Nódulo da mama Turma 5, Grupo A Cirurgia 4º ano Faculdade de Medicina do Porto 19/09/06 Ana Isabel Alves Luís Alberto Pereira Luís Miguel Neves Miguel Ângelo Cunha Rita Pires Sumário • Revisão de aspectos embriológicos, anatómicos e fisiológicos • Patologia • História Clínica e Exame Físico • Exames complementares • Algoritmos de decisão • Prognóstico, Tratamento e Rastreio Importância do estudo da mama • Patologia muito frequente • Cancro de mama é o mais comum na mulher • Cancro de mama é a segunda causa de morte na mulher Embriologia • Glândula sudorípara altamente modificada • 5-6 sem: cristas mamárias, de origem ectodérmica, desde a axila até à região púbica Embriologia – patologias associadas • Polimastia (mamas acessórias) • Politelia (mamilos acessórios) • Amastia Anatomia mamária • Localização: – No interior dos dois folhetos da fáscia superficial da parede torácica. • Limites: – Desde 2ª/3ª costela até à prega infra-mamária, ao nível da 6ª/7ª costela. – Bordo lateral do esterno até à linha axilar anterior ou média. – Parede posterior: fáscia do músculo peitoral, serreado anterior, oblíquo externo e parte superior do recto abdominal Anatomia Cauda de Spencer Prolongamento Anatomia segmentar daaxilar mama: (cauda de Spence) 4 quadrantes 5 segmentos superior interno Mamilo superior externo Aréola inferior interno inferior externo 1 prolongamento axilar: cauda axilar ou de Spencer Anatomia / Histologia Anatomia mamária • Constituição: – – – – Lobos de tecido glandular do tipo tubulo-alveolar: ductos, lóbulos; Tecido adiposo; Ligamentos suspensores de Cooper (apoio estrutural); Mamilo – feixes de fibras musculares lisas radiais e circunferenciais; altamente enervado. – Aréola – glândulas acessórias areolares (tubérculos de Montgomery), sebáceas e sudoríparas. Anatomia mamária Anatomia • Suprimento arterial: - ramos da artéria torácica interna - ramos da artéria intercostal posterior - ramos da artéria axilar • Drenagem venosa: - tributárias da veia torácica interna - tributárias das veias intercostais posteriores - tributárias da veia axilar - plexo venoso de Batson • Inervação: - ramos dos terceiro ao sexto nervos intercostais Anatomia mamária Nível 3 Nível 2 Nível 1 Anatomia mamária • Drenagem linfática – 6 grupos laterais: • Grupo axilar lateral ou braquial • Grupo axilar anterior ou peitoral • Grupo axilar posterior ou subescapular • Grupo axilar central • • – Nivel 3 gânglios paraesternais Outros: • gânglios mediastinais anteriores • • • – Nivel 2 Grupo medial: • – Grupo axilar apical ou subclavilcular Grupo interpeitoral ou de Rotter Nivel 1 Mama contralateral gânglios subdiafragmáticos fígado, osso, pulmão, cérebro Distribuição da linfa: • Mais de 75% da linfa da mama passa pelos gânglios linfáticos da axila. O restante drena para os parasternais. • Embora tenha sido sugerido que estes últimos recebem linfa das porções mediais da mama, estudos demonstram que tanto grupos gânglios axilares como os paraesternais recebem linfa de todos os quadrantes da mama. Anatomia Área da mama Drenagem Quadrante superior externo Grupos subescapular, axilar lateral, central Porção medial Cadeia mamária interna em direcção à mama oposta e ao abdómen Área retroareolar Grupo interpeitoral Aréola e mamilo Grupo axilar médio, subclavicular, supraclavicular Fisiologia mamária • Alterações físicas e fisiológicas devido a estímulos hormonais: – Estrogénios e progesterona; – Prolactina; – Oxitocina; – Hormona tireoidea; – Cortisol; – Hormona de crescimento; – Gonadotrofinas (LH e FSH); – GnRH. • Existência de mecanismos de feedback positivo e negativo. Fisiologia mamária • Infância e puberdade pré-menarca • Ciclo menstrual – alterações cíclicas • Gravidez • Lactação • Pós-menopausa Fisiologia Hipotálamo GnRH INFÂNCIA Hipófise anterior Muito sensível LH FSH Estrogénios Ovários Progesterona Níveis baixos de estrogénio e progesterona Fisiologia Hipotálamo GnRH ADOLESCÊNCIA Hipófise anterior Menos sensível LH FSH Estrogénios Ovários Progesterona Níveis elevados de estrogénio e progesterona Fisiologia Hipófise anterior PIH Prolactina Hipotálamo Produção de leite Estrogénios Crescimento e desenvolvimento dos ductos e glândulas Placenta Progesterona Pâncreas Insulina Supra-renal Cortisol Tiróide Tiroxina Efeitos adjuvantes Patologia • Noção de nódulo Qualquer massa ou aumento localizado de volume, palpável ou não, de limites mais ou menos definidos Epidemiologia • Impacto na doente e na sociedade – 1 em 2 ♀ irá consultar o seu médico por doença da mama; – 1 em 4 ♀ irá realizar biopsia mamária; – 1 em 9 ♀ americanas irá desenvolver variante de carcinoma da mama; • Nódulo na mulher jovem: mais frequentemente um fibroadenoma ou um cisto simples • 70% dos cancros da mama surgem em mulheres pós menopausicas • Carcinoma da mama: incidência crescente, mas não acompanhada de aumento da mortalidade – Na ♀, cancro mais comum é o da mama, mas o que tem maior mortalidade é o do pulmão Patologia Patologia da mama Inflamação Aguda Alterações fibrocísticas Crónica Granulomatosa Neoplasias Benignas Não-granulomatosa Malignas Patologia Patologia da mama Inflamação Aguda Alterações fibrocísticas Crónica Granulomatosa Neoplasias Benignas Não-granulomatosa Malignas Patologia inflamatória ABCESSOS Classificação: • PUERPERAL (relacionado com lactação, frequente); • NÃO PUERPERAL (rara): • INTRÍNSECA: secundária a anormalidades da mama; • EXTRÍNSECA: secundária a uma infecção numa estrutura adjacente (pele, cavidade torácica). Patologia inflamatória ABCESSOS CLÍNICA • Nódulos: – Consistência mole; – Limites definidos. • Localização do abcesso: – subcutânea, – subareolar, – periductal / interlobular, – retro mamária (uni / multicêntrica). Associada a dor, eritema, edema, calor localizado e sintomas sistémicos (hipertemia, leucocitose). Patologia inflamatória CITOESTEATONECROSE/ NECROSE GORDUROSA • Antecedentes de traumatismo • Mais frequente em mulheres obesas com seios flácidos • Massa endurecida, fixa e superficial, por vezes irregular • Inversão da papila mamária • Sem risco de cancerização • Em mamografias de rotina pode aparece na forma de calcificações arredondadas com o centro translúcido (“casca de ovo”) Patologia inflamatória GALACTOCELO • Colecção enquistada de leite durante a lactação ou meses após a cessação da mesma • Causada por obstrução ductal • Massa firme, móvel, com características de benignidade Patologia inflamatória ECTASIA DUCTAL /MASTITE PERIDUCTAL • Processo que corresponde a dilatação de ductos principais e região subareolar com fibrose e inflamação crónica e material amorfo na luz dos ductos • Escorrência e retracção mamilar • Massas inflamatórias palpáveis • Mulheres em idade reprodutiva Patologia Patologia da mama Alterações fibrocísticas Inflamação Aguda Crónica Granulomatosa Neoplasias Benignas Não-granulomatosa Malignas Alterações fibrocísticas • Lesão mais frequente da mama •Comum em mulheres no período reprodutivo(35-50 anos) •Etiologia hormonal Alterações fibrocísticas CLÍNICA: • Presença de nódulos que podem ser: – Muitas vezes múltiplos. – Bilaterais. – Normalmente dolorosos. – De tamanho variável ao longo do ciclo menstrual. • Frequentemente o desconforto e o nódulo aumentam na fase pré-menstrual do ciclo, principalmente no quadrante superior lateral. • Podem ocorrer escorrências mamilares. Alterações fibrocísticas Não Proliferativas proliferativas Cistos Fibrose Hiperplasia epitelial Adenose esclerosante Alterações fibrocísticas não proliferativas CISTOS • Cavidades revestidas por epitélio e preenchidas por líquido. • Parecem surgir por dilatação dos lóbulos e ductos terminais, subjacente a um processo de estenose e fibrose destes últimos, combinado com a secreção contínua do lóbulo distal. • Causa + comum de nódulo da mama em ♀ jovem, frequência aumenta com idade (máximo de incidência: 40-50 anos). • Incidência: 7 - 10%. • Cistos múltiplos: 50%. Alterações fibrocísticas não proliferativas CISTOS CLÍNICA – Assintomática; – Podem provocar mastalgia súbita e nódulo palpável; – Simples / múltiplos, geralmente multifocais e bilaterais; Características dos nódulos: – – – – – – Redondos, Bem delimitados (mamografia), Móveis, Tamanho variável (1 mm a vários centímetros), Consistência variável. As características dos cistos variam ao longo do ciclo menstrual (influência das hormonas ováricas) Alterações fibrocísticas proliferativas Alteração Massa Aumento do nº de camadas de céls. epiteliais Não causa massa palpável Aumento Adenose esclerosante do nº de glândulas •Nódulo endurecido •Microcalci ficações Hiperplasia epitelial Mamo grafia Risco de cancro (atípica) Patologia Patologia da mama Inflamação Aguda Neoplasias Alterações fibrocísticas Crónica Granulomatosa Benignas Não-granulomatosa Malignas Neoplasias benignas Papiloma intraductal Fibroadenoma Tumor filóide Neoplasias Benignas PAPILOMA INTRADUCTAL • Proliferação epitelial ao redor de eixo fibroso para o interior dos ductos (major); • Ligado à parede do ducto envolvido por pedículo; • ♀ pré- menopausa; • < 0,5 cm diâmetro; • Apresentação clínica: - Descarga mamilar (serosa, sanguinolenta), - Pequeno nódulo subareolar, - Retracção do mamilo(rara) • Raramente sofrem transformação maligna; • Múltiplos: menos associados a descarga mamilar, susceptível de transformação maligna. Neoplasias Benignas FIBROADENOMA É um tumor composto tanto pelo componente epitelial como pelo componente estromal do tecido mamário. • Tumor benigno da mama mais frequente. • Mulheres de idade inferior a 30 anos. • Pensa-se que a etiologia desta doença esteja relacionada com um desequilíbrio hormonal. • É uma lesão sensível aos estrogénios. • Mais frequente e precoce em mulheres negras que brancas Neoplasias Benignas FIBROADENOMA Clínica: • Presença de nódulo simples palpável: - Bem delimitado. - Consistência fibroelástica - Móvel - Com tamanho entre 1 e 5 cm (a maior parte pára de crescer ao atingir os 2-3 cm). - Uni ou multilobular • Na menopausa o nódulo regride e ocorre calcificação • Raramente sofre transformação maligna Neoplasias Benignas TUMOR FILOÍDE • Tumor muito menos comum que o Fibroadenoma (1% dos tumores). • Alguns atingem apenas 3 a 4 cm, mas a maioria cresce muito mais distendendo e deformando a mama. • Pensa-se que têm origem no estroma intra lobular e raramente a partir de fibroadenomas preexistentes. • Alguns tumores filóides podem tornar-se malignos cistossarcoma filóide. Patologia Patologia da mama Inflamação Aguda Neoplasias Alterações fibrocísticas Crónica Granulomatosa Benignas Não-granulomatosa Malignas Neoplasias malignas • 50% dos tumores estão localizados no quadrante superior externo da mama; • Causa mais comum de massa mamária em mulheres acima dos 50 anos; • 1/3 dos carcinomas invasivos; não invasivos • Metástases locais para os supraclaviculares ou paraesternais; progridem gânglios para axilares, • Metástases sistémicas para os ossos, fígado, pulmão, ovários, glândula suprarrenal e SNC. Neoplasias malignas Não invasivas • Carcinoma ductal in situ Invasivas • Doença de Paget • Carcinoma lobular in situ • Carcinoma ductal invasivo • Carcinoma lobular invasivo • Carcinoma medular • Carcinoma colóide • Carcinoma tubular • Carcinoma papilar • Outros: carcinoma inflamatório Neoplasias malignas não invasivas C. Lobular i.s. C. Ductal i.s. Idade 44-47 54-58 Incidência 2-5% 5-10% ______ Massa, Massa dor, descarga mamilar Sinais clínicos Microcalcificações Mamografia Pré menopausa Bilateralidade 2/3 1/3 50-70% 10-20% Neoplasias malignas invasivas CARCINOMA DUCTAL INVASIVO • CDI com fibrose representa 80% dos cancros invasivos • • Mulheres na peri ou pós-menopausa; 5ª década Normalmente associado com carcinoma ductal in situ e raramente com carcinoma lobular in situ • Reacção desmoplásica – nódulo palpável, solitário, imóvel • Cancros mais avançados podem causar retracção do mamilo e pele ou fixação à parede torácica Neoplasias malignas invasivas CARCINOMA LOBULAR INVASIVO • 10% dos cancros invasivos • 2/3 associam-se com carcinoma lobular in situ • 20% multicêntricos e bilaterais • Células isoladas; mutação do gene da E-caderina • Maioria apresenta-se como massas palpáveis; alguns como áreas mal delimitadas • O prognóstico é melhor do que nos carcinomas ductais invasores • Metástases no fluido cerebroespinal, superfície serosa, ovários e útero, medula óssea Neoplasias malignas invasivas CARCINOMA INFLAMATÓRIO • Forma + maligna de cancro da mama • < 3% de todos os casos • Massa dolorosa, crescimento rápido / infiltração difusa da mama • Usualmente sem massa palpável • • Pele eritematosa, edematosa, quente – invasão dos linfáticos dérmicos Metástases precoces, raramente curável Cancro da mama masculino • Ocorrência rara, com uma frequência de 1:125 em relação as mulheres • Idade avançada • Mortalidade elevada •Devido ao escasso tecido mamário ao seu redor, rapidamente se infiltra na parede torácica •Histologicamente e morfologicamente semelhante aos tumores invasivos nos mulheres in The new england journal of medicine História Clínica Informações determinantes a retirar: • Identificação: Género; Idade; Raça; • Queixa principal; • História da doença actual – características a investigar; • Antecedentes pessoais: Internamentos, tratamentos e doenças (em criança e adulto); Hábitos e factores de risco; Medicações actuais e passadas; • História Médica Familiar; • História ginecológica; Sinais e Sintomas • Nódulo • Dor mamária • Alterações mamilares • Escorrências mamilares • Alterações cutâneas • Adenomegalias Sinais e Sintomas Nódulo • 2º sintoma mais frequente • • • • • • • • Aparecimento Número Localização Tamanho Consistência Bordos Evolução Variação com o ciclo menstrual Sinais e Sintomas Dor mamária (mastalgia ou mastodinia) • Sintoma mais frequente • • • • • Aparecimento e evolução Localização e irradiação Carácter Intensidade Factores desencadeantes, agravantes e atenuantes • Sintomas associados • Periocidade e relação com o ciclo menstrual Sinais e Sintomas Dor mamária (mastalgia ou mastodinia) Cíclica • Retenção de fluidos Pré-menstrual • Displasia fibrocística Bilateral QSE 3ª ou 4ª década • Hiperestrogenismo, hipoprogesteronismo • Secreção anormal de prolactina • Excesso de xantinas e ácidos gordos Sinais e Sintomas Dor mamária (mastalgia ou mastodinia) Não cíclica Sem relação com o ciclo menstrual Unilateral QM e região peri-areolar Em qualquer idade • Hematoma • Necrose lipídica • Ruptura do cisto • Infecção • Neoplasia Sinais e Sintomas Alterações mamilares • • • • • • • Destruição Depressão Descoloração Desvio Escorrência Duplicação Inversão do mamilo Sinais e Sintomas Escorrências mamilares • 10% das queixas • Aparecimento • Frequência e duração • Uni ou bilateral • Localização do orifício da descarga • Uni ou pluricanalicular • Espontânea ou provocada • Quantidade e aspecto • Relação com ciclo menstrual, gravidez ou lactação Cor Opacidade Consistência Odor Sinais e Sintomas Escorrência mamilar Fisiológica Patológica Provocada Bilateral Pluri-canalicular Espontânea Unilateral Uni-canalicular Associada a nódulo Serosa, sanguinolenta, aquosa Tranquilizar a doente • Hormonas endógenas/exógenas, medicação, stress, estimulação directa Avaliação posterior • Papilomatose ductal • Ectasia ductal • Carcinoma Sinais e Sintomas Alterações cutâneas • Retracção (neoplasia, cicatriz, necrose lipídica, mastite) • Cor e textura da mama e areola • Alterações do contorno e simetria da mama • Ulceração • Edema da pele • Sinais inflamatórios • Proeminência das veias subcutâneas Antecedentes pessoais • Hx ginecológica e obstétrica menarca características do ciclo menstrual gravidez e lactação menopausa • Hx de desenvolvimento mamário • Patologia mamária prévia • Exames diagnósticos e intervenções cirúrgicas prévias • Hx de exames de rastreio e auto-exame • Antecedentes farmacológicos • Hábitos alimentares e alcoólicos • Exposição a radiações Antecedentes familiares • Cancro da mama grau de parentesco idade de diagnóstico (pré ou pós-menopausa) uni ou bilateral • Cancros associados (ovário e endométrio) • Alterações genéticas conhecidas (BRCA1, BRCA2) Factores de risco para cancro da mama • • • • • • • • • • • • • • • Sexo feminino Idade >30 anos Etnia caucasiana Menarca precoce (antes dos 12 anos) Nuliparidade Idade avançada na primogestação (depois dos 35 anos) Menopausa tardia (depois dos 55 anos) Lesões de risco (carcinoma lobular in situ; hiperplasia atípica) Hx prévia de cancro na mama Hx familiar de cancro da mama Mutação genética (BRCA1 ou BRCA2) THS (>4 anos) Obesidade Exposição a radiações Álcool Exame Físico Condições Necessárias • sala bem iluminada • temperatura ideal • doente sentada, com os braços ao longo do corpo, de frente para o examinado • paciente sem roupa da cintura para cima Exame Físico 1 – Inspecção: • Mama • Mamilo 2 – Palpação: • Mama • Área retro-areolar • Mamilo 3– Inspecção e palpação das áreas de drenagem linfática: • Axilar • Infra e supraclavicular • Paraesternal Exame Físico - Inspecção Doente sentada com os braços ao longo do corpo MAMA • • • • • • Tamanho Forma Simetria Contorno Coloração (Eritema – Carcinoma Inflamatório) Textura -Lisa, sem interrupção dos contornos -Retracção/ Abaulamento (contracção do tecido fibrótico, que ocorre no carcinoma) -Pele em casca de laranja (edema devido ao bloqueio da drenagem linfática – carcinoma inflamatório ou avançado) • • • • • Padrão Venoso (simetria/ assimetria) Lesões Tumefacções Cicatrizes (hx de cirurgia ou biópsia prévia) Ulceração (continuidade do processo até à superfície) Exame Físico - Inspecção MAMA Forma: pêndulo, cónica, convexa Tumefacção Assimetria Ulceração, Eritema, Desvio Volume/ Vascularização (simetria) Retracção Edema Exame Físico - Inspecção 5 D’s MAMILO E ARÉOLA -Descarga -Depressão ou eversão • • • • • • • • • • • • • • -Descoloração (gravidez) Tamanho Forma -Alt. Dermatológicas (Doença Paget) Simetria -Desvio (comparação) Coloração Inversão (Congénita - bilateral; Fisiológica – frio; Patológica - unilateral) Eversão Retracção (Tumores subareolares – tecido maligno ou inflamatório) Eczema/ Ulceração – Doença de Paget Desvio (em geral, o mamilo desvia para o lado do tumor) Edema Escoriações Mamilos Supranumerários Tubérculos de Montgomery Escorrência Mamilar (espontânea/ provocada; uni/ bilateral; uni/ multicanalicular; fisiológica/ patológica) Exame Físico - Inspecção MAMILO E ARÉOLA Tubérculos de Montgomery Retracção Inversão Mamilos Supranumerários Doença de Paget Escorrências Mamilares Exame Físico - Inspecção Reinspeccionar a mama, com a doente nas seguintes posições: A. B. C. D. Aumento da tensão dos ligamentos suspensores (de Cooper) – A e D e contracção dos músculos peitorais – B e C -, acentuando-se fenómenos de retracção/ abaulamento e alterações do contorno e da simetria das mamas. Exame Físico - Palpação - 75% dos carcinomas da mama produzem massas palpáveis - Posições: - doente sentada com os braços ao longo do corpo; - doente em decúbito dorsal e com a mão ipsilateral sob a nuca. - Examinar: todos os quadrantes, o prolongamento axilar de Spence e o tecido subareolar. - Palpação: geral com a face palmar dos dedos em extensão, fazendo pequenos movimentos de rotação. Pode fazer-se palpação unimanual ou bimanual (mama de > volume) Iniciar a palpação pela mama normal (quando há algum sintoma relatado, ou alguma alteração detectada na inspecção). Palpação Superficial e profunda Exame Físico - Palpação MÉTODOS Independentemente do método, é importante palpar sempre o tecido mamário subareolar Exame Físico - Palpação NÓDULOS • • • • • • Número Localização (quadrante, distância ao mamilo, uni/bilateral) Tamanho (em cm do maior diâmetro) Forma (redondo, discóide, estrelado,…) Consistência (firme, mole, pétreo, elástico...) Mobilidade: móvel (benignidade) fixo (malignidade – aderência à pele e/ou fáscia adjacente) • • • • • • Dor (à palpação - + frequente nas alterações fibrocísticas) Delimitação (bordos – regulares/ irregulares) Retracção (presença ou ausência de depressão; alteração da cor – geralmente traduz malignidade) Superfície (lisa, rugosa...) Temperatura (aumenta nos abcessos e carcinomas inflamatórios) Relação com os tecidos (superficial/ profundo) Avaliação da consistência, delimitação e mobilidade de um nódulo Exame Físico - Palpação • Exame do Mamilo - Retracção - Fissuras - Escorrências: Cor da escorrência Causa Vermelha (sangue) Papiloma Ductal Rosa (soro+sangue) Carcinoma Ductal Amarelo pálido Ectasia Ductal Castanho Esverdeado Preto Secreções Mamárias/ Restos Celulares Ectasia Ductal cistos Branco cremoso ou amarelo Ectasia Ductal Branco, fino (leite) Lactação - localização (nº de orifícios envolvidos ) - aspecto/ coloração (purulento, leitoso, com sangue, soro...) - odor - carácter da drenagem (espontânea/ induzida; contínua/ intermitente) Exame dos Gânglios Linfáticos Inspecção: Axila + Fossa Supraclavicular: Tumefacções, Eritema, Ulcerações Palpação: Palpar os gânglios das regiões axilar, supra e infraclaviculares Ápice aspecto medial (ao longo da caixa torácica) aspecto lateral (ao longo da porção superior e medial da braço) parede anterior (músculos peitorais) parede posterior (ao longo do bordo inferior da omoplata) Exame dos Gânglios Linfáticos • Descrição das Adenopatias : Localização Tamanho Forma Consistência Dor Fixação/mobilidade Limites/bordos Individualidade/agrupamento • Avaliar a presença de edema do membro superior • Adenopatias axilares: sinal de neoplasia ao nível Mama Pulmão Ovários Fígado Rim Estômago Pâncreas Cólon Exame Físico - Palpação Fibroadenoma Doença Fibrocística Carcinoma Idade 15-55 20-49 30-80 Localização Usualmente bilateral Usualmente bilateral Usualmente unilateral Número Único; por vezes múltiplos Múltiplos ou único Único Forma Redondo ou discóide Redondo Irregular ou estrelado Consistência Firme, elástico Mole a firme; tenso Firme; duro; pétreo Mobilidade Móvel Móvel Fixo Retracção Ausente Ausente Presente Sensibilidade Indolor Doloroso Indolor Bordos Bem delimitados Bem delimitados Mal delimitados; irregulares Variação com os ciclos mentruais Não Sim Não Alterações sugestivas de cancro • Microcalcificaões • Densidade assimétrica • Assimetria dos ductos • Distorção da arquitectura normal da mama • Distorção da pele ou mamilo Exames complementares de diagnóstico •Mamografia •Ecografia •Galactografia •Biópsia: -Citologia aspirativa por agulha fina (FNAC) -Biópsia por agulha grossa (microbiópsia) -Cirúrgica excisional Exames complementares de diagnóstico Mamografia •Teste sensível e específico. •Muito útil na detecção de tumores ocultos em estadios precoces. Vantagens: -Delimitação de massas; -Teste complementar do exame físico; -Usada no rastreio e diagnóstico da patologia mamária. Limitações: -Não distingue lesões sólidas de não sólidas (cistos); -Não faz diagnóstico de malignidade; -Falsos negativos em casos de elevada densidade mamária (como ocorre em mulheres jovens <35 anos). Exames complementares de diagnóstico Mamografia 2 incidências: •Craneocaudal •Oblíqua Mediolateral Exames complementares de diagnóstico Mamografia Indicações: •Massa solitária indeterminada; •Follow-up em mulheres submetidas a cirurgia conservadora da mama; •Follow-up da mama contralateral, em mulheres mastectomizadas; •Estadiamento na patologia maligna da mama; •Guiar biópsia de lesões não palpáveis e não visualizáveis na ecografia. • Nódulo espiculado • Mama pouco glandular com um carcinoma de 1cm de diâmetro (esq) • Mama densa/glandular (dta) Exames complementares de diagnóstico Mamografia Detecta: Alterações da densidade •Massas (tamanho, forma, margens, localização); •Assimetrias; •Distorções arquitecturais (linhas estromais). Calcificações •Localização (intramamárias, pele); •Tamanho (<5mm vs >5 mm); •Nº (suspeito: + de 5/cm3 ); •Morfologia; •Distribuição (dispersas, agrupadas, segmentares); •Massa espiculada subcutânea com retracção e engrossamento da pele Microcalcificações suspeitas Nódulo suspeito Exames complementares de diagnóstico Mamografia •Adenopatia axilar Detecta: Adenopatias •Axilares (Estadiamento); •Intramamárias. Alterações da pele/mamilo •Massa retroareolar de limites mal definidos Multifocalidade das lesões •Maioria dos cancros podem ser multifocais, mas raramente são multicêntricos (não afectam mais do que um segmento mamário). Exames complementares de diagnóstico Galactografia (mamograma/ductografia) •Exame radiológico invasivo introdução de material de contraste nos ductos mamários; •Apenas realizado em alguns casos de corrimento mamilar (ex: papiloma intraductal). •Actualmente é um exame sem grande interesse, que já não é realizado na maioria dos casos. Realiza-se uma pequena cirurgia, onde há remoção do ducto por onde se dá a escorrência. Exames complementares de diagnóstico Ecografia Indicações: •Distinção entre lesões sólidas e cistos (palpáveis ou não); •Primeira alternativa de investigação no caso de massa palpável em mulheres jovens, em gestantes e lactantes (mama densa); •Mamografia inconclusiva (Avaliar uma área de densidade assimétrica indicada pela mamografia); •Guiar biópsia de nódulos não palpáveis, aspiração de cistos e marcação pré-cirurgica. Exames complementares de diagnóstico Ecografia Vantagens: •Inócua (Ø radiação); •Não produz desconforto; •Não invasiva. Desvantagens: •Menor resolução do que a mamografia - não visualiza massas com dimensões inferiores a 5-10mm, e perde resolução em mamas ricas em tecido adiposo; •Não é um meio válido de rastreio. Exames complementares de diagnóstico Ecografia cisto Fibroadenoma carcinoma Exames complementares de diagnóstico Biópsia Citologia Aspirativa por Agulha Fina (FNAC) •Orientada por ecografia (por vezes estereotaxia) •Colhe células de uma lesão por aspiração permitindo ver as características nucleares das células; •Diagnóstico •Terapêutica (ex: cistos); •Distinção entre patologia benigna/maligna; •Estudo de indicadores de prognóstico do cancro da mama (receptores hormonais). Exames complementares de diagnóstico Biópsia FNAC Vantagens: •Fácil execução; •Bem aceite pelo doente; •Mais barata e menos agressiva do que a biópsia cirúrgica. Limitações: •Dependente do patologista; •Apenas permite o exame citológico – não distingue as lesões in situ das invasoras; •Amostras insuficientes para estabelecer o diagnóstico; •Falsos negativos (colheita de apenas uma pequena porção da lesão). Exames complementares de diagnóstico Biópsia Microbiópsia (Core Needle Biopsy) •orientada por ecografia (por vezes estereotaxia) •Agulha de maior calibre do que na FNAC (5x mais grossa); •Colheita de uma amostra tecidular (cilindro), que permite um exame histológico (preservação da estrutura do tecido, permitindo ver se existe ou não invasão da membrana basal). Indicações: •FNAC inconclusiva; •Alterações mamográficas suspeitas de malignidade; •Microcalcificações; •Cicatriz radial/distorção da arquitectura estromal. Exames complementares de diagnóstico Biópsia Microbiópsia (Core Needle Biopsy) Vantagens: •Diagnóstico mais preciso - distingue lesões in situ e invasoras; •Maior capacidade de detecção de receptores hormonais (prognóstico é mais eficaz); Limitações: •Anestesia local; •Mais incomodativo para a doente; •Mais invasivo que a FNAC; •Dependente do operador; •Não exclui o diagnóstico de malignidade Exames complementares de diagnóstico Biópsia Excisional •Técnica gold standard para diagnóstico de nódulos mamários (diagnóstico quase 100% fiável); •Quando realizada no Gânglio Sentinela, permite averiguar a existência de metástases; •É feita a remoção total da lesão e margens envolventes (mais invasivo, pode complicar a análise de mamografias de follow-up); Indicações: •cistos com líquido sanguinolento espesso; •Ausência de resolução de um nódulo após drenagem; •Reaparecimento de um nódulo na mesma área após mais de duas drenagens. Exames complementares de diagnóstico Colocação de "arpão" para Cirurgia Diagnóstica ou Curativa •Indicação: -quando a biópsia percutânea não é suficientemente esclarecedora ou na cirurgia curativa de lesões não palpáveis (de reduzidas dimensões) -através de orientação por ecografia/mamografia, o "arpão" é colocado no local da lesão; -intervenção cirúrgica -confirmação da extracção da lesão em causa por radiografia -peça cirúrgica segue para análise no serviço de anatomia patológica Exames complementares de diagnóstico Outros •TAC - avaliação de adenopatias nas áreas axilar, mediastínica e supraclavicular. •Ressonância Magnética - interesse para o screening de doentes de alto risco e de doentes com cancro da mama recém diagnosticado, e avaliação de adenopatias axilar, mediastínica e supraclavicular. •PET Rastreio (Recomendações da “American Cancer Society”) • Exame físico da mama a realizar regularmente até aos 40 anos e, a partir daí anualmente. • Mamografia anualmente a partir dos 40 anos. • Auto-exame da mama a partir dos 20 anos Importância do rastreio: a detecção precoce do cancro da mama aumenta a eficácia do tratamento e melhora o prognóstico. Estudos demonstram diminuição da mortalidade com o rastreio! Factores de Prognóstico • Tamanho do tumor primário < 1cm - taxa de recorrência de <10% aos 10 anos (valor médio) < 2cm - taxa de recorrência de <30% aos 10 anos > 5cm - taxa de sobrevivência de 41% aos 5 anos Factores de Prognóstico • Nível de atingimento linfático sem metástases a taxa sobrevivência é de 65% aos 10 anos 1-3 metástases a taxa sobrevivência é de 38% aos 10 anos > 4 metástases taxa sobrevivência de 13% aos 10 anos Factores de Prognóstico no Cancro da Mama • Estadiamento da doença (ex: número de gânglios linfáticos axilares metastizados, metástases à distância) • Idade na altura do diagnóstico • Presença/ausência de receptores hormonais (estrogénios/progesterona) • Expressão do oncogene c-erb-B2 • Edema extenso • Biomarcadores • Receptores de factores de crescimento (HER2/neu) • p53 Estadiamento (TNM) e Sobrevida Estadio 0 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV Tis T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 Any T Any T N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Sobrevida % (5anos) Sobrevida % (10anos) 95 90 85 70 70 50 60 40 55 30 30 20 5 a 10 2 Adapatado de Scwartz, Principles of Surgery •Número de gânglios linfáticos axilares metastizados É o factor de prognóstico independente mais importante para estimar as taxas de sobrevida aos 10 e aos 20 anos. •Idade na altura do diagnóstico Quanto mais jovem for a doente: Mais agressivo é o tumor (são mais marcadas as características de malignidade) É menos provável a expressão de receptores hormonais de estrogénios e progesterona Presença ou ausência de receptores hormonais (Estrogénios e progesterona) Tumores positivos para os receptores hormonais: • Associados a um prognóstico mais favorável do cancro da mama proliferação diferenciação • A sua presença é essencial para a decisão terapêutica Biomarcadores •Receptores de factores crescimento (HER2/neu) de A expressão aumentada do receptor HER2/neu está associada a overexpression da p53 e à ausência de receptores hormonais para os estrogénios. The Oncologist, Vol. 8, No. 4, 307–325, August 2003 A pesquisa da presença desta overexpression é importante pelas implicações terapêuticas através do uso do atc Herceptin. •Mutações da p53 Associadas a alto índice mitótico, aneuploidias, overexpression do receptor HER2/neu e ausência de receptores hormonais. Biópsia do Gânglio Sentinela Usado em cancros da mama de estadio precoce (T1 e T2,N0). Terapêutica cirúrgica • Mastectomia: Conservadora – excisão do carcinoma com alguma margem de segurança Total – excisão da totalidade do tecido mamário Radical – excisão da totalidade do tecido mamário, dos músculos peitorais e o esvaziamento dos gânglios axilares Cirurgia de conservação • Estadios I e II do cancro da mama Mastectomia Radical Mastectomia Radical Modificada Terapêutica Radioterapia • Terapia localizada usada após cirurgia • Vai combater a recidiva local • Radioterapia associada à cirurgia conservadora tem, hoje, uma eficácia semelhante à mastectomia total • Permite utilizar cirurgia conservadora, que procura preservar a mama e os tecidos moles Terapêutica Quimioterapia - terapia sistémica, é utilizada nas seguintes formas: Primária (2 objectivos) • usada para diminuir o tamanho do nódulo antes da cirurgia, permitindo uma cirurgia conservadora • destruir as células malignas em circulação, iniciando uma terapia sistémica Adjuvante • usada no pós-operatório • permite o tratamento das células malignas espalhadas pelo organismo (tratamento sistémico) Terapêutica Quimioterapia • utiliza citotóxicos, que vão causar o máximo de danos às células que crescem e se dividem mais rapidamente (células cancerosas) • a principal razão pela qual se alia a Quimioterapia (uma terapia sistémica) à cirurgia e à radioterapia, é porque a principal causa de morte do carcinoma da mama são as metástases, e para as tratar é necessário uma terapia sistémica eficiente Terapêutica Hormonoterapia • só é utilizada nos tumores sensíveis, i.e., tumores com receptores de estrogénio e progesterona • é mais comum utilizar-se nas doentes idosas, sendo que nalguns casos, chegam a fazer uma terapia contínua com Tamoxifeno para o resto da vida, sem fazer outros tratamentos • Tamoxifeno é um antiestrogénio, um bloqueador da acção dos estrogénios, que começa a ser utilizado como tratamento de 1ª linha na terapêutica hormonal do cancro da mama e até como adjuvante na doença metastática Terapêutica • Nenhum tumor sólido foi tão intensamente estudado na determinação dos efeitos da terapia sistémica como o carcinoma da mama, e como resultado desses estudos é seguro dizer-se que: “A Quimioterapia e a Hormonoterapia permitem uma prevenção, uma diminuição da incidência e, por vezes até, a cura das metástases, melhorando as taxas de sobrevivência dos doentes”
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