Acesso a cor da língua dos recém-nascidos pode ajudar a predizer a necessidade
para o suplemento de oxigênio na Sala de Parto
Acta Paediatrica 2015;104:356-359
Apresentação: Hugo Carrijo (Interno-6ª Série)
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro,Paulo R.
Margotto
www.paulomargoto.com.br
Brasília, 13de junho de 2015
Introdução
• A frequência cardíaca (FC) é o parâmetro clínico
mais valioso para acessar a resposta do recémnascido a reanimação1.
• O parâmetro cor, como medida de oxigenação,
foi removido dos guidelines de reanimação devido
ser um indicador não confiável de saturação de
oxigênio (SatO2)2.
• 0ximetria de pulso é amplamente usado para
medir a FC e SatO23-5.
• Indisponibilidade de oxímetros em determinados
locais faz com que o uso da cor da língua, como
medida de cianose central, pode ser um substituto
da medida de oxigenação
Objetivo
• Determinar se a avaliação da cor da língua nos
neonatos pode ser um teste útil para ajudar a se
determinar necessidade de suplementação de
oxigênio
Para isto foram determinados
-sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo, valor preditivo negativo, verossimilhança
positiva e verossimilhança negativa para a cor da
língua não rosa para detectar SaTO2<70%
Metodologia
• Estudo prospectivo observacional
• The Royal Women-s Hospital – Melbourne (Austrália)
• Agosto – Novembro 2012
• Amostra: 70 RN por cesariana
• Critérios exclusão: idade gestacional 9IG)<28
semanas ou pais que não falavam inglês
Metodologia
• Pesquisadores não faziam parte da equipe clínica
do hospital
• Parteiras, residentes obstetras e pediatras 
avaliação da cor da língua (rosa x não rosa)tão
logo fossem obtidos os dados do oxímetro de pulso
e depois com 2, 3, 4,5 ,7 e 10 minutos após o
nascimento (aferição simultânea da saturação
arterial de oxigênio
Metodologia
A sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo, valor preditivo negativo, verossimilhança
positiva e verossimilhança negativa foram
calculados para a cor da língua não rosa para
detectar SaTO2<70% pareado com as medidas do
oxímetro de pulso, sendo calculada a área sob a
Curva ROC
Resultados
• 85 pais  15 excluídos (desistência e dificuldades de
linguagem)
• Consenso obtido: 70 crianças, sendo 2 excluídas
(investigadores ausentes ao nascimento/problemas
com o oxímetro de pulso), restando 68 crianças
• Na tabela 1, as características das crianças estudadas
• A maioria dos acessores (69%) tinham mais de 1 anos de
experiência em reanimação neonatal
• Foram realizadas 475 medidas de SatO2, sendo
analisadas 271 pares de SatO2 e avaliação visual
- 248/271(91,5%) línguas rosas e
-23/271 (8,5%) de línguas não rosas
(tabela 2)
Resultados
Resultados
•
-
Resultados
SpO2 < 70% para diagnóstico de língua não-rosa:
Sensibilidade 26%
Especificidade 96%
Valor preditivo positivo 61%
Valor preditivo negativo 84%
Verossimilhança positiva de 6,25
Verossimilhança negativa de 0,77
Na figura 1 Curva ROC (receiver operating
characteristics curve) para os RN que não tiveram a
língua rosa e a área sob a curva:0,87, cm IC a 95%
de 0,84-0,92)
Resultados
Discussão
• Neste estudo os autores observaram que nos RN de
cesariana, a cor da língua foi um indicador
específico, porém insensível do status de
oxigenação
• A SatO2<70 foi usada para a determinação da
sensibilidade e especificidade, pois este é o ponto
de corte usado pelos clínicos para administrar
oxigênio 8.
• Isto significa que quando a SatO2>70, a cor da
língua provavelmente é rosa
• Assim, é melhor usar o teste para excluir do que
para diagnosticar baixo nível de SatO2.
• Antes dos monitores transcutâneos de O2 e oxímetros de
pulso, os clínicos se baseavam na observação clínica.
• Cianose central ocorre quando Hb deoxigenada > 5g/dl no
sangue10  que corresponde a provavelmente uma SATO2
entre 75 e 88%11.
• Goldman mostrou que os lábios eram melhores indicadores
de cianose central do que o tronco ou leito das unhas12.
• Lees sugeriu que a cianose central foi detectada se a língua
e as membranas mucosas fossem azúis10.
• Cor da língua: boa especificidade mas baixa sensibilidade
como indicador de SpO2
• Grande variação de medidas de SATO2: a menor com a
língua rosa foi de 48% e para a língua não rosa, a maior
SATO2 foi de 78% .
Discussão
• Menor precisão da oximetria de pulso quando
SpO2 < 70%13 (poderia afetar as medidas nos
primeiros poucos minutos de vida, quando é
normal ter baixa SATO2).
• Após o nascimentos os RN a termo saudáveis levam
5 minutos (IQR de 3-8,8) para alcançar uma SATO2
>70%14, levando vários minutos para ficarem
rosados12.
• Assim, muitos RN apresentam língua azul nos
primeiros minutos de vida (no entanto, apenas 23
avaliadores falaram que a língua não era rosa)
Discussão
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•
•
Existem vários fatores que podem influenciar a percepção de
cianose, e estes incluem a cor e espessura da pele de uma criança,
o número e estado de contração dos capilares, o nível de
hemoglobina e a quantidade e qualidade de iluminação utilizado
para a observação12.
Kelman e Nunn15 constataram que algumas lâmpadas fluorescentes
fizeram com que uma proporção de pacientes se apresentassem
cianosadas apesar de SATO2 satisfatória e vice-versa.
Pigmentação da pele pode ter tido um efeito sobre a precisão das
medições da SATO2
Os autores encontraram pouca diferença entre os subgrupos com
base na etnia. Este resultado é semelhante ao do Adlerl, que
descobriu que a pigmentação da pele não afetou o viés ou a
precisão da SATO2 em comparação com as medições da SATO2
com a oximetria concomitante16.
Discussão
Limitações
• Uma das limitações do presente estudo é que só
estudou
bebês nascidos por cesariana.
• Esta foi realizada por razões pragmáticas, como é
o tratamento padrão no Hospital de estudo.
• Na sequência de um parto vaginal, os bebês são
muitas vezes colocados no peito da mãe. Nesta
posição, pode ter difícil obter uma boa vista da
língua da criança.
Conclusão
• Cor língua é um sinal específico, mas insensível que
indica quando a SATO2 <70%.
Quando a língua é rosa, é provável que a
criança tenha SATO2 > 70% e não requer
oxigênio suplementar.
Notas chaves
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Medidas de saturação de oxigênio pré-ductal (SATO2) são
usado para guiar a entrega de oxigênio suplementar para recémrecém-nascidos, mas a oximetria de pulso não está disponível em
muitas partes do mundo.
Nós estudamos se a coloração rosa da língua de uma criança
fornecesse uma indicação útil do uso de oxigênio suplementar.
As crianças que apresentaram línguas rosadas eram susceptíveis de
ter uma SATO2 de mais de 70% e era improvável que necessitassem
de oxigênio suplementar
NOTA DO EDITOR DO SITE
www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. Margotto
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Interpretando a verossimilhança
A cor da língua que pode ser de ajuda para a predicção de suplementação de
oxigênio na sala de parto
COM SATO2<70 E COR DA LÍNGUA NÃO ROSA:
-sensibilidade de 26% e especificidade de 96%
-Valor preditivo positivo: 61%
-Valor preditivo negativo: 84%
-Verossimilhança positiva de 6,25
-Verossimilhança negativa de 0,77
Como interpretar a verossimilhança
• VEROSSIMILHANÇA POSITIVA: expressa quantas vezes é mais provável
encontrar um resultado positivo em pessoas doentes quando comparado
com pessoas não doentes
• VEROSSIMILHANÇA NEGATIVA: expressa quantas vezes é mais provável
encontrar um resultado negativo em pessoas doentes quando comparado
com pessoas não doentes
• Então, quando a saturação de oxigênio for <70%, a chance de uma língua
não rosa (resultado positivo) aumenta 6,25 vezes mais e a chance de uma
língua rosa (resultado negativo) é mínima (0,77).
Bioestatística básica (Apresentação)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Interpretando a Curva ROC
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ÁREA SOB A CURVA PARA A LÍNGUA NÃO ROSA: 0,87 (0,84-0,92)
CURVA ROC
Uma forma mais eficiente de demonstrar a relação normalmente antagônica entre a
sensibilidade e a especificidade dos exames que apresentam resultados contínuos são as
Curvas de Características de Operação do Receptor (Curvas ROC- Receiver Operating
Characteristic). A Curva ROC é uma ferramenta poderosa para medir e especificar problemas
no desempenho do diagnóstico em medicina por permitir estudar a variação da sensibilidade e
especificidade para diferentes valores de corte.
A Curva ROC é um gráfico de sensibilidade (ou taxa de verdadeiros positivos) versus taxa de
falsos positivos.
O conhecimento da área sob a curva possibilita quantificar exatidão de um teste
diagnóstico (proporcional à área sob a curva), além de possibilitar a comparação de testes
diagnósticos. A área sob a curva ROC constitui um dos índices mais usados para sumarizar a
qualidade da curva.
A área sob a curva ROC é uma medida do desempenho de um teste (índice de
exatidão do teste). Um teste totalmente incapaz de discriminar indivíduos doentes e não
doentes, teria uma área sob a curva de 0.5 (seria a hipótese nula).Acima de 0,70 é considerado
desempenho satisfatório. A área sob a curva é um resumo estatístico útil para a determinação
da acurácia do teste.
Estatística computacional: Uso do SPSS - o essencial
Autor(es): Paulo R. Margotto
Saturação alvo na reanimação ao nascer
Autor(es): Peter Grahan Davis (Austrália). Realizado por Paulo R.
Margotto
• Se você não tiver acesso ao oxímetro de pulso, perguntamos:
será que a língua poderia constituir um bom parâmetro para
avaliação da oxigenação do RN? Realizamos o seguinte
estudo: the giraffe study, pois as girafas tem a língua azul.
Avaliamos 68 RN a termo ou quase a termo com 1 minuto de
vida, Apgar 9/10, de cesariana, a maioria epidural. Pediatras,
parteiras com menor e maior experiência avaliaram a língua
dos bebês. Observamos uma relação mais próxima entre a
cor da língua e a saturação de oxigênio em relação a
percepção geral da cor (a área sob a curva foi de 0,87). Se a
língua esta rosada nos primeiros minutos de vida, a saturação
está mais de 70% e provavelmente não precisa de
suplementação de oxigênio. A cor da língua pode ser um
sinal útil se você não tiver acesso a oxímetro de pulso.
Discrepâncias entre a saturação de
oxigênio arterial e saturação de oxigênio
funcional, medida com oximetria de
pulso em bebês muito prematuros
Rhonda J. Rosychuk , Ann HudsonMason, Dianne Eklund and Thierry
Lacaze-Masmonteil. Apresentação:
Adriana Ranielle Rodrigues P. Sant’ana,
Bruna Frota Alves , João Vitor de O. Leão
e Paulo R. Margotto
• A SaO2 é menor que a SpO2 numa proporção
substancial das vezes e que os limites de
concordância estão além de 3%. A diferença é
maior em níveis mais baixos de saturação dentro
do intervalo de baixa saturação (85-89%) podem
de fato ter a saturação arterial bem menor do que
os valores desejados. A inacurácia em baixas
saturações pode ser um problema inerente com o
comprimento de onda duplo do oxímetro de pulso.
O intervalo de 85-89% de SpO2 permite um
intervalo de PaO2 que é muito menor que aquele
recomendado pelas diretrizes clínicas atuais.
Ótima oxigenação nos recémnascidos de extremo baixo peso:
metanálise e revisão sistemática dos
estudos de alvos de saturação de
oxigênio
Ola Didrik Saugstad, Dagfinn Auneb.
Apresentação: Anita de Oliveira e
Souza, Marina Sousa da Silva, Paulo
R. Margotto
90-95%
Oximetria na Sala de Parto
Autor(es): Colin Morley (Austrália). Realizado por Paulo R. Margotto
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A mensagem para vocês é, quanto a oximetria de
pulso na Sala de Parto.
-a oximetria de pulso é muito útil durante as
reanimações difíceis;
-não colocar no pé (as enfermeiras gostam de por
no pés, pois parece que não estão atrapalhando
),devendo ser colocado no pulso direito;
-é ótimo para monitorizar a FC contínua;
-lembrar que a SatO2 muda depois dos primeiros
minutos do nascimento
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Observar se o recém-nascido está cianótico é parte da avaliação tradicional. Esta
avaliação é subjetiva e não pode ser usada para decidir a FiO2 apropriada. Estudos
recentes mostram que é possível através da oximetria (mão direita) obter leituras
da saturação de oxigênio e freqüência cardíaca dentro de 90 segundos de nascido, a
partir da mão direita.
Durante a estabilização e a reanimação, a freqüência cardíaca após o
nascimento é o sinal chave da resposta da criança. Uma informação contínua da
freqüência cardíaca no display é muito útil. A atual técnica de auscultar
intermitentemente os batimentos cardíacos, contanto por 6 segundos e
multiplicando por 10 não é confiável. Quanto mais doente seja o paciente, mais
importante ainda torna-se a o conhecimento da freqüência cardíaca, tornando menos
freqüente a interrupção da reanimação. A oximetria de pulso informa
continuamente a freqüência cardíaca, sendo útil nas reanimações difíceis.
A oximetria de pulso informa continuamente a saturação de oxigênio. No
entanto, os reanimadores precisam ser ensinados o que é normal nos primeiros
minutos de vida menores saturações. No útero a saturação de oxigênio normal
é 60%, caindo para 30% durante o trabalho de parto e nascimento. Nos
primeiros minutos de vida a saturação de oxigênio é por volta de 60%,
alcançando 90% por volta de 10 minutos de vida. Com 5 minutos de vida, a
menor saturação está por volta de 70%. Querer obter uma saturação de oxigênio
igual a que se obtém na UTI neonatal levaria ao uso inapropriado do oxigênio na
Sala de Parto
Assistência ao recém-nascido na Sala de Parto (PALS x PRN)
Autor(es): Paulo R. Margotto
OXIGÊNIO INALATÓRIO
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Suplementação de oxigênio: o oxigênio inalatório não faz mais parte dos passos iniciais, estando
recomendada uma maior tolerância à cianose central. Evidências recentes indicam que o excesso de
oxigênio tecidual pode levar a lesão oxidativa e deve ser evitado. Assim, deve-se desestimular o uso
indiscriminado do oxigênio inalatório em RN que estão bem, mas que demoram um pouco para reverter
a cianose. A presença de saturação de oxigênio entre 80-90% nas primeiras horas de vida é fisiológica.
Recomenda-se maior tolerância à cianose central em RN que estabeleceram de maneira adequada a
respiração, a freqüência cardíaca e o tônus muscular na sala de parto.
Para RN a termo recebendo reanimação com ventilação por pressão positiva, é melhor iniciar a reanimação
com ar, em vez de oxigênio a 100%. Considerar o uso de alta FiO2 se a FC ou a oxigenação não
melhorarem. A oximetria de pulso deve ser usada para avaliar qualquer necessidade de oxigênio
suplementar. Para os RN <32 semanas que não alcançam a saturação alvo de O2, a administração de
oxigênio suplementar deve ser regulada misturando-se oxigênio e ar (iniciar com 40%) e a quantidade a ser
administrada deve ter por guiada pelo oxímetro de pulso. Não havendo blender para a mistura de ar e
oxigênio, iniciar a reanimação com ar e se não houver melhora passar para O2 a 100%.
O oxímetro de pulso deve ser colocado na palma da mão direita (colocar inicialmente o sensor e depois,
conectar no oxímetro), pois assim, a obtenção da leitura do oxímetro é mais rápida. A leitura confiável do
oxímetro com esta técnica demora 1-2 minutos após o nascimento, havendo débito cardíaco suficiente com
perfusão periferia.
Usando o oxímetro, a saturação alvo em 5 minutos é de 70-80%, de 5-10 minutos, 80-90% e a partir de 10
minutos, 90-95%
O oxigênio inalatório deve ser administrado através de máscara (5 l/min). A máscara deve possuir orifícios
laterais para evitar a reinalação do ar expirado.
OBRIGADO!
Ddo. Hugo Carrijo
Dra. Márcia Pimentel de Castro e Dr. Paulo R. Margotto com o Acadêmicos
Da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Palavras de despedida da Profa. Márcia Pimentel de Castro, por
ocasião da sua Aposentadoria da SES/DF
•
"Obrigada por segurar na minha mão nos momentos mais difíceis da
minha vida. Foram vocês que me deram força. Vocês me deram
ânimo, me impulsionaram na descoberta do novo, me fizeram rir,
quando tive vontade de chorar... Sem vocês não teria conseguido
chegar até aqui. Tolo é aquele que pensa que é o médico, que
ajuda os seus pacientes, quando é justamente o inverso que
acontece! Foram eles, esses pequenininhos aparentemente tão
frágeis que mais me ensinaram sobre a arte de viver. E hoje, quando
saio de cena, levo a certeza de que tenho cada um de vocês
dentro de mim. Muito obrigada, meus bebês !"
Reposta de Paulo R. Margotto
Querida Márcia Pimentel, você jamais vai sair de cena pois você está
nas nossas mentes e corações. Aprendi muito e muito com você!
Obrigado mesmo!