fernandes Ferreira
Tullia Cuzzi
Maria Leide Wand Del Rey de Oliveira
Serviço de Dermatologia, Curso de Graduação e Pós-Graduação HUCFF-UFRJ,
Faculdade de Medicina - Universidade Federal do Rio de Janeiro
Infecções crônicas como gatilho para reações hansênicas tardias: Relato de dois casos
INTRODUÇÃO
• Reações hansênicas são episódios agudos e subagudos que ocorrem no
curso crônico da infecção pelo Mycobacterium leprae.
• Cerca de 30% dos casos de hanseníase apresentam surtos reacionais
pós-alta.
• Processos infecciosos localizados ou sistêmicos são considerados
fatores relacionados, pelo aumento de citocinas pró-inflamatórias (IFN-Y,
TNF-a e IL-12).
• Os dois casos relatados são de pacientes com hanseníase multibacilar
(MB), tratados corretamente com o esquema de Poliquimioterapia (PQTMB), que apresentaram surtos reacionais tardios, em concomitância aos
diagnósticos de tuberculose pulmonar e paracococcidioidomicose.
Infecções crônicas como gatilho para reações hansênicas tardias: Relato de dois casos
RELATO DE CASO
•
Caso 1: Homem, 48 anos, branco, pintor, natural e residente do RJ.
Diagnosticado com hanseníase virchowiana (HV) em 1999, foi submetido a
PQT-MB até 2001 (24 doses) com episódios reacionais até 2006, quando
ficou assintomático. Em 2009, retorna apresentando nódulos eritematoinfiltrados nos MMSS, MMII, face e lóbulos auriculares (Figuras 1 e 2). A
anamnese dirigida revelou emagrecimento, hiporexia, febre vespertina,
sudorese noturna e episódios de hemoptise, não valorizados pelo paciente
na busca diagnóstica. Investigação para tuberculose: radiografia de tórax
com cavitação em LSD e sinais de disseminação broncogênica, lavado
broncoalveolar positivo, BAAR de escarro (3+), cultura (2+). A investigação
de recidiva da hanseníase foi negativa (sorologia anti-PGL-1, baciloscopia e
exame histopatológico descritivo – Figura 3). Foi iniciado tratamento para
tuberculose associado à talidomida 400mg/dia. Após 15 dias, houve
regressão imediata do quadro.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Infecções crônicas como gatilho para reações hansênicas tardias: Relato de dois casos
RELATO DE CASO
•
Caso 2: Homem, 57 anos, pardo, aposentado, natural do ES, residente do
RJ. Diagnosticado como HV em 2003, tratado com PQT-MB (12 doses).
Apresentou diversos episódios reacionais desde então, sendo o último deles
em 2010. Em outubro de 2012, foi encaminhado por estar apresentando
lesão tumoral na língua há 10 meses. Ao exame dermatológico, apresentava
poucas lesões nodulares eritemato-infiltradas no tronco, MMSS (Figura 4) e
MMII, compatíveis com eritema nodoso hansênico leve (ENH). O exame da
cavidade oral evidenciou lesão infiltrada de 1,5 cm, úlcero-vegetante, com
pontilhados hemorrágicos na língua (Figura 5). Além disso, apresentava
linfonodomegalia na cadeia cervical anterior direita. A hipótese de
paracococcidioidomicose na língua foi confirmada pelo exame micológico
direto, cultura para fungos e exame histopatológico (Figura 6). Não houve
acometimento pulmonar. Foi iniciado itraconazol 200mg/dia, e na semana
seguinte o paciente apresentou reação tipo 2 grave, sendo associada
Talidomida 300mg/dia. Após 3 meses de tratamento, o paciente apresenta
cura clínica da lesão da língua, sem quadro reacional desde então, em
esquema de retirada da talidomida.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Infecções crônicas como gatilho para reações hansênicas tardias: Relato de dois casos
DISCUSSÃO
•
A reação tipo 2, manifestada principalmente pelo ENH, tem prevalência de
aproximadamente 50% entre os pacientes MB. Esses episódios envolvem uma
reação imuno-mediada tipo 2 ,caracterizada por reação inflamatória periférica que se
manifesta pelo eritema nodoso, edemas e sintomas sistêmicos como febre e artralgia.
Estas podem ocorrer no início, antes e após tratamento específico da doença. A
imunomodulação da resposta ao parasitismo intracelular do M. leprae e sua
capacidade de se manter persistente em algumas estruturas podem explicar a
reação, mas as co-morbidades e especialmente infecções associadas devem também
estimular esses eventos. Estudos mostram que infecções virais como hepatite B e C
podem ser fatores de risco para as reações hansênicas, e que infecções da cavidade
oral são as mais comumente relacionadas. Os dois casos relatados mostram
recorrência de reação tipo 2 tardia, associada a doenças infecciosas que involuíram
após tratamento específico das mesmas. Portanto, ressalta-se a importância de
cuidadosa avaliação clínica em casos com evolução semelhante, a fim de se evitar
quadros infecciosos graves, bem como o uso indevido de medicação antireacional,
principalmente a corticoterapia.
Infecções crônicas como gatilho para reações hansênicas tardias: Relato de dois casos
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Oliveira MLW. Infecções por Micobactérias. In: Ramos-e-Silva M, Castro MCR. Fundamentos de
Dermatologia – Edição Revista e Atualizada. Rio de Janeiro: Atheneu, 2010:913-33.
2. Motta ACF, Pereira KJ, Tarquínio DC, et al. Leprosy reactions: coinfections as a possible risk factor.
Clinics. 2012; 67(10):1145-8.
3. Motta ACF, Furini RB, Simao JCL, et al. The recurrence of leprosy reactional episodes could be associated
with oral chronic infections and expression of serum IL-1, TNF-a, IL-6, IFN-c and IL-10. Braz Dent J. 2010;
21(2):158-64.
4. Stefani MM, Guerra JG, Sousa AL, et al. Potential plasma markers of type 1 and type 2 leprosy reactions:
a preliminary report. BMC Infect Dis. 2009; 9;75.
5. Manandhar R, Shrestha N, Butlin CR, Roche PW. High levels of inflammatory cytokines are associated
with poor clinical response to steroid treatment and recurrent episodes of type 1 reactions in leprosy. Clin
Exp Immunol. 2002; 128(2):333-8.