EMBASSY OF THE FEDERAL REPUBLIC OF NIGERIA
(EMBAIXADA DA REPÚBLICA FEDERAL DA NIGÉRIA)
BRASILIA, BRAZIL
PHOTO (FOTO)
APPLICATION FORM FOR VISA/ENTRY PERMIT
3” x 4”
(FORMULÁRIO DE PEDIDO DE VISTO/PERMISSÃO DE ENTRADA NA NIGÉRIA)
Form (Formulário) Imm. 22
This form must be completed in full, and in capital letters.
(Este formulário deve ser preenchido em letra de forma)
NOTE : VISA FEES ARE NON REFUNDABLE.
(OBS: AS TAXAS DOS VISTOS NÃO SÃO REEMBOLSÁVEIS)
1. Surname: ___________________________________________ Other Names: _____________________________
(Sobrenome)
(Outros nomes)
________________________________________________________________________________________________
2. (a) Sex (Sexo): M F (b) Marital Status (Estado Civil): _______________ (c) CPF No: ___________________
3. (a) Present Nationality: ______________________________(b) Previous Nationality: ________________________________
(Nacionalidade Atual)
(Nacionalidade Anterior)
4. (a) Date of Birth (day/month/year): ______________________ (b) Place of Birth: __________________________
{Data de Nascimento (dia/mês/ano)}
(Local de Nascimento)
5. (a) Mother’s Name: ____________________________________________________________________________
(Nome da Mãe)
(b) Father’s Name: _____________________________________________________________________________
(Nome do Pai)
6. Residential Address: ____________________________________________________________________________
(Endereço Residencial)
CEP: _____________________________ Tel (Fone): ______________________ Fax: ______________________
7. Office Address: _______________________________________________________________________________
(Endereço Profissional)
CEP: _____________________________ Tel (Fone): ______________________ Fax: ______________________
8. Profession: _________________________________ Email: ____________________________________________
(Profissão)
9. Colour of hair: __________________ Colour of eyes: ______________________ Height: ____________________
(Cor do cabelo)
(Cor dos olhos)
(Altura)
10. Visible identification marks (Traços visíveis de identificação): ______________________________________________
11. Passport No: ______________________ Date of issue: _________________ Date of expiry: _____________________
o
(N do Passaporte)
(Data de emissão)
(Válido até)
Place of issue: ______________________ Issuing Government/Authority: ________________________________
(Local de emissão)
(Governo/Órgão Expedidor)
Yes 12. Are you serving/had served in your country’s Armed Forces?
(Está prestando/já prestou serviço militar em seu país?)
No (Sim)
(Não)
If Yes, what branch of the Service? _____________________________ Period of Service: ___________________
(Caso afirmativo, em qual Arma?)
(Tempo de Serviço)
13. (a) Type of Visa required: Diplomatic Official Transit Tourist Business TWP STR (Tipo de Visto solicitado) (Diplomático)
(b) No of Entries:
o
(N . de Entradas)
(Oficial)
(Trânsito)
(Turista)
(Negócios)
Single Multiple (c) Intended duration of stay: ___________________________
(Uma)
( Múltiplas)
(Tempo de permanência pretendido na Nigéria)
(d) Purpose of journey (please give full details) {Qual é o motivo da viagem (favor informar em detalhes)} ______________
____________________________________________________________________________________________
14. (a) Proposed date of travel: ________________________ (b). Mode of travel: _____________________________
(Data prevista para realizar a viagem)
( Meio de transporte)
15. How much money is available for your trip: ________________________________________________________
(Quanto (em dinheiro) tem disponibilizado para a viagem)
(US Dollars/Brazilian Reais => Dólares Americanos/Reais )
16. If your reason for journey to Nigeria is for employment, state (Se o motivo da viagem para a Nigéria for emprego, indicar):
Name of Employers (Nomes dos Empregadores): _______________________________________________________
(a) Post to be occupied (Cargo a ser preenchido): ______________________________________________________
(b) Give a full description of job (Descreve em detalhes o tipo de emprego): __________________________________
17. If joining Spouses/Parents or relatives, please give full particulars of the person(s) in Nigeria including the
residential address (Se o solicitante pretender se reunir com seu (s) Cônjuge/Parentes ou familiares, favor enumerar os dados
pessoais da (s) pessoa (s) na Nigéria incluindo o seu endereço residencial):
_______________________________________
____________________________________________________________________________________________
18. How long has/have your spouse/parents lived in Nigeria: ______________________________________________
(Há quanto tempo mora (m) seu (s) cônjuge/parentes na Nigéria)
19. Intended address in Nigeria (Not P. O. BOX) {Endereço na Nigéria (Caixa postal não será aceita)}: ___________________
____________________________________________________________________________________________
20. Have you ever applied for a Nigerian visa before? Yes No ; If Yes, where: __________________
(Já solicitou antes visto de entrada na Nigéria?)
(Sim)
( Não)
(Se afirmativo, onde)
(City/Country)
(Cidade/País)
21. Was visa granted? _____________________ If No, give reason ________________________________________
(O Visto foi concedido?)
(Se Negativo, Explicar o porquê)
Yes (Sim) No ( Não) 22. Have you ever visited Nigeria before? (Já esteve Nigéria?)
23. If yes, state type of visa issued:
Diplomatic Official Transit Tourist Business TWP STR (Se afirmativo, indicar o tipo do visto concedido) : (Diplomático)
(Oficial)
(Trânsito)
(Turismo)
(Negócios)
24. State the period of these visits and the addresses at which you stayed in Nigeria:
(Enumere os períodos em que visitou e os endereços de permanência na Nigéria)
From (De)
To (Até)
Address (Endereço)
i.) ___________________
____________________
___________________________________________
ii.) ___________________
____________________
___________________________________________
iii.) ___________________
____________________
___________________________________________
25. How long have you lived in the country where you are applying for visa? _________________________________
(Desde quando mora no país de onde está solicitando visto?)
26. ALL APPLICANTS MUST COMPLETE THE FOLLOWING: Have you ever:
(TODOS OS SOLICITANTES DEVEM PREENCHER OS SEGUINTES ÍTENS: Você já:)
(a) been infected by any contagious disease (e.g. Tuberculosis) or suffered serious mental illness?
(contraiu doenças infecto-contagiosas (ex. Tuberculose) ou sofrido de distúrbio mental grave?)
(b) been arrested/convicted or pardoned for any crime in the course of any legal action?
(foi preso(a) /condenado (a) ou absolvido (a) por quaisquer crimes em processos judiciais?)
(c) been involved in narcotic activities?
(teve envolvimento com atividades relacionados com narcóticos?)
(d) been deported?
(foi deportado?)
(e) sought to obtain a visa by misrepresentation or fraud?
(solicitou visto por meio fraudulento ou falsa declaração?)
(f) tested positive for HIV/AIDS?
(teve resultado positivo em exame de HIV/AIDS?)
Yes
No
(Sim)
(Não)
27. Name countries and cities you have lived in for more than a year during the last five years:
(Nomes dos países e cidades em que morou por um período de mais de um ano nos últimos cinco anos)
Country (País)
City (Cidade)
Date (Data)
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
28. Name the countries which you have visited during the last twelve (12) months?
(Nomes dos países que visitou nos últimos (12) meses?)
Country (País)
City (Cidade)
Date (Data)
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
29. Declaration: I declare that the above personal data are true. Any misleading information will lead to the rejection
and denial of entry visa. I fully understand and accept the requirements for the issuance of visa to Nigeria.
(Declaração: Declaro que os dados pessoais acima são verdadeiros. Quaisquer informações falsas/enganosas resultarão na rejeição
desta solicitação e na recusa do visto solicitado. Compreendo plenamente e aceito os requisitos para a emissão de visto de entrada na
Nigéria.)
Signature (Assinatura): __________________________________ Date (Data): _______________________________
For official use only (Para uso oficial):
DATE
REMARKS