Transtorno Bipolar:
da fenomenologia de Jaspers ao
DSM5
Doris Hupfeld Moreno
Grupo de Estudos de Doenças Afetivas
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina da USP
Psicopatologia Geral – Karl Jaspers 1913
Esquizofrenia x Doença Maníaco-depressiva

Diferenciação a partir da fenomenologia e do curso
Esquizofrenia
Doença maníaco-depressiva
Incompreensível e antinatural
Empatizável e natural
Doença mental
Doença afetiva
Evolução
Processo, surtos
Fases, acessos e períodos
Incurável
Curável
Tendencia à demencia
Sem demencia
Complexos sintomáticos
Vida psíquica esquizofrenica
Mania, depressão e estados
mistos
Mania pura



Animação (Heiterkeit ≠ alegria) e euforia imotivada e transbordante
Alteração do funcionamento da vida psíquica na direção da fuga de idéias e do aumento da possibilidade
das associações
O sentimento de prazer na vida se acompanha do aumento de todos os impulsos instintivos:





O curso ideo-fugitivo da da vida psíquica leva a começar as atividades animadamente, mas também a
interrompe-las e trocá-las rapidamente
Todos os estimulos e novas possibilidades distraem o doente
As associações abundantes que lhe estão disponíveis surgem espontaneas e repentinas, tornando-o ao
mesmo tempo:







Aumento da sexualidade, aumento do impulso ao movimento
Pressão de discurso (logorreia) e pressão para fazer coisas
 evolui de comportamento animado a estados de excitação
piadista e espirituoso
Superficial e confuso
É impossível segurar uma determinada tendencia
Sentimentos de enorme saúde e força física e psíquica
Suas capacidades lhe parecem extraordinárias
Otimismo inflexível fazem ver o mundo inteiro, todas as coisas, seu futuro de modo cor de rosa; tudo é
maravilhoso, tudo está colocado da maneira mais feliz possível
Suas opiniões e pensamentos concorrem dentro deste ponto de vista – para outras coisas ele
simplesmente não está acessível/disponível
Pg. 722
Depressao pura

Tristeza profunda e imotivada


sentida no peito e no corpo
Vida sentida em tons de cinza, indiferente e desconsolada
COM

Inibição de toda vida psíquica




Subjetivamente sofrida
Objetivamente observável
Falta completa de vontade
Falta de impulsos

Redução dos impulsos para movimentar-se e fazer qq coisa pode chegar à inanição completa

Falta de idéias, falta de associações, falta de memória


Incapacidade de desempenhar-se
Queixas de




Insuficiencia
Falta de sentimentos
Vazio
Procuram em tudo o que for desvantajoso e infeliz



passado – autorecriminações, idéias de pecado
Presente – só coisas ruins, minusvalia
Futuro - parece insuportável, idéias de pobreza, etc.
Pg. 722
Os complexos sintomáticos da mania e depressão puras tem para
nós, em vista da conexão compreensível contínua que une os
traços individuais, alguma coisa de extraordinariamente “natural”;
não obstante, muitos doentes afetivos não correspondem, em
absoluto, a estes complexos naturais, os quais nada mais são do
que formações tipico-ideais.
Chamam-se “mistos” todos estes estados que não correspondem,
...aos tipos. Concebem-se a mania e a depressão partidas em
componentes dos quais deriva, mediante combinação variável, a
multiplicidade ou diversidade dos quadros individuais.”
Jaspers, pp 722-723
Estados Mistos segundo Kraepelin
TIPO
ESTADOS MISTOS
Humor
Atividade
Pensamento
I
Mania irascível (depressiva ou
ansiosa)
Depressão


II
Depressão excitada ou agitada
Depressão


III
Mania improdutiva (com pobreza
de pensamento)
Mania


IV
Estupor maníaco
Mania


V
Depressão com fuga-de-idéias
Depressão


VI
Estado depressivo com fuga-deidéias e elação (mania inibida)
Mania


Sintomas associados

1. Associação de outras alterações primárias :





2. Gravidade variável:



Despersonalizações
Desrealização
Irritabilidade
Hiperestesia psíquica, etc
Inibição pode chegar ao estupor
Animação acelerada pode evoluir para uma excitação maníaca confusa
3. Evolução do quadro clínico


hábitos ou
expressões que restaram de condições mais graves,
 estereotipias,
 comportamentos vazios de emoções (trejeitos, caretas, conteúdos da pressão de discurso, etc.)
Classificação das Doenças
"Esquema diagnóstico”


Provisório
Não abarca todos os casos

Para que criar um esquema diagnóstico?
1. Identificar o alcance da idéia de doença numa visão geral das doenças mentais – inclusive,
naquilo que não atingimos, onde existem divergencias radicais, tomamos consciencia do limite do
nosso conhecimento
2. Ordenar o material da Psiquiatria
3. Abarcar estatisticamente um grande número de doentes

Objetiva reunir todos os achados e ordená-los
Pre-requisitos do esquema diagnóstico ideal



Cada caso só pode ser ordenado em um lugar
Cada caso encontra um lugar
A classificação é tao objetiva que diferentes observadores ordenariam os casos da mesma
maneira

Este esquema seria possível somente quando todos os casos fossem mutuamente
excludentes e representassem uma unidade nosológica
“Esboço de uma classificação”
Grupo 1 - Doenças somáticas



Doenças cerebrais
Psicoses sintomáticas
Intoxicações
Grupo 2 – Grandes psicoses



Epilepsia verdadeira
Esquizofrenia
Doenças maníaco-depressivas
Grupo 3 – as Psicopatias



Reações anormais independentes que não se encaixam nos grupos 1 e 2
Neuroses e síndromes neuróticas
Personalidades anormais e seus desenvolvimentos
Sistemas classificatórios
Sistemas Classificatórios e Diagnósticos
 1968 - CID 8 e DSM II

reação maníaco-depressiva ► doença maníaco-depressiva

transtornos afetivos maiores passaram a incluir:



melancolia involutiva
doença maníaco-depressiva
reação depressiva psicótica ► separada dos transtornos afetivos
 1978 – CID 9
 Manutenção da superposição conceitual

DSM II e CID 9

Pressuposições etiológicas fundamentavam as classificações



Psicossocial X biológico
Depressão neurótica X depressão endógena
Presença de fatores desencadeantes era incompatível com endogenicidade
Sistemas Classificatórios e Diagnósticos

US-UK Study (Cooper et al., 1970) – definições frouxas do continuum neurose-psicose
diagnóstico
Nova York
Londres
Esquizofrenia
65% - erro 53% (71,3% T.Humor)
34% - erro 36,5% (73,2% T.Humor)
Psicoses depressivas
7,2%
32,8%

Nos anos 50 o Lítio foi introduzido para mania, clorpromazina na esquizofrenia e imipramina na depressão

Necessitava-se de sistemas classificatórios:



Etiologicamente neutros
Independentes de:
 desencadeantes,
 gravidade,
 características de personalidade,
 presença de outros diagnósticos psiquiátricos
Objetivos:
 testar tratamentos
 obter aprovação dos órgãos regulatórios
 reembolso
Sistemas Classificatórios e Diagnósticos
 1980 - DSM III
 Mudança de paradigma
 “escola neokraepeliniana” – retorno a descrições clínicas de base empírica
 Validade diagnóstica é difícil de apreender
 critérios descritivos
 Estabelecer confiabilidade diagnóstica
PRÉ-REQUISITOS DE JASPERS PARA A CLASSIFICAÇÃO
O problema foi estender a nosologia de Kraepelin
para além das grandes psicoses – para transtornos do humor
(depressão não-psicótica), transtornos de ansiedade,
de personalidade e outros (TEPT, DDAH)
Ghaemi, 2009
“A classificação é tão objetiva que diferentes observadores
ordenariam os casos da mesma maneira”
 1987 – DSMIIIR
 Exclusão de hierarquias diagnósticas
 Excluídos os critérios temporais de mania, depressão e estados mistos
 Excluiu TB tipo II ► TB SOE
Falta de hierarquia diagnóstica
Sexo
Jogos
Álcool/drogas
Compras excessivas
Internet/celular/
Computador
Comida
Transtornos
relacionados
ao aumento
dos impulsos
TAG
Transtorno
explosivo
intermitente
S.Panico
Fobias
Depressão
Aumento de
impulsividade
Distraibilidade
TDAH
Disforia
agressividade
ansiedade
Sintomas
psicóticos
Aceleração de
pensamentos
Irritabilidade
Déficits
cognitivos
esquizofrenia
Labilidade
do humor
Depressão
maior
Transtorno de
Personalidade
Borderline,
Antisocial, etc.
Comorbidades durante a vida
World Mental Health Survey – espectro bipolar
Comorbidades
TB I
TB II
Espectro TB
%
OR
%
OR
%
OR
Ataques de Pânico
57,9
6,3
63,8
6,8
49,8
4,4
T. Ansiosos
76,5
10,3
74,6
9,1
62,9
5,6
T. do Comportamento
54,1
9,3
51,8
7,2
44,8
6,4
T.Uso Substancias
52,3
8,4
36,5
4,2
36,6
4,5
Qualquer
88,2
15,7
83,1
10,3
76,5
7,3
3 ou mais
62,2
43,9
16,6
58,3
11 países: Brasil, Bulgaria, Colombia, Nova Zelandia, EUA, India, Japão, Líbano, México, Romenia, Shenzen
N=1.537
Merikangas et al., 2011
Comorbidades Pq em TB
 Transtornos relacionados ao aumento da impulsividade
 Trans. personalidade (borderline)
 não exclusão de hipomania
Problemas metodológicos dos sistemas de
classificação
 Hipomania e critérios temporais
 RDC – considerava hipomania de pelo menos 2 dias
 DSM IIIR não especificava tempo
 todos sintomas maníacos eram pesquisados
 DSMIV – coerência com CID10
 Sintomas maníacos pesquisados se euforia ou irritabilidade observada
 Critérios + restritivos – mania pelo menos 1 sem. duração
 Havia receio do “uso excessivo de lítio” (Dunner e Tay, 1993)
 Objetivo era não superestimar diagnóstico de TB na comunidade, porque
hipomanias de 2 a 3 dias eram consideradas “normais” no DDPM (Dunner, 1998)
DDPM = distúrbio disfórico pre-menstrual
Sistemas Classificatórios e Diagnósticos
Problemas de DSM III, DSMIIIR, DSM IV

Pressupostos:
 Transtorno bipolar ≠ qualquer depressão maior
 Não existiria continuum entre TB e depressão recorrente
 Polaridade X ciclicidade



Conseqüências:



Depressão unipolar X depressão bipolar
Depressão unipolar = Depressão não bipolar
depressão = categoria heterogênea
Falta de estabilidade diagnóstica
Todos critérios tem o mesmo peso
 Diagnóstico não reproduz o complexo raciocínio clínico realizado pelo psiquiatra
experiente
Mudanças nos critérios do DSM-IV para o DSM5
Episódio Maníaco - DSMIV
A. Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos uma
semana, diferente do humor habitual não deprimido
B. Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro se o
humor é apenas irritável):
1.
auto-estima inflada ou grandiosidade
2.
necessidade de sono diminuída
3.
mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar
4.
fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo
5.
distraibilidade
6.
aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou
agitação psicomotora
7.
envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto potencial para conseqüências dolorosas (por
ex., surtos desenfreados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
Episódio Maníaco DSM5
A.
Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável E aumento de
atividade dirigida a estímulos ou energia, durando pelo menos uma semana, e presente a maior
parte do dia, quase todos os dias (ou qq duração se hospitalizado).
B.
Durante o período da perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos
seguintes sintomas (quatro se o humor é apenas irritável) estão presentes em grau significativo e
representam uma alteração observável do comportamento habitual:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
auto-estima inflada ou grandiosidade
necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)
mais falante do que o habitual ou pressão por falar
fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo
distraibilidade
aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou
agitação psicomotora (i.e., atividade não dirigida sem propósito)
envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex.,
envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros
tolos)
7.
Episódio Hipomaníaco DSM-IV
A.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Um período distinto de humor persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando todo o tempo
ao longo de pelo menos 4 dias, nitidamente diferente do humor habitual não deprimido.
Durante o período da perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro
se o humor é apenas irritável) e estiverem presentes em um grau significativo:
auto-estima inflada ou grandiosidade
necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)
mais falante do que o habitual ou pressão por falar
fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo
distraibilidade
aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou
agitação psicomotora
envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex.,
envolver-se em surtos descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros
tolos)
Episódio Hipomaníaco DSM5
A.
B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, E aumento anormal e
persistente de atividade ou energia, durando pelo menos 4 dias consecutivos e presente a maior parte do dia,
quase todos os dias.
Durante o período da perturbação do humor e aumento de energia ou atividade, três (ou mais) dos seguintes sintomas
persistiram (quatro se o humor é apenas irritável), representando uma alteração notável do comportamento habitual e
estiveram presentes em grau significativo:
auto-estima inflada ou grandiosidade
necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)
mais falante do que o habitual ou pressão por falar
fuga de idéias ou experiências subjetivas de que os pensamentos estão correndo
distraibilidade (isto é, atenção é desviada com demasiada facilidade para estímulos externos insignificantes ou
irrelevantes)
aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora
envolvimento excessivo em atividades de alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolver-se em surtos
descontrolados de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)
Episódio Misto – DSMIV
A. Satisfazem os critérios tanto para o Episódio Maníaco quanto para o
Episódio Depressivo Maior (exceto pela duração), quase todos os
dias, durante um período mínimo de 1 semana.
B. A perturbação do humor é suficientemente grave para causar
acentuado prejuízo no funcionamento ocupacional, em atividades
sociais costumeiras ou relacionamento com outros, ou para exigir
hospitalização para prevenir danos ao indivíduo e a outros, ou existem
aspectos psicóticos.
C.Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por ex. droga de abuso, medicamento ou outro tratamento)
ou de uma condição médica geral (por ex. hipertiroidismo).
TB SOE - DSMIV

Inclui transtornos com características bipolares que não preenchem critérios para nenhum TB
específico. Exemplos:

Alternância muito rápida (durante dias) entre sintomas maníacos e depressivos que preenchem critérios
sintomatológicos, mas não critérios de duração mínima para episódios Maníaco, Hipomaníaco, ou
Depressivo Maior

Episódios hipomaníacos recorrentes sem sintomas depressivos intercorrentes

Episódio Maníaco ou Misto superposto a Transtorno Delirante, Esquizofrenia residual ou Transtorno
Psicótico SOE

Episódios hipomaníacos superpostos a sintomas depressivos crônicos, muito infreqüentes para preencher
critério de Ciclotimia

Situações em que o clínico concluiu que um TB está presente, mas é incapaz de determinar se é primário,
devido a uma condição médica geral ou induzida por substâncias
Outros transtornos especificados Bipolares e
Relacionados

Episódios hipomaníacos de curta duração (2-3 dias) e episódios depressivos maiores (EDM)

Episódios hipomaníacos com sintomas insuficientes e EDM

Episódio hipomaníaco sem EDM anterior

Ciclotimia de curta duração (< 24 meses)
EDM = episódio depressivo maior
Evidencias sobre o espectro bipolar
 Validação da hipomania
 Sintomas mistos
Definição e validação de Hipomania
Estudo de Zurique (Angst et al, 2003)
 1 a 3 dias
 Stem question = overactivity
 Sem relato de humor irritável ou expansivo
Aumento de energia, atividade
Viajar
Conversar
Estar mais ocupado
Sentir-se menos cansado
Necessitar menos sono, etc
+
conseqüências ou outros perceberam mudança
≥ 3 dos 7 sintomas do DSM IV
euforia, irritabilidade ou hiperatividade
Avaliação do espectro do humor
Depressão Maior Recorrente e TB
Depressão recorrente
No. Sintomas maníacos
associados a:
- Pensamentos delirantes
- psicose
- Ideação suicida
BPI
No. Sintomas maníacos
relacionados a
- Ideação suicida
- 1 item psicose
Cassano et al., 2004
Tempo até mudança de diagnóstico de pacientes com Depressão Maior
Sintomas maníacos
N = 509 com < 3 sintomas
N = 41 com ≥ 3 sintomas
Fiedorowicz et al, Am J Psychiatry, 2011
Relação entre o número de sintomas de polaridade oposta com
validadores de bipolaridade
No.
sintomas
Episódio maníaco
Episódio depressivo
ansiedade
Nãoresposta a
lítio
Tentativa
de suicídio
início
precoce
ansiedade
Abuso de álcool,
trauma SNC,
comportamento
suicida
Tentativa
de suicídio
Início
precoce
Unipolar
bipolar
≥1
0,09
0,2
0,35
0,63
0,003
> 0,3
0,17
0,49
> 0,1
≥2
0,007
0,01
0,09
0,18
> 0,1
0,07
0,29
> 0,1
0,04
0,05
0,02
0,05
0,05
0,05
≥3
Fiedorowicz et al., 2011; Swann et al, 2007; Swann et al, 2009
Importância do especificador "estados mistos"
> risco de suicídio
 (Goodwin e Jamison, 2007)
Fenomenologia + comum das depressões TBI e TB II (Goldberg et al., 2009; Akiskal and
Benazzi, 2005)
Piora do prognóstico de depressões recorrentes (Smith et al., 2008)
 fator de risco para
 ciclagem por ADs
 Piora da resposta aos ADs
Especificadores DSM5









Anxious distress
Sintomas mistos
Ciclagem rápida
Sintomas psicóticos congruentes com o humor
Sintomas psicóticos incongruentes com o humor
Catatonia
Início no pós-parto
Padrão sazonal
Gravidade




Leve
Moderado
Grave
Curso
Remissão parcial
Remissão total
Especificador anxious distress

2 ou mais dos seguintes na maior parte do episódio atual de mania, hipomania
ou depressão
1.
2.
3.
4.
5.
Tensão interna
Inquieto de modo incomum
Dificuldade de concentração por causa de preocupação
medo de que algo ruim possa acontecer
Sensação de que o indivíduo possa perder o controle sobre si
Proposta para DSM-5
especificador sintomas mistos


Presença de sintomas do polo oposto
Aplicável a


episódios de depressão, maníacos e hipomaníacos
diagnósticos unipolar ou bipolar durante a vida
hipomania ou mania ≥ 3
depressão maior ≥
Depressão subjetiva
Humor elevado
Falta de esperança
Grandiosidade
Preocupação
Redução da necessidade de sono
Idéias ou comportamento suicida
Fala acelerada
Auto-recriminação/culpa
Pensamentos acelerados
Anedonia
Aumento da atividade
Avaliação negativa de si mesmo
Aumento de energia/Hiperatividade observável
Fadiga
Retardo psicomotor

Exclusão de sintomas característicos dos 2 polos




Distraibilidade
Irritabilidade
Insonia ou hipersonia per se
Indecisão
DSM-IV e DSM5

DSM-IV = DSM 5:


Duração da hipomania
Critérios operacionais

DSM-IV ≠ DSM5



Critério de energia/atividade acrescentado no critério A
Inclusão dos especificadores ansiedade e sintomas mistos
Exclusão do estado misto

SOE com categorias codificáveis e específicas





Hipomania de curta duração
Hipomania com sintomas insuficientes
Outros
Informação insuficiente
Independente de ter sido desencadeado por antidepressivos ou ECT
Considerações finais
•
Conhecimento médico depende da evolução dos sistemas de acesso
–
–
–
–
Diagnóstico
Classificação
E são mutáveis, adequando-se à realidade e limites deste mesmo conhecimento
Falta etiologia
Manter a idéia de tipos nos transtornos afetivos e a fenomenologia desenvolvida por
Jaspers permite avançar de modo criterioso neste conhecimento
Classificações que atendem a visões burocráticas desprovidas de evidencias dificultam
a investigação científica e representam um retrocesso
NIMH – ROC – Research Domain Criteria