CRACK :
COMO TRATAR ?
Margarida Rodríguez Rodríguez

HISTÓRICO
Antiguidade : populações andinas

Século XV – Espanhóis

Século XVI – XVII – Europa

1860 – Niemann

1880 – Disponível comercialmente

1884 – Freud - Über coca
Köller – anestesia oftálmica
Hall – odontologia

1885 – Remédio popular

1892 – Coca-cola Company (60 mg / 230 ml)

1898 – Bier – anestesia espinhal

1914 – Harrison Act

1924 – 26 mortes

1970 – Reaparecimento

1980 – Crack

1990 - Brasil
Pedras de Cocaína
+
Bicarbonato de Sódio
Crack
Transição da cocaína
para o crack a partir
do final dos anos 80
com relatos em São
Paulo e Porto Alegre
Processo de refino da cocaína e
seus subprodutos
COCAÍNA / CRACK
Maneiras de usar :
IDADE DE INÍCIO DO USO
Cocaína
14,4+2,0
13,9+1,8
Crack
13,8+2,2
13,5+2,1
Anticolinérgicos
13,4+2,4
13,4+2,2
Solventes
13,1+2,2
12,8+2,1
Álcool
12,5+2,1
11
12
13
14
15
Consumo de crack e cocaína
em estudantes do ensino médio
e fundamental
Ensino
Fundamental
Médio
Sexo
Masculino
N=:423
(46,3%)
Feminino
N=456
( 49,9%)
Masculino
N=:423
(46,3%)
Feminino
N=456
(49,9%)
Álcool
374(67%)
360(62%)
408(96,5%)
437(95,8%)
Nicotina
94(17%)
91(15%)
238(53%)
242 (53,1%)
Maconha
93(16%)
88(15,3%)
83(19.6%)
57(12,5%)
Inalantes
21(3,8%)
26(4,5%)
111(26,2%)
81(17,8%)
Anfetamina
13(2,3%)
13(2,3%)
35(8,3%)
51(11,2%)
Cocaína
7(1,3%)
6(1,0%)
6 (1,4%)
7 (1,5 %)
Crack
3(0,5%)
1(0,2%)
24(5,7%)
18(4,0%)
Epidemiologia



Prevalência de uso de cocaína na vida, no Brasil 2,3%.
Região Sul: 3,6% -maior do país.
Aumento das Internações de 0.8% para 4.6% na última
década.


I Levantamento Domiciliar sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil CEBRID 2001
Aumento do uso na vida de crack de 0,4 % em 2001 a
0,7% em 2005

Centro Brasileiro de Informação sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) , 2001 e 2005
Início dos anos 90
Perfil do Usuário:


Homem jovem, pertencente a
grupos étnicos de baixa renda e
ligado a atividades criminais.
Uso compulsivo sem vínculos
sociais(familia,escola ou
traballho.

Lrranjeiras et al, Caderno Saude Publica 2008


Droga considerada segura em
relação a DST/ AIDS.
Participação insignificante de
mulheres.
Após 20 anos de uso

Aumento da acessibilidade e oferta

Novas formas de apresentação

Novas estratégias de uso: transmissão
de DST/HIV
Nappo Crack na cidade de São Paulo: acessibilidade, estratégias de mercado e formas de uso. Rev Psiq
Clin2008;

Nappo. Caracterização da cultura de crack na cidade de São Paulo: padrão de uso controlado. Rev Saude
Publica 2008

Abordagens



Avaliação clínica:
Complicações mais frequentes
Populações específicas
Desintoxicação:
Internação fechada
Manejo Farmacológico
Avaliação de comorbidades
Manutenção
Intoxicação Aguda

Sintomas físicos
• Aumento tônus simpático


Taquicardia,hipertensão,sudorese,dilatação das
pupilas,
,hipertermia,hiperglicemia,taquipnéia,aumento
metabolismo basal,diminuição apetite,aumento da
energia.
Anestesia local (vasoconstrição periférica)

Sintomas neuro/psiquiátricos
• Aumento da produção e velocidade do
pensamento
• Taquilalia, hipervigilancia,
hipotenacidade,agitação psicomotora
• Euforia
• Condicionamento
• Tiques motores e verbais
Sinais







Perfuração septo nasal
Marcar das agulhas nos braços e pernas
Ceratite na córnea
Calo do crack
Mão do crack
Caries e erosões dentarias
Mal cheiroso sujo
Complicações do uso

Agudo
SNC:
Pânico e delirium
Cardíacas
IAM e Morte súbita
Respiratórias
Pneumotorax
Gastro
Sangramento e infarto
Renal
Rabdomiolise
Disfunção sexual

Crônico
• SNC:
• Convulsões e derrame
• Depressão e paranoia
• Transt. delirante
• Psicose

•
•
•
•
•
•
•
Cardíacas
Cardiomiopatia
Respiratórias
Asma e pulmão de crack
Endócrino
hiperprolactinemia e perda de peso
Associação com homicídio
Morte violenta
Tratamento
Farmacológico

Dificuldades no manejo medicamentoso

Poucos estudos com crack.

Estudos com cocaína com poucos
resultados positivos.

Dificuldades no uso de medicações
com potencial risco de abuso ou
interação com a droga.
Antagonistas dopaminérgicos:
Antipsicóticos



Bloqueio receptores dopaminérgicos
aumentariam, no uso da droga, a atividade
de DA no sistema de recompensa
No uso crônico da droga haveria down
regulation da resposta ao sistema
dopaminérgico.
Na abstinência da droga, haveria aumento
da resposta dopaminérgica

Amato et al, 2008
Risperidona
Oral
 Estudo Duplo Cego Randomizado
com 193 pacientes:

 sem resposta.

Revisão com 4 estudos, 178 pacientes,
grupo com risperidona teve menos
abandono
Amato et al, 2008



Injetável
Estudo Duplo Cego Randomizado com
31 pacientes:
Sem resposta em uso ou fissura, piora
de sintomas depressivos e maior ganho
de peso.
Amato et al, 2088
Haloperidol
Um estudo, 20 participantes:
aumento da fissura no grupo usando
haloperidol.

Amato et al, 2009
Olanzapina
3 estudos comparando com placebo (98
participantes)
Sem diferenças significativas em:

 Abandono
 Aceitação ao tratamento
 Craving.
 Gravidade da dependência
 Sintomas depressivos e ansiedade
Agonistas
Dopaminérgicos
Pergolida
 Amostra - 42 pacientes(simples-cego)
 1ª amostra(22 pacientes) – Pergolida com
doses aumentadas semanalmente ate 0,2
mg/dia na 4ª semana
 2ª amostra(20 pacientes) – Placebo com
aumentos semanais até 4ª semana
(Todos os pacientes foram orientados a abstinência
e participavam de psicoterapia de grupo)
Soares et al, 2008


Não se mostrou superior ao placebo na
redução da fissura, apesar de seguro;
Efeitos colaterais mais frequentes:
 cefaléia
 Fadiga
 sonolência
Anticonvulsivantes


Revisão: 17 estudos (n=1194) com
carbamazepina, gabapentina, fenitoína,
topiramato e valproato
Topiramato
 Estudo com placebo (n= 40): mostrou maior
eficácia em manter usuários abstinentes
por 3 semanas seguidas

Minozzi S et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008
Antidepressivos

Fluoxetina
 32 dependentes de CRACK - sem
diferenças no uso ou craiving, Maior
adesão ao tamento .

Citalopram
 (n= 76) menor taxa de teste de urina
positivo
Lima et al 2008

Bupropiona
 (n=70) sem diferenças significativas
Estimulantes do SNC

Revisão sistemática e meta-análise de
estudos controlados randomizados
 Mazindol
 Dextroanfetamina
 Metilfenidato
 Modafinil
Castells et al 2008


2 estudos com Dextroanfetamina e 1
com Modafinil mostraram diminuição
do uso de cocaína, sem melhora na
taxa de abandono.
Maior taxa de abandono por efeito
colateral com estimulantes
Dissulfiram

Inibe a aldeído desidrogenase e
dopamina beta hidroxilase
 4 estudos duplo-cegos em usuários de
cocaína
 ↓ freqüência e quantidade em gramas em
indivíduos não alcoolistas
Panni et al 2008

Efeitos adversos:
 Letargia e tontura (inicial) e cefaléia,
fadiga, convulsão, hepatite, redução libido,
impotência, rash cutâneo e tremor

Contra-indicações:
 Alergia, hepatite, miocardiopatia grave,
hipertensão porta




O uso de fármacos no controle da
fissura e/ou abstinência é somente um
ponto do tratamento;
Não há nenhum tratamento
medicamentoso aprovado para
dependência de cocaína/ crack;
O principal tratamento ainda é o uso de
estratégias para mudança
comportamental
Importância em associar tratamentos
psicossociais para aumentar as taxas
de aderência
Tratamento Psicoterápico

Técnicas cognitivo-comportamentais

Motivacionais (busca da abstinência)

Grupos de auto-ajuda

Prevenção de Recaída

Treinamento de Habilidades

Aconselhamento

Terapia de Família
Técnica baseada em
condicionamento
operante

Conceitualização da dependência,
aprendizado operacional e comportamento
operante
 40 indivíduos randomizados para tratamento
comportamental com ou sem técnicas de
manutenção da continência (Recompensas pela
abstinência)
 24 semanas)
 Maior adesão, maior tempo de abstinência

Kathleen et al 2005
Terapia Cognitivocomportamental (TCC)


Maior número de estudos avaliando a
eficácia
Revisão da literatura para avaliação
das principais técnicas de TCC
Técnica de exposição a
pistas

Pistas relacionadas: resposta
fisiológica e aumento da fissura
 37 indivíduos divididos em 4 grupos:




Terapia de suporte + exposição
Terapia de suporte + atividades
Aconselhamento + exposição
Aconselhamento + atividades
 2 sem de hospital + 2 m de ambulatório
 Diminuição da fissura e aumento da
abstinência
Técnica de Prevenção de
Recaídas (TPR)





Abordar / trabalhar ambivalência
Reduzir disponibilidade da substância
Reconhecer situações de risco e
desenvolver estratégias
Lidar com fissura
Modificar estilo de vida
 42 pacientes randomizados em TPR e
terapia interpessoal
 Entre usuários pesados houve aumento do
tempo de abstinência no grupo tratado com
TPR
Preditores para bom
resultado no
tratamento para CRACK
 610 participantes seguidos por 30 meses.
 Auto-confiança foi preditor de menor uso
da substância
 Suporte social, participação em grupos de
auto-ajuda e estar empregado também se
associaram a melhor desfecho
Siegal et al 2002
Preditor para Abandono
 182 usuários de CRACK
 Sensibilidade à ansiedade: medo dos
sintomas relacionados à ansiedade assim
como a crença de que esses sintomas
possam ter conseqüências desastrosas
 Único sintoma que prediz abandono
Preditores para procura
de
tratamento

Idade menor

Mais problemas legais


Percepção por necessidade de
tratamento
Tratamento prévio
E AGORA???
Sugestões para o
tratamento


Tratamento a longo prazo em regime
de internação e ambulatorial com
recursos motivacionais para a
abstinência e seguimento
Desintoxicação com manejo
medicamentoso e de enfrentamento de
habilidades para a compulsão

Envolvimento e integração da familia,
comunidade e recursos de auto-ajuda

Equipe multidisciplinar

Diagnóstico de comorbidades

Terapias combinadas( psicoterapia e
farmacoterapia


Prevenção da Recaída para
reconhecimento de riscos e
desenvolvimento de habilidades para
convívio social, acadêmico e
profissional
Apoio de políticas públicas para
prevenção e tratamento



Protocolo e diretrizes de tratamento
Controle e fiscalização das Unidades
de tratamento
Treinamento de profissionais e
profissionalização do atendimento
OBRIGADA!
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