Suporte transfusional
Fernanda Maria Santos
Anesio Vieira
No Transplante de
medula óssea
Cuidados especiais
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Prevenção de GVHDta
Prevenção de CMV
Aloimunização
Uso racional do sangue
Infusão das células progenitoras
Incompatibilidade ABO
Problemas da quimera mista
1. Prevenção de GVHDta

Requisitos:
 Diferença
de histocompatibilidade genética
entre doador/receptor
 Células imunocompetentes do enxerto
 Imunossupressão do receptor

Incidência???(Japão 1981-1986:0,15%)
1. Prevenção de GVHDta

Suspeita diagnóstica:
 febre,
rash, disfunção hepática, diarréia ausência de pega: 4 a 30d pós transfusão

Hemocomponentes envolvidos:
 Hemácia,
plaqueta, granulócito, plasma
fresco

Diagnóstico: DNA do doador no tecido
acometido
1. Prevenção de GVHDta

Prevenção
 AABB
preconiza: gama irradiação com 25Gy
– inibe proliferação de linfócitos

Desde quando?
 Assim

que o TMO for indicado
Até quando?
recuperação imunológica – 2 anos ou
mais, a depender do GVHDcr.
 ?? Até
2. Prevenção de CMV
Grande causa de mortalidade e
morbidade
 Causa de infecção:

 Reativação
de vírus latente
 Infecção primária adquirida de transfusão ou
do doador
 Infecção primária de outras fontes
2. Prevenção de CMV

Tx de CMV positivo (doador ou receptor) com
filtro???
Paciente e doador CMV negativos:
Taxa de
soroconversão
Tx CMV neg
Tx sem screening
4%
32%
Transfusão
de hemocomp CMV negativo = transfusão com
filtro de leucócito??
A Comparison of Filtered Leukocyte-Reduced and Cytomegalovirus (CMV)
Seronegative Blood Products for the Prevention of Transfusion-Associated
CMV Infection After Marrow Transplant
By Raleigh A. Bowden, Sherrill J. Slichter, Merlin Sayers, Daniel Weisdorf,
Monica Cays, Gary Schoch,
Meera Banaji, Robert Haake, Kevin Welk, Lloyd Fisher, Jeffrey McCullough, and
Wesley Miller
Blood, Vol 86, No 9 (November l), 1995: pp 3598-3603
Transfusion-transmitted cytomegalovirus infection after receipt
of leukoreduced blood products
W. Garrett Nichols, Thomas H. Price, Ted Gooley, Lawrence Corey, and Michael
Boeckh
BLOOD, 15 MAY 2003 VOLUME 101, NUMBER 10
3. Aloimunização

Quanto > o nº de transfusão, > a chance
de formação de Ac anti HLA:
 ↑chance
de rejeição do enxerto
 ↑chance de refratariedade plaquetária

Transfusão de hemocomponentes do
doador no receptor??
 Sensibilização
contra antigeno HLA menor ↑rejeição do enxerto
3. Aloimunização

Na anemia aplástica
 quanto
> o nº de tx, > o risco de rejeição do
enxerto e > a mortalidade

Nas doenças oncológicas a taxa de
aloimunização é menor, pela
imunossupressão da doença + tratamento
4. Uso racional do sangue
↓incidência de GVHDta, infecção por
CMV, aloimunização e outras reações
adversas
 Concentrado de hemácias:

 Hb>
10,0 - choque hemorrágico
 Hb> 9,0: doença cardiovascular ou
respiratória ou sangramento ativo
 Anemia sintomática
4. Uso racional do sangue

Transfusão de plaquetas
 Gatilho:
10mil
 Considerar presença de mucosite, uso de
Vancomicina, anfotericina, SOS, febre para
gatilho = 20mil
 Sangramento ativo: cisite hemorrágica,
enterorragia, hemorragia alveolar = 50 mil
4. Uso racional do sangue

Transfusão de granulócitos
 Profilática
????
 Terapêutica

Infusão de linfócitos
 Considerar
tipo de doença, tipo de doador
(relacionado, não relacionado), estágio da doença na
recidiva
 Comprovado benefício na LMC - qto mais precoce,
melhor
 Resposta esperada em 3 - 4 meses
4. Uso racional do sangue

DLI:
 Infusão:
total em bust: ↑GVHD ag e cr
 Dose escalonada
 Dose: 107 - 108CD3/kg
 Dose
5. Infusão das células progenitoras
Medula, sangue periférico ou cordão;
 A fresco x congelada;
Pode ocorrer qualquer tipo de reação
transfusional.
 A frequência das reações é proporcional
ao volume infundido, à quantidade de
DMSO e à velocidade de infusão

5. Infusão das células progenitoras

Efeitos adversos:
– gosto e hálito de alho/palmito
 Náusea/vômito
 Febre e calafrios: debris celulares, citocinas
 Tosse
 Dor torácica e dispnéia por ↑DMSO
 Hipertensão por ↑volume
 Hipotensão: histamina liberada pelo DMSO
 Halitose
5. Infusão das células progenitoras
arritmias – 1h-24h após a infusão
 Cefaléia: hipervolemia
 Convulsão, encefalopatia, amnésia transitória, AVCh
– imediatamente após
 Insuficiência renal: por restos celulares
 Hemólise passiva e imune
 Contaminação bacteriana: coleta, criopreservação,
descongelamento
 Alérgica, TRALI
 Bradicardia,
5. Infusão das células progenitoras

Prevenção:
 Premedicação:
antitermico, antihistaminico, corticóide
 Infusão de solução salina
 Monitorização: sinais vitais pre, a cada 15 min
durante e a cada 30min por 2- 4h após
 Monitorização cardiaca por até 24h após
 Acesso venoso central
 Infusão 10mL/min
 Dose máxima de DMSO: 1g/kg/dia - fracionar (1g =
1mL)
6. Incompatibilidade ABO
A
B
O
6. Incompatibilidade ABO

Resulta em:
 retardo
do enxerto de eritrócitos e plaquetas
 Não aumenta a incidência de GVHD
 Não altera a sobrevida
A
Incompatibilidade menor
O
Hemólise aguda
 Síndrome dos linfócitos passageiros:

 linfócitos
infundidos com a medula se
proliferam e produzem Ac
 Predisponentes:
Ciclosporina sem antiproliferativo
 TMO de sangue periférico
 condicionamento não mieloablativo
 doador mulher

A
Incompatibilidade menor

O
Quadro clínico:
 Entre
D+3 e D+15 - hemólise intravascular
 Persiste por 5 -10 dias - linfócitos não são enxertados

Exame laboratorial:
 TAD
+ (IgG e complemento) com eluato +
 Título ant-A e ant-B do doador não se correlaciona
com hemólise
A
Incompatibilidade menor

O
Outros Ac que não A ou B: mais raro,
hemólise menos intensa. Mais comum:
anti-D, E, s, Jkb e Jka.
A
Incompatibilidade Maior
O

Hemólise tardia/ Aplasia pura de série
vermelha
 Por
persistência de Ac do receptor ( até anos!). Inicia
no D+37 a 105, dura 10 a 94 dias
 Tratamento de suporte - hemácia O
 Diminuir imunosupressão para induzir GVHD

Retardo do início da eritropoiese
Diagnóstico diferencial

AHAI
 Ac
produzidos pelo sistema imune do doador
contra hemácias do doador.
 Entre 1,2 - 28,2 meses
 Mortalidade de 50% (infecção pela
imunossupressão)
7. Problema da quimera mista

Detectado por:

discrepância na tipagem ABO
 Campo misto nas reações de aglutinação
7. Problema da quimera mista
O que transfundir??
Tipo de
incompatibilidade
Maior (A O)
Menor ( O
A)
Bidirecional (A
Hemácia
. Deseritrocitar produto . Se receptor > 1:256:
. Tx de O até receptor
- plasmaferese
ser tipado A.
- imunoadsorção
(até < 1:16)
. Tx plasma = doador
. se doador > 1:128 =
Eritrocitaférese do
remover plasma do
receptor com hem O
produto
. Tx hemácia O
. Tx plasma = receptor
. Monitorar TAD e
hemólise
. Deseritrocitar produto . = anteriores
. Tx hemacia O
. Tx plasma AB
.
B)
Plasma
No transplante de
órgãos
Compatibilidade




Antígenos ABO são expressos no endotélio
vascular
Incompatibilidade ABO maior pode levar a
rejeição do enxerto por lesão e trombose
endotelial
Mais
importante
em
tecidos
muito
vascularizados: rim, coração, fígado, pâncreas
Transfundir hemocomponentes compatíveis ao
doador e receptor
Sucesso do enxerto

Fatores que interferem no sucesso do
enxerto:
 Incompatibilidade ABO
 Presença
de anticorpos anti-HLA( gestação,
transfusão, transplante prévio)

Programas de dessensibilização para tx
ABOi e em pacientes aloimunizados
Exames pré transplante
Tipagem ABO e Rh
 TAD
 PAI
 Status CMV
 Tipagem HLA e anticorpos HLA

Sindrome do linfócito passageiro
Entre 3-24 pós transplante
 Proporcional
à
massa
linfocitária
transplantada – pequena no rim; média no
fígado e alta no coração/pulmão
 Hemólise, TAD+, Ac presente
 Hemólise auto-limitada de curta duração

Sindrome do linfócito passageiro





A hemácia a ser transfundida deve ser
compatível com o receptor
Plaquetas e plasma devem ser compatíveis com
ambos: doador e receptor
Manter perfusão renal
Corticóide – empírico
Se severo – plasmaferese, eritrocitaférese