Seguimento Ambulatorial do
Recém-Nascido de Risco
Prof. Adauto Dutra Moraes Barbosa
Seguimento Ambulatorial do Recém-Nascido de Risco
“O atendimento do neonatologista e equipe ao
recém-nascido prematuro não pára na alta hospitalar,
ele continua até que o pequeno bebê esteja apto a ser
inserido no ambulatório geral de pediatria”.
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Em linhas gerais, quais objetivos devem
implementados no Ambulatório de Seguimento?
ser
O atendimento no ambulatório de seguimento de prematuros,
conhecido como ambulatório de follow-up do recém-nascido de alto risco
(ARNR), permite que procedimentos dirigidos àquelas crianças promovam
crescimento e desenvolvimento adequados e contribuam na diminuição
da morbidade resultante ou não de tratamentos instituídos nas unidades
de tratamento intensivo neonatal (UTI-Neo).
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Como é organizado o Ambulatório de Seguimento?
Trata-se de um ambulatório multidisciplinar, composto de
neonatologista, psicólogo, nutricionista e enfermeiro, que recebe
apoio de neurologista, oftalmologista, pneumologista, geneticista,
gastroenterologista,
dermatologista,
cirurgião
pediátrico,
neurocirurgião, cirurgião bucofacial, ortopedista, urologista, serviço
de imagens, e laboratório de análises clínicas, entre outros.
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Quais crianças devem ser encaminhadas
Ambulatório de Seguimento RN Risco?
ao
As crianças que têm indicação de ser acompanhadas no
ARNR, de um modo geral, são oriundas de UTI-Neo, independente
do motivo da internação. Entretanto, recém-nascidos com peso
inferior a 1.500g ao nascer, por apresentarem maior morbidade, são
os que têm sido atendidos com maior freqüência nesse ambulatório.
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Quais condições tratadas na UTI são acompanhadas
com maior frequência no Ambulatório de Seguimento RN
de Risco?
Prematuridade,
broncopulmonar,
doença
de
retinopatia
membrana
da
hialina,
prematuridade,
displasia
hemorragia
intracraniana, doença metabólica óssea, anemia da prematuridade,
refluxo gastro-esofágico, hidrocefalia, mielomeningocele, cardiopatia
congênita, enterocolite necrosante, diagnóstico suspeito de erro
inato do metabolismo, hipoglicemia sintomática, hiperbilirrubinemia
tratada com exsanguineotransfusão, variados graus de asfixia, e
síndromes genéticas.
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Até que idade as crianças são acompanhadas no
Ambulatório de Seguimento RN de Risco?
O acompanhamento se estende, em geral, até pelo menos
18 meses de vida.
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1ª Consulta do RN de Risco
O planejamento da 1ª consulta do Recém-Nascido de Alto Risco é
baseado na descrição do Resumo de Alta.
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1ª Consulta do RN de Risco
Periodicidade
•Recém-Nascidos
de
Muito
Baixo
Peso
ou
com
alguma
intercorrência importante (p. ex: infecção de qualquer origem,
incapacidade de assistência materna, etc...)
15 em 15 dias (às vezes semanalmente), durante 2 a 3 meses.
Outras: Mensalmente.
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Avaliações solicitadas na 1ª consulta ao ARNR
Algumas crianças já são encaminhadas diretamente da UTI
Neonatal para os diversos especialistas, dependendo do(s)
problema(s) apresentado(s) durante a hospitalização. Outras
chegam ao ambulatório apenas com o relato das intercorrências à
internação hospitalar.
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Avaliações solicitadas à 1ª consulta ao ARNR
•
Exame físico geral quando se realiza avaliação antropométrica
básica (peso, estatura e perímetro cefálico) pelo médico e pela
enfermeira do setor, avaliação nutricional pela nutricionista e avaliação
do desenvolvimento pela psicóloga especialista.
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•
Medidas antropométricas
Qual curva de crescimento intrauterino usar?
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•
Medidas antropométricas
Qual curva de crescimento intrauterino usar?
Jornal de Pediatria J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (3): 169-74
Copyright © 2001 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Curvas de crescimento intra-uterino
de uma população de alto nível socioeconômico
Intrauterine growth curves in a high-income population
Conceição A.M. Segre, Gloria M.D.D. Colletto, José R.D. Bertagnon
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•
Medidas antropométricas
Qual curva de crescimento intrauterino usar?
•Americanas: Lubchenco, 1963; Alexander, 1992.
•Brasileiras: Lisboa, 1978; Ramos,1983; Brenelli, 1992; Tavares, 1998;
Margotto, 2001 etc..
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Babson, 1976
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Fenton, 2003
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Até que idade as medidas antropométricas devem
ser corrigidas?
•
Peso : 24 meses de idade cronológica
•
Estatura:
<24 sem  7 anos de idade cronológica
>24<28 sem  5 anos de idade cronológica
>28sem  3 anos e 6 meses de idade cronológica
•
Perímetro cefálico: 18 meses de idade cronológica
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•
Peso
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•
Peso
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•
Peso
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•
Peso
Com relação ao peso, sua avaliação ele é sempre baseada no que chamamos de idade corrigida,
que é calculada da seguinte forma: 40 (semanas) – IG ao nascer (em semanas).
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•
Peso
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•
Peso
Com relação ao peso, sua avaliação ele é sempre baseada no que chamamos de idade corrigida,
que é calculada da seguinte forma: 40 (semanas) – IG ao nascer (em semanas).
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•
Peso
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•
Desenvolvimento psicomotor
 Recém-nascido a termo
 Prematuro
?
Usar os marcos de desenvolvimento
nas mesmas fases?
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•
Desenvolvimento psicomotor
Neurodevelopmental
Outcome of the
Premature Infant
Bonnie E. Stephens, MD, Betty R.Vohr, MD
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 631–646
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•
Principais avaliações
•
Avaliação nutricional
•
Avaliação audiométrica
•
Avaliação oftalmoscópica
•
Complementação vacinal para prematuros
•
Outros exames
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•
Principais avaliações
•
Avaliação nutricional
•
Leite Materno
•
Complemento(s)
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•
Principais avaliações
•
Avaliação audiométrica
Recomendações do Joint Committee on Infant Hearing 2000
(JCIH – 2000) dos Estados Unidos da América do Norte e o Newborn
Hearing Screening Programme (NHSP – 2003, 2005): a audição de
todo o recém-nascido (RN) deve ser testada utilizando técnicas
fisiológicas de forma a identificar perda auditiva congênita ou
associada a fatores perinatais.
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•
Principais avaliações
•
Avaliação audiométrica
Aquele RN que falhar na triagem auditiva neonatal
necessitará de avaliação auditiva e médica antes do 3° mês de vida, e
confirmado a perda auditiva, deve receber intervenção antes do 6°
mês de vida.
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•
Principais avaliações
•
Avaliação audiométrica
Exames mais comuns:
•Técnica de Emissões Otoacústicas (EOA): avalia somente as células ciliadas externas
da cóclea (CCE)
•Técnica de potencial evocado auditivo de curta latência (ABR – Auditory Brainstem Response)
•Audiometria de Tronco Cerebral (Brainstem Evoked Response Audiometry – BERA)
•Potencial Evocado Auditivo de Curta Latência por clique Automático (AABR)
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•
Principais avaliações
•
Avaliação oftalmoscópica
Os recém-nascidos prematuros, principalmente aqueles de muito baixo
peso, quando internados em regime de UTI Neonatal, necessitam de
oxigenoterapia constante, são submetidos a uma FiO2 elevada, e/ou recebem
transfusões de sangue, podem vir a desenvolver a chamada retinopatia da
prematuridade. Como o exame oftalmoscópico deve ser realizado entre a 2º e
a 4º semana de vida, período no qual a criança ainda está internada, no ARNR
é solicitado realização de um novo exame e a criança passa a ser
acompanhada pelo oftalmologista, caso necessite.
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Complementação vacinal para prematuros
Vacina
BCG ID
Alguns estudos mostram eventual diminuição da
Resposta imune nas crianças com peso inferior a
2000 g.
Hepatite B
Antipneumocócica
conjugada
Influenza
Palivizumabe
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Complementação vacinal para prematuros
Vacina
Mãe portadora do vírus da hepatite B
BCG ID
HEPATITE B
Antipneumocócica
conjugada
Influenza
Palivizumabe
RN recebe:
•1 dose de vacina ao nascer
•Imunoglobulina específica para hepatite B
(HBIG)
•Dose: 0,5 ml, IM
•Prazo: no máximo até 7 dias do nascimento
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Complementação vacinal para prematuros
Vacina
BCG ID
Recém-nascidos com peso inferior a 2000 g:
HEPATITE B
Esquema de 4 doses: (0,1,2,7 meses)
Antipneumocócica
conjugada
Influenza
Obs: O esquema normal (3 doses) é 0, 1, 6 meses)
Palivizumabe
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Complementação vacinal para prematuros
Vacina
BCG ID
HEPATITE B
Antipneumocócica
conjugada
Doses: 2,4,6 meses e reforço aos 15 meses
(respeitar idade cronológica, iniciar o mais breve)
Influenza
Palivizumabe
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Complementação vacinal para prematuros
Vacina
BCG ID
HEPATITE B
Antipneumocócica
conjugada
Influenza
Palivizumabe
Doses: 6 e 7 meses
(respeitar idade cronológica)
(vacinar pessoal de contato na UTI)
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Complementação vacinal para prematuros
Vacina
BCG ID
HEPATITE B
Antipneumocócica
conjugada
Influenza
Palivizumabe
Anticorpo monoclonal contra Vírus Sincicial Respiratório
Aplicar entre maio e setembro (maior circulação)
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Complementação vacinal para prematuros
Vacina
BCG ID
HEPATITE B
Antipneumocócica
conjugada
Influenza
Palivizumabe
Indicações:
•Prematuro com IG < 28 semanas, até 1 ano de vida;
•Prematuro com DBP e Cardiopatas, até 2 anos de vida;
•Demais prematuros, até 6º mês de vida
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Complementação vacinal para prematuros
Vacina
BCG ID
HEPATITE B
Antipneumocócica
conjugada
Influenza
Palivizumabe
RNs com + 32 semanas de IG:
•criança institucionalizada;
•irmão em idade escolar;
•poluição ambiental;
•anomalias congênitas de vias aéreas;
•doenças neuromusculares severas.
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Complementação vacinal para prematuros
Vacina
BCG ID
HEPATITE B
Antipneumocócica
conjugada
Influenza
Palivizumabe
Dose: 15 mg/kg, em 5 doses, mensais, consecutivas, IM.
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Anemia da Prematuridade
Doença metabólica óssea
Displasia broncopulmonar
Hemorragia Intracraniana
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Anemia da Prematuridade
Produção inadequada de eritrócitos
Diminuição da meia-vida do eritrócito ou hemólise
Perda sangüínea
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Anemia da Prematuridade: Uso de eritropoetina recombinante
Administração subcutânea de em média, 600 U/kg/semana dividida em
duas a três aplicações semanais e por um período de quatro a seis semanas.
Durante o tratamento deve ser garantida a administração de ferro
suplementar oral na dose de 3 a 12 mg/kg/dia, ajustada pelo controle da
dosagem sérica de ferro e ferritina realizadas no início, na metade e ao final
do tratamento, além de suplementação oral de vitamina E (25 a 50 UI/dia) e
ácido fólico (50 mcg/dia).
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Doença Metabólica Óssea
(Osteopenia da Prematuridade)
Clinicamente encontra-se:
•Parada no crescimento longitudinal, com crescimento adequado do
perímetro cefálico;
•Alargamento epifisário e hipomineralização óssea no RX;
•Insuficiência respiratória persistente devido mineralização inadequada do
arco costal;
•Manifestações extremas - fraturas espontâneas, craniotabes, e rosário
raquítico.
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Doença Metabólica Óssea
(Osteopenia da Prematuridade)
Diagnóstico Laboratorial
•
As alterações laboratoriais surgem por volta da terceira semana de vida.
•
No RN prematuro alimentado exclusivamente ao seio, o encontro de
níveis séricos de P inferiores a 4 mg/dl é sugestivo de desenvolvimento
de DMO.
•
Os RN prematuros utilizando fórmulas especiais podem apresentar Ca
normal ou baixo e P menor que 5,7 mg/dl.
•
Os níveis de 1,25(OH)2D encontram-se normais ou elevados
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Doença Metabólica Óssea
(Osteopenia da Prematuridade)
Diagnóstico Laboratorial
•
O encontro de valores 6 vezes maiores que o limite superior de fosfatase
alcalina indicam necessidade de investigação da presença de DMO.
•
A elevação ocorre nas primeiras três semanas de vida, atingindo seu pico
entre 5 e 6 semanas. Entretanto, devido o grande ‘turnover ósseo’ que
caracteriza o RN prematuro, a elevação da fosfatase alcalina pode estar
relacionada a maiores taxas de crescimento.
•
A excreção de Ca e P urinários pode mostrar alteração mais precoce
(2 semanas) - hipercalciúria e hipofosfatúria.
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Doença Metabólica Óssea
(Osteopenia da Prematuridade)
Diagnóstico Radiológico
As alterações radiológicas são demonstradas a partir da 6ª semana de vida
e refletem um processo de remodelação óssea anormal, com aumento da
matriz óssea, sem intensificação mineral paralela.
A classificação de Koo tem sido usada, por sua simplicidade, para as
alterações radiológicas da DMO em:
•Grau I – presença de rarefação óssea;
•Grau II – presença de rarefação óssea associada a alterações metafisárias,
•imagem em taça e formações ósseas subperiostais, e
•Grau III – grau II associado a fraturas espontâneas.
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Doença Metabólica Óssea
(Osteopenia da Prematuridade)
Tratamento
Segundo a AAP usar:
230mg/Kg/dia de Ca,
150mg/Kg/dia de P, e
400 UI /dia de vit D, durante o primeiro ano de vida
(naqueles prematuros alimentados ao seio,complementar até o 2º ano
de vida).
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Displasia Broncopulmonar
Considere Displasia Broncopulmonar usando os dois critérios:
- Necessidade de oxigênio suplementar com 28 dias de vida
- Necessidade de oxigênio suplementar às 36 semanas de idade corrigida
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Displasia Broncopulmonar
•As crianças com grave síndrome obstrutiva podem se beneficiar do uso de
broncodilatadores e corticoterapia inalatória. Nos casos de utilização de
espaçador, e medicações de uso contínuo: salbutamol (1 puff) 100 mcg até 4
5 vezes ao dia e fluticasona 50 mcg 2 vezes ao dia. Evitar o uso prolongado
devido aos efeitos adversos.
Na impossibilidade do uso de espaçador, na crise de sibilância usar
nebulização com Salbutamol sob forma de solução para nebulização (1ml=
5 mg) 0,1 a 0,5 mg/ Kg por dose em 3 ml de SF a 0,9% a cada 8 hs, ou
Fenoterol (0,05 a 0,1 mg/Kg por dose) em 3 ml de soro fisiológico.
Suspender após melhora clínica.
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Displasia Broncopulmonar
Uso de diuréticos em longo prazo: A medida que o processo inflamatório e o
edema no interstício pulmonar de crianças com DBP tenha resolvido, o uso
prolongado de diuréticos não é justificado. Quando necessário, utilizamos
Hidroclorotiazida na dose de 4mg/Kg/dia VO 12/12h e Espironolactona
dose de 2mg/Kg/dia VO 1 vez ao dia . A retirada deve ser gradual assim
que a criança melhore clinicamente.
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ROP
Independente do estágio, no follow-up encaminhar ao oftalmologista
HIC
Qualquer grau que seja diagnosticado ao USTF na UTI Neonatal:
• Repetir na 1ª consulta, se possível;
•Programar TC de crânio para 1 ano de idade se USTF normal, caso contrário
acompanhar clinicamente e com imagem.
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