UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Maisa Schvind Sydor
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C)
CURITIBA
2011
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C)
CURITIBA
2011
Maisa Schvind Sydor
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C)
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao
Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de
Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade
Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para
obtenção do título de Médica Veterinária.
Professor Orientador: Profª. MSc. MV. Marúcia de
Andrade Cruz.
Orientador Profissional: MV. Elgio João Presotto.
CURITIBA
2011
TERMO DE APROVAÇÃO
Maisa Schvind Sydor
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção de titulo de Médico
Veterinário por uma banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná.
Curitiba, 14 de junho de 2011
________________________
Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador:
________________________
Profª. MSc. MV. Marúcia de Andrade Cruz
Universidade Tuiuti do Paraná
________________________
Prof°. Esp. MV. Lourenço Rolando Malucelli Neto
Universidade Tuiuti do Paraná
________________________
Profª. MSc. MV. Simone Cristine Monteiro Dallagnol
Universidade Tuiuti do Paraná
Dedico aos meus pais Sandro
Marcos Sydor e Simone Schvind, pelo
apoio, compreensão e confiança durante
esses cinco anos, por acreditarem no meu
sonho.
DEDICO
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos meus amados pais, pois sem seu apoio meu
sonho não teria se realizado, amo vocês!
Agradeço imensamente a minha irmã Mayara Schvind Sydor, pelos vários
momentos de auxílio, por compreender a importância da minha graduação, pela
ajuda nos momentos difíceis, por estar sempre ao meu lado.
À minha irmã Mariá Schvind Sydor, que foi a primeira e a pessoa que mais
me incentivou a seguir meus sonhos, o meu muito obrigada.
À minhas queridas amigas Charys Narimam e Juliana Mocelin que me
apoiaram durante toda a graduação, com quem pude contar em todos os momentos.
À toda equipe do Hospital Veterinário Garra por toda sua ajuda, conselhos e
por compartilharem seus conhecimentos de maneira generosa, o meu muito
obrigada!
RESUMO
O presente relatório apresenta as atividades desenvolvidas no Estágio
Curricular do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná, pela
acadêmica Maisa Schvind Sydor. O estágio curricular supervisionado foi realizado no
Hospital Veterinário Garra, situado no município de Curitiba – PR. O período de
estágio foi entre 28 de fevereiro e 03 de junho de 2011, totalizando 402 horas. As
atividades desenvolvidas na área de Clínica Médica de Pequenos Animais foram:
acompanhamento de atividades referentes à clínica médica e cirúrgica, exames
laboratoriais,
radiológicos
e
ultrassonográficos,
rotina
de
internamentos,
acompanhamento das consultas de especialistas e auxílio na realização de
procedimentos ambulatoriais.
Palavras-chave: embolia, obstrução arterial, trifurcação aórtica caudal,
condrossarcoma, cães.
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
HVG: Hospital Veterinário Garra
SRD: Sem Raça Definida
OAA: Obstrução Arterial Aguda
EFC: Embolia Fibrocartilaginosa
TE:Tromboembolia
SC: Subcutâneo
IM: Intramuscular
VO: Via oral
EA: Embolia Aórtica
TAC: Trifurcação Aórtica Caudal
EG: Embolia Gordurosa
CN: Conduto Natural
PA: Paralisia Aguda
PF: Pulso Femoral
mg/kg: Miligrama por Quilograma
µg/h: Micrograma por Hora
mg: Miligrama
un/kg: Unidades por Quilograma
mg/m²: Miligrama por metro quadrado
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 01 – FACHADA DO HOSPITAL VETERINÁRIO GARRA...........................16
FIGURA 02 – RECEPÇÃO.........................................................................................17
FIGURA 03 – CONSULTÓRIO 01..............................................................................18
FIGURA 04 – CONSULTÓRIO 02 .............................................................................18
FIGURA 05 – CENTRO CIRÚRGICO........................................................................19
FIGURA 06 – SALA DE RADIOGRAFIA....................................................................19
FIGURA 07 – SALA DE ULTRASSONOGRAFIA.......................................................20
FIGURA 08 – INTERNAMENTO................................................................................20
FIGURA 09 – PACIENTE MIRELA DIA 23 DE MARÇO DE 2011 DURANTE O
PERÍODO DE INTERNAMENTO NO HOSPITAL VETERINÁRIO GARRA...............38
FIGURA 10 – IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DO EXAME REALIZADO NO DIA
24 DE MARÇO DE 2011............................................................................................42
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 01 – PORCENTUAL DE CADA ESPÉCIE DOS ATENDIMENTOS
ACOMPANHADOS.....................................................................................................23
GRÁFICO 02 – PORCENTUAL DA FAIXA ETÁRIA DOS ATENDIMENTOS
ACOMPANHADOS.....................................................................................................23
GRÁFICO 03 – PORCENTUAL DAS ESPECIALIDADES ACOMPANHADAS NOS
ATENDIMENTOS.......................................................................................................24
LISTA DE TABELAS
TABELA 01 – CONDROSSARCOMA - PROTOCOLO QUIMIOTERÁPICO.............36
TABELA 02 – ERITROGRAMA DA PACIENTE MIRELA REALIZADO NO HVG NO
DIA 23 DE ABRIL DE 2011........................................................................................40
TABELA 03 – LEUCOGRAMA DA PACIENTE MIRELA REALIZADO NO HVG NO
DIA 23 DE ABRIL DE 2011........................................................................................40
TABELA 04 – LAUDO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO DA PACIENTE MIRELA
DIA 18 DE ABRIL – ÊMBOLO....................................................................................43
TABELA 05 – LAUDO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO DA PACIENTE MIRELA
DIA 24 DE MAIO – PULMÃO.....................................................................................43
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................15
2 DESCRIÇÃO LOCAL DE ESTÁGIO......................................................................16
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS...........................................................................22
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA...................................................................................25
4.1 EMBOLIA ARTERIAL...........................................................................................25
4.1.1 Fisiopatologia....................................................................................................26
4.1.2 Epidemiologia....................................................................................................28
4.1.3 Sinais Clínicos...................................................................................................29
4.1.4 Diagnóstico........................................................................................................30
4.1.5 Diagnóstico Diferencial......................................................................................30
4.1.6 Tratamento........................................................................................................31
4.1.7 Prognóstico........................................................................................................32
4.1.8 Tromboembolismo arterial em gatos.................................................................33
4.2 CONDROSSARCOMA EXTRA-ESQUELÉTICO ................................................35
5.RELATO DE CASO................................................................................................37
5.1 DADOS DO PACIENTE.......................................................................................37
5.2 ANAMNESE E EXAME FÍSICO...........................................................................38
5.3 SUSPEITA CLÍNICA.............................................................................................39
5.4 EXAMES REALIZADOS.......................................................................................39
5.5 DIAGNÓSTICO FINAL.........................................................................................44
5.6 TRATAMENTO E EVOLUÇÃO DO CASO CLÍNICO...........................................44
6 DISCUSSÃO...........................................................................................................46
7 CONCLUSÃO.........................................................................................................48
8 REFERÊNCIAS.......................................................................................................49
ANEXOS....................................................................................................................53
15
1 INTRODUÇÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresenta o relatório do
estágio curricular obrigatório da aluna Maisa Schvind Sydor, da Universidade Tuiuti
do Paraná, o objetivo deste trabalho é apresentar a casuística acompanhada,
relatando e discutindo um dos casos clínicos.
O supracitado estágio foi realizado no período entre 28 de fevereiro e 03 de
junho de 2011, no Hospital Veterinário Garra, sob orientação profissional do Médico
Veterinário Elgio João Presotto e orientação acadêmica da Professora MSc. MV.
Marúcia de Andrade Cruz, responsável pelas disciplinas de Clínica Médica de
Pequenos Animais, Obstetrícia, Fisiopatologia da Reprodução e Biotecnologia
Aplicada à Reprodução, do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná, tendo como objetivo vivenciar a rotina clínica e cirúrgica de um hospital
veterinário
aperfeiçoando
conhecimentos
adquiridos
durante
a
graduação,
agregando assim conhecimento profissional.
Este relatório contém descrição do local de estágio, casuística e a descrição
detalhada de um dos casos clínicos acompanhados, incluindo revisão bibliográfica e
discussão.
16
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO
O Hospital Veterinário Garra (HVG) oferece serviços de clínica médica,
cirúrgica e internamentos para animais de pequeno porte. Localizado na Rua Padre
Germano Mayer, 319, no bairro Cristo Rei em Curitiba – PR. É formado por uma
equipe de cinco médicos veterinários contratados, que atendem especialidades
como ortopedia, oncologia, dermatologia, análises laboratoriais, diagnóstico por
imagem e plantonistas que trabalham em escalas alternadas, além destes
profissionais o hospital oferece consultas com especialistas realizadas com horários
agendados previamente. O atendimento é realizado durante 24 horas todos os dias
da semana.
FIGURA 01 – FACHADA DO HOSPITAL VETERINÁRIO GARRA
FONTE: Disponível em: http://www.garra.vet.br/Home/. Acesso em 22 abr. 2011
17
Os pacientes atendidos no hospital juntamente com seus responsáveis
aguardam na recepção. As consultas são realizadas em ordem de chegada e de
acordo com as respectivas especialidades.
FIGURA 02 – RECEPÇÃO
FONTE: Disponível em: http://www.garra.vet.br/Home/. Acesso em 22 abr. 2011
O hospital conta com dois consultórios onde são realizadas as consultas,
colheita de materias biológicos que não necessitem de contenção química.
18
FIGURA 03 – CONSULTÓRIO 1
FIGURA 04 – CONSULTÓRIO 2
O hospital também dispõe de um centro cirúrgico interligando as atividades
de clínica médica, anestesiologia, e atendimentos de emergência, todos os
pacientes que necessitem de intervenção cirúrgica são submetidos a exames
prévios compostos por avaliações físicas e laboratoriais. As opções anestésicas são
19
anestésicos dissociativos, anestesia inalatória e bloqueios regionais, selecionado de
acordo com as características de cada paciente.
FIGURA 05 – CENTRO CIRÚRGICO
A colheita de materias biológicos, atendimentos que necessitem de exames
complementares em diagnóstico por imagem com ou sem contenção química, são
encaminhados para os locais específicos.
FIGURA 06 – SALA DE RADIOGRAFIA
FONTE: Disponível em: http://www.garra.vet.br/Home/. Acesso em 22 abr. 2011
20
FIGURA 07 – SALA DE ULTRASSONOGRAFIA
O hospital possui o setor de internamento onde são acompanhados pacientes
em emergência, com enfermidades que necessitem de internação, pré e póscirúrgico e que precisem ser mantidos em observação. No internamento as terapias
comuns são: fluidoterapia, oxigenioterapia, administração de fármacos por via
intravenosa, oral, subcutânea, intramuscular, dependendo do protocolo terapêutico
escolhido para cada caso clínico em acompanhamento.
FIGURA 08 – INTERNAMENTO
FONTE: Disponível em: http://www.garra.vet.br/Home/. Acesso em 22 abr. 2011
21
No laboratório de análises clínicas são realizados os exames laboratoriais do
HVG. Estão disponíveis: hemograma, leucograma, bioquímica sérica, citologia,
análise de urina, análise de líquidos cavitários, cultura e antibiograma, com exceção
destes os demais exames são encaminhados para laboratórios terceirizados.
22
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO HVG
No decorrer deste Estágio Curricular Supervisionado Obrigatório a rotina
diária consistia em atividades relativas à clínica e cirurgia médica de pequenos
animais, atividades ambulatoriais, acompanhamento e auxílio em exames de
diagnóstico por imagem, supervisão dos pacientes internados, colheita de material
biológico, sob a orientação dos profissionais Médicos Veterinários: André Obladen,
Elgio João Pessoto, Bruno Tammenhain, Daniela Garcia e Marco Antonio B.
Ostrowski.
Durante o mencionado estágio foram acompanhados 184 atendimentos
incluindo novos casos e consultas de retorno (para acompanhamento pós cirúrgico e
observação da resposta aos tratamentos prescritos anteriormente).
O porcentual de atendimentos realizados distinguidos por espécies estão
apresentados no Gráfico 01. Observou-se no decorrer deste estágio a prevalência
de procedimentos realizados na espécie canina em relação à felina, totalizando 155
procedimentos em cães e 29 procedimentos em gatos durante o período de
realização do estágio.
23
GRÁFICO 01 – PORCENTUAL DE CADA ESPÉCIE DOS ATENDIMENTOS
ACOMPANHADOS
O número de procedimentos diferenciado por idade (Gráfico 02) foi
distinguido por faixa etária não incluindo diferenciação entre espécies examinadas.
GRÁFICO 02 – PORCENTUAL DA FAIXA ETÁRIA DOS ATENDIMENTOS
ACOMPANHADOS
24
No Gráfico 03 observa-se a diferenciação do porcentual de atendimentos por
especialidade onde o diagnóstico foi realizado. Entre essas especialidades estão
cardiologia,
clinica
geral,
dermatologia,
endocrinologia,
gastroenterologia,
infectologia, neurologia, odontologia, oftalmologia, oncologia, ortopedia, urologia e
nefrologia. A especialidade de clínica geral incluiu afecções do aparelho reprodutor
masculino e feminino, doenças aparelho respiratório, doenças parasitárias.
GRÁFICO 03 – PORCENTUAL DAS ESPECIALIDADES ACOMPANHADAS NOS
ATENDIMENTOS
25
4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
4.1 EMBOLIA ARTERIAL
Êmbolo é uma massa sólida anormal transportada de uma parte do
organismo para outra por meio da corrente circulatória. Embolia é a oclusão total ou
parcial da luz de um vaso sanguíneo por um êmbolo, que pode ser constituído por
um coágulo de sangue ou qualquer outra substância que não possa se dissolver na
corrente sanguínea. A embolia aórtica (EA) é responsável por isquemia grave nos
tecidos servidos por esse segmento aórtico. Embolia arterial é a oclusão súbita da
artéria, que ocorre quando um trombo ou outra substância se introduz em uma parte
do organismo e se transporta para outro tecido através do sistema vascular, são
corpos estranhos que flutuam no sangue, quase sempre são encontrados alojados
em uma bifurcação arterial, ou em algum local em que o lúmen da artéria torna-se
pequeno demais para sua passagem. Êmbolos oriundos de veias alojam-se com
maior constância no pulmão, êmbolos originados de trombos arteriais ou cardíacos
se alojam nas artérias de circulação sistêmica (BIRCHARD et al, 2008; JONES,
2000; THONSON, 1983; TILLEY et al, 2003).
A obstrução arterial aguda (OAA) define-se por um bloqueio da passagem
de sangue por uma artéria terminal, ocasionando uma insuficiência sanguínea
tissular, com perturbações do metabolismo celular nos territórios supridos pela
mesma. O quadro clínico de isquemia poderá ter maiores ou menores
consequências dependendo da artéria ocluída, da intensidade da isquemia, do
26
tempo de evolução do quadro isquêmico e da presença da circulação colateral de
suplência, o local mais comum para obstrução arterial é a trifurcação aórtica caudal
(TAC), outros locais com menor incidência incluem, membros torácicos, rins, trato
gastrointestinal e cérebro (FIGUEIREDO et al, 2003; TILLEY et al, 2003).
4.1.1 Fisiopatologia
De acordo com Jones (2000) os êmbolos podem ter composição:
• Sólida: estão sob a forma de fragmentos teciduais, aglomerado de parasitas
ou bactérias, corpos estranhos, células neoplásicas, além do coágulo
sanguíneo que nessa constituição é denominado tromboembolia (TE).
• Líquida: êmbolos líquidos são constituídos especialmente de gordura.
• Gasosa: êmbolos gasosos são caracterizados por ar nas veias ou artérias.
Êmbolos de gordura são gotículas de gordura endógena que ingressam na
circulação. Fraturas ósseas constituem a causa mais comum dessa embolia onde o
traumatismo mecânico libera a gordura dos adipósitos da medula óssea,
ocasionalmente moléstias metabólicas como diabetes também causam esta
embolia, êmbolos gordurosos muito grandes podem ser fatais, pois interferem na
circulação pulmonar, causando morte súbita e rápida, em seguida a um incidente
traumático (JONES, 2000). Filomeno e colaboradores (2005) caracterizam a embolia
gordurosa (EG) como uma oclusão de vaso sanguíneo por gotículas de gordura
onde qualquer órgão ou estrutura do organismo pode ser afetado.
27
Jones (2000) destaca que os êmbolos gasosos, normalmente são
constituídos de ar causam a formação de bolhas no sangue que podem se unir e
interromper o fluxo sanguíneo e como consequência o infarto, este tipo de
embolismo normalmente é raro e está associado a cirurgias e traumas que
promovem a ruptura de vasos sanguíneos e como consequência o ar penetra a
corrente sanguínea.
Êmbolos bacterianos são constituídos por aglomerados de bactérias que
entram no fluxo venoso derivadas de tecidos intensamente infeccionados, com
frequência os êmbolos bacterianos são tromboêmbolos infeccionados, proveniente
de endocardite bacteriana que é uma infecção nas válvulas cardíacas ou nos tecidos
endoteliais do coração (JONES, 2000).
Êmbolos parasitários podem ser constituídos de fragmentos de dirofilárias
caninas (Dirofilaria immitis) rotineiramente situada em ramos da artéria pulmonar,
aglomerados de esquistossomas no sangue (Schistosoma spp), e grupos de
tripanosomas aglutinados (JONES, 2000). Gal et al, (2005) relatou um caso de
tromboembolismo em cão causado pelo parasita Spirocerca lupi, ocluindo a região
da trifurcação aórtica, foi o primeiro relato de obliteração causada por este parasita.
Jones (2000) relata também êmbolos formados por células neoplásicas visto
que neoplasias malignas podem fazer metástases pelo transporte de células
cancerígenas na corrente sanguínea. Outros tipos de êmbolos são: de medula óssea
vermelha, êmbolos de líquido amniótico, êmbolos hepáticos, aglomerado de
eritrócitos aglutinados e corpos estranhos.
O destino dos êmbolos que vão obstruir um conduto natural (CN) é aleatório,
porém observa-se que êmbolos menores têm predileção pelas artérias viscerais e
28
cerebrais em contrapartida os êmbolos maiores tem predileção pelas artérias dos
membros (FIGUEIREDO et al, 2003).
Os músculos esqueléticos resistem cerca de 6 horas à isquemia, os nervos
periféricos perdem suas funções em 12 horas, já a pele resiste à isquemia severa
por cerca de 50 horas (FIGUEIREDO et al, 2003).
A gravidade da isquemia é determinada pelo local onde a obstrução vai
ocorrer, um êmbolo na trifurcação aórtica compromete os troncos vasculares e
consequentemente impede a ação da circulação colateral pela oclusão de suas
origens ocasionando uma isquemia grave, em compensação uma obliteração em
pequenos vasos de membros torácicos ou pélvicos acarretam uma isquemia leve,
que é compensada pelo organismo com a circulação colateral que não foi
comprometida, nesse caso o paciente não apresenta sinais clínicos evidentes
(NELSON et al, 2010).
4.1.2 Epidemiologia
Costa (2004) destaca que aproximadamente 50% dos casos de embolismo
estão relacionados com atividade física intensa algumas horas antes de ocorrer a
obliteração.
Nos casos de tromboembolia, Barreto e colaboradores (2000) acrescentam
que a fisiopatologia desta embolia está diretamente relacionada com a cardiopatia,
onde a doença primária é a cardiopatia e secundário a ela observa-se a formação de
tromboembolismo. Dunn (2011) relata que a trombose é uma complicação comum
29
de
muitas doenças adquiridas
como cardíacas,
endócrinas,
imunológicas,
inflamatórias e neoplásicas.
4.1.3 Sinais Clínicos
Paralisia e dor de início agudo caracterizando a queixa mais comum,
claudicação ou anormalidades de marcha, taquipnéia ou desconforto respiratório,
ansiedade são os principais achados anamnésicos. Como achados de exame físico
destaca-se geralmente paraparesia ou paralisia de membros pélvicos, menos
comum monoparesia de um membro torácico, dor à palpação dos membros, pulsos
femorais ausentes ou diminuídos, coxins podais cianóticos ou pálidos, taquipnéia ou
dispnéia (TILLEY et al, 2003).
Nelson et al (2010) afirma que a paresia aguda de membros pélvicos
associada a ausência de pulso femoral (PF) palpável é típica, ressaltou também que
um lado do membro pode apresentar maior sequela que outro.
Birchard et al, (2008) destaca como principais alterações clínicas a paralisia
de membros associada a fraqueza e palidez, perda de pulso, dor à palpação,
taquipnéia, dispnéia e taquicardia.
30
4.1.4 Diagnóstico
Nelson et al (2010) e Tilley et al (2003) destacam como achados
laboratoriais: creatino-quinase alta como resultado da lesão muscular, aspartatoaminotransferase e alanino-aminotransferase altas como resultado de lesão
muscular e hepática, hiperglicemia devido ao estresse, azotemia como resultado de
possível desidratação, alterações de hemograma e urinálise inespecíficas.
Ao exame ultrassonográfico pode-se identificar o êmbolo na aorta caudal,
destacando que os trombos podem ser identificados como uma massa sólida
intraluminal com ecogenicidade moderada, a presença de obliteração total ou parcial
nos vasos pode ser melhor observada utilizando o Doppler para identificar a posição,
o tamanho e o grau de comprometimento vascular. Como achados angiográficos
observa-se preenchimento negativo na aorta caudal, que representa o êmbolo.
(CARVALHO, 2004; TILLEY et al, 2003).
4.1.5 Diagnóstico Diferencial
Costa (2004) descreve que a paralisia aguda (PA) em cães é ocasionada na
maioria dos casos por:
• Embolia fibrocartilaginosa (EFC);
• Doença do disco intervertebral;
• Trauma medular agudo.
31
A EFC é uma das doenças espinhais mais comuns em cães de grande
porte, onde fragmentos de fibrocartilagem migram sem razão explicada, penetram a
vascularização espinhal ocasionado infarto na medula espinhal (Costa, 2004).
4.1.6 Tratamento
Nelson et al (2010) indica administração de analgésico nas primeiras 24 a 36
horas por ser uma condição dolorosa, morfina em baixas doses 0,1 a 0,3 mg/kg a
cada 3-6 horas, por via intramuscular (IM) ou subcutânea (SC), fentanil em adesivo
(25µg/h) ressaltando que a ação deste demora cerca de 12 horas para começar
portanto deve sempre ser associado a outro analgésico e aplicado em área livre de
pelos. Fluidoterapia com a intenção de adequar e manter a perfusão tecidual,
minimizar o dano tecidual e a estase sanguínea, proporcionar tempo para o
desenvolvimento da circulação colateral, expandir o volume vascular e manter a
pressão sanguínea, deve ser realizado com cautela em pacientes cardiopatas.
Nos casos em que a obstrução for causada por trombos utilizam-se terapias
antiplaquetárias e anticoagulantes com objetivo de reduzir a agregação de plaquetas
e o aumento de trombos existentes. Para o tratamento de TE a heparina é a droga
preferida na clínica geral, não possui nenhum efeito sobre o coágulo já desenvolvido
porém evita a formação de novos coágulos, deve-se administrar intravenosamente
uma dose inicial de 100-200 UI/kg e após 200-300 UI/kg SC, em cada 8 horas, o
ácido acetil salicínico é benéfica por apresentar efeito antiplaquetário em dose de
80mg (um comprimido) por gato via oral (VO) em cada 48 horas ou 72 horas para
cães na dose de 0,5 mg/kg VO a cada 12 horas, a acepromazina por ter
32
propriedades sedativas e vasodilatadoras pode ser usada na dose de 0,1-0,5 mg SC
em cada 8-12 horas (TILLEY et al, 2003). A hemorragia é a principal complicação do
tratamento com heparina, no entanto, o sulfato de protamina pode ser utilizado
nesses casos para compensar o sangramento induzido pela heparina nas doses de
1 mg IV para cada 100 UI de heparina, administrar no máximo após 60 minutos da
administração da heparina, outra opção é a dose de 0,5 mg IV para cada 100 UI de
heparina administrada até 2 horas após a aplicação desta (NELSON et al, 2010).
A embolectomia não é recomendada nos casos de TE, pois os pacientes
apresentam alterações cardíacas que tornam o procedimento cirúrgico de alto risco
(TILLEY et al, 2003). Dunn (2011) descreve a embolectomia ou a trombectomia
cirúrgica como um procedimento narrado esporadicamente em medicina veterinária,
expondo que em alguns casos o procedimento é considerável aceitável e obtém
sucesso quando clinicamente o paciente não apresentar problemas cardíacos, para
animais com doenças cardíacas o procedimento cirúrgico não é recomendado, pois
os pacientes são avaliados como de alto risco.
4.1.7 Prognóstico
Segundo Nelson et al (2010) e Tilley et al (2003) o prognóstico para esses
pacientes é mau, pois em curto e longo prazo é considerável desfavorável, se a
embolia for originada de trombos também deve se adicionar o agravamento de
possíveis recidivas, por isso estes pacientes devem ser mantidos em terapia
anticoagulante, com reavaliações frequentes. Pacientes que sobrevivem a esses
33
episódios podem recuperar a função dos membros, no entanto podem persistir
sequelas neurológicas.
Dunn (2011) ressalta o prognóstico como variável dependendo da
localização do êmbolo, quando estes estão localizados em artérias o paciente corre
risco de morte, se a embolia é venosa o risco de morte é menor, mas pode ser
agravado com uma embolia pulmonar.
4.1.8 Tromboembolismo Arterial em Gatos
A doença tromboembólica arterial em gatos tem como causa mais comum a
cardiomiopatia hipertrófica felina, que é uma doença caracterizada por uma
hipertrofia concêntrica de parede ventricular ou do septo interventricular de um
ventrículo esquerdo não dilatado. A ocorrência desta doença é independente de
outras cardiopatias ou distúrbios sistêmicos, o volume do átrio esquerdo aumenta
devido à elevada pressão de preenchimento ventricular onde a estase sanguínea no
átrio esquerdo aumentado predispõe o paciente ao tromboembolismo aórtico. Gatos
com hipertireoidismo apresentam metabolismo acelerado, exigindo do coração maior
esforço, este esforço excessivo predispõem a alterações cardíacas como
taquicardia, aumento da pressão arterial e hipertrofia da musculatura, causando
assim a cardiomiopatia hipertrófica felina (NELSON et al, 2010; TILLEY et al, 2003).
De acordo com Norsworthy et al (2009) o diagnóstico em gatos pode ser
dividido em duas etapas:
34
• Exame
físico:
observa-se
paralisia
de
membros
pélvicos,
membros
encontram-se com frequência frios e cianóticos, presença de dor acentuada.
• Exames complementares: radiografia de tórax com o objetivo de auxiliar no
diagnóstico da insuficiência cardíaca, edema pulmonar, derrame pleural e
cardiomegalia; angiografia: com o objetivo de demonstrar a localização do
trombo, o ecocardiograma diagnostica o tipo de miocardiopatia e pode
mostrar os possíveis trombos intracardíacos presentes.
O tratamento para tromboembolismo arterial em gatos consiste em:
analgésico como o butorfanol (0,15 a 0,5 mg/kg, SC a cada 3 horas); morfina (0,1 a
0,3 mg/kg, SC a cada 6 horas); heparina (200 a 300 UI/kg, SC em cada 8 horas)
com função de impedir a formação de novos trombos e limitar a extensão do trombo
já existente; ácido acetil salicínico (80 mg/gato em cada 48 horas) com função de
deprimir a agregação plaquetária minimizando o risco de tromboembolismo;
promover a circulação colateral com massagem manual dos músculos acometidos
varias vezes ao dia. Acrescentando também o tratamento para a cardiomiopatia
hipertrófica felina consiste em: diltiazem (7,5-1,5 mg/gato) com o efeito de combater
as arritmias supraventriculares, melhorar o relaxamento diastólico, a vasodilatação
periférica e inibir a agregação plaquetária; β-bloqueadores como o propranolol (2,5
mg/gato) para correção de arritmias atriais e ventriculares, inibição plaquetária;
furosemida (1-2 mg/kg, VO, IM, IV) para o tratamento do edema pulmonar, derrame
pleural e ascite, deve-se ressaltar que logo após o edema pulmonar seja
solucionado a dose de furosemida deve ser diminuída até a dosagem mais baixa
devido a sensibilidade dos gatos a furosemida e por sua propensão a desidratação.
(NELSON et al, 2010; TILLEY et al, 2003; NORSWORTHY et al, 2009).
35
Segundo Norsworthy et al (2009) o prognóstico é reservado, pois 50% dos
gatos acometidos pela doença não sobrevivem a crise de insuficiência cardíaca e
tromboembolismo sistêmico, morrendo no período entre 6-36 horas após o inicio dos
sinais clínicos. Aqueles que sobrevivem apresentam uma melhora no funcionamento
do membro. O prognóstico se torna grave para pacientes que não demonstram
melhora nas primeiras 36 horas e para aqueles que desenvolvem gangrena.
4.2 CONDROSSARCOMA EXTRA-ESQUELÉTICO
Condrossarcoma é uma neoplasia mesenquimal maligna onde células
cartilaginosas tumorais produzem matriz condróide e matriz fibrilar neoplásicas, esta
neoplasia pode se desenvolver em sítios esqueléticos ou em sítios extraesqueléticos. O condrossarcoma extra-esquelético é um tumor raro de tecidos
moles, ainda que já relatado em locais como: pulmão, pericárdio, átrio direito, válvula
mitral, omento, baço, aorta, traquéia, laringe, tecido subcutâneo, fígado, parede
abdominal, compartimentos musculares, uretra peniana e glândula mamária
(VOORWALD et al, 2008; PLIEGO et al, 2008; SILVA et al, 2007).
A etiologia do condrossarcoma extra-esquelético não é conhecida, mas
suspeita-se que células mesenquimais primitivas multipotentes presentes em vários
locais do organismo possam sofrer diferenciação maligna em cartilagem além de
ocorrer em maior frequência em animais idosos (VOORWALD et al, 2008; SILVA et
al, 2007; BIRCHARD et al, 2008).
36
O condrossarcoma pode ser diagnosticado através de radiografia como meio
de localizar a extensão e a localização da neoplasia, a ultrassonografia avalia a
consistência e a extensão da massa, tomografia computadorizada auxilia na
localização. A única maneira de obter o diagnóstico definitivo é por meio de biopsia e
avaliação histopatológica do tumor (BIRCHARD et al, 2008; TILLEY et al, 2003;
DALECK, et al, 2008).
O tratamento eletivo para condrossarcoma é cirúrgico com ressecção do
segmento acometido, com margens amplas quando possível associado à
quimioterapia. Entre os quimioterápicos com melhor sucesso estão: vincristina,
doxorrubicina,
ciclofosfamida,
mitoxantrona,
dacarbazina
e
carboplatina,
os
protocolos mais efetivos são os que contêm doxorrubicina (PLIEGO et al, 2008;
BIRCHARD et al, 2008; DALECK, et al, 2008).
Opções de protocolo para a quimioterapia (BIRCHARD et al, 2008; DALECK,
et al, 2008):
TABELA 01 – CONDROSSARCOMA - PROTOCOLO QUIMIOTERÁPICO
Quimioterápico
Protocolo1
Doxorrubicina
Dose
30 mg/m² (cães com mais de 10kg) IV
1-1,25 mg/kg (cães e gatos com menos que
10kg) IV
Ciclo a cada 21 dias por 4-6 semanas, não excedendo a
dose cumulativa de 240 mg/m².
Protocolo2
Doxorrubicina
30 mg/m² (cães com mais de 10kg) IV
1-1,25 mg/kg (cães e gatos com menos que
10kg) IV
Ciclofosfamida
100-150 mg/m² VO ou IV
Ciclo a cada 21 dias por 4-6 semanas
37
Protocolo3
Vincristina
0,7 mg/m² IV
Doxorrubicina
30 mg/m² (cães com mais de 10kg) IV
1-1,25 mg/kg (cães e gatos com menos que
10kg) IV
Ciclofosfamida
100-150 mg/m² VO ou IV
Protocolo bastante mielossupressivo, podendo
necessidade de utilizar antibiótico profilático.
haver
5 RELATO DE CASO
A seguir será relatado um caso clínico de suspeita de embolia arterial em um
canino atendido no Hospital Veterinário Garra.
5.1 DADOS DO PACIENTE
No dia 23/03/11 foi atendida no Hospital Veterinário Garra no setor de
atendimento clínico um paciente da espécie canina de nome Mirela, do sexo
feminino, com peso de 18.9kg, sem raça definida (SRD), com idade de 11 anos,
para atendimento.
38
FIGURA 09 – PACIENTE MIRELA DIA 23 DE MARÇO DE 2011 DURANTE O
PERÍODO DE INTERNAMENTO NO HOSPITAL VETERINÁRIO GARRA
5.2 ANAMNESE E EXAME FÍSICO
O responsável relatou paralisia de membros pélvicos com inicio agudo, dor
intensa, antes da supracitada paralisia. A paciente se locomovia normalmente,
normúria, normodipsia, normofagia, após o acontecido a paciente apresentou um
episódio emético e, alterações em fezes e urina não foram relatadas.
Observou-se que na tentativa de andar a paciente apresentou paralisia de
membros pélvicos característica observada nos dois membros, coxins plantares do
membro pélvico direito e esquerdo apresentam-se mais pálidos e frios do que os
coxins palmares, o pulso femoral era reduzido, estava normoidratado, com
39
temperatura de 37,9°C. Ainda foram observados, taqu ipnéia, leitos ungueais
cianóticos. O paciente estava agressivo durante todo o exame.
5.3 SUSPEITA CLÍNICA
Houve a suspeita de tromboembolia arterial devido aos sinais clínicos de
(paresia aguda de membros pélvicos, com ausência de pulso femoral, membros com
temperatura diminuída, dor à palpação, coxins plantares do membro pélvico direito e
esquerdo apresentam-se mais pálidos e frios do que os coxins palmares) e sendo a
suspeita corroborada com o laudo ultrassonográfico que atestou presença de
estrutura aparentemente aderida à parede do vaso localizada na aorta caudal na
região da bifurcação com as artérias ilíacas e aorta com sinais de doença
tromboembólica.
5.4 EXAMES REALIZADOS
No primeiro dia de internamento foi realizado eritrograma (Tabela 01) e
leucograma (Tabela 02).
40
TABELA 02 – ERITROGRAMA DA PACIENTE MIRELA REALIZADO NO HVG NO
DIA 23 DE ABRIL DE 2011
ERITROGRAMA
ERITRÓCITOS
HEMOGLOBINA
HEMATÓCRITO
VCM
CHCM
HCM
PPT
PLAQUETAS
VALORES
6,55
16,4
51
77,86
32,16
25,04
5,6
128
UNIDADE
X10⁶
g/dl
%
fl
%
pg
g/dl
X10³
REFERÊNCIA
5,7-7,4
14,0-18,0
38-47
60-77
31-35
21-26
6,0-8,0
200-500
TABELA 03 – LEUCOGRAMA DA PACIENTE MIRELA REALIZADO NO HVG NO
DIA 23 DE ABRIL DE 2011
LEUCOGRAMA
VALORES UNIDADE REFERÊNCIA
LEUCÓCITOS TOTAIS
14.900
/ul
6.000-16.000
Relativo Absoluto
METAMIELÓCITOS
0
BASTONETES
2
298
0-160
SEGMENTADOS
88
13.112
3.300-12.800
LINFÓCITOS
6
894
780-6.400
BASÓFILOS
0
EOSINÓFILOS
60-1.440
MONÓCITOS
4
596
60-960
As alterações observadas no hemograma foram neutrófilos com basofilia
citoplasmática moderada.
41
No dia 24 de março foi realizado o exame ultrassonográfico onde foram
observadas as seguintes alterações: fígado com ecogenicidade diminuída
difusamente, vesícula biliar preenchida por conteúdo anecóico, baço com tamanho,
contorno e ecogenicidade preservados, rins sem sinais de alterações, bexiga
normodistendida por conteúdo anecóico, estômago parcialmente contraído, com
presença de conteúdo gasoso/fluído, alças intestinais preenchidas por conteúdo
gasoso/mucoso, sem alterações ultrassonográficas em região pancreática e
linfonodos, artéria caudal antes da bifurcação com as artérias ilíacas presença de
estrutura aparentemente aderida à parede do vaso, intraluminal, ecogênica,
irregular, não vascularizada ao exame Doppler, medindo aproximadamente 1,48 x
0,7 cm, aorta com sinais de turbilhamento ao exame Doppler colorido e com
diminuição de fluxo sanguíneo no espectro de Doppler.
42
FIGURA 10 – IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DO EXAME REALIZADO NO DIA
24 DE MARÇO DE 2011
FONTE: GARCIA, 2011
A impressão diagnóstica do exame ultrassonográfico foi parênquima
hepático apresentando sinais de doença inflamatória difusa e aorta com sinais de
doença tromboembólica.
O paciente veio a óbito no dia 26 de março data em que foi realizada a
necropsia, as alterações macroscópicas observadas foram: êmbolo localizado na
trifurcação aórtica medindo 10 x 8 x 8 mm, pulmão apresentando nódulos sugestivos
de neoplasia, o material biológico encontrado no interior do vaso foi encaminhado
43
para análise histopatológica, dia 18 de abril o laudo do exame histopatológico foi
encaminhado para o HVG (Tabela 04), fragmentos do pulmão foram encaminhados
para análise histopatológica, dia 24 de maio o laudo do exame foi encaminhado para
o HVG (Tabela 05).
TABELA 04 – LAUDO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO DA PACIENTE MIRELA
DIA 18 DE ABRIL - ÊMBOLO
MACROSCOPIA
MICROSCOPIA
CONCLUSÕES
•
•
•
•
•
•
•
Fragmento tecidual medindo 10x8x8 mm;
Consistência macia;
Aspecto regular compacto;
Coloração amarelo-esverdeada.
Tecido cartilaginoso jovem;
Extensa área de necrose central;
Áreas de intensa deposição de fibrina com infiltração de
neutrófilos;
• Focos de hemorragia;
• Ausência de células com sinais de malignidade.
Tecido
cartilaginoso
jovem
com
reação
inflamatória
fibrinopurulenta superficial.
TABELA 05 – LAUDO DO EXAME HISTOPATOLÓGICO DA PACIENTE MIRELA
DIA 24 DE MAIO - PULMÃO
MACROSCOPIA
MICROSCOPIA
CONCLUSÕES
• Consistência macia;
• Aspecto regular;
• Coloração amarelo-esverdeada.
• Área de proliferação neoplásica de origem mesenquimal;
• Células compatíveis com condrócitos e condroblastos;
• Intensa produção de matriz condróide.
Condrossarcoma bem diferenciado em pulmão.
44
Baseado no laudo dos dois exames histopatológicos sugeriu-se que o
êmbolo do interior do vaso sanguíneo (Tabela 04) tratava-se de um êmbolo
neoplásico desprendido do condrossarcoma pulmonar.
5.5 DIAGNÓSTICO FINAL
A partir do exame clínico com presença de paresia aguda de membros
pélvicos associada à ausência de pulso femoral palpável típica, e das alterações no
exame ultrassonográfico onde foi observada aorta caudal antes da bifurcação das
artérias ilíacas, estrutura aparentemente aderida à parede do vaso, intraluminal,
ecogênica, irregular, sinais de turbilhamento, caracterizando sinais de doença
tromboembólica a suspeita de embolismo arterial foi confirmada e iniciou-se o
tratamento do paciente.
Após a necropsia e com o resultado dos dois laudos histopatológicos dos
fragmentos encontrados no interior da aorta e do pulmão, foi confirmado que o
êmbolo encontrado no interior do vaso sanguíneo trata-se de uma embolia de
origem neoplásica do condrossarcoma pulmonar.
5.6 TRATAMENTO E EVOLUÇÃO DO CASO CLÍNICO
Após o exame físico e o resultado do exame ultrassonográfico foi iniciado o
tratamento, o tratamento inicial consistiu em morfina (1 mg/kg SC) com objetivo de
45
amenizar a dor da paciente única aplicação no primeiro dia do tratamento,
fluidoterapia (760 ml/dia) durante todo o período de internamento, cetoprofeno (2
mg/kg SC SID) com a função de inibir a agregação plaquetária, ação antiinflamatória
e analgésica, acepromazina (0,1 mg/kg SC) com propriedades tranquilizantes,
antieméticas, antihistamínicas, antiespasmódicas foi utilizado somente no primeiro
dia de tratamento, heparina (200 UI/ kg SC BID.
No dia 24 de março (2° dia de tratamento), os medic amentos administrados
foram heparina (200 UI/kg SC a cada 8 horas) e cetoprofeno (2 mg/kg SC SID).
No dia 25 de março (3° dia de tratamento), os medic amentos administrados
foram heparina (200 UI/kg SC BID) e dipirona (25 mg/kg SC a cada 8 horas), plasil
(cloridrato de metoclopramida 0,3 mg/kg SC em cada 8 horas) e ranitidina (cloridrato
de ranitidina 0,5 mg/kg SC em cada 12 horas), cetoprofeno (2 mg/kg SC SID).
No dia 26 de março (4° dia de tratamento), os medic amentos utilizados
foram heparina (200 UI/kg SC BID), plasil (0,3 mg/kg SC em cada 8 horas) e
ranitidina (0,5 mg/kg SC em cada 12 horas), neste dia durante o periodo da tarde o
paciente veio a óbito.
46
6 DISCUSSÃO
Tilley et al (2003), destaca que a paresia ou paraparesia de membros
pélvicos e a dor de inicio agudo são as queixas mais comuns de embolia arterial,
juntamente com dor à palpação nos membros pélvicos, pulsos femorais ausentes ou
diminuídos associados a coxins podais cianóticos ou pálidos. Nelson et al (2010)
afirma que a paresia aguda de membros pélvicos associada a ausência de pulso
femoral palpável é típica.
Carvalho (2004) destaca que a ultrassonografia com Doppler é útil para
examinar vasos abdominais podendo determinar a presença de fluxo sanguíneo, a
direção deste fluxo, a velocidade e a turbulência, onde cada vaso tem um padrão
característico no Doppler essa particularidade serve como uma assinatura de
identificação.
Nos exames ultrassonográficos Carvalho (2004) enfatiza que os trombos
podem ser identificados como uma massa sólida intraluminal com ecogenicidade
moderada, a presença de obliteração total ou parcial nos vasos pode ser melhor
observada utilizando o Doppler para identificar a posição, o tamanho e o grau de
comprometimento vascular.
Os condrossarcomas acometem principalmente cães idosos de médio e
grande porte, onde o comportamento biológico desta neoplasia é altamente maligno
e as metástases são raras. A sobrevida de cães com condrossarcoma submetidos
47
ao procedimento cirúrgico e quimioterapia varia de 8 a 10 meses (VOORWALD et al,
2008; PLIEGO et al, 2008).
48
7 CONCLUSÃO
Durante o estágio obrigatório de conclusão de curso fica evidente a
importância da rotina de um hospital veterinário, em um local onde a casuística é
ampla e variada com supervisão de profissionais de várias especialidades. A
experiência lá vivenciada foi de muita utilidade e proporcionou grande crescimento
profissional e amadurecimento pessoal. Destacando a importância da vivência
prática juntamente com o conteúdo teórico tornando o aprendizado diário, o
amadurecimento necessário para saber agir em situações adversas que só a
experiência prática nos prepara.
Conclui-se aqui que mais uma etapa está sendo cumprida de um caminho
longo da carreira de Medico Veterinário, até aqui sempre recebi apoio de
professores, profissionais e acadêmicos da área, agora chegou a hora de trilhar
meus próprios caminhos, ser responsável pelas minhas decisões e pelos meus atos,
este é apenas o inicio espero eu, de uma carreira de sucesso.
49
8 REFERÊNCIAS
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Aírton; RAMIRES, José Antonio. Embolia arterial periférica. Arquivos Brasileiros de
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http://publicacoes.cardiol.br/abc/2000/7404/74040003.pdf. Acesso em: 02 mai. 2011.
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pequenos animais. 3.ed. São Paulo: ROCA, 2008.
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clínica
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http://www.palotina.ufpr.br/neurologia/topicos_neurologia/diagnostico_diferencial_par
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Ortopédica Brasileira, São Paulo, v. 13, n. 4, p. 196-208. 2005. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S1413-78522005000400010&lng
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52
THONSON, R.G. Patologia Geral Veterinária. Rio de Janeiro: GUANABARA
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TILLEY, Larry; SMITH, Francis. Consulta Veterinária em 5 minutos espécies canina
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relato de caso. Veterinária e Zootecnia, São Paulo, v. 15, n. 3, p. 33-35, dez. 2008.
53
ANEXOS
ANEXO 1
54
ANEXO 2
55
ANEXO 3