Ivan Cese Marchetti
Mariana Vendramini Castrignano de Oliveira
Marina Mattiello Gabriele
Taiana Cunha Ribeiro
Vanessa Alice Machado Amorim
Pneumonite por
Hipersensibilidade
 Pneumonite por hipersensibilidade ou alveolite alérgica




extrínseca.
Resposta imunológica.
Inalação de antígenos orgânicos e químicos.
Exposição no trabalho e atividade recreativa (domiciliar
ou não).
 PULMÃO DO FAZENDEIRO
 PULMÃO DOS CRIADORES DE AVES
Nem sempre é possível identificar agente.
Pneumonite por
Hipersensibilidade
 Imunopatogênese:
 Hipersensibilidade tipo III
- Reações da fase aguda;
- 4 a 48 horas após o contato com o antígeno;
- Ativação de macrófagos e liberação de citocinas.
 Hipersensibilidade tipo IV
- Tardia;
- Mediada por células T (Th1);
- Granulomas (IFN-gama);
- Fibrose (TGF-beta).
Pneumonite por
Hipersensibilidade
 Processo inflamatório: comprometimento pulmonar.



Alveolite e infiltrado intersticial.
Pneumonite intersticial granulomatosa.
Fibrose.
 Intensidade, apresentação clínica e evolução
extremamente variáveis.
Epidemiologia
 Estudos de prevalência e incidência variados -
características culturais e geográficas.
 1 a 2 casos em 10.000 habitantes.
 5 – 15% dos expostos desenvolvem PH – predisposição
genética?
 Mas... Relatos de surtos: 70% dos expostos
apresentando PH.
Etiologia
 Lista extensa de agentes causadores.
 3 maiores categorias:
Agente microbianos (fungos, bactérias).
 Proteínas animais.
 Substancias químicas de baixo peso molecular.
 Interação agente X hospedeiro

Agente
Hospedeiro
Tamanho menos que 3 μm.
Ativação da cascata de complemento.
Resistência a degradação.
Duração da freqüência da exposição.
Fatores não bem definidos.
ANTÍGENOS RESPONSÁVEIS PELAS SÍNDROMES CLÍNICAS COMPATÍVEIS COM PH
ANTÍGENO
BACTÉRIAS
FONTE DE EXPOSIÇÃO
DOENÇA
Saccharopolyspora rectivirgula
Mofo nos materiais de plantação, na
água
Feno mofado
Thermoactinomyces vulgaris
Feno mofado e cogumelos
Thermoactinomyces sachari
Mycobacterium avium
Klebsiella oxytoca
FUNGOS
Aspergillus spp.
Aspergillus clavatus
Penicillium frequentans
Penicillium casei e roqueforti
Trichosporen cutaneum
Candida albicans
AMEBAS
Acanthamoeba polyphaga e
castellani
PROTEÍNAS ANIMAIS
Proteínas aviárias
Urina, soro e peles
QUÍMICOS
Isocianatos
Anidridos
Piretro
Sulfato de diazonbenzeno de sódio
Cana-de-açúcar mofada
Água contaminada
Água contaminada
Pulmão do fazendeiro
Pulmão dos fazendeiros e manip. de
cogumelos
Bagaçose
Pulmão dos frequentadores de sauna
Pulmão do umidificador
Feno mofado
Cevada mofada
Cortiça mofada
Queijo mofado
Mofo em casas japonesas
Bocal do sax contaminado
Pulmão do fazendeiro
Pulmão dos trabalhadores com malte
Suberose
Pulmão dos trabalhadores com queijo
Pulmão típico do verão japonês
Pulmão do saxofonista
Água contaminada
Pulmão do umidificador
Vôo dos pássaros e penas
Ratos e esquilos
Pulmãos dos criadores de pássaros
Pulmão dos manipuladores de animais
Tintas e plásticos
Plásticos
Inseticidas
Cromatografia
Alveolite por reagente de Pauli
Thermophilic actinomycetes
Pulmão do fazendeiro e do umidificador
Apresentação Clínica
 3 tipos: aguda, subaguda e crônica.
 Critérios:
- intensidade da exposição.
- freqüência da exposição.
- Início dos sintomas.
Classificação de PH
FORMAS
EPISÓDIOS INTENSIDADE DA INÍCIO DOS
CLÍNICAS DA
RECORRENTES
EXPOSIÇAO
SINTOMAS
PH
TEMPO DE
HISTÓRIA
4 a 8 hrs após
Horas a dias
exposição
Aguda
+
Alto grau
Subaguda
+ ou -
Variável
Gradual
Semanas a
meses
Crônica
-
Baixo grau
Insidioso
Meses a anos
Apresentação Clínica
AGUDA
•Febre
•Calafrios
•Dispnéia
•Dor torácica
•Fadiga
•Mal estar
•Tosse
 Em casos graves: dispnéia intensa e hipoxemia.
 Sinais: taquipnéia e crepitações nas bases; em casos
graves cianose.
Apresentação Clínica
SUBAGUDA / CRÔNICA
•Dispnéia
progressiva
•Anorexia
•Tosse: expectoração
- seca
•Emagrecimento
 Em casos avançados: sintomas relacionados a
descompensação cardíaca direita.
 Sinais: taquipnéia, crepitações nas bases, sibilância. Cor
pulmonale e baqueteamento digital em casos
avançados.
Diagnóstico
 Difícil pois raramente pensa-se em PH.
 Muitos achados clínicos, de imagem e em exames
fisiológicos e patológicos.
 Normalmente associa-se clínica, imagem e patologia.
Reconhecimento do antígeno
como causador da doença
 Estudos microbiológicos e aerobiológicos.
 Precipitinas séricas – detecção de IgG.
 Em alguns casos: leucocitose, neutrofilia, ↑Ig e proteína
C reativa.
 Pouco usuais:
Testes inalatórios provocativos – reprodução da crise
com exposição ao antígeno específico com tosse,
cefaléia, mal-estar, redução da capacidade vital forçada
com alterações radiológias típicas.
Exames de imagem
 Radiografia de Tórax
- Fase aguda: vidro fosco ou consolidação alvéolo-ductal.
- Fase sub-aguda: vidro fosco, fino infiltrado reticulo
nodular.
- Fase crônica: áreas de fibrose, faveolamento e distorção
parenquimatosa com nódulos e sinais de
comprometimento brônquico, ↓V pulmonar total.
Exames de imagem
 Tomografia Computadorizada
- Forma aguda: opacidades tipo vidro fosco com infiltrado
intersticial.
- Forma sub-aguda: forma aguda com micronódulos
bilaterais.
- Forma crônica: padrão reticular envolve áreas de
faveolamento em todo pulmão (às vezes bases são
poupadas).
Manifestação subaguda de pulmão do criador de pássaros. A - Nódulos bem
definidos presentes bilateralmente. B e C: HRCT com nódulos centro-lobulares
bilaterais cercados de halos em vidro fosco.
HRCT de manifestação aguda de HP. Áreas esparças de vidro fosco com
múltiplo nódulos.
HRCT com manifestação subaguda avançada mostrando multiplos
micronódulos e pequenas áreas de fibrose.
HRCT com manifestação crônica de Hp mostrando fibrose pulmonar com áreas
de faveolamneto. Áreas em vidro fosco. Lóbulos hiperinsuflados do pulmão
devido a bronquílos parcialmente obstruidos.
Lavado Broncoalveolar (LBA)
 Método diagnóstico mais eficaz para detectar alveolite
em pacientes com PH.
 Na fase aguda: ↑neutrófilos (>5%), mastocitos e
eosinofilos.
 Nas fases sub-agudas e crônica inicial: taxa de linfócitos
acima de 50%. (predomínio de T supressor)
Teste de função pulmonar
 Achados não específicos.
 Padrão ventilatório restritivo.
 Diminuição da capacidade de difusão de CO.
 Hipoxemia induzida por exercício físico.
 Obstrução do fluxo aéreo.
 Hipereatividade brônquica.
 Grau de comprometimento demonstrado no teste não
necessariamente infere o diagnóstico.
Biópsia
 Confirmação da doença através de biópsia
transbrônquica.
 Tríade:
- Bronquiolite.
- Infiltrado intersticial.
- Granulomas sem necrose e mal formados.
 O patologista deve ser informado sobre a hipótese de
PH.
Diagnóstico Diferencial
 Forma aguda: pneumonia viral ou por Mycoplasma,
asma ocupacional, bronquite crônica, DAD, BOOP.
 Forma sub-aguda: pneumonias recorrentes,
bronquiolites, sarcoidose, pneumoconioses, vasculites,
infecções fúngicas.
 Forma crônica: fibrose pulmonar idiópática, doenças do
colágeno, asbestose, toxicidade pulmonar por drogas,
DPOC associada a fibrose pulmonar, bronquiectasias,
Mycobacteriose atípica.
Diagnóstico
 Diferentes formas de apresentação e evolução.
 Principais preditores (98% das vezes):
- Confirmar exposição ao antígeno.
- Sintomas de 4-8 horas após exposição.
- Preciptina sérica reagente ao antígeno específico.
- Sintomas característicos freqüentes.
- Emagrecimento.
- Estertores crepitantes à ausculta pulmonar.
Critérios
Diagnóstico
1) Confirmar exposição ao antígeno de alguma das formas:
a)Através da história
b)Investigação aerobiológica e química do ambiente
c)Presença de IgG específico contra antígeno
1
1
1
-
2) Exames clínicos e de imagem
a) Tosse, febre, dispnéia, sibilos, emagrecimento, fadiga
b) Áreas reticulares, nodulares ou aspecto de vidro fosco
c) Espirometria, Vtotal pulmonar e difusão de gases alterados
2
2
2a
2
3) Lavado Broncoalveolar
a) ↑ neutrófilos na fase aguda
b) ↑ linfócitos nas fases sub-aguda e crônica
3
-
3
3
4) Testes inalatórios com resultado + através de:
a) Reexposição ao ambiente
b) Indução ao contato com antígeno
-
4a
-
5) Exames histopatológicos
a) Granulomas mal formados, ausência de necrose caseosa
b) Infiltrado mononuclear
-
-
5
-
5
Prevenção
 Diminuição da exposição aos antígenos:
- Minimização do contato com agentes potencialmente
iniciadores.
- Uso de equipamento de proteção.
- Melhor estruturação dos locais de moradia e trabalho
(umidade).
 Manutenção dos sistemas de ventilação e ar
condicionado.
Tratamento
1.
Eliminar/Evitar o antígeno:

Realocação
2.
Indicação de glicocorticóides:

Aguda.

Subaguda e Crônica quando há persistência de
sintomas, alteração nos testes de função pulmonar,
hipóxia ou com evidências radiológicas de extenso
acometimento pulmonar.
Terapia com Glicocorticóides
 0,5 a 1 mg/kg/dia em dose única pela manha por 30 a 60
dias.
 A partir desse período, a dose é progressivamente
reduzida até ser alcançada a manutenção de 10 ou 15
mg por dia.
 Duração de 6 meses.
Prognóstico
 Dependerá:
 duração da exposição antigênica.
 dose e a composição química das substâncias
inaladas.
 resposta individual ao dano causado pela reação
imune.
 A maioria dos casos de PH aguda apresenta resolução
total do episódio após suspensão da exposição. Os
casos crônicos podem evoluir com cor pulmonale e
insuficiência respiratória.
Bibliografia
 Carraro, D.S., Silva, G. P., Gomes, C. E. T.; Pneumonia de hipersensibilidade
subaguda: ocorrência em familiares – Revista Paulista de Pediatria; 2008.
 King, T. E., Flaherty, K. R., Hollingsworth, H.; Diagnosis of hypersensitivity
pneumonitis (extrinsic allergic alveolitis) – 2009.
 Teixeira, M. F. A., Assis, P. G., Oliveira, L. C. L.; Pneumonia de hipersensibilidade
crônica: análise de oito casos e revisão da literatura – Jornal de Pneumologia; mai/jun
2002.
 Boletim Pneumologia Paulista – Ano 19, n° 28, 2005.
 Boletim Pneumologia Paulista – Ano 17, n° 21, 2003.
 Pneumo Atual : Pneumonite de Hipersensibilidade. http://www.pneumoatual.com.br/
 Goldmam, L., Ausiello, D.; Cecil: Tratado de Medicina Interna – 2 volumes (22ª
Edição)
 Kumar, V., Abbas, A. K., Fausto, N. - Robbins e Cotran: Patologia: Bases Patológicas
das Doenças (7ª Edição)
 www.uptodate.com