Caso clínico: Dor abdominal,
diarréia, perda de peso
Escola Superior de Ciências da
Saúde/SES/DF
Curso de Medicina
Caroline G. Imai Aguiar
Clarissa D. Morais Dias
Coordenadora; Elisa de Carvalho
www.paulomargotto.com.br
História Clínica
• Data da admissão: 06/02/2007
• Identificação
PHSD,16 anos
Sexo masculino
Natural e procedente de Iporá – GO
• QP: dor na barriga há 1 ano
História Clínica
• HDA: pcte, portador de SIDA, com quadro de
dor abdominal tipo cólica, de caráter
intermitente, em FIE, de forte intensidade há 1
ano, evoluindo há 6 meses com diarréia aquosa
intermitente sem sangue, com muco e em
moderada quantidade alternando-se com fezes
pastosas afiladas 3-4x/dia com piora há 2
meses. Relata melhora da dor após evacuar,
além de tenesmo e urgência evacuatória. Nega
alterações do apetite, vômitos ou febre.
História Clínica
• Refere também presença de fístula perianal há
cerca de 1 ano associada a saída de secreção
fecalóide e dor intensa em queimação no local.
Fez uso de sabonete neutro+xyloproct com
melhora importante da dor em área de fístula,
porém com persistência da saída de secreção.
Refere perda de 9kg nos últimos 6 meses. Fez
uso de ciprofloxacina a intervalos regulares no
início do quadro, com melhora da dor.
História Clínica
• Antecedentes pessoais fisiológicos
Desenvolvimento neuropsicomotor adequado
Crescimento deficiente
Vacinas em dia
Parto normal sem intercorrências, à termo,
mãe realizou o pré-natal
Aleitamento materno exclusivo até 6m, misto
até 1a2m
História Clínica
• Antecedentes pessoais patológicos
DCI: varicela
Doenças prévias: pneumonia e HIV+/SIDA
Internações: 4x
Nega transfusão sang., cirurgia ou alergia
medicamentosa
Uso de medicamentos:Bactrim,didanosina,
estavudina,Saquinavir e Kaletra
História Clínica
• Antecedentes familiares
Mãe: 40a, HIV
Pai: falecido aos 30a (pancreatite/HIV+)
• Alimentação:
Normoproteica
Normocalórica
Normolipídica
Com restrição de lactose
Exame Físico
• Ectoscopia: BEG, afebril, hipocorado2+/4+,
emagrecido, sensório preservado, boca seca.
• Peso: 23Kg
• Linfonodos palpáveis em cadeia submandibular,
móveis, fibroelásticos, <1cm.
• AC: RCR 2T, BNF sem sopros
• AR: MVF sem RA
• ABD: escavado, RHA+, sem massas, sem
visceromegalias, doloroso à palpação em FIE,
presença de fístula perianal.
Exame Físico
• Sem sinais meníngeos
• Evolução(08/02): massa palpável em FIE
(14/02): sangue escurecido nas
fezes em pequena quantidade
Exames complementares
• Hemograma
-
leuc:9000(72;3;19;5;1)
Hg:10,3g/dl
Ht: 30,5%
Plaq: 408.000
• Eletrólitos
-
Na: 123
K: 2,6
Cl: 89
Ca: 8,8
Exames complementares
-
Glicose: 85mg/dl
Colesterol: 204mg/dl
TG: 121mg/dl
Amilase: 43
Proteínas totais: 8,2
Albumina: 3,2
TGO: 44
Uréia: 18
Creatinina: 0,4
PCR: 7,07mg/dl
Exames complementares
• EAS: normal
• Cultura para Isospora belli e
Cryptosporidium sp.: negativa
• CD 4 (28/11/06): 216/mm3
• CD 8 (28/11/06): 612/mm3
• Carga viral (30/08/06): 13.098 cópias/ml
Exames complementares
• USG de abdome total: presença de alças
intestinais, provavelmente sigmóide, de
paredes espessadas e hipoecóica em
flanco e FIE medindo 58x27x10 cm.
Adenomegalias em FID (9,7 e 6cm).
Conclusão: alça intestinal c/ sinais
inflamatórios em flanco e FIE.
Exames complementares
• TC de abdome (28/11/06): hepatomegalia
homogênea. Retificação com perda de
haustrações de todo o sigmóide c/
importante edema adjacente e acentuação
da gordura mesentérica, caracterizando
colite aguda.
• Trânsito intestinal (04/12/06): aumento da
velocidade do trânsito intestinal (< 1h).
Exames complementares
• Colonoscopia: Introduzido o aparelho até cólon
transverso. A 9 cm da borda anal (na transição
de reto para sigmóide) até a 25 cm, observa-se
estreitamento do calibre de forma circular, com
mucosa de aspecto infiltrado, enantemático,
algumas áreas recobertas por fibrina, friáveis ao
toque do aparelho (biópsias seriadas). Demais
segmentos colônicos de aspecto habitual.
Mucosa de reto com enantema leve.
Exames complementares
• Biópsia (laudo não oficial): sugere
processo inflamatório e não-mitótico.
Diagnóstico sindrômico:
COLITE + SIDA
DOR ABDOMINAL RECORRENTE
• 3 episódios de dor por período >ou= a 3m
História clínica
DAR funcional
Exame físico
DAR orgânica
DOR ABDOMINAL RECORRENTE
• 3 episódios de dor por período >ou= a 3m
História clínica
DAR funcional
Exame físico
DAR orgânica
DAR funcional
 Paroxística,
severidade variável;
Início gradual;
Localização periumbilical ou epigástrica;
Inabilidade do pcte em descrever a natureza da
dor;
 Sem relação temporal c/ refeições, exercícios
ou estresse
DAR funcional
 Paroxística,
severidade variável;
Início gradual;
Localização periumbilical ou epigástrica;
Inabilidade do pcte em descrever a natureza da
dor;
 Sem relação temporal c/ refeições, exercícios
ou estresse
DAR funcional
Duração <1h em 50% dos casos
Sem irradiação
Raramente acorda o pcte à noite
Alterações importantes do comportamento diante
da dor
Fatores estressantes
Exame físico normal
Exames laboratoriais normais
DAR funcional
Duração <1h em 50% dos casos
Sem irradiação
Raramente acorda o pcte à noite
Alterações importantes do comportamento diante
da dor
Fatores estressantes
Exame físico normal
Exames laboratoriais normais
DOR ABDOMINAL RECORRENTE
• 3 episódios de dor por período >ou= a 3m
História clínica
DAR funcional
Exame físico
DAR orgânica
Diarréia
• 2 ou mais evacuações
amolecidas/dia
• Crônica: > 30 dias
• Natureza: alta ou baixa
DAR orgânica + Diarréia recorrente
Diagnóstico diferencial
Investigação laboratorial
Hemograma;
Eletrólitos, uréia e creatinina;
Contagem de células CD4;
Pesquisa de sangue oculto nas fezes;
Cultura para bactérias;
Pesquisa de toxina de Clostridium
difficile;
Exame parasitológico de fezes,
incluindo pesquisa de Criptosporydium e
Isospora Belli;
Cultura para micobactéria;
Endoscopia alta e baixa com biópsia.
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória intestinal
Infecciosas
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória intestinal
Infecciosas
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória intestinal
Colite ulcerativa
Colite microscópica
Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória intestinal
Colite ulcerativa
Colite microscópica
Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa
Fezes c/ sangue e muco
Dor abdominal
Diarréia noturna
Urgência p/ evacuar
Incontinência fecal
Tenesmo
Náuseas/ anorexia
Febre baixa
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa
Fezes c/ sangue e muco
Dor abdominal
Diarréia noturna
Urgência p/ evacuar
Incontinência fecal
Tenesmo
Náuseas/ anorexia
Febre baixa
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa
Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e
nodoso
Hipoalbuminemia
Anemia
Hipopotassemia
marcadores inflamatórios
Trombocitose
p- ANCA +
Acometimento colônico limitado
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa
Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e
nodoso
Hipoalbuminemia
Anemia
Hipopotassemia
marcadores inflamatórios
Trombocitose
p- ANCA +
Acometimento colônico limitado
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa
Padrão contínuo
Envolvimento da mucosa
Envolvimento freqüente do canal anal
História familiar positiva
Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa
Padrão contínuo
Envolvimento da mucosa
Envolvimento freqüente do canal anal
História familiar positiva
CólonNORMAL
normal
COLÓN
Colite ulcerativa
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória intestinal
Colite ulcerativa
Colite microscópica
Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn
Dor abdominal
Diarréia
Urgência/diarréia noturna
Anorexia
Vômitos
Febre
Perda ponderal
Déficit no crescimento
Lesões perianais/ fístulas
Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn
Dor abdominal
Diarréia
Urgência/diarréia noturna
Anorexia
Vômitos
Febre
Perda ponderal
Déficit no crescimento
Lesões perianais/ fístulas
Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn
Aftas orais
Artrite
Acometimento difuso
Padrão salteado
Envolvimento de planos profundos
Granulomas
Envolvimento infreqüente do canal anal
Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn
Aftas orais
Artrite
Acometimento difuso
Padrão salteado
Envolvimento de planos profundos
Granulomas
Envolvimento infreqüente do canal anal
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial
Doença inflamatória intestinal
Colite ulcerativa
Colite microscópica
Doença de Crohn
Diagnóstico diferencial
Colite microscópica
Colite colagenosa
Colite linfocítica
Diarréia profusa sem sangue ou pus
Idade média: 59/54 anos
Modificações histológicas
Endoscopia normal
Diagnóstico diferencial
Colite microscópica
Colite colagenosa
Colite linfocítica
Diarréia profusa sem sangue ou pus
Idade média: 59/54 anos
Modificações histológicas
Endoscopia normal
Diagnostico diferencial
Doença inflamatória intestinal
Infecciosas
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Helmintos
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Helmintos
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
define AIDS
Amebíase
Giardíase
Criptosporidiose:
Criptosporydium;
Diarréia aquosa severa;
Dor abdominal;
Anorexia;
Flatulência;
Adinamia;
Colecistite alitiásica;
Perda de peso acentuada;
CD4 100-200: diarréia
prolongada e esteatorréia;
Parasita nas fezes;
Biópsia.
Microsporidiose
se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
define AIDS
Amebíase
Giardíase
Criptosporidiose:
Criptosporydium;
Diarréia aquosa severa;
Dor abdominal;
Anorexia;
Flatulência;
Adinamia;
Colecistite alitiásica;
Perda de peso acentuada;
CD4 100-200: diarréia
prolongada e esteatorréia;
Parasita nas fezes;
Biópsia.
Microsporidiose
se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Amebíase
Giardíase
Isosporidiose:
Isospora belli;
Diarréia líquida profusa
com sangue, sem pus,
cólicas abdominais;
Dor abdominal;
Anorexia;
Perda de peso;
Oocistos em fezes;
Biópsia.
Microsporidiose
Protozoários
define AIDS
se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Amebíase
Giardíase
Isosporidiose:
Isospora belli;
Diarréia líquida profusa
com sangue, sem pus,
cólicas abdominais;
Dor abdominal;
Anorexia;
Perda de peso;
Oocistos em fezes;
Biópsia.
Microsporidiose
Protozoários
define AIDS
se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Amebíase
Microsporidiose:
Microsporidia;
CD 4<100: diarréia
crônica – líquida, sem
leucócitos;
Dor abdominal;
Anorexia;
Flatulência;
Adinamia;
Colecistite alitiásica;
Perda de peso acentuada;
CD4100-200: diarréia
prolongada e esteatorréia;
Microscopia eletrônica.
Giardíase
Protozoários
define AIDS
se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Amebíase
Microsporidiose:
Microsporidia;
CD 4<100: diarréia
crônica – líquida, sem
leucócitos;
Dor abdominal;
Anorexia;
Flatulência;
Perda de peso acentuada;
CD4<100-200: diarréia
prolongada e esteatorréia;
Microscopia eletrônica.
Giardíase
Protozoários
define AIDS
se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Giardíase:
Giardia lamblia
Diarréia que melhora e
piora periodicamente;
Dor abdominal;
Flatulência;
Náuseas;
EPF: trofozoítos e cistos
Amebíase
Microsporidiose
Protozoários
define AIDS
se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Giardíase:
Giardia lamblia
Diarréia que melhora e
piora periodicamente;
Dor abdominal;
Flatulência;
Náuseas;
EPF: trofozoítos e cistos
Amebíase
Microsporidiose
Protozoários
define AIDS
se diarréia >1 mês
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Amebíase:
Giardíase
Microsporidiose
Protozoários
define AIDS
se diarréia >1 mês
Entamoeba hystolytica
Diarréia que melhora e
piora periodicamente;
Dor abdominal;
Flatulência;
Náuseas;
EPF: trofozoítos e cistos
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Amebíase:
Giardíase
Microsporidiose
Protozoários
define AIDS
se diarréia >1 mês
Entamoeba hystolytica
Diarréia que melhora e
piora periodicamente;
Dor abdominal;
Flatulência;
Náuseas;
EPF: trofozoítos e cistos
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Helmintos
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Helmintos
Estrongiloidíase:
Strongyloides stercoralis;
Diarréia prolongada na SIDA;
Esteatorréia;
Enteropatia perdedora de
proteínas;
Eosinofilia;
EPF 3 amostras (Baerman-Moraes);
Aspirado duodenal;
Biópsia de 2º porção do duodeno.
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Helmintos
Estrongiloidíase:
Strongyloides stercoralis;
Diarréia prolongada na SIDA;
Esteatorréia;
Enteropatia perdedora de
proteínas;
Eosinofilia;
EPF 3 amostras (Baerman-Moraes);
Aspirado duodenal;
Biópsia de 2º porção do duodeno.
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Helmintos
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Bactérias
Shigella
Campylobacter
Salmonella
Graves
Comum complicar
com sepse, megacólon tóxico,
abscessos locais
ou a distância,
morte.
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Bactérias
Shigella
Campylobacter
Salmonella
Graves
Comum complicar
com sepse, megacólon tóxico,
abscessos locais
ou a distância,
morte.
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Helmintos
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Micobactérias
Define AIDS
Complexo Mycobacterium avium (MAC);
Diarréia persistente (5%);
Febre;
Diarréia profusa;
Perda de peso
CD4<100.
Hemocultura;
Isolamento do MAC no sangue ou fezes.
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Micobactérias
Define AIDS
Complexo Mycobacterium avium (MAC);
Diarréia persistente (5%);
Febre;
Diarréia profusa;
Perda de peso
CD4<100.
Hemocultura;
Isolamento do MAC no sangue ou fezes.
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Helmintos
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Vírus
define AIDS
CMV
Causa mais comum de diarréia na SIDA;
Diarréia aquosa severa;
Cólica abdominal acompanhada de náuseas e
vômitos;
Afeta mais o lado direito do cólon;
Intestino delgado raramente acometido;
EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras;
Biópsia : inclusões virais intranucleares
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Vírus
define AIDS
CMV
Causa mais comum de diarréia na SIDA;
Diarréia aquosa severa;
Cólica abdominal acompanhada de náuseas e
vômitos;
Afeta mais o lado direito do cólon;
Intestino delgado raramente acometido;
EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras;
Biópsia : inclusões virais intranucleares
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Protozoários
Helmintos
Bactérias
Fungos
Vírus
Micobactérias
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Fungos
Histoplasmose:
Forma disseminada define AIDS ;
Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%);
Colite:
Sintomas constitucionais (febre);
Adenomegalias;
Visceromegalias;
Citopenias;
Íleo terminal e ceco;
Biópsia.
Diagnostico diferencial
Infecciosas
Fungos
Histoplasmose:
Forma disseminada define AIDS ;
Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%);
Colite:
Sintomas constitucionais (febre);
Adenomegalias;
Visceromegalias;
Citopenias;
Íleo terminal e ceco;
Biópsia.
Exames complementares
• Alta hospitalar c/ tratamento antiretroviral
+ profilaxia p/ pneumocistose +
azitromicina + etambutol (M. avium).
• Aguardando laudo oficial da biópsia.
Bibliografia
•
•
•
H. CARDOSO, F. MAGRO, F. AZEVEDO, H. QUEIROZ, A. C. R. NUNES, A.
SOUSA MACHADO, F. TAVARELA VELOSO. Infliximab na doença de
crohn: estudo de 800 infusões em 136 doentes.
Jornal de Pediatria,2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria, Dor
abdominal recorrente - Recurrent abdominal pain. Marco A. Duarte,
Joaquim A.C. Mota.
CARVALHO, E. Manual de Gastroenterologia Pediátrica, 2001, Brasília –
DF.
•
www.gastroweb.com.br/doenças/colite
•
DANI, Gastroenterologia Essencial, ed: Medsi
Obrigada !!!