Hospital Regional da Asa Sul
HRAS/SES/DF
Infectologia Pediátrica
Rotavírus
Diogo Pedroso
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 4 de outubro de 2010
Introdução - Rotavírus

GECA - problema de impacto mundial

125 milhões/ano - episódios diarréicos
600.000 a 870.000 óbitos por ano
Brasil - taxa média (<3 anos) 2,5 episódios
por criança/ano


–
10% (0,25) se associam aos rotavírus
Agente etiológico









Família Reoviridae
Único gênero
Gênero Rotavírus
Espécie Rotavírus
Partícula – 70 nm
Simetria icosaédrica
Não envelopada
Triplo capsídeo viral
10 proteínas virais (VP 1 a 10)
Capsídeo Médio
(VP6)
Capsídeo Interno (VP2)
Genoma segmentado fdRNA
11 segmentos
VP7 (Sorotipo G)
VP4 (Sorotipo P)
}
Capsídeo
Externo
VP1/VP3 – Proteínas do core
Rotavírus - Grupos


7 Grupos de A - G
Grupos A (95%), B e C = doença humana
Maior importância epidemiológica


Grupos A e B – crianças
Grupo C – adultos
Rotavírus – Subgrupos l Sorotipos

Subgrupos
–
–
–
–
I
II
I+II
Não I-não II

Sorotipos
* glicoproteína
- VP7 (sorotipo G)
- 14 tipos
- G1 – G4
- VP4 (sorotipo P)
- 20 genotipos
Rotavírus

Classificação sorotípica GnPn, exemplo:
–
G1P[8], etc.
Capsídeo Médio
(VP6)
Capsídeo Interno (VP2)
Genoma segmentado fdRNA
11 segmentos
VP7 (Sorotipo G)
VP4 (Sorotipo P)
}
Capsídeo
Externo
VP1/VP3 – Proteínas do core
Epidemiologia


Faixa etária – 6 a 24 meses
Neonatos
–
Assintomáticas




Anticorpos maternos
Amostras atenuadas em berçários
Imaturidade anatomofisiológica intestinal
Reinfecções inaparentes
–
–
Adultos e crianças acima 2 anos
Evolução clínica branda
Epidemiologia

Sazonalidade
–
Temperadas – amplo período

–
Tropicais


Outubro e primavera
Ocorrem durante todo ano
Rotavírus grupo A
- Ampla distribuição geográfica
- Maior importância epidemiológica < 2 anos
Epidemiologia

Transmissão fecal-oral (classicamente descrita)
–
Alta excreção



Cerca 1 trilhão de partículas virais por ml de fezes
Dose mínina infectante de 10 vírions
Via Aérea (sido investigada)
–
–
–
–
Ocorrência universal
Independente da condição socioeconômico
Predomínio nos meses frios
Coincide com maior número de viroses de transmissão
respiratória
Fisiopatologia

Eventos – precedem o aparecimento da
diarréia
–
–
–
Redução da atividade das dissacaridases
Comprometimento da digestão final dos açúcares
Acúmulo de carboidratos não absorvidos no
lúmen intestinal
Aumento da osmolaridade  afluxo de líquidos
Diarréia osmótica
Fisiopatologia

Alterações morfológicas resultantes da ação
lítica viral
–
–
–
–

Metaplasia epitelial vilositária
Hiperplasia das criptas
Dilatação mitocondrial
Infiltração mononuclear da lâmina própria
Enterócitos infectados – eliminados no
sentido do lúmem intestinal
Manifestações Clínicas

Curto período de incubação
–

24-48 horas
Início abrupto
–
Vômitos  Febre alta
Diarréia aquosa profusa, não-sanguinolenta
Cólicas abdominais
–
Desitratação
–
–
Manifestações (cont.)

Vômitos
–
Mais intensos


–
Incoersíveis
Preceder a diarréia 1 a 2 dias
Sintomas isolado e com duração prolongada
Manifestações clínicas (cont.)

Febre
–
–
–
–
Principais sintomas entre as crianças
Mais da metade dos casos
Duração de 2 – 3 dias
39 – 40₫C
Manifestações clínicas (cont.)

Diarréia
–
–
–
Explosivo
Alta frequência de evacuações
Fezes aquosas, amareladas

–
Muco 25%
Duração – 5 a 8 dias

Podendo tornar-se persistente
–
Lactentes jovens e desnutridos
Manifestações Clínicas (cont.)

Imunodeficiência primária
–
–

Mesma gravidade
Mesmo tempo de excreção viral
Condições associadas
–
–
Doença de Kawasaki
Enterocolite necrosante
Diagnóstico Laboratorial

ELISA

Aglutinação de látex

Microscopia eletrônica (ME)

Eletroforese de RNA l PCR l Hibridização
Diagnóstico Laboratorial


Coleta do espécime fecal nos primeiros 2 a 5
dias do início dos sintomas (maior excreção
viral)
Detecção de antígeno viral
–
–
–
ELISA (rotavirus grupo A)
Custo acessível
Detecção grupo B e C (Restrito centros de
pesquisa)
Diagnóstico Laboratorial (cont.)

Fundação Oswaldo Cruz
–
Sistema imunoenzimático (EIARA)

Rotavírus e Adenovírus
Diagnóstico Laboratorial (cont.)

Aglutinação microesferas de látex
sensibilizadas com anticorpos
–
–
–
Sensibilidade comparável ao Elisa
Resultados rápidos – 20 minutos
Recomendado para uso em hospitais e
consultórios pediátricos
Diagnóstico Laboratorial (cont.)

Microscopia eletrônica
–
–
Padrão-ouro
Alta especificidade

-
Morfologia típica dos
rotavírus
Rapidez diagnóstica
Identificação de
rotavírus atípicos
-
Não pertencentes ao
Grupo A
Diagnóstico Laboratorial (cont.)

Eletroforese de RNA em gel de
poliacrilamida (PAGE)
Alta sensibilidade e especificidade
– Detecção de perfis genômicos
(B, C, D, E, e F)
–

Biologia molecular
- PCR – carga viral
- Hibridização
Tratamento




Reposição precoce das perdas
Manutenção do aleitamento materno
Dieta habitual com correção dos erros
halimentares
Se – sintomas de intolerância a lactose
–
–
10-14 dias de inicio dos sintomas
Fórmulas isentas de lactose
Tratamento

Imunoglobulina oral de origem humana
–
–
AIDS
Imunodeficiência



Rápida melhora da diarréia
Declíneo da excreção viral
Menor permanência hospitalar
Tratamento

Probióticos
–
Preparações constituídas de bactérias
acidolácticas não patogênicas

Lactobacilis
Bifidobactérias

Restaurador flora intestinal

Tratamento

Nitazoxanida
–
Espectro de ação e eficácia

Protozoários
Helmintos

FDA – Crytosporidium sp. / Giardia lambia

b

Antiviral
Tratamento

Rossignol et al. (2006)
–
–

Pacientes acima de 12 anos
Reudção significativa do curso de diarréia
Teran et al. (2008)
–
–
90 crianças
28 dias a 24 meses


Tempo de permanência hospitalar
Duração do episódio diarréico
Tratamento

Racecadrotil
–
–
Droga antisecretória
Redução dos números de episódios diarréicos
Prevenção

Medidas tradicionais de higiene e de
saneamento básico

Vacina eficaz e segura no calendário de
vacinação infantil
Vacina contra rotavírus

A primeira vacina contra
rotavírus - Estados Unidos
em 1998
–
–
–
Vacina oral atenuada
tetravalente (RotaShield®)
G1 a G4
Aplicada - esquema de três
doses aos 2, 4 e 6 meses
Suspensa em 1999

Aumento de invaginação
intestinal
RotaShield®

Incidência de invaginação em não
vacinados
–

2,5/10.000 crianças menores de um ano de idade
(IC 95%:1,7- 3,5/10.000)
Incidência de invaginação entre os
vacinados
–
34/10.000 crianças menores de um ano de idade
(IC 95%:12,8 -90,6/10.000)
Kramarz et al. PID 2001;410-6.
Vacina contra rotavírus

2000 vacina oral atenuada monovalente, a RIX4414,
na Finlândia, de origem humana
(Rotarix®, GlaxoSmithKline Biologicals)
–
Elevada imunogenicidade, eficácia e segurança
–
Há também estudos publicados utilizando-se uma vacina
oral atenuada pentavalente, com rearranjo humano-bovino,
G1,G2,G3,G4 e P1(8) (RotaTeq®, Merck)
Rotarix®

Resultados: 20.000 vacinados
–
–
–
–
–
–
–
70% prevenção para todas as formas de diarréia,
84,7% (IC95%:71,7-92,4%), formas graves,
85% (IC95%:69,6-93,5%), hospitalizações.
Proteção cruzada (diarréia grave):
Todos os sorotipos de G1: 91,8% (IC 95%:74,198,4%),
G3, G4, G9: 87,3% (IC 95%: 64,1-96,7)
G2: 41,0% (IC 95%:-79,2-82,4)
Rotarix®

O esquema vacinal recomendado
–
–
–
–
Duas doses
Aos 2 e 4 meses de idade
Simultaneamente com as vacinas Tetravalente
(DTP/Hib) e Sabin
Intervalo mínimo entre as duas doses é de 4
semanas
Rotarix®

Restrições são recomendadas
–
Para a aplicação da 1ª dose:

–
Deve ser aplicada aos 2 meses de idade
- Idade mínima 1 mês e 15 dias de vida (6 semanas)
- Idade máxima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas)
Para a aplicação da 2ª dose:

Deve ser aplicada aos 4 meses de idade
- Idade mínima 3 meses e 7 dias de vida (14 semanas)
- Idade máxima 5 meses e 15 dias de vida (24 semanas)
Por que não deve ser aplicada fora das
faixas etárias preconizadas?
Por que não deve ser aplicada fora das
faixas etárias preconizadas?



Não deve de forma alguma ser aplicada fora das
faixas etárias preconizadas
Estudos realizados com a vacina RotaShield
suspensa em 1999, foi demonstrado um risco
aumentado de invaginação intestinal em relação
à idade de aplicação da vacina
Portanto, nos estudos realizados com as novas
vacinas, como precaução, foram aplicadas apenas
nas faixas etárias estabelecidas.
Por que não deve ser aplicada fora das
faixas etárias preconizadas?

Se ocorrer esta situação, preencher a Ficha de
Notificação de Procedimento Inadequado
–

Acompanhar a criança por 42 dias
Na vigência de eventos adversos
–
Ficha de Notificação de Eventos Adversos
Uma criança recebeu a 1ª dose da vacina contra
Rotavírus com 2 semanas de vida. O que fazer? Podese fazer a 2ª dose?
Uma criança recebeu a 1ª dose da vacina contra
Rotavírus com 2 semanas de vida. O que fazer? Podese fazer a 2ª dose?



A idade mínima de aplicação da primeira dose é de
6 semanas.
Como precaução - esta criança deverá ser
acompanhada ambulatorialmente por 42 dias para
afastar a possibilidade de ocorrência de eventos
adversos.
Preencher a Ficha de Notificação de Procedimento
Inadequado e Ficha de Notificação de Eventos
Adversos, se necessário.
Não ocorrendo evento adverso grave, a 2ª dose
poderá ser aplicada na faixa etária preconizada.
Reações adversas - Notificar

Reação alérgica sistêmica grave (até duas
horas da administração da vacina)

Presença de sangue nas fezes até 42 dias
após a vacinação

Internação por abdome agudo obstrutivo até
42 dias após a aplicação
Contra–indicações - aplicação da vacina

Imunodeficiência congênita ou adquirida

Uso de corticosteróides em doses elevadas (equivalente a
2mg/kg/dia ou mais, por mais de duas semanas), ou crianças
submetidas a outras terapêuticas imunossupressoras
(quimioterapia, radioterapia)

Reação alérgica grave a um dos componentes da vacina ou
em dose anterior (urticária disseminada, broncoespasmo,
laringoespasmo, choque anafilático), até duas horas após a
aplicação da vacina
Contra–indicações - aplicação da vacina

História de doença gastrointestinal crônica

Malformação congênita do trato digestivo

História prévia de invaginação intestinal.
Eventos Adversos

Bem tolerada e pouco reatogênica.

As incidências de febre, diarréia, vômitos,
irritabilidade, tosse ou coriza foram
semelhantes, comparando-se o grupo
vacinado e o controle.
Quando não aplicada no mesmo dia, qual
o intervalo para aplicação?
Quando não aplicada no mesmo dia, qual
o intervalo para aplicação?

Vacina Sabin quando não aplicada no mesmo dia da
vacina contra Rotavírus, é a única vacina que deve
se aguardar um intervalo de 15 dias.

Nos estudos realizados com a aplicação simultânea
da vacina contra Rotavírus e Sabin, observou-se
uma discreta redução na resposta da primeira
dose da vacina contra Rotavírus. Após a aplicação
da segunda dose, não foi observado prejuízo na
resposta.
Criança com refluxo gastro-esofágico
pode ser vacinada?

Sim

Não há contra-indicação
Se a criança apresentar vômitos após a aplicação
da vacina contra Rotavírus, ela pode ser
revacinada?

Se a criança vomitar ou regurgitar a dose não
deve ser repetida