Artigo Original Tumor odontogênico ceratocístico: análise de 69 casos Keratocystic odontogenic tumor: analysis of 69 cases Antonio Azoubel Antunes1 Rafael Linard Avelar1 Thiago de Santana Santos1 Emanuel Sávio de Souza Andrade2 Edwaldo Dourado3 RESUMO Introdução: a partir de 2005, uma nova classificação incluiu o ceratocisto odontogênico como uma entidade dentro dos tumores odontogênicos, renomeando-o como tumor odontogênico ceratocístico (TOC), que recebeu nova denominação para enfatizar sua natureza neoplásica. Pacientes e Método: foi realizado um estudo retrospectivo no período de janeiro de 1992 a janeiro de 2007 de pacientes diagnosticados no Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco – FOP/UPE. Foram registrados 238 casos de tumores odontogênicos, dos quais 69 pacientes (30%) eram portadores de TOC. Resultados: observou-se que 56,5% eram do gênero masculino, sendo mais freqüente o acometimento da segunda à quarta décadas de vida. A mandíbula foi a localização topográfica de maior ocorrência (75,4%), com a proporção de 3:1 em relação à maxila. Setenta e um por cento dos casos mostraramse assintomáticos e a maior parte das lesões variou de tamanho até 6cm (92,7%). Conclusões: novos estudos de grandes séries de casos com a inclusão do TOC se fazem necessários, a fim de se ter maior conhecimento sobre a freqüência relativa dos mesmos em relação ao novo grupo no qual se enquadram. ABSTRACT Introduction: the odontogenic keratocyst was reclassified as a kind og odontogenic tumor since 2005, in order to emphasize its neoplastic pattern. Thus, it was renamed odontogenic keratocystic tumor (OKT). Patients and Methods: a retrospective study was performed including patients diagnosed at the Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco – FOP/UPE from January, 1992 to January, 2007. There were 238 cases of odontogenic tumors registered, from which 69 patients (30%) presented OKT. Results: a rate of 56.5% were men and most part of the patients age was from the second to the forth decades of life. The mandible was the most prevalent site of lesion (75.4%), with a mandible to superior maxilla ratio of 3:1. A rate of 71% of the patients were asymptomatic, whereas 92.7% of the lesions sizes were less than 6cm in the larger axis. Conclusions: new future studies including the OKT are necessary in order to improve the knowledge of its relative frequence according to its current classification. Key words: bone cysts; epidemiology; odontogenic tumors; mandible; maxilla. Descritores: cistos ósseos; epidemiologia; tumores odontogênicos; mandíbula; maxila. INTRODUÇÃO Os tumores odontogênicos têm sido um assunto de considerável interesse para os patologistas orais, que vêm estudando e catalogando os mesmos durante décadas. Em virtude da diversidade de lesões que podem surgir dos tecidos odontogênicos, diversos esquemas de classificação foram publicados na tentativa de definir seus critérios diagnósticos1. A primeira tentativa de classificar esse grupo de lesões foi publicado em 1971, após um esforço conjunto, durante cinco anos, da Organização Mundial de Saúde2. Devido aos avanços em imunoistoquímica e biologia molecular na última década, uma segunda edição atualizada da OMS foi publicada em 19923. A partir de 2005, uma nova classificação incluiu o ceratocisto odontogênico como uma entidade dentro dos tumores odontogênicos, renomeando-o como tumor odontogênico ceratocístico4. O tumor odontogênico ceratocístico (TOC) recebeu nova denominação para enfatizar sua natureza neoplásica. Histologicamente, mostra uma delgada parede de tecido conjuntivo composta de epitélio escamoso estratificado, com uma camada basal de células colunares ou cubóides bem definidas e com uma camada de superfície ondulada de paraqueratina. A parede cística subjacente contém pequenos cistos-filhos e ninhos epiteliais sólidos. Quando infectados, as características histológicas típicas são substituídas por um epitélio não queratinizado estratificado. Raramente o TOC desenvolve-se para uma displasia epitelial ou um carcinoma espinocelular4. O TOC ocorre nas faixas etárias de 7 a 93 anos de idade, com maior incidência na segunda e terceira décadas de vida, com uma pequena prevalência pelo gênero masculino, sendo mais comumente encontrado na região de terceiro molar inferior e ramo ascendente da mandíbula5. Radiograficamente, apresenta uma área radiotransparente bem diferenciada, com cortical marginal bem definida. Lesões 1) Residente de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital Universitário Oswaldo Cruz da Universidade de Pernambuco. 2) Doutor em Patologia Bucal pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN); Professor da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP/UPE). 3) Doutor em Estomatologia pela Universidade de Barcelona/ESP; Professor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco (FOP/UPE). Instituição: Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia de Pernambuco – Universidade de Pernambuco (FOP/UPE). Correspondência: Antonio Azoubel Antunes, Rua Guilherme Pinto, 345/303 – 52010-210 Recife, PE. E-mail: [email protected] Recebido em: 20/03/2007; aceito para publicação em: 23/04/2007; publicado on line em 10/06/2007. 80 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 2, p. 80 - 82, abril / maio / junho 2007 grandes, particularmente na região posterior e ramo ascendente da mandíbula podem apresentar-se multinucleadas e, em 25 a 40% dos casos, um dente incluso mostra-se envolvido na lesão e o aspecto radiográfico sugere o diagnóstico de cisto dentígero5. O objetivo do estudo foi o determinar o comportamento epidemiológico dessas lesões em um período de 15 anos (1992-2007), já as incluindo na nova classificação de tumores da OMS (2005) e comparar com os achados da literatura mundial. PACIENTES E MÉTODO Foi realizado um estudo retrospectivo no período de janeiro de 1992 a janeiro de 2007 de pacientes diagnosticados no Laboratório de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco – FOP/UPE. Foram registrados 238 casos de tumores odontogênicos, dos quais 69 pacientes (30%) eram portadores de TOC, com idade entre 10 e 84 anos (média de 31 anos). Foram analisados os indicadores gênero, faixa etária, localização topográfica, presença de sintomatologia dolorosa e tamanho da lesão. RESULTADOS Com relação ao gênero, 56% eram do masculino e 44% do feminino. A distribuição dos pacientes por faixa está no gráfico 1, onde se nota prevalência da segunda à quarta décadas. Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes por faixa etária. Quanto à distribuição dos pacientes por localização topográfica, 75% das lesões ocorreram em mandíbula (52 casos) e 25% em maxilar superior (17 casos). Quantos à sintomatologia dolorosa, 49 pacientes (71%) eram assintomáticos, enquanto 20 (29%) apresentavam queixa. O gráfico 2 mostra a distribuição das lesões conforme o tamanho. Gráfico 2 – Distribuição por tamanho da lesão (cm). DISCUSSÃO Os aspectos epidemiológicos relatados na literatura confirmam a necessidade de um diagnóstico precoce para a programação de um correto tratamento cirúrgico e redução do risco de recidivas6. Os TOC são lesões clinicamente agressivas que se originam da lâmina dentária ou seus remanescentes7, com alta taxa de recorrência relacionada provavelmente aos resíduos do epitélio cístico e potencial intrínseco de crescimento após a excisão8. O TOC não parece crescer como resultado do aumento de pressão osmótica, mas sim por fatores inerentes desconhecidos do próprio epitélio ou por uma atividade enzimática da cápsula fibrosa5. Por possuir tais características, já era apontado como um neoplasma cístico benigno e, após a nova classificação da OMS de 2005, o mesmo foi enquadrado no grupo dos tumores odontogênicos benignos4. Apesar de já estabelecida sua inclusão na nova classificação, ainda é raro encontrar na literatura mundial grandes estudos de séries de casos de tumores odontogênicos já incluindo o TOC, ainda o referindo como ceratocisto odontogênico, argumentando necessitar de uma oficialização da literatura mundial e maiores evidências sobre o mesmo ser um tumor9-11. Tal situação torna impossível, até o momento, determinar sua freqüência relativa dentro desse grupo de tumores. Analisando os dados obtidos em relação ao gênero, o TOC apresentou discreta predileção pelo masculino (56,5%) quando comparado ao feminino (43,5%), na proporção de 1:1,29. Tal achado corrobora com a literatura, que aponta o referido gênero como o mais prevalente5,10,12. Concernente à faixa etária, da segunda a quarta décadas de vida foram as mais freqüentes, com extremos etários entre 10 e 84 anos e média de 31 anos (Gráfico 1). Outros estudos mostram uma idade média de 45,89 e 13,4 anos10, divergindo dos dados obtidos. A predileção pelas referidas décadas de vida concordam com outros dados obtidos13. A mandíbula foi a localização topográfica de maior ocorrência (75,4%), com a proporção de aproximadamente 3:1 em relação à maxila (24,6%). Já se apontou uma proporção de pouco mais de 2:1 do osso mandibular em relação à maxila, evidenciando também uma maior ocorrência neste sítio14. A forma intra-óssea é a mais freqüente6,7 e pode estar associado à síndrome de Gorlin ou síndrome do carcinoma nevóide basocelular14,15. Em relato de 33 casos de pacientes portadores de síndrome do carcinoma nevóide basocelular ou de GorlinGoltz, encontrou-se o TOC em 90,9% dos casos16. As lesões de maior tamanho podem estar associadas à sintomatologia dolorosa, tumefação ou drenagem. Entretanto, algumas extremamente grandes podem mostrar-se assintomáticas, não existindo uma regra para a presença de sintomatologia associada. No presente estudo, a sintomatologia dolorosa esteve presente em 29% dos casos, enquanto a maioria das lesões (71%) de diferentes tamanhos apresentou-se assintomática. Em estudo em uma população de Singapura, encontrou-se um percentual de sintomatologia dolorosa em 9,9% dos casos, ainda menor que os encontrados aqui14. Em relação ao tamanho das lesões, o Gráfico 3 demonstra que a maioria das mesmas media até 6cm. Os autores não acharam relação entre a presença de sintomatologia dolorosa e o tamanho das mesmas, sendo essa distribuição aleatória, conforme demonstram os achados da literatura5. Os TOC já devem ser incluídos nos estudos de série de casos de acordo com a nova classificação da OMS para um detalhamento do perfil de comportamento dentro de um novo grupo de doenças, otimizando seu diagnóstico e tratamento. CONCLUSÕES O TOC parece ter uma discreta predileção pelo gênero masculino, pelas segunda a quarta décadas de vida e pelo osso 81 mandibular e, em sua grande maioria, apresentam-se assintomáticos. Novos estudos de grandes séries de casos com a inclusão do TOC fazem-se necessários, visando maior conhecimento sobre a freqüência relativa em relação ao novo grupo no qual se enquadram. REFERÊNCIAS 1. Antunes AA, Silva JV, Silva PV, Antunes AP. Tumores odontogênicos: análise de 128 Casos. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2006;35(3):1603. 2. Ladeinde AL, Ajayi OF, Ogunlewe MO, Adeyemo WL, Arotiba GT, Bamgbose BO, Akinwande JA. Odontogenic tumors: a review of 319 cases in a Nigerian teaching hospital. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;99(2):191-5. 3. Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M. WHO histological typing of odontogenic tumours. 2nd ed. Geneva: Springer-Verlag; 1992. 4. Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky D, eds. World Health Organization classification of tumours: pathology and genetics of tumours of the head and neck. Lyon: IARC; 2005. 5. Waldron CA. Cistos e tumores odontogênicos. In: Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral e Maxilofacial. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. pp.570-3. 6. Sortino F, Buscemi R. Clinical-statistic survey regarding odontogenic keratocysts in a sample of population in Eastern Sicily. Minerva Stomatol. 2002;51(9):361-9. 7. Brannon RB. The odontogenic keratocyst. A clinicopathologic study of 312 cases. Part I. Clinical features. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1976;42(1):54-72. 8. Slootweg PJ. Odontogenic tumours - an update. Curr Diagn Pathol. 82 2006;12:54-65. 9. Jones AV, Franklin CD. An analysis of oral and maxillofacial pathology found in adults over a 30-year period. J Oral Pathol Med. 2006;35(7):392-401. 10. Jones AV, Craig GT, Franklin CD. Range and demographics of odontogenic cysts diagnosed in a UK population over a 30-year period. J Oral Pathol Med. 2006;35(8):500-7. 11. Okada H, Yamamoto H, Tilakaratne WM. Odontogenic tumors in Sri Lanka: analysis of 226 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65(5):87582. 12. Mosqueda Taylor A, Meneses García A, Ruíz Godoy Rivera LM, Suárez Roa Mde L, Luna Ortiz K. Malignant odontogenic tumors. A retrospective and collaborative study of seven cases. Med Oral. 2003;8(2):110-21. 13. Ahlfors E, Larsson A, Sjögren S. The odontogenic keratocyst: a benign cystic tumor? J Oral Maxillofac Surg. 1984;42(1):10-9. 14. Chow HT. Odontogenic keratocyst: a clinical experience in Singapore. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998;86(5):573-7. 15. Oda D, Rivera V, Ghanee N, Kenny EA, Dawson KH. Odontogenic keratocyst: the northwestern USA experience. J Contemp Dent Pract. 2000;1(2):60-74. 16. Ahn SG, Lim YS, Kim DK, Kim SG, Lee SH, Yoon JH. Nevoid basal cell carcinoma syndrome: a retrospective analysis of 33 affected Korean individuals. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004;33(5):458-62.