Caso Clínico
Walking Suture Modificada para a
Reconstituição de Amplos Defeitos de
Pele após Mastectomias em 86 Fêmeas
Caninas
Modified “Walking Sutures” for the
Reconstruction of Wide Defects of Skin
After Mastectomies in 86 Canine Females
Suely Rodaski1
Antônio Felipe Paulino de Figueiredo Wouk2
Renato Silva de Sousa3
Andrigo Barboza De Nardi4
Christine Hauer Piekarz5
Alexandre Rios6
João Humberto Teotônio de Castro7
Rodaski S, Wouk AFP de F, Sousa RS de, De Nardi AB, Piekarz CH, Rios A, Castro JHT de. Walking suture modificada para a reconstituição
de amplos defeitos de pele após mastectomias em 86 fêmeas caninas. MEDVEP Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2003,
Curitiba, out/dez; 1(4):243-8.
Este trabalho tem como propósito descrever os resultados obtidos com walking suture modificada
empregada em cães para a reconstituição de pele com grandes defeitos secundários às mastectomias.
Foram efetuadas duas alterações, sendo que a 1ª constou de substituição da sutura interrompida
simples pelo padrão Sultan. A segunda modificação foi a dupla inclusão das fáscias musculares, reduzindo
o tamanho da ferida a ser reconstituída. Com o padrão de sutura modificado, obteve-se redução de
38% no tempo médio de intervenção cirúrgica – fato importante, principalmente quando se trata de
pacientes geriátricos, os quais são mais freqüentemente acometidos por afecções neoplásicas. Com as
duas modificações propostas, obteve-se redução do “espaço morto” e mobilização da pele para reduzir
o defeito. Nos pacientes com grandes e múltiplos tumores envolvendo a região inguinal, constatou-se
isquemia secundária às suturas empregadas sob tensão. Quando aplicou-se a walking suture em 26
animais, observou-se que em oito pacientes (30,7%) ocorreu deiscência parcial da sutura interrompida
simples de pele, em aproximadamente um quinto da ferida, na região inguinal. No padrão de sutura
modificado empregado em 86 pacientes, constatou-se em apenas 12 animais (13,9%) o mesmo tipo
de complicação cicatricial. Com estes resultados, pode-se concluir que a walking suture modificada é
mais uma opção para síntese cirúrgica de feridas com grandes perdas de pele como ocorre após as
extensas mastectomias.
PALAVRAS-CHAVE: Neoplasia; Mastectomia; Sutura de pele; Walking suture modificada; Cães.
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7
Professora de Técnica Cirúrgica e Oncologia Veterinária do Departamento de Medicina Veterinária da
Universidade Federal do Paraná; Rua Capitão Zeppin, 132, Uberaba – CEP 81530-540, Curitiba, PR;
e-mail: [email protected]
Professor de Clínica Cirúrgica e Oftalmologia do Departamento de Medicina Veterinária da Universidade
Federal do Paraná e da Pontifícia Universidade Católica do Paraná; e-mail: [email protected]
Professor de Patologia Veterinária do Departamento de Medicina Veterinária da Universidade Federal do
Paraná; e-mail: [email protected]
Pós-graduando em Cirurgia Veterinária pela Universidade Estadual Paulista (Unesp) – Jaboticabal;
e-mail: [email protected]
Acadêmica de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná; Bolsista de Iniciação Científica do
programa Pibic\CNPq; e-mail: [email protected]
Médico Veterinário Autônomo; e-mail: [email protected]
Acadêmico de Medicina Veterinária da Universidade Federal do Paraná; e-mail: [email protected]
MedveP - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
e Animais de Estimação 2003, Curitiba; 1(4):243-8
Walking Suture Modificada para a Reconstituição de Amplos Defeitos de Pele após Mastectomias em 86 Fêmeas Caninas
INTRODUÇÃO
Por constituir uma superfície extremamente
ampla1,2, a pele é o tecido mais exposto aos diversos traumatismos e demais afecções como as
neoplasias. Os tumores de pele e tecido subcutâneo representam um terço de todas as
neoplasias em cães. As neoplasias mamárias
correspondem a 52% das afecções oncóticas nas
fêmeas caninas, acometendo, em geral, animais
com idade entre 10 e 11 anos3,4,5.
A exérese cirúrgica é o tratamento de escolha para as neoplasias mamárias, com exceção
dos carcinomas inflamatórios4,6.
Considerando-se que a maioria dos tumores mamários nas fêmeas caninas é múltipla e em
geral apresenta grande volume, os defeitos de
pele resultantes das exéreses também são amplos. No decorrer das mastectomias realizadas
em fêmeas da espécie canina, observaram-se dificuldades técnicas durante a síntese cirúrgica e
complicações cicatriciais mesmo quando se optou pela sutura de Swaim7 ou walking suture, conforme indica a literatura médica veterinária4,7,8.
Para minimizar as inconveniências, como
prolongado tempo de anestesia em pacientes
que geralmente são geriátricos e complicações
como tensão exagerada nas linhas de sutura,
culminando com isquemia, optou-se pela walking
suture modificada.
O objetivo deste trabalho é descrever a técnica e os resultados obtidos com a aplicação da
walking suture modificada na reconstituição de
grandes defeitos de pele pós-mastectomia em
fêmeas da espécie canina.
REVISÃO DA LITERATURA
A remoção cirúrgica completa de neoplasias
localizadas, sem envolvimento metastático, ainda é o procedimento terapêutico com maior probabilidade de cura dos tumores mamários, desde que os princípios de cirurgia oncológica sejam rigorosamente respeitados4,5,7,9.
Segundo Stone10 (1998), a excisão cirúrgica das neoplasias mamárias permite a realização do diagnóstico histopatológico, aumenta o
tempo de sobrevida e a qualidade de vida. Ainda, pode ser curativa, exceto nos carcinomas
inflamatórios.
Os preceitos normativos das exéreses
neoplásicas mais citados na literatura médica
veterinária incluem a manipulação cuidadosa dos
tumores e as ligaduras venosas prévias às
arteriais. Também se preconiza a copiosa lava244
gem da ferida cirúrgica nos casos de tumores
externos, além das amplas ressecções, conferindo bordas limpas, conforme descreveram
Spackman 11 (1996), Fossum et al. 4 (1997),
Salisbury12 (1998) e Withrow5 (2001).
A exérese neoplásica mamária com amplas
margens de segurança, envolvendo 2 a 3cm de
tecido circunjacente normal, é de grande importância na prevenção das recorrências locais4,5,11,12,
embora culmine com grandes defeitos de difícil
reconstituição cutânea através da síntese cirúrgica. Levine9 (1993) descreveu que a ressecção com
amplas margens de segurança pode dificultar a
sutura da ferida. No entanto, a exérese com bordas limpas é imperativa, pois, subseqüentemente, se houver deiscência de sutura decorrente de
isquemia por tensão exagerada, pode-se optar
por cicatrização secundária ou então pelo
emprego de técnicas reconstrutivas futuras.
Swaim 8 (1993), Fossum et al. 4 (1997),
Swaim7 (1997), Salisbury12 (1998) e Withrow5
(2001) indicaram a walking suture para a síntese
cirúrgica de amplas feridas resultantes de extensas ressecções tumorais.
De acordo com Levine9 (1993), Fossum et
al.4 (1997) e Swaim7 (1997), a walking suture
viabiliza a mobilização de pele das laterais para
o centro da ferida cirúrgica, ao mesmo tempo
em que reduz o “espaço morto”, evitando a formação de serosidade. Ainda segundo estes autores, esse padrão de sutura permite distribuir a
tensão ao longo de toda a ferida, diminuindo,
assim, as áreas de isquemia e deiscência.
A extensão das exéreses neoplásicas depende da classificação, número e tamanho dos tumores. As grandes ressecções neoplásicas podem ser efetuadas através da mastectomia regional, uni ou bilateral4,10,13,14,15.
Nas neoplasias envolvendo várias mamas
bilateralmente, devido à dificuldade de se efetuar a síntese cirúrgica, Fossum et al.4 (1997) recomendaram a exérese em duas etapas através de
mastectomia unilateral. Bellah13 (1993) comentou que a mastectomia pode ser feita simultaneamente, pois tem a vantagem de ser efetuada
sob somente um procedimento anestésico, portanto com menor risco.
Hampel16 (1993), Melgaço17 (2001) e Pereira & Arias18 (2002) descreveram a importância da drenagem na prevenção de serosidade
em cirurgias que implicam descolamento de
grandes extensões teciduais, como nas mastectomias bilaterais. Hampel 16 (1993) também
comentou sobre a possibilidade de ocorrerem
infecções e abcessos em feridas nas quais se
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Walking Suture Modificada para a Reconstituição de Amplos Defeitos de Pele após Mastectomias em 86 Fêmeas Caninas
utilizaram drenos de longa permanência. De
acordo com Bellah13 (1993) e Fossum et al.4
(1997), se houver necessidade, pode-se
empregar o dreno de Penrose nas mastectomias
radicais por três a cinco dias ou até obter-se o
controle da exsudação.
As amplas margens de segurança para evitar as recorrências locais e metástases
neoplásicas, dependendo da área comprometida, podem resultar em grandes defeitos, sendo
necessário manter a ferida aberta e conduzir a
cicatrização secundária11.
De acordo com Waldron & Trevor19 (1993),
Bosqueiro et al. 20 (1999), Harari 21 (1999),
Candido22 (2001) e Pereira & Arias18 (2002), fatores como a formação de seromas e hematomas, infecção e tensão exagerada nas linhas de
sutura e necrose tecidual podem culminar com
deiscência de sutura.
Harari21 (1999) afirmou que a reparação
tecidual pode ser retardada em pacientes geriátricos e oncológicos. O autor observou experimentalmente diminuição na velocidade de
epitelização e no ganho de resistência em pacientes com idade avançada. Nos animais acometidos por neoplasias, o pesquisador atribuiu
o atraso na cicatrização a caquexia, alterações
no metabolismo e redução na função de células
inflamatórias.
As complicações cicatriciais pósmastectomias citadas por Fossum et al.4 (1997)
incluem dor, inflamação, hemorragia, formação
de seromas, infecção, necrose isquêmica,
deiscência e edema – principalmente nos membros pélvicos.
oxigênio a 100%.
As ressecções tumorais efetuadas através
das mamectomias ou mastectomias regionais,
uni e bilaterais produziram grandes defeitos
(Figura 1), e em 26 pacientes foi efetuada a
reconstituição através da sutura de Swaim ou
walking suture. Feita a exérese neoplásica e
hemostasia, procedeu-se ao descolamento entre a pele e tecido subcutâneo, o suficiente
para recobrir o defeito. Após abundante lavagem da ferida com solução fisiológica 0,9% e
iodo polivinilpirrolidona tópico 1%, substituiuse o instrumental contaminado por células
oncóticas e iniciou-se a sutura. O padrão de
síntese escolhido – walking suture – constou de
aplicação de suturas interrompidas simples
inseridas entre a derme e fáscia muscular em
vários planos, em toda a extensão da ferida
(Figura 2). O fio empregado foi o de
poliglactina***** nº0, nº2-0 ou nº3-0, de acordo com o porte do animal. Na seqüência,
reconstituiu-se o tecido subcutâneo com sutura contínua simples e fio categute simples******
nº2-0, enquanto que para a pele optou-se por
suturas interrompidas simples com fio
mononáilon******* nº0 ou 2-0.
Em 86 pacientes empregou-se a walking
suture modificada, na qual houve duas alterações. A primeira modificação foi no padrão de
síntese, sendo a sutura interrompida simples
substituída pela de Sultan (Figura 3). A segunda
alteração foi a dupla inclusão das fáscias dos
músculos peitoral profundo e reto abdominal,
resultando no efeito de plicatura da camada
muscular e redução do tamanho da ferida a ser
reconstituída (Figura 4).
MATERIAIS E MÉTODO
No decorrer de três anos, procedeu-se ao
diagnóstico de neoplasias mamárias por meio de
exames citológicos e histopatológicos em 123 fêmeas da espécie canina. Destas, 112 foram submetidas a amplas exéreses neoplásicas, respeitando-se os 2 ou 3cm de margens de segurança.
Após as avaliações pré-operatórias, os animais receberam acepromazina* (0,05mg/kg – via
intravenosa) como medicação pré-anestésica,
sendo que a anestesia geral, na maioria dos
casos, foi induzida com a administração venosa
de propofol** (4mg/kg – via intravenosa) e
mantida com halotano*** ou isoflurano**** em
FIGURA 1: Grande defeito de pele decorrente de ampla
mastectomia em uma fêmea da espécie canina.
*Acepran® (Univet - São Paulo, SP). **Propovan® (Cristália – Itapira, SP). ***Halotano (Cristália – Itapira, SP). ****Isoflurano (Cristália – Itapira, SP). *****Vicryl (Ethicon – São José
dos Campos, SP). ******Categute (Ethicon – São José dos Campos, SP). *******Náilon (Shalon – São Luis de Montes Belos, GO).
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Derme
0
FIGURA 2: Walking
suture empregada na
síntese cirúrgica após
mastectomia, em que
se observa a inserção
do fio de poliglactina na
derme (1) e na fáscia
do músculo reto
abdominal (2).
0
Fáscia do músculo
reto abdominal
Derme
0
reparo
para o
fio de
sutura
2
0
0
6
1
0
0
5
0
4
3
Fáscia do
músculo reto
abdominal
FIGURA 3: Grande
defeito de pele após
mastectomia
reconstituído com a
walking suture
modificada. Observa-se
o emprego da sutura de
Sultan com inserção do
fio na derme (1) e dupla
inclusão da fáscia do
músculo reto abdominal
(2).
porta
agulha
0
Derme
0
Fáscia do
músculo reto
abdominal
efeito de
plicatura
FIGURA 4: Efeito de
plicatura no músculo
reto abdominal
provocado pela
aplicação da walking
suture modificada. A
seta maior indica o
sentido de mobilização
da pele ao centro da
ferida cirúrgica.
Para evitar iatrogenização de hérnia
inguinal pós-mastectomia, antes de iniciar-se a
síntese da ferida foi aplicada uma sutura de
Sultan com fio de poliglactina na fáscia muscular, ocluindo os anéis inguinais.
No período pós-operatório, a cada dois dias
procedeu-se a anti-sepsia da ferida com iodo
polivinipirrolidona tópico, manutenção de curativos secos e proteção destes com ataduras e
fixação com esparadrapo, além do uso de colar
elizabetano para impedir que as pacientes
interferissem na ferida cirúrgica.
Todas as pacientes foram medicadas nos
períodos trans e pós-operatório com antibiótico
(celalexina******** 30 mg/kg – via oral, a cada
12 horas durante sete dias) e antiinflamatório
(ketoprofeno********* 1mg/kg – via subcutânea,
a cada 12 horas durante quatro dias). Nos casos de tumores ulcerados e infectados, iniciouse a antibioticoterapia, conforme citado acima,
no período pré-operatório.
RESULTADOS
Apesar de a maioria dos animais apresentar idade avançada, todos recuperaram-se da
anestesia inalatória e do procedimento cirúrgico.
Foi observada redução de 38% no tempo
médio de intervenção cirúrgica nas pacientes que
tiveram as feridas reconstituídas por meio da
walking suture modificada.
De maneira semelhante ao que ocorreu com
a walking suture, com a sutura modificada foi possível o fechamento completo de todas as feridas,
independendo da raça e tamanho dos animais.
Ambos os padrões de sutura permitiram
coaptação das bordas da lesão com redução
do “espaço morto”, não sendo necessário o
emprego de drenos.
A dupla inserção na fáscia muscular do
padrão de sutura modificado resultou em efeito
de plicatura na parede abdominal, reduzindo a
extensão da ferida a ser recoberta com a pele,
e, assim, diminuiu o tempo cirúrgico.
Constatou-se que, com a plicatura e diminuição da área da parede abdominal a ser
reconstituída, foi necessário menor descolamento
entre derme e tecido subcutâneo para mobilização da pele, minimizando, assim, o
traumatismo cirúrgico.
Nos pacientes com grandes e múltiplos tumores envolvendo a região inguinal, constatouse isquemia secundária às suturas empregadas
********Keflex® (Eli Lilly – São Paulo, SP). *********Ketofen® (Rhodia-Mérieux – Paulínia, SP).
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e Animais de Estimação 2003, Curitiba; 1(4):243-8
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sob tensão. Quando aplicou-se a walking suture
em 26 animais, observou-se que em oito pacientes (30,7%) ocorreu deiscência parcial da sutura interrompida simples de pele, em aproximadamente um quinto da ferida, na região inguinal.
No padrão de sutura modificado empregado em
86 pacientes, constatou-se em apenas 12 animais (13,9%) o mesmo tipo de complicação
cicatricial.
Nas ressecções envolvendo as mamas e
linfonodos inguinais bilaterais, observou-se
edema dos membros pélvicos, o que foi solucionado com a aplicação de compressa úmida
quente para melhorar a drenagem linfática,
durante cinco dias em média.
DISCUSSÃO
A amplitude da pele1,2,3 expondo este órgão às diversas neoplasias3,4,6, cujas ressecções
cirúrgicas estão associadas a grandes defeitos,
motivou a pesquisa de técnicas de suturas, propondo-se modificações e adaptações nos padrões de síntese já preconizados na literatura
médica veterinária.
Com os propósitos principais de aumentar
a sobrevida e melhorar a qualidade de vida em
animais acometidos por neoplasias mamárias
malignas4,6,7,9, optou-se pelo tratamento cirúrgico, respeitando-se os preceitos da cirurgia
oncológica descritos por Spackman11 (1996),
Fossum et al. 4 (1997), Salisbury 12 (1998) e
Withrow5 (2001).
Durante as exéreses neoplásicas, não
constataram-se dificuldades em seguir os
princípios de cirurgia oncológica4,5,11,12, exceto
durante as suturas, quando as extensas ressecções culminaram com grandes defeitos.
De maneira semelhante ao que Levine9
(1993), Swaim8 (1993), Fossum et al.4 (1997),
Swaim7 (1997) e Salisbury12 (1998) descreveram, a walking suture cumpriu com seus propósitos de permitir a coaptação de bordas e prevenir a formação de seromas. A tensão excessiva, culminando com deiscências parciais nas
suturas das regiões inguinais, foi atribuída à
dificuldade de mobilização da pele das faces
mediais dos membros pélvicos para o centro da
ferida cirúrgica.
A isquemia provocada pela aplicação de
suturas sob tensão foi observada nas pacientes
com múltiplos e extensos tumores localizados na
região inguinal, quando então houve a necessidade de amplas mastectomias, conforme indicaram Bellah13 (1993), Morrison14 (1998), Stone10
(1998) e Laing23 (1999).
Apesar de Fossum et al.4 (1997) comentarem sobre a possibilidade de efetuar a
mastectomia bilateral em duas etapas, através
de exéreses unilaterais, neste trabalho foi dada
preferência ao procedimento cirúrgico único,
mesmo tendo sido constatada deiscência parcial de sutura em alguns casos, requerendo cuidados extras no período pós-operatório. Entre
uma etapa pós-cirúrgica mais prolongada até
ocorrer a cicatrização secundária e o maior risco de anestesia na reintervenção cirúrgica13, em
pacientes que em geral são idosos, optou-se pelo
primeiro método.
A constatação de isquemia decorrente de
suturas tensas 18,19,20,21,22 , resultando em
deiscência principalmente nas regiões inguinais
com amplas ressecções e dificuldade de
mobilização da pele, foi o fato que motivou a
modificação na walking suture. Observou-se nestes animais que este padrão de síntese aplicado
nos moldes da sutura de Sultan, com uma inserção de fio na derme e duas vezes na fáscia muscular, produziu o efeito de plicatura, minimizando
a tensão nas bordas da ferida e viabilizando,
assim, a cicatrização primária.
No que se refere à drenagem na prevenção de serosidades4,13,16,17,18, tanto a walking
suture como o padrão modificado viabilizaram a
redução do “espaço morto”, não sendo necessário o emprego de drenos, evitando-se, assim,
os riscos de infecção associados a estes, conforme descreveu Hampel16 (1993).
Além da isquemia com deiscências parciais de suturas já discutidas, o edema nos membros pélvicos – outra complicação pósmastectomia descrita por Fossum et al.4 (1997)
– foi observado nos pacientes com
envolvimento dos linfonodos inguinais, sendo
controlado através de estímulo à drenagem linfática por meio de massagem e compressas
úmidas quentes.
Apesar da maior dificuldade de reparação
tecidual em pacientes geriátricos e oncológicos,
descrita por Harari21 (1999), em nenhum animal
tratado observaram-se complicações graves,
pois todas as feridas cicatrizaram por primeira
ou segunda intenção, sendo que no processo
secundário, o período pós-operatório prolongouse em uma semana, em média.
É importante evidenciar que nenhuma complicação após extensas exéreses neoplásicas, em
potencial, deve interferir no preceito básico da cirurgia oncológica, ou seja, respeito às amplas
margens de segurança, ressecando-se 2 ou 3cm
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e Animais de Estimação 2003, Curitiba; 1(4):243-8
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Walking Suture Modificada para a Reconstituição de Amplos Defeitos de Pele após Mastectomias em 86 Fêmeas Caninas
de tecidos normais circunjacentes à lesão neoplásica4,5,11,12. Convém salientar também que para a
reparação tecidual evoluir a contento, além dos
preceitos que regem as exéreses neoplásicas, é
imperativo que todos os princípios da técnica cirúrgica asséptica e menos traumática da cirurgia
geral sejam rigorosamente seguidos4,5,7,9.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Frente aos resultados obtidos, pode-se concluir que:
1. O efeito de plicatura observado após a
aplicação de walking suture modificada, resultando em menor tensão e isquemia, pode ser mais
uma opção para síntese cirúrgica na
reconstituição de grandes defeitos de pele em
cães.
2. O menor tempo cirúrgico observado durante as amplas mastectomias reconstituídas
com a walking suture modificada permite indicar este padrão de sutura para a reparação de
feridas com grandes perdas teciduais, sobretudo em pacientes geriátricos e oncológicos.
Rodaski S, Wouk AFP de F, Sousa RS de, De Nardi AB, Piekarz CH, Rios A, Castro JHT de. Modified “walking sutures” for the reconstruction
of wide defects of skin after mastectomies in 86 canine females. MEDVEP Rev Cientif Med Vet Pequenos Anim Anim Estim 2003, Curitiba, Oct/
Dec; 1(4):243-8.
This work aims to describe the results obtained with modified “walking sutures” in dogs, for skin
reconstruction of great defects caused by mastectomies. Two alterations were made. The first consisted
of substitution of the simple interrupted suture for the suture of Sultan. The second alteration was the
double inclusion of the muscular fascias, reducing the size of the wound to be reconstituted. With the
modified suture, it was obtained reduction of 38% in the surgical time median, important for elderly
patients, which are more frequently affected by neoplasm affections. These two suture modifications
allowed reduction of the dead space and skin mobilization to diminish the defect. In the patients with
great and multiple tumors involving the inguinal area, secondary ischemia was verified when sutures
were applied under tension. When walking sutures were used in 26 animals, it was observed partial
dehiscence on simple interrupted suture of skin in 8 patients (30,7%), in approximately 1/5 of the
wound, in the inguinal area. In the suture modified, applied in 86 patients, it was verified in only 12
animals (13,9%) the same cicatricial complication. With these results, it can be concluded that the
modified walking suture is an additional option for surgical synthesis of big skin defects as it happens
after extensive mastectomies.
KEYWORDS: Neoplasm; Mastectomy; Skin suture; Modified walking sutures; Dogs.
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Recebido para publicação em: 16/05/03
Enviado para análise em: 11/06/03
Aceito para publicação em: 31/07/03
MedveP - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais
e Animais de Estimação 2003, Curitiba; 1(4):243-8