CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA
MARIÂNGELA CUNHA RIBEIRO
BOTUCATU
1999
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CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA
Monografia de conclusão de curso de
Especialização em Motricidade Oral
Orientadora: Mirian Goldenberg
MARIÂNGELA CUNHA RIBEIRO
BOTUCATU
1999
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ATUALIZAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA NO PRÉ E
PÓS-OPERATÓRIO EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA
RESUMO
A cirurgia ortognática é realizada para a correção das desproporções
maxilomandibulares, proporcionando melhora na estética facial e estabelecendo uma
harmonia entre as estruturas anatômicas, possibilitando mudança das características
miofuncionais orais que encontram-se alteradas.
O objetivo desta pesquisa é o de mostrar a função do fonoaudiólogo no tratamento
das cirurgias ortognáticas e qual a atuação terapêutica nas diferentes fases da reabilitação.
Esta pesquisa foi realizada através de um levantamento de fontes teóricas.
O tratamento fonoaudiológico na fase pré-cirúrgica é voltado à conscientização dos
padrões alterados, retirada de hábitos parafuncionais e adequação da musculatura e das
funções estomatognáticas, quando houver condições anatômicas, ou quando as alterações
musculares forem importantes. Ainda nesta fase, é importante destacar que a participação
do fonoaudiólogo no planejamento cirúrgico pode melhorar o prognóstico do paciente.
O trabalho na fase pós-cirúrgica realizado durante o bloqueio intermaxilar é
reduzido, limitando-se à sensibilidade, relaxamento e posturas de lábios e língua. Após a
retirada do bloqueio, se não houver melhora espontânea, adequa-se e automatiza-se o que
apresentar-se alterado.
Conclui-se que, a atuação fonoaudiológica deve ser iniciada na fase pré-operatória
de forma criteriosa, quando houver condições. No pós-operatório, o tratamento deve
continuar quando necessário, eliminando as alterações musculares e funcionais, garantindo
o sucesso do resultado e prevenindo qualquer tipo de recidiva.
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MYOFUNCTINAL TREATMENT IN THE PRE AND
POST-SURGICAL OF ORTHOGNATHIC SURGERY
SUMMARY
Orthognathic
surgery
is
suggested
for
correction
of
maxillomandibular
disproportion, improving the facial profile and establishing harmony between the
anatomical structures, and permitting changes of the altered myofunctional oral
characteristics.
The objective is to demostrate the funtion of the myofunctional therapist in the
treatment of orthognathic surgeries and the kind of treatment in the different rehabilitation
phases. This was accomplished through researching theoretical sources.
The myofunctional treatment in the pre-surgical phase is to understand the altered
patterns, to retreat the parafunctional habits, and to provide adaptation of musculature and
stomatognatic functions when there are anatomical conditions or if muscular alterations are
important. During this phase it is important to highlight that the participation of the
myofunctional therapist in the surgical planning improves the patient's prognoses.
Treatment in the post-surgical phase performed during the intermaxillary fixation
(IMF) is reduced, being limited to the sensibility, relaxing and postures of lips and tongue.
After the IMF treatment, if there is no spontaneous improvement, the remaining
uncorrected functions must be corrected.
In conclusion, the myofuntional therapy must begin in the pre-surgical phase to
asses, if there are conditions. In the post-surgical phase, the treatment must continue when
necessary, eliminating functional and muscular alterations, to help guarantee success, and
avoid any type of recurrence.
4
Ao meu marido Humberto, pelo carinho, apoio e participação constante e
fundamental para a execução deste trabalho.
5
AGRADECIMENTOS
O meu agradecimento especial aos meus pais que me ajudaram em mais
esta conquista.
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SUMÁRIO
Introdução............................................................................................................... 08
Discussão Teórica....................................................................................................12
a)
•
Crescimento facial..................................................................................12
•
Oclusão...................................................................................................15
•
Tipologia facial......................................................................................16
•
Características relacionadas à oclusão e tipologia facial.......................17
•
Cirurgia Ortognática..............................................................................21
•
Atuação fonoaudiológica.......................................................................23
a) Anamnese...................................................................................23
b) Avaliação....................................................................................26
c) Tratamento na fase pré-operatória.............................................32
d) Tratamento durante o bloqueio intermaxilar..............................36
e) Tratamento após a retirada do bloqueio intermaxilar................38
Considerações Finais...............................................................................................41
Referências Bibliográficas.......................................................................................44
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INTRODUÇÃO
O sistema estomatognático é composto por mandíbula, maxila, articulação
temporomandibular e osso hióide, formando a porção óssea. É constituído também por
toda a musculatura orofacial e cervical, juntamente com os dentes, espaços orgânicos,
nervos e vasos sangüíneos.
Em relação às funções estomatognáticas, existem: a mordida, mastigação, sucção,
deglutição, respiração, fonação e articulação.
É necessário existir harmonia entre todo o sistema estomatognático para haver
equilíbrio entre as funções. Se houver um desvio em qualquer uma dessas estruturas,
haverá desequilíbrio e, assim, o sistema desenvolverá padrões adaptativos, afirmam
Bianchini (1993), Dawson (1993) e Marchesan (1993).
Se o crescimento e desenvolvimento craniofacial sofrerem interferências ambientais
ou genéticas, provocarão alterações em relação à oclusão e à tipologia facial, modificando
as estruturas e funções do sistema estomatognático. Essas alterações, de acordo com
Mélega (1988), Schwartz e Schwartz (1994), podem ter origem hereditária, congênita ou
adquirida. Para Bianchini (1993), Marchesan (1993), Schwartz e Schwartz (1994) alguns
fatores contribuem para essas modificações como: hábitos viciosos, desnutrição, raça,
fatores sócio-econômicos, clima, doenças, sexo e alterações funcionais.
Se por alguma interferência a respiração tornar-se oral, sendo uma alteração
funcional, poderão ocorrer mudanças no crescimento facial, afirmam Marchesan (1994) e
Woodside e col. (1991).
O padrão normal de oclusão dentária, descrito por Bianchini (1995) segundo Angle,
é denominado Classe I, onde a relação mesiodistal entre os primeiros molares permanentes
está correta. A oclusão, quando alterada, apresenta a relação dos primeiros molares
modificada. Na maloclusão Classe II, os primeiros molares inferiores estão distalizados em
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relação aos superiores e, na maloclusão Classe III, os primeiros molares inferiores
relacionam-se mesialmente em relação aos superiores.
Outras deformidades maxilomandibulares são: a biprotrusão, onde a mandíbula e a
maxila encontram-se anteriorizadas; a assimetria facial; as mordidas aberta e profunda
esqueléticas.
A tipologia facial, conforme Bianchini (1993) e Krakauer (1995), pode ser dividida
em: mesiofacial, onde os terços da face estão equilibrados, caracterizando o padrão facial
médio; braquifacial, com altura facial inferior reduzida, caracterizando a face curta; e
dolicofacial, com altura facial inferior aumentada, caracterizando a face longa.
Quando as alterações ocorrerem durante o crescimento craniofacial, pode haver a
prevenção ou correção das maloclusões através da ortopedia funcional dos maxilares ou da
ortodontia.
Porém, se as alterações de oclusão e tipologia facial forem detectadas em adultos
com desproporções esqueléticas severas, a atuação da cirurgia ortognática torna-se
necessária para um resultado satisfatório pois, sem a intervenção cirúrgica, não é possível
mudar as características das funções e da musculatura oral do paciente.
A cirurgia ortognática proporcionará ao paciente uma melhora na estética facial e
na harmonia entre as estruturas anatômicas, possibilitando mudança das características
miofuncionais orais. De acordo com Bianchini (1995) e D’Agostino (1987), o espaço intraoral, o tamanho e a forma dos ossos sofrerão mudanças que, consequentemente ,
modificarão a posição dos tecidos moles, provocando alterações nas funções
estomatognáticas.
O tratamento fonoaudiológico proporcionará adequação da musculatura perioral,
postura global, propriocepção, sensibilidade, mastigação, deglutição, respiração e da
articulação da fala.
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O trabalho inicia-se na fase pré-cirúrgica, onde é realizada anamnese, avaliação,
orientação e terapia fonoaudiológica, afirmam Altmann (1987a), Altmann e col.(1987),
Bianchini (1995), D'Agostino (1987), Luiz e Psillakis (1987) e Mélega (1988).
O seguimento do tratamento fonoaudiológico, para Altmann (1987a), Altmann e
col. (1987) e Bianchini (1995), se dá no pós-operatório, durante o período de fixação ou
bloqueio intermaxilomandibular e após sua retirada.
O risco de ocorrer recidiva em pacientes submetidos à cirurgia na região
maxilomandibular será reduzido se as estruturas orofaciais e as funções estomatognáticas
estiverem adequadas, mantendo a harmonia da oclusão e não forçando as estruturas com os
antigos padrões adaptativos.
Outro aspecto de grande importância, segundo Bianchini (1995), é a formação da
equipe multidisciplinar, composta pelo cirurgião, ortodontista e fonoaudiólogo, que
realizarão conjuntamente o planejamento do caso.
Como já foi dito, as funções estomatognáticas, quando alteradas, modificam o
crescimento facial e a musculatura orofacial.
Muitas vezes os pacientes procuram o tratamento na fase adulta, quando o
crescimento e desenvolvimento facial já se finalizou, não restando outra opção a não ser a
cirurgia ortognática.
O que leva o paciente a procurar o tratamento cirúrgico, na maioria das vezes, é o
aspecto estético e funcional. Isto significa que uma ou várias funções podem estar
alteradas, como a mastigação, deglutição, respiração e fala.
Geralmente estes pacientes vêm encaminhados pelo cirurgião ou ortodontista para
uma avaliação pré-cirúrgica, ou no pós-operatório para terapia fonoaudiológica.
É neste momento que muitas vezes aparecem dúvidas em relação ao tratamento e
qual conduta a ser tomada. Qual será o momento ideal para iniciar a terapia
fonoaudiológica, antes ou após a cirurgia?
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O fonoaudiólogo precisa saber como lidar com este paciente, saber quais os
enfoques mais importantes que se deve dar na anamnese e avaliação, quais são as
limitações no pré-operatório e o que pode e deve ser trabalhado no pré e pós-cirúrgico.
Acredita-se que a atuação fonoaudiológica, quando realizada no momento ideal,
adequando a musculatura dos órgãos fonoarticulatórios e as funções estomatognáticas,
diminui o índice de recidiva.
Acredita-se também que as orientações fonoaudiológicas, relacionadas aos aspectos
funcionais e posturais no pré-operatório, conscientiza o paciente em relação à sua
alteração, preparando-o para uma automatização mais rápida no pós-operatório.
O objetivo deste estudo é o de mostrar a função do fonoaudiólogo no tratamento
das cirurgias ortognáticas e qual a sua atuação terapêutica nas diferentes fases da
reabilitação. Será realizado através de levantamento de dados teóricos, procurando mostrar
a relevância do objetivo.
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DISCUSSÃO TEÓRICA
Ao iniciar a discussão é importante introduzir alguns conceitos e noções para ajudar
a entender a razão da atuação fonoaudiológica no pré e pós-operatório de cirurgia
ortognática.
I- Crescimento Facial:
Existem diversas teorias sobre o crescimento craniofacial. Porém, serão explicadas
resumidamente três teorias de autores muito respeitados: a teoria da matriz funcional de
Moss, o princípio de "V" de Enlow e a Lei de Planas.
A teoria de Moss, relatada por Bianchini (1993) e Cardim (1987a), diz que a matriz
funcional é constituída por todos os tecidos moles que envolvem o tecido ósseo. A matriz
funcional influenciará e determinará o crescimento ósseo, contendo as informações
genéticas necessárias. As partes moles são as que promovem, na realidade, o processo de
crescimento ósseo. Porém, o osso e a cartilagem participam do crescimento, fornecendo
informações aos tecidos moles (retroalimentação).
A teoria do princípio do "V", de acordo com Cardim (1987a) e Enlow (1993), diz
que muitos ossos cranianos e faciais possuem formato de "V" sendo que, na parte interna
do "V", que é a face voltada para o crescimento, ocorre aposição óssea e, na parte externa,
reabsorção óssea, ou seja, a remoção do osso. Assim, o "V" move-se na direção de sua face
mais larga e aumenta suas dimensões gerais, com o seu deslocamento ocorrendo para
frente e para baixo.
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A aposição óssea, conforme Bianchini (1993), predomina durante a fase de
crescimento. Na vida adulta, tanto a aposição como a reabsorção óssea estão em equilíbrio
e, nos idosos, a reabsorção óssea prevalece.
Planas (1988) relata que o desenvolvimento do sistema estomatognático é
direcionado pelo genótipo que, somado aos estímulos paratípicos que vêm do meio
ambiente e à função, determinam o fenótipo do indivíduo. Os estímulos paratípicos são as
funções respiratória e mastigatória.
Relata ainda que o desenvolvimento póstero-anterior e transversal do sistema
estomatognático é excitado primeiramente pela amamentação, onde o deslizamento e
tração do menisco da articulação temporomandibular (ATM) na direção póstero-anterior
simultaneamente dos dois lados produz um total desenvolvimento mandibular. Depois,
durante a mastigação, só se excita o lado do balanceio, produzindo respostas de
desenvolvimento só da metade mandibular deste lado. Ao mesmo tempo, ocorre o
esfregamento oclusal dos dentes da hemiarcada inferior do lado do trabalho contra seus
antagonistas superiores, provocando a expansão e o avanço da maxila superior deste lado.
Os pacientes que recorrem ao tratamento da maloclusão durante a fase de
crescimento, dependendo de sua idade, irão procurar a ortodontia ou ortopedia funcional
dos maxilares, sendo possível influenciar o crescimento facial, adequando-o.
Em adultos, esses tipos de tratamento não dão resultados satisfatórios, sendo
necessário que o paciente se submeta à cirurgia ortognática, se desejar um resultado
harmônico, pois o crescimento facial já se finalizou.
São muitas as causas que levam a um crescimento facial alterado. Mélega (1988),
Schwartz e Schwartz (1994) descrevem que estas causas podem ter origem hereditária,
quando os filhos herdam caracteres normais ou patológicos de seus genitores, e também
congênita ou adquirida.
Os fatores que levam às alterações do desenvolvimento e crescimento facial, de
acordo com Bianchini (1993), Marchesan (1993), Schwartz e Schwartz (1994), podem ser:
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desnutrição, etnia, clima, doenças, fatores sócio-econômicos, sexo, hábitos viciosos e
alterações funcionais.
Em relação ao fator sexo, Van Der Linden, citado por Bianchini (1993), relata que
existe uma diferença na morfologia facial entre o sexo masculino e feminino. Isto porque,
o surto de crescimento facial da adolescência no sexo feminino é mais rápido e ocorre mais
cedo, atingindo sua forma facial adulta antes do que no sexo masculino. Já no sexo
masculino a duração do surto é maior e o crescimento mais pronunciado.
Os hábitos viciosos, dependendo de sua duração, freqüência e intensidade, causam
alterações nas arcadas dentárias. Os hábitos podem ser: sucção digital e de chupeta,
interposição de lábio e língua e outros vícios que provoquem pressões anormais, afirmam
Schwartz e Schwartz (1994).
As alterações funcionais também provocam a maloclusão. A respiração oral, de
acordo com Marchesan (1994) e Woodside e col. (1991), pode modificar o crescimento
facial. Ela ocorre por obstrução nasal como hipertrofia de adenóide, rinite alérgica, desvio
de septo ou ainda por vícios funcionais. Cardim (1987b) relata que, com a respiração oral,
não haverá estímulo de pressão suficiente para provocar o alongamento das fossas nasais,
alterando o crescimento facial. Enlow(1993) acrescenta que, além da respiração oral, a
função mastigatória excessiva é também um fator que determina a conformação do osso e
as relações craniofaciais.
Todas estas causas podem modificar o crescimento e desenvolvimento facial,
alterando também a oclusão dentária.
II- Oclusão:
Depois dos seis anos de idade, Rode e col. (1987) constatam, que a criança começa
a apresentar os dentes permanentes e, assim, erupciona o primeiro molar inferior, que é
considerado chave de oclusão. Os dentes, quando cerrados, devem apresentar
intercuspidação máxima, onde os contatos acontecem em partes determinadas dos dentes.
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Os tipos de oclusão podem ser classificados por Angle e Lischer.
A classificação das oclusões de Angle, descrita por Bianchini (1993), Krakauer
(1995), Marchesan (1993) e Petrelli (1994), divide-se em três grupos. A oclusão normal e
correta classifica-se como Classe I, onde a cúspide mesiovestibular do primeiro molar
superior oclui no sulco vestibular do primeiro molar inferior permanente. Mesmo a oclusão
apresentando-se normal, pode ocorrer, na região anterior, apinhamento dentário tanto
inferior como superior ou, ainda, associar-se à mordida aberta, mordida profunda e
biprotrusão.
Na Classe II, a mandíbula encontra-se distalizada em relação à maxila. Os
primeiros molares inferiores apresentam-se distalizados em relação aos primeiros molares
superiores. O arco mandibular comparado a maxila é menor.
Dentro da Classe II, existem duas divisões e uma subdivisão. Na divisão primeira,
os incisivos superiores estão inclinados para vestibular, ou seja, encontram-se
anteriorizados em relação aos inferiores, criando um "overjet".
Na divisão segunda, os incisivos centrais estão em palatoversão, bem verticais,
enquanto os laterais estão inclinados para vestibular, caracterizando a mordida profunda.
Na subdivisão, a maloclusão ocorre apenas de um lado sendo que, do outro, a
oclusão está normal.
Na Classe III, a mandíbula apresenta-se anteriorizada em relação à maxila. Os
primeiros molares inferiores relacionam-se mesialmente com os superiores. O arco
mandibular é maior se comparado à maxila.
A maloclusão Classe III apresenta uma subdivisão que ocorre quando um lado da
arcada está normal e o outro alterado.
A biprotrusão ocorre quando tanto a maxila quanto a mandíbula estão avançadas,
ou seja, anteriorizadas, afirmam Bianchini (1995) e Cardim (1987b).
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A classificação de oclusão de Lischer, segundo Petrelli (1994), descreve a
neutroclusão, a distoclusão e a mesioclusão. A neutroclusão corresponde à Classe I de
Angle, a distoclusão à Classe II e a mesioclusão à Classe III de Angle.
Existe ainda, a classificação das mordidas alteradas, como a mordida aberta e a
mordida cruzada.
A mordida aberta pode ser anterior ou posterior. Na mordida aberta anterior, de
acordo com Urias (1994), os dentes superiores e inferiores da porção anterior não estão em
contato, enquanto o restante dos dentes permanecem em oclusão. Quando esquelética,
ocorre uma desproporção entre os ossos craniofaciais e a pré-maxila encontra-se
rotacionada para cima.
Na mordida aberta posterior ou lateral, os dentes posteriores não estão em contato.
A mordida cruzada se caracteriza pela inversão da oclusão dos dentes no sentido
vestíbulo lingual, afirma Marchesan (1993). Pode apresentar como característica a
assimetria facial e a mastigação unilateral.
III- Tipologia Facial:
As maloclusões dentárias associam-se aos tipos faciais. Os padrões faciais são
divididos por Bianchini (1993) em três tipos:
O mesiofacial mostra um equilíbrio nos terços da face, padrão facial médio e,
normalmente, com o arco dentário médio ou oval.
O braquifacial, que pode também ser chamado de face curta ou tipo esquelético
com mordida profunda, apresenta altura facial inferior diminuída, crescimento facial
horizontal, base posterior do crânio mais longa e arco dentário alargado.
O dolicofacial, face longa ou ainda tipo facial com mordida aberta, apresenta o
padrão de crescimento vertical, altura facial inferior aumentada, base craniana posterior
mais curta e arco dentário longo e estreito.
Esta classificação da tipologia facial é conseguida através da cefalometria.
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É possível haver uma combinação patológica entre os tipos faciais e as
maloclusões, afirma Bianchini (1993).
Outra classificação é usada por Enlow (1993). O autor não se baseia nos terços da
face, mas sim, na forma do crânio.
O dolicocefálico tem como característica um cérebro horizontalmente longo e
estreito e com base craniana achatada.
O braquicefálico tem um cérebro mais arredondado, horizontalmente curto e mais
largo e com base craniana vertical.
Altmann (1987a) e D'Agostino (1987) descrevem a classificação das deformidades
faciais de acordo com Psillakis:
O tipo crânio-caudal inclui alterações na dimensão vertical. As deformidades
transversais se caracterizam por um estreitamento no diâmetro transversal do palato. Nas
deformidades oblíquas, só um lado da face está afetado. E, finalizando, a deformidade
ântero-posterior mostra o terço médio da face hipoplásico. Ainda relatam que um paciente
pode apresentar mais de uma deformidade facial.
IV- Características relacionadas à Oclusão e Tipologia Facial:
Os pacientes apresentam características específicas do sistema estomatognático
para cada tipo de alteração de oclusão e tipologia facial.
Algumas características dos pacientes Classe II esquelética (divisão primeira e
segunda) e Classe III esquelética serão relatadas, de acordo com Bianchini (1993,1995),
Krakauer (1995); Marchesan (1993,1994) e Petrelli (1994).
Na Classe II esquelética, divisão primeira, os pacientes podem apresentar
características como: arcada dentária superior atrésica, palato duro estreito e alterações
labiais.
O lábio inferior pode estar retrovertido, fazendo oclusão com os incisivos
superiores durante a fala, a deglutição e em repouso. O lábio superior, pela dificuldade de
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oclusão labial e por não encontrar seu antagonista, fica hipofuncional e, às vezes,
incompetente. O músculo mentoniano pode estar hipertônico, se participar na elevação do
lábio inferior.
Os dentes incisivos superiores estão em labioversão e os incisivos inferiores em
linguoversão pela pressão exercida sobre eles.
A deglutição ocorre com interposição de língua e participação da musculatura
perioral, principalmente dos músculos bucinadores e mentoniano.
Apresenta também distorções na fala, como articulação imprecisa dos fonemas
velares /k/ e /g/ pois, com o palato duro alto e estreitado, o dorso da língua tem dificuldade
em encontrar o ponto articulatório. Os fonemas bilabiais /p/, /b/ e /m/ são realizados com o
contato do lábio inferior com os incisivos superiores, substituindo a oclusão labial. Na
emissão dos sibilantes /s/ e /z/ ocorre deslize mandibular.
É comum ainda encontrar perfil convexo ou retrognático, mordida aberta, a língua
não toca no palato durante o repouso e sua posição é mais elevada.
Existe a associação com respiração bucal e sucção, tanto digital como de chupeta.
Para aumentar o espaço intrabucal ocorre deslize de mandíbula durante as funções
neurovegetativas.
A postura de cabeça está alterada, encontrando-se mais estendida e, conjuntamente,
ocorre a queda dos ombros, estirando a musculatura infra e supra-hióidea, modificando a
posição de repouso mandibular e lingual.
Na Classe II esquelética, divisão segunda, é comum encontrarmos mordida
profunda, os dentes incisivos superiores em palatoversão e os músculos dos lábios podem
estar normais, facilitando o vedamento labial.
A Classe II pode apresentar-se de três formas: com mandíbula e maxila recuadas,
maxila normal e mandíbula recuada ou maxila avançada e mandíbula normal.
A Classe III esquelética caracteriza-se por apresentar perfil côncavo, mordida
aberta anterior e vedamento labial ineficiente, ou seja, postura de lábios abertos,
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normalmente com hipotônia de lábio inferior e hiperfunção de lábio superior,
principalmente na deglutição e na fala. A língua é hipotônica, principalmente na base por
ter muito espaço disponível, também é mais larga e sua posição habitual é no soalho da
boca, pelo arco mandibular ser maior e mais profundo. Os dentes incisivos inferiores estão
em linguoversão.
A mastigação é ineficiente, incoordenada, com movimentos verticalizados e
utilização excessiva do dorso da língua. A deglutição ocorre com pressões atípicas,
participação da musculatura perioral e grande anteriorização de língua.
Na fala, o movimento de ponta de língua é substituído pelos de meio ou dorso. Os
fonemas linguodentais /t/, /d/ e /n/ e alveolar /l/ são produzidos com a ponta da língua atrás
dos dentes inferiores e a parte medial em contato com a papila. Os fonemas bilabiais /p/,
/b/ e /m/ e os labiodentais /f/ e /v/ são articulados com o lábio superior e os dentes incisivos
inferiores com movimentos incoordenados do dorso da língua.
Existe também a alteração postural de cabeça, compensada pelos ombros.
A Classe III esquelética pode apresentar a mandíbula avançada, associada à maxila
normal ou recuada.
Na biprotrusão esquelética, com a maxila e mandíbula avançadas, ocorre com
freqüência: respiração bucal, mordida aberta e grandes diastemas, constatam Bianchini
(1995) e Cardim (1987b). Mostra ainda o lábio superior retraído pela falta de uso, o lábio
inferior hipotônico com o m. mentoniano em atividade excessiva e o vedamento labial
dificultado pelo aumento da dimensão esquelética. A língua é grande, volumosa e elevada.
Por esta elevação, os músculos masséter e supra-hióideos estão hipertônicos.
A mastigação é ineficiente e a deglutição com movimento póstero-anterior de
língua e com a participação da musculatura perioral.
O palato mole é hipertônico e retroposicionado e o palato duro é raso.
As características dos braquifaciais e dolicofaciais serão relatadas a seguir, de
acordo com Bianchini (1993), Krakauer (1995) e Marchesan (1994).
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O braquifacial é caracterizado por apresentar musculatura forte, ângulo mandibular
fechado e o lábio superior pode estar se apoiando no lábio inferior e, assim, afinado. O
espaço intra-oral reduzido verticalmente facilita a deglutição e provoca distorção fonêmica
nos sibilantes /s/ e /z/, juntamente com a presença de diastemas .
O dolicofacial apresenta um ângulo mandibular aberto, geralmente com respiração
bucal, palato duro profundo e a musculatura hipotônica é estirada. Com freqüência, o lábio
superior é hipofuncionante pela discrepância óssea, dificultando o vedamento labial. O
lábio inferior está hipotônico e o m. mentoniano pode estar hipertônico se auxiliar na
oclusão labial. A língua está anteriorizada no soalho da boca ou entre os dentes. Esta
anteriorização ocorre de maneira mais ou menos agravada, de acordo com a inclinação do
pescoço e alteração da posição de cabeça. A mastigação é ineficiente e a deglutição ocorre
com participação da musculatura perioral e com interposição de língua. A fala, assim como
a deglutição, apresenta a língua anteriorizada e com enfraquecimento dos fonemas
plosivos.
A mordida aberta esquelética, de acordo com Bianchini (1995), Krakauer (1995) e
Marchesan (1993,1994), caracteriza-se pelo aumento da altura facial inferior, o arco
dentário está estreito e a língua é mais anteriorizada, com má postura em repouso e na
deglutição. A musculatura é estirada, os lábios não realizam vedamento e o m. mentoniano
está hipertônico, porque auxilia o contato dos lábios. A deglutição ocorre com interposição
de língua e participação ativa da musculatura perioral. A mastigação ocorre com os
movimentos de língua anteriorizados e com os músculos bucinadores em hipofunção. A
fala apresenta ceceio, distorcendo os fonemas sibilantes. Com freqüência, apresenta
respiração bucal.
Na mordida cruzada esquelética unilateral posterior, Bianchini (1995), Krakauer
(1995) e Marchesan (1993,1994) relatam que o paciente apresenta mastigação unilateral do
lado cruzado, pelo fato de existir diminuição do espaço vertical e por não haver balanceio
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deste lado. Os músculos estão alterados, a musculatura do lado da mastigação está
encurtada e hipertônica e, do outro lado, hipotônica.
Assim, a assimetria facial é comum, pois os músculos, principalmente o masséter
do lado da mastigação, por ser mais trabalhado, está mais firme e, do lado do balanceio, o
masséter e o bucinador estão mais fracos. O canto externo do olho, do lado do balanceio,
pode estar rebaixado. Ocorrem também desvio mandibular na fala, estalos e/ou dor na
articulação temporomandibular (ATM). É comum observar respiração bucal.
A assimetria facial, portanto, associa a mordida cruzada esquelética unilateral com
alteração esquelética de Classe II ou III. De acordo com Bianchini (1995), a assimetria
facial pode ser decorrente de um trauma, que possa ter impedido o crescimento normal do
lado afetado, do crescimento assimétrico da maxila ou mandíbula e da discrepância na
largura maxilomandibular com deslocamento mandibular funcional.
A assimetria mandibular, também conhecida como laterognatismo, apresenta
características funcionais semelhantes às da assimetria facial, com exceção da respiração
bucal, que se apresenta com menor freqüência. A assimetria mandibular pode estar
associada a Classe III esquelética ou a assimetria maxilar.
V- Cirurgia Ortognática:
Diante destas inúmeras características que alteram o sistema estomatognático e suas
funções como mordida, mastigação, deglutição, respiração, fonação e articulação e ainda
pela estética, os adultos que apresentam desproporções maxilomandibulares recorrem ao
meio eficiente de tratamento, que é a cirurgia ortognática.
As osteotomias nas cirurgias ortognáticas, segundo Altmann (1987a), são realizadas
na mandíbula e/ou maxila, podendo ser segmentada, se alterar apenas parte ou porção de
um determinado osso. A cirurgia do ramo da mandíbula é realizada para avançá-la ou
retraí-la e da maxila para reposicioná-la, avançá-la ou expandi-la.
21
Antes da correção cirúrgica é realizado, pelo ortodontista, o posicionamento dos
dentes em suas respectivas bases ósseas, relacionando-os corretamente.
Após a osteotomia deverá ser realizada a fixação óssea. Esta fixação óssea pode ser
rígida ou semi-rígida. A fixação óssea rígida é realizada com placas monocorticais ou
parafusos bicorticais. A semi-rígida é feita com fio de aço.
O bloqueio intermaxilar pode ser feito através de elásticos ortodônticos ou através
de amarrilhas com fio de aço. Sua duração pode variar de uma ou duas semanas (na
fixação óssea rígida) a trinta dias ou mais (na fixação óssea semi-rígida).
Assim, devido a fixação óssea rígida ser mais estável é improvável ocorrer recidiva
óssea. Nestes casos é mais comum encontrar recidivas funcional ou dentária.
Porém, a fixação óssea semi-rígida não oferece a mesma estabilidade da rígida, pois
os ossos são amarrados com fio de aço, podendo ocorrer assim, algum deslize dos ossos e a
ossificação pode ser consolidada em posição incorreta. Nestes casos, a manutenção dos
padrões adaptativos e dos hábitos parafuncionais podem provocar recidiva óssea, pois,
forçam os ossos.
A cirurgia ortognática proporcionará melhora na estética facial e nas características
miofuncionais, relatam Rode e col. (1987), estabelecendo uma harmonia entre as estruturas
anatômicas. Porém, somente corrigindo a posição dos ossos, não é o suficiente. É
necessário manter harmonia da oclusão funcional para não ocorrerem recidivas.
Os pacientes submetidos à cirurgia ortognática sofrem mudanças em relação aos
tecidos moles, funções estomatognáticas, propriocepção, forma e tamanho dos ossos,
facilitando a adequação dos padrões alterados. Mas, existe a tendência da manutenção dos
padrões alterados que influenciam de forma negativa no resultado do tratamento.
22
VI- Atuação Fonoaudiológica:
Antes de aprofundar sobre a atuação fonoaudiológica, é muito importante ressaltar a
integração da equipe composta pelo cirurgião, ortodontista e fonoaudiólogo, para que
ocorra um diagnóstico e planejamento interdisciplinar na fase pré-cirúrgica.
As osteotomias são planejadas com muito critério, levando-se em conta os aspectos
funcional e estético.
Quando o fonoaudiólogo participa da equipe multidisciplinar na fase pré-operatória,
fazendo o diagnóstico e colaborando no planejamento cirúrgico, o prognóstico será melhor.
Sendo assim, muitas vezes o tratamento fonoaudiológico pode não ser necessário no pós
operatório.
Em casos de grandes avanços da mandíbula, em pacientes retrognatas, as
musculaturas supra e infra-hióideas podem ficar muito estiradas, dificultando a adequação
dos aspectos funcionais.
Assim, com o fonoaudiólogo fazendo parte da equipe multidisciplinar, dando seu
diagnóstico e participando do planejamento cirúrgico, o aspecto muscular e funcional será
mais estudado, levando a melhores resultados no pós-operatório, diminuindo os riscos de
recidivas óssea, funcional e/ou dentária.
A atuação fonoaudiológica inicia-se com a anamnese, seguida de avaliação no pré e
pós-operatório. O tratamento se realiza em três fases: antes da cirurgia, durante o bloqueio
intermaxilar e após sua retirada.
a-) Anamnese:
A cirurgia ortognática é realizada quando já se finalizou o crescimento craniofacial.
Portanto, somente em adultos. Sendo assim, a entrevista será realizada diretamente com o
paciente.
A anamnese é um levantamento de dados sobre a história do paciente e sua
realização é importante para conhecê-lo melhor, suas ansiedades, sua expectativa em
relação à cirurgia e sua conscientização sobre os padrões inadequados.
23
A
anamnese
fonoaudiológica,
segundo
Campiotto
(1998),
deve
enfocar
principalmente os dados relativos às funções estomatognáticas e também aos sinais e
sintomas de desordens temporomandibulares (DTM), detendo-se às possíveis adaptações e
seu grau de severidade e a consciência do paciente em relação as alterações.
O paciente precisa conhecer o que se encontra alterado pois, somente assim, poderá
mudar.
O paciente, ao falar sobre a queixa, mostra se sua principal preocupação é funcional
ou estética e assim, fica explícita sua maior perspectiva sobre o resultado da cirurgia.
Então, o terapeuta tem a oportunidade de tirar as dúvidas relacionadas à área
fonoaudiológica e explicar o que é possível esperar como resultado para que não ocorram
frustrações no pós-operatório.
As principais queixas, de acordo com Campiotto (1998), são de origem estética.
Porém, existem as alterações funcionais, cabendo ao fonoaudiólogo realizar um trabalho de
conscientização, mostrando a relação destas alterações com a deformidade facial.
As questões levantadas na anamnese são relacionadas às características do paciente e
fatores adaptativos que poderão influenciar no pós-operatório, se persistirem.
As perguntas e observações que se destacam, segundo Bianchini (1995) e Campiotto
(1998), são: alimentação, mastigação, deglutição, respiração, articulação, hábitos viciosos,
postura de cabeça e corporal, voz, postura habitual de lábios e língua.
Dando seguimento à entrevista, é feita uma pesquisa sobre a alimentação atual do
paciente. Questiona-se qual é a sua preferência alimentar. Sabe-se que geralmente os
pacientes portadores de desproporções maxilomandibulares apresentam alterações
mastigatórias e de deglutição, dando então preferência aos alimentos mais moles e
umedecidos, acrescentam Altmann (1987b) e Bianchini (1995).
Ainda neste tema, Bianchini (1995) e Campiotto (1998) ressaltam a importância de
observar se o paciente tem ou não consciência do modo que mastiga, se apresenta
24
dificuldade de deglutir e mastigar, se a mastigação é uni ou bilateral e se existe dor ou
cliques na articulação temporomandibular.
Também deve-se investigar sinais e/ou sintomas gastrointestinais, podendo indicar
ineficiência da atividade mastigatória, afirma Campiotto (1998).
Quanto à deglutição, Campiotto (1998) orienta a pesquisa da dificuldade de deglutir
e da presença de engasgos, indicativos de incoordenação da deglutição com a respiração e
se há necessidade do auxílio com líquidos na deglutição, indicativo de alteração da
musculatura da língua, supra e infra hióideas.
Quando o paciente apresentar respiração bucal, deve ser encaminhado ao
otorrinolaringologista para verificar se existe alguma obstrução nasal ou se é habitual, por
alterações musculares, afirma Altmann (1987b).
Ainda durante a anamnese, é possível questionar e observar alguma alteração na
articulação da fala como: distorções e mudança do ponto articulatório.
Os hábitos viciosos podem prejudicar no pós-cirúrgico, pois forçam as estruturas
operadas. É importante serem verificados e orientados anteriormente.
Os hábitos parafuncionais encontrados, descritos por Altmann (1987b), geralmente
são: onicofagia, bruxismo, umedecimento dos lábios com a língua, morder os lábios, língua
e bochechas, realizar com freqüência atitudes como ficar com algum objeto na boca,
dormir de um lado só com as mãos se apoiando sobre a mandíbula e ainda tocar algum
instrumento de sopro que force posturas alteradas da mandíbula.
Deve-se também observar postura de cabeça e corporal, que também influenciam o
processo terapêutico, afirma Bianchini (1995).
Em relação à voz, Campiotto (1998) relata que um paciente Classe II com postura
habitual de dorso de língua elevado, respirador bucal, com diminuição da cavidade nasal e
nasofaríngea, muitas vezes apresenta fala "pastosa", conseqüente à diminuição da atividade
muscular geral e pelo uso inadequado das "caixas de ressonância", tornando a ressonância
25
hiponasal. Portanto, deve-se também dar enfoque à qualidade vocal, altura, intensidade,
ressonância e projeção vocal.
E para finalizar a anamnese, deve-se questionar o paciente quanto à postura habitual
de lábios e língua. Pode ser que neste primeiro encontro ele não saiba responder por não ter
consciência. Entretanto, num segundo encontro, o paciente, após ter se auto-observado,
será capaz de informar qual é sua posição habitual.
Portanto, já na anamnese, após questionar cada item, explica-se porque ocorre a
alteração e qual é o padrão normal e fisiológico. Neste momento, pode-se considerar
iniciado o trabalho de conscientização com o paciente.
b-) Avaliação:
O objetivo da avaliação fonoaudiológica, para Campiotto (1998), é de encontrar
desequilíbrios importantes que possam interferir de forma negativa na cirurgia.
A avaliação pode ser realizada por duas vezes se o paciente chegar ao fonoaudiólogo
antes de ser realizada a cirurgia. A primeira é feita no pré-cirúrgico e a segunda no póscirúrgico e, assim, existirão dados comparativos, afirma Bianchini (1995).
Uma avaliação miofuncional minuciosa nos fornece dados significativos para traçar
um planejamento terapêutico eficaz.
Pode-se iniciar a avaliação observando o sistema estomatognático composto por toda
a musculatura orofacial, dentes, mandíbula, maxila e articulação temporomandibular.
Em relação à musculatura orofacial, será realizada análise de tonicidade, mobilidade,
postura e sensibilidade e, ainda, análise dos aspectos anatomorfológicos das estruturas que
compõem o sistema estomatognático.
Dependendo da maloclusão e da tipologia facial, determinadas características são
encontradas. Por exemplo, em pacientes braquifaciais é comum encontrar musculatura
mais forte, enquanto que nos dolicofaciais prevalece a hipotonia e o estiramento muscular.
Então, a função e a forma estão intimamente ligadas. Logo, para avaliar a função e a
musculatura, é preciso saber como está a forma.
26
Sempre deve-se relacionar os dados obtidos durante a avaliação da morfologia e
força muscular à tipologia facial, relata Campiotto (1998).
Portanto, para que uma avaliação seja eficiente, é necessário que o terapeuta tenha
domínio sobre o assunto, conhecimento da anatomia de todo sistema sensório motor oral e
da fisiologia das funções.
As estruturas moles avaliadas são: lábios, língua, freios labiais e lingual, palato mole,
tonsilas, bochechas e músculos da mastigação.
É importante destacar algumas características que precisam ser observadas, como a
posição, cor, tamanho e simetria dos lábios. Investigar se o lábio superior está encurtado,
insuficiente, incompetente ou evertido, observar os freios labiais, se o lábio inferior está
evertido, qual a posição habitual dos lábios e se ocorre contração dos músculos mentoniano
e/ou risório no fechamento labial.
Avaliar o tamanho da língua, se está alargada pelo arco dentário superior estar
estreito ou pelo arco dentário inferior estar alargado, se é comprida, projetada, assimétrica,
hipofuncionante, como está o freio lingual e qual a posição da língua em repouso.
Observar se o palato mole é curto, se a úvula é bífida, indicativa de fissura
submucosa, ou desviada, indicativa de paresia ou paralisia músculo tensor palatino. A
função do esfíncter velofaríngeo pode ser avaliada através da placa de Glatzel na emissão
de vogais prolongadas, frases e fala espontânea e pode também ser observada pelo exame
nasoendoscópico.
Observa-se, ainda, ausência ou presença e tamanho das tonsilas.
Avalia-se as bochechas verificando hipo ou hipertrofia e assimetria.
Os músculos da mastigação são avaliados durante a mastigação, pela sua eficiência
ou ineficiência e pela palpação de alguns músculos como o masséter e temporal.
É necessário encaminhar o paciente a um especialista se houver suspeita de algum
problema orgânico ou morfológico, relatam Gomes e col. (1985).
27
Geralmente, o tônus fica alterado quando a forma, função e/ou postura também estão
alteradas. Na avaliação de tonicidade de lábios, língua, bochechas e m. mentoniano,
levamos em consideração que as alterações posturais e funcionais sejam decorrentes de
hipo ou hipertonia, constatam Altmann (1987b) e Marchesan (1993).
Então, além da palpação, a avaliação da tonicidade é realizada pela observação de
determinadas características.
Quando a massa muscular estiver flácida, com pouca consistência, pode-se constatar
hipotonia e, quando estiver rígida, dura e contraída, pode-se indicar hipertonia.
A mobilidade é avaliada através da execução ou reprodução de movimentos dos
órgãos fonoarticulatórios.
Durante a avaliação da mobilidade observa-se as estruturas em ação, relata
Marchesan (1993), e se a tonicidade estiver muito alterada, pode levar movimentação
inadequada.
A sensibilidade é analisada através de respostas dadas pelo paciente quanto a
recepção, localização, direção e discriminação de estímulos.
A propriocepção pode ser avaliada através do teste de Ringel, descrito por Altmann
(1987b). O teste de Ringel consiste num sistema de avaliação da estereognosia oral. A
autora relata que a estereognosia piora um pouco após a retirada da fixação pela
hipoestesia do pós-cirúrgico.
É importante associar as características das estruturas moles com a deformidade
dentofacial, para saber o que esperar após a cirurgia e o que deve ser trabalhado no préoperatório.
As estruturas duras que serão avaliadas são: dentes, oclusão, mordida, palato duro,
terços da face e articulação temporomandibular (ATM).
Observar o estado geral dos dentes, a quantidade, falhas dentárias, diastemas e desvio
da linha média. O tipo de mordida será observado e a oclusão avaliada segundo a
classificação de Angle como Classes I, II e III, afirma Bianchini (1995).
28
Observar se o palato duro é amplo, estreito, fundo ou ogival. Os fatores que
interferem na estruturação do palato duro, segundo Marchesan (1993), são: respiração
bucal, projeção da pré-maxila, hereditariedade, oclusão, sucção digital e o tipo de face.
A descrição e interpretação da tipologia facial, de acordo com Bianchini (1995), é
realizada através da observação clínica e estudo da cefalometria.
A avaliação clínica dos terços da face pode ser feita com paquímetro. O primeiro
terço vai da implantação do cabelo até a região glabelar; o segundo terço da glabela até a
espinha nasal anterior; e o terceiro terço da espinha nasal anterior até a ponta do queixo.
A avaliação da articulação temporomandibular (ATM), descrita por Campiotto
(1998), é realizada com o objetivo de encontrar anomalias na excursão do côndilo. É feita
através da observação de cliques na abertura e fechamento da boca, cliques durante a fala,
possíveis desvios e também a observação da amplitude de movimento de abertura, que
pode ser calculada pela medida interincisal. A observação de eventuais dores é
acrescentada por Altmann (1987b).
Para uma comparação efetiva entre os resultados pré e pós-cirúrgico é necessário
estabelecer parâmetros mensuráveis no exame, relatam Altmann (1987b) e Campiotto
(1998). Altmann (1987b) usa o calibrador de Boley para medir a distância interincisal e
interlabial, o overjet, a mordida aberta, os diastemas, o diâmetro transversal do palato e a
língua, em casos onde o tamanho desvia-se muito do normal.
A musculatura cervical também faz parte do sistema estomatognático e a função dela
é a sustentação de cabeça e pescoço. Portanto, conforme Bianchini (1995), é necessário
avaliar postura de cabeça através da observação do paciente de frente e de perfil e a relação
da cabeça com o pescoço e com o tronco.
A posição da mandíbula em repouso depende da posição da cabeça. Assim, a
mudança da posição de cabeça altera a posição da língua na cavidade oral, acrescenta
Campiotto (1998).
29
As funções estomatognáticas avaliadas são: mordida, mastigação, deglutição,
respiração, fonação e articulação.
Ao avaliar a mordida, observa-se como o paciente morde o alimento, de preferência
pão ou maçã. Se o paciente apresentar uma mordida aberta anterior, provavelmente
morderá o alimento pelos dentes laterais, com os caninos, pré-molares e molares ou então
cortará o alimento com a mão ou com a faca, colocando-o em pequenos pedaços na boca,
não realizando a mordida.
Durante a mastigação, Campiotto (1998) avalia verificando se é bilateral, com ou
sem predominância lateral, alternada ou unilateral, se ocorre selamento labial eficiente, se
é rápida ou vagarosa, se existe presença de ruído articular, se ocorre contração de
masséteres e temporais e se estas são simétricas.
Também é importante avaliar o tamanho do alimento que o paciente põe na boca e
quais os tipos de movimentos realizados (rotatórios ou verticais). Gomes e col. (1985)
sugerem a observação dos movimentos da língua, se ela faz a lateralização ou amassa o
alimento com o dorso contra o palato e se há participação exagerada da musculatura
perioral.
A deglutição é avaliada juntamente com a mastigação aproveitando o alimento
sólido, mas deve ser realizada também com líquidos, afirma Campiotto (1998).
Nos casos cirúrgicos, a deglutição geralmente está adaptada à desproporção
maxilomandibular. A deglutição adaptada, descrita por Marchesan e Junqueira (1997), é
aquela com movimentos inadequados de língua e/ou de outras estruturas que participam do
ato de deglutir em conseqüência de algum outro problema existente, como desarmonia na
oclusão ou alteração de outra função.
Na avaliação da deglutição, o enfoque maior será dado nas fases preparatória e oral
pela facilidade de observar suas características e também por serem fases conscientes e
voluntárias, podendo ser reeducadas.
30
As características que devem ser observadas, segundo Campiotto (1998), são:
presença de contração da musculatura perioral e do m. mentoniano, de sincinesias
compensatórias (como os movimentos associados de cabeça), selamento labial, contração
de masséteres e temporais, resíduos alimentares no vestíbulo e movimentos alterados da
língua quanto a sua postura, direção e força muscular. É observada ainda a interposição de
lábio inferior, acrescentam Gomes e col. (1985).
A respiração é avaliada durante todo contato com o paciente, observando qual é seu
modo respiratório. Em casos em que a respiração apresentada seja bucal, os pacientes são
encaminhados ao otorrinolaringologista para verificar se a etiologia é decorrente de
obstrução nasal ou habitual pelas alterações musculares.
Além do modo respiratório, Campiotto (1998) avalia também o tipo respiratório, a
coordenação pneumofonoarticulatória, o ritmo inspiratório/expiratório e fonorespiratório.
A respiração pode ser avaliada através da placa de Glatzel, que determinará a simetria do
fluxo aéreo de cada narina, o ritmo e a permeabilidade das narinas.
A fala é avaliada através da conversa espontânea e repetição de palavras e assim,
observa-se se há troca do ponto articulatório de algum fonema ou distorções, referem
Altmann (1987b) e Campiotto (1998).
As funções devem ser avaliadas em separado e seqüencialmente, afirmam Marchesan
e Bianchini (1999). Isto porque, cada função, quando realizada individualmente, será
diferente do que quando integrada com outras. Assim, a análise destes dados indicará quais
as possibilidades do paciente e o que poderá ser exigido dele.
Uma avaliação miofuncional detalhada das deformidades maxilomandibulares, de
acordo com Altmann (1987b), fornece base sólida para a terapia.
A avaliação após a cirurgia ortognática deve considerar qual a fase que o paciente se
encontra, relatam Marchesan e Bianchini (1999), pelas dificuldades que possa apresentar
devido ao procedimento cirúrgico, a presença de edemas, o tempo de bloqueio intermaxilar
e a alteração de sensibilidade que possa estar presente. As autoras constatam ainda que os
31
movimentos mandibulares como abertura, protrusão e lateralidade apresentam-se reduzidos
após a retirada do bloqueio intermaxilar e que isto deve ser levado em consideração
durante a avaliação.
c-) Tratamento na Fase Pré- operatória:
A intervenção fonoaudiológica inicia-se antes de ser realizada a cirurgia ortognática,
através de orientações e informações aos pacientes.
A primeira fase do tratamento, de acordo com Altmann (1987a) e Altmann e col.
(1987), deve começar de um a dois meses antes da cirurgia
Porém, o início do tratamento varia de acordo com cada caso, sendo que às vezes, o
tratamento pré-cirúrgico se restringe às orientações, cuidados pós-cirúrgicos e
conscientização.
As orientações passadas na fase pré-cirúrgica, conforme Altmann (1987a), Altmann
e col. (1987), Bianchini (1995) e Campiotto (1998), estão relacionadas à alimentação,
higiene bucal e cuidados pós-cirúrgicos.
Em relação à alimentação, Altmann e col. (1987) orientam que no pós-operatório a
consistência alimentar no início será líquida, através de colher ou canudo e na temperatura
ambiente, para evitar edemas. Bianchini (1995) acrescenta o uso do copo. Porém,
Campiotto (1998) afirma que o uso de canudo é considerado inadequado pela força
anterior empregada.
A alimentação deve ter um valor nutricional adequado e deve ser ingerida várias
vezes ao dia, aproximadamente de 2 em 2 horas.
A higiene oral deve ser realizada após qualquer alimentação, com a finalidade de
evitar acúmulo de resíduos nas amarrilhas, afirmam Altmann (1987a) e Altmann e col.
(1987).
A higiene, de acordo com Bianchini (1995), pode ser feita com escova dental de
cabeça pequena e macia, podendo massagear de maneira suave as gengivas. Quando
permitido, recomenda-se bochecho com soluções e jatos com seringa.
32
Para Altmann (1987a), Altmann e col. (1987), Bianchini (1995) e Campiotto (1998),
todos estes procedimentos de higiene oral estimulam a propriocepção intra-oral.
Os cuidados pós-cirúrgicos aconselhados são em relação à postura de repouso de
lábios e de língua.
Neste momento é feito o trabalho de conscientização, explicando ao paciente como é
o padrão atual que ele apresenta, o que precisa mudar e o que pode acontecer se este
padrão inadequado persistir após a cirurgia.
É necessário informar o paciente sobre a fisiologia da atividade muscular do sistema
sensório motor oral, das funções estomatognáticas e sobre as posturas adequadas. Assim, o
paciente pode compreender melhor suas próprias alterações e adaptações funcionais e
entender porque é necessário o tratamento fonoaudiológico.
O paciente consciente de qual a postura adequada de lábios e de língua em repouso
saberá que não deve exercer pressões com a língua durante o bloqueio.
Nesse período, pressões atípicas, fortes e constantes da língua, juntamente com a
incompetência labial, podem causar recidivas, afirmam Altmann e col. (1987) e Campiotto
(1998).
Muitas vezes, antes da cirurgia, fica difícil, ou até impossível, que o paciente consiga
o selamento labial e a postura de língua correta pelas próprias limitações decorrentes das
desproporções maxilomandibulares. Tentar este tipo de tratamento pode causar
compensações, constata Bianchini (1995).
Mas, mesmo não sendo possível trabalhar posturas corretas devido a uma
discrepância esquelética, o paciente pode ser trabalhado em relação à conscientização,
facilitando assim, o tratamento no pós-operatório se necessário.
Portanto, no período pré- operatório, o trabalho da compreensão do fisiológico e da
conscientização são muitos importantes, pois o paciente fica com a percepção do quanto os
aspectos funcionais podem por em risco a estabilidade adquirida no pós-operatório.
33
Outro objetivo do tratamento, relatado por Altmann (1987a) e Campiotto (1998), é
retirar qualquer mau hábito bucal ou funcional. Este trabalho também é realizado através
da conscientização destes hábitos e de como podem interferir no pós-operatório, afirma
Campiotto (1998).
Quando o paciente apresentar respiração bucal e esta, após a avaliação
otorrinolaringológica, for comprovada ser realmente habitual, pode-se iniciar o tratamento.
A respiração bucal nos casos de maloclusão geralmente é habitual e por alterações
musculares. Então, deve-se fortalecer os músculos elevadores da mandíbula e o orbicular
dos lábios, tentar aumentar a propriocepção nasal, através de cheiros fortes, e forçar a
aeração nasal, afirmam Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987).
Em alguns casos, o fortalecimento da musculatura elevadora da mandíbula e do
orbicular dos lábios, no pré e pós-operatório, pode ser pouco eficiente, sendo mais
prudente realizar este tipo de tratamento no pós-operatório, se permanecer a alteração da
musculatura.
A sensibilidade intra-oral e a propriocepção, constatam Altmann e col. (1987),
podem ser trabalhadas através da exploração tátil, térmica e gustativa, para permitir o
conhecimento das estruturas faciais.
No entanto, talvez este trabalho seja mais produtivo na fase pós-cirúrgica pela
seqüela sensitiva.
A mioterapia, segundo Altmann e col. (1987), deve começar antes da cirurgia, pois
as alterações musculares acompanham a deformidade óssea desde o início. Também
acrescentam que a adequação do tônus muscular neste período permitirá um maior controle
de movimentos e deve ser trabalhada através de exercícios isométricos. Os exercícios
isométricos são feitos contra uma resistência e são específicos para o tônus.
O trabalho miofuncional no pré-operatório para padrões musculares inadequados
(hipo ou hipertonia) e a correção dos distúrbios posturais e funcionais, muitas vezes, pode
não ser possível pela desproporção maxilomandibular muito discrepante.
34
Quando há redução significativa do espaço intra-bucal associada tonicidade muscular
muito alterada, é indicado um trabalho muscular antes da cirurgia ortognática, afirma
Bianchini (1995).
Após uma avaliação detalhada, será possível perceber se pode ser feito um trabalho
muscular prévio.
Os pacientes Classe II, divisão primeira, apresentam como característica o lábio
superior hipofuncionante ou até incompetente. Nestes casos, por exemplo, dependendo de
quanto o lábio superior estiver encurtado, de como é a desproporção maxilomandibular e
de qual é o procedimento cirúrgico, poderá ser trabalhado o lábio superior com o objetivo
de alongá-lo.
Quando o procedimento cirúrgico, no paciente com face longa, objetivar a
diminuição vertical da maxila, por excesso maxilar, devemos avaliá-lo com maior critério
pois, muitas vezes, somente o resultado cirúrgico proporcionará o vedamento labial.
Portanto, não são em todos os casos que a preparação da musculatura deve ser
realizada, mas apenas nos casos onde houver indicação. Por este motivo, a avaliação deve
ser realizada minuciosamente para serem feitas indicações precisas.
Nesta fase ainda, ocorre uma detalhada orientação sobre a deglutição para que o
paciente não aplique pressões com a língua que possam desestabilizar o bloqueio.
A deglutição correta, ou ao menos seus rudimentos devem ser ensinados mesmo que
a oclusão não seja favorável, relatam Altmann e col. (1987) e Campiotto (1998). Isso
impedirá que as forças anômalas da língua desestabilizem as amarrilhas e, como já foi dito,
juntando-se à incompetência labial, possam causar recidiva. Porém, quando as estruturas
anatômicas estão muito alteradas, não é possível realizar a instalação da deglutição.
Orientações relacionadas à fala durante o bloqueio são positivas.
O paciente bem informado sobre o processo cirúrgico, o bloqueio intermaxilar e a
reabilitação se sente mais seguro e torna-se mais colaborador, afirmam Bianchini (1995) e
Campiotto (1998).
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d-) Tratamento durante o bloqueio intermaxilar:
Durante o bloqueio intermaxilar é desenvolvido o trabalho fonoaudiológico, porém
mais limitado.
O bloqueio intermaxilar é necessário para a cicatrização óssea, afirma Bianchini
(1995).
São reforçadas as orientações dadas em relação à alimentação, higiene bucal,
hipocinestesia e presença de edema facial, relata Campiotto (1998).
Nesta fase, logo após a cirurgia ortognática, Altmann (1987a) e Altmann e col.
(1987) relatam que o paciente continua com a imagem antiga de seu esquema corporal,
tendo a sensação de que sua face e cavidade oral não foram modificadas.
No entanto, como o bloqueio intermaxilar propõe a imobilidade da mandíbula, o
antigo
esquema
corporal
acaba
se
apagando
e
a
funcionalidade
se
adequa
espontaneamente.
Porém, quando o tempo de bloqueio intermaxilar for reduzido, devido a fixação
óssea rígida, poderá permanecer a memória neural e a possibilidade do paciente manter os
padrões funcionais adaptativos.
Outro aspecto importante nesta fase é o déficit de sensibilidade, pois o paciente tem
menor controle sobre seus órgãos fonoarticulatórios, apresentando dificuldade em
movimentá-los e mantê-los na postura adequada, afirmam Altmann (1987a), Altmann e
col. (1987) e D'Agostino (1987).
O comprometimento da sensibilidade pode ser parcial (parestesia ou hipoestesia) ou
total (anestesia), causado por microlesões ou compressões nervosas que podem recuperarse espontaneamente, podendo entretanto, haver lesão completa do nervo alveolar inferior,
ramo do trigêmio e a anestesia torna-se definitiva. Este déficit de sensibilidade pode
ocorrer na região mentoniana, dentoalveolar inferior, e labial inferior quando realizadas
osteotomias mandibulares.
36
Em osteotomias mandibulares, Guernsey e DeChamplain (1971) reportaram 80% de
hipoestesia bilateral imediatamente após a cirurgia. Após cinco anos de pós-operatório,
Pepersack e Chause, citados por McCarthy e col. (1974), relataram que 45% dos pacientes
submetidos a este procedimento, apresentavam algum grau de diminuição da sensibilidade
no lábio inferior.
Esta diminuição da sensibilidade, de acordo com Bianchini (1995), dificulta muito o
controle muscular prejudicando a postura labial, dificulta a contenção de saliva ou mesmo
o controle de ingestão de líquidos. Marchesan e Bianchini (1999) relatam alterações dos
pontos articulatórios na fala e adaptações inadequadas quanto à mastigação e à deglutição,
especialmente de líquidos.
Então, a sensibilidade pode ser trabalhada na região extra-oral com estimulação
térmica (estímulo frio pelo edema facial) e tátil, levando em consideração o estado do
paciente.
A propriocepção nesta fase pode ser trabalhada através da exploração da língua na
cavidade oral (dentes, palato, papila e postura de língua) e também no momento da higiene
oral, afirmam Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987).
Devido à tensão cervical e facial que alguns pacientes adquirem, Bianchini (1995)
relata que pode ser realizado alongamento de ombros e pescoço e massagem na região dos
masséteres, após a diminuição do edema.
Na segunda semana do pós-operatório, Altmann (1987a) e Altmann e col. (1987)
iniciam o trabalho de mobilidade de lábios, língua e bochechas através de exercícios
isotônicos leves, sem qualquer tentativa de abertura de boca.
Os exercícios isotônicos proporcionam aumento de volume e encurtamento dos
músculos, não ocorrendo qualquer alteração do tônus. São específicos para mobilidade.
Questiona-se o trabalho de mobilidade dos órgãos fonoarticulatórios através de
exercícios isotônicos leves nesta fase pois, assim como as funções estomatognáticas, a
mobilidade também pode adequar-se espontaneamente com a retirada do bloqueio. Se
37
persistir algum déficit de mobilidade após a retirada do bloqueio intermaxilar, isto deverá
ser trabalhado.
Campiotto (1998) acrescenta o trabalho de propriocepção de postura de língua e de
lábios em repouso e acredita que a mímica facial pode estar reduzida por medo do paciente
sentir dor durante os movimentos e, assim, a fala fica imprecisa, necessitando de treino.
e-) Tratamento após a retirada do bloqueio intermaxilar:
Após a retirada do bloqueio intermaxilar, deve ser realizada nova avaliação. Assim,
poderá haver comparação do pré e pós-operatório e verificar o que continua alterado e o
que melhorou espontaneamente após a relação maxilomandibular adequada.
O trabalho fonoaudiológico, após a cirurgia, fica mais fácil devido à relação
harmoniosa das estruturas ósseas e dos tecidos moles.
O tratamento fonoaudiológico, após a retirada do bloqueio intermaxilar, tem como
objetivo: reintroduzir gradativamente a alimentação sólida, adequar as funções
estomatognáticas, adequar o tônus muscular e mobilidade e automatizar posturas de lábios
e língua e trabalhar as seqüelas sensitivas.
A manutenção de padrões usados anteriormente que não são adequados à nova
forma, também devem ser tratados, afirmam Marchesan e Bianchini (1999).
A alimentação será introduzida gradativamente de líquida para pastosa, depois
amassada, picada, sólida sem alimentos duros e liberação total, afirmam Bianchini (1995),
Altmann e col. (1987).
Devido ao período prolongado do bloqueio intermaxilar, ocorre a limitação da
abertura da boca. A mobilidade da mandíbula será restabelecida gradativamente pelo uso
das estruturas e musculatura mastigatória, afirmam Marchesan e Bianchini (1999). As
autoras acrescentam que não utilizam exercícios para abertura bucal e que esta
hipomobilidade mandibular inicial é satisfatória, pois pode auxiliar na acomodação dos
tecidos moles e evita a busca por movimentos estereotipados já existentes antes da cirurgia.
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Os exercícios isotônicos leves e específicos para a mandíbula são usados por
Campiotto(1998). Os movimentos trabalhados são verticais, laterais e anteriores da
mandíbula.
Altmann e col.(1987) relatam que os exercícios específicos sem esforço para a
mandíbula fazem um aquecimento prévio e, a seguir, sugerem o uso de algum abridor de
boca, como uma cunha ou empilhamento de espátulas. Os autores acrescentam que a
maioria dos exercícios para abertura da boca são isométricos e acabam provocando dor e
fadiga nos músculos abaixadores da mandíbula pela contração prolongada. A aplicação de
gelo antes dos exercícios aumenta o limiar da dor e ainda, ajuda na manutenção do tônus
muscular que, com o estímulo frio, reage com contrações musculares, com a finalidade de
produzir calor.
No entanto, a tentativa de ampliar a mobilidade e de introduzir alimentos duros
precocemente pode resultar em dores e estalos nas articulações temporomandibulares,
afirma Bianchini (1995).
É necessário adequar as funções estomatognáticas, quando estas não se corrigem
espontaneamente.
Trabalha-se a mastigação com o objetivo de adquirir um padrão mastigatório
adequado, utilizando-se o músculo bucinador, o orbicular dos lábios, a lateralização da
língua, a alternância do lado da mastigação e a eficiência nas diversas texturas de
alimentos, constata Bianchini (1995).
A deglutição deve ser automatizada e a respiração nasal deve ser trabalhada de
forma sistemática.
A fala, de acordo com Bianchini (1995), será trabalhada se continuar alguma troca
ou distorção. Pela diminuição da sensibilidade no lábio inferior, pode haver dificuldade de
automatização dos fonemas fricativos /f/ e /v/.
A sensibilidade também deve ser adequada através de estímulos térmicos e táteis.
Altmann e col.(1987) referem que, no trabalho da sensibilidade, dão importância à
39
estereognosia oral, pois ajuda na aquisição do novo esquema corporal. A falta de controle
de saliva pode ocorrer pelo déficit de sensibilidade.
A seqüela sensitiva deve ser trabalhada também através de adaptações temporárias
que visem melhorar a qualidade de vida do paciente, até que a sensibilidade se normalize.
A tonicidade deve ser trabalhada através de exercícios específicos para a estrutura
alterada, com a finalidade de adequar e equilibrar o músculo.
Bianchini (1995) utiliza exercícios isométricos para trabalhar tonicidade, buscando
equilíbrio e simetria, e inclui a massagem feita em toda face. Altmann e col.(1987), além
de exercícios isométricos, acrescentam os isotônicos e afirmam que somente a utilização
de exercícios isométricos nesta fase, causaria uma tensão muscular crônica com perda da
elasticidade, colocando em risco a estabilidade pós-operatória pela força excessiva
aplicada.
A postura adequada de lábios e língua, em repouso, precisa ser automatizada, a fim
de não proporcionar um fator positivo para o aparecimento de recidivas.
Quando o paciente é encaminhado pouco tempo após a liberação do bloqueio, o
início do trabalho é direcionado às adaptações que vão ocorrendo espontaneamente,
relatam Marchesan e Bianchini (1999). Acrescentam que quando o paciente é encaminhado
tardiamente, normalmente deve-se a alguma recidiva ou por apresentar funções atípicas
que são mais difíceis de serem trabalhadas, pois este novo padrão inadequado encontra-se
internalizado.
Os aspectos emocionais não podem ser esquecidos, afirma Campiotto (1998), pois,
as cirurgias craniofaciais afetam a auto-estima do paciente.
O equilíbrio muscular e as funções estomatognáticas normalizadas possibilitam o
maior objetivo do tratamento miofuncional que é prevenir recidivas.
Após os objetivos serem alcançados, o paciente recebe alta fonoaudiológica, mas o
vínculo continua com sessões esporádicas de controle.
40
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A finalidade do tratamento cirúrgico e ortodôntico é a de proporcionar ao paciente
harmonia entre as estruturas anatômicas, melhora da estética facial e das funções
estomatognáticas.
O paciente que não realiza nenhum tratamento fonoaudiológico pode permanecer
com padrões inadequados que exercem forças na musculatura orofacial no pós-operatório,
provocando alguns tipos de recidiva e comprometendo o resultado da cirurgia.
O objetivo desta pesquisa foi mostrar a atuação fonoaudiológica no pré e pósoperatório em cirurgia ortognática, prevenindo os diversos tipos de recidivas e a atuação
terapêutica nas suas diferentes fases.
O paciente que apresenta uma desproporção maxilomandibular encontra-se com a
parte óssea, a musculatura orofacial e as funções estomatognáticas (mordida, mastigação,
deglutição, respiração, fonação e articulação) alteradas, adaptando-se à forma.
A musculatura orofacial e as funções estomatognáticas exercem o papel importante
de manter o equilíbrio e a harmonia de todo o sistema estomatognático. Portanto, a
adequação do tônus muscular dos órgãos fonoarticulatórios e das funções diminui o índice
de reincidência.
Assim, a intervenção fonoaudiológica se torna necessária e o fonoaudiólogo
realizará o tratamento, por ser o profissional que atua diretamente com a mioterapia e com
a terapia miofuncional.
O fonoaudiólogo, tendo a oportunidade de fazer parte da equipe multidisciplinar,
pode dar seu diagnóstico e participar do planejamento cirúrgico, melhorando o prognóstico
do paciente.
O paciente que recebe o tratamento fonoaudiológico na fase pré-cirúrgica se
beneficia, pois pode ser melhor informado sobre o pós-operatório e sobre quais as
principais dificuldades encontradas, diminuindo assim, seu grau de ansiedade. Ainda nesta
41
fase, ocorre o trabalho da compreensão dos aspectos fisiológicos, da conscientização dos
padrões alterados, da retirada de qualquer mau hábito bucal ou funcional e da adequação
da musculatura e das funções estomatognáticas, quando possível.
O trabalho de conscientização das próprias alterações e adaptações funcionais é
extremamente importante, pois o paciente entende a razão e a necessidade do tratamento
fonoaudiológico, se torna mais colaborador e participativo e também fica com a percepção
do quanto os aspectos funcionais podem por em risco a estabilidade adquirida no pósoperatório.
O fonoaudiólogo deve determinar a existência de alteração muscular e funcional, a
necessidade de tratamento através de mioterapia e se o paciente tem condições anatômicas
de realizar o trabalho. A adequação miofuncional nesta fase só deve ser realizada quando
as alterações musculares forem muito importantes e/ou quando as desproporções
esqueléticas não forem tão severas, permitindo algum trabalho postural e funcional.
Porém, não são todos os casos em que há indicação de trabalho prévio. É necessária
uma avaliação minuciosa de cada caso para uma indicação correta.
O trabalho na fase pós-cirúrgica se divide em duas etapas: a atuação durante e após
o bloqueio intermaxilar.
A atuação fonoaudiológica durante o bloqueio intermaxilar é reduzida, porém
importante, pois pode trabalhar o déficit de sensibilidade, relaxamento e as posturas de
lábios e língua, que serão trabalhadas de forma mais efetiva após a retirada do bloqueio.
Após a retirada do bloqueio intermaxilar, com a relação maxilomandibular correta,
se não houver melhora espontânea, é o momento de trabalhar: a musculatura, adequando-a;
as funções estomatognáticas e as posturas que estiverem alteradas, automatizando-as, a
reintrodução da alimentação, as seqüelas imediatas e a retirada dos padrões que
persistirem.
Um
paciente
submetido
à
cirurgia
ortognática,
sem
acompanhamento
fonoaudiológico, pode persistir com algum padrão alterado, permanecendo com as funções
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inadequadas, alterando a estrutura dentária e ainda, em certos casos, pondo em risco o
resultado da cirurgia, com recidiva óssea.
Conclui-se que, para alcançar um bom prognóstico, a atuação fonoaudiológica deve
ser iniciada na fase pré- operatória de forma criteriosa, somente quando for possível e
quando as condições anatômicas permitirem. E no pós-operatório, o tratamento deve
continuar, com o objetivo de eliminar qualquer alteração muscular e funcional que
persistir, garantindo o sucesso do resultado conquistado através da cirurgia ortognática.
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