UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI CAIO VINÍCIUS FERREIRA MÔNACO TUMOR DAS CÉLULAS DA GRANULOSA EM EQUINOS: RELATO DE CASO São Paulo 2011 CAIO VINÍCIUS FERREIRA MÔNACO TUMOR DAS CÉLULAS DA GRANULOSA EM EQUINOS: RELATO DE CASO Trabalho apresentado como exigência parcial para a obtenção de título de Graduação da Escola de Medicina Veterinária da Universidade Anhembi Morumbi, sob a orientação do Prof. MSc. Rodrigo Romero Corrêa. São Paulo 2011 Mônaco, Caio Vinícius Ferreira Tumor das células da granulosa em equinos: relato de caso / Caio Vinícius Ferreira Mônaco. – 2011. 16f.: il.; 30 cm. Orientador: Rodrigo Romero Corrêa. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina Veterinária – Habilitação em Gestão de Negócios Veterinários) – Universidade Anhembi Morumbi, São Paulo, 2011. Bibliografia: f.16. 1. Ovário. 2. Neoplasia. 3. Equino. I. Tumor. BANCA EXAMINADORA _________________________________________________________ Prof. MSc. Rodrigo Romero Corrêa / Universidade Anhembi Morumbi ________________________________________________________________ Profa. Dra. Angélica Trazzi Bento de Morais / Universidade Anhembi Morumbi __________________________________________________________ Prof. Dr. Neimar Vanderlei Roncati / Universidade Anhembi Morumbi RESUMO Os tumores das células da granulosa são as neoplasias mais comuns dos ovários das éguas. Como sinais clínicos são observados mudança de comportamento e ciclo estral irregular. O diagnóstico poderá ser realizado por meio de palpação transretal, ultrassonografia ou dosagem hormonal. O tratamento é cirúrgico e consiste em ovariectomia, que poderá ser realizada através de colpotomia, laparoscopia ou laparotomia. Complicações não são comuns, alguns dias após a retirada do tumor, as éguas poderão retornar à sua atividade reprodutiva normal. O objetivo deste trabalho é relatar o caso clínico de uma égua que apresentava comportamento de garanhão associado à anestro. Foi identificada uma massa de consistência endurecida através de palpação transretal e ultrassonografia no ovário direito, onde suspeitou-se de neoplasia. O animal foi tratado com ovariectomia pelo flanco direito, sob anestesia geral. No segundo dia pós-operatório observou-se comportamento normal do animal, que voltou a apresentar cio vinte dias após a cirurgia. Palavras chave: ovário; neoplasia; equino. ABSTRACT The granulosa cells tumors are the most common neoplasm of the ovaries in mares. Behavior changes and irregular estrous cycle are observed as clinical signs. The diagnosis can be done by findings of rectal palpation, ultrasound or hormonal dosage. The treatment is surgical and consists in ovariectomy, which may be accomplished through colpotomy, laparoscopy or laparotomy. Complications are uncommon, and after the tumor removal, in few days the mares will return to its normal reproductive activity. The aim of this study is to report the case of a mare that had stallion behavior associated with anestrus. It was identified a hardened mass by transrectal palpation and ultrasonography on the right ovary, where it was suspected of neoplasm. The animal was treated with right flank ovariectomy under general anesthesia. On the second postoperative day was observed normal behavior of the animal, which showed estrus twenty days after surgery. Keywords: ovary; neoplasm; equine. LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: IDENTIFICAÇÃO E ISOLAMENTO DO OVÁRIO CONTENDO A NEOPLASIA........... FIGURA 2: ASPECTO DO PEDÍCULO OVARIANO EMASCULADO APÓS A REMOÇÃO DO 11 TUMOR........................................................................................................................ ........... 12 FIGURA 3: CARACTERÍSTICA HISTOPATOLÓGICA DO TUMOR................................................... 13 FIGURA 4: VISUALIZAÇÃO DO CORPÚSCULO DE CALL-EXNER................................................. 13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................................................................. 8 2 RELATO DE CASO......................................................................................................................................... 11 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................................................... 15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................................................... 16 8 1 INTRODUÇÃO Os ovários são constituídos internamente por uma zona medular de tecido conjuntivo frouxo, rica em vasos sanguíneos, chamada de estroma, e uma estrutura densa chamada de zona parenquimatosa externa. Nesta última pode ser encontrado grande número de estruturas funcionais do ovário, chamadas de folículos e corpos lúteos4. Cada folículo primordial apresenta um oócito primário, envolvido por camada única de células achatadas, denominadas células foliculares ou granulosas. O estroma em torno do folículo se modifica para formar as tecas foliculares interna e externa3. Os tumores das células da granulosa são as neoplasias mais comuns dos ovários das éguas 7,8,9 . Esses tendem a ser unilaterais, de crescimento lento e são benignos8. São hormonalmente ativos, podendo alterar o comportamento das éguas por produzir altas concentrações de testosterona e inibina9. O diagnóstico poderá ser realizado por meio de palpação transretal, onde o ovário acometido estará bem aumentado em relação ao contralateral, determinado também por ultrassonografia, que identificará a presença de muitos cistos. A alteração endócrina poderá ser confirmada pela dosagem de inibina, testosterona, FSH e LH5,7. Excetuando-se os tumores das células da granulosa, apesar de raros, os teratomas são as neoplasias ovarianas mais frequentes nas éguas7,8. Geralmente são benignos, unilaterais, não são hormonalmente ativos, portanto, não alteram o comportamento, e podem conter cartilagem, osso, pelo e outros tecidos8. Outros tumores podem ser encontrados, como cistadenomas, disgerminomas, epiteliomas, hemangiomas e adenocarcinomas. A remoção cirúrgica do ovário afetado é recomendada5. As opções de ovariectomia são através de colpotomia, laparoscopia, laparotomia pela linha média ventral ou pelo flanco, e a escolha irá depender do tamanho do tumor e da preferência do cirurgião8. A ovariectomia via colpotomia tem sido utilizada principalmente para a remoção de ambos os ovários. A égua deve ser sedada e mantida em posição quadrupedal. A cauda deve ser protegida, e a égua submetida à anestesia epidural. O reto e a bexiga deverão ser esvaziados. A cauda deve ser amarrada para cima e a região perineal preparada para a cirurgia. Deve-se realizar uma incisão na parede cranial da vagina, caudal à cérvix. O peritônio deve ser perfurado com tesoura romba e esta pequena incisão aumentada com a 9 própria mão, até que a cavidade peritoneal seja alcançada. Deve-se fazer anestesia local ao redor do pedículo ovariano antes da remoção do ovário1. Outro método de ovariectomia, mais utilizado atualmente, é por laparoscopia. Esta é realizada com o animal em posição quadrupedal, decúbito lateral ou decúbito dorsal. O animal deve ser sedado, realiza-se anestesia epidural e do flanco correspondente ao lado do tumor. Deve-se realizar uma incisão entre a última costela e a tuberosidade coxal e mais dois ou três pontos para acesso dos instrumentais cirúrgicos. O abdômen deverá ser insuflado com CO2 e o pedículo ovariano deverá ser desensibilizado com lidocaína. Após analgesia, deve-se realizar a ligadura e a retirada do ovário. A técnica para ovariectomia em decúbito lateral é muito similar à técnica para ovariectomia em posição quadrupedal. Essa técnica não é recomendada para tumores de ovário bilaterais. Para a realização da ovariectomia em decúbito dorsal, será necessária sedação, indução anestésica e manutenção da anestesia inalatória. Após insuflação abdominal com CO2, o laparoscópio é introduzido no abdômen em região cranial ao umbigo, sobre a linha média ventral. Outros dois acessos paramedianos são realizados para instrumentação. Uma vez identificado, será realizada a ligadura e retirada do ovário2. O acesso por laparotomia mediana ventral deve ser realizado em posição retroumbilical, cranial à glândula mamária e estendido cranialmente, se necessário. O ovário deve ser localizado e exteriorizado assim que possível. A exteriorização poderá ser dificultada em casos de ovário muito grande devido ao tamanho do pedículo. Antes da ligadura do ovário, deve-se injetar lidocaína para desensibilização do pedículo, e então, realiza-se a ligadura e a remoção do ovário. A laparotomia paramediana diagonal é um bom método para exteriorização de tumores das células da granulosa. A incisão é menor do que a realizada na linha média ventral e provoca pouca hemorragia por separar o músculo reto abdominal longitudinalmente e não seccioná-lo. A égua deve ser colocada em decúbito dorsal e a incisão começará aproximadamente 5 cm cranialmente à glândula mamária, estendendo-se por 20 cm aproximadamente em direção o flanco, dependendo da necessidade. A incisão continua ao longo do tecido subcutâneo e da fáscia do músculo cutâneo, ao longo da bainha externa do músculo reto abdominal. A bainha externa deve ser incisada expondo as fibras musculares do reto abdominal. A bainha interna deve ser incisada, assim como o peritônio; o ovário poderá ser exteriorizado e removido como descrito anteriormente6. Complicações associadas aos tumores das células da granulosa são incomuns. Um tumor muito grande poderá causar cólica ou outros problemas gastrointestinais. Podem ocorrer rupturas de cólon menor devido à compactação causada por oclusão do cólon menor entre o ovário aumentado e o ligamento suspensório. Hemorragia intra-abdominal devido à 10 ruptura do tumor também pode ocorrer, e pode ser confirmada com a utilização de abdominocentese ou ultrassonografia transabdominal. Aderências à estruturas adjacentes abdominais, incluindo parede abdominal, bexiga, útero, baço, omento e trato intestinal podem ocorrer5. 11 2 RELATO DE CASO Uma égua de quatro anos de idade, Puro Sangue Lusitano, utilizada para fins reprodutivos, foi encaminhada ao Hospital Veterinário Anhembi Morumbi com queixa de anestro há um ano. Foi realizada palpação transretal na propriedade, a qual permitiu a localização de uma massa de consistência endurecida no ovário direito e atrofia do ovário esquerdo. O animal não apresentava alterações de parâmetros ao exame físico, mas foi notado evidente comportamento de garanhão. Foi realizada palpação transretal, que permitiu a confirmação dos achados do exame na propriedade. O exame ultrassonográfico da lesão evidenciou estruturas císticas anecogênicas de diferentes tamanhos, com presença de fluido, e diâmetro total do ovário de 10 centímetros. A égua foi submetida à anestesia geral, em decúbito lateral esquerdo. Foi realizada ovariectomia através de laparotomia pelo flanco direito. Realizou-se incisão de pele e tecido subcutâneo entre a última costela e a tuberosidade coxal, orientada perpendicularmente à coluna vertebral. Os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso abdominais foram divulsionados e o peritônio foi incisado. O ovário direito foi localizado, exteriorizado e o pedículo ovariano foi emasculado (Figuras 1 e 2). FIGURA 1: Identificação e isolamento do ovário contendo a neoplasia. Fonte: Hospital Veterinário Anhembi Morumbi, 2010. Após a realização do acesso cirúrgico, o pedículo foi desensibilizado e emasculado. 12 FIGURA 2: Aspecto do pedículo ovariano emasculado após a remoção do tumor. Fonte: Hospital Veterinário Anhembi Morumbi, 2010. A remoção cuidadosa do emasculador deve ser realizada para garantir que não haja hemorragia do pedículo ovariano. A parede muscular foi suturada em padrão simples separado, o tecido subcutâneo em padrão simples contínuo e a pele em padrão simples separado. Como medicação pós-cirúrgica, administraram-se Penicilina benzatina, na dose de 40.000 UI/Kg, em uma única aplicação, soro antitetânico (10.000UI), e Cetoprofeno (2,2 mg/Kg, uma vez ao dia, durante três dias). Foi prescrito curativo com solução fisiológica e pomada à base de sulfadiazina. No segundo dia pós-operatório notou-se evidente melhora no comportamento do animal, mantendo-se calmo e sem atitudes de garanhão. O animal recebeu alta 5 dias após a cirurgia. Recebeu-se a informação de que a égua voltou a apresentar sinais de cio 20 dias após a cirurgia. A massa ovariana retirada foi encaminhada para exame histopatológico, que confirmou se tratar de um tumor de células da granulosa (Figuras 3 e 4). 13 FIGURA 3: Característica histopatológica do tumor. Fonte: Hospital Veterinário Anhembi Morumbi, 2010. Fotomicrografia de neoformação de ovário, derivada de células da granulosa, mostrando ninhos de células, com distribuição em paliçada, uniformes, circunscritas por estroma fibrovascular colagênico. Coloração: hematoxilina-eosina. Aumento: 10x. FIGURA 4: Visualização do Corpúsculo de Call-Exner. Fonte: Hospital Veterinário Anhembi Morumbi, 2010. 14 Fotomicrografia de tumor das células da granulosa de ovário de fêmea da espécie equina, mostrando o corpúsculo de Call-Exner, com material amorfo e eosinófilo. Coloração: hematoxilina-eosina. Aumento: 20x. 15 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS Conforme descrito em literatura, o animal apresentava comportamento de garanhão, resultado da produção excessiva de testosterona pelo tumor. De forma conjunta com o clínico de campo, o diagnóstico da alteração ovariana foi formado associando-se a palpação transretal e o exame ultrassonográfico. A remoção cirúrgica do ovário alterado foi indicada como tratamento, e o método utilizado se mostrou eficaz. A égua não apresentou complicações pósoperatórias e voltou a apresentar ciclo estral poucos dias após a cirurgia. 16 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 - AUER, J. A.; STICK, J. A. Equine Surgery, Missouri, Saunders, 2006, 3 ed, p. 855-858. 2 - HENDRICKSON, D. Laparoscopic Cryptorchidectomy and Ovariectomy in Horses, Veterinary Clinics of Equine Pratice, v. 22, 2006, p. 777-798. 3 - JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia Básica, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1999, p. 367. 4 - KÖNIG, H. E.; LIEBICH, H. G. Anatomia dos animais domésticos, Porto Alegre, Artmed, v. 2, 2004, p. 138. 5 - MCCUE, P. M.; ROSER, J. F.; MUNRO, C. J.; LIU, I. K. M.; LASLEY, B. L. Granulosa Cell Tumors of the Equine Ovary, Veterinary Clinics of Equine Practice, v. 22, 2006, p. 799-817. 6 - MCILWRAITH, C. W.; ROBERTSON, J. T. McIlwraith & Turner’s Equine Surgery: Advanced Techniques, Maryland, Williams & Wilkins, 1998, p. 372-375. 7 - REED, S. M.; BAYLY, W. M., SELLON, D. C. Equine Internal Medicine, Missouri, Saunders, 2004, p. 1046. 8 - ROBINSON, N. E. Current Therapy in Equine Medicine 5, Missouri, Saunders, 2003, p. 260. 9 - SAMPER, J. C.; PYCOCK, J. F.; MCKINNON, A. O. Current Therapy in Equine Reproduction, Missouri, Saunders, 2007, p. 56-57.