UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO
MARTHA FUNABASHI
Análise da interação entre avaliações da função otolítica: Potencial Miogênico
Evocado Vestibular (VEMP) e Subjetiva Vertical Visual (SVV)
Ribeirão Preto – SP
2010
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MARTHA FUNABASHI
Análise da interação entre avaliações da função otolítica: Potencial Miogênico
Evocado Vestibular (VEMP) e Subjetiva Vertical Visual (SVV)
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo para obtenção do título de
mestre em Neurologia.
Área de concentração: Neurologia
Orientador: Prof. Dr. Osvaldo Massaiti Takayanagui
Ribeirão Preto – SP
2010
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer
meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada
a fonte.
FICHA CATALOGRÁFICA
Funabashi, Martha
Análise da interação entre avaliações da função otolítica: Potencial
Miogênico Evocado Vestibular (VEMP) e Subjetiva Vertical Visual
(SVV). Ribeirão Preto, 2010.
131 p. : il. ; 30cm
Dissertação de Mestrado, apresentada à Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto/USP. Área de concentração: Neurologia.
Orientador: Takayanagui, Osvaldo Massaiti.
1. Função otolítica. 2. Potencial Miogênico Evocado Vestibular – VEMP.
3. Subjetiva Vertical Visual – SVV. 4. Hidropsia endolinfática.
5. Hipofunção canal semicircular horizontal.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Martha Funabashi
Análise da interação entre avaliações da função otolítica: Potencial Miogênico
Evocado Vestibular (VEMP) e Subjetiva Vertical Visual (SVV)
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade
de São Paulo para obtenção do título de
mestre em Neurologia.
Área de concentração: Neurologia.
Aprovada em:
Banca Examinadora:
Prof(a). Dr(a). _______________________________________________________
Instituição:________________________ Assinatura: ________________________
Prof(a). Dr(a). _______________________________________________________
Instituição:________________________ Assinatura: ________________________
Prof(a). Dr(a). _______________________________________________________
Instituição:________________________ Assinatura: ________________________
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Suely e Edson Funabashi: pessoas maravilhosas e exemplos de
força, compreensão, dedicação, amor e carinho. Eles, que sempre me apoiaram e
me estimularam independente de qual fosse minha escolha. Eles, que sempre
estiveram junto de mim, acalmaram minha alma, fizeram meu coração sorrir e
acreditaram em mim, até quando eu mesma não acreditava. Eles, que sempre terão
meu amor, admiração e gratidão.
AGRADECIMENTOS
Considerando este trabalho resultado de uma jornada que não começou
somente há 2 anos atrás, agradeço a todos que passaram pela minha vida e
contribuíram
para
a
construção
de
quem
sou
hoje.
Agradeço
também,
particularmente, a algumas pessoas pela contribuição direta na construção deste
trabalho:
Ao meu orientador, Prof. Dr. Osvaldo Massaiti Takayanagui, que me acolheu
e me socorreu sempre que precisei com calma, sabedoria e sensatez.
Ao Prof. Dr. José Fernando Colafêmina, que me introduziu a pesquisa,
confiou na minha capacidade e que sempre me ensinou e estimulou a buscar novos
conhecimentos de diferentes áreas.
À Dra. Taiza E. G. Santos-Pontelli, pelo acolhimento, orientação, confiança,
paciência, presença, ausência, discussões e contribuições. Pelas risadas,
conversas, consolos e acima de tudo pelo carinho, atenção e amizade que se
formaram além da pesquisa.
À minha família: meus pais (Suely e Edson), irmão (Eric), avós (Yasuhiro e
Ytsue), tios (Hélio, Márcia, Jones e Mary) e primas (Paula, Deborah, Vanessa e
Camila) que sempre me apoiaram e compreenderam quando eu não poderia estar
presente. Fizeram-me rir, me distraíram e me deram força quando eu estava quase
desmoronando. Obrigada por existirem!
Às amigas Larissa, Dayana, Letícia, Harumi e Kelley pela ajuda, paciência,
preocupação, apoio, distração, conversas e conselhos. Muito obrigada pela
amizade, pelo carinho e por cuidarem de mim quando eu mesma não cuidava. Amo
vocês!
Aos técnicos do ambulatório de Otoneurologia, Chiquinho e Fátima, que
acompanharam minha luta e me apoiaram ao longo da realização deste estudo.
À secretária Silvana e funcionário da PG Jorge, que pacientemente me
explicaram, pelo menos 5 vezes, cada passo a ser seguido para que esse trabalho
fosse concluído.
Ao serviço de fonoaudiologia do HCFMRP-USP por me ceder um espaço para
realização da coleta de dados desse trabalho.
Às funcionárias do HCFMRP-USP, Cidinha e Maria, que gentilmente me
auxiliaram no recrutamento dos voluntários deste estudo.
Ao grupo GIIMUS que desenvolveu o programa de avaliação da SVV usado
no presente trabalho.
Aos voluntários que gentilmente concordaram em participar deste estudo.
Aos amigos Larissa (Lob), Gustavo (Pudimm), Carla (Patinho), Daniela
(Deids), Ariane, Flavinha, Lizandra, Erikinha, Bruninha, Marcelo, Rodrigo (Senhor),
Tom, Dê, Paula, Katia (Katota), Amanda (Firma), Jaque, Dri, Aline, Rafa, Felipe
(Perds), Bruno (Bruneco), Fernando (Pacu), Du, Gustavo (Galego), Katita, Mairinha,
Brunão, Tiago (Juva), Maira (Malu), Lívia, Rafa, Joan, Akira, Bertola, Ana Paula e
aos amigos da Rep. da Gruta, do Núcleo de Primeiros Socorros, da Fisioterapia
USP-RP e do GEPPEH que de longe ou de perto, direta ou indiretamente, me deram
força, apoio e momentos de descontração para que eu continuasse a seguir em
frente!
A todos que me apoiaram, ensinaram, estimularam, distraíram, ouviram,
compreenderam, auxiliaram, MUITO OBRIGADA!
"A percepção do desconhecido é a mais fascinante das
experiências. O homem que não tem os olhos abertos para
o misterioso passará pela vida sem ver nada."
(Albert Einstein)
RESUMO
Funabashi, M. Análise da interação entre avaliações da função otolítica:
Potencial Miogênico Evocado Vestibular (VEMP) e Subjetiva Vertical Visual
(SVV). 2010. 131 f. Dissertação de Mestrado – Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.
O sistema vestibular, juntamente com outros sistemas, atua no equilíbrio,
controle postural, orientação espacial e estabilização do olhar. Os otólitos são
responsáveis pela percepção da inclinação cefálica e aceleração linear cujos sinais
são utilizados pelo sistema nervoso central para alinhar a cabeça em relação ao eixo
gravitacional. O sáculo é um otólito muito sensível à ação da gravidade e contribui
significantemente para os reflexos vestíbulo-ocular e vestíbulo-cólico, além de
possuir células auditivas. Diversos exames avaliam a integridade do sáculo e das
vias otolíticas, mas a interação entre estes ainda não foi estabelecida. O objetivo do
presente estudo foi analisar a interação destes métodos de avaliação de funções
otolíticas: potencial miogênico evocado vestibular (VEMP) e subjetiva vertical visual
(SVV). Para isso, o estudo realizou as duas avaliações em 41 indivíduos (15
voluntários saudáveis, 14 com hidropsia endolinfática bilateral, 6 com déficit do canal
semicircular horizontal bilateral e 6 indivíduos com hidropsia endolinfática ou déficit
do canal semicircular horizontal unilateral). A partir de estímulos sonoros tone bursts
de 7ms (subida/descida: 2ms, platô: 3ms), freqüência de 500 Hz, apresentados na
taxa de 5 Hz, com intensidade de 110 dB, foram registrados os potenciais
miogênicos evocados no músculo cervical esternocleido-mastoideo. O exame foi
finalizado após 200 promediações. As respostas foram analisadas por meio da
morfologia, demarcando-se as ondas p13 e n23, pelas latências e amplitude dos
primeiros picos positivo e negativo. Em seguida, foi obtido o índice de assimetria e
os resultados comparados entre os grupos. Para a realização da SVV, foi utilizado
um computador de 15.4” onde era projetada uma barra luminosa de 7cm em um
fundo branco. Essa imagem era visualizada pelo voluntário através de um tubo
circular escuro para privar o mesmo de qualquer referência visual que pudesse
orientá-lo sobre a vertical real. Foram realizadas seis medidas e o valor médios
destas foi considerada a variável utilizada para análise. Para os voluntários com
acometimento bilateral, foi considerado o valor em módulo das medidas. Ao aplicar o
teste de correlação de Spearman, não foi encontrada nenhuma relação linear entre
as variáveis numéricas da prova calórica, desvio da SVV e os valores de latência e
amplitude do VEMP (p>0,05). Aplicando o teste de McNemar e em seguida a análise
de concordância de Kappa, verificou-se: moderada associação entre a presença de
desvios da SVV e alteração da latência de n23 e índice de assimetria em voluntários
dos grupos 2 e 3, moderada associação entre a presença de alteração da prova
calórica e da latência de p13 e moderada associação entre a presença de desvios
da SVV e alteração dos parâmetros do VEMP. Baseados nesses dados, nosso
estudo mostra que há associação entre a presença de disfunção vestibular, tanto
unilateral quanto bilateral, com a presença de alteração da amplitude das latências
das ondas do VEMP, assim como com presença de desvio da SVV. Em pacientes
com acometimento bilateral, não há associação entre presença de alteração na
prova calórica bitérmica com a presença de alteração da SVV ou do VEMP, porém
há associação entre a presença de desvios da SVV com a presença de alteração da
latência de n23 e índice de assimetria do VEMP. Em pacientes com acometimento
unilateral, há associação entre a presença de alteração na prova calórica bitérmica
com alteração da latência da onda p13, assim como há associação entre a presença
de desvios da SVV e alteração de todos os parâmetros do VEMP.
Palavras-chave: Potencial miogênico evocado vestibular, subjetiva vertical visual,
hidropsia endolinfática, déficit canal semicircular horizontal, função otolítica.
ABSTRACT
Funabashi, M. Analysis of the interaction between otolith function evaluation:
Vestibular Evoked Myogenic Potential (VEMP) and Subjective Visual Vertical
(SVV). 2010. 131 f. Dissertação de Mestrado – Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2010.
The vestibular system along with other systems, operates in balance, postural
control, spatial orientation and gaze stabilization. The otoliths are responsible for the
perception of head tilt and linear acceleration signals which are used by the central
nervous system to align the head with the gravity. The saccule is very sensitive to the
action of gravity and contributes significantly to the vestibular-ocular and vestibularcervical reflexes, and have also auditory cells. Several tests evaluate the integrity of
the saccule and the otolith pathways, but the interaction between them has not been
established. So, the aim of this study was to analyze the interaction of these otolith
function evaluations: Vestibular Evoked Myogenic Potential (VEMP) and Subjective
Visual Vertical (SVV). To do so, both evaluations were performed in 41 subjects (15
healthy subjects, 14 with bilateral endolynphatic hydrops, 6 with bilateral semicircular
canal hypofunction and 6 with unilateral endolymphatic hydrops or semicircular canal
hypofunction). VEMP’s sound stimuli was 7ms tone bursts (rise / fall: 2 ms, plateau:
3ms), frequency of 500 Hz, presented at a rate of 5 Hz, 110 dB intensity and
recorded evoked myogenic potentials from sternocleidomastoid neck muscle. The
responses to 200 stimuli was averaged twice and analyzed by wave’s morphology,
disassociating in p13 and n23 waves, the latency and amplitude of the first positive
and negative peaks. Then we obtained the VEMP asymmetry and the results
compared between groups. For the SVV, a 15.4" computer was used, in which was
designed a 7cm highlight line on a white background. This image was viewed by the
volunteer through a circular dark tube to deprive him/her of any visual reference that
could guide on the real vertical. Six of these measures were performed and the
average value was considered the variable used for analysis. For subjects with
bilateral involvement, the absolute values of each measure were considered.
Applying the Spearman correlation test, no significant linear relation was found
between the numeric values of caloric test, SVV deviations and latencies and
amplitude values from VEMP (p>0,05). Applying McNemar test and Kappa
agreement analysis, there were: moderate association between the presence of SVV
deviations and alteration in n23 latency and VEMP asymmetry for groups 2 and 3. In
group 4, there were moderate association between the presence of caloric test
alteration and p13 latency and moderate association between the presence of SVV
deviations and all VEMP parameters. Based on these findings, our study shows that
there is an association between the presence of vestibular dysfunction, both
unilateral and bilateral, and the presence of VEMP asymmetry and latencies
alteration, as well as the presence of SVV deviation. In patients with bilateral
involvement, there is no association between the presence of alteration in the
bithermal caloric test and alteration in VEMP and SVV, but there is an association
between the presence of SVV deviations and the presence of alterations in n23
latency and VEMP asymmetry. In patients with unilateral involvement, there is an
association between the presence of alteration in the bithermal caloric test and
alterations in p13 latency. Finally, there is an association between the presence of
SVV deviations and alterations in all parameters of the VEMP.
Keywords: Vestibular Evoked Myogenic Potentials, Subjective Visual Vertical,
endolymphatic hydrops, semi-circular canal hypofunction, otolith function.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1
Núcleos vestibulares e conexões com demais estruturas ......... 21
Figura 2
Localização do sistema vestibular periférico ............................. 22
Figura 3
Movimentos das células ciliadas e seus disparos neurais......... 23
Figura 4
Angulação dos CSC .................................................................. 24
Figura 5
Disposição espacial dos CSC.................................................... 24
Figura 6
Posicionamento das máculas otolíticas ..................................... 26
Figura 7
Disposição das estríolas otolíticas............................................. 26
Figura 8
O nervo vestibular e seus ramos ............................................... 28
Figura 9
Exemplo esquemático do RVO.................................................. 29
Figura 10
Esquematização do RVE........................................................... 30
Figura 11
Ilustração representativa de um labirinto com hidropsia
endolinfática .............................................................................. 37
Figura 12
Fórmula para cálculo do predomínio labiríntico ......................... 48
Figura 13
Posicionamento do voluntário para realização da SVV ............. 51
Figura 14
Visualização da tela da SVV...................................................... 52
Figura 15
Aparelho utilizado para a realização do VEMP.......................... 53
Figura 16
Posicionamento dos eletrodos para a captação das
respostas do VEMP ................................................................... 54
Figura 17
Posicionamento do voluntário para a realização do VEMP ....... 55
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Quantidade de indivíduos para cada critério de exclusão........ 49
Tabela 2
Valores médios da VACL dos grupos 2, 3 e 4 ......................... 60
Tabela 3
Quantidade de respostas de cada variável obtidas de cada
grupo........................................................................................ 61
Tabela 4
Valores médios e desvio padrão da latência das ondas p13
e n23 ........................................................................................ 62
Tabela 5
Comparação das latências médias dos voluntários
saudáveis com demais voluntários portadores de algum
acometimento .......................................................................... 64
Tabela 6
Comparação das latências médias dos grupos 2, 3 e 4 em
relação ao grupo 1 ................................................................... 65
Tabela 7
Comparação das latências médias das orelhas sintomáticas
com as da orelha contralateral................................................. 66
Tabela 8
Índice de assimetria e amplitudes pico-a-pico médias e
desvio padrão de cada grupo................................................... 67
Tabela 9
Comparação das médias das amplitudes pico-a-pico e
índice de assimetria dos voluntários saudáveis com todos
os demais voluntários .............................................................. 68
Tabela 10
Comparação das médias das amplitudes pico-a-pico e do
índice de assimetria dos grupos 2, 3 e 4 em relação ao
grupo 1..................................................................................... 69
Tabela 11
Comparação das médias das amplitudes pico-a-pico e entre
as orelhas sintomáticas e as não sintomáticas ........................ 70
Tabela 12
Valores médios da SVV e desvio padrão de cada grupo ......... 71
Tabela 13
Comparação das médias dos desvios médios da SVV do
grupo1 com os demais grupos................................................. 71
Tabela 14
Associações entre as disfunções e variáveis categorizadas
de cada exame nos voluntários com acometimento bilateral... 73
Tabela 15
Correlações entre as variáveis numéricas de cada exame
nos voluntários bilaterais ......................................................... 74
Tabela 16
Correlações entre a disfunção e as variáveis categorizadas
de cada exame dos voluntários com acometimento
unilateral ................................................................................. 74
Tabela 17
Correlações entre as variáveis numéricas de cada exame
nos voluntários unilaterais ....................................................... 75
LISTA DE SIGLAS
AVE – Acidente Vascular Encefálico
CSC – Canais Semicirculares
cVEMP – Click-Vestibular Evoked Myogenic Potential
DP – Desvio Padrão
EMG – Eletromiografia
GIIMUS – Grupo de de Inovação de Instrumentação Médica e Ultra-som
HCFMRP-USP – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto da Universidade de São Paulo
NPS – Nível de Pressão Sonora
RVC – Reflexo Vestíbulo-Cólico
RVE – Reflexo Vestíbulo-Espinhal
RVO – Reflexo Vestíbulo-Ocular
SCM – Esternocleidomastoideo
SNC – Sistema Nervoso Central
SPSS – Statistical Package for Social Sciences
SVV – Subjetiva Vertical Visual
tbVEMP – Tone-burst-Vestibular Evoked Myogenic Potential
TCE – Traumatismo Crânio-Encefálico
VACL – Velocidade Angular da Componente Lenta
VEMP – Potencial Miogênico Evocado Vestibular (Vestibular Evoked Myogenic
Potential)
VPPB – Vertigem Postural Paroxística Benigna
LISTA DE SÍMBOLOS
ms – Milisegundos
KΩ – Kilo-Ohm
Hz – Hertz
dB – Decibéis
µV – Microvolts
m – Metro(s)
cm – Centímetro(s)
° - Graus
°C – Graus Celsius
°/s – Graus por segundo
K+ - Íon potássio
SUMARIO
INTRODUÇÃO ..........................................................................................................18
1.1 O sistema vestibular central.............................................................................19
1.1.1 Os núcleos vestibulares ............................................................................20
1.2 O sistema vestibular periférico.........................................................................21
1.2.1 Anatomia e Fisiologia ................................................................................21
1.2.2 Os Canais Semicirculares .........................................................................22
1.2.3 Os órgãos otolíticos...................................................................................25
1.2.4 O nervo vestibular .....................................................................................27
1.3 Reflexos motores vestibulares.........................................................................28
1.3.1 Reflexo Vestibulo-Ocular (RVO)................................................................28
1.3.2 Reflexo Vestíbulo-Espinhal (RVE).............................................................29
1.3.3 Reflexo Vestibulo-Cólico (RVC) ................................................................30
1.4 Função do Sistema Vestibular .........................................................................31
1.5 Disfunções do sistema vestibular ....................................................................36
1.5.1 Hidropsia endolinfática ..............................................................................36
1.5.2 Síndrome deficitária do canal semicircular horizontal ...............................37
1.6 Avaliação do sistema vestibular.......................................................................38
1.6.1 Prova calórica ...........................................................................................39
1.6.2 Potencial Miogênico Evocado Vestibular (VEMP) .....................................40
1.6.3 Subjetiva Vertical Visual (SVV) .................................................................42
OBJETIVOS..............................................................................................................44
2.1 Objetivo Geral..................................................................................................45
2.2 Objetivos Específicos.......................................................................................45
MATERIAL E MÉTODOS .........................................................................................46
3.1 Amostra ...........................................................................................................47
3.1.1 Critérios de Inclusão..................................................................................47
3.1.2 Critérios de Exclusão ................................................................................48
3.2 Procedimentos.................................................................................................51
3.2.1 Subjetiva Vertical Visual............................................................................51
3.2.2 Potencial Miogênico Evocado Vestibular ..................................................53
3.3 Análise Estatística ...........................................................................................56
RESULTADOS..........................................................................................................58
4.1 Caracterização da amostra..............................................................................59
4.2 Potencial Miogênico Evocado Vestibular .........................................................61
4.2.1 Latências...................................................................................................62
4.2.1.1 Comparação entre latências ...............................................................64
4.2.2 Amplitudes ................................................................................................66
4.2.2.1 Comparação entre amplitudes............................................................68
4.3 Subjetiva Vertical Visual ..................................................................................70
4.3.1 Comparação entre SVV ............................................................................71
4.4 Correlações .....................................................................................................72
4.4.1 Voluntários com acometimento bilateral....................................................72
4.4.2 Voluntários com acometimento unilateral..................................................74
DISCUSSÃO .............................................................................................................76
5.1 Características demográficas ..........................................................................77
5.2 Características na prova calórica.....................................................................77
5.3 Potencial Miogênico Evocado Vestibular .........................................................78
5.3.1 Metodologia...............................................................................................78
5.3.1.1 Tipo de estímulo .................................................................................78
5.3.1.2 Filtragem.............................................................................................79
5.3.1.3 Posicionamento do voluntário.............................................................79
5.3.1.4 Posicionamento dos eletrodos............................................................80
5.3.2 Respostas ao VEMP .................................................................................81
5.3.2.1 Latências ............................................................................................81
5.3.2.2 Amplitudes ..........................................................................................84
5.4 Subjetiva Vertical Visual ..................................................................................86
5.4.1 Metodologia...............................................................................................86
5.4.2 Medidas da SVV........................................................................................87
5.4.3 Desvios da SVV ........................................................................................88
5.5 Correlações .....................................................................................................91
5.5.1 Voluntários com acometimento bilateral....................................................91
5.5.2 Voluntários com acometimento unilateral..................................................92
5.6 Limitações........................................................................................................95
CONCLUSÕES .........................................................................................................97
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................99
ANEXOS .................................................................................................................109
ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para voluntários com
disfunção vestibular .............................................................................................110
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para voluntários
saudáveis.............................................................................................................112
ANEXO C - Cópia do ofício de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo ............................................................................114
ANEXO D - Exemplos de ondas do VEMP obtidas dos voluntários de cada
grupo ...................................................................................................................115
ANEXO E - Artigos redigidos ...............................................................................116
Introdução
I n t r o d u ç ã o | 19
A estabilização do olhar, o controle postural, o equilíbrio e a orientação
espacial são funções complexas que dependem da integridade e interação de
informações proprioceptivas, interoceptivas, visuais e vestibulares (HERDMAN et al.
2002; BÜTTNER-ENNEVER 1999; TROUSSELARD et al. 2004; ANGELAKI e
CULLEN 2008; CLARKE 2001; PAIGE 2002; CATHERS et al. 2005; LANG &
WALSH 2010). O sistema vestibular é dividido em sistema vestibular periférico,
composto pelo labirinto, e sistema vestibular central, formado pelos núcleos
vestibulares e vias vestibulares do tronco cerebral (DIETERICH 2007; HERDMAN et
al. 2002).
1.1 O sistema vestibular central
As principais estruturas do sistema nervoso central (SNC) para onde as
informações aferentes captadas pelo sistema vestibular periférico se direcionam são:
os núcleos vestibulares, o cerebelo e o córtex insular (CROSSMAN & NEARY 2002).
O primeiro é o principal processador das informações vestibulares; ele forma
conexões diretas e rápidas entre as informações derivadas do sistema vestibular
periférico e a resposta motora dos neurônios (GIOVANBATTISTA et al. 2010). Já o
cerebelo é um processador adaptativo: ele monitora o desempenho vestibular e
reajusta o processamento vestibular central, quando necessário. Em ambos os
locais, as informações sensoriais vestibulares são processadas junto com as
proprioceptivas e as sensoriais visuais (ÖDMAN e MAIRE 2008; HERDMAN et al.
2002).
I n t r o d u ç ã o | 20
1.1.1 Os núcleos vestibulares
O complexo nuclear vestibular consiste em quatro núcleos (superior, inferior,
medial e lateral), estão localizados na parte lateral do assoalho do quarto ventrículo
e recebem as fibras aferentes do nervo vestibular (DIETERICH 2007). Os núcleos
vestibulares fazem contato com diversas outras regiões para auxiliar no controle da
postura, manutenção do equilíbrio corporal e coordenação dos movimentos oculares
e cefálicos (GIOVANBATTISTA et al. 2010, HERDMAN et al. 2002). Fibras
originadas nos núcleos vestibulares estendem-se pelo tronco encefálico e medula
espinhal, como o trato vestíbulo espinhal medial e lateral, que influenciam na
atividade dos neurônios motores espinhais relacionados com o controle da postura e
equilíbrio corporal. Outras fibras eferentes atravessam o pedúnculo cerebelar
inferior, para o flóculo-nodular do cerebelo, estando também relacionado com o
equilíbrio corporal (GIOVANBATTISTA et al. 2010, HERDMAN et al. 2002). Algumas
fibras ascendentes originadas nos núcleos vestibulares fazem conexão com os
núcleos abducente, troclear e oculomotor, para a coordenação dos movimentos
cefálicos e oculares, enquanto que outras se direcionam para o tálamo contralateral
e depois para o córtex cerebral, para a conscientização das sensações vestibulares,
conforme ilustra a figura 1 (DIETERICH 2007). Os núcleos vestibulares são
interligados através de um sistema de comissuras que, na maior parte, são
mutuamente inibidoras. As comissuras permitem que as informações sejam
compartilhadas entre os dois lados do tronco encefálico e programem o
emparelhamento de ação recíproca dos canais (GIOVANBATTISTA et al. 2010).
I n t r o d u ç ã o | 21
Figura 1. Núcleos vestibulares e conexões com demais estruturas
1.2 O sistema vestibular periférico
1.2.1 Anatomia e Fisiologia
O sistema vestibular periférico está localizado, no interior da orelha interna,
sobre a parte petrosa do osso temporal (CROSSMAN & NEARY 2002) e é formado
por um labirinto ósseo que contém, em seu interior, um labirinto membranoso que
formam os três Canais Semicirculares (CSC), a cóclea e o vestíbulo (figura 2)
(ANGELAKI & CULLEN 2008). No interior do labirinto membranoso, embebidos no
fluido endolinfático, encontram-se as porções membranosas dos três CSC, e os dois
órgãos otolíticos, o sáculo e o utrículo (HERDMAN et al. 2002).
I n t r o d u ç ã o | 22
Figura 2. Localização do sistema vestibular periférico
1.2.2 Os Canais Semicirculares
Existem três canais semicirculares: vertical anterior, vertical posterior e
horizontal. Esses canais são responsáveis pela detecção dos movimentos angulares
da cabeça, gerando informações quanto à velocidade dos movimentos cefálicos
(ANGELAKI e CULLEN 2008; HERDMAN et al. 2002; LANDAU & BARNER 2009;
CATHERS et al. 2005; LANG & WALSH 2010). Em uma das extremidades de cada
CSC, forma-se uma dilatação chamada ampola, próxima ao vestíbulo e onde se
encontra a cúpula que contém as células ciliadas, o kinocilio e os estereocilios.
Estas células são responsáveis pela conversão do deslocamento da endolinfa em
sinal neural (LANDAU & BARNER 2009). A direção a partir da qual as células
ciliadas são defletidas determina se a freqüência de descarga aumenta ou diminui.
Desse modo, quando ocorre a deflexão do kinocílio sobre os estereocílios, há uma
hiperpolarização, ou seja, um sinal de inibição, enquanto que quando ocorre a
inclinação dos estereocílios sobre o kinocílio, gera uma despolarização, ou seja,
uma excitação, conforme ilustra a figura 3 (HERDMAN et al. 2002).
I n t r o d u ç ã o | 23
Figura 3. Movimentos das células ciliadas e seus disparos neurais
No momento em que ocorre a movimentação cefálica, ocorre também o
movimento dos CSC (ANGELAKI & CULLEN 2008). Contudo, a endolinfa contida no
interior dos CSC, devido à inércia, se desloca na direção oposta ao movimento
cefálico, o que provoca a deflexão dos cílios com conseqüente inclinação da cúpula
(LANDAU & BARNER 2009). Quando o movimento da endolinfa se dá de maneira
ampulípeta (na direção da ampola), ocorre uma despolarização e conseqüente
estimulação do nervo vestibular, ao passo que quando o movimento endolinfático
ocorre de forma ampulífuga (sentido contrário a ampola), ocorre uma inibição do
nervo (HERDMAN et al. 2002; GONÇALVES et al. 2008).
Os três canais semicirculares de um mesmo lado posicionam-se de tal
maneira que formam ângulos retos entre si, como três faces adjacentes de um cubo
(figura 4) (LANDAU & BARNER 2009). Os canais também estão dispostos
espacialmente de forma que os CSC horizontais estão no mesmo plano, da mesma
forma que o CSC vertical anterior de um lado está no mesmo plano do CSC vertical
posterior contralateral, conforme ilustra a figura 5 (HERDMAN et al. 2002).
I n t r o d u ç ã o | 24
Figura 4. Angulação dos CSC
Figura 5. Disposição espacial dos CSC
Este emparelhamento coplanar dos CSC é de suma importância para que
aconteça a modulação da ação recíproca na quantidade de informação enviada ao
SNC (ANGELAKI & CULLEN 2008). Quando o ocorre um movimento cefálico
angular em um dos planos compartilhados dos CSC, a endolinfa dos CSC
coplanares é deslocada em direções opostas em relação às ampolas: de um lado o
fluxo se dá de maneira ampulípeta e do lado oposto, ampulífuga. Dessa forma a
descarga neural aumenta no nervo vestibular de um lado e diminui no lado oposto
permitindo a detecção do movimento (HERDMAN et al. 2002; GIOVANBATTISTA et
al. 2010; LANG & WALSH 2010).
I n t r o d u ç ã o | 25
1.2.3 Os órgãos otolíticos
Existem dois órgãos otolíticos: o sáculo e o utrículo que se localizam no
interior do vestíbulo. Eles são responsáveis pela detecção da aceleração linear e
inclinação estática da cabeça (LANDAU & BARNER 2009; LANG & WALSH 2010).
Para possibilitar a percepção destes movimentos, no utrículo e no sáculo existe uma
membrana otolítica, a mácula, que, assim como nos canais semicirculares, também
contém células ciliares que se inclinam de acordo com o movimento cefálico e o
transformam em sinal neural (LANDAU & BARNER 2009; BUTTNER-ENNVER 1999;
ZEE et al. 1992; DAI et al. 1989). Acoplada a mácula existe uma massa de otocônias
(cristais de carbonato de cálcio) que, ao se deslocar com a movimentação da
cabeça, gera uma força de cisalhamento entre essa massa, produzindo a
informação sendo, portanto, muito sensível à gravidade e à aceleração linear
(LANDAU & BARNER 2009; BUTTNER-ENNVER 1999; ZEE et al. 1992; DAI et al.
1989; HERDMAN et al. 2002).
A mácula do utrículo encontra-se no plano horizontal, enquanto que a do
sáculo, no plano vertical, (figura 6) o que permite a percepção da inclinação e
aceleração linear nos eixos antero-posterior, látero-lateral e occipto-caudal. Estes
sinais são usados pelo sistema nervoso central para alinhar a cabeça e o corpo em
relação ao eixo gravitacional (HERDMAN et al. 2002; BUTTNER-ENNVER 1999;
ZEE et al. 1992; DAI et al. 1989).
I n t r o d u ç ã o | 26
Figura 6. Posicionamento das máculas otolíticas
Da mesma forma que os CSC, os órgãos otolíticos também possuem uma
disposição espacial que permite uma ação recíproca entre eles. Portanto, além de dividir
os sensores em cada lado da cabeça, a disposição do processamento desta ação para o
sáculo e utrículo também é incorporada na geometria das máculas. Dentro de cada
membrana otolítica existe uma zona encurvada, a estríola, que separa a direção da
polarização das células capilares em cada um dos lados. Dessa forma, a inclinação da
cabeça resulta no aumento da descarga aferente originada em uma das partes da
mácula, ao mesmo tempo em que reduz a descarga em outra porção da mesma mácula,
conforme ilustra a figura 7 (HERDMAN et al. 2002; GIOVANBATTISTA et al. 2010).
Figura 7. Disposição das estríolas otolíticas
I n t r o d u ç ã o | 27
Além dessa função graviceptiva, do ponto de vista evolucionário, o sáculo
tinha a função de um órgão auditivo, e ainda nos dias atuais, mantém essa função
em vertebrados primitivos (WELGAMPOLA & COLEBATCH 2005). Utilizando um
exemplo de espécies menos evoluídas, como os peixes, o sáculo geralmente atua
como um órgão sensitivo a estímulos acústicos, na ausência da cóclea (ZHOU &
COX 2004). Em humanos, apesar de sua função principal ser o equilíbrio, alguns
autores especulam a existência de uma sensibilidade acústica residual no sáculo,
que pode ser ativada com estímulos acústicos intensos (WELGAMPOLA &
COLEBATCH 2005, ZHOU & COX 2004, TODD et al. 2000).
1.2.4 O nervo vestibular
O nervo vestibular possui dois ramos: o ramo superior, proveniente do utrículo e
dos canais semicirculares anterior e horizontal, e o ramo inferior, proveniente do sáculo
e do canal semicircular posterior (LANDAU & BARNER 2009; HERDMAN et al. 2002).
Ambos os ramos são projeções aferentes dos neurônios bipolares cujos corpos
celulares localizam-se no Gânglio de Scarpa, situado próximo ao meato acústico interno
(LANDAU & BARNER 2009). O nervo vestibular se une ao nervo coclear para formar o
nervo vestíbulo-coclear (VIII nervo craniano). Este, ilustrado na figura 8, exclusivamente
sensitivo, atravessa o meato acústico interno, juntamente com os nervos facial e o
intermédio (HERDMAN et al. 2002). Após deixar o meato, o nervo vestíbulo-coclear
penetra na ponte, através do ângulo cerebelo-pontino transmitindo, dessa forma, as
informações aferentes ao sistema nervoso central. O componente vestibular fará
sinapses nos núcleos vestibulares, e o componente coclear vai terminar nos núcleos
cocleares (LANDAU & BARNER 2009; CROSSMAN & NEARY 2002).
I n t r o d u ç ã o | 28
Figura 8. O nervo vestibular e seus ramos.
1.3 Reflexos motores vestibulares
1.3.1 Reflexo Vestibulo-Ocular (RVO)
O RVO é um reflexo originado no sistema vestibular periférico que gera
movimentos oculares compensatórios aos movimentos cefálicos, que permitem a
visão nítida enquanto este acontece (PAIGE 2002; CLARKE et al. 2003; LANDAU &
BARNER 2009; LANG & WALSH 2010; WESTHOFEN 2007). Ele é formado por dois
componentes: um angular, mediado pelos CSC e que compensa o movimento de
rotação, e o linear, mediado pelos órgãos otolíticos e que compensa o movimento de
translação e inclinação (CLARKE 2001; PAIGE 2002; LANG & WALSH 2010).
A movimentação cefálica ativa as células ciliadas dos órgãos do sistema
vestibular periférico (canais semicirculares ou órgãos otolíticos, dependendo do
movimento) cujo sinal neural percorre o nervo vestibular até ser transmitido aos
núcleos vestibulares (PAIGE 2002). Os impulsos de excitação são, então,
transmitidos através do trato de substância branca no tronco encefálico para o
núcleo oculomotor, que ativa os músculos oculares, como exemplificado na figura 9.
I n t r o d u ç ã o | 29
Ao mesmo tempo, impulsos inibitórios também são transmitidos aos músculos
antagonistas ao movimento ocular realizado (PAIGE 2002, HERDMAN et al. 2002).
Figura 9. Exemplo esquemático do RVO
O sistema ocular está intimamente ligado ao sistema vestibular e
especificamente para inclinações cefálicas estáticas e movimentos de translação o
RVO recebe o nome de reação de torção ocular, provenientes dos órgãos otolíticos.
Quando a cabeça realiza um movimento de translação ou inclinação, ocorre essa
rotação do globo ocular para assegurar uma estabilidade do olhar (BÖHMER &
MAST 1999, HERDMAN et al. 2002; LANG & WALSH 2010).
1.3.2 Reflexo Vestíbulo-Espinhal (RVE)
O RVE é um reflexo originado no sistema vestibular periférico que gera um
movimento corpóreo de compensação ao movimento da cabeça com o objetivo de
manter a estabilidade cefálica e postural, evitando quedas (CLARKE et al. 2003;
HERDMAN et al. 2002; LANG & WALSH 2010).
I n t r o d u ç ã o | 30
Da mesma forma que ocorre no RVO, o movimento cefálico ativa as células
ciliadas dos órgãos do sistema vestibular periférico (canais semicirculares ou órgãos
otolíticos, dependendo do movimento) cujo sinal neural percorre o nervo vestibular
até ser transmitido aos núcleos vestibulares (PAIGE 2002). Os impulsos de
excitação são, então, transmitidos através do trato vestíbulo espinhal lateral e medial
para a medula espinhal, onde são modulados e originados os movimentos motores
compensatórios, conforme ilustra a figura 10. Ao mesmo tempo, impulsos inibitórios
também são transmitidos aos músculos antagonistas ao movimento corporal
realizado (GIOVANBATTISTA et al. 2010; HERDMAN et al. 2002).
Figura 10. Esquematização do RVE
1.3.3 Reflexo Vestibulo-Cólico (RVC)
O RVC é um reflexo originado no sistema vestibular periférico que age sobre
os músculos do pescoço durante o movimento da cabeça com o objetivo de manter
I n t r o d u ç ã o | 31
a estabilidade cefálica (ANGELAKI & CULLEN 2008; ZHOU & COX 2004; CATHERS
et al. 2005; HERDMAN et al. 2002). Da mesma forma que o RVE, o RVC tem origem
no sistema vestibular periférico (canais semicirculares ou órgãos otolíticos), porém
os trajetos precisos que mediam esse reflexo ainda não são totalmente detalhados
(HERDMAN et al. 2002).
1.4 Função do Sistema Vestibular
Juntamente com o sistema visual, proprioceptivo e interoceptivo, o sistema
vestibular exerce importante função no controle postural (HERDMAN et al. 2002;
BÜTTNER-ENNEVER 1999; TROUSSELARD et al. 2004; ANGELAKI e CULLEN
2008; CLARKE 2001; PAIGE 2002; CATHERS et al. 2005). Sendo ele um sistema
sensorial e motor, ele detecta o eixo gravitacional, auxilia na percepção de
movimentos e fornece respostas motoras a essas informações.
Na sua função sensorial, o sistema vestibular periférico fornece ao SNC
informações sobre a posição e movimentação cefálica em relação à gravidade.
Como já descrito, o sistema vestibular periférico consiste em dois tipos de sensores
de movimento: os canais semicirculares e os órgãos otolíticos (ANGELAKI e
CULLEN 2008; HERDMAN et al. 2002; LANDAU & BARNER 2009; CATHERS et al.
2005; LANG & WALSH 2010). Sendo os CSC detectores dos movimentos angulares
da cabeça, as informações oriundas desses órgãos contribuem diretamente para a
percepção do movimento. Os órgãos otolíticos, por sua vez, são detectores de
aceleração linear em qualquer direção, inclusive da aceleração gravitacional, e as
inclinações cefálicas em relação a esse eixo da gravidade (ANGELAKI & CULLEN
2008; CATHERS et al. 2005). Portanto, o SNC utiliza esses sinais para ajustar o
I n t r o d u ç ã o | 32
alinhamento cefálico em relação à vertical gravitacional e, ao mesmo tempo, utiliza
as informações oriundas dos CSC e dos órgãos otolíticos, concomitantemente com
as fornecidas por outros sistemas sensoriais, para construir um esquema da posição
e do movimento do corpo e do ambiente que o cerca, uma vez que apenas as
informações vestibulares não são suficientes para determinar a posição e o
movimento corporal (ANGELAKI & CULLEN 2008; CATHERS et al. 2005).
O sistema vestibular periférico fornece apenas informações sobre os
movimentos cefálicos, mas não sobre a posição ou qualquer movimento dos demais
segmentos do corpo (ANGELAKI & CULLEN 2008). Ademais, as informações
vestibulares podem ser “ambíguas”, uma vez que a flexão da cabeça, por exemplo,
vai gerar as mesmas informações que uma flexão de tronco, com a região cervical
neutra (CATHERS et al. 2005). Para elucidar esses déficits de informação do
sistema vestibular, o SNC faz uso de informações sensoriais oriundas dos demais
sistemas sensoriais. Cada um deles fornece informações diferentes e igualmente
importantes sobre a posição e os movimentos do corpo para que o SNC possa
integrá-las e modular uma resposta a esses estímulos (ANGELAKI & CULLEN 2008;
CATHERS et al. 2005).
O sistema visual fornece diversas informações ao SNC: sinaliza a posição e a
movimentação da cabeça em relação ao ambiente no qual o indivíduo está inserido
e seus objetos, proporciona informações necessárias para determinar se o sinal dos
órgãos otolíticos corresponde a uma inclinação em relação à gravidade ou uma
translação linear da cabeça (HERDMAN et al. 2002). O sistema visual também
fornece informações adicionais sobre a direção vertical, uma vez que percebe as
referências visuais, como as paredes e os batentes das portas que são tipicamente
alinhados na vertical, paralelos a gravidade, além de fornecer informações
I n t r o d u ç ã o | 33
adequadas sobre os movimentos lentos ou as inclinações estáticas da cabeça, em
relação ao ambiente visual (BÖHMER & MAST 1999).
Em contrapartida, o sistema somatossensorial fornece informações sobre o
movimento e a posição do corpo em relação à superfície de apoio e sobre a posição
e o movimento dos segmentos do corpo em relação aos demais segmentos
corporais (HERDMAN et al. 2002). Ademais, informações proprioceptivas podem
auxiliar o SNC a distinguir se o sinal de uma inclinação cefálica, oriundo dos canais
verticais, é originado pelo movimento da cabeça sobre o pescoço ou pela flexão do
tronco (BARBIERI et al. 2008). Este sistema também fornece informações sobre o
alinhamento do corpo em relação à superfície de apoio, identificando o estiramento
muscular e a posição das articulações do corpo. Este sistema é particularmente
sensível aos movimentos rápidos, como os produzidos por perturbações repentinas
nas posições articulares (ANGELAKI & CULLEN 2008).
O sistema vestibular possui também uma função motora que, novamente em
conjunto com os demais sistemas sensoriais, contribui para a manutenção da
orientação do corpo em relação à vertical, onde o SNC utiliza as vias motoras
descendentes, que recebem informações sensoriais, para controlar as posições
estratégicas da cabeça e do corpo e para coordenar os movimentos posturais
(CLARKE et al. 2003; HERDMAN et al. 2002; ANGELAKI & CULLEN 2008; LANG &
WALSH 2010).
Os sinais vestibulares, juntamente com as demais informações oriundas do
sistema visual, somatossensorial e interoceptivo, auxiliam na ativação tônica dos
músculos antigravitacionais, mantendo o equilíbrio e a postura ereta do indivíduo
(HERDMAN et al. 2002). Ademais, através das vias eferentes que enviam respostas
motoras que partem dos núcleos vestibulares, o sistema vestibular auxilia também
I n t r o d u ç ã o | 34
no desencadeamento de respostas posturais, na contribuição para a seleção de
estratégias posturais adequadas de acordo com as condições ambientais e na
coordenação dos movimentos da cabeça e do tronco (CLARKE et al. 2003; LANG &
WALSH 2010; ANGELAKI & CULLEN 2008).
Quando o equilíbrio postural na posição ortostática é perturbado, os músculos
do corpo, principalmente dos membros inferiores, são ativados em curtas latências a
fim de restaurar o equilíbrio (HERDMAN et al. 2002). Estas são as chamadas
reações posturais automáticas, que parecem ser mediadas principalmente por
informações proprioceptivas originadas do estiramento muscular, uma vez que
persistem quando o indivíduo está desprovido de informações visuais (de olhos
fechados), e se mostram presentes também em pacientes com disfunção vestibular
(BITTAR 2007; HERDMAN et al. 2002). Quando as informações proprioceptivas
sobre a inclinação do corpo estão ausentes, as reações posturais automáticas ficam
mais dependentes das informações provenientes do sistema vestibular. Ademais, a
rápida e eficiente recuperação do equilíbrio, após a perturbação da postura
ortostática, exige uma interação estreita entre as informações vestibulares e
somatossensitivas (CLARKE et al. 2003; HERDMAN et al. 2002; LANG & WALSH
2010).
Contudo, dependendo da situação e do padrão de movimento que cada
situação
específica
gera,
diferentes
reações
posturais
automáticas
são
desencadeadas (BASTA et al. 2005). Conseqüentemente, diferentes padrões de
ativação muscular, movimentos corporais e força articular são desencadeados
gerando diferentes “estratégias posturais” (HERDMAN et al. 2002). Tais estratégias
parecem ser geradas a partir de um controle postural programadas por sistemas
centrais que integram informações visuais, proprioceptivas e vestibulares. Além
I n t r o d u ç ã o | 35
disso, essas estratégias podem ser combinadas, dependendo das condições
biomecânicas, das expectativas do indivíduo e de experiências anteriores por ele
experimentadas (BASTA et al. 2005; HERDMAN et al. 2002).
O uso das informações visuais e vestibulares no controle da postura é
altamente complexo, uma vez que a cabeça é uma parte do corpo muito móvel e seu
centro de gravidade está localizado acima do seu eixo de rotação. Dessa maneira,
qualquer
movimento
corporal
resulta
no
conseqüente
movimento
cefálico
(ANGELAKI & CULLEN 2008). Em contrapartida, a posição da cabeça em relação à
gravidade é, de maneira geral, constante, independente dos movimentos amplos do
corpo que podem ocorrer durante as tarefas. Esta estabilidade está intimamente
ligada às ativações musculares que previnem as inclinações cefálicas exageradas
em relação ao eixo gravitacional devido às informações vestibulares (HERDMAN et
al. 2002; CATHERS et al. 2005).
Portanto, a função vestibular no controle postural é muito complexa. Além de
fornecer as informações sensoriais necessárias para a orientação e o equilíbrio, o
sistema vestibular, juntamente com o sistema visual e o sistema somatossensitivo,
também interage com partes do SNC responsáveis pela manutenção da postura,
alinhamento da cabeça e estratégias posturais (HERDMAN et al. 2002; BÜTTNERENNEVER 1999; TROUSSELARD et al. 2004; ANGELAKI e CULLEN 2008;
CLARKE 2001; GIOVANBATTISTA et al. 2010; PAIGE 2002; CATHERS et al. 2005).
Apesar de automático e rápido, o controle postural é flexível, e também se mostra
adaptável aos mais variados ambientes sensoriais e limitações músculoesqueléticas (HERDMAN et al. 2002).
I n t r o d u ç ã o | 36
1.5 Disfunções do sistema vestibular
Existem diversas disfunções que podem comprometer o funcionamento do
sistema vestibular periférico e central (HERDMAN et al. 2002). Dentre elas, podem
ser citadas a hidropsia endolinfática e a síndrome deficitária do canal semicircular
horizontal, sendo ambos acometimentos do sistema vestibular periférico (HAMID
2009; HERDMAN et al. 2002; ZIGLER et al. 2009).
1.5.1 Hidropsia endolinfática
A hidropsia endolinfática é causada tanto pelo aumento da produção da
endolinfa pela estria vascular, quanto pela diminuição da sua absorção pelo saco
endolinfático (HERDMAN et al. 2002, HAMID 2009, HUPPERT et al. 2009, MINOR et
al. 2004). Contudo, foi sugerido que este distúrbio é resultado da disfunção do
ligamento espiral, que interfere com a reciclagem de íons K+ e resulta em
desequilíbrio osmótico e conseqüente expansão do compartimento endolinfático
(HAMID 2009). O aumento da pressão endolinfática causa ruptura periódica da
membrana que separa a endolinfa do espaço perilinfático (MINOR et al. 2004,
HUPPERT et al. 2009), afetando diversos órgãos vestibulares, como os órgãos
otolíticos, conforme ilustra a figura 11. Muitos fatores como anormalidades
genéticas, infecções, alergias, alterações auto-imunes, problemas endócrinos e
vasculares podem ser responsáveis pelo desenvolvimento da hidropsia, mas a
causa exata ainda está incerta (MINOR et al. 2004, HAMID 2009).
I n t r o d u ç ã o | 37
Figura 11. Ilustração representativa de um labirinto com hidropsia endolinfática
A hidropsia endolinfática está comumente encontrada em pacientes com
Doença de Menière que se caracteriza por vertigens episódicas, perda auditiva
flutuante, sensação de plenitude aural e zumbido (YOUNG et al. 2002; HERDMAN et
al. 2002, MINOR et al. 2004, HAMID 2009, HUPPERT et al. 2009, DE VALCK et al.
2007; HOUSE et al. 2006). Uma redução significativa da resposta à prova calórica
pode ser observada em pacientes com Doença de Menière, principalmente na fase
aguda (HAMID 2009, MINOR et al. 2004, HUPPERT et al. 2009).
Há evidências sobre o acometimento da orelha contralateral após 5 a 10 anos
de doença (HOUSE et al. 2006, HUPPERT et al. 2009, NABI & PARNES 2009,
HAMID 2009), levando a um importante impacto na qualidade de vida dos pacientes
e necessidade de intervenção a fim de reduzir os sintomas (DE VALCK et al. 2007).
1.5.2 Síndrome deficitária do canal semicircular horizontal
A vestibulopatia periférica é caracterizada pelo comprometimento ou perda de
função do labirinto periférico ou do nervo vestibular (ZINGLER et al. 2009). Nesta
ocasião, pode ser encontrada destruição do epitélio neurosensorial da membrana
labiríntica ou de fibras do nervo vestibular (GABILAN et al. 2008). A hipofunção do
I n t r o d u ç ã o | 38
canal semicircular horizontal é a perda ou redução da função de um labirinto em
relação ao lado oposto e pode ser detectada pela prova calórica, caracterizada por
uma paresia vestibular significativa, que gera uma diminuição da velocidade angular
da componente lenta (VACL) do nistagmo, produzido durante esse exame
(GONÇALVES et al. 2008, HERDMAN et al. 2002).
Segundo Gonçalves e cols. (2008), dentre as causas mais comuns de déficit
unilateral da função vestibular estão as doenças relacionadas aos tumores do VIII
nervo craniano, neurite vestibular e doença de Ménière. O déficit unilateral pode
também ocorrer nos casos de migrânea, e em doenças cérebro-vasculares,
ototoxidade, doenças metabólicas e doenças neurológicas.
Apesar do canal semicircular horizontal não estar diretamente ligados aos
órgãos otolíticos, localizados no vestíbulo, a mesma endolinfa que trafega dentro
dos canais semicirculares, embebe o utrículo e o sáculo, podendo estes ser
influenciados pela integridade e funcionalidade dos canais (PAVLOU et al. 2003;
HERDMAN et al. 2002).
1.6 Avaliação do sistema vestibular
A preservação do equilíbrio, manutenção da postura, estabilidade do olhar e a
consciência da orientação espacial são funções muito complexas que dependem de
diversos órgãos periféricos e centros neurais, além dos órgãos terminais e nervos
labirínticos (FUNABASHI et al. 2009; HERDMAN et al. 2002).
As informações visuais e proprioceptivas devem estar integradas com as
informações sensoriais vestibulares para a estabilidade do olhar e do corpo
(ANGELAKI & CULLEN 2008; CATHERS et al. 2005). Conseqüentemente, a
I n t r o d u ç ã o | 39
avaliação do sistema vestibular requer um estudo da função de todos esses
sistemas, além da dos órgãos vestibulares (LABUGUEN 2006). O sintoma mais
comum da disfunção vestibular é a tontura e os testes vestibulares aplicados com
mais freqüência são os que avaliam a função do sistema vestibular periférico e a
manutenção do olhar fixo, uma vez que esta é uma das principais funções do
sistema vestibular (LANG & WALSH 2010).
A avaliação otoneurológica consiste em um histórico detalhado para
determinar o caráter da tontura, o exame físico da orelha, a avaliação da função da
audição, dos reflexos vestibulares e do equilíbrio, assim como uma análise
neurológica geral (HERDMAN et al. 2002; LANG & WALSH 2010).
1.6.1 Prova calórica
A prova calórica é um teste da avaliação otoneurológica que verifica a
integridade
do
reflexo
vestíbulo-ocular
e
possibilita
avaliar
cada
labirinto
separadamente. A resposta a essa prova envolve conexões com o sistema nervoso
central, o que se faz muito importante na diferenciação entre alterações vestibulares
centrais e periféricas (GONÇALVES et al. 2008). Ela avalia a integridade dos canais
semicirculares horizontais e suas conexões até o SNC (HERDMAN et al. 2002).
A prova calórica cria uma variação da temperatura do canal auditivo externo
que, ao atingir o canal semicircular horizontal modifica a densidade da endolinfa nele
contida e provoca um fluxo dessa endolinfa, que estimula as células ciliadas
localizadas na crista ampular (GONÇALVES et al. 2008). O paciente deve ser
posicionado de modo a manter uma posição de 30° de inclinação com o plano
horizontal, de modo que o canal semicircular horizontal permaneça verticalizado,
I n t r o d u ç ã o | 40
como se fosse uma coluna de líquido, com sua ampola na porção superior da coluna
(RIESCOMCCLURE et al. 1964).
O aumento da temperatura da orelha média quando estimulada com água ou ar
quente produz uma corrente endolinfática ampulípeta. Quando a temperatura de
estimulação for mais baixa do que a corporal, ocorrerá o oposto, gerando uma corrente
ampulífuga. A ação desses fluxos endolinfáticos sobre a ampola altera o potencial de
ação das células ciliadas, causando estimulação ou inibição para as correntes
ampulípeta e ampulífuga, respectivamente (AHMED et al. 2009, GONÇALVES et al.
2008). O estímulo calórico ativa o reflexo vestíbulo-ocular, gerando o nistagmo
vestibular, que consiste na movimentação ocular de compensação de desvios do globo
ocular em uma determinada direção. A resposta nistagmográfica é então avaliada,
sendo comparada a resposta de uma orelha com a contralateral e também com a de
um padrão de normalidade (AHMED et al. 2009, GONÇALVES et al. 2008).
Quando a resposta a prova calórica é reduzida, ou seja, quando a VACL do
nistagmo produzido pelo estímulo térmico é baixa, tal resposta diminuída da orelha
comprometida é considerada indistinguível de uma resposta similar de uma orelha
normal, portanto, a descoberta de uma paresia vestibular significativa, com a
estimulação bitérmica, sugere uma lesão no sistema vestibular periférico e é sinal de
comprometimento vestibular periférico unilateral, na ausência de comprometimento
de estruturas centrais (ZAPALA et al. 2008, HERDMAN et al. 2002).
1.6.2 Potencial Miogênico Evocado Vestibular (VEMP)
Sabe-se hoje que o VEMP avalia a integridade da via vestíbulo-espinal. Ao
gerar um estímulo acústico, as células auditivas presentes na mácula sacular são
I n t r o d u ç ã o | 41
ativadas produzindo potenciais elétricos que percorrem o nervo vestibular inferior até
os núcleos vestibulares onde transmitem a informação ao trato vestíbulo espinal e
então ao neurônio motor de músculos cervicais (YOUNG et al. 2002; WANG &
YOUNG 2006; ZHOU & COX 2004; FERBER-VIAT et al. 1999; OCHI et al. 2001;
AIDAR et al. 2005).
Durante a realização do VEMP, um estímulo acústico de alta intensidade é
gerado na orelha, e respostas eletromiográficas (EMG) de curtas latências são
gravadas do músculo esternocleidomastoideo (SCM) tônico e contraído (WANG &
YOUNG 2006; AKIN et al. 2004; WU et al. 2007; ZHOU & COX 2004; BRANTBERG
2009). A presença das respostas ao VEMP em indivíduos com função vestibular
normal já está bem descrita na literatura, e aparece como duas componentes de
resposta bifásica positivo-negativo, com um pico positivo (p13) e um pico negativo
(n23), na região de latência entre 10 e 50 ms, e reflete a inibição da atividade do
músculo SCM, secundária à estimulação acústica do sáculo (HALL 2006; AKIN et al.
2004; ZHOU & COX 2004; ISARADISAIKUL et al. 2008; WU et al. 2007;
BRANTBERG 2009).
Desde sua primeira descrição, há mais de 10 anos, o VEMP agora é utilizado
por pesquisadores para avaliar a integridade da via vestíbulo-cervical e suas
características e particularidades de acordo com idade e sua variação nas
vestibulopatias centrais e periféricas estão sendo detalhadas (WELGAMPOLA &
COLEBATCH 2005; MUROFUSHI et al. 2001; OCHI et al. 2001; ZHOU & COX 2004;
HONG et al. 2008; BRANTBERG 2009; ROSENGREN et al. 2009).
As ondas eletromiográficas, do registro do potencial de ação, se definem,
habitualmente, pelas seguintes características: a) latência: tempo que transcorre
desde a estimulação acústica até o aparecimento do valor mais negativo ou positivo
I n t r o d u ç ã o | 42
das ondas; b) Morfologia da onda; c) Amplitude pico-a-pico ou a diferença de valores
entre o ponto mais negativo de uma onda e o mais positivo de outra (GUILLÉN et al.
2005). Alterações dessas características nas ondas de resposta ao VEMP são
sugestivas de alteração vestibular sacular ou em alguma estrutura por onde sua
informação percorre (YOUNG et al. 2002; ZHOU & COX 2004; WELGAMPOLA &
COLEBATCH 2005; OCHI et al. 2001). Os caminhos envolvidos na estimulação e
captação do VEMP são ipsilaterais. Assim, a estimulação do sáculo direito, por um
som de alta intensidade na orelha direita, produz uma mudança na contração do
músculo SCM no lado direito do pescoço, e vice-versa (HALL 2006).
1.6.3 Subjetiva Vertical Visual (SVV)
A SVV é um exame válido que avalia a capacidade do indivíduo de julgar se
os objetos estão alinhados com a vertical, sem qualquer referência sobre a vertical
real. Esta capacidade depende da integridade das informações dos órgãos otolíticos
vestibulares e vias graviceptivas tanto centrais como periféricas (KUMAGAMI et al.
2009a, KANASHIRO et al. 2007; PAVLOU et al. 2003; CLARKE et al. 2003; PAVAN
et al. 2006; BÖHMER & MAST 1999).
Como já descrito, a função otolítica envolve a orientação estática gravitacional
e movimentos com aceleração linear da cabeça, com conseqüente manutenção da
postura e do equilíbrio (LANDAU & BARNER 2009; LANG & WALSH 2010). O teste
da SVV avalia a percepção de verticalidade de um indivíduo, e suas inclinações são
um sinal sensível da alteração do tono vestibular e ocorrem nas lesões vestibulares
periféricas ou centrais em qualquer localização dentro das vias vestibulares, desde o
I n t r o d u ç ã o | 43
labirinto até o córtex vestibular (VIBERT et al. 1999; KANASHIRO et al. 2007;
KUMAGAMI et al. 2009a; KUMAGAMI et al. 2009b;).
O exame da SVV consiste em posicionar uma barra luminosa na posição que
o indivíduo considera vertical e seus desvios em relação à vertical real são medidos
em graus (VIBERT et al. 1999; KANASHIRO et al. 2007; PAVAN et al. 2006). Apesar
dessa íntima relação com os órgãos otolíticos, há evidências na literatura que a SVV
também é muito influenciada por outros sistemas neurossensoriais, como a
propriocepção (BÖHMER & MAST 1998, BRONSTEIN 1999; PAVAN et al. 2006;
KUMAGAMI et al. 2009a; PAVLOU et al. 2003).
Segundo o estudo de Kanashiro e cols. (2007), indivíduos brasileiros normais
variam o posicionamento da barra de -2,0˚ a +2,4˚, sendo a medida negativa relativa
a inclinação da barra no sentido anti-horário e a medida positiva relativa a inclinação
no sentido horário. Desvios da SVV geralmente ocorrem para o mesmo lado da
lesão vestibular e sugerem manutenção da torção ocular ipsilateral a lesão
vestibular, lesão central ou lesão dos órgãos otolíticos e alterações das vias
graviceptivas aferentes no nervo vestibular (VIBERT et al. 1999, FARALLI et al.
2007; KANASHIRO et al. 2007).
Portanto, a SVV, assim como o VEMP, se mostra uma importante avaliação
da integridade dos órgãos e vias otolíticas, porém ainda não foi descrito na literatura
se os resultados dessas avaliações estão relacionados, uma vez que avaliam a
integridade das mesmas estruturas.
Objetivos
O b j e t i v o s | 45
2.1 Objetivo Geral
O objetivo do presente estudo foi analisar, em indivíduos normais, em
pacientes com síndrome deficitária do canal semicircular horizontal e em pacientes
com hidropsia endolinfática, a interação dos métodos de avaliação de funções
otolíticas: Potencial Miogênico Evocado Vestibular (VEMP) e Subjetiva Vertical
Visual (SVV).
2.2 Objetivos Específicos
- Analisar os desvios da SVV e as características do VEMP nas orelhas
sintomáticas e não sintomáticas dos pacientes com disfunções vestibulares,
- Verificar a relação entre as disfunções vestibulares e as variáveis do VEMP,
- Verificar a relação entre as disfunções vestibulares e os desvios da SVV,
- Verificar a relação entre a prova calórica e as alterações nos parâmetros do
VEMP,
- Verificar a relação entre a prova calórica e os desvios da SVV.
Material e Métodos
M a t e r i a l e M é t o d o s | 47
3.1 Amostra
O estudo avaliou quatro grupos de indivíduos:
Grupo 1 (controle): composto por 15 indivíduos saudáveis.
Grupo 2: composto por 14 indivíduos com hidropsia endolinfática com
acometimento bilateral.
Grupo 3: composto por 6 indivíduos com Síndrome Deficitária do Canal
Semicircular Horizontal em ambas as orelhas.
Grupo 4: composto por 6 indivíduos com acometimento unilateral, sendo 3
com hidropsia endolinfática e 3 com Síndrome Deficitária do Canal Semicircular
Horizontal.
3.1.1 Critérios de Inclusão
Foram incluídos no presente estudo indivíduos com idade entre 35 e 60 anos,
de ambos os sexos, conscientes e orientados e que assinassem o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXOS A e B).
Para o grupo 2 e os voluntários com hidropsia endolinfática do grupo 4, os
voluntários deveriam estar fora do período de crise e sua hidropsia endolinfática
diagnosticada por um médico do ambulatório de Otoneurologia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
– HCFMRP-USP.
Para serem incluídos no grupo 3 e 4, os voluntários deveriam apresentar um
predomínio labiríntico maior que 30%, calculados pela fórmula apresentada na figura
12, diagnosticado por meio da prova calórica realizada no HCFMRP-USP, com
M a t e r i a l e M é t o d o s | 48
estímulos quente de água a 44˚C e estímulo frio com água a 30˚C. Como valores de
referência no resultado da prova calórica, foram consideradas como VACL normal
valores entre 11˚/s e 40˚/s na prova quente e entre 6˚/s e 40˚/s na prova fria
(GONÇALVES et al. 2008).
Figura 12. Fórmula para cálculo do predomínio labiríntico
3.1.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídos do estudo os indivíduos que apresentaram qualquer
labirintopatia associada, alterações neurológicas centrais ou periféricas, história de
câncer ou tumor, migrâneas, alteração visual importante, metabólica ou psiquiátrica
e história de traumatismo crânio-encefálico (TCE). No grupo 2, os voluntários que
estivessem em período de crise e, especificamente do grupo 3, os indivíduos que
apresentaram preponderância direcional também foram excluídos do estudo.
Indivíduos que não assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e que
foram expostos a ruídos acima de 85dB num período de 48 horas prévios ao exame
também foram excluídos.
No total, 208 pacientes que realizaram o exame de oculomotricidade, prova
rotatória e prova calórica no ambulatório de Otoneurologia do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – HCFMRP-USP se enquadravam na
faixa etária estudada desde julho de 2007 até dezembro de 2009. Desses 208
pacientes, 5 prontuários não foram localizados, portanto foram revisados 203
M a t e r i a l e M é t o d o s | 49
prontuários e 174 foram excluídos deste estudo por se enquadrarem em um ou mais
critérios de exclusão.
A tabela 1 apresenta o motivo pelo qual os 174 indivíduos foram excluídos do
estudo. É possível observar que número total de indivíduos excluídos é maior que
174 devido a presença de mais de um critério de exclusão em um único indivíduo.
Tabela 1. Quantidade de indivíduos para cada critério de exclusão.
Alteração Metabólica
57
Labirintopatia Associada
18
Alteração do Sistema Nervoso Central
54
TCE
10
Alteração do Sistema Nervoso Periférico
9
História de Tumor
8
Alteração Visual
9
Migrânea
36
Alteração Psiquiátrica
4
Não se Enquadra
32
Evolução Não Registrada
4
Total: 222
Dos 57 pacientes excluídos por alterações metabólicas 21 indivíduos foram
excluídos devido a diabetes melitus, 18 indivíduos por dislipidemia, 13 por
apresentarem alterações da tiróide, 3 por hepatite, 1 paciente com diagnóstico de
rubéola e outro recebia reposição de hormônios. Dos 34 pacientes excluídos devido
a alterações do sistema nervoso central 7 apresentavam epilepsia ou crises
convulsivas, 4 apresentaram alteração do cerebelo, 1 toxoplasmose, 3 esclerose
múltipla, 4 acidente vascular encefálico (AVE), 1 Doença de Parkinson, 2
neurocisticercose, 3 seqüela de meningite, 1 calcificação do núcleo caudado e 9
alterações centrais não especificadas.
Dos 9 pacientes com alteração do sistema nervoso periférico, 2 apresentavam
neuropatia diabética, 2 doença desmielinizante e 5 Doença de Chagas. Dos 9
pacientes com alteração visual 3 apresentavam glaucoma, 2 neurite óptica, 1 perda
total da visão, 1 perfuração da córnea e 2 alteração visual não especificada. Dos 4
M a t e r i a l e M é t o d o s | 50
casos excluídos por alterações psiquiátricas, 2 apresentaram esquizofrenia e 2
afecções não especificadas. Todas as 18 labirintopatias associadas foram
diagnosticadas como Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB) e das 8
histórias de tumor, 2 eram de origem mamária, 1 uterino, 1 cutâneo, 2 de origem
central e 2 não especificados.
Dos 36 pacientes que apresentavam migrânea, 3 foram diagnosticadas como
migrânea hemiplégica, 2 como vestibular, 12 como secundária a alteração
metabólica, 2 como neuro-migrânea, 4 como migrânea secundária a trauma, 6 como
migrânea crônica com aura e 7 não foram classificadas. O grupo de 32 pacientes
identificados como “Não se enquadra” compreende aqueles que, apesar de se
enquadrarem na faixa etária estudada, não apresentaram quaisquer critérios de
exclusão, não apresentaram predomínio labiríntico maior que 30% ou revelaram
preponderância direcional durante a prova rotatória.
Dos 29 prontuários selecionados, 11 correspondiam a pacientes com
síndrome deficitária do canal semicircular horizontal e os outros 18, hidropsia
endolinfática. Dos 11 pacientes com síndrome deficitária do canal semicircular
horizontal recrutados, 2 pacientes não compareceram ao exame, enquanto que dos
18 pacientes com hidropsia cocleo-sacular, 1 não compareceu. Por esses motivos
este estudo contou com 17 indivíduos portadores de hidropsia endolinfática e 9
indivíduos com hipofunção do Canal Semi-Circular Horizontal.
Dentre os 17 indivíduos com hidropsia endolinfática, 14 apresentavam
acometimento bilateral e 3 unilateral, ao passo que dentre os 9 voluntários com
déficit do canal semicircular horizontal, 6 apresentavam acometimento bilateral e 3
unilateral. Para evitar viés, os voluntários com acometimento unilateral (grupo 4) e
bilateral (grupos 2 e 3) foram analisados separadamente.
M a t e r i a l e M é t o d o s | 51
3.2 Procedimentos
Para a realização da pesquisa, foram analisados os seguintes métodos de
avaliação de função otolítica:
3.2.1 Subjetiva Vertical Visual
Para a realização da SVV, o voluntário permanecia, durante todo o
procedimento, sentado em uma cadeira com a coluna ereta e usando o colar
cervical, para prevenir possíveis inclinações cervicais. Permanecia ainda, de frente a
um computador HP Pavilion dv6701us com tela de 15.4’’, olhando por dentro de um
tubo escuro de 30cm de comprimento que privava o voluntário de referências
externas que pudessem dar alguma referência sobre a vertical real, conforme mostra
a figura 13.
Figura 13. Posicionamento do voluntário para realização da SVV
M a t e r i a l e M é t o d o s | 52
Ao final do tubo escuro, na tela do computador, estava projetado um ponteiro
virtual luminoso formado por circunferências vermelhas de 0,4cm, 0,5cm, 0,6cm,
0,7cm, 1,0cm e 1,7cm de diâmetro que, alinhados, formavam uma reta de
aproximadamente 11cm de comprimento em um fundo branco, conforme ilustrado
na figura 14. O circulo presente nesta figura indica o posicionamento do tubo escuro
na tela do computador, privando o voluntário de referências visuais da própria tela
do computador (PAVAN et al. 2006).
Figura 14. Visualização da tela da SVV
O programa utilizado para a realização da SVV foi desenvolvido em
colaboração com o grupo de pesquisa GIIMUS (Grupo de Inovação de
Instrumentação Médica e Ultra-som) (PAVAN et al. 2006). Seis ajustes foram
realizados aleatoriamente e, a partir de um ajuste angular também aleatório para a
esquerda ou direita, determinado pelo programa, o indivíduo foi orientado a
posicionar o ponteiro até que esse estivesse na posição que ele considerasse
vertical. A posição do ponteiro foi controlada através do mouse do computador pelo
próprio voluntário. Os desvios angulares do ponteiro virtual em relação à vertical real
M a t e r i a l e M é t o d o s | 53
foram definidos como positivos se em sentido horário, e negativos se em sentido
anti-horário. Foram realizadas seis medidas e o valor médios destas foi considerado
a variável utilizada para análise (PAVAN et al. 2006).
3.2.2 Potencial Miogênico Evocado Vestibular
Para a realização do VEMP, foi utilizado o equipamento de sistema de
potenciais evocados do modelo Traveler Express, marca Bio-Logic Systems Corp.,
Mundelein, IL, USA (figura 15) e o voluntário permanecia sentado em uma cadeira,
com a coluna ereta. Para a colocação dos eletrodos, a pele do paciente era limpa
com gaze umedecida com álcool 70%, em seguida foi feita uma leve abrasão da
pele do voluntário, por meio de uma pequena porção de palha de aço, para a
retirada de células mortas, e a área posteriormente foi limpa novamente com gaze
embebida em álcool 70%.
Figura 15. Aparelho utilizado para a realização do VEMP
M a t e r i a l e M é t o d o s | 54
Para registro das respostas ao VEMP, foram utilizados eletrodos de prata de
0,5cm de diâmetro estando o eletrodo ativo posicionado na porção média do
músculo esternocleidomastoideo (SCM) ipsilateral e contralateral ao estímulo, o
eletrodo de referência na porção média da clavícula e o terra na fronte, conforme
ilustrado na figura 16. Para captação e transmissão do sinal eletromiográfico foi
utilizada uma pasta eletrolítica entre o eletrodo e a pele do voluntário e
esparadrapos microporosos para fixação do eletrodo na pele.
Figura 16. Posicionamento dos eletrodos para a captação das respostas do VEMP
Logo após a colocação dos eletrodos, a impedância existente entre o eletrodo
e a pele do paciente foi medida e o exame só foi realizado se a impedância de todos
os eletrodos se mostrasse menor que 5KΩ e a diferença entre as impedâncias dos
eletrodos se mostrasse menor que 2 KΩ (AKIN et al. 2004).
Para evocar as respostas, ambos os ouvidos do voluntário foram submetidos
a um estímulo tipo tone-bursts com uma freqüência de 500Hz, duração de 7ms
(subida de 2ms, platô de 3ms e descida de 2ms), intensidade de 110dB nível de
pressão sonora (NPS). Foram enviadas repetições de 5 estímulos por segundo com
M a t e r i a l e M é t o d o s | 55
a promediação de 200 estímulos. O sinal passou por uma filtragem de passa baixa e
alta freqüência de 20 e 2000Hz, respectivamente. Para ativação do SCM os
voluntários ficaram sentados, com a cabeça em rotação para o lado contralateral ao
ouvido estimulado (YOUNG 2006; WELGAMPOLA & COLEBATCH 2005; KARINO
et al. 2005; HUANG et al. 2006; SHEYKHOLESLAMI et al. 2001; WELGAMPOLA &
COLEBATCH 2001), conforme ilustra a figura 17. O exame foi realizado duas vezes
em cada orelha para verificação da reprodução morfológica das ondas.
Figura 17. Posicionamento do voluntário para a realização do VEMP
Para realizar a interpretação dos achados, foi analisada a amplitude do
primeiro pico positivo-negativo, p13-n23, ipsilateral a orelha estimulada, e as
latências absolutas de p13 e n23. A média de duas medidas foi feita para amplitudes
e latências. Para a avaliação da amplitude, o índice de assimetria foi calculado
através da fórmula 100[(Au-Aa)/(Aa+Au)], onde Au é a amplitude do complexo de
ondas p13-n23 da orelha não afetada e Aa é a amplitude do mesmo complexo de
ondas do lado afetado. Nos voluntários saudáveis, o índice de assimetria foi
M a t e r i a l e M é t o d o s | 56
calculado pela fórmula 100[(|Ar-Al|)/(Ar+Al)], onde Ar é a amplitude de p13-n23 da
orelha direita e Al é a amplitude do complexo de ondas do lado esquerdo e |Ar-Al| é
o valor absoluto de (Ar-Al) (MUROFUSHI et al. 2001).
Para a interpretação da latência das ondas obtidas com o VEMP, foram
medidas as latências dos picos de p13 e n23, sendo p13 o primeiro pico positivo do
VEMP e n23 o primeiro pico negativo em seguida ao pico de p13. A latência foi
considerada desde o momento do início do estímulo até o máximo valor do pico
(MUROFUSHI et al. 2001).
3.3 Análise Estatística
Foram utilizadas as seguintes variáveis independentes qualitativas: lado
sintomático (direito ou esquerdo), prova calórica quente (alterada ou não alterada),
prova calórica fria (alterada ou não alterada), desvio da SVV (presente ou ausente),
latência de p13 do lado sintomático (alterada ou não alterada), latência de p13 do
lado não sintomático (alterada ou não alterada), latência de n23 da orelha
sintomática (alterada ou não alterada), latência de n23 da orelha não sintomática
(alterada ou não alterada), amplitude pico-a-pico da orelha sintomática (alterada ou
não alterada), amplitude pico-a-pico do lado não sintomático (alterada ou não
alterada) e índice de assimetria (alterado ou não alterado).
Foram utilizadas as seguintes variáveis independentes quantitativas: latência
de p13 direita e esquerda (ms), latência de n23 direita e esquerda (ms), amplitude
pico-a-pico direita e esquerda (µV), índice de assimetria (%), desvios da SVV (graus)
e VACL da prova calórica quente e fria (°/s).
M a t e r i a l e M é t o d o s | 57
Os dados foram tabulados e processados pelo aplicativo Statistical Package
for Social Sciences (SPSS) versão 17.0. Para a descrição dos dados, fez-se uso da
apresentação tabular e gráfica das médias e dos desvios-padrão.
O tipo de distribuição das variáveis foi definido através dos testes de
Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. Devido ao pequeno número de voluntários da
amostra, foram consideradas todas as variáveis de distribuição não-normal. Com
isso, aplicou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney U ou Kruskal-Wallis para
as variáveis não-pareadas e o teste de Wilcoxon ou a análise de variância (ANOVA)
para as variáveis pareadas. Para correlacionar duas variáveis, foram utilizadas a
análise de correlação de Spearman para variáveis numéricas e de McNemar para
variáveis nominais e suas concordâncias foram avaliadas com a análise de
concordância de Kappa. Os valores foram considerados significativos para p menor
que 0,05 (p<0,05). O valor do erro beta admitido foi de 0,01.
As intensidades de concordância foram interpretadas de acordo com Landis e
Koch (1977), que classifica os valores de Kappa em: nenhuma concordância quando
o valor de Kappa é 0 ou valores negativos; concordância pobre quando o valor de
Kappa permanece entre 0 e 0,19; concordância razoável quando o valor de Kappa
permanece entre 0,20 e 0,39; concordância moderada quando o valor de Kappa
permanece entre 0,40 e 0,59; concordância substancial quando o valor de Kappa
permanece entre 0,60 e 0,79 e concordância quase perfeita quando o valor de
Kappa permanece entre 0,80 e 1,0.
Resultados
R e s u l t a d o s | 59
4.1 Caracterização da amostra
A amostra estudada foi composta por 15 voluntários saudáveis (grupo 1), 14
voluntários com hidropsia endolinfática bilateral (grupo 2), 6 voluntários com
síndrome deficitário do canal semicircular horizontal bilateral (grupo 3) e 6
voluntários com acometimento unilateral, sendo 3 com hidropsia endolinfática e 3
com hipofunção do CSC horizontal, sendo no total 6 do gênero masculino (14,6%) e
35 do feminino (85,4%) com idade média de 47,73 com desvio padrão (DP) de ±
8,63.
O grupo 1 foi constituído por 1 voluntário do sexo masculino (6,66%) e 14
feminino (93,34%) com idade média de 45,87± 8,59. Dos 14 voluntários do grupo 2,
5 pertenciam ao sexo masculino (35,71%) e 9 ao feminino (64,28%) e apresentavam
idade média de 44,86 ± 9,07. Dos 6 voluntários com hipofunção do canal
semicircular horizontal bilateral, todos os indivíduos pertenciam ao gênero feminino,
sendo a idade média das voluntárias de 54,17 ± 5,38. Todos os voluntários do grupo
4 pertenciam ao sexo feminino, sendo a idade média de 52,67 ± 5,98. Ademais, dos
voluntários com hidropsia endolinfática bilateral, 4 apresentavam os sintomas na
orelha direita (28,57%), enquanto 10 apresentavam na esquerda (71,42%). Dentre
os voluntários do grupo 3, 2 apresentavam os sintomas de hipofunção do CSC
horizontal do lado direito (33,33%), enquanto que os outros 4 do lado esquerdo
(66,67%). No grupo 4, 3 voluntários apresentaram acometimento da orelha direita
(50%) e 3 da orelha esquerda (50%), sendo que 1 voluntário apresentou hidropsia
endolinfática na orelha direita, 2 na orelha esquerda, 2 apresentaram hipofunção do
CSC horizontal direito e 1 esquerdo.
R e s u l t a d o s | 60
A tabela 2 apresenta os valores médios da VACL dos voluntários dos grupos
2, 3 e 4 na prova calórica.
Tabela 2. Valores médios da VACL dos grupos 2, 3 e 4
Prova Quente
Prova Fria
Orelha
sintomática
Orelha não
sintomática
Orelha
sintomática
Orelha não
sintomática
Grupo 2
9,03 ±7,98
8,93 ± 3,69
13,17 ± 7,79
14,39 ± 6,59
Grupo 3
3,15 ± 1,75
6,38 ± 3,33
7,76 ± 6,65
12,96 ± 8,25
Grupo 4
6,23 ± 8,23
23,26 ± 5,78
7,23 ± 8,21
17,45 ± 8,43
Do grupo com hidropsia endolinfática, os voluntários apresentaram, durante o
estímulo quente da prova calórica, a VACL média na orelha sintomática de 9,03˚/s ±
7,98 e na não sintomática de 8,93˚/s ± 3,69. Já na prova calórica com estímulo frio, a
orelha sintomática apresentou VACL média de 13,17˚/s ± 7,79 e na não sintomática
14,39˚/s ± 6,59. Dentre os voluntários do grupo 3, a VACL média foi de 3,15˚/s ±
1,75 na orelha com déficit do CSC horizontal e 6,38˚/s ± 3,33 na orelha contralateral,
durante a prova calórica com estímulo quente. Já a resposta ao estímulo frio, os
voluntários com hipofunção do CSC horizontal bilateral, apresentaram uma VACL
média de 7,76˚/s ± 6,65 na orelha acometida e 12,96˚/s ± 8,25 na orelha não
acometida. Dentre os voluntários do grupo 4, a VACL média durante o estímulo
quente foi de 6,23˚/s ± 8,23 na orelha acometida e de 23,26˚/s ± 5,78 na orelha
saudável, enquanto que na prova fria foi de 7,23˚/s ± 8,21 na orelha acometida e de
17,45˚/s ± 8,43 na orelha contralateral.
Na prova calórica, segundo Gonçalves e cols. (2008), respostas abaixo dos
valores de 11˚/s na estimulação calórica quente e abaixo de 6˚/s na estimulação fria
são consideradas como presença de hiporreflexia do canal semicircular horizontal
R e s u l t a d o s | 61
estimulado. A tabela 2 revela uma hiporreflexia bilateral nos voluntários dos grupos 2
e 3, principalmente na prova calórica quente que segundo Zapala e cols. (2008),
provoca uma resposta de maior magnitude do que a prova calórica fria. Devido a
essa hiporreflexia tanto da orelha sintomática quanto da não sintomática dos
voluntários dos grupos 2 e 3, pode-se considerar que estes apresentavam lesão de
ambas as orelhas sendo, portanto, confirmado o acometimento bilateral nesses
pacientes.
4.2 Potencial Miogênico Evocado Vestibular
A tabela 3 apresenta a quantidade de valores obtidos para cada variável do
VEMP, juntamente com o número total de voluntários em cada grupo.
Tabela 3. Quantidade de respostas de cada variável obtidas de cada grupo
Grupo
1 (15)
Grupo
2 (14)
Grupo
3 (6)
Grupo
4 (6)
P13
Sintomático
N23
Sintomático
P13 não
Sintomático
N23 não
Sintomático
Amplitude
pico-a-pico
Sintomático
Amplitude
pico-a-pico
não
Sintomático
15
15
15
15
15
15
7
7
12
12
7
12
6
6
6
6
6
6
4
4
6
6
4
6
No grupo 2, composto por 14 indivíduos, observa-se apenas 7 e 12 respostas
das orelhas sintomáticas e não sintomáticas, respectivamente. Estes números
mostram a ausência de resposta de alguns voluntários durante o exame em ambos
os lados. Já no grupo 3, todos os voluntários apresentaram respostas, enquanto que
R e s u l t a d o s | 62
no grupo 4 também houve ausência de resposta de 2 voluntários quando as orelhas
acometidas foram estimuladas.
4.2.1 Latências
A tabela 4 apresenta os valores médios e o desvio padrão da latência das
ondas p13 e n23 das orelhas sintomáticas e não sintomáticas de cada grupo, em
milisegundos (ms). Como os voluntários do grupo 1 não apresentam acometimento
de nenhuma das orelhas, os valores de p13 e n23 da orelha direita estão dispostos
na coluna das variáveis das orelhas sintomáticas, enquanto que p13 e n23 da orelha
esquerda, estão dispostos na coluna das variáveis das orelhas não sintomáticas. Da
mesma forma, os valores das orelhas acometidas dos voluntários do grupo 4 estão
dispostos na coluna das variáveis das orelhas sintomáticas e as das orelhas
saudáveis estão na coluna das não sintomáticas.
Tabela 4. Valores médios e desvio padrão da latência das ondas p13 e n23
P13
N23
P13 não
N23 não
sintomático
sintomático
sintomático
sintomático
Grupo 1
13,54 ± 1,33
21,95 ± 3,45
13,59 ± 1,14
23,30 ± 1,78
Grupo 2
16,30 ± 1,90
25,05 ± 2,56
15,35 ± 1,80
23,78 ± 2,13
Grupo 3
14,41 ± 3,83
21,75 ± 3,29
17,72 ± 5,84
24,87 ± 4,49
Grupo 4
16,36 ± 1,38
25,62 ± 0,80
13,82 ± 1,79
22,60 ± 1,45
Quando a latência da onda p13 ou n23 era maior do que a soma da latência
média mais duas vezes o valor do desvio padrão (média+2DP) dos voluntários
saudáveis, foi considerado que as latências estavam prolongadas. No caso do
R e s u l t a d o s | 63
presente estudo, latência de p13 acima de 16,21ms do lado direito e 15,87ms do
lado esquerdo e para n23 acima de 28,87ms do lado direito e 26,87ms do lado
esquerdo.
Dentre os 13 voluntários do grupo 2 que apresentaram resposta ao estímulo
da orelha direita, 5 apresentaram latência de p13 da orelha direita prolongada,
sendo que 1 apresentava os sintomas do lado direito e 4 do lado esquerdo. Apenas
1 voluntário apresentou latência de n23 da orelha direita alterada, sendo esta a
orelha sintomática. Já dentre os 6 indivíduos que apresentaram resposta ao estímulo
da orelha esquerda, 3 indivíduos apresentaram suas latências de p13 prolongadas,
sendo eles portadores de disfunção do lado esquerdo. Finalmente, nenhum
voluntário apresentou prolongamento da latência da onda n23 da orelha esquerda.
Dentre os 6 voluntários do grupo 3 que apresentaram resposta ao estímulo da
orelha direita, 3 revelaram prolongamento da latência de p13, sendo 2 portadores de
déficit do CSC horizontal direito e 1 do esquerdo, enquanto nenhum apresentou
latência de n23 prolongada. Quando a orelha esquerda foi estimulada, dos mesmos
6 voluntários que apresentaram resposta, 3 mostraram prolongamento da latência
de p13 (2 com acometimento da orelha direita e 1 da esquerda) e 2 apresentaram a
latência de n23 prolongada, sendo ambos portadores de hipofunção do CSC
horizontal direito.
Todos os voluntários do grupo 4 só apresentaram prolongamento das
latências das ondas do VEMP quando estimuladas as orelhas acometidas. Assim
sendo, 2 voluntários revelaram prolongamento da latência de p13 da orelha direita e
2 da orelha esquerda. Considerando a onda n23, apenas 2 voluntários apresentaram
prolongamento, sendo 1 do lado direito e 1 do lado esquerdo.
R e s u l t a d o s | 64
4.2.1.1 Comparação entre latências
A tabela 5 apresenta a comparação das latências médias das ondas p13 e
n23 das orelhas direita e esquerda dos voluntários saudáveis com as latências
médias das mesmas ondas das orelhas sintomáticas e não sintomáticas de todos os
demais voluntários portadores de alguma disfunção, seja ela hidropsia endolinfática,
ou déficit do canal semicircular horizontal, assim como seus respectivos valores
estatísticos.
Tabela 5. Comparação das latências médias dos voluntários saudáveis com demais
voluntários portadores de algum acometimento
Controle
Todos os voluntários
dos grupos 2, 3 e 4
13,54 ± 1,33
15,64 ± 2,68
21,95 ± 3,45
24,02 ± 3,00
13,59 ± 1,14
15,56 ± 3,42
23,30 ± 1,78
23,75 ± 2,77
(p-valor)
Latência p13 orelha
sintomática (ms)
Latência n23 orelha
sintomática (ms)
Latência p13 orelha não
sintomática (ms)
Latência n23 orelha não
sintomática (ms)
(0,005)*
(0,034)*
(0,012)*
(1,000)
Comparando os valores médios das latências das ondas p13 e n23 dos
voluntários saudáveis com os dos voluntários patológicos (grupos 2, 3 e 4), é possível
observar diferença estatisticamente significativa nas latências das ondas p13 das
orelhas sintomáticas e não sintomáticas, assim como na latência da onda n23 das
orelhas sintomáticas (p<0,05). Porém não observamos diferença estatisticamente
significativa na latência média das ondas n23 das orelhas não sintomáticas (p>0,05).
A tabela 6 compara as latências médias das ondas p13 e n23 de ambas as
orelhas dos voluntários saudáveis com as latências médias das mesmas ondas de
R e s u l t a d o s | 65
ambas as orelhas (com e sem sintomas) dos voluntários dos grupos 2, 3 e 4, e seus
respectivos p-valores.
Tabela 6. Comparação das latências médias dos grupos 2, 3 e 4 em relação ao grupo 1
Latência p13 orelha
sintomática (ms)
Latência n23 orelha
sintomática (ms)
Latência p13 orelha não
sintomática (ms)
Latência n23 orelha não
sintomática (ms)
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
(p-valor)
(p-valor)
(p-valor)
13,54 ±
16,30 ± 1,90
14,41 ± 3,83
1,33
(0,005)*
(0,611)
16,36 ± 1,38
(0,005)*
21,95 ±
25,05 ± 2,56
21,75 ± 3,29
25,62 ± 0,80
3,45
(0,020)*
(0,725)
(0,005)*
13,59 ±
15,35 ± 1,80
17,72 ± 5,84
13,82 ± 1,79
1,14
(0,007)*
(0,085)
(0,434)
23,30 ±
23,78 ± 2,13
24,87 ± 4,49
22,60 ± 1,45
1,78
(0,825)
(0,845)
(0,580)
Comparando os valores das latências médias das ondas p13 e n23 dos
voluntários saudáveis com as mesmas variáveis das orelhas sintomáticas dos
voluntários dos grupos 2, 3 e 4, observamos que nos indivíduos com hidropsia
endolinfática bilateral, a latência média da onda p13 da orelha sintomática foi
estatisticamente maior (p<0,05), assim como a latência média da onda n23 da
mesma orelha, que também apresentou diferença estatisticamente significativa
(p<0,05). Da mesma forma, os voluntários do grupo 4 apresentaram latência das
ondas p13 e n23 significativamente maior que as dos voluntários saudáveis. Quando
comparamos os valores apresentados pelas orelhas com hipofunção do CSC
horizontal bilateral com as dos voluntários saudáveis, não é possível observar
diferença estatisticamente significativa. Porém, ao observar os valores apresentados
pelas orelhas não sintomática dos voluntários com hidropsia coclear bilateral, é
possível verificar uma diferença estatisticamente significativa da latência média da
onda p13, quando comparada a dos voluntários saudáveis (p<0,05), enquanto que a
R e s u l t a d o s | 66
latência da onda n23 não apresentou prolongamento significativo (p>0,05). Da
mesma forma, as latências das orelhas sem sintomas dos voluntários dos grupos 3 e
4 também não apresentaram diferença estatisticamente significativa quando
comparadas às dos voluntários saudáveis (p>0,05).
A tabela 7 apresenta comparação das latências médias das ondas p13 e n23
das orelhas sintomática dos voluntários dos grupos 2, 3 e 4 com as mesmas
variáveis do lado contralateral, sem sintomas.
Tabela 7. Comparação das latências médias das orelhas sintomáticas com as da
orelha contralateral
Ggrupo 2
Latência p13
sintomática
Latência p13
não sintomática
16,30 ± 1,90
15,35 ± 1,80
Grupo 3
14,41 ± 3,83
Grupo 4
16,36 ± 1,38
(p-valor)
Latência n23
sintomática
Latência n23
não sintomática
25,05 ± 2,56
23,78 ± 2,13
(p-valor)
(0,131)
(0,833)
17,72 ± 5,84
24,87 ± 4,49
(0,225)
13,82 ± 1,79
(0,068)
21,75 ± 3,29
25,62 ± 0,80
(0,075)
22,60 ± 1,45
(0,068)
Na tabela 7 é possível observar que as latências médias das ondas p13 e n23
dos indivíduos dos grupos 2, 3 e 4 não apresentaram diferença estatisticamente
significativa entre as suas orelhas com e sem manifestação de sintomas (p>0,05).
4.2.2 Amplitudes
A tabela 8 apresenta os valores médios e o desvio padrão das amplitudes
pico-a-pico do complexo de ondas p13n23, e o índice de assimetria de tais
amplitudes para as respostas do lado sintomático e não sintomático de cada grupo.
Como os voluntários do grupo 1 não apresentaram acometimento de nenhuma das
R e s u l t a d o s | 67
orelhas, os valores da amplitude pico-a-pico da orelha direita estão dispostos nas
colunas das variáveis das orelhas sintomáticas, enquanto que os valores da
amplitude pico-a-pico da orelha esquerda estão dispostos nas colunas das variáveis
das orelhas não sintomáticas. Da mesma forma, os valores das orelhas acometidas
dos voluntários do grupo 4 estão dispostos na coluna das variáveis das orelhas
sintomáticas e as das orelhas saudáveis estão na coluna das não sintomáticas.
Tabela 8. Índice de assimetria e amplitudes pico-a-pico médias e desvio padrão de
cada grupo
Amplitude pico-a-
Amplitude pico-a-pico
Índice de
pico sintomática (µV)
não sintomática (µV)
Assimetria (%)
Grupo 1
13,01 ± 6,13
13,14 ± 6,35
14,12 ± 15,59
Grupo 2
13,76 ± 8,78
16,32 ± 12,70
39,93 ± 20,79
Grupo 3
5,76 ± 0,89
6,01 ± 2,58
21,21 ± 19,09
Grupo 4
10,12 ± 2,04
10,28 ± 5,29
23,39 ± 9,33
Quando o índice de assimetria era maior que a média+2DP dos voluntários
saudáveis, foi considerado que o lado da menor amplitude estava diminuído, no caso do
presente estudo, 45,3%. Dentre os voluntários do grupo 2, 2 voluntários apresentaram
alteração no índice de amplitude, sendo 1 portador de hidropsia na orelha direita e
amplitude pico-a-pico direita reduzida, e o outro voluntário, portador de hidropsia na
orelha esquerda, tendo a amplitude pico-a-pico direita reduzida. Já dentre os indivíduos
do grupo 3, foi observada alteração em apenas 1 voluntário, sendo este portador de
hipofunção do CSC horizontal esquerdo e amplitude pico-a-pico reduzida do mesmo
lado da lesão e dentre os indivíduos do grupo 4, nenhum apresentou redução da
amplitude pico-a-pico. Contudo, não foi possível verificar o índice de assimetria em 10
R e s u l t a d o s | 68
voluntários (9 portadores de hidropsia endolinfática, sendo 7 sintomáticos na orelha
esquerda e 2 na orelha direita e 1 portador de hipofunção do CSC horizontal direito)
devido a ausência de resposta ao VEMP em uma das orelhas.
4.2.2.1 Comparação entre amplitudes
A tabela 9 apresenta a comparação das médias das amplitudes pico-a-pico,
das orelhas sintomáticas e não sintomáticas, e do índice de assimetria dos
voluntários saudáveis com todos os demais voluntários dos grupos 2, 3 e 4, assim
como seus respectivos p-valores.
Tabela 9. Comparação das médias das amplitudes pico-a-pico e índice de assimetria
dos voluntários saudáveis com todos os demais voluntários
Amplitude pico-a-
Amplitude pico-a-pico
Índice de
pico sintomática (µV)
não sintomática (µV)
Assimetria (%)
Controle
13,01 ± 6,13
13,14 ± 6,35
14,12 ± 15,59
Todos os
voluntários dos
grupos 2, 3 e 4
10,08 ± 6,55
12,23 ± 10,22
28,78 ± 19,06
(0,073)
(0,260)
(0,021)*
(p-valor)
Comparando os valores médios das amplitudes pico-a-pico das orelhas
sintomáticas e não sintomáticas, e o índice de assimetria dos voluntários saudáveis
com os dos voluntários patológicos (grupos 2, 3 e 4), é possível observar diferença
estatisticamente significativa (p<0,05) apenas entre os índices de assimetria quando
comparados ao índice de assimetria dos voluntários normais. A amplitude pico-apico média das orelhas sintomáticas e não sintomáticas não revelaram diferença
estatisticamente significativa (p>0,05).
R e s u l t a d o s | 69
A tabela 10 compara as médias das amplitudes pico-a-pico das ondas p13 a
n23 de ambas as orelhas dos voluntários saudáveis, com as amplitudes médias das
mesmas ondas das orelhas sintomáticas e não sintomáticas dos voluntários dos
grupos 2, 3 e 4, assim como seus respectivos valores estatísticos.
Tabela 10. Comparação das médias das amplitudes pico-a-pico e do índice de
assimetria dos grupos 2, 3 e 4 em relação ao grupo 1
Grupo 1
Amplitude pico-apico orelha
sintomática (µV)
Amplitude pico-apico orelha não
sintomática (µV)
Índice de
assimetria (%)
13,01 ± 6,13
13,14 ± 6,35
14,12 ±
15,59
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
(p-valor)
(p-valor)
(p-valor)
13,76 ± 8,78
5,76 ± 0,89
10,12 ± 2,04
(0,972)
(0,001)*
(0,689)
16,32 ± 12,70
6,01 ± 2,58
10,28 ± 5,29
(0,733)
(0,013)*
(0,276)
39,93 ± 20,79
21,21 ± 19,09
23,39 ± 9,33
(0,010)*
(0,459)
(0,110)
Comparando os valores das médias das amplitudes pico-a-pico direta e
esquerda dos voluntários saudáveis com as médias das amplitudes pico-a-pico das
orelhas sintomáticas e não sintomáticas dos voluntários com hidropsia endolinfática
bilateral, nas amplitudes médias de ambos não houve diferença estatisticamente
significativa (p>0,05), ao passo que no índice de assimetria é possível observar uma
diferença significativa (p<0,05). Já quando comparamos os valores apresentados
pelos voluntários com hipofunção do canal semicircular horizontal bilateral com os
dos voluntários saudáveis, observamos uma diferença estatisticamente significativa
na média da amplitude pico-a-pico tanto da orelha sintomática quanto da orelha não
sintomática (p<0,05), enquanto que o índice de assimetria não apresentou diferença
estatística (p>0,05). Entre os voluntários dos grupos 1 e 4, não houve diferença
estatisticamente significativa em nenhuma das variáveis comparadas (p>0,05).
R e s u l t a d o s | 70
A tabela 11 apresenta comparação das médias das amplitudes pico-a-pico do
complexo de ondas p13n23 das orelhas sintomáticas dos voluntários dos grupo 2, 3
e 4 com as mesmas variáveis do seu lado contralateral, sem sintomas.
Tabela 11. Comparação das médias das amplitudes pico-a-pico e entre as orelhas
sintomáticas e as não sintomáticas
Grupo 2
Amplitude pico-a-pico
orelha sintomática
Amplitude pico-a-pico
orelha não sintomática
13,76 ± 8,78
16,32 ± 12,70
(p-valor)
(0,249)
Grupo 3
5,76 ± 0,89
Grupo 4
10,12 ± 2,04
6,01 ± 2,58
(0,917)
10,28 ± 5,29
(0,465)
Na tabela 11 é possível observar que as médias das amplitudes pico-a-pico
das orelhas com e sem sintomas dos indivíduos dos grupos 2, 3 e 4 não
apresentaram diferença estatisticamente significativa entre si (p>0,05).
4.3 Subjetiva Vertical Visual
Como já descrito anteriormente, os voluntários dos grupos 2 e 3 do presente
estudo apresentaram acometimento bilateral. Dessa forma, observou-se também uma
importante alteração na percepção de verticalidade nestes pacientes, o que,
conseqüentemente, gerou uma grande variação nas inclinações da barra da SVV, tanto
no sentido horário como no anti-horário. Assim sendo, após o cálculo das médias, as
inclinações positivas e negativas anormais anularam-se e, como resultado, apresentava
erroneamente valores dentro da faixa de normalidade. Portanto, para minimizar o número
de falso-negativos, o resultado da SVV dos grupos 2 e 3 foi analisado em módulo.
R e s u l t a d o s | 71
A tabela 12 apresenta os valores médios da SVV e o desvio padrão de cada
grupo, em graus.
Tabela 12. Valores médios da SVV e desvio padrão de cada grupo
Desvios da SVV
Grupo 1
0,34 ± 1,23
Grupo 2
2,20 ± 0,85
Grupo 3
2,02 ± 1,17
Grupo 4
0,03 ± 3,63
4.3.1 Comparação entre SVV
A tabela 13 apresenta a comparação das médias dos desvios da SVV dos
voluntários saudáveis com todos os demais voluntários com alguma disfunção e a
comparação da mesma variável dos voluntários saudáveis com a média dos desvios
específicos dos voluntários de cada grupo, assim como seus respectivos valores
estatísticos.
Tabela 13. Comparação das médias dos desvios médios da SVV do grupo1 com os
demais grupos
Desvios da SVV
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Grupo 4
0,34 ± 1,23
2,20 ± 0,85
(0,000)*
2,02 ± 1,17
(0,016)*
0,03 ± 3,63
(0,483)
Todos os voluntários dos grupos 2, 3 e 4
1,66 ± 2,03
(0,001)*
R e s u l t a d o s | 72
Comparando os valores das médias dos desvios da SVV dos voluntários
saudáveis com as mesmas variáveis dos voluntários com acometimento bilateral,
observamos que dentre os indivíduos com hidropsia endolinfática bilateral, os
desvios médios da SVV foram estatisticamente maiores que os desvios dos
voluntários do grupo 1 (p<0,05), assim como nos voluntários com déficit do canal
semicircular horizontal bilateral (p<0,05). Já os desvios da SVV dos voluntários do
grupo 4 não foram estatisticamente diferentes das inclinações dos voluntários
saudáveis (p>0,05). Comparando os valores médios dos desvios da SVV dos
voluntários saudáveis com os dos voluntários patológicos (grupos 2, 3 e 4),
observamos uma diferença estatisticamente significativa (p<0,05) entre as médias.
4.4 Correlações
4.4.1 Voluntários com acometimento bilateral
A tabela 14 apresenta o valor estatístico da associação entre as seguintes
variáveis analisadas dos grupos 2 e 3 do presente estudo: presença de disfunção
vestibular apresentada pelo voluntário com presença de desvio da SVV e presença
de alteração das variáveis do VEMP; presença ou não de alteração na prova
calórica (tanto quente como fria) com presença de desvio da SVV e presença de
alteração das variáveis do VEMP; presença ou não de desvio da SVV com presença
ou não de alteração da latência e índice de amplitude do VEMP, e seus respectivos
valores Kappa.
R e s u l t a d o s | 73
Tabela 14. Associações entre as disfunções e variáveis categorizadas de cada exame
nos voluntários com acometimento bilateral
Presença de
desvio SVV
Presença de
alteração latência
p13
Presença de
alteração latência
n23
Presença de alteração
índice de assimetria
VEMP
Presença de
p=0,424
p=1,000
p=0,210
p=0,690
disfunção vestibular
K= 0,46
K= 0,66
K= 0,36
K= 0,45
Presença de alteração
p=0,065
p=0,508
p=0,022
p=0,109
K= - 0,100
K= - 0,250
K= - 0,140
K= - 0,075
Presença de alteração
p=0,581
p=0,092
p=1,000
p=0,388
na prova calórica fria
K= - 0,300
K= - 0,161
K= - 0,383
K= - 0,165
p=0,344
p=0,727
p=1,000
K= 0,37
K= 0,40
K= 0,47
na prova calórica
quente
Presença de desvio
SVV
-
Na tabela 14 é possível observar que a presença de hidropsia endolinfática
bilateral ou de hipofunção de ambos os CSC horizontais esteve moderadamente
associada a presença de desvio da SVV e com a presença de alteração do índice de
assimetria do VEMP (K entre 0,40 e 0,59), ao mesmo tempo, esteve razoavelmente
associada com a presença alteração na latência da onda n23 (K entre 0,20 e 0,39) e
substancialmente associada a presença de alteração da latência da onda p13 (K
entre 0,60 e 0,79). Não houve associação entre a presença de alteração na prova
calórica, tanto quente quanto fria, e a presença de desvios da SVV e os parâmetros
do VEMP, confirmados pelo valor Kappa negativo apresentado. Ademais, a
presença de desvio da SVV se mostrou moderadamente associada à presença de
alteração da latência da onda n23 e com a presença de alteração do índice de
amplitude do VEMP (K entre 0,40 e 0,59), ao passo que se mostrou razoavelmente
associada a latência da onda p13 (K= 0,37). Contudo, ao relacionar os valores
numéricos das variáveis do VEMP com os do desvio da SVV em módulo e os
valores das VACLs da prova calórica quente e fria, não foi possível observar
correlação (p>0,05), conforme mostra a tabela 15.
R e s u l t a d o s | 74
Tabela 15. Correlações entre as variáveis numéricas de cada exame nos voluntários
bilaterais
Desvios da
SVV
Valores de latência
da onda p13
Valores de latência
da onda n23
Valores do índice de
assimetria
p=0,458
p=0,929
p=0,836
p=0,226
p=0,893
p=0,851
p=0,691
p=0,729
-
p=0,146
p=0,111
p=0,297
Prova calórica
quente
Prova calórica
fria
Desvios da SVV
4.4.2 Voluntários com acometimento unilateral
A tabela 16 apresenta o valor estatístico e os respectivos valores Kappa da
associação entre as seguintes variáveis analisadas do grupo 4: presença de
disfunção vestibular com desvio da SVV e alteração das variáveis do VEMP;
presença ou não de alteração em ambas as provas calóricas com presença de ou
não de desvio da SVV e presença de alteração do VEMP; presença ou não de
desvio da SVV com presença ou não de alteração das variáveis do VEMP.
Tabela 16. Correlações entre a disfunção e as variáveis categorizadas de cada exame
dos voluntários com acometimento unilateral
Presença de
p=1,000
Presença de
alteração latência
p13
p=0,500
disfunção vestibular
K= 0,87
K= 0,74
K= 0,41
K= 0,41
p=1,000
p=1,000
p=0,250
p=0,250
K= - 0,20
K= 0,57
K= 0,18
K= 0,18
Presença de alteração
p=1,000
p=1,000
p=0,250
p=0,250
na prova calórica fria
K= - 0,20
K= 0,57
K= 0,18
K= 0,18
p=1,000
p=0,250
p=0,250
K= 0,57
K= 0,50
K= 0,50
Presença de
desvio SVV
Presença de alteração
na prova calórica
quente
Presença de desvio
SVV
-
Presença de
alteração latência
n23
p=0,125
Presença de alteração
índice de assimetria
VEMP
p=0,125
R e s u l t a d o s | 75
Na tabela 16 é possível observar que a presença de hidropsia endolinfática
unilateral ou de hipofunção do CSC horizontal esteve moderadamente associada à
presença de alteração do índice de assimetria do VEMP e a presença alteração na
latência da onda n23 (K entre 0,40 e 0,59), ao mesmo tempo, esteve
substancialmente associada a presença de alteração da latência da onda p13 (K
entre 0,60 e 0,79) e quase perfeitamente associada a presença de desvio da SVV
(K=0,87). Houve também moderada associação entre a presença de alteração da
prova calórica, tanto quente quanto fria, com a presença de alteração da latência da
onda p13 do VEMP (K entre 0,40 e 0,59). Ademais, nos voluntários com
acometimento unilateral, a presença de desvio da SVV se mostrou moderadamente
associada todos os parâmetros do VEMP (K entre 0,40 e 0,59). Contudo, ao
relacionar os valores numéricos das variáveis do VEMP com os do desvio da SVV e
os valores das VACLs da prova calórica quente e fria, não é possível observar
correlação (p>0,05), conforme mostra a tabela 17.
Tabela 17. Correlações entre as variáveis numéricas de cada exame nos voluntários
unilaterais
Prova calórica
quente
Prova Calórica
fria
Desvios da SVV
Desvios da
SVV
Valores de latência
da onda p13
Valores de latência
da onda n23
Valores do índice de
assimetria
p=0,544
p=0,400
p=0,789
p=0,200
p=0,208
p=1,000
p=0,262
p=0,600
-
p=0,600
p=0,051
p=0,800
Discussão
D i s c u s s ã o | 77
5.1 Características demográficas
A população do presente estudo foi constituída, em sua maior parte, por
voluntárias do sexo feminino (85,4%). Achados semelhantes foram encontrados por
Neuhauser e Lempert (2009) que encontraram uma prevalência de disfunções
vestibulares duas a três vezes maior neste gênero. Sendo 70,58% dos voluntários com
hidropsia endolinfática composto por mulheres, a prevalência deste estudo corrobora
estudos prévios de House e cols. (2006) e Hamid (2009), que encontraram uma discreta
prevalência feminina em casos de hidropsia coclear. No estudo de Schubert e cols.
(2004), observa-se incidência discretamente maior de disfunção vestibular unilateral em
mulheres, enquanto que no presente estudo, 100% dos voluntários com hipofunção do
canal semicircular horizontal eram do sexo feminino. Tal diferença pode estar
relacionada ao pequeno número de voluntários do grupo 3 e 4 do presente estudo.
A idade média de todos os voluntários foi de 47,73 ± 8,63 anos, sendo que no
grupo 2 foi de 44,86 ± 9,03, do grupo 3, 54,17 ± 5,38 e do grupo 4, 52,67 ± 5,98.
Recentemente, Neuhauser e Lempert (2009) demonstraram que a vertigem é muito
mais freqüente em idosos quando comparada a indivíduos jovens. Ademais, no
estudo de House e cols. (2006), que visava determinar a prevalência e o intervalo de
tempo para que a hidropsia endolinfática envolvesse o lado contralateral, a idade
média dos voluntários acometidos por essa disfunção foi de 45,9 ± 11,2, idade
semelhante a média encontrada no grupo 2 deste estudo.
5.2 Características na prova calórica
Segundo Riesco-MacClure e cols. (1964), a presença de assimetria na prova
calórica estaria relacionada a doenças atuais ou pregressas. A ausência ou redução
D i s c u s s ã o | 78
da resposta indicaria deficiência de função vestibular periférica (RIESCOMACCLURE et al. 1964; ZAJONK & ROLAND 2005). Segundo Gonçalves e cols.
(2008), na interpretação da prova calórica deve-se considerar a análise comparativa
de um lado em relação ao outro e a análise dos valores absolutos, sendo que
respostas abaixo de 11˚/s na prova quente e abaixo de 6˚/s na prova fria são
indicativos de hiporreflexia do canal semicircular horizontal estimulado.
Os valores médios das VACLs do presente estudo mostram que os
voluntários o grupo 2 e 3 apresentam uma tendência a um déficit vestibular bilateral.
O estudo de Ribeiro e cols. (2005) descreve o possível acometimento da orelha
assintomática em indivíduos com Doença de Meniere, o que vai de acordo com os
achados deste estudo. Ademais, as VACLs apresentadas pelo grupo 4 confirma o
acometimento unilateral desses voluntários.
5.3 Potencial Miogênico Evocado Vestibular
5.3.1 Metodologia
5.3.1.1 Tipo de estímulo
O presente estudo utilizou estímulo tipo tone-bursts com uma freqüência de
500Hz, duração de 7milisegundos (subida de 2ms, platô de 3ms e descida de 2ms),
intensidade de 110dB nível de pressão sonora (NPS). Foram enviadas repetições de
5 estímulos por segundo com a promediação de 200 estímulos, assim como sugeriu
o estudo de Welgampola e Colebatch (2001).
Apesar de alguns autores não encontrarem diferença nas respostas ao VEMP
com estímulo click e com estímulo tone-burst (WELGAMPOLA & COLEBATCH
D i s c u s s ã o | 79
2001), em 2007, Wu e cols. realizaram um estudo comparando as respostas ao
VEMP com estímulo tipo click (cVEMP) ao estímulo tipo tone-burst (tbVEMP) em
indivíduos saudáveis. Os autores concluíram que as respostas ao VEMP são
significativamente diferentes entre estímulos de click e tone-burst. O tbVEMP
apresentou latências de p13 e n23 mais longas quando comparadas ao cVEMP.
Porém, os autores recomendam o uso do estímulo tipo tone-burst devido ao fato de
que as latências e amplitudes do cVEMP se mostraram significativamente variáveis
entre diversos laboratórios. Esta linha de pensamento vai de acordo com Rauch
(2006) que, em sua revisão bibliográfica, concluiu que a detecção do tbVEMP é mais
consistente.
5.3.1.2 Filtragem
O sinal passou por uma filtragem de baixa e alta freqüência de 20 e 2000Hz,
respectivamente (MUROFUSHI et al. 2001). Segundo Oliveira e cols. (2008),
diversos autores utilizam filtros passa-banda nessas freqüências para eliminar
artefatos e interferências na captação do sinal. Entretanto, alguns autores utilizam
filtros de diferentes freqüências (WU et al. 2007; ISARADISAIKUL et al. 2008;
RIBEIRO et al. 2005; PARK et al. 2009, AKIN et al. 2004, OCHI et al. 2001;
WELGAMPOLA & COLEBATCH 2001).
5.3.1.3 Posicionamento do voluntário
No presente estudo, a fim de ativar os músculos SCM, os voluntários
permaneciam sentados, com a cabeça em rotação para o lado contralateral ao
D i s c u s s ã o | 80
ouvido estimulado, assim como no estudo de Ribeiro e cols. (2005) e Ochi e cols.
(2001).
Contudo,
alguns
autores
(YOUNG
2006;
WU
et
al.
2007;
SHEYKHOLESLAMI et al. 2001; WELGAMPOLA & COLEBATCH 2005) utilizaram,
para ativação muscular, a elevação da cabeça a partir da posição supina, rotação
contralateral ao ouvido estimulado estando em decúbito dorsal ou ainda forçar a
fronte contra uma resistência a fim de gerar uma contração isométrica bilateral.
Porém, os resultados do estudo de Isaradisaikul e cols. (2008) indicam que a
máxima rotação da cabeça para o lado contralateral ao estímulo é uma forma efetiva
que assegura simetria das contrações. Ademais, no estudo de Wang e Young
(2006), foi verificado que naqueles voluntários com algum acometimento vestibular,
o método de rotação da cabeça parece ser uma alternativa a elevação cefálica,
especialmente àqueles que não são capazes de sustentar a cabeça devido ao
esforço muscular durante a realização do exame. Contudo, Zhou e Cox (2004), em
seu estudo onde realizaram uma revisão da literatura, afirmam que apesar dos
diferentes posicionamentos usados para ativar os músculos cervicais, existem
achados consistentes de que a tensão muscular, não a posição da cabeça por ela
mesma, é que influencia a presença e a amplitude da resposta.
5.3.1.4 Posicionamento dos eletrodos
Neste estudo, o eletrodo ativo foi posicionado na porção média do músculo
esternocleidomastoideo ipsilateral e contralateral ao estímulo, o eletrodo de
referência na porção média da clavícula e o terra na fronte, assim como no estudo
de Ribeiro e cols. (2005). Em 2001, Sheykholeslami e cols. estudaram o melhor local
para colocação do eletrodo ativo ao longo do músculo SCM: na porção média, no
D i s c u s s ã o | 81
terço superior e imediatamente acima da inserção muscular, no esterno e na
clavícula. Eles verificaram que a melhor resposta era obtida quando o eletrodo ativo
era posicionado na porção média do músculo SCM.
5.3.2 Respostas ao VEMP
5.3.2.1 Latências
No presente estudo, ao se observar a tabela 3, é possível verificar que 9
voluntários (7 pertencentes ao grupo 2 e 2 pertencentes ao grupo 4) não
apresentaram respostas ao estímulo do VEMP. Estudos prévios corroboram este
achado
ao
afirmar
que
indivíduos
portadores
de
hidropsia
endolinfática
apresentaram alteração das respostas e até ausência das ondas p13 e n23
(MUROFUSHI et al. 2001, DE WAELE et al. 1999; RIBEIRO et al. 2005; RAUCH et
al. 2004; BRANTBERG 2009; KATAYAMA et al. 2010).
Ademais, as latências médias das ondas p13 dos voluntários saudáveis foram
significativamente diferentes às dos indivíduos portadores de hidropsia endolinfática.
As alterações das respostas ao VEMP nesses pacientes estão bem consolidadas na
literatura. Murofushi e cols. (2001) em seu estudo com 43 pacientes portadores de
hidropsia coclear verificaram que 51% não apresentaram resposta ou a
apresentaram com latência aumentada, assim como Katayama e cols. (2010), que
também
verificaram
que
a
presença
de
hidropsia
endolinfática
está
significativamente associada à ausência de resposta ao VEMP. Da mesma forma,
Akkuzu e cols. (2006) também encontraram prolongamento da latência da onda p13
e Rauch e cols. (2004) encontraram alterações no limiar do VEMP em pacientes com
D i s c u s s ã o | 82
hidropsia endolinfática. Foram observadas diferenças estatisticamente significativas
entre as latências das ondas n23 das orelhas sintomáticas dos voluntários do grupo
2 quando comparadas com às dos voluntários saudáveis. Murofushi e cols. (2001)
observaram, em pacientes com Doença de Meniere, um aumento da latência da
onda p13, mas não da n23 e afirmaram que a variação da latência da onda n23 é
muito grande, o que leva a uma ampla faixa de normalidade. Porém, Akkuzu e cols.
(2006) encontraram prolongamento também da latência da onda n23 em pacientes
com Doença de Meniere. Ademais, De Waele e cols. (1999) afirmam em seu estudo
que a hidropsia endolinfática pode danificar as células saculares e cocleares.
Portanto, respostas anormais do VEMP podem ser consideradas efeitos dessas
alterações (AKKUZU et al. 2006).
Além das evidências existentes sobre pacientes com hidropsia coclear,
Halmagyi e Colebatch (1995) estudaram a resposta ao VEMP em 22 pacientes que
não apresentaram resposta na prova calórica. Destes, 6 apresentaram VEMP
normal, 5 redução da resposta e 11 ausência de resposta. No estudo de Iwasaki e
cols. (2005), dos 811 pacientes examinados, em 40 foram encontrados resposta ao
VEMP anormal e prova calórica normal. Em contrapartida, Heide e cols. (1999)
acharam em 12 de 29 pacientes com VEMP normal, alteração na prova calórica. No
presente estudo, pacientes com déficit do CSC horizontal apresentaram, apesar de
não ser estatisticamente significativo, um aumento da latência das ondas p13 e n23
tanto da orelha sintomática quanto da não sintomática, o que corrobora os estudos
de Halmagyi e Colebatch (1995), Iwasaki e cols. (2005), Heide e cols. (1999) e Ochi
e cols. (2001), que também encontraram alterações nas respostas ao VEMP em
pacientes com audiometria normal e paresia do CSC horizontal diagnosticada pela
prova calórica. Tais fatos podem ser explicados pelo acometimento de outras
D i s c u s s ã o | 83
estruturas do sistema vestibular periférico uma vez que identificar a localização
exata da lesão é muito difícil com os exames disponíveis. Apesar da prova calórica
ser de grande ajuda, ainda há uma carência de exames para avaliar as demais
estruturas além do canal semicircular horizontal (ZHOU & COX 2004). Contudo, as
latências das ondas p13 e n23 apresentadas pelo grupo 4 do presente estudo
(composto por voluntários portadores de hidropsia endolinfática e hipofunção do
CSC horizontal unilateral) foram significativamente maiores que às dos voluntários
saudáveis, o que vai de acordo com a literatura (HALMAGYI & COLEBATCH 1995;
IWASAKI et al. 2005; HEIDE et al. 1999; OCHI et al. 2001; MUROFUSHI et al. 2001;
KATAYAMA et al. 2010; RAUCH et al. 2004 ; AKKUZU et al. 2006).
A ausência de diferença significativa entre as latências das ondas p13 e n23
das orelhas sintomáticas e não sintomáticas dos voluntários dos grupos 2 e 3,
juntamente com a presença de diferença significativa entre as latências dos
voluntários saudáveis e das orelhas não sintomáticas dos voluntários com
acometimento vestibular, reforça ainda mais os achados de Ribeiro e cols. (2005)
que encontraram alteração de respostas ao VEMP nas orelhas contralaterais às
orelhas com lesões diagnosticadas. Ademais, o estudo de House e cols. (2006),
mostra que 14% dos voluntários com Doença de Meniere tiveram suas orelhas
contralaterais acometidas em uma média de 7 anos. Ademais, a ausência de
diferença significativa entre as orelhas acometidas e as orelhas saudáveis do grupo
4 pode estar associada ao pequeno número do voluntários.
Apesar disso, Isaradisaikul e cols. (2008) afirmam em seu estudo que a
amplitude do VEMP parece ser mais confiável que a latência, sendo ainda a latência
de n23 mais confiável que a latência de p13.
D i s c u s s ã o | 84
5.3.2.2 Amplitudes
Na tabela 10 é possível observar a presença de diferença estatisticamente
significativa das amplitudes pico-a-pico das orelhas sintomáticas e não sintomáticas
dos voluntários portadores de déficit do CSC horizontal bilateral, enquanto que nos
voluntários dos grupos 2 e 4, não houve diferença significativa em qualquer orelha.
Já é bem descrito na literatura que a amplitude do VEMP está intimamente
relacionada com a intensidade do estímulo e com o nível do tônus muscular de onde
a resposta é gravada (WANG & YOUNG 2006; AKIN et al. 2004; WELGAMPOLA &
COLEBATCH 2005; RAUCH 2006; ZHOU & COX 2004; HONAKER & SAMY 2007;
BRANTBERG 2009).
Welgampola e Colebatch (2001) determinaram que respostas ao estímulo de
tone-burst requeriam estímulos menos intensos que as respostas evocadas pelo
click para produzir a amplitudes semelhantes. Da mesma forma, Akin e cols. (2004)
demonstraram que as amplitudes do tbVEMP eram maiores que as do cVEMP,
quando submetidos a estímulos de mesma intensidade. Contudo, no estudo de
Cheng e cols. (2003), as amplitudes das respostas ao cVEMP foram maiores que as
amplitudes das respostas a 500Hz tone-burst quando os estímulos foram
apresentados a 95dB. Akin e cols. (2004) discutem que tais discrepâncias estão
relacionadas com as diferenças nas calibrações dos equipamentos, resultando em
diferentes níveis de espectros entre os experimentos.
Devido à influência do nível do tônus muscular na amplitude do VEMP, que é
um importante parâmetro usado na interpretação clínica da resposta, Akin e cols.
(2004) sugerem que o controle do tônus muscular através de um equipamento de
eletromiografia pode ser considerado um pré-requisito para a interpretação precisa
D i s c u s s ã o | 85
da amplitude interaural do VEMP. Porém, Ochi e cols. (2001) verificaram que o
tônus muscular foi muito variável ao longo do exame sendo, portanto, muito difícil
determinar o momento adequado para essa análise. Tais achados sugerem que não
é necessário o ajuste do tônus muscular quando o voluntário é capaz de realizar
contração suficiente para realizar o exame. Ademais, Isaradisaikul e cols. (2008)
afirmam que a manutenção da rotação simétrica da cabeça com ou sem o
monitoramento eletromiográfico, produz resultados confiáveis e reprodutíveis.
Portanto, os valores anormais apresentados pelos voluntários do grupo 3
pode estar associado a média de idade mais elevada que o grupo dos demais
grupos, uma vez que Su e cols. (2004), Lee e cols. (2008) e Brantberg e cols. (2007)
afirmaram que, com o aumento da idade, existe uma diminuição da amplitude das
ondas p13 e n23.
A ausência de diferença significativa entre as amplitudes pico-a-pico das ondas
p13 e n23 das orelhas sintomáticas e não sintomáticas dos voluntários dos grupos 2 e
3, juntamente com a presença de diferença significativa entre as amplitudes
apresentadas pelos voluntários saudáveis e pelas orelhas livres de manifestações dos
voluntários com acometimento vestibular, também reforça os achados de Ribeiro e cols.
(2005) e House (2006) que discutem a bilateralidade dos afecções vestibulares
encontradas através das alterações de respostas ao VEMP. Ademais, a ausência de
diferença significativa entre as orelhas acometidas e as orelhas saudáveis do grupo 4
pode, novamente, estar associada ao pequeno número do voluntários.
No
presente
estudo,
não
foi
encontrada
diferença
estatisticamente
significativa entre os índices de assimetria dos voluntários saudáveis com os
voluntários dos grupos 3 e 4. Esses achados são semelhantes aos achados de Ochi
e cols. (2001) que não encontraram diferença entre o índice de assimetria de
D i s c u s s ã o | 86
pacientes com tumor acústico. Segundo Akkuzu e cols. (2006), o amplo desvio
padrão do índice de assimetria apresentado pelo grupo controle, acarreta em uma
ampla faixa de normalidade. Contudo, os voluntários com hidropsia endolinfática
bilateral apresentaram diferença significativa no índice de assimetria que, de acordo
com o estudo de Osei-Lah e cols. (2008), é o parâmetro que melhor diferencia a fase
da Doença de Meniere que o paciente se encontra. Ademais, no estudo de Young e
cols. (2002) também foi considerado o índice de assimetria, uma vez que os valores
das amplitudes das ondas p13 e n23 foram muito variáveis no mesmo indivíduo.
5.4 Subjetiva Vertical Visual
5.4.1 Metodologia
Para a realização da SVV no presente estudo, o voluntário permanecia
sentado em uma cadeira com a coluna ereta e usando o colar cervical, para prevenir
possíveis inclinações cervicais. Permanecia ainda, em frente a um computador com
tela de 15.4’’ olhando por dentro de um tubo escuro de 30cm de comprimento que
privava o voluntário de referências externas. Ao final do tubo escuro, na tela do
computador, estava projetado um ponteiro virtual luminoso. O programa utilizado
está descrito no estudo de Pavan e cols. (2006).
Não é possível observar um consenso na literatura a despeito da metodologia
da realização da SVV. Mazibrada e cols. (2007) utilizaram uma barra luminosa de
15cm, estando o paciente 1,2m longe da tela do computador. Os ajustes eram feitos
pelo examinador ao comando do voluntário e ao todo eram realizadas 10 medidas.
Já Faralli e cols. (2009) utilizaram uma barra fluorescente de 50cm a 1m de distância
D i s c u s s ã o | 87
do voluntário. A barra era movida manualmente e foram realizados no total 6 ajustes.
Kanashiro e cols. (2007) utilizaram uma barra portátil fluorescente de 24cm com
1,5m entre a barra e o voluntário. A barra também era movida pelo examinador ao
comando do voluntário e ao total foram realizadas 10 medidas. Já Clarke e cols.
(2001) utilizaram uma linha luminosa de 20cm estando esta 40cm a frente do
indivíduo. Para mover a barra o próprio voluntário pressionava um botão e foram
realizados um total de 5 ajustes.
Contudo, Pavan e cols. (2006) afirmam que o programa utilizado pode ser
manipulado com mais facilidade quando comparado ao equipamento mecânico
utilizado em outros estudos. Ademais, o programa virtual permite uma maior
liberdade para realização de estudos clínicos. Quando as mãos são utilizadas para
mover a barra, deve ser considerado um componente somatossensitivo, uma vez
que a sensação do tato proveniente das mãos ao contato com a barra fornece
informações proprioceptivas, que podem ser utilizadas como referência pelo
indivíduo (GENTAZ et al. 2008). Logo, Gentaz e cols. (2001) em seu estudo
comparando a percepção de verticalidade por meio dos sistemas visual,
proprioceptivo e somato-vestibular, concluíram que não existe correlação positiva
entre essas três formas de percepção da verticalidade, sendo, portanto, não
comparáveis, uma vez que mecanismos de processamento específicos parecem
trabalhar em cada sistema de percepção (GENTAZ et al. 2001).
5.4.2 Medidas da SVV
Como já descrito anteriormente, os valores da SVV dos grupos 2 e 3 foram
analisados em módulo, devido a hiporreflexia bilateral que estes voluntários
D i s c u s s ã o | 88
apresentaram na prova calórica. É provável que tal bilateralidade tenha gerado uma
alteração na percepção de verticalidade, e assim uma grande variação nas
inclinações da barra da SVV tanto no sentido horário como no sentido anti-horário.
Logo, estas medidas, após o cálculo das médias, anulavam seus valores alterados e
que, como resultado, apresentava erroneamente valores dentro da faixa de
normalidade. Tal método de avaliação em módulo vai de acordo com o método
utilizado por estudos ainda não publicados de Funabashi e cols. e Pereira e cols.
(informação pessoal)1.
5.4.3 Desvios da SVV
Já é bem descrito na literatura que os desvios da extremidade superior da
barra da SVV ocorrem para o mesmo lado da lesão vestibular (BÖHMER E MAST
1998; FARALLI et al. 2009; MAZIBRADA et al. 2007; KUMAGAMI et al. 2009a;
KANASHIRO et al. 2007).
Sabe-se que a torção ocular está relacionada com alterações otolíticas e,
conseqüentemente, com alterações da SVV. Porém, segundo Böhmer e Mast
(1998), pacientes com hipofunção vestibular unilateral crônica apresentam torção
ocular patológica persistente, mas com a SVV totalmente compensada. De acordo
com Kumagami e cols. (2009), a magnitude da compensação da SVV está
intimamente correlacionada com a torção ocular. Portanto, os desvios da SVV para o
mesmo lado da orelha com lesão vestibular pode estar relacionado a essa torção
ipsilateral a orelha afetada, que pode ser resultado da redução da atividade neuronal
do núcleo vestibular ipsilateral devido a redução de aferências otolíticas, que é
manifestada pela redução do tônus dos músculos extra-oculares (FARALLI et al.
D i s c u s s ã o | 89
2007). Como os valores da SVV dos grupos 2 e 3 foram analisados em módulo, não
foi possível verificar o lado do desvio da SVV, apenas a presença ou ausência de
desvio anormal, porém, apesar da ampla variação dos desvios, a maioria dos
valores finais da SVV inclinaram na direção da orelha sintomática do voluntário.
Na tabela 13, é possível observar que há diferença estatisticamente
significativa quando comparamos os valores médios da SVV em voluntários
saudáveis com os dos voluntários portadores de acometimento vestibular bilateral.
Kanashiro e cols. (2007) verificaram que, na população brasileira, desvios de -2,0˚ e
+2,4˚ são considerados normais. No presente estudo, todos os voluntários saudáveis
tiveram suas medidas dentro desta faixa de normalidade (desvio mínimo: -1,77˚ e
máximo: 2,0˚) apresentando uma média de 0,34˚, corroborando os achados de
Kanashiro e cols. (2007) e Friedmann (1970). Adicionalmente, é possível observar
que os voluntários dos grupos 2 e 3 apresentaram valores superiores aos
encontrados nos voluntários saudáveis.
O estudo de Kumagami e cols. (2009a) analisou os desvios da SVV antes,
durante e após uma crise aguda de pacientes com Doença de Meniere. Esses
autores verificaram que antes da crise, a SVV se mostrava normal, enquanto que
durante a crise, era possível observar desvios anormais. Contudo, quase todos os
desvios anormais da SVV apresentados durante uma crise aguda retornaram ao
normal após 14 dias. Segundo Kumagami e cols. (2009a), as anormalidades de
torção ocular que ocorrem durante uma crise vertiginosa retornam ao normal quando
as crises cessam. A rápida recuperação dos desvios da SVV parece estar
relacionada com a recuperação da torção ocular por meio da compensação central
ou da recuperação dos órgãos otolíticos após as crises. Portanto, pelo fato do grupo
2 do presente estudo ser composto por voluntários portadores de hidropsia
D i s c u s s ã o | 90
endolinfática fora do período de crise, não esperava-se encontrar desvios anormais.
Contudo, algumas hipóteses podem explicar a diferença significativa encontrada
entre voluntários saudáveis e voluntários com hidropsia coclear: o pequeno número
de voluntários, a compensação central insuficiente mantendo a torção ocular
(KUMAGAMI et al. 2009a), lesão central não diagnosticada (VIBERT et al. 1999) ou
um importante acometimento dos órgãos otolíticos, uma vez que as respostas ao
VEMP desses mesmos voluntários também se mostraram alteradas (aumento da
latência das ondas p13 e n23).
Apesar de Böhmer e Mast (1998) terem afirmado que os desvios da SVV
ocorrem no plano coronal, e Brandt e Dieterich (1994) afirmarem que a paresia do
CSC horizontal ocorre no plano sagital, tendo, as manifestações, que ocorrer no
mesmo plano da lesão, o presente estudo identificou a presença de diferença
significativa entre os desvios da SVV de voluntários saudáveis e dos pacientes com
déficit de CSC horizontal bilateral. Este fato pode ser explicado por Pavlou e cols.
(2003) que afirmaram que a estimulação dos CSC influencia consistentemente a
percepção da SVV e que tais efeitos são mediados, principalmente, pelo CSC
vertical posterior. Acrescentaram ainda que os desvios da SVV acompanham as
mudanças da posição torcional ocular que são causados por um desvio anticompensatório dos olhos.
Os voluntários do grupo 4 do presente estudo, portadores de afecções
unilaterais, não apresentaram desvios estatisticamente diferentes dos voluntários do
grupo 1. Da mesma forma, no estudo de Faralli e cols. (2009) foi encontrado SVV
normal em 67% dos pacientes com disfunção vestibular unilateral examinados,
expressando a evolução da compensação vestibular na função macular. Os autores
discutem que esse comportamento pode mostrar uma capacidade de recuperação
D i s c u s s ã o | 91
funcional efetiva dos órgãos otolíticos que parece ser superior a dos canais
semicirculares. Contudo, Faralli e cols. (2009) afirmaram ainda que a correção dos
desvios da SVV pode ser influenciada por informações extra-vestibulares, como, por
exemplo, somatossensitivas, corroborando estudos de Trousselard e Cian (2003),
Mazibrada e cols. (2007), Böhmer e Mast (1998), Bronstein (1999) entre outros.
5.5 Correlações
5.5.1 Voluntários com acometimento bilateral
Na tabela 15 não é possível observar correlação entre os valores numéricos
dos desvios da SVV e dos valores de latência das ondas p13 e n23 e índice de
assimetria do VEMP, assim como também não há associação linear entre os valores
das VACLs da prova calórica, tanto quente quanto fria, os desvios da SVV e os
valores de latência das ondas p13 e n23 e índice de assimetria do VEMP.
Já na tabela 14, onde foi realizada a associação das variáveis categorizadas
(presença ou ausência), é possível observar moderada associação entre a presença de
hidropsia endolinfática ou déficit do CSC horizontal bilateral com a presença desvios da
SVV, o que já é bem descrito na literatura (BÖHMER & MAST 1998; FARALLI et al.
2009; MAZIBRADA et al. 2007; KUMAGAMI et al. 2009; KANASHIRO et al. 2007).
Pode-se observar também uma associação entre a presença de uma das
afecções vestibulares periféricas com acometimento bilateral englobadas neste
estudo com a presença de alteração do índice de amplitude (associação moderada)
e das latências das ondas p13 (associação substancial) e n23 (associação razoável)
do VEMP, que também vai de acordo com a literatura (MUROFUSHI et al. 2001, DE
D i s c u s s ã o | 92
WAELE et al. 1999; RIBEIRO et al. 2005; RAUCH et al. 2004; BRANTBERG 2009;
KATAYAMA et al. 2010; HEIDE et al. 1999; OCHI et al. 2001; HALMAGYI &
COLEBATCH 1995).
Não foi possível observar associação entre a presença de alteração na prova
calórica, tanto quente quanto fria, com a presença de desvios da SVV, nem com a
presença de alteração do índice de assimetria ou das latências das ondas p13 e n23
do VEMP. Sabe-se que a prova calórica é um teste de avaliação dos canais
semicirculares horizontais (GONÇALVES et al. 2008; ZAPALA et al. 2008). Sabe-se
também que o VEMP e a SVV avaliam a integridade das vias otolíticas (ZHOU &
COX 2004; KATAYAMA et al. 2009; BRANTBERG 2009; RAUCH et al. 2004;
FARALLI et al. 2009; KANASHIRO et al. 2007; KUMAGAMI et al. 2009). Dessa
forma, a função dos CSC horizontais parece não estar relacionada com a função dos
órgãos otolíticos, de forma linear ou categorizada, em pacientes com déficit do CSC
horizontal ou hidropsia endolinfática bilateral.
Uma das contribuições mais relevantes deste estudo reside na descoberta da
moderada associação entre a presença de desvios anormais da SVV e a presença de
alterações do VEMP, que foi observada tanto no parâmetro latência da onda n23
(K=0,40), quanto índice de assimetria (K= 0,47) que, segundo Isaradisaikul e cols.
(2008) e Osei-Lah e cols. (2008), são os melhores parâmetros para análise do VEMP.
5.5.2 Voluntários com acometimento unilateral
Na tabela 17 também não é possível observar correlação entre os valores
numéricos dos desvios da SVV e dos valores de latência das ondas p13 e n23 e
índice de assimetria do VEMP, assim como também não há relação linear entre os
D i s c u s s ã o | 93
valores das VACLs da prova calórica, tanto quente quanto fria, os desvios da SVV e
os valores de latência das ondas p13 e n23 e índice de assimetria do VEMP.
Contudo, parece haver uma tendência a presença de relação linear entre os valores
dos desvios da SVV e os valores da latência da onda n23 do VEMP (p=0,051), que
provavelmente pode ser confirmada com um maior número de voluntários.
Na tabela 16, na análise da associação das variáveis categorizadas (presença
ou ausência), é possível observar uma associação quase perfeita entre a presença
unilateral de uma das afecções vestibulares periféricas englobadas neste estudo
com a presença desvios da SVV, o que vai de acordo com a literatura (BÖHMER &
MAST 1998; FARALLI et al. 2009; MAZIBRADA et al. 2005; KUMAGAMI et al. 2009;
KANASHIRO et al. 2007).
É possível observar também a associação entre a presença de hidropsia
endolinfática ou déficit do CSC horizontal unilateral com a presença de alteração do
índice de amplitude (associação moderada) e das latências das ondas p13
(associação substancial) e n23 (associação moderada) do VEMP, que é semelhante
a associação apresentada nos voluntários com acometimento bilateral e também vai
de acordo com a literatura (MUROFUSHI et al. 2001, DE WAELE et al. 1999;
RIBEIRO et al. 2005; RAUCH et al. 2004; BRANTBERG 2009; KATAYAMA et al.
2010; HEIDE et al. 1999; OCHI et al. 2001; HALMAGYI & COLEBATCH 1995).
Outra contribuição relevante deste estudo reside na descoberta da moderada
associação entre a presença de alteração na prova calórica, tanto quente quanto
fria, e a presença de alteração na latência da onda p13 do VEMP em pacientes com
acometimento unilateral. Ademais, foi possível observar também, apesar de pobre,
uma associação entre a presença de alteração de ambas as provas calóricas e a
presença de alteração tanto na latência da onda n23 quanto no índice de assimetria
D i s c u s s ã o | 94
do VEMP. Esses dados sugerem que, em pacientes com acometimento unilateral
das estruturas vestibulares periféricas, há uma relação entre as funções dos CSC
horizontais e dos otólitos, principalmente do sáculo. Segundo Karino e cols. (2005),
há uma convergência das informações dos CSC e dos órgãos otolíticos nos
neurônios do núcleo vestibular, que foi demonstrado eletrofisiologicamente por
Zhang e cols. (2001). Ademais, Karino e cols. (2005) afirmam que há uma efetiva
interação fisiológica entre informações oriundas do sáculo e dos canais
semicirculares horizontais no nervo vestibular, que pode explicar o motivo pelo qual
o presente estudo observou relação entre a prova calórica e o VEMP. Contudo, não
foi possível observar associação entre a presença de alteração na prova calórica,
tanto quente quanto fria, com a presença de desvios da SVV. Este fato parece
indicar que as informações sobre a percepção visual de verticalidade não trafegam
pelo mesmo nervo vestibular que as informações oriundas do CSC horizontal e que
as vias de tais aferências não apresentam interação fisiológica entre si.
Assim como em voluntários com acometimento bilateral, a principal
contribuição deste estudo é o achado da moderada associação entre a avaliação da
percepção de verticalidade visual e a avaliação do VEMP, que, em pacientes com
acometimento unilateral, foi observada tanto no parâmetro latência das ondas p13
(K= 0,57) e n23 (K=0,50), quanto índice de assimetria (K= 0,50). Pela primeira vez
foi demonstrado que estes dois métodos distintos de avaliação da função otolítica
podem refletir graus semelhantes de disfunção vestibular, tanto unilateral quanto
bilateral.
De acordo com Zhou e Cox (2004) em sua revisão descrevem que o estímulo
do VEMP é captado pelas células auditivas, presentes no sáculo, e percorre pelo
nervo vestibular inferior até os núcleos vestibulares e então é gerada uma resposta
D i s c u s s ã o | 95
eferente através dos tratos vestíbulo-espinhal lateral e medial. Já o mecanismo da
SVV é muito mais complexo e ainda não é totalmente conhecido, porém sabe-se
que ela está intimamente ligada a integridade das informações oriundas dos órgãos
otolíticos e as vias graviceptivas (BÖHMER & MAST 1998; PAGARAR et al. 2008;
FARALLI et al. 2007; CLARKE et al. 2001; BRONSTEIN 1999).
A possibilidade de inferir a percepção de verticalidade visual que demanda
função cortical íntegra através de uma avaliação que não necessita de colaboração
elaborada (cognição) do paciente como o VEMP, facilitará estudos que necessitam
obter dados relacionados à percepção de verticalidade de pacientes com disfunção
cognitiva como ocorre na “Síndrome de Pusher” (KARNATH 2007; JOHANNSEN et
al. 2006, PONTELLI et al. 2007) e em alguns casos de AVE (WESTMACOTT et al.
2009; YIP & MAN 2010).
Mais estudos com um número de voluntários maior e abordando outras
doenças tanto periféricas quanto centrais, em diferentes faixas etárias, serão
necessários para verificar se tal associação é constante e se há correlação linear
entre os desvios da SVV e os valores da latência da onda n23 do VEMP em
pacientes com acometimento vestibular periférico unilateral.
5.6 Limitações
O presente estudo contou com um número reduzido de voluntários, sendo
necessários trabalhos com um número maior de sujeitos para confirmar e fortalecer
os achados descritos por este estudo. O reduzido número de voluntários se deve
aos rigorosos critérios de inclusão e exclusão deste estudo, os quais foram
necessários para o isolamento do acometimento vestibular apresentado pelos
D i s c u s s ã o | 96
pacientes. Ademais, foram estudados voluntários portadores apenas de hidropsia
endolinfática, déficit do CSC horizontal e pertencentes a faixa etária de 35 a 60
anos, sendo necessários estudos abordando outras afecções otoneurológicas tanto
periféricas quanto centrais, e diferentes faixas etárias a fim de verificar se tal
associação seria igualmente válida nas demais condições.
Conclusões
C o n c l u s õ e s | 98
Baseados no presente estudo pode-se concluir que:
1- Há associação entre a presença de hidropsia endolinfática e hipofunção
do canal semicircular horizontal, tanto unilateral como bilateral, com a
presença de desvios anormais da SVV, alteração do índice de assimetria e
das latências das ondas p13 e n23 do VEMP.
2- Não há associação entre a presença de alteração na prova calórica quente
e fria com a presença de alteração na SVV ou no VEMP em voluntários
com afecções vestibulares periféricas bilaterais.
3- Há associação apenas entre a presença de alteração na prova calórica
bitérmica e presença de alteração na latência da onda p13 o VEMP, em
pacientes com acometimento unilateral.
4- Não há associação entre a presença de desvios da SVV com presença de
alteração da latência da onda p13 em pacientes com acometimento
bilateral.
5- Há associação entre a presença de desvios da SVV com a presença de
alteração da latência da onda n23 e do índice de assimetria do VEMP, em
pacientes com afecções vestibulares periféricas bilaterais.
6- Há associação entre a presença de desvios da SVV com a presença de
alteração em todos os parâmetros do VEMP em pacientes com
acometimento unilateral.
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Anexos
A n e x o s | 110
ANEXO A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para voluntários com
disfunção vestibular
A n e x o s | 111
A n e x o s | 112
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para voluntários
saudáveis
A n e x o s | 113
A n e x o s | 114
ANEXO C - Cópia do ofício de aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo
A n e x o s | 115
ANEXO D - Exemplos de ondas do VEMP obtidas dos voluntários de cada grupo
Resposta ao VEMP de voluntário saudável
Resposta ao VEMP de voluntário com déficit do CSC horizontal bilateral
Resposta ao VEMP de voluntário com hidropsia endolinfática bilateral
Resposta ao VEMP de voluntário com déficit do CSC horizontal unilateral
A n e x o s | 116
ANEXO E - Artigos redigidos
THE INFLUENCE OF THE USE OF NECK BRACE DETERMINING
STATIC AND DYNAMIC SUBJECTIVE VISUAL VERTICAL (SVV)
Funabashi, Martha (PT)1; Silva, Natya N.L. (PT)2; Watanabe, Luciana M. (PT)2;
Santos-Pontelli, Taiza E. G. (PT, PhD)1; Colafêmina, José Fernando (MD, PhD)3;
Carneiro, Antonio A.O. (PS, PhD)4 and Takayanagui, Osvaldo M. (MD, PhD)1
1
2
Department of Neuroscience and Behavior
Department of Biomechanics, Medicine and Rehabilitation of the Locomotor
Apparatus
3
Department of Ophthalmology, Otolaryngology and Head and Neck Surgery
Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo, FMRP-USP, SP.
4
Department of Physics and Mathematics, Faculty of Philosophy, Sciences and Letters
of Ribeirão Preto, University of São Paulo, FFCLRP-USP, SP.
Financial support: CAPES and CNPq
Address correspondence and reprint requests to Santos-Pontelli, Taiza E. G.,
Department of Neuroscience and Behavior, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto,
University of São Paulo, Av. Bandeirantes, 3900, Ribeirão Preto, CEP 14049-900,
Brazil; Phone: (+55 16) 9145 1126. E-mail: [email protected].
A n e x o s | 117
ABSTRACT
Objective: Analyze the influence of somatosensory inputs caused by the neck brace to
assess the SVV. Study Design: Observational cohort study. Setting: Tertiary referral center.
Patients: Thirty healthy volunteers. Interventions: Volunteers performed static and dynamic
subjective visual vertical (SVV) measurements: six measures with the neck brace and six without
it. First, they performed the static SVV. Then they rested for 5 minutes and underwent the
examination of dynamic SVV in clockwise and counterclockwise directions. Main Outcome
Measures: SVV deviations Results: The mean values for static SVV were: without NB 0,075º±1,15º, with NB -0,372º±1,21º; dynamic SVV in clockwise direction without NB
1,73˚±2,31˚, with NB 1,53˚±1,80˚; and dynamic SVV in counterclockwise direction without NB 1,50˚±2,44˚, with NB -1,11˚±2,46˚. The difference between measurements with and without NB
was not statistically significant. Conclusion: Although the neck has many sensory receptors, the
use of neck brace does not provide sufficient afferences to change the perception of visual
verticality in healthy subjects.
Key-words: subjective visual vertical; proprioception; otoliths
A n e x o s | 118
INTRODUCTION
The spatial orientation in relation to the Earth’s gravitational axis is significantly
important for the maintenance of the posture, gait and for most of the human’s motor
activities. This spatial orientation is done through four different sensory inputs: the
interoceptive, visual, somatosensory and vestibular systems 1-7.
The perceptions of verticality are represented by the subjective haptic vertical (SHV),
subjective postural vertical (SPV) and subjective visual vertical (SVV). The SHV is
determined by manipulating a wooden or metal rod into the earth-vertical position with the
patients’ eyes closed and is essentially driven by proprioceptive afferences8. The SPV is
assessed with subjects sited on a tiltable chair. The examiner asks the subjects to state, in
absence of vision, when they feel their body as vertically oriented8-10 and is determined only
by interoceptive inputs9, 11. The SVV is assessed by the patients’ verbal command to adjust a
visible line in complete darkness without any references about the real vertical position. This
later perception depends only on vestibular information with the assistance of the visual clues,
independent not only of the somatosensory receptors but also of truncal graviceptors when
subjects are Earth vertical positioned11-13. According to Curthoys et al.14, the change in
torsional eye position, following the neurectomy, is accompanied by a change in the perceived
visual orientation of a small illuminated line at a straight ahead eye level position in an
otherwise completely darkened room.
It is consistent in the literature that the somatosensory inputs influence in the E and Aeffect of SVV. The E-effect is a deviation of the SVV opposite to the head tilt side, when the
roll tilt of the head is less than 45 degrees15, 16, while the A-effect is a deviation of the SVV in
the same side to the head tilt, when the roll tilt of the head is 80-90 degrees. In the A-effect,
even normal subjects invariably set the line tilted in the direction of body tilt by some 10-30
degrees16, 17.
Despite the existence of several studies analyzing the SVV in healthy subjects and
vestibular dysfunction patients2,
3, 18-21
, most of them did not consider the fixation of the
volunteers’ head. This procedure that can be achieved by the use of a neck brace is essential
to reduce the cephalic tilts during the exam and to minimize possible A and E-effects that can
generate a compensatory ocular torsion and influence the SVV result14-17. Based on these
observations, the aim of this study was to determine whether the somatosensory inputs
provided by the use of the neck brace during the SVV tests influence the exam’s result.
A n e x o s | 119
MATERIALS AND METHOD
Subjects
Thirty healthy volunteers, 23 female (76,7%), aged between 20 and 35 years (mean
age 24,17±3,9) were selected. The exclusion criteria were: history of vestibulopathy or any
previous sensation of dizziness or vertigo, migraine, neurologic or metabolic disease. Those
who wore visual corrective lenses performed the exam using it. All subjects consented to be a
part of this project according to the University of São Paulo School of Medicine at Ribeirão
Preto Board protocol.
Equipment
To assess the SVV, a 45cm tall seat was used and a 30 cm long dark tube to private the
volunteer from visual references. In a white background of a HP Pavilion 15.4” computer, a
11cm highlight line was projected for the static SVV7. The program used in this study was
described in a previous study7.
The dynamic SVV was assessed using 1 to 5cm diameter black circumferences,
randomly distributed in a white background, which could move in clockwise and
counterclockwise direction, in a velocity of 30˚/second 7.
Procedure
The volunteer remained in a seated upright position, with the right hand on the table to
control the computer mouse, where the right button could move the line in a clockwise
direction and the left button in a counterclockwise direction. The angular deviations of the
virtual line were compared to the real vertical and defined as positive if tilted clockwise and
negative if tilted in a counterclockwise direction. To minimize the learning effect, each
volunteer performed 5 static SVV measures which were not included in the results of this
study. In each exam, six measures were performed with the neck brace and six without it. The
final result was determined by the mean value of the measures in each condition (with and
without neck brace). The exams were delivered by the following order: static SVV, clockwise
dynamic SVV and counterclockwise dynamic SVV. Between each exam the volunteers rested
for five minutes. Furthermore, fifteen volunteers first performed the exam with the neck brace
e the other fifteen first performed the exam without the neck brace.
Data Analysis
The mean value of the six measures, with and without the neck brace, was used for the
data analyses, which were performed with SPSS (Statistical Package for Social Sciences)
Software 17.0 for Windows. After Shapiro-Wilk test, the variables of static SVV with and
without the neck brace and clockwise dynamic SVV with and without the neck brace
presented normal distribution and were analyzed with Student-t test, while the variables of
counterclockwise dynamic SVV did not present normal distribution and were analyzed with
Mann-Whitney U test. In all tests, the criterion for statistical significance was two-tailed and
set at α < 0.05.
A n e x o s | 120
RESULTS
The Figure 1 presents the mean values and the standard deviation of each situation of
the SVV with and without neck brace: static SVV, clockwise dynamic SVV and counterclockwise dynamic SVV.
The figure 1 shows that, in the static SVV, the mean value was very close to the real
vertical position (0˚) in both conditions, with the neck brace (-0,372˚±1,21˚) and without it (0,075˚±1,15˚). The deviations of clockwise and counterclockwise dynamic SVV were higher
than the static SVV results. The table 1 shows the mean values of each situation of SVV with
and without the neck brace.
DISCUSSION
Recently, new methods of vestibular system evaluation were introduced in clinical
routine, transforming the investigation of vestibule-ocular reflexes originated on otolithic
macula more clarifying15. Thus, the acquisition of further information about the otolith end
organs functionality generates a more precise diagnosis and consequently proper treatment.
Among these assessments, the determination of the SVV is a simple and low cost assessment
of otolithic function15.
According to Kanashiro et al.22, normal values of static SVV in the Brazilian
population vary from -2,0˚ to +2,4˚, independently of age and gender. In the present study, the
volunteers presented means that can be considered normal both with and without the neck
brace. Although the dynamic SVV results were slightly higher than the static SVV results, the
dynamic SVV deviations in clockwise and counter-clockwise directions did not exceed the
normal limits for static SVV found by Kanashiro et al.22.
Therefore, the present study shows that the perception of verticality in healthy
volunteers is not affected by somatosensory inputs originated from the use of a neck brace.
A n e x o s | 121
This result corroborates the findings of Faralli et al.18 who studied the influence of the
somatosensory inputs provided by plantar surface, which, like the neck, is also a region full
with mechanoreceptors and tactile receptors. Faralli et al.18 found no significant difference in
the SVV results in healthy subjects, when performed with and without proprioceptive inputs
from plantar surface. These data suggest that otolithic organs, by themselves, are capable of
provide necessary information to adjust the SVV, regardless of significant external
information, visual and somatosensory.
In addition, Mazibrada et al.2 found no significant bias of static SVV in three patients
with bilateral somatosensory deafferentation. Besides, Trousselard et al.16 found that
somatosensory inputs are required during body tilt to estimate the SVV and the body
orientation. This finding suggests that proprioceptive afferents are more important when the
head and body are tilted in order to influence the A and E-effect. Further studies are necessary
to prove not only the influence of proprioceptive stimuli in the perception of visual verticality,
but also to check the consequences of that influence in patients with vestibular or neurological
dysfunction.
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A n e x o s | 123
SUBJECTIVE VISUAL VERTICAL IN PATIENTS WITH BILATERAL
VESTIBULAR DYSFUNCTION: A NEW METHOD OF ANALYSIS
Funabashi, Martha (PT)1; Santos-Pontelli, Taiza Elaine Grespan (PT, PhD)1;
Colafêmina, José Fernando (MD, PhD)2; Carneiro, Antonio Adilton Oliveira (PS, PhD)3
and Takayanagui, Osvaldo Massaiti (MD, PhD)1
1
Department of Neuroscience and Behavior.
2
Department of Ophthalmology, Otolaryngology and Head and Neck Surgery.
Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo, FMRP-USP, SP.
3
Department of Physics and Mathematics, Faculty of Philosophy, Sciences and Letters
of Ribeirão Preto, University of São Paulo, FFCLRP-USP, SP.
Financial Support: CAPES and CNPq.
Address correspondence and reprint requests to Santos-Pontelli, Taiza E. G.,
Department of Neuroscience and Behavioral Sciences, Faculty of Medicine of Ribeirão
Preto, University of São Paulo, Av. Bandeirantes, 3900, Ribeirão Preto, CEP 14049900, Brazil; Phone: (+55 16) 3602 1225. E-mail: [email protected].
A n e x o s | 124
ABSTRACT
Objective: To assess the SVV in patients with BVD and to propose a new method to
analyze this data in these patients. Study Design: Observational cohort study. Setting:
Tertiary referral center. Patients: Forty volunteers: 20 healthy individuals and 20 with
bilateral vestibular dysfunction (BVD) aged 30-60 years old. Interventions: Each volunteer
performed six measures of the static SVV and the mean value was calculated and analyzed.
Main Outcome Measures: SVV deviations and amplitude. Results: The mean value of
Group A was 0,326º±1,13º and Group B was 0,301º±1,87º, by using the SVV mean
deviations of the numerical values. By analyzing the SVV results in its absolute values, the
mean SVV of Group B was 2,152º±0,93º. The difference of SVV deviations between the
groups were statistically significant (p=0,004) only when the absolute values of Group B was
considered. Conclusion: The analysis of the absolute values of SVV reflects more properly
the visual vertical misperception of patients with BVD.
Key-words: subjective visual vertical; bilateral vestibular dysfunction; otoliths
A n e x o s | 125
INTRODUCTION
Spatial orientation in relation to gravity is crucial for the maintenance of upright
posture, gait and most of the motor activities. Four different sensory systems regulate these
complex tasks, the vestibular, the visual, the interoceptive and the somatosensory systems1.
The Subjective Visual Vertical (SVV) is a valid clinical exam which evaluates the
individual’s capacity of determining if an object is aligning in the vertical position, without
any real vertical references. It is assessed by asking the individual to align a luminous bar in
the position that the individual judges as vertical and its deviations in relation to the Earth
vertical are measured in degrees2-4. This capacity to judge whether the bar is align with the
real vertical or not, depends on the integrity of vestibular otolithic information
3-8
that
involves the static gravitational orientation and cephalic linear accelerations movements, with
consequent maintenance of posture and balance10, 11. The SVV tilts are a sensitive sign of the
vestibular dysfunction and are present in peripheral or central disorders in any localization of
vestibular pathways, from the labyrinth to vestibular cortex2, 3, 5, 11.
It is well described in the literature that in patients with unilateral vestibular
dysfunction, the SVV deviations usually occur to the same side of the vestibular lesion. It
suggests the maintenance of the ocular tilt reaction ipsilateral to the vestibular disorder,
central dysfunction or lesion of the otolothic organs, and changes in afferent graviceptive
pathways in the vestibular nerve2,
3, 12
. The SVV of patients with bilateral vestibular
dysfunction (BVD) is considered to be indistinguishable from that in healthy subjects13-15.
Nevertheless, to the best of our knowledge, there are no studies that analyzed the best way to
estimate SVV in patients with BVD. Therefore, the aim of this study was to assess the SVV in
patients with BVD and to propose a new method to analyze the SVV data in these patients.
MATERIAL AND METHODS
Subjects
We evaluated 40 volunteers. Group A was composed by 20 healthy subjects and group
B was composed by 20 patients with bilateral vestibular dysfunction. All volunteers aged
between 30 and 60 years (mean age group A: 42,65 ± 9,4; group B: 47,20 ± 8,8) and were
selected from the Otoneurology clinic of the University of São Paulo School of Medicine at
Ribeirão Preto, between 1 July 2007 and 31 December 2009. In Group B, fourteen patients
were diagnosed with endolymphatic hydrops and the other six with semicircular canal
hypofunction.
A n e x o s | 126
To verify the bilateral involvement, all patients from Group B underwent caloric test
and their maximum slow-phase velocity (MSPV) distributions from cool (30°C) and warm
(44°C) water stimulation was analyzed. The table 1 presents the mean value of the MSPV
distributions from both stimulation, in both ears of the patients from Group B. According to
Gonçalves et al.16, MSPV lower than 11˚/sec in warm water stimulation and lower than 6˚/sec
in cool water stimulation are considered as a hypoactive semicircular canal. Table 1 shows
that patients of Group B presented MSPV lower than 11˚/sec in both, symptomatic and
asymptomatic ears, mainly in warm water stimuli. According to Zapala et al.17, the warm
water stimulus provokes a stronger magnitude response than the cool water stimulus. Hence,
this fact confirms the involvement of both ears of patients from Group B.
Table 1. Mean value of the MSPV from both ears of Group B.
Warm Stimuli (44ºC)
Symptomatic ear
7,8˚/sec ± 6,08˚
Cool Stimuli (30ºC)
Asymptomatic ear Symptomatic ear
7,6˚/sec ± 5,41˚
12,36˚/sec ± 7,14˚
Asymptomatic ear
13,15˚/sec ±7,72˚
For both groups exclusion criteria were: migraine, central or peripheral neurologic
deficits, metabolic disease, history of tumor or cancer, previous history of psychiatric disorder
or traumatic brain injury. The healthy volunteers were assessed by possible vestibular
dysfunction and balance disorders. Patients with unilateral vestibular dysfunction were
excluded. Patients with bilateral vestibular dysfunction and other associated vestibular
disorder such as benign paroxysmal positioning vertigo were also excluded. The patients with
endolymphatic hydrops must have been out of the crisis period. Those who wore visual
corrective lenses performed the exam using it.
Equipment
The electro-occulography for the caloric test was carried out with NEUROGRAFF Eletromedicina - VENG digital, model VECWIN.
To assess the SVV, a 45cm tall seat was used and a 30 cm long dark tube to private the
volunteer from visual references. In a white background of a HP Pavilion 15.4” computer, an
11cm highlight line was projected for the static SVV4. The SVV program used was described
in a previous study4. A neck brace was used to minimize cephalic tilts during the exam.
A n e x o s | 127
Procedures
The caloric test was conducted according to the stimulation techniques of Fitzgerald
and Hallpike18. Each ear was irrigated alternatively with constant water flow at 30ºC and
44ºC, during 40 seconds. The order of stimulation was: right ear and left ear with warm
stimulation; left ear and right ear with cool stimulation. We gave an interval between
stimulations so that there would be no accumulative effect. Head position was corrected after
each stimulation and maintained at 60º extension with verticalized Frankfurt line, allowing
that the horizontal semicircular canals remained in the vertical position. We asked questions
to patients or asked them to make calculations during the test to prevent the cortical inhibition
effect over the vestibular system. All patients remained with eyes closed to prevent nystagmus
inhibition during the test. No anti-vertigo medication had been taken two days before the
otoneurological exams.
In order to assess the SVV, the volunteer remained seated with the trunk in the upright
position, with the right hand on the table to control the computer mouse, where the right
button made the line move clockwise and the left button, moved the line in a
counterclockwise direction. The virtual line’s angular deviations compared to the real vertical
were defined as positive if tilted clockwise and negative if tilted counterclockwise. Six
measures were performed and the final result was determined by the mean value of these
measures.
Data Analysis
The mean value of the six measures was used for the data analysis, which were
processed with the statistical program SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 17.0 and
GraphPad Prism 5.0. The Shapiro-Wilk test did not reveal a normal distribution of the SVV
amplitude and SVV absolute values, which were analyzed by the Mann-Whitney U test. The
numerical SVV values presented a normal distribution and were analyzed with Student-t test.
In all tests, the criterion for statistical significance was two-tailed and set at α < 0.05.
RESULTS
The figure 1 illustrates the mean value and range of SVV for each measure. The SVV
mean amplitude of Group A was 3,31º ± 1,7º and Group B was 5,15º ± 3,15º. Group B
presented significant higher mean amplitude of the SVV in relation to Group A (MannWhitney U test; p = 0,044).
A n e x o s | 128
Figure 1. Mean value and range for each measure determined by volunteers from
Group A and B.
It is notable that the volunteers from Group B presented high deviations for both,
clockwise and counter-clockwise, directions. Because of that, the final mean value was 0,301º
± 1,87º, which is very close to the real vertical (0º), and do not correspond to the real variation
of deviations presented by these patients. To minimize this effect, the results from SVV exam
was analyzed in modulus, without taking into consideration the negative or positive sign, just
the absolute value of the deviations.
The analysis of the numerical values of SVV data revealed a mean deviation from
Group A of 0,326º ± 1,13º and from Group B of 0,301 º ± 1,87º, which did not presented a
statistically significant difference (Student-t test; p=0,960). Most of the final values of the
SVV deviations of group B tilted towards the patient’s symptomatic ear. However, the
analysis of the deviations from Group B in modulus, the mean deviation was 2,152 º ± 0,93º.
Comparing the mean deviation from Group A with the new mean deviation from Group B, a
statistically significant difference is observed (Mann-Whitney U test; p=0,004). There is also
a significant difference between numerical values and absolute values of SVV deviations in
group B (Mann-Whitney U test; p= 0,000).
DISCUSSION
In recent years, new methods of evaluating the vestibular system were introduced in
clinical routine, transforming the vestibule-ocular reflexes originated on otolithic macula
investigation more clarifying19. Thus, the acquisition of further information about the otoliths’
function generates a more precise diagnosis and, consequently, more direct treatment. Among
A n e x o s | 129
these evaluations, the determination of the SVV is a simple and low cost assessment of
otolithic function19.
It is consistent in the literature that the upper end of the bar tilts towards the affected
ear, shifting by several degrees with respect to the gravitational axis3,
5, 8, 20, 21
, which
corroborate with the present study where, despite the wide variation, most of the final values
of the SVV deviations tilted towards the patient’s symptomatic ear.
It is also well known that the ocular tilt reaction is related with otolithic disorders and,
consequently, with SVV abnormal deviations. In addition, the SVV is tilted to the same side
of the affected ear and may be related to the ipsilateral ocular tilt reaction, which can be a
result from reduced neuronal activity in the ipsilateral vestibular nucleus due to a reduction of
otolithic inputs5, 12.
According to Kanashiro et al.3, SVV deviations from -2,0º to +2,4º are considered
normal in Brazilian healthy population, where the positive values means the bar is tilted
clockwise and negative ones means it is tilted counterclockwise. In the present study, is
possible to notice that the SVV deviations from Group A remained in the normal range found
by Kanashiro et al.3 (0,326º). The final mean value (0,301º) of group B was even closer to the
real vertical (0º) than the control group, generating a false-negative result.
Traditionally, SVV in patients with bilateral vestibulopathy is considered
indistinguishable from that in healthy subjects13-15. Guerraz et al.15 found static SVV in
patients with BVD, visual vertigo and normal control individuals very close to the
gravitational vertical, with no statistical difference between groups. Moreover, Kessler et al.14
pointed out that SVV test relies on the imbalance of utricular tone and may not detect bilateral
symmetric diseases or partial diseases with central compensation.
However, the results from the present study showed a significant difference between
the BVD and control patients when the deviations from Group B was analyzed in modulus
(the new method of analysis). This difference was not observed when the deviations from
both groups were analyzed in the standard method (numerical values). In addition, our results
demonstrated a greater SVV variance in patients with BVD, despite the normal mean values.
The lesions of our BVD patients may have resulted in a significant alteration in the
individual’s perception of verticality, resulting in a large variation of the SVV deviations in
clockwise and counter-clockwise directions. The pathophysiology of the confusion about the
real visual vertical in BVD patients may be related to the reduced neuronal activity in the
bilateral vestibular nuclei due to a reduction of bilateral otolithic inputs. Thus, the analysis of
the amplitude of numerical values and the use of absolute values of SVV deviations proposed
A n e x o s | 130
in this study reflects more properly the visual vertical misperception of patients with BVD
and prevents false-negative results.
CONCLUSION
Although the analysis of SVV deviations in its absolute values prevents the assessment
of the side of the SVV deviation, it permits to obtain a mean value that better correspond to
the real variance of deviations along the exam. Further studies are necessary to deeply
investigate the SVV in patients with BVD and other vestibular and neurological disorders.
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