Liberté . Égalité . Fraternité
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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
MINISTERE DE L'INTERIEUR
ET DE L’AMENAGEMENT DU TERRITOIRE
portugais
PRÉFECTURE DU LOIRET
Ce formulaire ne garantit pas l’authenticité de l’identité du demandeur et ne vaut pas autorisation de séjour
DEMANDE D’ADMISSION AU SEJOUR AU TITRE DE L’ASILE
PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE RESIDÊNCIA NA QUALIDADE DE ASILO
N° ETRANGER :
N°DOSSIER
Date dépôt de la demande
(A remplir par la préfecture
❑1ère demande
/
A preencher pela prefeitura)
❑réexamen apreciacão
1º pedido
indications relatives à l’état-civil du demandeur
Indicações relativas ao estado civil do requerente
1.2 Prénom(s)
Nome(s)
1.1 Nom :
Apelido
1.4
:
1.3
Sexe :
F❑ M ❑
Sexo
Nom de jeune fille pour les femmes mariées :
Nome de solteira para as mulheres casadas
1.5
Date de naissance :
1.6
1.7
Lieu de naissance (ville et pays) :
Lugar de nascimento (cidade e país):
Data de nascimento
Nationalité :
Nacionalidade
1.8
Nom et prénom du père :
1.9
Apelido e nome do pai
Nom et prénom de la mère :
Apelido e nome da mãe
indications relatives à la famille du demandeur :
Indicações relativas à família do requerente
2.1❑ Marié(e)
Casado(a)
2.6
2.2 ❑ Célibataire
Solteiro(a)
Nom du conjoint le cas échéant:
2.3
❑ Veuf(ve)
2.7
Situation au regard du séjour :
Situação em relação à residência:
2.10 Date de naissance du conjoint :
Data de nascimento do conjugue:
:
Divorciado(a)
2.5 ❑
Concubin
Concubino(a)
Nome do conjugue
2.8 N° ETRANGER du conjoint si connu:
N° ESTRANGEIRO do conjugue se conhecido
2.14 Nom
Apelido
❑ Divorcé(e)
Prénom du conjoint :
Apelido do conjugue se necessário
2.12 Nombre d’enfants
Número de filhos
2.4
Viúvo(a)
2.9
Nationalité du conjoint :
Nacionalidade do conjugue:
2.11
Lieu de résidence actuelle du conjoint :
Lugar de residência actual do conjugue
:
2.13
dont entrés en France :
que entraram em França
2.15Prénom
Nome
:
Indiquer tous les enfants Indicar o número total de filhos
2.16 Nationalité, date et lieu de naissance :
Nacionalidade, data e lugar de nascimento
2.17Lieu de résidence actuelle:
(Lugar de residência actual)
oa
indication de l’adresse
où il est possible de vous envoyer du courrier :
Indicação do endereço para onde se pode enviar o correio
3.1
chez (Em casa de)
3.2
N°
3.4
Code postal (Código postal)
3.3
(Número)
_____
3.5
rue (rua)
ville (cidade)
Attention : si vous choisissez l’adresse d’une association, elle doit être agréée par la préfecture
et vous devez lui demander de vous donner une attestation de domiciliation pour la préfecture
Atenção! Se escolher o endereço de uma associação, esta deve ter sido acreditada pela prefeitura e dar-lhe um prova de domiciliação fornecida pela mesma
Condition de votre entrée en France :
Condição da sua entrada em França
❑si vous êtes entré de façon régulière, passer à la rubrique : 
se entrou de maneira legal, passar para a rubrica 
❑si vous êtes entré de façon irrégulière, passer à la rubrique : 
se entrou de maneira ilegal, passar para a rubrica 
documents justifiant de l’entrée régulière
sur le territoire français
Documentos justificando a entrada regular em território francês
4.5
4.6
4.4
N° Número
Date et lieu de délivrance
Data e lugar de emissão
❑ Passeport :
Passaporte
4.7
Période de validité
4.9
Sim, número, data e lugar de emissão
4.8 avec visa
com visa
4.10
Período de validade
4.12
4.13
4.11 ❑ Carte d’identité
Bilhete de identidade
❑ oui N° date et lieu de délivrance
❑ non
não
N° Número
Date et lieu de délivrance
4.15
❑ Autre titre de voyage : préciser lequel
Outro documento de viagem, precisar qual
Data e lugar de emissão
4.14
Période de validité
4. 16
Date et lieu de délivrance
Data e lugar de emissão
Período de validade
4. 17
Période de validité
Período de validade
Etes- vous ou avez vous été en possession d’un permis de séjour ou d’un visa d’entrée délivré
par la France ou par un autre Etat membre de l’Union européenne, l’Islande ou la Norvège ?
4.19
4.18
Document de séjour
ou visa d’entrée
Autorização de residência ou visa
Possui ou possuiu uma autorização de residência ou visa de entrada emitido em França ou noutro Estado da União Europeia, na Islândia ou
Noruega?
4.20 Préciser les date et lieu de délivrance, la période de validité
Indicar a data e lugar de emissão e o período de validade
indications sur les conditions de l’entrée en France
et les itinéraires de voyage à partir du pays d’origine
Indicações acerca das condições de entrada em França
5 .1 Date de départ du pays d’origine ou
Data de partida do país natal ou de proveniência
5.2
Date d’entrée en France :
5.3 Pays traversés :
Países atravessados
France / França
de provenance :
Data de entrada em França
5.4 Date
d’entrée :
Data de entrada
5.5 Date de
sortie :
Data de saída
5.6 Moyens de transports
Meios de transporte
:
5.7 Conditions de franchissement des
frontières (point de passage autorisé ou en évitant
les contrôles) : Condições de passagem das
fronteiras (ponto de passagem autorizado ou evitando os
pontos de controlo)
 autres informations
Outras informações

Demandes d’asile antérieures
6.1
ous asyl
Pedidos de asilo anteriores
6.1.1
Avez-vous déjà sollicité l’asile en France ?
Já solicitou anteriormente asilo em França?
6.1.2 ❑
OUI
6.1.10❑
NON
Sim
Não
6.1.3.préciser où et quand :
indicar onde e quando
6.1.4 sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?
sob o mesmo apelido ou com outro apelido (indicar o outro) ?
6.1.5 une décision a t-elle-été prise sur cette demande ? obteve uma resposta a esse pedido?
6.1.8❑NON
❑ OUI
demande rejetée
Sim pedido recusado
6.1.6
date ?
6.1.7
6.1.9❑Je
Não
Não sei
data
6.1.11Avez-vous déjà sollicité l’asile dans un autre Etat membre de l’Union
Já solicitou asilo a outro Estado membro da União Europeia ou à Islândia ou Noruega?
6.1.12❑
ne sais pas
européenne ou en Islande ou en Norvège ?
OUI
6.1.20
❑ NON
Sim
Não
6.1.13préciser où et quand :
indicar onde e quando
6.1.14sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?
sob o mesmo apelido ou com outro apelido (indicar o outro) ?
6.1.15 une décision a t-elle-été prise sur cette demande ? obteve uma resposta a esse pedido?
6.1.16
6.1.18❑NON
❑ OUI
demande rejetée
Sim pedido recusado
date ?
6.1.17
6.1.19❑Je
Não
ne sais pas
Não sei
data
6.2 Membres de famille résidant en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne
ou en Islande ou en Norvège Membros da família que residem em França ou noutro Estado membro da União Européia, na Islândia ou na Noruega
6.2.1nom
apelido
nome
6.2.2 prénom
6.2.3
data e lugar de nascimento
date et lieu de naissance
6.2.4lien de parenté avec vous
6.2.5 nationalité
6.2.6 statut de résidence

Elo de parentesco consigo
6.2.7 Lieu de résidence (pays,
Lugar de residência (cidade e país)
nacionalidade
ville)
6.2.8nom
Apelido
6.2.9
avec vous
6.2.14Lieu de résidence (pays,
Lugar de residência (cidade e país)
6.3
prénom
6.2.10
date et lieu de naissance
nome
6.2.11lien de parenté
Elo de parentesco consigo

estatuto de residência
Langue(s) d’origine
data e lugar de nascimento
6.2.12nationalité
nacionalidade
6.2.13
statut de résidence
estatuto de residência
ville)
Idioma(s) maternos:
Cadre à remplir au moment du dépôt du dossier à la préfecture
Je soussigné(e) certifie sur l’honneur que les renseignements me concernant contenus dans le présent
questionnaire sont exacts. Eu, abaixo assinado(a), certifico pela minha honra que as informações que me dizem respeito e contidas no presente questionário são
exactas
Fait le (data)
à
(em)
à la préfecture (na prefeitura)
signature (assinatura)
Liste des pièces à présenter à l’appui de votre demande
(article R.741-2 du code de l’entrée et du séjour des étrangers
et du droit d’asile)
Vous devez présenter à l’appui de votre demande d’admission au séjour :
1) – le formulaire ci-joint, lisiblement rempli en français, daté et signé. Les champs  à  sont obligatoires
2) – quatre photographies d’identité de face, tête nue, de format 3,5 cm x 4,5 cm, récentes et parfaitement
ressemblantes
3) – l’indication d’une adresse où il est possible de vous faire parvenir toute correspondance pendant la durée de
validité de votre autorisation provisoire de séjour
•
•
•
Si vous disposez d’un logement à votre nom: original et copie d’une quittance ou d’une facture d’électricité ou de
téléphone fixe, datant de moins de trois mois.
Si vous choisissez l’adresse d’un tiers: une attestation sur l’honneur signée par le tiers selon laquelle il accepte de
reçevoir votre courrier, copie de sa pièce d’identité, original et copie d’une quittance ou d’une facture d’électricité ou de
téléphone fixe, datant de moins de trois mois.
Si votre choix se porte sur une association: celle-ci doit avoir été agréée par arrêté préfectoral; vous devez présenter
une attestation de domiciliation postale établie par l’association moins de quinze jours avant le dépôt de votre demande
en préfecture.
4) – si vous les possédez: actes de naissance (le votre et celui des membres de votre famille qui vous accompagnent),
document d’identité et de voyage avec lequel vous êtes entré en France.
Dépôt de la demande
Vous devez vous présenter le plus rapidement possible
à la préfecture de ( adresse)
aux jours et horaires suivants (à préciser par la préfecture)
(à adapter si réception sur RDV)
Le présent document ne vaut pas autorisation de séjour
Information sur les règlements communautaires
N° 2725/2000 du 11 décembre 2000
et N° 343/2003 du 18 février 2003
En application de la réglementation européenne, l’examen de votre demande d’asile est susceptible de relever de la
responsabilité d’un autre Etat membre de l’Union européenne ou de l’Islande ou de la Norvège, si vous entrez dans l’un des
cas prévus par le règlement susvisé, en particulier lorsque:
• vous avez déposé une demande d’asile dans un autre Etat membre avant de venir en France
• un Etat membre vous a délivré un visa ou un titre de séjour
• vous avez pénétré sur le territoire des Etats parties en franchissant illégalement le territoire d’un autre Etat membre
Conformément aux dispositions du règlement (CE) n° 2725/2000 du Conseil du 11 décembre 2000, vos empreintes
digitales vont être relevées par la préfecture pour être comparées avec celles enregistrées dans la base de données
européenne Eurodac, en vue de la détermination de l’Etat membre responsable de l’examen de votre demande d’asile.
Vous pouvez exercer le droit d’accès aux données personnelles vous concernant et de rectification de ces données auprès
de la préfecture, dans les conditions prévues à l’article 18 dudit règlement .
Dans l’hypothèse où un Etat membre requis reconnaîtrait sa responsabilité, il ne vous sera pas remis d’autorisation
provisoire de séjour, ou bien l’autorisation qui vous a été délivrée vous sera retirée ou non renouvelée. Vous pourrez être
placé en rétention administrative et remis aux autorités de l’Etat responsable, en application des articles L741-4-1° et L.5312 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile.
4)
Lista dos documentos a anexar ao seu pedido
(artigo R.741-2 do código de entrada, de residência de estrangeiros e
do direito de asilo)
Quando entrega o seu pedido de admissão como residente deve apresentar:
1)
2)
3)
•
•
•
- O formulário acima, preenchido legivelmente em francês, datado e assinado. Os campos de  a  são
obrigatórios.
- Quatro fotografias de identidade de face, cabeça nua, em formato 3,5 cm x 4,5 cm, recentes e perfeitamente
idênticas.
- A indicação de um endereço para onde se pode enviar a correspondência durante o período de validade da sua
autorização provisória de residência.
Se dispõe de um alojamento alugado em seu nome: original e cópia de um recibo de pagamento da renda ou de uma
factura de electricidade ou de telefone com menos de três meses.
Se escolheu o endereço de um terceiro: um justificativo assinado pelo terceiro no qual ele declara aceitar a recepção
da sua correspondência, cópia do bilhete de identidade dele, original e cópia de um recibo de pagamento da renda ou
de uma factura de electricidade ou de telefone com menos de três meses.
Se a sua escolha abrange uma associação: esta deve possuir uma aprovação conferida por decreto prefeitural e é
necessário apresentar uma prova de domiciliação postal emitida pela associação quinze dias antes da entrega do seu
pedido à prefeitura.
- Se os possuir: certidões de nascimento (a sua e as dos membros da sua família que entraram consigo em França),
documento de identidade e de viagem com os quais entrou em França
Entrega do pedido
Deve apresentar-se o mais rapidamente possível
na prefeitura de (endereço)
nos seguintes dias e horas (a precisar pela prefeitura)
(a adaptar se recepção por meio de entrevista)
O presente documento não constitui nem dá autorização de residência.
Informações acerca dos regulamentos comunitários
N° 2725/2000 de 11 de Dezembro de 2000
e N° 343/2003 de 18 de Fevereiro de 2003
Em aplicação da regulamentação europeia, o exame do seu pedido de asilo pode depender da responsabilidade de outro
Estado membro da União Europeia, da Islândia ou da Noruega, se fizer parte de um dos casos previstos pelo regulamento
visado acima, mais particularmente quando:
• Entregou um pedido de asilo noutro Estado membro antes de chegar a França;
• Outro Estado membro lhe entregou um visa ou uma autorização de residência;
• Penetrou no território dos Estados membros atravessando de maneira ilegal o território de outro Estado membro.
Em conformidade com as disposições do regulamento n° 2725/2000 do Conselho Europeu de 11 de Dezembro de 2000,
as suas impressões digitais serão impressas pela prefeitura para serem comparadas com as registadas na base de dados
europeios, Eurodac, com vista à determinação do Estado membro responsável pelo exame do seu pedido de asilo.
Pode exercer o seu direito de acesso aos dados pessoais que lhe dizem respeito e de rectificação desses dados junto da
prefeitura segundo as condições previstas no artigo 18 do dito regulamento.
Na hipótese que um Estado membro, ao qual tenha requerido asilo, venha a reconhecer a sua responsabilidade, o Estado
francês não lhe entregará a autorização provisória de residência ou a autorização que lhe foi entregue lhe será retirada ou
não será renovada. Pode ser posto em situação de detenção administrativa e entregue às autoridades do Estado
responsável em aplicação dos artigos L741-4-1° e L.531-2 do código de entrada e residência de estrangeiros e do direito
de asilo.