Artigo Original
AVALIAÇÃO DE SINTOMAS DEPRESSIVOS EM
SOBREVIVENTES EM LONGO PRAZO DO CÂNCER
DE CABEÇA E PESCOÇO
EVALUATION OF DEPRESSIVE SYMPTOMS IN LONG-TERM
SURVIVALS OF HEAD AND NECK CANCER TREATMENT
1
JOSÉ GUILHERME VARTANIAN
ANDRÉ LOPES CARVALHO2
ANDRÉ YWATA DE CARVALHO3
GUSTAVO MELO BENEVIDES3
ÁLVARO SANÁBRIA4
5
JULIA TOYOTA
6
LUIZ PAULO KOWALSKI
RESUMO
Introdução: O câncer de cabeça e pescoço pode ter um
impacto psicológico significativo nos pacientes,
principalmente em pacientes com doença avançada, que
representam a maioria dos casos, em nosso meio. Objetivo:
Avaliar a ocorrência de sintomas depressivos nos
sobreviventes em longo prazo do tratamento do câncer de
cabeça e pescoço na instituição e avaliar possíveis variáveis
associadas, assim como a relação dos sintomas depressivos
com o questionário de avaliação de qualidade de vida da
Universidade de Washington (UW-QOL). Pacientes e
método: Estudo prospectivo de uma série consecutiva de
pacientes com carcinoma espinocelular tratados na
instituição com, pelo menos, um ano de sobrevida livre de
doença. Foram utilizados um questionário para avaliar
sintomas de ansiedade e depressão (HAD - Hospital Anxiety
1- Médico Assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia do Hospital do Câncer A. C. Camargo.
2- Médico Assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia do Hospital do Câncer A. C. Camargo. Doutor em Oncologia pela
FMUSP.
3- Médicos Residentes em Cirurgia Oncológica com especialização em Cirurgia de Cabeça
e Pescoço pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo.
4- Cirurgião Geral e Epidemiologista Clínico, Departamento de Cirurgia da Pontifícia
Universidade Javeriana de Bogotá, Colômbia. Fellow em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo
Hospital do Câncer A.C.Camargo.
5- Enfermeira do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do
Hospital do Câncer A. C. Camargo.
6- Diretor do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do
Hospital do Câncer A. C. Camargo. Professor Livre-Docente em Oncologia pela FMUSP.
and Depression Scale) e o questionário de qualidade de vida
da Universidade de Washington (UW-QOL). Resultados: Um
total de 156 pacientes foi estudado. Todos preencheram o
questionário HAD e, destes, 109 o questionário UW-QOL. A
maioria foi do gênero masculino (82,7%), com idade mediana
de 63 anos. A maior parte dos tumores era da cavidade oral
(58 casos) e da laringe (54 casos). Em 43% dos casos, os
tumores estavam em estádios iniciais (T1/T2). O tratamento
cirúrgico foi realizado em 110 pacientes (70,5%), dos quais 63
(40,4%) realizaram radioterapia adjuvante; radioterapia
exclusiva em 26 pacientes (16,7%); e tratamento combinado
com quimio-radioterapia em 18 (11,5%). Doze pacientes
(7,7%) apresentaram-se como casos duvidosos ou definidos
para depressão pelo HAD, sendo mais freqüentes em idosos,
pacientes N+ e, principalmente, naqueles submetidos a
quimioterapia (p=0,036). Os resultados do HAD foram
significativamente correlacionados com o domínio “humor” e
com o escore composto do questionário UW-QOL.
Conclusão: Sintomas depressivos foram menos freqüentes
neste estudo quando comparados à literatura internacional e
foram significativamente associados com o uso de
quimioterapia. Além disso, os sintomas foram correlacionados
com o resultado do questionário UW-QOL e poderiam ser
fatores potenciais para influenciar a qualidade de vida desses
pacientes.
Descritores: câncer de cabeça e pescoço; depressão;
qualidade de vida.
Instituição: Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia, Hospital
do Câncer A.C.Camargo, São Paulo.
ABSTRACT
Correspondência: Dr. José Guilherme Vartanian, Departamento de Cirurgia de Cabeça e
Pescoço e Otorrinolaringologia, Hospital do Câncer A.C.Camargo, Rua Prof. Antônio
Prudente, 211 – 01509-900 São Paulo, SP. E-mail: [email protected]
Introduction: Head and neck cancer can have a significant
psychological impact on the patients, mainly with advanced
Recebido em: 15/08/2006; aceito para publicação em: 30/09/2006.
226
Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 35, nº 4, p. 226 - 229, outubro / novembro / dezembro 2006
disease, which represents the majority of cases in our country.
Objective: To evaluate the occurrence of depressive
symptoms in long-term survivals of head and neck cancer
treatment in the institution and to evaluate the possible
variables associated with them as well as the relation of
depressive symptoms with the University of Washington
quality of life evaluation questionnaire (UW-QOL). Methods:
Prospective study of a consecutive series of patients with at
least 1-year of disease-free survival after treatment for
squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract in
the institution. Eligible subjects were invited to complete a
questionnaire to evaluate anxiety and depression symptoms
(Hospital Anxiety and Depression Scale - HAD) and the
University of Washington Quality of Life Questionnaire (UWQOL). Results: A total of 156 patients completed the HAD and
109 of them also completed the UW-QOL questionnaires.
Most were men (82.7%), with median age of 63 years. Most
tumors were sited at the oral cavity (58 cases) and larynx (54
cases). In 43% of patients the tumors were at early stages
(T1/T2). The treatment was surgery in 110 patients (70.5%), in
which 63 (40.4%) performed adjuvant radiotherapy;
chemoradiotherapy in 18 (11.5%) and 26 (16.7%)
radiotherapy alone. Twelve patients (7.7%) presented as
doubtful or definite cases for depression, being more frequent
in patients older than 60 years, patients with node positive
necks and, mainly, in patients submitted to chemotherapy
(p=0.036). The HAD score was significantly correlated to the
mood domain and to the composite score of the UW-QOL.
Conclusion: Depressive symptoms were less frequent in this
study than in the international studies and were significantly
associated to the use of chemotherapy. Also, depressive
symptoms were correlated to the UW-QOL questionnaire and
could be a potential factor to influence the quality of life of such
patients.
Key words: Head and neck cancer; depression; quality of life.
INTRODUÇÃO
O câncer de cabeça e pescoço e seu tratamento
podem acarretar alterações significativas em funções vitais
relacionadas à alimentação, comunicação e interação social
dos indivíduos afetados, com conseqüente sobrecarga
psicológica, podendo resultar em um significante impacto
negativo na qualidade de vida dos pacientes1-4. Esses efeitos
podem ser ainda mais devastadores em nosso meio, onde a
maioria dos pacientes tem seu diagnóstico em fases
avançadas da doença5.
Dentre os efeitos psicológicos, os sintomas
depressivos são bastante prevalentes, com taxas na literatura
variando de 16% a 44% nos pacientes com câncer de cabeça
e pescoço, sendo mais freqüentes que na população geral4,6.
Porém, a maioria dos trabalhos envolve o estudo de pacientes
durante o tratamento ou em fases mais precoces póstratamento4. Estudos prévios têm demonstrado que a
ocorrência de depressão afeta significativamente a qualidade
de vida dos pacientes, com uma correlação negativa bem
evidente6,7.
Como os sintomas depressivos são de alta
prevalência em pacientes com câncer de cabeça e pescoço e
por serem potencialmente tratáveis, os estudos que avaliam a
situação emocional e a saúde mental dos indivíduos mostramse essenciais e relevantes nessa população de pacientes.
O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalência de
sintomas depressivos nos pacientes sobreviventes em longo
prazo pós-tratamento do câncer de cabeça e pescoço e
avaliar as possíveis variáveis associadas com esses sintomas
e sua correlação com o questionário de avaliação de
qualidade de vida da Universidade de Washington.
PACIENTES E MÉTODO
Este foi um estudo prospectivo de uma série
consecutiva de pacientes adultos tratados por carcinoma
espinocelular (CEC) das vias aerodigestivas superiores no
Hospital do Câncer A.C.Camargo, de outubro de 2004 a
agosto de 2005. Foram incluídos os pacientes com, pelo
menos, um ano de sobrevida livre de doença após o
tratamento com intenção curativa. Os pacientes elegíveis
foram convidados a participar do estudo de forma voluntária,
durante suas consultas ambulatoriais de rotina no
Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e
Otorrinolaringologia.
Os participantes recebiam e completavam dois
questionários durante os intervalos de consulta: um
questionário para a avaliação da presença de sintomas de
ansiedade e depressão hospitalar (HAD – Hospital Anxiety
and Depression Scale) e o questionário de avaliação de
qualidade de vida da Universidade de Washington (UW-QOL).
Uma enfermeira treinada (JT) supervisionava os pacientes
durante o preenchimento e prestava esclarecimentos quanto
aos mesmos, caso fosse solicitado pelos pacientes.
O questionário HAD foi validade em português por
Botega et al.8, sendo composto de 14 questões para avaliar
sintomas de ansiedade e depressão em pacientes com
doença física e subdividido em dois grupos – sete questões
para avaliar ansiedade e sete para depressão. Cada questão
tem um escore que varia de 0 a 3, sendo que a soma de cada
sub-escala define a categoria dos pacientes: 0-7 não-casos;
8-10 casos duvidosos; 11-21 casos definidos (de ansiedade
e/ou depressão). Nesse estudo, dividimos os escores em dois
grupos: pacientes sem depressão (“não-casos”) e aqueles
que poderiam ou teriam depressão (“casos duvidosos” e
“casos definidos”). O questionário de qualidade de vida UWQOL foi traduzido e validado para a língua portuguesa em
nossa instituição9, sendo que é composto por 12 domínios,
com o escore de cada item variando de 0 a 100, com um
escore composto sendo a média dos 12 domínios. Apresenta
também uma questão onde o paciente pode assinalar quais
desses domínios ele considera mais relevantes, assim como
três questões globais separadas sobre qualidade de vida
geral e relacionada à saúde, que podem ser analisadas
separadamente. Ainda apresenta uma questão aberta no final
para os pacientes fazerem suas considerações.
Todos os pacientes assinavam um termo de
consentimento pós-informado e o estudo foi conduzido com a
aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da instituição.
Foi realizada uma análise descritiva dos resultados.
A associação entre as variáveis com a ocorrência de
depressão foi realizada através do teste de Qui-quadrado e
Teste Exato de Fisher. Para a análise da correlação entre o
questionário da UW-QOL e o questionário HAD, foi utilizado o
teste de correlação de Pearson. Para essas análises, foi
usada a versão 10.0 do programa estatístico SPSS (SPSS
Inc, Chicago, Il) para Windows.
RESULTADOS
Um total de 156 pacientes foi estudado, sendo que
nenhum dos pacientes convidados recusou-se a participar do
estudo. Todos completaram o questionário HAD, sendo que,
227
desses, 109 pacientes também completaram o questionário
de qualidade de vida UW-QOL.
Em relação ao gênero, 129 pacientes (82,7%) eram
do gênero masculino, com idade variando de 34 a 85 anos,
com mediana de 63 anos. Segundo a localização dos
tumores, havia 58 casos tratados por tumores da cavidade
oral (37,2%), 54 da laringe (34,6%), 23 da orofaringe (14,7%),
18 da hipofaringe (11,5%) e 3 da nasofaringe (1,9%). Os
estádios T e N eram: 43% T1/T2; 57% T3/T4; 67,3% N0; e
32,7% N+.
O tratamento realizado foi cirurgia em 110 pacientes
(70,5%), dos quais 63 (40,4%) realizaram radioterapia
adjuvante. Um total de 26 pacientes (16,7%) foi submetido à
radioterapia exclusiva. Quimioterapia associada com
radioterapia foi realizada em 18 pacientes (11,5%) como
tratamento principal e, em nove pacientes, realizada como
tratamento adjuvante em conjunto com a radioterapia após o
tratamento cirúrgico. Dos pacientes operados, 97 (62,2%)
foram submetidos a esvaziamento cervical ipsilateral e 46
(29,5%), a esvaziamento contra-lateral simultâneo.
Em relação aos achados do HAD, de todos os
pacientes estudados, 12 (7,7%) apresentaram-se como
casos duvidosos ou definidos de depressão. Os sintomas
depressivos foram mais freqüentes, embora não significativos
estatisticamente, em pacientes acima de 60 anos (p=0.100) e
em pacientes com metástases cervicais (N+) (p=0.053).
Sintomas depressivos foram significativamente associados
aos pacientes submetidos à quimioterapia (p=0.036) (Tabela
1). Não houve relação com as outras variáveis estudadas:
gênero (p=0.349), sítio tumoral (p=0.124), estádio T
(p=0.351), modalidades de tratamento (exclusivo x
combinado) (p=0.542), realização de esvaziamento cervical
(p=0.272) ou a realização de radioterapia adjuvante
(p=0.306).
Tabela 1 – Associação entre variáveis clínicas e terapêuticas
e os grupos do HAD.
*Teste exato de Fisher; **Teste Qui-quadrado
228
No grupo de pacientes que completaram o
questionário de qualidade de vida (UW-QOL), o escore do
HAD mostrou-se correlacionado negativamente de maneira
significativa com o domínio “humor” do UW-QOL (r= - 0.576;
p<0.001) e com o escore composto (r= - 0.455; p<0.001)
(Figura 1).
Figura 1 – Correlação entre o escore composto do
questionário UW-QOL e o escore do HAD.
DISCUSSÃO
Vários estudos na literatura têm mostrado uma alta
prevalência de sintomas depressivos na população
oncológica10, sobretudo em pacientes com câncer de cabeça
e pescoço, principalmente, pela alta morbidade da doença,
que se reflete em funções importantes como alimentação,
comunicação e interação social dos pacientes1-4.
A ocorrência de depressão, assim como outros
fatores relacionados à saúde mental dos indivíduos, como
alcoolismo e tabagismo, afetam negativamente a qualidade
de vida dos indivíduos4,6,11. Porém, em um número significativo
de pacientes, esses sintomas não são diagnosticados e
tratados adequadamente4,6,12. A avaliação sistemática dessas
condições poderia ajudar no diagnóstico precoce e propiciar
tratamentos de suporte nesse grupo de pacientes.
Diversos autores tentaram identificar variáveis
clínico-epidemiológicas que poderiam estar correlacionadas
à ocorrência de depressão na população de pacientes com
câncer de cabeça e pescoço, porém, os achados não foram
similares entre os estudos4,11,13,14 . Entre as variáveis já citadas,
encontramos estado civil14, consumo de álcool6,13, estádio
avançado da doença14, presença de distúrbio de humor prévio
ao tratamento4 e baixo escore nos questionários de avaliação
de qualidade de vida4,6,15. Desses fatores, um dos mais fortes
fatores preditivos da ocorrência de sintomas depressivos no
pós-operatório dos pacientes com neoplasia de cabeça e
pescoço foi a presença de distúrbios de humor no momento
do diagnóstico16.
Com base nesse estudo, a ocorrência de sintomas
depressivos em sobreviventes em longo prazo do câncer de
cabeça e pescoço é freqüente, porém, com taxas menores
comparadas às séries internacionais. Esse achado de taxas
relativamente baixas de sintomas depressivos, em nosso
estudo, pode ser resultante da participação de um número
significativo de pacientes em fases mais tardias póstratamento, onde a adaptação às seqüelas terapêuticas já
podem ter sido melhor absorvidas e compensadas através
dos programas de reabilitação.
Nesse estudo, identificamos que os sintomas
depressivos foram mais freqüentes nos pacientes submetidos
à quimioterapia, sendo estes o grupo de maior risco. Também
foi evidenciado que a ocorrência de sintomas depressivos
correlaciona-se significativamente com a qualidade de vida
dos indivíduos afetados, sobretudo com o domínio “humor” e
com o escore composto.
Esses resultados sugerem que estudos prospectivos
visando definir os principais fatores de risco para a ocorrência
de depressão sejam realizados para que, dessa forma,
medidas de suporte e tratamento direcionados possam ser
realizadas, com potencial efeito positivo na qualidade de vida
dos indivíduos.
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