TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
1
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E
FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR REVISTA DA LITERATURA E
RELATO DE CASOS *
LIMITATOR AND FACILITATOR SURGICAL
TREATMENT OF THE RECURRENT DISLOCATION
OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT –
LITERATURE REVIEW AND
CASES REPORT
Rafaela MOUTINHO-NOBRE **
Marcos Maurício CAPELARI ***
Clóvis MARZOLA ****
João Lopes TOLEDO-FILHO *****
__________________________________________________
* Trabalho de monografia apresentado para créditos do Curso de Especialização em Cirurgia e
Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pela Associação Paulista de Cirurgiões
Dentistas – Regional de Bauru.
** Concluinte do Curso e autora da monografia.
*** Professor do Curso de Cirurgia e Traumatologia BMF da Associação Hospitalar de Bauru –
Hospital de Base e, Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia
BMF – APCD-Bauru. Orientador da monografia.
**** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e,
Professor do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF e
Coordenador do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF da
UNINGA – Universidade de Maringá. Orientador Adjunto da monografia.
***** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e, Professor
do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia BMF
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
2
RESUMO
A luxação da articulação temporomandibular ocorre quando o
côndilo se desloca para fora da cavidade articular, ultrapassando as superfícies
articulares limítrofes e permanecendo travado nesta posição até que forças
externas o reduzam. Quando sua ocorrência é repetitiva, denomina-se luxação
recidivante, estando geralmente associada à hipermobilidade mandibular e a
inclinação da eminência articular. Pode apresentar-se de forma uni ou bilateral e,
nos casos de luxação unilateral ocorre um desvio do mento para o lado oposto.
Na maioria dos casos, a luxação apresenta-se como um episódio isolado,
entretanto a luxação recorrente tem sua incidência em torno de 3 a 7% da
população em geral. O tratamento de eleição é o conservador, porém, quando de
sua ineficácia, o tratamento cirúrgico é o instituído. Em geral, existem duas
modalidades de tratamento cirúrgico para a luxação recidivante de ATM, uma
com o objetivo de restringir a abertura bucal (aumento da eminência articular com
o uso de anteparo) e, outra com finalidade de promover movimentos mandibulares
livres (remoção da eminência articular), cada uma com suas indicações, vantagens
e desvantagens. Tem-se como objetivo, apresentar e discutir as duas modalidades
de tratamento cirúrgico através dos achados literários e dos casos clínicocirúrgicos analisados.
ABSTRACT
The temporomandibular joint dislocation occurs when the condyle
moves forward to the auricular eminence, exceeding the border line and remaining
locked in that position until external forces take it to the normal position. When
this condition become habitual, it is known as recurrent dislocation and is usually
associated with mandibular hypermobility and abnormal inclination of the
articular eminence. It can be placed in one or both of the condiles. In unilateral
cases, deviation of the mandible to the opposite side from dislocation can be
noticed. The majority of the cases, dislocation are presented as an isolated
episode. However, recurrent dislocation is found in 3 to 7% of the world’s
population. The elected treatment is the conservative one. But, in cases that is
inefficient, surgical treatment is chosen. Generally, there are two surgical
approaches to treat recurrent dislocation of the temporomandibular joint. One
restricts the mouth opening (using miniplates to increase the height of the
eminence), and the other consider free movements of the mandible (by removing
the eminence); which one with its indications, advantages and disadvantages. The
aim of this study is to present and argue the two modalities of surgical treatment
based on the review of the literature and report of the cases.
Unitermos: Articulação Temporomandibular; Luxação recidivante; Côndilo;
Cirurgia.
Uniterms: Temporomandibular joint; Recurrent dislocation; Condyle; Surgery.
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
3
INTRODUÇÃO
A área onde a articulação craniomandibular ocorre é chamada
articulação temporomandibular (ATM). A ATM é certamente uma das mais
complexas articulações do corpo; sendo considerada tanto ginglemoidal (por
proporcionar movimentos de dobradiça) quanto artroidal (movimentos de deslize).
É formada pelo côndilo mandibular que se articula na fossa mandibular e
eminência articular do osso temporal (OKESON, 2000).
A ATM é a única articulação sinovial cujas superfícies estão
cobertas por tecido fibrocartilaginoso. É constituída pelo côndilo mandibular e
osso temporal (fossa glenóide e eminência articular). Entre o côndilo e a fossa,
encontra-se interposto um tecido fibroso denso e avascular denominado disco
articular. Tal disco divide a articulação em região supradiscal e infradiscal, que
normalmente não se comunicam. A articulação está circunscrita pela cápsula
articular e múltiplos ligamentos que proporcionam estabilidade aos movimentos,
principalmente de lateralidade (WOLFORD; MEHRA, 2001).
A ATM é um conjunto de estruturas anatômicas que, com a
participação de grupos musculares especiais possibilitam à mandíbula executar
variados movimentos durante a mastigação. É classificada na categoria sinovial
biaxial complexa, tendo como componentes anatômicos as superfícies articulares,
o disco articular, as cápsulas, os ligamentos, além das membranas sinoviais. As
superfícies articulares são formadas por uma superfície da cabeça da mandíbula e
por uma superfície da parte articular do osso temporal (GERHARD DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
A translação máxima fisiológica do côndilo mandibular é obtida
onde o ponto de maior convexidade do côndilo encontra o ponto de maior
convexidade da eminência articular. A hipertranslação do côndilo mais para
anterior e superior à eminência articular pode ocorrer em diferentes desordens
temporomandibulares. Quando a translação está associada a uma sensação de
travamento temporário seguida de redução espontânea é denominada subluxação
(QUINN, 1998).
Porém, se o músculo pterigóideo lateral continua contraído após
máxima abertura bucal, ocorre o travamento do côndilo na posição mais
anteriorizada sem redução espontânea, o que caracteriza a luxação (HALE, 1972).
Quando a hipertranslação é recorrente e não auto-redutível, necessitando de
reposicionamento manual do côndilo na fossa mandibular para conter o espasmo
muscular progressivo, esta situação passa a denominar-se luxação recidivante
(UNDT; KERMER, 1997).
Neste caso está associada, geralmente, a
hipermobilidade da mandíbula e a inclinação da eminência articular (HALE,
1972).
Análises clínicas e radiográficas indicam que aproximadamente
70% da população possuem subluxação da ATM. Em contrapartida, a luxação
também é o deslocamento do côndilo para fora da cavidade glenóide, sem
apresentar a auto-redução. Já a ocorrência de luxação recidivante da ATM é
relatada entre 3 a 7% na população geral (VASCONCELOS et al., 2004).
O sucesso do tratamento dos pacientes portadores de desordens
temporomandibulares depende principalmente da realização de um correto
diagnóstico. Tradicionalmente, o diagnóstico tem sido deficiente no tratamento
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
4
das disfunções temporomandibulares. Uma razão para esta deficiência é a
carência de distinção entre fazer o exame e fazer o diagnóstico. Apesar destes
dois processos estarem intimamente relacionados eles são, entretanto, distintos.
Um exame consiste na aquisição de informações, indicando a data da análise do
paciente. O propósito de um diagnóstico é identificar e classificar qualquer
anormalidade responsável pelos sintomas do paciente (GERHARD DE
OLIVEIRA; MARZOLA; BATISTA et al., 2007).
Durante a luxação, observam-se diversas características clínicas,
entre elas a incapacidade de fechar a boca, protrusão do mento, salivação
excessiva, dificuldade de falar, dor em graus variáveis, tensão da musculatura
mastigatória, além da depressão pré-auricular (SHOREY; CAMPBELL, 2000).
Os fatores etiológicos da subluxação e da luxação propriamente
dita parecem estar relacionados a desarranjos internos da ATM, fragilidade dos
ligamentos capsulares, disfunção da musculatura mastigatória, má oclusão, atrofia
da eminência, estresse, trauma, além de outros problemas otorrinolaringológicos
(OATIS; BAKER, 1984).
A luxação pode ser desencadeada pelos bocejos, pela manipulação
da mandíbula durante extração dental, pelo tratamento dentário prolongado e, por
abertura exagerada da boca em cirurgias bucais ou faríngeas sob anestesia geral
(HALE, 1972).
O tratamento da luxação de ATM está baseado na estabilidade dos
seguintes fatores, as alterações dos ligamentos, alterações da musculatura e
alteração da anatomia óssea (CAMPBELL; SHOREY, 2000).
O tratamento inicial é normalmente conservador através do
reposicionamento articular de forma manual. Entretanto, quando a terapia inicial
não é resolutiva, preconiza-se o tratamento cirúrgico (SHIBATA;
YAMASHITA; NAKAJIMA et al., 2002).
Tem-se a imobilização maxilo-mandibular, a fisioterapia, além do
uso de soluções esclerosantes como terapias no tratamento conservador
(CHERRY; FREW, 1977).
Apesar da terapia não cirúrgica ser a primeira escolha,
normalmente é falha em pacientes com quadro de luxação crônica de ATM
(SATO; SEGAMI; NISHIMURA, 2003).
Há uma grande variedade de tratamentos cirúrgicos para quadros
de luxação recidivante de articulação temporomandibular preconizados na
literatura.
Desta forma, objetiva-se neste estudo realizar uma revista da
literatura a respeito das duas técnicas mais indicadas atualmente, a eminectomia e
a eminoplastia com uso de miniplacas além de relatar casos clínicos que
possibilitem uma discussão com retirada de conclusões que venham a abrilhantar
a pesquisa. Justifica-se o trabalho pela contribuição e incentivo a novas
pesquisas.
REVISTA DA LITERATURA
A translação máxima fisiológica do côndilo mandibular é
observada quando o côndilo toca a eminência articular nos pontos de maior
convexidade de ambas as estruturas. Na prática, sabe-se que mais de 60% das
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
5
pessoas apresentam um excursionamento mais anterior do que o descrito acima,
sem nenhuma sintomatologia (KUTTENBERGER; HARDT, 2003).
Pode-se conceituar luxação temporomandibular quando o côndilo
se desloca para fora da cavidade articular ficando bloqueado pela eminência
articular, impossibilitando assim que o paciente feche a boca. Uma vez deslocado
o côndilo, ocorre estiramento do ligamento de suporte podendo ser permanente e,
acarretando sua hipermobilidade.
Como conseqüência deste estiramento
permanente, tem-se a luxação recidivante que se agravam mais a cada estiramento
(ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991).
Estudos antropológicos relataram que raças primitivas
apresentavam fossa glenóide mais rasa e tubérculo articular baixo e inclinado
permitindo excursionamentos extensos da articulação. A eminência articular em
crianças é rudimentar até que a dentição decídua esteja irrompida. Acredita-se
que o desenvolvimento de fossas profundas e eminências íngrimes nas
civilizações modernas possam estar relacionados a mudanças na oclusão e, nos
hábitos mastigatórios associados ao tipo de alimentação atual.
De acordo com esta prerrogativa, a luxação recorrente pode estar
relacionada a fossas glenóides profundas e a eminências íngrimes que dificultam a
movimentação do côndilo durante o excursionamento (HALE, 1972).
As causas da luxação não traumática da ATM parecem estar
relacionadas ao estiramento e pequenas rupturas da cápsula e ligamentos
articulares que estão normalmente acompanhados de artrose e estalidos. Por outro
lado, sabe-se que os fatores determinantes do formato da ATM durante o período
de crescimento até por volta dos 25 anos são: a mordida e a oclusão
(MYRHAUG, 1951).
A luxação recorrente de mandíbula é considerada incomum e sua
incidência está relacionada mais freqüentemente a pacientes com frouxidão
ligamentária geral, distúrbios internos de ATM e má oclusão como as perdas
dentárias e diminuição de dimensão vertical. Também pode estar associada a
doenças neurológicas com aumento de tensão e atividade muscular (UNDT;
KERMER; PIEHSLINGER et al., 1997).
O reposicionamento da mandíbula pode ser facilmente realizado
por qualquer dentista que souber lidar com esta situação. O quadro de recorrência
é perturbador para o paciente que terá que ficar sempre preocupado quando
realizar movimentos de abertura bucal e bocejos (MYRHAUG, 1951).
Dentre os métodos conservadores de tratamento, tem se a
imobilização com bandagem durante três a seis semanas, injeção de agente
esclerosante na cápsula articular, utilização de soluções alcoólicas, bem como
métodos ortodônticos não especificados (MYRHAUG, 1951).
A terapia não cirúrgica ou conservadora quando instituída de forma
incorreta, induz o profissional a optar por uma intervenção invasiva. No entanto,
sabe-se que mais de 20% dos casos não responsivos ao tratamento conservador
estão relacionados ao diagnóstico incompleto ou errôneo. O que distingue os
candidatos à cirurgia dos outros que também não responderam satisfatoriamente
ao tratamento conservador são a apresentação clínica e radiográfica da doença.
As características clínicas para aqueles que apresentam indicação cirúrgica
incluem sintomas de dor e disfunção localizada na região pré-auricular. O quadro
de disfunção pode incluir estalidos dolorosos, crepitação e hipomobilidade da
articulação. Sendo que, na ausência de dor, o grau de severidade da disfunção
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
6
reportado pela inabilidade do paciente deve ser levado em consideração na
escolha cirúrgica (DIMITROULIS, 2005).
Evidências radiológicas da disfunção óssea através de radiografias
específicas para ATM (transcraniana ou Schiller) ou tomografias
computadorizadas (TC) e, ainda em nível de tecidos moles com o auxílio das
ressonâncias magnéticas (RMN), proporcionam um diagnóstico ainda mais
acurado. Assim, a decisão para a intervenção cirúrgica deve estar baseada nos
achados clínicos e radiográficos em conjunto com outros fatores como o impacto
da doença no bem-estar do paciente e no prognóstico esperado se nenhum
tratamento for instituído. Sumariamente, o pré-requisito mais importante para a
cirurgia deve ser um diagnóstico completo e acurado (DIMITROULIS, 2005).
Os procedimentos cirúrgicos dividem-se em 2 grupos, aqueles
baseados no princípio de eliminar obstáculos mecânicos para facilitar o
movimento articular, denominados métodos facilitadores e, aqueles cujo objetivo
é criar anteparos para limitar a movimentação condilar, chamados métodos
limitadores (SATO; SEGAMI; NISHIMURA et al., 2003).
O papel da cirurgia é realizar o debridamento físico e assim reparar
e remover os tecidos danificados que causam dor e disfunção da ATM. Como
conseqüência, o principal objetivo é reduzir os sintomas dolorosos e melhorar as
funções articulares. Quanto mais localizado estiverem os sintomas, mais efetiva
será a intervenção cirúrgica (DOLWICK; DIMITROULIS, 1994).
Os tratamentos cirúrgicos incluem posicionamento do disco
anteriormente em relação ao côndilo, aumento da eminência articular com enxerto
ósseo, “downfracture” do arco zigomático e fixação medial no tubérculo articular,
inserção de material na eminência articular, plicatura da cápsula articular,
escarificação do tendão do temporal, redirecionamento do tendão do temporal,
miotomia do músculo pterigoideu lateral, ressecção do disco (meniscectomia),
eminectomia, condilotomia, entre outros (UNDT; KERMER; PIEHSLINGER;
et al., 1997).
HALE (1972) realizou um breve histórico das diversas técnicas
cirúrgicas realizadas ao longo de décadas, mostrando que RIEDEL (1883)
realizou a primeira condilectomia descrita na literatura. BOMAN (1949) sugeriu
miotomia do músculo pterigoideu lateral associado com capsolorrafia. Ressecção
do disco foi recomendada (DINGMAN, 1951). FINDLAY (1964) reportou bons
resultados através da utilização de pinos de aço inoxidável no arco zigomático
para prevenir a luxação. Plicatura ou encurtamento do ligamento da cápsula foi
anunciado (BOUDREAUX; SPIRE, 1968) através de três casos bem sucedidos.
Vários autores, entre eles THOMA (1969) recomendaram o uso de enxertos
ósseos para aumento da eminência articular. E finalmente MYRHAUG (1951)
reportou na literatura escandinávia a eminectomia, que passou a ser preconizada
por muitos autores.
No entanto, a literatura acerca do tratamento cirúrgico de ATM é
baseada mais em observações clínicas do que em achados científicos. Visto que
as experimentações clínicas randomizadas comparando grupos tratados
cirurgicamente, clinicamente e, sem nenhum tratamento (grupo placebo) não
podem ser realizadas segundo os princípios éticos de estudos científicos. Dessa
forma, o verdadeiro benefício da intervenção cirúrgica corre o risco de nunca ser
estabelecido. As atuais indicações para a cirurgia devem se basear nas evidências
disponíveis (DIMITROULIS, 2005).
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
7
EMINECTOMIA
A eminectomia tem como finalidade proporcionar uma função
normal para as articulações temporomandibulares a partir da realização de um
plano articular superficial, possibilitando movimentos do côndilo para anterior e
posterior com a eliminação de um obstáculo mecânico (MYRHAUG, 1951).
Eminectomias bilaterais têm sido efetivas no tratamento das dores
crônicas provenientes da luxação e subluxação (CHERRY; FREW, 1977).
As indicações cirúrgicas envolvem tanto pacientes com fossa
glenóide profunda e eminência alta, quanto aqueles com eminências rasas (IRBY,
1957).
Em se tratando de pacientes com eminências altas e fossas
profundas, a eminectomia se constitui no tratamento de escolha (HELMAN;
LAUFER; MINKOV et al., 1984).
Este método também é utilizado para casos de artrose de ATM,
podendo ainda ser útil para ortodontistas diante das dificuldades provenientes de
uma inclinação profunda do tubérculo articular (MYRHAUG, 1951).
Devido ao risco inerente de infecção e/ou hemorragia intracraniana,
evidências radiológicas de uma eminência pneumatizada e vascularizada se
constituem em contra-indicações para a eminectomia (KULIKOWSKI;
SCHOW; KRAUT, 1982).
As vantagens incluem a técnica relativamente simples para
profissionais experientes, preservação dos movimentos funcionais normais,
morbidade mínima, além da possibilidade de verificar movimentação do
complexo côndilo-disco no trans-operatório (OATIS; BAKER, 1984).
Assim como os outros tipos de cirurgias de ATM, as desvantagens
estão relacionadas ao risco de hemartrose e degeneração articular. No caso da
eminectomia, em particular, há ainda a desvantagem de a técnica ser irreversível
(HALE, 1972).
A seleção criteriosa dos pacientes a partir da correta indicação e o
acompanhamento pós-operatório minucioso são pontos fundamentais para que a
técnica seja eficaz (OATIS; BAKER, 1984).
Como ponto primordial para o sucesso da técnica, destaca-se a
redução através da ostectomia da altura da porção medial da eminência articular
(CHERRY; FREW, 1977).
Tem sido ainda, preconizadas no tratamento de pacientes com
deslocamento de disco sem redução após insucesso com o tratamento conservador
(WILLIAMSON; MCNAMARA; MCAULIFFE, 2000).
A técnica mais utilizada atualmente foi inicialmente preconizada
(MYRHAUG, 1951). Sob anestesia geral, utiliza-se o acesso pré-auricular
através de incisão cutânea de aproximadamente 3 cm de extensão a uma distância
de 4 mm anteriormente a cartilagem do ouvido externo e dissecção dos tecidos;
com afastamento cuidadoso do retalho posterior para preservar artéria e veia
superficial temporal, nervo facial e nervo auriculotemporal. Em seguida, incisão
da fáscia do músculo temporal superficial e dissecção, incisão em “T” ao nível da
cápsula articular e periósteo, exposição do espaço supradiscal e eminência
articular, demarcação e ostectomia da eminência articular em toda sua extensão
médio-lateral com auxílio de brocas e cinzéis, regularização óssea, e por último,
síntese dos tecidos, desde os mais profundos até a pele.
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
8
A luxação recidivante que não é responsiva a terapia conservadora
deve ser tratada através da remoção da crista da eminência articular. Quando
realizado de forma cautelosa, este método não ocasiona parestesia, hemorragia e
má-oclusão. No pós-operatório imediato não há necessidade de imobilização. O
prognóstico é bom e a subluxação pode persistir, no entanto, normalmente é
prevenida pela fibrose secundária oriunda do procedimento cirúrgico. Neste
estudo, dois pacientes com queixas de luxação de ATM foram submetidas à
eminectomia com boa resolutividade (HALE, 1972).
Numa época em que todas as técnicas tinham por objetivo restringir
o movimento condilar, MYRHAUG (1951) foi o primeiro a descrever a técnica
da eminectomia. Contudo, algumas modificações na técnica original foram feitas
(CHERRY; FREW, 1977) descrevendo uma técnica da eminectomia bilateral
por acesso pré-auricular com o uso de broca e dreno a vácuo.
Como forma de reduzir o tempo trans-operatório, tornar a técnica
simplificada e eliminar possíveis complicações, uma nova abordagem cirúrgica
foi proposta. Diferentemente daquela proposta (MYRHAUG, 1951), a incisão no
sentido horizontal é precedida de palpação do côndilo e tubérculo articular e
extendida de 2,5 a 3,0 cm diretamente sobre o arco zigomático tendo o tubérculo
localizado ao centro da incisão. O periósteo é incisado e as fibras musculares do
masseter são retraídas para a porção inferior. O tubérculo articular e a eminência
são desgastados até nivelar com o plano inferior do arco zigomático. Procede-se
então, ao fechamento por planos. Desta forma, eliminou-se o risco de parestesia
dos ramos temporal e zigomático do nervo facial, freqüentemente encontrada na
incisão clássica. A este procedimento, foi sugerido o termo eminoplastia, uma
vez que a eminência do tubérculo articular não foi removida, e sim remodelada
(IRBY, 1957).
Na realização da técnica, o cirurgião deve ter em mente os
benefícios potenciais versus os perigos anatômicos da redução da eminência
articular (CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005).
Oito casos de deslocamento habitual da ATM foram tratados com
sucesso através da técnica preconizada (IRBY, 1957) mostrando ser mais rápida,
simples, com menos risco de complicações e com boa aceitação estética por parte
dos pacientes (BAUMSTARK; HARRINGTON; MARKOWITZ, 1977).
Um grupo de 44 pacientes foi tratado de forma conservadora por
um período médio de 6 meses sem sucesso e, em seguida, submetidos a
eminectomia. A idade média foi de 24 anos e a duração da sintomatologia prévia
ao procedimento cirúrgico variou de seis meses a 22 anos. A técnica cirúrgica
utilizada foi a preconizada (MYRHAUG, 1951). A dieta líquida e a fisioterapia
para aumento de abertura bucal foram indicadas no pós-operatório. A média de
acompanhamento foi de 21 meses. Em 20% dos pacientes foi observada paresia
temporária do nervo facial. Como resultado obteve-se um total de 82% dos
pacientes sem sintomatologias e livres de dor, 11% com resultados considerados
“confortáveis” e 7% de insucessos (OATIS; BAKER, 1984).
Quatorze pacientes foram submetidos a eminectomia após
diagnóstico de luxação recidivante de ATM. Os episódios variaram de sete
luxações em uma década até seis episódios de luxação por dia. A técnica de
MYRHAUG (1951) foi utilizada para remoção do tubérculo articular e
eminência, com posterior sutura do ligamento temporomandibular e cápsula
articular ao arco zigomático, e colocação de dreno. Treze dos 14 pacientes não
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
9
apresentaram recidiva após a cirurgia. Além disso, não houve ocorrência de
complicações incluindo paresia ou parestesia do nervo facial e limitação de
abertura bucal. Radiograficamente houve remodelação da eminência no pósoperatório tardio. Baseado nesta experiência, a técnica pode ser empregada
também em idosos e pacientes com desordens neurológicas, incluindo epilepsia
(UNDT; KERMER; RASSE, 1997).
Uma única técnica cirúrgica denominada eminoplastia artroscópica
foi realizada em 16 articulações de 11 pacientes com deslocamento de ATM. Sete
pacientes do gênero feminino e quatro do masculino, com idade média de 33 anos.
O procedimento consistiu em artroscopia convencional, seguida de desgaste de 3 a
5 mm na altura da eminência articular com motor elétrico e limas para osso. O
período médio de acompanhamento pós-operatório foi de 19 meses. A média de
abertura bucal máxima foi de 47 mm sem sintomatologia dolorosa. Apenas uma
articulação apresentou recidiva, e em outras 10 foram observados estalidos e/ou
crepitações. Assim, a eminoplastia artroscópica mostrou produzir resultados
comparáveis a artrotomia aberta, necessitando de futuros estudos para tornar o
método amplamente aceitável (SEGAMI et al.,1999).
Um estudo comparativo entre a eminectomia convencional aberta
proposta por MYRHAUG (1951) e a eminoplastia artroscópica preconizada
(SEGAMI, 1999) verificou-se que não houve diferença na evolução clínica entre
as duas técnicas cirúrgicas. O tempo cirúrgico foi em média 14 minutos menor na
técnica de eminoplastia artroscópica. A quantidade de perda sanguínea também
variou de 15 gramas para a técnica convencional em comparação à outra técnica
que foi de apenas 2 gramas. E o índice de recidiva manteve-se equivalente, sendo
de 28% no grupo submetido à eminectomia e de 25% naquele em que foi
realizado eminoplastia artroscópica. Assim, para o tratamento da luxação
habitual, o uso da artroscopia associada a eminoplastia é um método menos
invasivo e cuja eficácia é equivalente ao método convencional (SATO;
SEGAMI; NISHIMURA et al., 2003).
Relata-se um caso no qual o tratamento realizado foi a técnica de
eminectomia (livre movimentação da mandíbula) para o tratamento da luxação
recidivante da ATM em paciente do gênero feminino que referia episódios com
freqüência de três vezes ao dia por um período de três anos. Achados como
hipermobilidade mandibular, crepitações bilaterais e sintomatologia dolorosa que
cessava com o uso de analgésicos foram relatados. Evidências radiográficas
confirmaram presença de eminências articulares volumosas bilateralmente. A
técnica cirúrgica baseou-se naquela desenvolvida (MYRHAUG, 1951).
Complicações no período pós-cirúrgico não foram observadas. Considerou-se
ainda que, dentre os vários métodos para tratamento cirúrgico deste quadro, a
eminectomia tem destaque na literatura como sendo uma das técnicas mais
estudadas nos últimos anos e que apresenta melhores resultados. Além disso,
preserva os movimentos mandibulares, dispensando o uso de enxertos
aloplásticos, de placas ou de substâncias esclerosantes (CARDOSO;
VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005).
Dois casos clínico de deslocamento recorrente da mandíbula
tratados através da técnica de eminectomia foram apresentados e discutidos
chegando-se a conclusão de que a correta indicação da técnica de eminectomia e o
acompanhamento pós-operatório são fundamentais para que a dimensão vertical
dos ramos mandibulares, bem como a oclusão e a intercuspidação oclusal possam
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
10
ser mantidas após a cirurgia. Reforçando a eficácia da técnica na resolução de
casos de deslocamentos crônicos (PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO
et al; 2008).
USO DE PLACAS E PARAFUSOS
PARA EMINOPLASTIA
A técnica da eminoplastia com miniplacas de titânio foi
inicialmente preconizada (PUELACHER; WALDHART (1993), consistindo na
colocação de uma placa em “T” no arco zigomático, através de abordagem préauricular, com fixação por três parafusos de titânio para aumentar a altura de a
eminência articular. No trans-operatório, os movimentos de abertura bucal e
translação da mandíbula eram repetidos até que o ponto mais inferior da
eminência fosse alcançado; e a placa, então, era pré-moldada para criar a nova
altura da eminência. Pela análise clínico-cirúrgica de 4 pacientes, a técnica foi
considerada de fácil execução e com resultados funcionais previsíveis, não
necessitando de imobilização pós-operatória. Embora a atividade muscular não
pudesse ser evitada após o procedimento, nenhum caso de recidiva, fratura ou
perdas dos implantes foram observados.
A combinação de diferentes técnicas cirúrgicas também é viável;
por exemplo, a técnica da eminoplastia com placas e parafusos associada ao
encurtamento do ligamento temporomandibular através da fixação deste a
miniplaca de titânio é possível (PUELACHER; WALDHART, 1993).
As vantagens estão no fato de ser considerada uma técnica de fácil
execução, reversível, com resultados previsíveis, de abordagem extra-articular,
sem risco de restringir os movimentos excêntricos da mandíbula. E com grande
possibilidade de se evitar a reabsorção óssea, presente nas cirurgias osteoplásticas
e na técnica de “down fracture” também conhecida por bloqueio de Leclerc.
Durante o período de 1994 a 1999, vinte pacientes com queixas de
deslocamento mandibular e luxação habitual foram submetidos à cirurgia para
implantação de miniplacas e parafusos de titânio como forma de remodelar a
eminência articular visando limitar o movimento do côndilo. A técnica cirúrgica
utilizada foi inicialmente preconizada (PUELACHER; WALDHART, 1993).
Nenhuma complicação relacionada à abertura bucal foi observada após um ano de
controle pós-operatório. No entanto, houve sete incidências de fraturas de placa
em um período de 3 a 7 anos após o procedimento. Desta forma, a técnica não foi
recomendada como tratamento cirúrgico de primeira escolha para a luxação
recidivante, embora o índice de recorrência tenha sido baixo e a redução da
sintomatologia dolorosa tenha sido considerável (KUTTENBERGER; HARDT,
2003).
O uso de miniplaca na eminência articular é um método cirúrgico
alternativo de restrição à movimentação do côndilo mandibular no tratamento das
luxações recidivantes de ATM, utilizado com bastante sucesso. A técnica é de
fácil execução, menos invasiva, de resultados previsíveis e apresenta
reversibilidade.
Entretanto, ainda existem poucos artigos na literatura
internacional avaliando esta técnica (CARDOSO; VASCONCELOS;
OLIVEIRA et al., 2006).
A técnica de eminectomia e do uso de miniplaca na eminência
articular foram avaliadas, clínica e radiograficamente, e comparadas entre si. A
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
11
cirurgia de eminectomia foi realizada em nove articulações de cinco pacientes,
enquanto a cirurgia para colocação de miniplaca em onze articulações de seis
pacientes. Os resultados mostraram não haver maiores complicações pósoperatórias para as duas técnicas. A abertura bucal máxima foi maior nos
pacientes operados pela técnica de eminectomia e nenhum dos pacientes
apresentou recorrência da luxação. Comprovando assim, a eficácia de ambas as
técnicas (VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005).
OUTROS TIPOS DE TRATAMENTO
No campo da cirurgia de reposicionamento de disco articular, três
grandes controvérsias.
Outro método cirúrgico de tratamento indicado para côndilos com
inclinação anormal é conhecido como Bloqueio de LeClerc. Posteriormente a
incisão e divulsão dos tecidos como preconizado pelo método da eminectomia, é
feita osteotomia oblíqua na região do tubérculo articular como preconizado
(DAUTREY; GOSSEREZ, 1967). O arco é então deslocado inferiormente e
permanece neste ponto servindo de barreira mecânica contra deslocamento do
côndilo. Tal técnica foi abandonada pelos autores após estudo em nove pacientes
onde se verificou alta incidência de recidiva e sintomatologia pós-operatória
(UNDT; KERMER; PIEHSLINGER et al., 1997).
Em estudo comparativo avaliando a fisioterapia reabilitadora pósoperatória com o grupo controle, observou-se um significativo aumento de
movimentos de abertura bucal e protrusão mandibular no grupo no qual se
instituiu fisioterapia agressiva. Neste grupo 83% dos pacientes atingiram, no
mínimo 40 mm de abertura bucal máxima na oitava semana; sendo que, no grupo
onde não foi instituída a fisioterapia este índice abrangeu apenas 11% dos
pacientes. Porém, em relação aos movimentos de lateralidade, não houve
diferença significativa. Desta forma, os resultados demonstraram uma relação
positiva entre a fisioterapia agressiva e a reabilitação pós-operatória dos pacientes
através do controle da inflamação e da mobilidade mandibular (AUSTIN;
SHUPE, 1993).
PROPOSIÇÃO
OBJETIVO GERAL
O presente estudo objetiva discutir as modalidades cirúrgicas
através dos achados literários e da apresentação de casos clínico-cirúrgicos de
pacientes com quadro de luxação recidivante de ATM atendidos no ambulatório
de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial do Hospital de Base de BauruSP.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Levando em consideração as questões supracitadas, objetiva-se
especificamente:
1. Revisar a literatura, avaliando os fatores que interferem na
escolha do tratamento cirúrgico da luxação temporomandibular.
2. Comparar os métodos cirúrgicos facilitador e limitador através
de suas respectivas indicações.
3. Apresentar as vantagens e desvantagens de ambas as
modalidades cirúrgicas de tratamento.
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
12
4. Avaliar os resultados e o prognóstico de cada uma das diferentes
técnicas cirúrgicas.
5. Verificar possíveis complicações relativas aos diferentes tipos
cirúrgicos.
6. Relatar casos clínicos tratados cirurgicamente.
RELATO DE CASOS
Caso 1
Paciente A. F. S. M., 44 anos, gênero feminino, leucoderma,
compareceu ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do
Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru (CTBMF-HB), com
queixa de luxação recorrente de mandíbula há, aproximadamente, 13 anos e
hipermobilidade mandibular (Fig. 1).
Como sintomatologia relatou cefaléias recorrentes, dores em
musculatura mastigatória e estalido na ATM esquerda. Associada a hábitos
parafuncionais de bruxismo e onicofagia. Ainda estresse emocional, quadros de
labirintite, respiração bucal, ingestão freqüente de café e refrigerante, além do uso
de medicamentos ansiolíticos como possíveis fatores causadores e/ou
desencadeadores dos quadros crônicos de luxação.
Realizado exame físico, observou-se deslocamento do disco com
redução bilateral. Intra-oralmente quadro de má-oclusão com ausência de dentes
posteriores inferiores e superiores do lado direito, além dos elementos 23, 24 e 25
do hemiarco esquerdo da maxila.
Ao exame radiográfico por meio da incidência ortopantomográfica,
observou-se remodelação pela reabsorção moderada dos côndilos e, eminências
articulares dentro dos padrões de normalidade (Fig. 2).
O plano de tratamento proposto consistiu na eliminação das
interferências articulares com a utilização da técnica da eminectomia bilateral. O
preparo pré-operatório do paciente, através da realização de hemograma e
coagulograma completos seguido da avaliação pré-anestésica. Por não se tratar de
emergência, a intervenção cirúrgica ocorreu 40 dias após a consulta inicial,
aproximadamente.
Em âmbito hospitalar, o paciente foi submetido à anestesia geral
com entubação nasotraqueal e, após anti-sepsia da face e intra-oral, iniciou-se o
procedimento cirúrgico conforme técnica da eminectomia clássica preconizada na
literatura (MYRHAUG, 1951). Inicialmente, acesso pré-auricular e incisão da
fáscia do músculo temporal (Figs. 3 e 4), seguido de exposição, demarcação e
ostectomia da eminência articular realizada primeiramente com broca e depois
com cinzel (Figs. 5, 6, 7, 8 e 9), com a regularização da superfície remanescente e,
sutura por planos e finalmente a pele (Fig. 10).
A terapêutica medicamentosa pós-operatória de protocolo no
serviço foi instituída a cefalotina 1 g de 6/6hs associado a antiinflamatório não
esteroidal (cetoprofeno 100mg de 12/12 h) e, a analgesia com dipirona 1 g de
6/6h.
No pós-operatório de sete dias observou-se edema na região préauricular e bom aspecto cicatricial das abordagens cirúrgicas. No exame físico,
boa abertura bucal com estalidos esporádicos na ATM esquerda. Relato de uso de
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
13
medicação e dieta leve. Paciente orientada a realizar fisioterapia com compressas
mornas 4x/dia.
Procederam-se os controles pós-operatórios com 14, 21, 62, 72, 93
e 148 dias, sem intercorrências. Em radiografia panorâmica realizada por volta da
terceira semana, foi observado início de reparo e remodelação óssea das
superfícies articulares. Paciente encontra-se em proservação, mantendo boa
abertura bucal, ausência de recidivas e dores articulares, tendo sido encaminhado
para a reabilitação oral protética subseqüente.
Fig. 1- Pré-operatório com a paciente sem limitação de abertura bucal.
Fig. 2- Ortopantomografia evidenciando as eminências
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
Fig. 3- Acesso pré-auricular.
Fig. 4- Incisão da fáscia do músculo temporal.
14
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
Fig. 5- Exposição da eminência articular.
Fig. 6- Demarcação para ostectomia na eminência articular.
15
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
Fig. 7- Ostectomia da eminência articular com utilização broca e irrigação.
Fig. 8- Aspecto final após regularização óssea.
16
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
Fig. 9- Fragmento ósseo removido.
Fig. 10- Sutura final.
17
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
18
Caso 2
Paciente E. P. C., gênero masculino, 25 anos, melanoderma, se
apresentou ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do
Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru com história prévia de
luxações recorrentes há aproximadamente quatro anos.
Efetuou-se anamnese e exame físico com a presença de discreta
limitação de abertura bucal e má oclusão classe I de Angle com estabilidade
satisfatória.
Ao exame radiográfico, eminências articulares íngremes e fossas
profundas; confirmando necessidade de intervenção cirúrgica para remodelação
(Fig. 11).
Sob anestesia geral, foram realizadas abordagens pré-auriculares
bilateralmente com incisão na pele e divulsão por planos até a região da fáscia do
músculo temporal superficial (Fig. 12).
Depois de localizada, foi incisada e o acesso se procedeu até o arco
zigomático onde se realizou incisão horizontal ao nível da cápsula articular e
periósteo, com exposição do espaço supra-discal e eminência articular (Fig. 13).
A eminência foi demarcada e removida em toda a sua extensão
(Figs. 14 e 15), com a regularização óssea e, os tecidos moles foram suturados por
planos (Figs. 16 e 17).
No pós-operatório imediato foi realizado acompanhamento nos dias
7, 14, 28 e 90, onde se verificou resolução do quadro, excursão dos côndilos
mandibulares, ausência de estalidos e crepitação nas articulações, bem como da
limitação de abertura bucal e, comprometimento do nervo facial (Figs. 18 e 19).
Ao exame radiográfico, observou-se remodelação da superfície
articular (Fig. 20).
Fig. 11- Radiografia panorâmica pré-operatória.
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
Fig. 12- Acesso pré-auricular.
Fig. 13- Incisão da fáscia superficial do músculo temporal.
19
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
Fig. 14- Demarcação da eminência articular.
Fig. 15- Ostectomia da eminência.
20
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
Fig. 16- Remoção da eminência.
Fig. 17- Sutura Final.
21
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
22
Fig. 18- Abertura bucal pós-operatória de 41 mm.
Fig. 19- Ausência de comprometimento da motricidade da musculatura facial inervada pelo VII
par craniano.
Fig. 20- Radiografia pós-operatória.
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
23
Caso 3:
Paciente A. S. S. F., gênero feminino, 37 anos, leucoderma,
compareceu ao serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do
Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru (CTBMF-HB), com
queixa de dor em região pré-auricular direita há três anos durante movimentos
cêntricos e excêntricos, porém sem limitação de abertura (Fig. 21).
Ao exame clínico, observaram-se estalidos em ATM direita,
deslocamento anterior bilateral de disco sem redução e, mialgia dos músculos
mastigatórios da hemiface direita, principalmente os músculos temporal e
masseter. E como fatores agravantes hábitos parafuncionais de apertamento
dental, associado à respiração bucal e nervosismo decorrente de ansiedade.
Radiograficamente, não foi constatada imagem anatômica de
anormalidade nos côndilos mandibulares e, somente seu posicionamento
anteriorizado na cavidade glenóide (Fig. 22).
Após ter sido instituído tratamento conservador através de
terapêutica medicamentosa com relaxantes musculares e antiinflamatórios não
esteroidais sem melhoras significativas; o tratamento cirúrgico foi realizado.
Para realização do procedimento cirúrgico, sob anestesia geral,
utilizou-se a abordagem pré-auricular com incisão da pele e tecido conjuntivo
subcutâneo, seguida de dissecção em profundidade e anteriormente em direção à
camada superficial da fáscia temporal, que foi identificada, sendo os vasos
temporais superficiais e nervo aurículo-temporal retraídos anteriormente com o
retalho (Fig. 23). Incisou-se obliquamente a fáscia temporal em toda sua
espessura, em direção ântero-posterior a partir da raiz transversa do arco
zigomático. Logo após, dissecção profunda até abordagem da eminência articular,
sem comprometimento de sua integridade (Fig. 24).
Movimentos mandibulares funcionais foram então realizados para
observar a passagem do côndilo até o limite em que alcançasse a posição mais
ântero-inferior em relação à eminência. Este é justamente a referência para o
posicionamento da placa. Tunelização subperiosteal em direção medial e
inferiormente à eminência foi realizada para obter espaço para a colocação da
miniplaca, enquanto o côndilo era mantido na posição supracitada.
Neste caso utilizou-se miniplaca de titânio, sistema 2.0, em forma
de “L”, com quatro parafusos, fixada com parafusos de 6,0 mm. O segmento
menor do “L” foi modelado contornando lateralmente o arco zigomático e o
segmento maior dobrado medialmente para que ficasse posicionado inferiormente
à eminência articular, levando sempre em consideração o posicionamento condilar
previamente realizado (Fig. 25). A fixação da miniplaca como incremento no
aumento da eminência articular ocorreu no segmento menor do “L” fixado na
superfície lateral do arco zigomático com dois parafusos de 6 mm. Ainda no
trans-operatório, os movimentos mandibulares funcionais foram repetidos para
confirmar ausência de luxação (Fig. 26). Finalmente, realizou-se a sutura com
fechamento por planos e colocação de curativo compressivo (Fig. 27).
No pós-operatório de 14 dias, a abertura bucal máxima foi de
aproximadamente de 27 mm sem desvio durante movimentação (Fig. 28).
Observou-se preservação dos movimentos cêntricos e excêntricos, além do bom
aspecto cicatricial das abordagens cirúrgicas. Aos 10 meses, abertura bucal
máxima de 40 mm, boa oclusão, ausência de dores na região pré-auricular, bem
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
24
como de comprometimento dos movimentos de mímica faciais. Nos exames por
imagem boa adaptação e contorno da miniplaca no arco zigomático, sem
evidências de alterações significantes na morfologia articular (Figs. 29 e 30).
Fig. 21- Aspecto clínico pré-operatório.
Fig. 22- Aspecto radiográfico no pré-operatório.
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
Fig. 23- Acesso cirúrgico: incisão pré-auricular e dissecção dos tecidos.
Fig. 24- Acesso cirúrgico: exposição da eminência articular.
25
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
Fig. 25- Aspecto da miniplaca modelada com parafusos para fixação.
Fig. 26- Miniplaca fixada no arco zigomático e posicionada na região de eminência articular.
Fig. 27- Sutura final.
Fig. 28- Aspecto clínico no pós-operatório de 14 dias: abertura bucal de 27mm.
26
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
27
Fig. 29- Aspecto radiográfico da miniplaca de titânio fixada no arco zigomático para restringir
movimentos de abertura.
Fig. 30- Aspecto radiográfico bilateral das miniplacas de titânio bem adaptadas.
DISCUSSÃO
Existe uma concordância entre os autores de que a luxação
temporomandibular ocorre quando o côndilo ultrapassa os limites da eminência
articular do osso temporal, ficando travada sem conseguir retornar a fossa
mandibular (HALE, 1972; ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et
al., 1991; UNDT; KERMER; PIEHLINGER et al., 1997; DIAS; TENORIO-
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
28
CABEZAS; SOUZA, 1998; QUINN, 1998; KUTTENBERGER; HARDT,
2003; VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO;
VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006). Sendo sua ocorrência geralmente
associada à hipermobilidade mandibular e a inclinação da eminência articular
(HALE, 1972; VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e
CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006).
Em se tratando dos fatores etiológicos envolvidos no processo
patológico, muitos autores consideram os desarranjos internos de ATM,
estiramento e pequenas rupturas da cápsula e ligamentos articulares, artrose e
estalidos, disfunção da musculatura mastigatória, má oclusão (perdas dentárias e
diminuição da dimensão vertical), atrofia da eminência, estresse, trauma, além de
outros problemas otorrinolaringológicos. Estando normalmente relacionados à
pacientes com frouxidão ligamentária geral, histórico de traumas e hábitos
parafuncionais, doenças neurológicas e síndromes (MYRHAUG, 1951; SHIRA,
1976; OATIS; BAKER, 1984; UNDT; KERMER; PIEHSLINGER et al.,
1997; WOLFORD; MEHRA, 2001; WOLTMANN; FELIX; FREITAS, 2002;
VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO;
VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006). Estes fatores também foram
observados neste estudo.
Em relação às características clínicas da luxação, muitos enumeram
a restrição da função mandibular com incapacidade de fechar a boca, protrusão do
mento, salivação excessiva, dificuldade de falar, dor em graus variáveis (cefaléias,
dores miofasciais, dores temporomandibulares e dores nos ombros, pescoço e
costas) tensão da musculatura mastigatória, estalidos e crepitações, além da
depressão pré-auricular (MYRHAUG, 1951; HALE, 1972; OATIS; BAKER,
1984; DIAS; TENORIO-CABEZAS; SOUZA, 1998; SHOREY;
CAMPBELL, 2000; WOLFORD; MEHRA, 2001; WOLTMANN; FELIX;
FREITAS, 2002; CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA, 2005 e
CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006). Enquanto que para
aqueles que apresentam indicação cirúrgica, as características clínicas envolvem
sintomas de dor e disfunção localizada na região pré-auricular incluindo os
estalidos dolorosos, crepitação e hipomobilidade da articulação (DOLWICK;
DIMITROULIS, 1994 e DIMITROULIS, 2005). Toda essa sintomatologia
também estivera presentes nos casos clínico-cirúrgicos apresentados.
A terapia conservadora é, por muitos estudiosos, instituída como
tratamento inicial (CHERRY; FREW, 1977 e SHIBATA; YAMASHITA;
NAKAJIMA et al., 2002). Contudo, assim como foi observada nos casos clínicocirúrgicos do presente trabalho, é, por vezes, considerada falha em pacientes com
quadro de luxação crônica de ATM (SATO; SEGAMI; NISHIMURA, 2003).
Alguns autores dividem o tratamento cirúrgico em dois grupos
como métodos limitadores e facilitadores da movimentação mandibular (SATO;
SEGAMI; NISHIMURA et al., 2003; VASCONCELOS; CARDOSO;
OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006).
A eminectomia foi utilizada em muitos estudos obtendo grande
aceitação (MYRHAUG, 1951; HALE, 1972; OATIS; BAKER, 1984;
HELMAN; LAUFER; MINKOV et al., 1984; WEINBERG, 1984; PRICE,
1985; MIZUNO; SUZUKI; MOTEGI, 1988; ALMEIDA; RODRIGUES;
TOLEDO-FILHO et al., 1991; BASTIAN, 1992; UNDT; KERMER; RASSE,
1997; DIAS; TENORIO-CABEZAS; SOUZA, 1998; WOLTMANN; FELIX;
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
29
FREITAS, 2002; CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005;
VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e PASTORI; MARZOLA;
TOLEDO-FILHO et al., 2008), enquanto que outros estudos questionaram se
sua eficácia estaria ligada à técnica cirúrgica em si, ou a fibrose cicatricial pósoperatória (POGREL, 1987).
As indicações para a técnica cirúrgica de eminectomia são
controversas. Alguns autores recomendam apenas para pacientes com fossa
glenóide profunda e eminência alta (MYRHAUG, 1951; HELMAN; LAUFER;
MINKOV et al., 1984; PRICE, 1985; UNDT; KERMER; RASSE, 1997 e
WILLIAMSON; MCNAMARA; MCAULIFFE, 2000), enquanto outros a
preconizam também em casos de eminências rasas (IRBY, 1957). Também é
utilizada para casos de artrose de ATM (MYRHAUG, 1951) e, para pacientes
especiais, tendo como propósito tanto o reposicionamento do côndilo, quanto à
prevenção do seu redeslocamento (ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDOFILHO et al., 1991).
As contra-indicações estão relacionadas a eminências
pneumatizadas e vascularizadas detectadas através de evidências radiográficas,
devido risco inerente de infecção, fato este que corrobora com o presente trabalho
(KULIKOWSKI; SCHOW; KRAUT, 1982 e PASTORI; MARZOLA;
TOLEDO-FILHO et al., 2008).
A simplicidade da técnica, preservação dos movimentos funcionais
normais, morbidade mínima e possibilidade de verificar a movimentação do
complexo côndilo-disco no trans-operatório. São vantagens da eminectomia que
foram constatadas tanto na literatura quanto neste trabalho (HELMAN;
LAUFER; MINKOV et al., 1984; OATIS; BAKER, 1984 e CARDOSO;
VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005).
O risco de hemartrose e degeneração articular, bem como o fato da
técnica ser irreversível, constitui desvantagens da técnica sendo isto também
observado (HALE, 1972; OATIS; BAKER, 1984 e CARDOSO;
VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005).
Em relação ao tipo de abordagem cirúrgica, muitos adotam a
incisão pré-auricular convencional, também utilizada na maioria das cirurgias de
ATM (MYRHAUG, 1951; CHERRY; FREW, 1977; OATIS; BAKER, 1984;
WEINBERG, 1984; POGREL, 1987; MIZUNO; SUZUKI; MOTEGI, 1988;
ALMEIDA; RODRIGUES; TOLEDO-FILHO et al., 1991; BASTIAN, 1992;
UNDT; KERMER; RASSE, 1997; WOLTMANN; FELIX; FREITAS, 2002;
CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005; CARDOSO;
VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005; VASCONCELOS; CARDOSO;
OLIVEIRA, 2005 e PASTORI; MARZOLA; TOLEDO-FILHO et al., 2008),
em detrimento à incisão horizontal em arco zigomático (IRBY, 1957 e
BAUMSTARK; HARRINGTON; MARKOWITZ, 1977), a incisão de ALKAYAT modificada por BRAMLEY (DIAS; TENORIO-CABEZAS; SOUZA,
1998) e, a incisão via artroscopia de ATM (SEGAMI; KANEYAMA;
TSURUSAKO, 1999 e SATO; SEGAMI; NISHIMURA et al., 2003). Tudo
isso vem corroborar com os casos apresentados que também fizeram uso da
abordagem pré-auricular.
A técnica convencional proposta pelo precursor da eminectomia,
vem sendo utilizada, ainda hoje, de forma inalterada por inúmeros estudiosos,
bem como pelo presente estudo como se observa nos casos 1 e 2 (MYRHAUG,
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
30
1951; HALE, 1972; OATIS; BAKER, 1984; HELMAN; LAUFER; MINKOV
et al., 1984; WEINBERG, 1984; PRICE, 1985; ALMEIDA; RODRIGUES;
TOLEDO-FILHO et al., 1991; BASTIAN, 1992; UNDT; KERMER; RASSE,
1997; DIAS; TENORIO-CABEZAS; SOUZA, 1998; WOLTMANN; FELIX;
FREITAS, 2002; CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2005;
VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e PASTORI; MARZOLA;
TOLEDO-FILHO et al., 2008).
A técnica de eminoplastia com miniplacas de titânio como forma
de remodelar a eminência articular pelo incremento de altura visando limitar o
movimento do côndilo é utilizada por muitos autores no tratamento da luxação de
ATM (PUELACHER; WALDHART, 1993; SHIBATA; YAMASHITA;
NAKAJIMA et al., 2002; KUTTENBERGER; HARDT, 2003;
VASCONCELOS; CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO;
VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006).
Muitos citam, e o caso aqui apresentado comprova que as
principais vantagens estão relacionadas ao fato de ser pouco invasiva, reversível,
com resultados previsíveis e de fácil execução (PUELACHER; WALDHART,
1993;
SHIBATA;
YAMASHITA;
NAKAJIMA
et
al.,
2002;
KUTTENBERGER; HARDT, 2003; VASCONCELOS; CARDOSO;
OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA et al., 2006).
Acrescentam ainda que o prognóstico seja satisfatório e o movimento mandibular
é preservado (SHIBATA; YAMASHITA; NAKAJIMA et al., 2002). Alguns
apontam ainda a questão de não necessitar de imobilização pós-operatória
(KUTTENBERGER; HARDT, 2003 e VASCONCELOS; CARDOSO;
OLIVEIRA, 2005). Outros ainda apontam a abordagem extra-articular, a
ausência de riscos de restrição dos movimentos excêntricos da mandíbula e a
grande possibilidade de se evitar a reabsorção óssea (PUELACHER;
WALDHART, 1993).
Por outro lado, o risco de fratura da placa e perda do procedimento
cirúrgico apresenta-se como desvantagens (CARDOSO; VASCONCELOS;
OLIVEIRA et al., 2006), bem como a possibilidade de restrição nos movimentos
de abertura bucal (PUELACHER; WALDHART, 1993), que embora não
tenham sido observados no caso clínico-cirúrgico apresentado, também são
considerados no presente estudo.
Alguns trabalhos afirmam não haver casos de recidiva, fratura,
perda dos implantes e redução significativa de abertura bucal no pós-operatório de
um ano de controle (PUELACHER; WALDHART, 1993 e SHIBATA;
YAMASHITA; NAKAJIMA et al., 2002). No entanto, a incidência de fraturas
de placa em outro estudo leva a não considerar a técnica como de primeira
escolha, muito embora a redução da sintomatologia dolorosa tenha sido
considerável (KUTTENBERGER; HARDT, 2003).
Em estudo comparativo de análise desta técnica com a técnica de
eminectomia, ambas não apresentaram maiores complicações pós-operatórias
sendo consideradas eficazes por não haver recorrência da luxação. Este fato vem
corroborar com o presente trabalho que também apresentou casos clínicocirúrgicos de ambas as técnicas com resolução satisfatória (VASCONCELOS;
CARDOSO; OLIVEIRA, 2005 e CARDOSO; VASCONCELOS; OLIVEIRA
et al., 2006).
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
31
CONCLUSÕES
Com base na revista da literatura e dos casos clínico-cirúrgicos
apresentados pode-se concluir que:
1. Dores, estalidos, crepitações, múltiplos episódios de luxação de
ATM, fracasso no tratamento conservador e evidências (achados) radiográficas de
anormalidade na conformação anatômica das estruturas ósseas articulares; são
fatores que interferem na escolha do tratamento cirúrgico da luxação
temporomandibular.
2. As eminectomias são normalmente indicadas para fossas
glenóides profundas e eminências protuberantes, bem como em pacientes
especiais enquanto as instalações de miniplacas no tratamento limitador são
utilizadas em eminências articulares pouco íngremes como forma de aumentar a
distância súpero-inferior e criar anteparo mecânico para impedir excursionamento
do côndilo além da área limite.
3. São vantagens da eminectomia a fácil execução, preservação dos
movimentos funcionais normais, apresentação de morbidade mínima e,
possibilidade da checagem direta do movimento condilar-meniscal no transoperatório, sem a necessidade de colocação ou de fazer a manutenção de
implantes. Quanto ao uso de miniplacas no tratamento limitador, as vantagens
estão relacionadas à facilidade de execução da técnica, ao fato da mesma ser
reversível e menos invasiva que a técnica supracitada, além da previsibilidade e
abordagem extra-articular. Como desvantagens tanto destas técnicas como de
outras cirurgias de ATM, tem-se a possibilidade de hemartrose, de degeneração
articular e possíveis lesões no nervo facial. Em se tratando das eminectomias,
observa-se desvantagem adicional em relação ao fato da técnica ser irreversível.
E nos casos de uso de miniplacas, as desvantagens são os possíveis riscos de
fratura da placa e restrição dos movimentos de abertura bucal.
4. Ambas as técnicas apresentam resultados positivos em relação às
variáveis, dor articular, movimentos mandibulares cêntricos e excêntricos,
estalidos, crepitações e ausência de recidivas. O prognóstico está basicamente na
dependência da correta indicação da técnica, bem como minucioso planejamento e
destreza do profissional.
5. Recidivas com quadros de luxações pós-operatórias,
permanência e mesmo aparecimento de estalidos e crepitações, diminuição do
diâmetro de abertura bucal máxima e, dificuldade na fala e mastigação são
complicações passíveis de ocorrer no pós-operatório imediato ou tardio.
REFERÊNCIAS *
ALMEIDA, S. C.; MARZOLA, C.; TOLEDO-FILHO, J. L. et al., Eminectomia
articular como tratamento para luxações mandibulares recidivantes. Rev. Odonto
Cienc., v. 6, n. 11, p. 51-9, 1991.
AL-KAYAT, A.; BRAMLEY, P. A modified pre-auricular approach to the
temporomandibular joint and malar arch. Br. J. oral Surg., v. 17, n. 2, p. 91-103,
1979.
____________________________________________
* De acordo com as normas da ABNT.
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
32
AUSTIN, B. D.; SHUPE, S. M. The role of physical therapy in recovery after
temporomandibular joint surgery. J. oral Maxillofac. Surg., v. 51, n. 5, p. 495-8,
1993.
BAUMSTARK, R.J.; HARRINGTON, W. S.; MARKOWITZ, N. R. A simple
method of eminoplasty for correction of recurrent dislocation of the mandible. J.
oral Surg., v. 35, p. 75-6, 1977.
CARDOSO, A. B.; VASCONCELOS, B. C. E.; OLIVEIRA, D. M. et al.,
Tratamento cirúrgico da luxação recidivante da articulação temporomandibular
pela eminectomia: relato de caso. Rev. Fac. Odont. Univ. Passo Fundo, v. 10, n.
1, p. 106-10, 2005.
CARDOSO, A. B.; VASCONCELOS, B. C. E.; OLIVEIRA, D. M. et al.,
Tratamento cirúrgico da luxação recidivante da ATM: uso de miniplaca. Rev.
Odonto Cienc., v. 21, n. 54, p. 392-7, 2006.
CHERRY, C. Q.; FREW, A. L. J. Bilateral reductions of articular eminence for
chronic dislocation: review of 8 cases. J. oral Surg., v. 35, p. 598-600, 1977.
DAUTREY J.; GOSSEREZ M. Osteoplastic bearing for treatment of
temporomandibular luxations, 1967. In: UNDT, G.; KERMER, C.;
PIEHSLINGER, E. et al., Treatment of recurrent mandibular dislocation, part I:
Leclerc blocking procedure. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 26, n. 2, p. 92-7,
1997.
DIMITROULIS, G. The role of surgery in the management of disorders of the
temporomandibular joint: a critical review of the literature Part 2. Int. J. oral
Maxillofac. Surg., v. 34, n. 3, p. 231-7, 2005.
DOLWICK, M. F.; DIMITROULIS, G. Is there a role for temporomandibular
joint surgery? Br. J. oral Maxillofac. Surg., v. 32, n. 5, p. 307-12, 1994.
GERHARD DE OLIVEIRA, M.; MARZOLA, C.; BATISTA, P. S. et al.,
Semiologia da articulação temporomandibular. Rev. de Odontologia da Academia
Tiradentes de Odontologia (eletrônica), v. 3, n. 6, p. 450-504, jun., 2007.
HALE, R. H. Treatment of recurrent dislocation of the mandible: review of
literature and report of cases. J. oral Surg., v. 30, p. 527-30, 1972.
HELMAN, J.; LAUFER, D.; MINKOV, B, et al., Eminectomy as surgical
treatment for chronic mandibular dislocations. Int. J. oral Surg., v. 13, p. 486-9,
1984.
IRBY, W. B. Surgical correction of chronic dislocation of the temporomandibular
joint not responsive to conservative therapy. J. oral Surg., v. 15, n. 2, p. 307-12,
1957.
KULIKOWSKI, B. M.; SCHOW, S. R.; KRAUT, R. A. Surgical management of
a pneumatized articular eminence of the temporal bone. J. oral Maxillofac. Surg.,
v. 40, n. 5, p. 311-3, may, 1982.
KUTTENBERGER, J. J.; HARDT, N. Long-term results following miniplate
eminoplasty for the treatment of recurrent dislocation and habitual luxation of the
temporomandibular joint. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 32, n. 5, p. 474-9, 2003.
MYRHAUG, H. A new method of operation for habitual dislocation of the
mandible – Review of former methods of treatment. Acta Odont. Scand., v. 51, n.
9, p. 247-61, 1951.
OATIS, G. W.; BAKER, D. A. The bilateral eminectomy as definitive treatment:
A review of 44 patients. Int. J. oral Surg., v. 13, n. 4, p. 294-8, 1984.
OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4a
ed. São Paulo: Ed. Artes Médicas, 2000, p. 6-9.
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
33
PASTORI, C. M.; MARZOLA, C.; TOLEDO-FILHO, J. L. et al., Eminectomia
como tratamento de deslocamento recorrente da mandíbula – Relato de casos
clínico-cirúrgicos. Rev. de Odontologia da Academia Tiradentes de Odontologia
(eletrônica), v. 8, n. 4, p. 201-19, abr., 2008.
PUELACHER, W. C.; WALDHART, E. Miniplate eminoplasty: a new surgical
treatment for TMJ-dislocation. J. Cranio maxillofac. Surg., v. 21, n. 4, p. 176-8,
1993.
QUINN, P. D. Color Atlas of Temporomandibular Joint Surgery. St. Louis: Ed.
Mosby, 1998, p. 102-111.
SATO, J.; SEGAMI, N.; NISHIMURA, M. et al., Clinical evaluation of
arthroscopic eminoplasty for habitual dislocation of the temporomandibular joint:
comparative study with conventional open eminectomy. Oral Surg. Oral Med.
Oral Pathol., Oral Radiol., Endod., v. 95, n. 4, p. 390-5, 2003.
SEGAMI, N.; KANEYAMA, K.; TSURUSAKO, S. et al., Arthroscopic
eminoplasty for habitual dislocation of the temporomandibular joint: preliminary
study. J. Craniomaxillofac. Surg., v. 27, n. 6, p. 390-7, 1999.
SHIBATA, T.; YAMASHITA, T.; NAKAJIMA, N. et al., Treatment of habitual
temporomandibular joint dislocation with miniplate eminoplasty: a report of nine
cases. J. oral Rehabilitation., v. 29, p. 890-4, 2002.
SHOREY, C. W.; CAMPBELL, J. H. Dislocation of the temporomandibular joint.
Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol., Endod., v. 89, n. 6, p. 662-8,
2000.
UNDT, G.; KERMER, C.; PIEHSLINGER, E. et al., Treatment of recurrent
mandibular dislocation, part I: Leclerc blocking procedure. Int. J. oral Maxillofac.
Surg., v. 26, n. 2, p. 92-7, 1997.
UNDT, G.; KERMER, C.; RASSE, M. Treatment of recurrent mandibular
dislocation, part II: Eminectomy. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 26, n. 2, p. 98102, 1997.
VASCONCELOS, B. C. E.; CAMPELLO, R. I. C.; OLIVEIRA, D. M. et al.,
Luxação da articulação temporomandibular: revisão de literatura. Rev. Cirurg.
Traumat. BMF, v. 4, n. 4, p. 218-22, 2004.
VASCONCELOS, B. C. E.; CARDOSO, A. B.; OLIVEIRA, D. M. Estudo
comparativo da eminectomia e do uso de miniplaca na eminência articular para
tratamento da luxação recidivante da articulação temporomandibular. Rev. bras.
Otorrinolaringol., v. 71, n. 1, p. 32-7, 2005.
WILLIAMSON, R. A.; MCNAMARA, D.; MCAULIFFE, W. True eminectomy
for internal derangement of the temporomandibular joint. Br. J. oral Maxillofac.
Surg., v. 38, n. 5, p. 554-60, 2000.
WOLFORD, L. M.; MEHRA, P. Use of the Mitek anchor in temporomandibular
joint disc-repositioning surgery. J. Bayl. Univ. Med. Cent., v. 14, n. 1, p. 22-6,
2001.
o0o
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
34
ANEXO I
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕES DENTISTAS
REGIONAL BAURU
CURSO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILO-FACIAL
TERMO DE ACEITE DO ORIENTADOR
Declaro que aceito orientar a especializanda RAFAELA
MOUTINHO NOBRE, durante o biênio março 2006/ março 2008, no
desenvolvimento de Projeto e Monografia para conclusão do curso de
especialização.
Bauru (SP), ___ de ________ de 2007.
_______________________________
Prof. Marcos Maurício Capelari
DADOS CADASTRAIS DO ORIENTADOR
Nome: Marcos Maurício Capelari
Titulação: Professor Especialista
Instituição: Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – Regional Bauru
Função: Professor do Curso de Especialização em CTBMF da APCD – Regional
Bauru
o0o
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
35
ANEXO II
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕES DENTISTAS
REGIONAL BAURU
CURSO DE CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO-MAXILOFACIAL
TERMO DE ACEITE DO CO-ORIENTADOR
Declaro que aceito orientar a especializanda RAFAELA MOUTINHO
NOBRE, durante o biênio março 2006/ março 2008, no desenvolvimento de
Projeto e Monografia para conclusão do curso de especialização.
Bauru (SP), ___ de ________ de 2007.
_______________________________
Prof. Dr. Clóvis Marzola
DADOS CADASTRAIS DO ORIENTADOR
Nome: Clóvis Marzola
Titulação: Professor Titular de Cirurgia da USP.
Instituição: Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade do Estado de
São Paulo e Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas – Regional Bauru.
Função: Professor Titular de Cirurgia Aposentado da FOB-USP e professor do
Curso de Especialização em CTBMF da APCD – Regional Bauru
o0o
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DA
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASOS
36
ANEXO III
TRATAMENTO CIRÚRGICO LIMITADOR E FACILITADOR
DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE DE ATM: RELATO DE CASOS
FICHA CLÍNICA – CONTROLE PÓS-OPERATÓRIO
Paciente: ___________
Técnica cirúrgica: (__) eminectomia
(__) miniplaca e parafusos de titânio
PO de ______dias/meses
Abertura bucal máxima (mm): ________
Dores: (__) SIM
Luxação Recorrente: (__) SIM
Hipermobilidade: (__) SIM
(__) NÃO
(__) NÃO
(__) NÃO
Complicações:
Mastigação: (__) SIM
Fala: (__) SIM
Crepitação: (__) SIM
Estalidos: (__) SIM
(__) NÃO
(__) NÃO
(__) NÃO
(__) NÃO
o0o