FEBRE AMARELA
Profa. Alessandra Pardini
Disciplina: Imunologia Clínica
AX, PARDINI
Histórico
• No Brasil, a febre amarela apareceu pela primeira vez em
Pernambuco, no ano de 1685, onde permaneceu durante 10 anos. A
cidade de Salvador também foi atingida, onde causou cerca de 900
mortes durante os seis anos em que ali esteve.
• A realização de grandes campanhas de prevenção possibilitou o
controle das epidemias, mantendo um período de silêncio
epidemiológico por cerca de 150 anos no País.
• O ciclo silvestre só foi identificado em 1932 e desde então surtos
localizados acontecem nas áreas classificadas como áreas de risco:
indene (estados do Acre, Amazonas, Pará, Roraima, Amapá, Rondônia,
Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Tocantins, Goiás, Distrito Federal e
Maranhão) e de transição (parte dos estados do Piauí, Bahia, Minas
Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul).
• No período de 1980 a 2004, foram confirmados 662 casos de febre
amarela silvestre, com ocorrência de 339 óbitos, representando uma
taxa de letalidade de 51% no período.
Introdução
• Febre amarela é uma doença infecciosa - flavivírus, cujo reservatório
natural são os primatas não-humanos que habitam as florestas
tropicais.
•Doença febril aguda, de gravidade variável, causada por um vírus que
compromete vários órgãos, sendo o fígado e os rins os mais atingidos.
• A febre amarela é uma doença febril aguda, causada por um
arbovírus do gênero Flavivirus e transmitida por mosquitos
(Haemagogus spp., Sabethes spp. e Aedes ssp).
• Apresenta-se sob dois ciclos epidemiológicos distintos, a febre
amarela silvestre e a febre amarela urbana (erradicada no Brasil
desde 1942).
Existem dois tipos de febre amarela:
• a) silvestre, transmitida pela picada do mosquito Haemagogus
• b) urbana transmitida pela picada do Aedes aegypti (o mesmo que
transmite a dengue e que foi reintroduzido no Brasil na década de
1970).
Embora os vetores sejam diferentes, o
vírus e a evolução da doença são
absolutamente iguais.
A febre amarela não é transmitida de
uma pessoa para a outra.
A transmissão do vírus ocorre quando o
mosquito pica uma pessoa ou
primata (macaco) infectados,
normalmente em regiões de floresta
e cerrado, e depois pica uma pessoa
saudável que não tenha tomado a
vacina.
Transmissão: A Febre Amarela Silvestre ocorre nas florestas, matas e áreas
rurais da região endêmica.
A transmissão se faz através da picada de mosquitos silvestres
(Haemagogus e Sabethes) infectados pelo vírus, no ciclo:
• A forma urbana já foi erradicada. O último caso de que se tem
notícia ocorreu em 1942, no Acre, mas pode acontecer novo
surto se a pessoa infectada pela forma silvestre da doença
retornar para áreas de cidades onde exista o mosquito da
dengue que prolifera e ataca durante o dia.
Impacto epidemiológico
• Acomete cerca de 200.000 pessoas no mundo a cada ano e causa em
torno de 30.000 mortes (OMS, 1992)
• Letalidade elevada (~ 50%)
• Elevado potencial epidêmico
• Alto custo social e econômico em situações de surtos e epidemias
• Ciclo silvestre não passível de eliminação
• Sem tratamento específico
• Doença imunoprevenível
É uma doença de notificação compulsória
Sintomas
Os principais sintomas da febre amarela - febre alta, mal-estar, dor de
cabeça, dor muscular muito forte, cansaço, calafrios, vômito e diarréia
aparecem, em geral, de três a seis dias após a picada (período de
incubação).
• A infecção pelo vírus amarílico determina, no homem, desde quadro
inaparente e pouco sintomático (cerca de 90% dos casos) até formas
fulminantes.
Quadro Clínico
- Febre – que dura 3 a 4 dias; acompanhada de quadro, com desenvolvimento abrupto,
de: mal estar; calafrios; cefaléia; dor na região lombar; náuseas; vertigem; sinal de Faget
(dissociação febre), pulso; hiperemia conjuntival; eritema facial.
O quadro típico da doença se caracteriza por uma evolução bifásica, com um período de
infecção, período de remissão e período de intoxicação.
a) Infecção: 3 dias, com início súbito e sintomas gerais como febre, calafrios, cefaléia,
mialgia generalizada, prostração, náuseas e vômitos.
b) Remissão: declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma
sensação de melhora no paciente.
c) Intoxicação: ocorre em cerca de 15 a 25% dos pacientes infectados com expressão
clínica, caracteriza-se pela predominância dos sintomas de insuficiência hepato-renal,
dor abdominal intensa, icterícia, manifestações hemorrágicas (petéquias, equimoses,
hematomas, epistaxe, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hemoptise ou
hemoperitônio), oligúria e anúria, acompanhados de albuminúria e prostração intensa.
Principais manifestações clínicas
A lesão hepato - renal evolui em 7 a 10 dias, com alta taxa de
mortalidade e o quadro final apresenta:
- delírio;
- coma;
- hipotensão;
- hipoglicemia;
- hipotermia;
- acidose metabólica;
- edema cerebral;
- hemorragia perivascular.
Os pacientes que sobrevivem apresentam cansaço e fraqueza durante
semanas.
Fisiopatologia
No local da picada ocorre a replicação viral, seguindo-se a penetração no
interior das células dendríticas; estas e os canais linfáticos disseminam a
infecção aos gânglios linfáticos, rins, baço e medula óssea.
Nos rins ocorre insuficiência renal quando os túbulos sofrem degeneração
gordurosa e eosinofílica, devido à lesão pelo vírus, hipotensão e
comprometimento hepático.
A lesão hepática ocorre nos estágios finais da doença, por efeito direto do
vírus causando morte celular. À medida que aumenta o
comprometimento hepático surge coagulação vascular disseminada,
causada pela diminuição da síntese dos fatores de coagulação
dependentes da vitamina K.
O choque ocorre devido à liberação em níveis altos de citocinas: interleucina
– 6, antagonista do receptor da interleucina- 1 e fator de necrose tumoral
alfa (TNF).
Aproximadamente metade dos casos da doença evolui bem. Os
outros 15% podem apresentar, além dos já citados, sintomas
graves como icterícia, hemorragias, comprometimento dos rins
(anúria), fígado (hepatite e coma hepático), pulmão e problemas
cardíacos que podem levar à morte. Uma vez recuperado, o
paciente não apresenta seqüelas.
Epidemiologia
Freqüência – predomina na África e América do Sul; em outros locais
ocorre em pessoas que retornam de áreas endêmicas.
Mortalidade – os casos fatais variam de 5 a 70%; >50% dos pacientes que
progridem para a fase tóxica, morrem. Em presença de icterícia, a taxa
de mortalidade atinge 20%.
Diagnóstico
Como os sintomas da febre amarela são muito parecidos com os da
dengue e da malária, o diagnóstico preciso é indispensável e deve ser
confirmado por exames laboratoriais específicos, a fim de evitar o risco
de epidemia em áreas urbanas, onde o vírus pode ser transmitido pelo
mosquito da dengue.
À admissão, devem ser solicitados: hemograma, glicemia, TGO, TGP,
fosfatase alcalina, gama-GT, uréia, creatinina, bilirrubina total e frações,
albumina.
Solicitar hemocultura nos casos em que se suspeita de infecção bacteriana
associada.
Exames Laboratoriais
Hemograma
- leucopenia e neutropenia;
- trombocitopenia;
- hemoconcentração inicial com aumento de hematócrito; a seguir, a
hemorragia e hemodiluição causam diminuição de todos os
componentes do hemograma.
Coagulograma:
- redução do nível de fibrinogênio, dos fatores de coagulação
- tempo de protrombina elevado – em decorrência da diminuição da
síntese dos fatores de coagulação;
- tempo de coagulação prolongado.
Bioquímica
- elevação dos níveis de uréia e creatinina; aumento das enzimas
hepáticas;
- hipoglicemia – secundária à lesão hepática;
- acidose metabólica – resultante dos vômitos, redução de volume e
falência renal;
- diminuição do nível de albumina – pela síntese reduzida, albuminúria e
extravasamento através do endotélio capilar lesado;
- agressão renal – proteinúria e hematúria.
Leucograma:
– Leucocitose/eutrofilia vs
leucopenia/linfocitose;
Bioquímica:
– Transaminases (> 1.000
e+ TGP);
– Bilirrubinas (+ BD, 20
ou+ mg%;
– Colesterol e FA;
– U e C (até 5 a 6 x).
Urina:
– proteinúria, hematúria e
cilindrúria,
– oligúria com baixa densidade,
(dano tubular renal);
Coagulograma:
– aumento do tempo de
protrombina (TP), tempo de
tromboplastina parcial (TTP )e
tempo de coagulação (TC)
– Diminuição dos fatores de
coagulação e trombocitopenia
TESTES ESPECÍFICOS PARA DETECÇÃO DO VÍRUS DA FEBRE AMARELA
Testes rápidos
- detecção do antígeno – por imunoensaio enzimático;
- detecção do genoma viral – através da PCR: reação da cadeia da
polimerase em tecido ou sangue.
- Cultura
Sorologia
- IgM – ensaio imunoenzimático para captura de IgM (MAC ELISA) detecta
IgM específico, que aparece em 7 a 10 dias após o início da infecção;
- Inibição de hemaglutinação, fixação de complemento e neutralização de
anticorpos – os testes devem ser realizados na fase aguda e na
convalescença – um aumento de 4 vezes do título comprova a infecção;
Imunofluorescência indireta - teste com anticorpo monoclonal contra o
vírus da febre amarela.
Testes sorológicos apresentam reação cruzada entre o vírus da febre
amarela e outros Flavivirus;
Histopatologia: detecta lesões específicas de febre amarela e em
preparações histoquímicas pode-se detectar o vírus.
Diagnóstico Diferencial
Tratamento
• Os pacientes com suspeita clínica de febre amarela devem,
obrigatoriamente, ser atendidos em caráter de urgência e internados
para investigação.
• Doente com febre amarela precisa de suporte hospitalar para evitar que
o quadro evolua com maior gravidade. Não existem medicamentos
específicos para combater a doença.
• Basicamente, o tratamento consiste em hidratação e uso de
antitérmicos que não contenham ácido acetilsalicílico. Casos mais
graves podem requerer diálise e transfusão de sangue.
Prognóstico
Pacientes que evoluem para o estágio tóxico têm uma taxa de mortalidade
de 50%.
Prevenção
Importante, já que não há tratamento específico.
- Vacinação – para residentes em áreas endêmicas e pessoas que irão viajar
para estes locais;
- Controle do vetor – através de educação sanitária e uso de inseticidas para
combate ao Aedes aegypti
- Uso de roupas protetoras, repelentes e mosquiteiros em áreas endêmicas.
Imunidade:
– Imunidade ativa natural: permanente
– Imunidade ativa artificial (vacina) : mínimo de10 anos
– Imunidade passiva natural: lactentes filhos de mães imunes até o 6º
mês de vida.
Vacina
• Vacina de vírus vivo atenuado deve ser administrada a moradores de
áreas endêmicas e pessoas que irão viajar para estes locais.
• A vacina forma anticorpos protetores em 7 a 10 dias com duração de
10 anos; a taxa de soroconversão é de 95%, devendo ser aplicada a
partir de 9 meses.
• Não pode ser aplicada em <4 meses, pelo risco de encefalite; entre 4 e
9 meses, deverá ser aplicada somente se o lactente não puder evitar
áreas endêmicas.
• Em pacientes adultos HIV positivos a vacina é eficaz se estiverem
assintomáticos e com CD4 >200; em crianças com 1 ano, HIV positivas,
a vacina não é eficiente
Objetivo da Vigilância Sanitária
• Manter erradicada a Febre Amarela Urbana
• Reduzir a incidência e manter sob controle a Febre
• Amarela Silvestre
• Detectar oportunamente a circulação viral para orientar as medidas de
prevenção e controle
Componentes da Vigilância
• Vigilância de casos humanos (SFIHA)
• Vigilância de coberturas vacinais
• Vigilância de epizootia de primatas não humanos
• Vigilância entomológica
Agradecimentos:
Profa Paula Knox, disciplina de Imunologia Clínica.
Leitura recomendada:
FEBRE AMARELA, Mourão, MPG & Lacerda, MVG (consulta em setembro 2010)
Febre Amarela, Ministério da Saúde (consulta em setembro 2010)
Programa Nacional de Vigilância e Controle da Febre Amarela, Grupo Técnico das
Arboviroses, COVEV/CGDT/DEVEP/SVS/MS, 2008.