Ventilação Mecânica Protetora em
Neonatologia-Prevenindo a Displasia
Broncopulmonar
Curso de Pós-Graduação em Neonatologia (Centro de Aperfeiçoamento
Profissional-CEAP-Recife)-Maceió, 11/9/2009
Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
[email protected]
Unidade de Neonatologia do
HRAS/SES/DF
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro
– Marco da transição normal:
Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em
Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa
– Bebês < 32 sem
- complacência da parede torácica
incapaz de manter pulmão aberto
-Contração do diafragma
distorce caixa torácica -  VC
- clearance do liquido pulmonar -  volume de gás pulmonar
requerem suporte para evitar colapso alveolar
Esteróide
Pré-natal
evita
CPAP
-suporte à via aérea
-evita colapso alveolar à nível <
CFR
-conserva surfactante
Sinha S K, 2008
Te Pas AB, 2008
Davis PG, 2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro: período vulnerável
• CPAP nasal x Intubação
– Intubação desnecessária
desconforto respiratório
iatrogênico
– ventilação com bolsa alto-inflável
lesão pulmonar
Cascata inflamatória
• compromete a resposta ao surfactante
• Displasia broncopulmonar (DBP)
CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar
Margotto,PR-ESCS
Te Pas AB, 2007
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• Estudo
Bjorklund
Estudodede
Bjorklund
Carneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascer
Carneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do
surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas
Resende JG
Bolsa auto-inflável (45minutos!) CFR
• Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem
recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP
Margotto,PR-ESCS
Podemos provocar DBP ao nascer!
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa
auto-inflável
– Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR
• Menos intubação nas primeiras 72 horas
• Necessitou < doses surfactante
• Menor incidência de DBP severa/moderada
O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros
pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR)
J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8
-Pressão limitada
-Ciclado a tempo
Resende JG (2006): ventilação com bolsa autoinflável (carneiros)
– 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O
– 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min
• Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88)
36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12)
Menos dias em:
-em VM (3 x 4 dias p< 0,001)
-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24
-suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07
-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
• Morley C et al (2008)
– Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001
Sem associação com adventos adversos (morte,
HIV, DBP)
CPAP nasal
-alternativa aceitável a intubação
-Intubação: é difícil
-O’Donnell, 2006 -excede o tempo
recomendado
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
CPAP Nasal na Sala de Parto
Vanpée M et al (2007)
< 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102)
-Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56%
-Prevalência VM 1º 7 dias: 22%
-Boston: todos intubados
O2 com 40 sem IGpc > Boston
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
• O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão
(principalmente nas 1ª 15 min de vida)
• Fatores não ventilatórios influenciam?
Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h)
(ovelhas com 110 dias gestação)
reproduz pulmão 26 sem
7 dias após
-  da densidade das cristas septais secundárias
- simplificação dos sacos aéreos distais
(devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de
mio fibroblastos e proliferação celular)
Reproduziu as alterações da DBP
O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão
Margotto,PR-ESCS
(Polglase G,2008, Jobe, 2008)
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
A lesão começa na Sala de Parto?
-não monitoramos o VC
-Não administramos PEEP com a bolsa autoinflável
-Usamos O2 seco e frio
-Não controlamos a concentração de O2
(toda boa prática da UTI é esquecida na Sala
de Parto!)
PELAS EVIDÊNCIAS: A lesão pulmonar começa na Sala de Parto
Miyoshi, 2009
Uso da PEEP na Reanimação
Siew ML et al (J Appl Physiol. 2009
May;106(5):1487-93)
Não se consegue
desenvolver a CFR
com PEEP 0
A medida que
Você ventila, se
consegue desenvolver
A CFR
Ventilação no Recém-nascido prematuro
1ª horas de ouro
Neopuf ® x bolsa auto-inflável
X
Bennett S et al (2005)
-Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H2O)
CFR X Bolsa auto-inflável
X
Resende JG et al (2006)
-Grande variabilidade com a bolsa:
49% das vezes > 40 cmH2O; 67% das vezes < 20 cm H2O
•
CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H2O
Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares
↓ áreas parenquimatosas
X
Margotto,PR-ESCS
Bolsa
Ventilação no Recém-nascido
1ª horas de ouro
prematuro
Mensagens
O PEEP PROTEGE O PULMÃO!
•
a segurança da ventilação com a bolsa é questionável
•
48% das unidades neonatais na Austrália e
14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP
•
A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo
com PIM/PEEP
•
A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro
Suporte Respiratório para RN prematuro extremos
INSURE (Intubação Surfactante Extubação)
•
Respiração espontânea
•
CPAP nasal
•
Estabilização: 20 min
(sem recrutar o pulmão,tudo fica bloqueado!)
•
Intubação
(surfactante em aerossol: em estudo)
•
Surfactante (<1 hora)
•
Extubação
•
Cochrane (2007): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79)
↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99)
Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu
(25 – 28 sem 6 dias) em andamento
CPAP Nasal precoce – surfactante
“A ausência de evidência não é a evidência da ausência”
Steven TP, 2007, Goldsmith,2009;Stenson,2009
Margotto,PR-ESCS
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro
• Rojas MA: Pediatrics, 2009
INSURE
x
CPAP somente
(141 RN) -27-31 seman- (138 RN)
Resultados
-Necessidade de VM: 26% X 39%
-Escape de ar: 2% x 9%
-Uso de surf 1ª hora: 12% x 26%
-DBP (36 sem): 49% x 59%
INSURE: reduz a VM, reduz DBP e é seguro
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro
Oxigenação após INSURE
A melhora na oxigenação (relação a/A) foi significativamente
melhor 30 min após no grupo INSURE versus Surfac+VM e se
manteve 48 horas após
Estudo experimental:A VM pode inativar o surfactante Bohlin K, 2005,2008
Ventilação no Recém-nascido-prematuro
1ª horas de ouro
Uso do CPAP na Sala de Parto
• Stenson BJ (2009): III Simpósio Internacional de
Reanimação (26-29/8)2009
- é um tratamento apropriado para os RN que respiram
espontaneamente
- não há desvantagem;é menos invasivo (8-12cmH2O:
diminui fluxo sang pulmonar e causa pneumotórax
- faltam dados humanos adequados
- -os dados de animais são impressionantes e apoiam o
seu uso
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIAS PROTETORA PULMONAR
Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de
pressão
↑ marcadores de lesão pulmonar
Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer
-redução da complacência pulmonar
-diminuição da resposta ao surfactante
A nível microscópico:
-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de
proteína
alvéolo com formação de membrana hialina
- Altera a estrutura e função pulmonar
-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)
Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Margotto,PR-ESCS
Miller JD, Carlo WA, 2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Determinação do Volume Corrente (VC)
Margotto,PR-ESCS
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
-- Mudanças apenas na estratégia ventilatória
modo ventilatório / VC)
Improvável ↓ significante na incidência de DBP
Doença multifatorial
No entanto, evitar:
Volutrauma
alto VC
Inadequada
Manutenção da
CFR com
PEEP
Parece ser uma prática benéfica na
UTI Neonatal
Margotto,PR-ESCS
Miller JD, Carlo WA (2008)
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Modos novos e alternativos de
Ventilação Mecânica
Sharma/Greenough (2007):228 UTI Neonatais
na Inglaterra:
-Tipo de ventilação na fase aguda da DMH
-73%: ciclada a tempo limitada a pressão (TCPLV)
-Desmame
-73%: ventilação mandatória intermitente sincronizada (SMV)
-15%: assistocontrolada (A/C)
-5%: ventilação garantida por volume (VGC)
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES
Modos novos e alternativos de Ventilação
Mecânica
a) Ventilação controlada a volume
-Volume-cycled ventilation
(VCV)
-Pressure-regulated volume control (PRVC)
-Volume-assured pressure support (VAPS)
-Volume guarantee ventilation (VGV)
Quais são as evidências? Trials randomizados e controlados comparando com a ventilação convencional mostraram:
-sem diferenças na morte, escape de ar, LPV e DBP,
neurodesenvolvimento
Inconveniente: escape de gás ao redor da cânula
Hummler H, Schulze A, 2009; Miyoshi, 2009
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
Modos novos e alternativos de Ventilação Mecânica
b) Ventilação por suporte de pressão
-Pressure support ventilation (PSV): pode vir a ser útil no
desmame; são necessários grandes ensaios para
comprovar benefícios
c) Ventilação proporcional: tão efetiva quanto a
convencional; faltam estudos para outras patologias
-Volume-proportional assist ventilation (PAV)
-Neurally adjusted ventilatory assist (NAVA): usa
atividade elétrica do diafragma para controlar o
ventilador. Sem estudos em pré-termos
São necessários grandes ensaios multicêntricos randomizados
para provê evidência de benefício destes novos modos de ventilação
Hummler H, Schulze A, 2009
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg
- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)
-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar
-movimento da caixa torácica
-ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg
- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm
- PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O
- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;
- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma
- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é
adequado
- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM,
Margotto,PR-ESCS
Ambalavanan,Carlo ,2006; Resende, 2009
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva
(PaCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25)*
-Reduziu a necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc*
(16% x 1% p < 0,01)
Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem
-Protege o cérebro da hipoperfusão pela hipocapnia
*PaCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia peri e intraventricular
*IGpc:idade gestacional pós-concepção
Fabres J,2007
;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Thome,
Ambalavanan, 2009
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Situações Práticas
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
O bebê continua com
hipoxemia, o que eu faço?
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Para aumentar a PaO2
As variações da PaO2 dependem
principalmente da MAP
 FiO2
 PEEP – cuidado,
pode piorar
 com cuidado o Ti
• Se a PaCO2 não estiver
baixa, pode-se  PIP
e/ou FR. Ao aumentar
a PIP, observe a
expansibilidade.
• Reduzir resistência:
secreções
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Ufa! O bebê já está com PaO2
melhor. Posso reduzir parâmetros?
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Se PaO2 está boa, redução de
parâmetros!
• Reduzir a FiO2
gradativamente,
máximo de 10% por
vez.
– Efeito flip-flop
• Reduzir PEEP em
1cmH2O por vez até
PEEP 3.
• Se PaCO2 também
estiver satisfatória,
reduzir também PIP
em 1 a 2 cmH2O
por vez, observando
a expansibilidade
torácica.
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
O bebê está com
hipercapnia, o que eu faço?
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Para reduzir a PaCO2
As variações da PaCO2 dependem
principalmente da Ventilação Minuto
  FR (pode piorar)
  PIP conforme a
expansibilidade torácica
• Pode-se  PEEP para
aumentar o P (PIPPEEP: pressão de
ventilação
• Se a PaO2 for baixa,
pode-se também 
PEEP.
• Reduzir o EM
(surfactante, 
conexões do TOT, 
distensão gástrica)
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
A PaCO2 do RN está bem
baixa, preciso ajustar a VM?
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Se PaCO2 está baixa, redução de
parâmetros!
A hipocapnia neonatal está relacionada a
diminuição do fluxo sanguíneo cerebral!
 PIP em 1 a 2
cmH2O por vez
vigiando a
expansibilidade
torácica.
 FR em 2 a 5 pontos
por vez.
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
E se após ajustes dos parâmetros, a gasometria do bebê
...
continua ruim
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Neste caso, considerar:
• Acidose metabólica: melhorar a perfusão, administrar
bicarbonato se necessário.
• PCA(persistência do canal arterial): ibuprofeno, restrição
hídrica, diurético se necessário.
• Hipertensão Pulmonar Persistente: considerar os fatores de
risco, discutir necessidade de drogas vasoativas,
alcalinização, sildenafil, óxido nítrico.
• Cardiopatias congênitas: ecocardiograma
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Outras considerações práticas
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
O bebê sobre ventilação necessita
cuidado intensivo!
• Monitorização, sempre que possível pelo menos
com oxímetro.
• Cuidados com a fixação do TOT
• Umidificação/ água no circuito de ventilação
mecânica
• Aspiração de vias aéreas
• Fisioterapia respiratória
• Sedo-analgesia
• Controle clínico, radiológico e gasométrico
periodicamente.
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Em caso de piora clínica súbita:
DOPE
•
•
•
•
D eslocamento do TOT
O bstrução das vias aéreas
P neumotórax
E quipamento (falha do ventilador, fonte de gases
na parede, vazamento de ar ou desconexão do
circuito, circuito montado incorretamente)
• Considerar também distensão gástrica acentuada.
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Tudo que é bom dura pouco...
• Quando se tem um paciente na ventilação
mecânica devemos sempre nos perguntar o que
estamos fazendo para que ele possa sair
Ventilação mecânica excessiva é igual a iatrogenia!
– Maior risco de infecção
– Maior risco de doença pulmonar crônica
– Maior tempo de internação hospitalar
Não utilizar nem mais, nem menos do que o que o
paciente precisa. Cuidado com os excessos!
É necessária monitorização intensiva e atenção aos
detalhes.
Marinã Ramthum do Amaral
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Hipoxemia Permissiva
-Askie et al, 2003: PSaO2 de 91 – 94% (padrão) x 95 – 98% (alto)
Alta Saturação: -O2 por mais tempo tempo (40 x 18 dias)
-↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem
- Tin et al (2001): PSaO2 de 88 – 98% x 70 – 90%
- Retinopatia: 4x (grupo alta)
- Dias ventilação: 31 x 13,9 dias
- O2 com 36 sem Igpc: 45%x 17%
- Recomendação:
- Na fase precoce: PSaO2 entre 85- 93%* e PaO2: 40 – 60
mmHg
- Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% e PaO2: 50
mmHg
*reduz taxas de PaO2 >80mmHg
Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
“Exposição à hiperóxia leva à morte celular
no desenvolvimento cerebral”
Hyperoxic exposure leads to cell death in the developing brain
Uluc Yis a,*, Semra Hız Kurul a,
Abdullah Kumral b, Serap Cilaker c,
Kazım Tug˘yan c, Sermin Genc d, Osman Yılmaz e
Brain & Development 2008 Oct ;30 (9):
556–562
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Resultados
• Efeitos da densidade neuronal em hiperoxia:
CA1-hipocampo
Estudo sugere que a morte neuronal induzida pela hiperoxia pode ter
parte na responsabilidade da deficiência cognitiva e
motora desenvolvida posteriormente em prematuros.
Margotto,PR (ESCS)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Efeitos da hiperoxia na densidade neuronal no córtex pré-frontal.
Ampliações de secção coronal partir do córtex pré-frontal tecidos
cerebrais de ratos do grupo controle (A) e grupo de hiperoxia (B),
coradas com cresilo violeta. A densidade neuronal é significativamente
menor no grupo de hiperoxia.
Margotto,PR (ESCS)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
• Efeitos da hiperoxia sobre a morte celular (A) e Peso
dos cérebros (B)
A
B
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
 Hiperoxemia/Hipocapnia (1ª 2 h) x Paralisia Cerebral (PC) em RN
com asfixia perinatal: Apgar < 5 – 5º min
Morte, severa PC, cegueira, surdez e atraso do desenvolvimento
-Hiperoxemia severa (> 200 mmHg): OR: 3,85 (1,67- 8,8- p =0,002)
-Se associada a hipocapnia severa (20mmHg): OR: 4,56 (1,4-14,9-P=0,0012)
Margotto,PR (ESCS)
Klinger G, 2005
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Risco de Câncer em Crianças de
Muito Baixo Peso ao Nascer
Cancer Risk Among Children With Very Low Birth
Weights
Autores: Logan G. Spector, Susan E. Puumala,
Susan E. Carozza, Eric J. Chow, Erin E. Fox,
Scott Horel, Kimberly J. Johnson, Colleen C.
McLaughlin, Peggy Reynolds, Julie Von
Behren and Beth A. Mueller
Pediatrics 2009;124;96-104
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
• O risco elevado de Hepatoblastomas entre Recém
Nascidos de Baixo Peso, por outro lado, também pode ser
atribuído à exposição a fatores danosos das UTIs
Neonatais.
• Possíveis fatores iatrogênicos das UTIs Neonatais:
–
–
–
–
–
–
Oxigenoterapia Prolongada
Luzes artificiais
Radiações Ionizantes
Campos Eletromagnéticos
Medicações
Nutrição Parenteral Prolongada
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Risco de Câncer em Crianças de
Muito Baixo Peso ao Nascer
Spector LG, et al .J Pediatr. 2005 Jul;147(1):27-31).
• RN expostos a 100%de oxigênio por 3
minutos ou mais aumentava o risco de
câncer em 3 vezes mais (RR: 2,87;IC a
95%: IC 95% 1.46- 5.66).
(seguimento de 60 mil RN por 8 anos!)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Oxigênio e Infecção
• Torbati D et al J Crit Care. 2006 Mar;21(1):85-93;
• ratas expostas ao O2 (100%) de forma constante
tiveram aumento significativo nos glóbulos
brancos no 4º dia de vida.
radicais livres interferem com alguns códigos
genéticos essenciais para a defesa humoral nas
ratas em estudo.
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Oxigênio e o crescimento
• Torbati D et al:International
Pediatrics;21;175-182,2006
• ratas expostas às saturações entre 85-94%
cresciam melhor do que as expostas as
saturações altas
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Oxigênio e os genes
• Soliz A. a hiperoxia causou a saída de 8
genes da banda esperada.
quantos genes tem que estar afetados para
produzir a anemia drepanocítica: APENAS
1
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Oxigênio na Sala de Parto
Sala de Parto: 1º horas de ouro
Não buscar a cor rósea (Sat O2 > 90%)
- Kamlin CO (2006): ↑ progressivo da Sat O2 (começa com 60%)
- Rabi Yet al (2006): cesariana x parto normal
8 min: Sat O2 média de 85%
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Oxigênio na Sala de Parto
• a grande maioria dos RN não necessitam de O2
nos primeiros minutos de vida
• O O2 na sala de parto deve ser administrado de
forma umidificada, calibrada (uso de blender) e
com temperatura adequada se o RN não responde
em 30 segundos
• evitar 100% e tão pouco 21% e começar com 3040%.
• acima de 40% há efeitos na troponina do coração.
Soliz A 2008, Goldsmith J, 2009
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Oxigênio na Sala de Parto
• Vento M et al (2009):RN entre 24 e 28 semanas
(Pediatrics 2009 (september);124:21-e11)
Randomizaram: FiO2 30% (37 RN) x FiO2 90% (41 RN)
- suplementação de O2 (dias): 6 x 22 dias (p(0.01)
- dias em VM: 13 x 27 DIAS (p <0,05)
taxa de displasia broncopulmonar na alta
- (15,4% x 31,7% - p<0,05)
Oxigenação: 75% com 5 min e 85% aos 10 min
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Sala de Parto: 1º horas de ouro
Oximetria de Pulso (OP)da Sala de Parto
 Pulso direito (Mariani G et al, 2007)
Diferença significativa nos 1º 15 min
Colin Morley(2008): A OP fornece: - FC/ SatO2
Nomograma: 5”: SatO2 < 60 – 70%
Oxigênio
(nova ferramenta na reanimação neonatal)
VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 –
0,76); Canal arterial:0,62 (IC a 95% 0,53-0,82).
-EXTUBAÇÃO:
-adequada resp. espontânea
-baixos parâmetros:
FR= 10-25/min, FiO2 < 40%,
PIM: 10 – 18 cm H2O
CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)
1/3 – falha
PEEP: 6;PIM: >2cmH2O
da que estava;TI:0,4seg;FR:
20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO2:
mesma da venti. convenc
Previne falha extubação(30%);
DBP (33%)
Hutchison,2008
Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008)
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Como desmamar: para CPAP
<30 sem ou <1500g
-Borbulhamento (fluxo contínuo): 71 RN
-Infant Flow Driver (IFD): fluxo variável: 69 RN
Gupta S et al (J Pediatr, maio de 2009)
Percentual de falha de extubação
(necessidade de re-intubação dentro de 72hs pós-extubação)
Todos os RN
Ventilados <=14 dias
Ventilados >14 dias
Menor média de duração do CPAPnasal no borbulhamento (0,031)
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Como desmamar: para/CPAP / VNI
O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função
respiratória é estabelecida
Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos
associados)
-Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC
-Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP (pressão média vias aéreas)
-Se possível medir volume VC:
-↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg)
Se não for possível medir o VC: ↓ PIM
avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e
níveis de PaCO2
-↓ PEEP: 4 – 5 cm H2O
-↓ FiO2 (de acordo com PSaO2/PaO2)
Margotto,PR-ESCS
Bancalari, Claure (2008)
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Como desmamar: para CPAP / VNI
•
Predição de Sucesso: Nível de FiO2 e suporte ventilatório
– FiO2: 30 – 40%
– FR< 15
– PIM: 15 cmH2O
– Níveis de gases aceitáveis
Falha na extubação:
Insuficiente esforço respiratório
Episódios severos de apnéia
Perda do volume pulmonar
D. Respiratório e ↑ O2
Margotto,PR-ESCS
Bancalari, Claure ,2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Desmame:tipo de estratégia ventilatória usada
•
IMV ou Sincronizado IMV (SIMV):
-↓ parâmetros se respiração mais consistente
-PaCO2 na faixa do normal
•
Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS)
-PaCO2 na faixa do normal
Reduzir e avaliar a resposta:
gasometria/oximetria de pulso
Margotto,PR-ESCS
Bancalari, Claure, 2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
-Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal
-RN que “falham” no CPAP nasal
(CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para
CPAPn:25-40%)
-Devido a extubação precoce de RN prematuros
extremos
48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a
VNI
Margotto,PR-ESCS
Davis PG, 2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro
Desmame para Ventilação Não Invasiva (VNI)
Parâmetros HRAS
-PEEP: 6 cm H2O
-PIM: >2 cm H2O da que estava na ventilação
convencional
-Tinsp: 0,4 seg
-FR: 20 – 25 ipm
-Fluxo de 8 – 10 lpm
-FiO2: a mesma da vent convencional
Desmame
-Após 72 h
CPAP Nasal (como montar?
)
Falha:
-pH< 7,25 e FiO2 > 60% PaCO2 > 60 mmHg
-> 6 episódios de apnéia – estimulo táctil
ou > 1 episódio em ventil. com máscara
Margotto,PR-ESCS
Owen L ,2007, 2008
Ventilação no Recém-nascido prematuro
VNI
•
•
Como funciona
–
↑ da extensão faríngea
–
↑ do drive respiratório
–
Indução do reflexo paradoxal de Head
–
↑ MAP (recruta alvéolos)
–
↑ CRF
Inidicação
–
Pós extubação: (159 crianças: ↓ em 32% a falha de extubação)
–
Dispositivos: prongas bi-nasais
–
Modo 1º ventilação: faltam mais estudos randomizados
Kishore MSS (2009): VNI x CPAPnasal :28-30sem
37 x 39 RN
-taxa de falha com a VNI:O.38 (0,15-0,89)
-intubação ou VM (7 dias):18,9 x 41% - p0.036
Margotto,PR-ESCS
Owen L, 2007
Ventilação no Recém-nascido prematuro
VNI
•
•
•
•
•
•
•
Contra-indicações potenciais
Anomalias congênitas na via aérea e pulmão
Deficiência de surfactante não tratada
Choque/hipovolemia/sepse
Doença abdominal/distensão
Canal arterial patente (hemodinâmicamente
significativo)
Diminuição do drive respiratório (apnéia
severa/sedação)
Trauma nasal
Hutchison AA,Bignall S. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed.2008;764-F68
Ventilação no Recém-nascido prematuro
VNI
Como Montar: Zaconeta C, 2009
Precisam-se apenas de um sistema
de CPAP nasal e de um ventilador
convencional de fluxo contínuo, ciclado
a tempo e limitado a pressão (Inter 3,
Inter 5,
Inter Neo, Dixtal,etc)
O ventilador mecânico é conectado nas fontes de ar comprimido
e oxigênio como é habitual. Do copo umidificador, ao invés de
sair o ramo inspiratório usado em ventilação mecânica, sai a
mangueira (corrugada) inspiratória do CPAP. Para adaptar a mangueira
inspiratória com o copo, é necessário um conector de 22 mm
Ventilação no Recém-nascido prematuro
VNI
Como Montar
A mangueira inspiratória irá
conectada a pronga nasal como é
habitual. Da pronga nasal sairá a
mangueira exalatória do sistema
Ventilação no Recém-nascido prematuro
VNI
Como Montar
A mangueira exalatória do CPAP é adaptada na
entrada da valvula PEEP do aparelho de ventilação
mecânica, exatamente no local onde se adapta o ramo
exalatório quando se monta para ventilação mecânica.
Para adaptar a mangueira exalatória do CPAP com a
entrada da válvula PEEP é necessário um adaptador
de 22 mm
Ventilação no Recém-nascido prematuro
VNI - Como Montar
Linha de monitoração de pressão
Linha de monitoração de
pressão conectada no local
específico do ramo exalatório
do circuito.
Linha de monitoração de pressão
conectada no local de medida da
pressão do aparelho de ventilação
mecânica.
Finalmente, se coloca o ventilador mecânico no
modo de ventilação habitual no serviço.
Quem faz CPAP nasal no aparelho de ventilação mecânica, sem usar frasco de selo de água,
deve montar de maneira idêntica para fornecer VNI.
PNEUMOTÓRAX
-Incidência de Pneumotórax: 5% a 7% (RN com peso ≤ 1500g)
-McMaster:2002-2004 (27 seman;870g):5,1%
- Pneumotórax nas 1ª 24 h de vida RN < 1500g
Morte ou DBP (RR:13,9 – IC:1,7 – 114,6)
- Estratégias ventilatórias:
- Ventilação mecânica convencional
-Tempo insp:> 0,5 seg (longo) x curto
(↑ pneumotórax: 36% x 24% (RR:1,56; IC: 1,24 – 1,97)
Melhor
Patologias com baixa complacência pulmonar ventilar
estraté
com menor tempo inspiratório. Usamos sempre < 0,4 seg
gia
, 2005Kambu ,2004; Powers, 1993
- PNEUMOTÓRAX : Fatores de Risco
- Máxima pressão insp 24 hs antes: OR=2,84 (1,6 – 5,4)
- Nº de procedimentos aspiração 8 h antes: RR=1,56 (1,09 –
2,23)
- Baixo peso: OR=19,3 (2,3 – 160,2)
-Ventilação com bolsa e máscara: OR=29 (3,6 – 233,5)
-Início da VM x CPAP (mesmo com falha): 2 x (RR:2,06
(IC:0,82-5,15- quase significativo)
- Deslocamento do tubo endotraqueal: 64% x 18,5% (controle)
- Cateter nasal:1-2l/min-CPAP de 8 cmH2O
- Intervenções clínicas: aspiração, Rx de tórax, reintubação,
compressões torácicas foram associadas com pneumotórax
Importante identificar estes RN de risco
Miller JD, Carlo WA, 2008),Ammari A, 2005; Walsh M, 2005
PNEUMOTÓRAX
Clínica:
esforço respiratório, taquipnéia, queda de oxigenação,
taquicardia,retenção de CO2, acidose respiratória
Tratamento:
-pequeno: não drenar
-hipertensivo com desvio do mediastino: drenar todos?
Complicações da drenagem:
enfisema subcutâneo, dor, sangramento no local,
tamponamento cardíaco, quilotórax, hemotórax, paralisia
diafragmática, perfuração pulmonar e deformação da mama
PNEUMOTÓRAX
Deformação da mama:
garota de 16 anos – foi prematura com múltiplos PTX
Breast deformity in adolescence as a result of pneumothorax drainage
during neonatal intensive care. Rainer C, 2003
garota de 13 anos com deformidade bilateral do seio
após tratamento de múltiplos PTX com drenagem de tórax.
PNEUMOTÓRAX Inserção do dreno
Recomendação:
incisão na linha axilar anterior 5 cm abaixo do
mamilo e a inserção do dreno de tórax deve ser
feita através do 5º -6º espaço intercostal;
observem que a inserção é feita bem fora do
tecido mamário.
Rainer C, 2003
Efeito da Aspiração traqueal na pressão arterial e pressão
venosa central
Volpe,1995
• A posição do tubo endotraqueal (TET) deve ser
precisa para reduzir a incidência de complicações,
incluindo:
 atelectasias,
 hiperinsuflação do pulmão direito,
 pneumotórax,
 lesão traqueal,
 extubação espontânea ou
 estridor pós-extubação.
 uso de surfactante em apenas um dos pulmões
J Peterson, 2006
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
• 1979 - Tochen, para determinar a
profundidade da inserção do TET, descreveu a
equação:
1,17 x peso (Kg) do RN + 5,58
 RN com 1 Kg: profundidade do TET = 7 cm
 RN com 2 Kg: profundidade do TET = 8 cm
 RN com 3 Kg: profundidade do TET = 9 cm
• Simplificando: 6 + peso do RN (regra aceita
J Peterson, 2006
pela AAP/ AHA)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
• Contudo não é muito acurada para RN com peso < 750g,
posicionando o TET abaixo da posição ideal (0,3 a 0,93cm
abaixo).
• Isto pode levar a severas consequências como maior risco
de pneumotórax e subseqüentemente hemorragia
intraventricular.
Recomenda-se colocação do TET em RN de extremo baixo
peso 0,5cm acima da posição encontrada com a Regra.
J Peterson, 2006
Tamanho do Tubo Endotraqueal
para a Intubação Neonatal Stephen T. Kempley,2008
Tamanho recomendado do tubo endotraqueal pela Iidade gestacional
pós- concepção e peso atual na época da entubação
Tamanho do
Tubo (cm)
Idade gestacional
Peso real (Kg)
Pós-concepção(sem)*
*
Tamanho inicial do tubo endotraqueal que deve ser inserido.
Após a entubação, o tubo deve ser ajustado para que a ponta
fique entre a vértebra T1-T2
(Recomenda-se não mais ser usada a regra 7-8-9 em RN <10000g)
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
ABORDAGEM FARMACOLÓGICA
Todo RN ventilado necessita de manejo para dor?
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Ventilação
Mecânica
Diminuição das
beta-endorfinas
Dor crônica
Sedoanalgesia
Piora da
função
pulmonar
Aumento
do cortisol
Hall RW,2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Analgesia em todo RN em ventilação mecânica?
Adequada
analgesia
Melhora da
função
pulmonar
Melhora dos
índices de
oxigenação
Efeitos Adversos
Hipotensão e rigidez torácica
↑doenças cardiovasculares em adultos
HIV, leucomalacia periventricular e
Morte
Hall RW,2008
Analgesia em todo RN em ventilação
mecânica?
• DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM
TODO RN VENTILADO ?
Reservar
as intervenções farmacológicas, tanto para a
analgesia e sedação para recém-nascidos selecionados
- onde a presença da dor pode ser razoavelmente ser predita,
- quando a dor e o estresse estão interferindo com o efetivo
manuseio do ventilador ou outro suporte vital
- quando as medidas ambientais mostraram-se falhas.
- A mais óbvia e efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal
-restringir a freqüência de procedimentos dolorosos, especialmente àqueles
que são mais comumente relatados, como as punções de calcanhares e a
aspiração do tubo endotraqueal.
- Evitar a hipoxemia, a agitação e a “briga com o respirador”
Hall RW,2008
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
Analgesia e Sedação no RN em ventilação
mecânica
FENTANIL 37 sem
-Dor :moderada:0,5-1,0µg/Kg/h
intensa :1,0-2,0 µg/Kg/h
< 37 sem
-Dor:moderada :0,5 µg/Kg/h
intensa :1,0 µg/Kg/h
Fentanil1 ml = 50 µg1 ml = 78,5 µg 100mg
MIDAZOLAM: RN a termos/hipertensão pulmonar
0,1-0,6 µg/Kg/min
Dormonid 1ml = 5000µg - 15 mg/3ml
peso x dose x 1440
5000
Antídoto: Lanexat : antídoto0,01mg/Kg (1ml =0,1 mg)
Analgesia e Sedação no RN em
ventilação mecânica
Síndrome de abstinência
• respeitar a equivalência das medicações (0,001mg/kg/dia de
fentanil endovenoso=0,1 mg/kg/dia de metadona).
• Na transformação inicial do fentanil para a metadona, calcular a
dose equivalente e prescrever 50% da dose calculada, dividida em
uma (24/24 horas) ou duas (12/12 horas) tomadas por via oral.
• Diminuir gradativamente as doses da metadona oral (20% da dose
inicial a cada 3 dias) até retirá-la.
• Doses excessivas de metadona também estão associadas à
depressão respiratória e à obstipação intestinal.
•
Apresentação da metadona: MytedomR – injetável com
10mg/ml
• . Não usar o naloxone nos pacientes que estão recebendo
fentanil há mais de 3-5 dias, pois a sua administração pode
desencadear a síndrome de abstnência.
• Apresentação comercial: Fentanil: 1 ml = 50 mg/1ml = 78.5 mg
Guinsburg,2009
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
É muito importante usar uma estratégia adequada para cada
doença pulmonar, mais do que o tipo de equipamento.
O recrutamento alveolar é critico para uma boa
oxigenação nos RN com doença da membrana hialina,
independente do tipo de ventilador.
Conheça o seu ventilador. É a chave do sucesso.
Em 1965, saiu no Lancet sobre as virtudes do respirador,
sendo verdadeira até hoje:
o sucesso do aparelho depende muito mais da habilidade
daquele que está usando.
Não é o ventilador que causa a lesão pulmonar: assim, o
termo “lesão pulmonar induzida pelo respirador” deveria
ser trocada para “lesão pulmonar induzida pelo médico”
Aschner, 2008
;Keszler, 2009
VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO
ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR
O caminho é longo.....
Dragão do Mar, Fortaleza