PROCESSOS
INFECCIOSOS DE
ORIGEM
DENTÁRIA
Profa.Dra.Cláudia Jordão Silva
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TRATAMENTO DOS PROCESSOS INFECCIOSOS DE ORIGEM DENTÁRIA:
CONCEITO E EVOLUÇÃO DOS PROCESSOS INFECCIOSOS
1) Mecanismo:
As bactérias que provocam infecções nos tecidos bucais dispõem de inúmeras portas
de entrada, inclusive o trauma cirúrgico, sendo a mais comum a placa bacteriana.
Ocasionadas por esta a bolsa periodontal e a cárie dentária, podem constituir-se em
caminhos para as lesões endodônticas ou às periodônticas, primárias ou com envolvimento
simultâneo secundário ou combinado.Quando os microorganismos encontram tecido
conjuntivo altamente vascularizado , são destruídos pela vigorosa ação dos fagócitos. A
invasão pode ainda ser dominada em seu inicio pelo processo inflamatório; frequentemente,
estas infecções, embora localizadas, são dominadas mais lentamente e após considerável
prejuízo para os tecidos. Quando chegam ao tecido ósseo, a situação se complica um pouco
mais por não possuir este tecido, eficiente mecanismo de defesa.
Os sintomas tóxicos se manifestam pela elevação de temperatura e velocidade de
pulso e em alguns casos o ritmo respiratório aumenta. O paciente se desidrata. A dor é
evidente e a tumefação do pescoço e da face causam incomodo.
2)Efeitos locais:
No inicio, a zona atingida mostra-se hiperêmica, dolorida e endurecida ao toque e os
nódulos linfáticos intercalados na rede de drenagem acham-se ingurgitado (palpáveis).A
medida que o processo tende a localizar-se aparece cada vez mais uma zona amolecida no
centro da inchação, sendo que pelo toque poderemos averiguar a existência do fluido,
caracterizando assim, o ponto de flutuação.
3)Efeitos Gerais:
•
febre
•
hiperleucocitose
•
desvio a esquerda no hemograma
•
aumento da velocidade da hemossedimentação
•
aumento da freqüência do pulso e dos movimentos respiratórios
•
aumento da necessidade de volume líquido ingerido
4)Sinais de perigo:
•
saída de pus em volta do colo de vários dentes
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•
dor intensa que somente cede a grandes doses de hipnóticos
•
tumefação extensa e especialmente quando aumentam em qualquer direção
•
extensão da infecção para o outro lado da linha média, quando ele era
inicialmente unilateral
•
progressiva elevação da temperatura à medida que transcorrem os dias
•
aparecimento de sintomas novos, tais como calafrios, vômitos, dor no tórax,
dificuldade respiratória, cianose ou convulsões
5)Vias de propagação das infecções dentárias
•
via linfática: as bactérias de um abscesso dentário podem ser drenadas pelos vasos
linfáticos provocando a inflamação dos linfonodos correspondentes.
•
via venosa: merece atenção especial em vista da gravidade dos quadros nosológicos que
pode assumir. Uma tromboflebite, como a do seio cavernoso ou uma embolia da artéria
pulmonar ou de seus ramos, tem caráter fatal.Quando a veia é a oftálmica, no quadro
clínico aparecem primeiramente perturbações oculares que alertam quanto à gravidade
e possibilitam ainda medidas debelatórias
•
via por contigüidade tecidual:
•
tecido ósseo: as diferenças de estrutura entre a maxila e a mandíbula
determinam a formação de quadros patológicos diversos. Os processos
infecciosos periapicais progridem rapidamente no tecido esponjoso. Um
abscesso pode exteriorizar-se no vestíbulo, no assoalho da fossa nasal ou no seio
maxilar, na abóbada palatina e na pele, região do bucinador. Os abscessos dos
molares inferiores geralmente exteriorizam-se no vestíbulo ou então,
internamente, para a região do pilar anterior e parede da faringe(resultantes das
pericoronarites).
•
tecido conjuntivo frouxo: espaços faríngeos e fáscias cervicais. O tecido
conjuntivo frouxo dos espaços intermusculares é de fácil contaminação e as
diversas fáscias da cabeça e do pescoço se continuam sem limite preciso.
•
Abscessos de Origem dentária:
•
Periapicais: são os mais freqüentes. Localizados na região apical e confinados
dentro das lâminas corticais; inicialmente circunscritos, com dor, sem edema,
subitamente agudizam-se; no estado agudo o pus pode escoar-se rapidamente
pela abertura dos canais ou pela extração do dente.
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•
Pericementários ou Periodontais: surgem ao longo da raiz onde o alvéolo foi
destruído e se estendem ao tecido mole subjacente. O escoamento pode ocorrer
incisando-se a área flutuante no tecido mole que o recobre. O dente não
necessita ser extraído imediatamente, pois é provável que o processo atinja um
ou mais dentes na região.
•
Pericoronários: em volta de um dente parcialmente irrompido ou não irrompido
e as vezes completamente impactado. Trismo e/ou linfadenite submandibular
podem estar presentes. O pus pode ser drenado levantando-se ou dilatando-se o
capuz gengival, com incisão para manter a drenagem. Se a extração for
indispensável será feita mais tarde num campo relativamente não infectado.
•
Subperiósticos: são coleções purulentas confinadas entre o periósteo e o osso;
isto acontece comumente à distância. A infecção se estende subperiosticamente
seguindo as linhas de menor resistência
e estabelece uma bolsa de pus à
distância.
•
Angina de Ludwig: é a denominação dada para uma infecção que compromete
os espaços sublingual e submandibular, provocando a elevação da língua. O seu
tratamento é feito pela drenagem por via extra bucal. A causa é geralmente um
dente infectado que deverá ser eliminado após cessados os efeitos da fase aguda
do processo. Em casos mais graves a Angina de Ludwig pode até provocar a
morte do paciente por asfixia, por isso a traqueostomia é muito utilizada neste
tipo de infecção.
6)Planejamento:
•
exame e história clínica para diagnosticar se a infecção é de origem dentária ou
se é conseqüência de qualquer enfermidade sistêmica.
•
achados radiográficos:
•
comprovação das alterações ósseas apicais ou cervicais
•
forma da raiz, aparência dos canais
•
região
•
diagnóstico diferencial como: neoplasias, cistos, edemas angioneuróticos
•
saúde geral e idade do paciente
•
valor do dente na arcada em relação a dentística restauradora e a reabilitação
•
valor dado ao dente pelo paciente
•
indicações e contra-indicações das cirurgias parendodônticas
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A escolha final deverá recair em uma das hipóteses:
•
tratamento endodôntico
•
tratamento endodôntico seguido de curetagem periapical com ou sem
apicectomia
•
extração dentária
•
extração dentária e estabelecimento de drenagem
A decisão de extrair-se um dente com processo infeccioso agudo ou disseminado
precisa ser tomada com muito cuidado pelo CD que:
•
estudo detalhado das radiografias
•
condições de realização de boa anestesia
•
avaliar o trauma que será causado aos tecidos moles e ósseos
7)Tratamento geral:
Visa proporcionar conforto, aumento de resistência
ao paciente e controlar a
infecção:
•
repouso de preferência no leito
•
aumento forçado do consumo de líquidos
•
uso adequado de medicação para:
•
dar maior conforto ao paciente
•
aumento da capacidade de resistência à infecção pelo uso de antibióticos,
vacinas, sulfas e etc.
•
controlar a infecção - antibióticos e anti-inflamatórios
8)Tratamento local:
•
localização do processo: emprego de calor úmido e dos emolienntes tende a
acelerar as alterações metabólicas e a ação do mecanismo de defesa local, bem
como apressar a resolução ou localização do processo.
•
abertura ampla para permitir a drenagem: a maioria das infecções dentárias
inicia-se no interior do osso; o excesso de fluido ou de pus tem que procurar
caminho para o exterior através do osso e colecionar-se por debaixo do periósteo
e tentar romper as estruturas suprajacentes. A direção seguida pelo pus e o ponto
de formação do abscesso dependem quase que inteiramente da anatomia da
região.
9)Drenagem:
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•
Intra-bucal: Quando se extrai o dente é necessário estabelecer a drenagem. Quando ela
não se estabelece espontaneamente, ou quando não vamos realizar a exodontia,
devemos realizar uma incisão linear que na maioria das vezes já promove a drenagem.A
seguir realiza-se a divulsão, completando a drenagem. Dependendo da extensão do
processo, coloca-se um dreno, sendo uma das extremidades colocada profundamente e a
outra suturada nos tecidos moles. Deixa-se durante 2 a 4 dias, fazendo a movimentação
diária até sua completa remoção.
•
Extra-Bucal: está indicada quando a infecção se espalhou e atingiu regiões subcutâneas.
Conforme o caso pode ser feita no consultório sob anestesia local, todavia é preferível
com anestesia geral mantendo um pós-operatório hospitalar. De acordo com o caso duas
incisões pequenas deverão ser realizadas. A primeira incisão deverá ter uns 2mm e a
profundidade suficiente para atravessar a pele. Com a ponta de uma pinça hemostática
fechada força-se a abertura e atingi-se a zona a ser drenada, continuando-se até o ponto
onde se praticará a segunda incisão quando a ponta da pinça elevar a pele; a ponta
prende o dreno e o traz de volta a incisão inicial. Apara-se o excesso, prende-se as
pontas com sutura e protege-se a pele abaixo da incisão com uma gaze encaixada no
dreno. Realiza-se a seguir um curativo com gaze furacinada e esparadrapo.
10)Cuidados pós-operatórios:
•
fisioterapia com calor
•
troca diária do curativo
•
controle cotidiano
•
retirada do dreno dentro de 3 a 4 dias
•
movimentação diária do dreno
•
antibioticoterapia imediata
11)Osteomielites
Quando a infecção atinge os espaços medulares do osso e este tecido reage
hiperplasiando-se, estamos frente às chamadas osteomielites, sendo a sua característica
mais evidente a formação de seqüestro. Pelo odor fétido e pela imagem radiográfica
mostrando os seqüestros, se estabelece com segurança o diagnóstico deste tipo de infecção.
A antibioticoterapia é a medida a ser tomada de imediato.
Se o seqüestro estiver aflorando poderá ser retirado sem anestesia, não havendo
necessidade de sutura, associado com irrigações contínuas se necessário. A higiene bucal
com anti-sépticos é a conduta a ser seguida juntamente com a antibioticoterapia adequada.
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A loja óssea não deve ser curetada para que se evite uma disseminação do processo,
processo este que poderá evoluir tragicamente se o seu tratamento não for feito de acordo.
12)Osteítes:
Trata-se de uma infecção do osso e se refere mais propriamente aos processos
circunscritos ao processo alveolar e geralmente sem repercussão mais séria para o estado
geral do paciente.
O tratamento é cirúrgico e consiste na retirada do seqüestro e na eliminação das
fungosidades inflamatórias que quase sempre estão presentes também, e do dente
responsável. O acesso e o tratamento da loja é o mesmo de outros tipos de cirurgia, tais
como cistectomia, curetagem periapical.
13)Fístulas Cutâneas:
A drenagem espontânea por via extra-bucal de um abscesso, a supressão prematura
de uma drenagem cirúrgica, a eliminação insuficiente das secreções, a drenagem
excessivamente prolongada ou a permanência de um corpo estranho no fundo da ferida,
mantendo a supuração e a fístula, são em linhas gerais as causas de formação destas
fístulas.
Antes de mais nada, efetiva drenagem ou o dente responsável ser tratado ou
extraído, pois somente posteriormente poderá ser realizado o tratamento para eliminação da
fístula.
Deve ser realizado uma incisão de forma elíptica, previamente demarcada com
violeta genciana. Após uma anestesia terminal infiltrativa estrabucal, com uma lâmina 10
faz-se a diérese. Em seguida divulsiona-se a pele juntamente com o conduto fistuloso
seccionando-o ao nível do periósteo, retirando assim todo o conjunto. Após uma divulsão
subcutânea das bordas da ferida , é realizada a sutura por planos: o plano profundo é
suturado com cat-gut 3.0 e depois a pele com fios de algodão, mersilene ou nylon.
14)Infecção focal:
Bactérias dos dentes, amídalas, próstata, vesícula, etc podem migrar através da
corrente sanguínea e produzir enfermidade crônica nas articulações.
GROSMANN: excetuados os casos esporádicos de endocardite bacterina sub-aguda,
relacionados com extrações, mormente quando as válvulas do coração já estão
enfraquecidas, a relação entre foco dentário e doenças gerais tem sido difícil de estabelecer.
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Entretanto, o foco dentário como a infecção em qualquer outra parte do corpo deve ser
eliminado, quer pelo tratamento clínico, ou cirúrgico, de modo a não prejudicar o
mecanismo defensivo do corpo.
15)Curso Evolutivo do Abscesso periapical agudo:
•
Abscesso Periapical Agudo ou fase inicial:
•
é caracterizado como sendo uma pericementite apical aguda infecciosa, em grau
mais adiantado; os sintomas se assemelham a: dor a percussão, extrusão dental,
discreta
mobilidade,
ligeira
dor
espontânea,
púlsatil
localizada,
congestionamento do sulco gengival e edema mole ou sem edema.
•
se nesta fase não for instituído o tratamento; antibioticoterapia e drenagem via
canal + bochecho água morna ou exodontia; o processo evolui comprometendo
o osso alveolar em maior extensão.
•
Abscesso Periapical Agudo em evolução:
•
ocorre um aumento dos gânglios linfáticos juntamente com a sensação
dolorosa.O pus dirige-se as regiões menos densas do tecido ósseo e rapidamente
pelo periósteo. Pode surgir o edema que é conseqüência da transudação
plasmática que ocorre em torno da área supurada.
•
sem o tratamento a coleção purulenta ganha o tecido subcutâneo e aumenta o
edema.
•
os sinais e sintomas descritos anteriormente são os mesmos porém estão
agravados, principalmente a sintomatologia dolorosa e a mobilidade podendo se
estender a dentes contíguos; surgindo a tumefação dos tecidos moles que
recobrem a região periapical. O pus rompe os tecidos moles e drena na cavidade
bucal ou se dirige para a pele.
•
Abscesso Periapical agudo evoluído:
•
presença de sintomas gerais como: febre, insônia, anorexia, mal-estar e dor de
cabeça.
•
presença de mobilidade dental, gengiva edemaciada e com flutuação, dor dental
atenuada e aspecto extra-bucal edema com flutuação.
16)Plano de Tratamento:
•
Abscesso inicial:
•
antibioticoterapia
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•
•
abertura coronária
•
bochechos água morna e sal
•
exodontia
Abscesso em Evolução:
•
fisioterapia com calor
•
antibioticoterapia
•
se o abscesso tende a drenar intrabucal recomenda-se bochechos + antibiótico
•
drenar para a pele recomenda-se compressas e infra vermelho até que se tenha
ponto de flutuação
•
Abscesso evoluído:
•
antibioticoterapia
•
drenagem (intra ou extra bucal)
•
exodontia
17)Esquema terapêutico:
•
•
Critério para escolha:
•
flora bacteriana e estado do paciente
•
via de administração, absorção, distribuição, metabolismo e eliminação
•
localização e diagnóstico clínico - etiológico
Esquema:
INFECÇÃO DENTO ALVEOLAR
(STREPTOCOCOS, STAFILOCOCOS GRAM - E BACTÉRIAS ANAERÓBIAS)
DOR SEVERA
AUSÊNCIA DE DOR
INFECÇÃO AGUDA
INFECÇÃO CRÔNICA
EDEMA PRESENTE
STREPTOCOCOS
SEM EDEMA
DRENAGEM
BACTÉRIA GRAM- E STREPT.
Ñ DRENAGEM
DOR SEVERA
DOR
STREPTOCO. GRAM-
ANAERÓBIOS
Profa.Dra.Cláudia Jordão Silva
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Referências Bibliográficas
1. TOPAZIAN, R.G., GOLBERG, M.H. Infecções maxilo-faciais e Orais. Ed.Santos. São
Paulo.1ª ed. 650p.1987.
2. LEONARDO, M.R., LEAL, J.M., SIMÕES-FILHO, A.P. Endodontia: tratamento dos
canais radiculares. Ed.Panamericana. Sao Paulo. 1ª ed. 416p.1982.
3. GREGORI, C. Cirurgia Buco-Dento-Alveolar. Savier, São Paulo, 217p.1996.
4. HOWE, G.L. Cirurgia Oral Menor. 3ª ed., São Paulo, ed. Santos, 430p.1990.
5. PETERSON, L.J., ELLIS III, E., TUCKER, M.R. Cirurgia Oral e Maxilofacial
Contemporânea. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, 702p.
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