Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá | Edição 18 | Março de 2010
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Epistaxe
I – Elaboração Final: 15/09/2009
II – Autor: Valfredo da Mota Menezes
III – Previsão de Revisão: ___ / ___ / _____
IV – Tema: Avaliação de técnicas e abordagens cirúrgicas
V – Especialidade Envolvida: Otorrinolaringologia
VI – Questão Clínica: 1.Em pacientes com epistaxe refratária ao
tratamento conservador, a utilização da microscopia unilateral (transnasal
microcirurgia) para a visualização, acesso, cauterização e/ou ligação da
artéria fonte do sangramento, traz mais facilidades ou é mais benéfica que
outras abordagens cirúrgicas? Diminui a possibilidade de efeitos adversos e
complicações?
2. Qual a melhor opção para a visualização e acesso da artéria fonte do
sangramento? Qual abordagem traz mais benefícios para o paciente? Qual
a melhor técnica cirúrgica empregada?
VII – Enfoque: Tratamento
VIII – Introdução: Cerca de 60% da população terá algum episódio de
epistaxe durante a vida. Porém, a incidência varia com a idade, sendo maior
nas idades extremas (crianças e idosos). É a mais comum urgência em
otorrinolaringologia. Na dependência do local do sangramento, a epistaxe
pode ser dividida em anterior, a mais comum, e posterior, geralmente as
mais graves. Das epistaxes anteriores, 90% ocorrem por hemorragia em um
dos vasos formadores do plexo de Kiesselbach, principalmente dos ramos
septal da artéria etmoidal anterior; nasal lateral da artéria esfenopalatina
ou de um ramo septal do ramo labial superior da artéria facial1.. A
grande maioria das posteriores tem a fonte nos ramos póstero-laterais da
esfenopalatina2
O tratamento é, na maioria das vezes, conservador, com uso de compressão,
cauterização, tamponamentos, balões ou catéter (usados principalmente nas
posteriores), os quais resolvem mais de 90% das epistaxes, especialmente
as anteriores. Menos de 1% dos pacientes com epistaxes refratária ao
tratamento conservador necessitarão de intervenção cirúrgica3. As
técnicas cirúrgicas para a correção das epistaxes refratárias vem sendo
aperfeiçoadas e mudando a cada década. Historicamente, iniciou com a
ligação da carótida externa, passou depois para a ligação da etmoidal
anterior e da esfenopalatina por abordagem externa; após para a ligação
trans antral da maxilar interna (uma das técnicas mais usadas); em seguida
para a ligação anterior da artéria etmoidal;para a microcirurgia trans
nasal e, finalmente, para a ligação da artéria esfenopalatina4,.5. Essa última
técnica, introduzida por Prades em 1977, utiliza um microscópio, geralmente
com objetiva de 250mm, que facilita a visualização. O meato médio é
exposto após deslocamento da concha média na direção do septo nasal
e da concha inferior na direção da parede lateral. Esse deslocamento é
mantido por intermédio de um espéculo nasal retrátil. É feita uma incisão
na borda caudal da concha média até o periósteo, que é então elevado
juntamente com a mucosa, expondo, assim, o forâmen esfenopalatino e
sua artéria, que será dissecada e seus ramos clipados ou seccionados por
microcoagulação.4,.6,7. Alguns autores advogam que essa técnica é superior
2|
e traz menos complicações que a técnica e abordagem utilizadas na
ligação trans antral da maxilar interna, uma das cirurgias mais utilizadas.
Com o surgimento da endoscopia e com um melhor conhecimento da
anatomia vascular do nariz, novas técnicas e abordagens foram introduzidas
nos últimos anos.
Este trabalho tenta responder duas perguntas. A primeira é saber se a
técnica cirúrgica e a abordagem por microscopia unilateral trazem mais
benefícios e se são mais práticas que outras técnicas empregadas. A
segunda é saber qual é, atualmente, a melhor técnica cirúrgica e qual o
melhor método para abordar a fonte do sangramento e tratar as epistaxes
refratárias ao tratamento conservador.
IX – Metodologia:
Fonte de dados:
The Cochrane Library 2009, Issue 3 (DARE, HTA, NHS EED)
PubMed
UpToDate
Palavras-chaves:
epistaxis OR posterior epistaxis
sphenopalatine artery And Endoscopic OR endoscopy AND
surgery
sphenopalatine artery AND microsurgery
epistaxis AND microsurgery
maxilary artery AND endoscopic OR endoscopy AND surgery
Desenhos dos estudos buscados:
1. Revisão Sistemática, com ou sem metanálise, de ensaios clínicos
comparando as diferentes técnicas cirúrgicas e as diferentes abordagem
para a visualização e tratamento do sangramento.
2. Ensaio clínico randomizado comparando as diferentes técnicas
cirúrgicas e as diferentes abordagens para a visualização e tratamento do
sangramento.
3. Não encontrando ensaios clínicos serão avaliadas as “Séries de casos.”
X. Período pesquisado: 1980 a setembro de 2009
X.I. Resultados:
XI.1. Resultado da busca para a primeira pergunta:
Foram encontradas quatro séries de casos:
1.Stamm AC, Pinto JA, Neto AF. Microsurgery in severe posterior epistaxis.
Rhinology.1985;23(4):321-25.4
2.Sulsenti G, Yanez C,. Recurrent epistaxis: microscopic endonasal clipping of
the sphenopalatine artery. Rhinology. 1987;25(2);141-42 6
3.B. Romeo, Saetti. E. Microscopic and endoscopic ligature of sphenopalatine
artery. Laryngoscope.1992;102:1391-4 8
4.Rudert H, Maune S. Endonasal coagulation of the sphenopalatine artery in
severe posterior epistaxis. Laryngorhinologie.1997;76(2):77-82(Abstract).7
X.I.2.Resultado da busca para segunda pergunta:
Revisões Sistemáticas: Foram encontradas cinco Revisões.
1.Chopra R. Epistaxis: a review. J R Soc Promot Health. 2000;120(1):31-3 9
2.S. Kumar, A. Shetty, J. Rockey, E. Nilssen. Contemporary surgical treatment
of epistaxis. What is the evidence for sphenopalatine artery ligation? Clin.
Otolaryngol.2003;28:360-3 10
3. Feusi B, Holzmann D, steurer J. Posterior epistaxis: systematic review on
|3
the effectiveness of surgical therapies.Rhinology.2005;43(4):300-4 11
4. LER Pope, CGL Hobbs. Epistaxis: an update on current management.
Postgrad Med J. 2005;81:309-14 12
5. Richard Douglas, Peter-John Wormald. Update on epistaxis. Current
opinion in Otolaryngology Head and Neck Surgery. 2007;15:180-3 13
Ensaios clínicos: Foram encontrados três ensaios clínicos:
1.Rejas Ugena E, Trinidad Ruiz G, Alvarez Dominguez J et al. Utility of
the surgical treatment for severe epistaxis by endoscopic approach
of sphenopalatine and ethmoidal arteries.Acta Otorrinolaringol Esp.
2006;57(5):228-34 14
2.Moshaver A, Harris JR, Lui R. et al. Early operative intervention versus
conventional treatment in epistaxis: randomized prospective trial. J
Otolaryngol. 2004;33(3):185-8 15
3. Seno S, Arikata M, Sakurai H. et al. Endoscopic ligation of
the sphenopalatine artery and the maxilary artery for the
treatment of intractable posterior epistaxis. Am J Rhinol Allergy.
2009;23(2):197-9(Abstract) 16
Estudo Coorte: Foram encontrados dois estudos, um retrospectivo:
1.N. Umapathy, A. Quadri, D.W. Skinner. Persistyent epistaxis: what is the best
practice? Rhinology.2005;43:305-8 17
e um prospectivo:
2.Abdelkader M, Leong Sc, White PS. Endoscopic control of sphenopalatine
artery for epistaxis: long-term results. J Laryngol Otol. 2007;121(8):759-62
(Abstract) 18
Série de casos não incluídos nas revisões: Encontramos apenas uma série
1.Arikata M, Seno S, Suzuki M et al. Endoscopic ligation of maxilary and
sphenoplatine artery for intactable epistaxis. Nippon Jibiinkoka Gakkai
Kaiho.2006;109(8):649-54(Abstract) 19
X.I.I.Estudos incluídos:
X.I.I.1.Primeira pergunta:microcirurgia:
1.Stamm. Microsurgery in severe poserior epistaxis.4
2.Sulsenti. Recurrent epistaxis: microscopic endonasal clipping of the
sphenopalatine artery.6
3.B. Romeo. Microscopic and endoscopic ligature of sphenopalatine artery8.
4.Rudert. Endonasal coagulation of the sphenopalatine artery in severe
posterior epistaxis7
Os quatro trabalhos apresentam a descrição da técnica cirúrgica
empregada para a visualização e interrupção do sangramento pelo bloqueio
da esfenopalatina. São séries de casos com inclusão de pacientes adultos
com sangramento refratário posterior e, em todos os trabalhos, os autores
afirmam que os resultados são superiores ao da ligação trans antral da
maxilar interna.
Comentários: Pelo fato de termos encontrado apenas séries de casos, não
há como avaliar comparativamente esses estudos com qualquer outro.
Dessa forma, a resposta à primeira pergunta fica prejudicada. A avaliação
global de todos os trabalhos incluídos para a primeira e segunda perguntas
trará, provavelmente, mais esclarecimentos.
X.I.I.2.Segunda pergunta:
Revisões incluídas:
S. Kumar Contemporary surgical treatment of epistaxis. What is the evidence
for sphenopalatine artery ligation?10
Objetivos:1. Apresentar e discutir dados de publicações sobre ligação
4|
endoscópica trans nasal da artéria esfenopalatina; 2.comparar os desfechos
com técnicas cirúrgicas correntes; 3.fazer recomendações futuras.
Método:busca nas bases Embase e MedLine de trabalhos publicados entre
1967 e 2002 em língua inglesa ou não. Seriam incluídos estudos sobre
ligação trans nasal endoscópica da artéria esfenopalatina.
Resultados: foram incluídos 11 estudos, todos séries de casos retrospectivos.
A taxa de sucesso no controle da epistaxe variou de 92 a 100%. Na
maioria dos trabalhos a ligação da artéria foi com clipe (seis estudos), com
diatermia (dois estudos) ou diatermia e clipe (três estudos). Os estudos
foram então comparados com outros estudos que apresentavam outras
técnicas para tratamento da epistaxe.
Conclusões: Os autores concluem que “a revisão das séries de casos
publicadas sugerem que a ligação endoscópica da artéria esfenopalatina
talvez seja a abordagem definitiva para o tratamento cirúrgico da epistaxe
posterior”.
Comentários: Trata-se de uma revisão com inclusão apenas de séries
retrospectivas pelo fato de não terem sido encontrados estudos
prospectivos. Os autores, mesmo sem definição dos desfechos avaliados,
fazem uma comparação com controles históricos utilizando outras séries
de casos, com técnicas e abordagens diferentes, e concluem, sem a mínima
base científica, que a ligação endoscópica é melhor.
2. Feusi: Posterior epistaxis: systematic review on the effectiveness of
surgical therapies11
Objetivos: avaliar comparativamente duas técnicas cirúrgicas, ligação da
artéria maxilar interna e ligação da artéria esfenopalatina, analisando dois
desfechos, recorrência de hemorragia e complicações pós cirurgia, no
tratamento da epistaxe posterior.
Método: Pesquisas na Cochrane library (2004, issue 1) e MedLine de 1966
até maio de 2004 sem restrição de idiomas. Seriam incluídos estudos
que relatassem tratamento de epistaxe posterior em pacientes adultos
utilizando uma das duas técnicas. Séries de casos só seriam incluídas se
relatassem, no mínimo, três pacientes. O seguimento deveria ser de, no
mínimo, 30 dias.
Resultados: foram incluídos 28 estudos. Todos eram retrospectivos.
Desses, 15 eram sobre ligação da maxilar interna e 13 sobre a ligação da
esfenopalatina.
1. Ligação da maxilar interna: os 15 estudos incluíram um total de 472
pacientes. A idade média foi de 57 anos. O tempo de seguimento variou
de um a 48 meses. Em sete estudos (145 pacientes) não ocorreu nova
hemorragia nos primeiros 30 dias, nos demais houve variação entre 6% e
27% de novas hemorragias. Dados sobre recorrência de hemorragia em um
ano foram relatados em oito estudos com taxa variando entre zero e 44%.
O tempo de duração da cirurgia não foi descrito em nenhum estudo. O
tempo de permanência no hospital após a cirurgia variou entre dois e 28
dias. A taxa de complicação variou de 2 a 85%.
2. Ligação da artéria esfenopalatina: os 13 estudos incluíram um total de
264 pacientes. A idade média foi de 60 anos. O seguimento variou de um a
38 meses. Recorrência de hemorragia no primeiro mês variou de 3 a 30%. A
recorrência em um ano variou de zero a 30%. Complicações não ocorreram
em seis trabalhos. Um estudo mostrou taxa de complicações de 53%.
Quatro estudos relatam tempo cirúrgico variando entre 30 e 77 minutos. O
tempo de permanência hospitalar após a cirurgia variou de um a 9 dias.
Conclusões: Os autores não chegam a uma conclusão sobre qual a melhor
abordagem para o tratamento da epistaxe posterior.
Comentários: Revisão de estudos retrospectivos que tenta também utilizar
comparador histórico entre duas abordagens diferentes para o tratamento
da epistaxe posterior em adultos e, como não poderia ser diferente, não
|5
chega a uma conclusão. Faltam ainda estudos comparativos randomizados
comparando técnicas e abordagens.
Ensaios Incluídos:
1.Moshaver: Early operative intervention versus conventional treatment in
epistaxis: randomized prospective trial.15
Objetivos:Comparar a ligação intra nasal endoscópica da artéria
esfenopalatina com o tamponamento nasal no tratamento da epistaxe
recorrente
Método:Os pacientes inicialmente eram submetidos ao tamponamento
bilateral com Merocel e, nos casos de falha, eram então incluídos para
dois tipos de tratamento, cirurgia endoscópica para ligação da artéria
esfenopalatina ou tampão nasal com vaselina. Os desfechos principais
avaliados foram: 1. número de dias de internação; 2.taxa de recorrência.
Seriam também calculados os custos de cada tratamento.
Resultados: foram incluídos 19 pacientes. Os pacientes submetidos à cirurgia
tiveram redução de dias de internação(1,6 dias vs. 4,7 dias) e redução nos
custos do tratamento quando comparados ao tratamento conservador. A
cirurgia teve uma taxa de sucesso de 89% e com mínimas complicações.
Conclusões: A ligação endoscópica da artéria esfenopalatina é um método
excelente, bem tolerado e custo efetivo para o tratamento da epistaxe
recorrente.
Comentários: Infelizmente só tivemos acesso ao “abstract” desse estudo.
Verifica-se, porém, que é um ensaio não randomizado e não cego e com
pequena amostra. Não há, também, referência de como foi selecionada a
amostra, tornando difícil avaliar a validade da comparação.
2.Rejas : Utility of the surgical treatment for severe epistaxis by endoscopic
approach of sphenopalatine and ethmoidal arteries14.
Objetivo:Avaliar a eficácia de três diferentes tipos de tratamento para
epistaxe posterior.
Método: ensaio com inclusão de pacientes consecutivos para um dos
três tipos de tratamento: tamponamento anterior (PA), tamponamento
posterior (PP) ou cirurgia endoscópica (ES) para ligação ou cauterização da
artéria esfenopalatina ou etmoidal anterior. Todos os pacientes recebiam
previamente uma intervenção e, na sequência, se esta falhasse, outra
intervenção era efetuada, isto é, inicialmente era feito um tamponamento
anterior e, em caso de falha, era então realizado um tamponamento
posterior e se este falhava era realizado o tratamento cirúrgico. Foram
incluídos todos os pacientes que procuraram o serviço com epistaxe
posterior. Os principais desfechos avaliados foram: 1.fatores de risco; 2 tipo
de tampão usado; 3.eficácia(sucesso ou falha) de cada tratamento; 4.tipo
de cirurgia realizada; 5. complicações; 6. tempo total de permanência no
hospital; 7. tempo de permanência após resolução da epistaxe.
Resultados: No grupo PA foram incluídos 98 (53,3%) pacientes, no grupo PP
foram incluídos 66(35,9%) e no ES 20 (10,8%). A idade média dos pacientes
foi de 62,78 anos. Significância estatística só foi alcançada para eficácia
(tamponamento anterior foi efetivo em 41,3%, posterior em 63,2% e cirurgia
em 90%), dias de internação hospitalar e dias pós-resolução(diferença de
2,77 dias entre tamponamento anterior e cirurgia e 4,14 dias entre posterior
e cirurgia).
Conclusões: “As análises dos dados desse estudo demonstraram a utilidade
e segurança das técnicas cirúrgicas, assim como a conveniência econômica
de sua realização como uma alternativa ou mesmo como substituição do
tratamento convencional não cirúrgico.
Comentários: Esse estudo é, na verdade, uma grande e seqüenciada série
de vários casos. As comparações dos resultados entre as diferentes formas
de tratamentos ficam prejudicadas pelo fato de que um tratamento pode
ter influenciado a resolução ou falha do tratamento posterior. Tal como o
6|
estudo anterior, também esse não é cego e nem randomizado e não traz
informação acerca do modo que foi selecionada e/ou calculada a amostra.
3. Seno: Endoscopic ligation of the sphenopalatine artery and the maxilary
artery for the treatment of intractable posterior epistaxis16
Objetivos: Avaliar a efetividade e as complicações da ligação endoscópica
da artéria esfenopalatina ou da artéria maxilar no tratamento da epistaxe
posterior.
Resultados: A idade dos pacientes variou de 50 a 80 anos. Foram realizadas
oito ligações endoscópica da esfenopalatina e três da maxilar.
Conclusões: Os autores concluem que “a ligação endoscópica da artéria
esfenopalatina ou da artéria maxilar é tão segura quanto a embolização e
é menos invasiva que a ligação trans nasal da artéria maxilar. É uma técnica
simples e altamente efetiva para o tratamento de pacientes com epistaxe
posterior intratável”
Comentários: Esse estudo busca uma resposta sobre qual a melhor técnica
cirúrgica para a epistaxe posterior e tenta avaliar duas técnicas: a ligação
da esfenopalatina ou a ligação da maxilar. Conclui, sem dados comparativos,
que essas duas são melhores que a ligação trans nasal da maxilar e tão
seguras quanto a embolização. Infelizmente, só tivemos acesso ao abstract
desse estudo, com consequente dificuldade para uma melhor avaliação
metodológica. Entretanto, o tamanho da amostra incluída deixa dúvidas
sobre a casualidade ou não dos resultados.
Estudo Coorte incluídos:
N. Umapathy: Persistyent epistaxis: what is the best practice?17
Objetivos:Comparar a ligação endoscópica da artéria esfenopalatina
com qualquer outra intervenção cirúrgica para tratamento da epistaxe
persistente.
Método: Coorte retrospectiva. Foram avaliados, retrospectivamente, dois
grupos de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico para epistaxe
persistente. Um grupo composto por pacientes submetidos a ligação
endoscópica da esfenopalatina e outro submetido a qualquer tipo cirúrgico
que não o anterior (cauterização nasal com tamponamento, ressecção da
submucosa, ligação da etmoidal anterior, ligação da carótida externa e
ligação da artéria maxilar). As variáveis avaliadas foram:1.sucesso; 2.tempo
de hospitalização e 3. satisfação dos pacientes.
Resultados: Foram avaliadas 41 cirurgias de ligação da esfenopalatina
e 37 de outras cirurgias. A taxa de sucesso para a cirurgia de ligação
da esfenopalatina foi de 40/41(97%) e das outras foi de 25/37(67%). O
tempo de internação dos pacientes submetidos a ligação endoscópica da
esfenopalatina foi menor que do outro grupo.
Conclusões: “a ligação endoscópica da artéria esfenopalatina prova ser a
melhor prática para manejar a epistaxe persistente com base nas taxa de
sucesso, pequeno tempo de internação e maior satisfação dos pacientes”.
Comentários: Estudo retrospectivo que fez um levantamento de todas as
cirurgias realizadas em período determinado (entre 1997 e 2004) e dessas
escolhe-se algumas que possibilitavam a comparação quanto a idade,
sexo, história prévia de epistaxe e fatores de risco. A possibilidade de viés
está exatamente no fato de o pesquisador escolher qual registro deve ser
incluído. Entretanto, pelo fato da não existência de ensaios comparativos, é
um estudo que deve ser levado em consideração.
2.Abdelkader: Endoscopic control of sphenopalatine artery for epistaxis:
long-term results18
Objetivos: avaliar a cessação da hemorragia na pós-cirurgia imediata
e recorrências tardias de epistaxes em pacientes tratados por ligação
endoscópica da artéria esfenopalatina.
Método: coorte prospectivo. O principal desfecho avaliado foi recorrência
|7
da epistaxe no pós-operatório imediato e no seguimento de, no mínimo, 9
meses.
Resultados: foram avaliados 43 casos, que foram submetidos a 45
procedimentos. A taxa de sucesso na prevenção de recorrência tardia foi
de 93%. Toda recorrência que necessitou de nova intervenção ocorreu no
primeiro mês da cirurgia. Nenhum paciente relatou complicações nasais.
Conclusões: “consideramos ser a ligação da artéria esfenopalatina um
efetivo meio de conseguir o controle da epistaxe por longo período”.
Comentários: Infelizmente, só tivemos acesso ao “abstract”. Não há
comparações com qualquer outro procedimento.
XIIIEstudos não-incluídos:
1.Chopra R. Epistaxis: a review. 9
Motivo da não-inclusão: Revisão não sistemática.
2. LER Pope: Epistaxis: an update on curren management12
Motivo da não-inclusão; Revisão não sistemática.
3. Richard Douglas, Peter-John Wormald. Update on epistaxis13
Motivo da não-inclusão: Revisão não sistemática.
4.Ralph Metson: Internal maxilary artery ligation for epistaxis: an analysis of
failures5
Motivo da não-inclusão: avaliamos apenas estudos relativos a artéria
esfenopalatina.
4.Arikata: Endoscopic ligation of maxilary and sphenopalatine artery for
intactable epistaxis.19
Motivo: Esse é um estudo anterior ao estudo de Seno et al e retrata os
pacientes inciais do trabalho
XIV. Discussão: O nosso trabalho buscou responder duas perguntas. Na
primeira buscou-se saber se a abordagem pela técnica da microcirurgia
era mais vantajosa e mais benéfica ao paciente que as outras técnicas. Pela
segunda buscou-se saber qual a melhor técnica cirúrgica e qual a melhor
abordagem. As revisões avaliadas no nosso estudo incluíram a grande
maioria dos estudos - todos séries de casos - publicados até 2004. Uma das
revisões conclui que a ligação endoscópica da artéria esfenopalatina talvez
seja a “abordagem definitiva para o tratamento da epistaxe posterior”10. A
outra, melhor elaborada e com mais estudos avaliados, chega a conclusão
que, com os estudos avaliados(série de casos), “não é possível saber qual
o melhor tratamento para a epistaxe posterior”11. Posteriormente a essas
revisões, apenas cinco novos estudos foram encontrados e, desses, apenas
três podem ser considerados ensaios que, embora não randomizados e não
cegos, apresentam menor possibilidade de viés14-16.
Embora nossas perguntas buscassem responder principalmente questões
cirúrgicas, queríamos também saber se depois de falha do tratamento
conservador caberia nova tentativa conservadora ou se a cirurgia deveria
ser realizada. Assim, dois desses trabalhos compararam cirurgia com
tamponamento, mostrando que a ligação da artéria esfenopalatina, pela
técnica intra nasal endoscópica, apresentava vantagem e maior efetividade
que o tratamento conservador por tamponamento bilateral.14,15 O outro
ensaio avaliou se a ligação da esfenopalatina ou da maxilar pela via
endoscópica era melhor que ligação trans nasal da artéria maxilar e conclui
que tanto a ligação da esfenopalatina quanto a ligação da maxilar pela via
endoscópica são melhores que a outra técnica.16. Os outros dois estudos
incluídos foram estudos coortes, um retrospectivo17 e outro prospectivo18.
Na falta de ensaio clinico randomizado esse é o desenho que apresenta
menor viés, mas com menor qualidade metodológica para avaliar
tratamento. Todos eles mostraram que a ligação endoscópica da artéria
esfenopalatina traz mais vantagens que as outras abordagens.
Dividimos nosso estudo em duas perguntas pelo fato de uma das
demandas para o estudo solicitar o uso da microscopia na abordagem
8|
da epistaxe. Por esse motivo nossa estratégia de busca teve de ser
diversificada. Entretanto, verificamos que, dentre os quatro estudos
encontrados sobre microcirurgia, o mais recente trabalho foi publicado em
1997 7. Após esse período, todos os trabalhos encontrados foram relativos
à abordagem endoscópica, demonstrando a tendência atual para essa
tecnologia. Porém, não encontramos trabalhos avaliando comparativamente
as duas técnicas e, por essa razão, não se pode concluir se uma é melhor
que a outra, mantendo, assim, a dificuldade para a resposta das perguntas
do estudo. Não encontramos, também, trabalhos comparando a ligação
da artéria esfenopalatina com a ligação da artéria maxilar. Os dois estudos
analisados que avaliaram a ligação da artéria maxilar referem bons
resultados.5,16 Contudo, embora a grande maioria dos estudos avaliados
tenha apresentado grande fraqueza metodológica, a tendência de todos
eles foi favorável a abordagem endoscópica com ligação, principalmente,
da artéria esfenopalatina. Teoricamente, pelo fato anatômico de a artéria
esfenopalatina ser o ramo mais terminal de irrigação da fossa nasal, podese considerar a hipótese de que a ligação dessa artéria poderia trazer
vantagens pela menor possibilidade de danos com a sua ligação.
XV. Conclusões:
1. Os estudos encontrados e avaliados são de baixa qualidade metodológica.
2. A não inexistência de estudos comparativos entre as diferentes técnicas
e/ou abordagens, impede qualquer conclusão sobre qual delas é a melhor
para o tratamento da epistaxe posterior.
XVI. Recomendações:
Considerando:
1. a não-existência de estudos com boa qualidade metodológica
comparando técnicas e/ou abordagens cirúrgicas para o tratamento da
epistaxe posterior;
2. que dos estudos avaliados, independente do desenho, a maioria
apresenta tendência favorável à abordagem endoscópica e à ligação da
artéria esfenopalatina;
3. o fato anatômico de a artéria esfenopalatina ser o ramo mais terminal de
irrigação da fossa nasal;
Esta assessoria recomenda que:
Embora o tratamento cirúrgico para epistaxe possa ser realizado tanto
com a abordagem endoscópica quanto com a abordagem e/ou técnica
utilizando a microscopia, recomendamos, preferencialmente, a utilização da
abordagem endoscópica e ligação da artéria esfenopalatina.
XVI Bibliografia:
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septum. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;134:33-6.
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common bleeding sites. Laryngoscope 2005;115:588-90
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4.Stamm AC, Pinto já, Neto AF. Microsurgery in severe posterior epistaxis.
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an analysis of failures.Laryngoscope. 1988;98:760-64
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Cuiabá, 15 de setembro de 2009
EXPEDIENTE
Dr. Valfredo da Mota Menezes
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Boletim Informativo da Comissão Técnica da Unimed Cuiabá
Conselho de Administração
Presidente:
Kamil Fares
Vice-presidente:
Cetímio Vieira Zagabria
Diretor financeiro:
Roberto de Sabóia Bicudo
Diretor secretário:
Erleno Pereira de Aquino
Diretor de mercado:
Rubens Carlos de Oliveira Júnior
Comissão Técnica
Ademir Capistrano Pereira, Augusto César Regis de Oliveira, Eloar
Vicenzi, João Bosco de Almeida
Duarte, Nadim Amui Júnior e
Salvino Teodoro Ribeiro
Comitê Educativo
Ayrdes Benedita Duarte dos Anjos
Pivetta, Sandoval Carneiro Filho,
Zuleide A. Félix Cabral
Comissão de defesa profissional
e cooperativismo
Vivaldo Naves de Oliveira,
Rodney Mady,
Miguel Angel Claros Paz
Conselho fiscal
Clóvis Botelho, Márcio Alencar e
Rodrigo Caetano
PABX: (65) 3612-3100
SAC 24 horas 0800-6473008
para surdos 0800-6473110
Produção:
Pau e Prosa Comunicação
(65) 3664 3300
www.paueprosa.com.br
[email protected]
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[email protected]