.-
Artigo Clínico
.
---
- ---
-- -
Reabilitação estética e funcional da
guia anterior: uma seqüência lógica
e conservadora
Juan Carlos Pontons-Melo*, Adilson Yoshio Furuse**,
César Antunes de Freitas***, José Mondelli****
RESUMO
A procura por tratamentos estéticos, em casos de desgaste dentário
patológico, tem aumentado devido à
conscientização da sociedade sobre
a importância da saúde e da estética. Esta é uma doença multifatorial
que afeta o sistema estomatognático funcional e esteticamente. Sua
ocorrência é cada vez mais presente
na clinica diária. Com a evolução dos
materiais odontológicos de inserção direta, tratamentos restaurado-
res mais conservadores tornaramse possíveis com o uso de resinas
compostas. O tratamento demanda
do profissional o enfoque à doença
oclusal em sua totalidade, o diagnóstico e a avaliação da extensão
dos danos. Desta forma, este trabalho apresenta uma possibilidade de
tratamento do desgaste dentário
através de uma técnica restauradora
adesiva direta, associada a uma técnica de ajuste oclusa!.
PALAVRAS-CHAVEDesgaste dentário. Restauração adesiva. Resina composta. Ajuste oclusa!.
.
..
...
Especialista em Ortodontia pelo CDO. lima-Peru. Especialista em Dentística e Mestrando em
Dentística pela FOB-USP.
Mestre e Doutorando em Dentística pela FOB-USP.
Professor Doutor do Departamento de Dentística. Endodontia e Materiais Dentários. FOB-USP.
Professor Titular do Departamento de Dentística. Endodontia e Materiais Dentários. FOB-USP.
R Dental Press Estét. Maringá, v. 4, n. 4, p. 39-49, out./nov./dez. 2007 I
39
Reabilitação estética e funcional da guia anterior: uma seqüência lógica e conservadora
mente a fatores oclusais, considerando as inter-
INTRODUÇÃO
Atualmente,
dentários
dimentos
a
materiais
ferências oclusais como fator desencadeante.
a indicação de proceestéticos. Com cons-
Em 1993, o mesmo autor, relatou a importância
evolução
revolucionou
restauradores
dos
cientização da sociedade sobre a importância
da saúde e da estética, um aumento notável na
demanda da odontologia
restauradora
sobre tudo na procura de tratamento
estética,
do des-
Estudos mais recentes sugerem que os fatores como má oclusão e estresse, isoladamente
ou em conjunto, são os desencadeadores
da pa-
rafunção estando associados
Este tipo de alteração dentária representa
limiares individuais que levam duas pessoas a
uma
mais comuns e pre-
responderem
diretamente
aos
de maneira distinta diante de um
sentes na clinica odontológica.
mesmo estímulo"'7. A pesar de haver muita con-
O desgaste patológico na forma de bruxismo
é o fator mais observado clinicamente. Trata-se
trovérsia relacionada aos fatores etiológicos que
de uma parafunção
manifestada
conhecido dois fatores que devem ser conside-
pelo desequilíbrio biopsicológico e caracteriza-
rados: o fator emocional ou estresse psicológico
da pela atrição ou apertamento
e a presença de interferências
multifatorial
dos dentes en-
desencadeiam o bruxismo, a odontologia tem re-
oclusais".12.,8.20.
tre si, de forma cêntrica ou excêntrica, podendo
Mesmo assim, torna se difícil a identificação da
ser diurna ou noturna. O bruxismo representa
causa principal e/ ou reconhecimento
os fatores envolvidos.
um problema funcional para o sistema estomatognático, assim como, também estético, tanto
de todos
Cabe ressaltar que embora os sinais, os sin-
para os dentes anteriores como para o sorriso,
tomas e o grau de desgaste podem assemelhar-
já que ocasiona um severo dano às superfícies
se nos diversos pacientes,
oclusais e incisais. Também pode destruir a es-
características
trutura dentária necessária para a estabilidade
leva a entender que o tratamento
oclusal, proteção mútua, função e estética da
guia anteriorS.I1,'3.14.
O estresse e os estilos de vida atuais têm
do deve ser planejado e direcionado de acordo
sido relacionados ao aumento da incidência de
hábitos parafuncionais,
como o bruxism02.11.,6.
Este hábito tem levado ao Cirurgião-Dentista
I
à influência de
gaste dentário patológico, tem sido observado.
das doenças odontológicas
40
de considerar significativamente
estresseS.
a
etiológicas
estes apresentam
particulares,
o que
a ser aplica-
com a necessidade de cada caso. Assim, as diversas formas e seqüências de tratamento
de-
pendem muito do senso clínico do profissional
e de sua habilidade de detectar os fatores etiológicos envolvidos. O tratamento
deve enfocar
considerar as severas conseqüências estéticas e
não apenas os sintomas ou as causas, mas sim
funcionais deste tipo de lesões não cariosas na
a doença oclusal em sua totalidade. Por tanto, é
alteração da harmonia da composição dentária e
necessário que seja estabelecido
do sorris07. Estas alterações podem manifestar-
da patologia e a extensão dos danos, para poste-
se em um ou mais pontos do sistema estoma-
riormente determinar as causas, origens e fato-
tognático, podendo variar dependendo
res envolvidos'4. Considerando estes fatores, o
do grau
o diagnóstico
de severidade da alteração, do tempo de exis-
presente trabalho tem por finalidade apresentar
tência e do estado de saúde geral do paciente4,'6.
um caso clinico de desgaste dentário patológi-
Em 1980, Dawson atribuiu o bruxismo exclusiva-
co devido ao bruxismo, no qual se associou uma
R Dental Press Esféf. Maringá, v. 4, n. 4, p. 39-49, out./nov./dez.
2007
Juan Carlos Pontons-Melo,
técnica restauradora
adesiva de inserção direta
a uma técnica de ajuste oclusa!.
Adilson Yoshio Furuse, César Antunes de Freitas, José Mondelli
noturno, referindo ainda, que este se acentuava
nas horas de treino intenso na academia e durante a noite devido a um período de estresse
e sono agitado. No exame clínico e na análise
CASO CLíNICO
Paciente D,L., 24 anos, braquicéfalo, gênero
visual do sorriso, foi verificada presença de des-
masculino, fisiculturista e treinador de acade-
gaste dentário anterior e posterior sem perda
de dimensão vertical de oclusão (Fig.2, 3).Além
mia, procurou atendimento
odontológico, quei-
xando-se da evidência de dentes desgasta dos e
disso, não manifestou
comprometimento
gia dolorosa relacionada à ATM. ou relacionada
da aparência estética do sor-
nenhuma
sintomatolo-
à dor muscular. Na avaliação radiográfica, não
riso. (Fig. 1)
Ao ser questionado se rangia os dentes, o paciente respondeu que sim, tanto diurno quanto
foram evidenciadas alterações que chamassem
a atenção, tanto da estrutura
-
Figura 1 Aspecto clínico inicial. Observar o desgaste dentário anterior.
óssea quanto da
Figura 2 - Pormenor do desgaste nos incisos centrais superiores. Observe a redução
do brilho e característícas
das bordas
íncísais.
a
Figura 3 - Vista incisal que mostra a exposíção
11 e 21.
dentinária
nos elementos
Figura 4
-Radiografia panorâmica
na qual não foram evídenciadas altera-
ções. Notar que o suporte periodontal ainda esta presente.
R Dental Press Estét, Maringá. v. 4, n. 4, p. 39-49, out./nov./dez. 2007 I
41
Reabilitação
estética e funcional da guia anterior: uma seqüência
lógica e conservadora
conformação anatômica das raízes, e nem em
dispositivo de interceptação oclusal 'anterior;
outras estruturas que podem ser avaliadas por
meio da radiografia panorâmica (Fig.4).
Inicialmente foi realizada a moldagem e "o
enceramento" com resina composta, a fim de
avaliaras formas e proporções planejadas para o
caso, possibilitando também a confecção de um
guia de silicone (Fig.5).
Posteriormente, indicou-se o ajuste oclusal,
com a utilização do sistema R.O.C.A.(relación
oe/usal céntrica armonica) e fita demarcadora
de carbono (Accu-film,Parkell)'4.1S.
Este sistema
e também prevenindo contatos dentários posteriores que possam desviar a posição correta
mandibular's (Fig.6, 7).
O procedimento de ajuste oclusalcom o sistema R.O.C.A.
iniciou-secom o relaxamento da mus-
consiste de vários fios de plástico de espessura
diferente que, à semelhança das tiras de LonglO,
quando posicionado na região anterior, pode-se
obter a relação cêntrica ou reposicionamento
sagital da mandíbula, funcionando como um
Figura 5 - "Enceramento" diagnóstico do caso.
42
I R Dental
Press Estét. Maringá, v. 4. n. 4, p. 39-49, out./nov./dez.
2007
culatura mastigatória interpondo um dos fios de
maior espessura entre os incisivos(Fig.8).Assim,
os fios foram colocados em ordem decrescente,
até que o paciente acusasse o primeiro contato em um ou mais dentes. Após a detecção do
primeiro contato, as superfícies oclusais foram
secas com a ajuda de jatos de ar. Emseguida, os
contatos exagerados foram ajustados mediante
desgaste seletivo parcial com ponta diamantada em alta rotação (Fig.9). Os desgastes foram
realizados nas vertentes mesiais dos dentes su-
Juan Carlos Pontons-Melo,
~
Adilson Yoshio Furuse, César Antunes de Freitas, José Mondelli
--
-
Figura 6 Sistema de Fios de ROCA usados para a análise e o ajuste em
relação cêntrica. Este sistema permite a análise funcional e dinâmica das
posições mandibulares.
Figura 7 - As tiras de Long podem ser utilizadas como alternativa aos
fios de ROCA.
Figura 8 - A análise e o ajuste oclusal em relação cêntrica são feitos a
partir dos fios de maior diâmetro para os de menor diâmetro utilizandose uma fita de carbono para demarcar os contatos prematuros acusados
pelo paciente.
Figura 9 - Contato prematuro
diamantada 3168 F.
Figura 10 - Remodelação da superfície vestibular
Figura 11 - Biselamento côncavo com ponta diamantada 3118, com o
objetivo de melhorar a estética e evitar o sobre contorno.
do elemento
11.
sendo eliminado
utilizando-se
uma ponta
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43
Reabilitação
estética e funcional da guia anterior: uma seqüência
lógica e conservadora
periores e nas distais dos inferiores, no centro
segundos, e aplicação do sistema adesivo (Adper
das demarcações,
as margens
Single Bond 2, 3M ESPE),foi realizado a inserção
mesial e distal da marca de carbono, pois estas
de resina composta (Esthet X, Dentsply), utilizan-
correspondem
do-se uma técnica simples de estratificação, com
sem desgastar
respectivamente
ao contato em
oclusão habitual e a relação cêntrica23.
Dessa maneira, os contatos
ajuda de um guia de silicone (Fig. 12), o qual foi
foram
marca-
bem adaptado à superfície dentária. Depois de
dos e desgastados até que uma série de con-
colocada a primeira camada ou concha palatina
tatos pontuais simétricos
e
(Fig. 13),procedeu-se à remoção do guia de silico-
existisse uma igualdade de incidência de forças
ne e colocação das camadas subseqüentes para
em todos os elementos e quando não houvesse
a elaboração da área correspondente
mais desvio anterior ou lateral durante o arco de
esmalte vestibular (Fig. 14). Uma vez realizado o
fechamento
término da restauração e remoção do isolamento
fosse estabelecida
esquelético mandibular. Neste mo-
mento se concluiu o ajuste oclusal'4.15.
à dentina e
absoluto, foi realizado o acabamento inicial que
e
para remoção dos excessos com lâmina de bisturi
realizada a profilaxia, assim como a seleção de co-
nQ12.A textura superficial do esmalte foi realiza-
res, iniciou-se o tratamento
da com pontas diamantadas de granulação mé-
Depois de concluído estes procedimentos,
restaurador, a fim de
devolver a estética e funcionalidade
dos dentes
dia em baixa rotação (Fig. 15, 16).A checagem da
anteriores desgasta dos. Realizou-se uma leve re-
oclusão foi realizada utilizando fita demarcadora
modelação das superfícies vestibulares (Fig. 10),
de carbono (Accu-film, Parkell) com o paciente
biselamento
deitado e depois sentado, para avaliar a mordida
periférico côncavo com ponta dia-
mantada 3118 (K.G Sorensen) e aplicação de jato
em relação cêntrica e M.I.H, como também du-
de óxido de alumínio (micro jato Bio-art), para tor-
rante movimentos
nar a superfície de esmalte mais reativa. (Fig. 11).
com a finalidade de estabilizar a oclusão9,17.
Após o condicionamento
da estrutura
dentária
com ácido fosfórico a 37% (Cond Ac., FGM) por 30
protrusivos e de lateralidade,
Após sete dias, foram
mento e polimento
realizados o acaba-
das restaurações com disco
/
Figura 12 - Guia de silicone obtida a partir do modelo de diagnóstico
posicionada
44
I
na boca. Notar a adaptação e o espaço que será restaurado.
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Figura 13 -Camada palatina posicionada com a ajuda da guia de silicone. Esta
possibilita um incremento fino com boa adaptação e definição de contorno.
Juan Carlos Pontons-Melo,
Adilson Yoshio Furuse, César Antunes de Freitas, José Mondelli
Figura 14 - Resina para dentina aplicada, esboçando os mamelos dentinários.
I
I
..
r
Figura 15 - Ponta diamantada esférica reproduzindo a textura
cial, dando profundidade aos sulcos laterais dos mamelos.
superfi-
Figura 16 - Confecção de sulcos horizontais
mantada em ângulo de 45°.
e verticais
com ponta dia-
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Reabilitação
estética e funcional da guia anterior: uma seqüência
lógica e conservadora
mono-face, pontas diamantadas de granulação
fina, brocas multilaminadas (KG Sorensen), dis-
medent) (Fig. 17-19).
cos abrasivos (Diamond Flex - FGM),escovas de
restaurador
carbeto de silício (lvoclar- Vivadent) e disco de
miorrelaxante
feltro com pasta de polimento (Enamelize, Cos-
pêutica e também
Figura17 - Ajuste na forma básica das ameias e comprimento
com a ajuda de um disco diamantado mono-face.
incisal
Desta maneira, finalizado o procedimento
foi elaborada uma placa protetora
(Fig. 20-23), como medida teracomo medida de proteção
-
Figura 18 Suavização da textura com discos abrasivos de diversas granulometrias
(Diamond Flex - FGM).
f
!
.
.
-
Figura 19 Brilho superficial sendo obtido com o auxilio de escova de carbeto
46
I R Dental
Press Estét, Maringá, v. 4, n. 4, p. 39-49, out./nov./dez.
2007
de silício (Ivoclar-Vivadent)
e pasta de polimento
(Enamelize-
Cosmedent).
Juan Carlos Pontons-Melo,
Adilson Yoshio Furuse, César Antunes de Freitas, José Mondelli
1\
Figura
20, 21
- Situação clínica final numa vista frontal
e lateral mostrando o resultado estético obtido.
Figura 22 - Aspecto final do sorriso numa vista lateral comprovando
eficácia de um tratamento restaurador.
a
Figura 23 - Uma vez finalizado o caso, o paciente foi orientado a usar
uma placa miorrelaxante durante a noite, como medida protetora das
restaurações.
das restaurações. Foi orientado ao paciente que
as fases de diagnóstico,
utilizasse esta placa à noite por um período de 6
mento, uma vez que ainda gera muita discussão
meses, quando então, uma reavaliação clínica será
entre os profissionais. Dawson4 acreditava que
realizada, a fim de averiguar a persistência ou não
o bruxismo era conseqüência de interferências
do hábito parafuncional, desgaste da placa, altera-
oclusais e contatos
ções nas restaurações, condição periodontal etc.
sonS e Ramfjord e Ash 18 consideraram o ajuste
planejamento
prematuros
oclusal como um procedimento
DISCUSSÃO
o tratamento
O desgaste dentário patológico
bruxismo,
representa
extrema importância
na forma de
ser uma parafunção
de
a ser considerado durante
e, assim, Daw-
necessário para
de paciente portadores
xismo. De acordo com
e trata-
de bru-
esses autores, o ajuste
oclusal deveria ser realizado com o objetivo de
melhorar o padrão oclusal.
R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 4, p. 39-49, out./nov./dez. 2007I
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Reabilitação
estética e funcional
da guia anterior: uma seqüência
lógica e conservadora
Por outro lado, Carranza Jr.3e DawsonS relataram a importância
de considerar a influência
de estados emocionais que poderiam causar um
diretos em casos de desgaste dentári02'.
Assim, os cirurgiões-dentistas
devem
co-
aumento da atividade dos músculos mastigató-
nhecer as diversas formas e seqüências de tra-
rios, provocando, desta forma, tensão muscular
tamento, que dependem muito do senso clínico
e apertamento
dentário. Mc Horris12; Ramfjord e
do profissional e de sua habilidade em detectar
Ash,8, também
relacionaram o fator emocional
os fatores etiológicos envolvidos. O uso adequa-
ou estresse psicológico e a presença de interfe-
do dos sistemas restauradores adesivos, permi-
rências oclusais como fatores desencadeantes
te realizar tratamentos
do bruxismo.
alcançando
Cabe também
ressaltar que existem outros
tipos de tratamentos,
resultados
restauradores
estéticos
diretos,
e funcionais
adequados6"9,22.
como os indiretos, como
as restaurações em porcelana, metal-porcelana
CONCLUSÕES
e as de resinas indiretas. Estes apresentam uma
A capacidade de recuperar a estética e a fun-
ótima estética e altas taxas de sucesso. Porém,
ção de dentes com desgaste dentário por meio
quando associadas a algum problema, devido ao
de tratamentos
maior comprometimento
da estrutura
biomecanicamente
resultam
de difícil
em fracassos
dentária,
resoluçã08.
restauradores adesivos diretos e
ajustados, tem a vantagem
de ser um procedimento
extremado
conser-
Além disso, outras desvantagens devem ser con-
vador e reversível. Além disso, é de fácil manu-
sideradas, como o alto custo, a exigência de um
tenção, não compromete
laboratório
pulpar, alcançando boa estética, com um menor
especializado
que ajude a alcançar
nossos objetivos e o tempo de trabalh07.
o complexo dentino-
custo e com a possibilidade de ser removido ou
A evolução dos sistemas restauradores adesi-
modificado sem maior dano
à estrutura dentária.
vos de uso direto e a melhoria nas suas proprie-
Entretanto, demanda conhecimento
dades físicas, químicas e mecânicas, proporcio-
pios ópticos dos tecidos, da anatomia dentária e
nam ao cirurgião dentista recursos para simular
da inter-relação das estruturas dentárias com os
as características ópticas e de mimetização
materiais restauradores.
as estruturas
com
dentárias. Além disso, a eficácia
dos sistemas adesivos, quando utilizados em es-
48
a indicação de procedimentos
malte, aumentou
I R Dental Press Estét, Maringá, v. 4, n. 4, p. 39-49, out./nov./dez. 2007
dos princí-
Adicionalmente,
deve-
se saber avaliar e estabilizar a articulação temporomandibular.
a
Juan Carlos Pontons-Melo,
Adilson Yoshio Furuse, César Antunes de Freitas. José Mondelli
Aesthetic and functional rehabilitation of
the anterior guide: a logical sequence and
conserva tive
Abstract
Society's change of parameters for health and aesthetics has resulted inan increased demand for den-
use dental materiais, more conservative restorative
treatments became available. Tms treatment de-
tal treatments in cases of pathologic tooth wear.
This multifactorial disease affects the esthetic and
mands proper address to the occlusal pathology,
as well as correct diagnosis and evaluation of wear.
Therefore, this work presents one of the treatment
possibilities of tooth wear by means of a direct restorative technique and occlusal adjustment.
function the stomatognathic system. It is also one
of the most common diseases found in current
clinical practice. With the evolution of the directKEY WORDS: Dental wear. Adhesive restoration. Composite resin.
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