ATUALIZAÇÃO
Aspectos de Vida e Saúde de Gestantes HIV
Positivas: Estudo de Casos em Hospital
no Rio de Janeiro
Lifestyle and Health of HIV Positive Pregnant Women:
Case Study in a Rio de Janeiro Hospital
Flavia do Amaral Vasconcellos*
Claudia Valeria Cardim*
Regina Rocco**
Marcus Vasconcellos**
*Curso de especialização em Nutrição Materno-Infantil, Universidade do Estado do Rio de Janeiro
**Disciplina de Obstetrícia, Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro
Resumo
Este artigo procurou, a partir de casuística de pacientes HIV positivo, na Maternidade do Hospital
Universitário Gaffrée e Guinle, analisar o perfil
epidemiológico, hábitos de vida e dados de peso materno e neonatal. Após consulta ao banco de dados
da referida Maternidade, verificou-se que 99,9% das
gestantes cumpriam dupla jornada de trabalho; a
incidência em adolescentes e mulheres com mais de
35 anos foi pequena (3,9 e 11,8% respectivamente);
86,3% vivem em condições sanitárias desejáveis.
Também, 61,9% das pacientes cursaram somente o
1º grau e que os hábitos de tabagismo (33,3%), etilismo (23,5%) e drogas ilícitas (9,5%) eram elevados.
O início da pré-natal era tardio em 51% e somente
17% eram primigestas. Finalmente, concluiu-se que
o baixo peso ao nascer foi freqüente (21,6%), apesar
de ser adequado o ganho de peso materno semanal
em mais da metade das pacientes.
PALAVRAS-CHAVE: HIV e gestação. Nutrição na
gestação. Gestação de alto risco.
Introdução
“Na sociedade, a maternidade é vista como
papel central de todas as mulheres, forma de
)HPLQD - Setembro 2006 vol. 34 nº 9
realizar os mais profundos anseios, podendo-se
falar de uma verdadeira ‘mística da mãe’, na qual
o papel maternal ganha relevância e abrangência,
passando mesmo a definir o sentido da vida das
mulheres” (Nóbrega, 1995).
O bom atendimento à gestante envolve cuidados durante a gestação e a lactação, cuidados à
saúde reprodutiva, saúde física e estado nutricional
e saúde mental; autonomia e/ou respeito na família;
carga de trabalho compartilhada e educação.
O Ministério da Saúde constatou muito, em
1990, que apenas 47,5% das gestantes receberam
sete consultas de pré-natal, e que 66% procuraram
serviços de saúde antes do quarto mês de gestação.
A mortalidade perinatal esteve diretamente ligada
a estas cifras.
Garantir a gestação segura é responsabilidade de equipe multidisciplinar, envolvendo mãe,
parceiro e família, principalmente na vigência de
complicação: gestação de alto risco (Caldeyro-Barcia, 1973; Ministério da Saúde, 2002).
Entre as gestações de alto risco, podemos
incluir as portadoras do vírus HIV (Human Immunodeficiency Virus), as hipertensas, as diabéticas,
as cardiopatas e as nefropatas.
A prevalência do vírus HIV recebe uma enorme atenção de órgãos internacionais e nacionais
de saúde. O Ministério da Saúde estima que entre
os anos de 1982 e 2000 184.506 casos tenham sido
registrados: 75% eram homens, 71% analfabetos
ou com até oito anos de escolaridade.
Foi observado aumento no número de
mulheres infectadas. Em 1985 eram 25 casos de
homens para uma mulher, e nos dias de hoje, dois
casos de homens para uma mulher. Com este aumento do número de mulheres infectadas é necessário maior atenção para prevenir a transmissão
vertical (Saunders, 2002). Estima-se que em 1998,
13.000 gestantes estavam infectadas pelo vírus, ou
seja, 0,9% das gestantes testadas.
A maior parte de transmissão vertical
ocorre durante o trabalho de parto e parto (65%),
durante a gestação (35%) e pelo aleitamento materno (Ministério da Saúde, 2002/2003). Porém,
com o uso dos anti-retrovirais combinados, com
a adoção da cesariana nas pacientes com carga
viral superior a 1.000 cópias/mL no final da gestação e com proibição da lactação, as taxas de
transmissão vertical do HIV ficam entre 0 e 2%
(Ministério da Saúde, 2004).
Mesmo nos serviços públicos de saúde, o
diagnóstico e o tratamento também ocorrem com
mais dificuldade para as mulheres. Em alguns
serviços de saúde os profissionais não oferecem o
teste anti-HIV para as pacientes (Santos, 2002).
A desnutrição afeta 50-90% dos pacientes
soropositivos, ocorrendo por redução do consumo
alimentar, metabolismo acelerado secundário a
alterações metabólicas e hormonais, má absorção
de nutrientes e resposta à fase aguda da infecção.
Pode contribuir para a progressão da Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e reduzir
o efeito e tolerância às drogas.
O objetivo deste trabalho é avaliar o perfil
das gestantes portadoras do vírus HIV atendidas
na Maternidade do Hospital Universitário Gaffreé
e Guinle, sob o ponto de vista epidemiológico e dos
principais fatores de risco, além de valorar o perfil
nutricional dessas gestantes.
Pacientes e Métodos
O estudo foi realizado no Hospital Universitário Gaffrée e Guinle (HUGG), situado na zona
norte do Rio de Janeiro. Vinculado à Universidade
Federal do Estado do Rio de Janeiro (UNIRIO), é
referência para pacientes HIV positivos segundo
a Secretaria Municipal de Saúde.
A coleta de dados foi feita a partir do banco
de dados da Maternidade com 2.707 gestantes,
onde 80 são HIV positivas, entre janeiro de 2001
e março de 2004. O referido banco foi montado no
programa EPIInfo 6.0 baseado em arquivo nosológico que é preenchido em toda a internação na
unidade hospitalar.
Por ser um hospital de referência na cidade,
a porcentagem de gestantes contaminadas com
o vírus foi de 2,96%, caracterizando um número
muito superior ao estimado na população em geral,
que está em torno de 1% de gestantes em nosso
país. Foram coletados dados contidos nos prontuários das pacientes desde o início do pré-natal no
hospital até o parto.
Foram analisados os seguintes dados epidemiológicos com a seguinte estratégia:
• idade – adolescentes ( </= 19 anos ), 20-35 anos
e > 35 anos
• cor – branca e não branca
• profissão – jornada única ou dupla de trabalho
• escolaridade – < 3 anos, 1º grau completo,
2º grau completo, superior
• vive com parceiro – sim ou não,
• condições sanitárias – satisfatórias quando presente água encanada, luz e rede de esgoto
Como dados relativos à gestação ou doenças
pregressas, foram considerados tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, idade gestacional no
início do pré-natal, número de gestações, número
de abortamentos e as doenças intercorrentes.
Os dados referentes à situação nutricional,
motivo principal deste estudo, foram o ganho de
peso da gestante durante a gestação e peso do recém-nato ao nascer.
Com os dados nutricionais procuramos
avaliar a média do ganho de peso deste grupo de
gestantes de acordo com normas técnicas no Ministério da Saúde do Brasil, além da incidência de
recém-natos com baixo peso.
Resultados
Entre as 80 pacientes com parto na Maternidade no período estudado, apenas 70 fizeram
acompanhamento pré-natal no HUGG. As restantes foram referidas por outras unidades de saúde
do estado. Para este trabalho foram utilizados 51
prontuários, pois 19 deles não foram encontradas
ou não apresentavam dados suficientes ou fidedignos para análise.
A Tabela 1 apresenta as principais características epidemiológicas das pacientes portadoras do
vírus HIV estudadas, demonstrando que o grupo
apresenta 99,9% de gestantes com dupla jornada de
trabalho, 3,9% de adolescentes e 11,8% de mulheres
com mais de 35 anos.
A mesma tabela ainda nos informa que somente 29,4% são de cor branca, 45,1% não vivem com
parceiro e 86,3% vivem com condições sanitárias que
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Tabela 1 - Características epidemiológicas das 51 pacientes portadoras do
vírus HIV pesquisadas na Maternidade do Hospital Universitário Gaffreé e
Guinle entre janeiro de 2001 e março de 2004
Dados epidemiológicos
Nº absoluto
Percentual (%)
a19 anos
2
4,0
20-35 anos
42
82,3
> 35 anos
7
13,7
Branca
14
27,5
Não branca
36
70,5
Não informou
1
2,0
Trabalho domiciliar
23
45,1
Jornada dupla
28
54,9
Sim
21
41,2
Não
23
45,1
Não informou
7
13,7
Satisfatórias
44
86,2
Não satisfatórias
2
3,9
Não informou
5
9,9
1-3 anos
2
3,9
1º grau
26
51,0
2º grau
10
19,6
Superior
4
7,8
Não informou
9
17,7
Idade da Paciente
Cor
Profissão
Vive com Parceiro
Condições sanitárias
Escolaridade
Tabela 2 - Dados relativos ao estilo de vida das gestantes analisadas neste
estudo, de janeiro de 2001 a março de 2004 na Maternidade do Hospital
Universitário Gaffree e Guinle
Hábitos de vida
Nº de casos
Percentual (%)
Tabagismo
englobam água encanada, luz, gás e rede de esgoto.
Em relação à escolaridade, entre as 51 gestantes, apenas 82,4% (42 gestantes) informaram sua
escolaridade: 4,8% estudaram de 1-3 anos; 61,9%
cursaram o 1º grau, ou seja, estudaram de 4-7 anos,
23,8% estudaram de 8-11 anos (2º grau) e apenas
9,5% fizeram curso superior.
A Tabela 2 apresenta dados em relação ao estilo de vida dessas gestantes: 33,3% são tabagistas,
23,5% são etilistas e 9,9% utilizam drogas ilícitas.
Em relação a doenças intercorrentes, apenas
seis gestantes apresentaram alguma intercorrência: sífilis; sífilis, BK e pneumonia; sífilis e anemia,
hepatite B e C; toxoplasmose, rubéola, bronquite;
pneumonia e sífilis.
A Tabela 3 configura dados do numero de
gestações, partos e abortamentos, além do início
do pré-natal na gestação analisada. A maior parte
apresentou duas gestações (23,5%), porém um número não muito diferente (19,6%) apresentou quatro
gestações. Mais de 20% das pacientes já se encontravam, no mínimo, em sua quarta gestação.
Em relação ao número de partos, 31,3% foram
secundíparas, sendo que a maior parte (64,7%) não
cursou com abortamento em sua história patológica pregressa.
O início do pré-natal ocorreu principalmente
no segundo trimestre (33,3%), enquanto cerca de 35%
começaram o acompanhamento pré-natal no primeiro e terceiro trimestre. Importante relatar que 31%
não informaram ou não realizaram o pré-natal.
Em relação aos dados nutricionais sobre o
ganho de peso semanal e o peso do recém-nascido,
Tabela 3 - Dados gestacionais entre as pacientes estudadas entre janeiro de 2001
a março de 2004 na Maternidade do Hospital Universitário Gaffree e Guinle
História obstétrica
Nº de casos
Percentual (%)
1
9
17,7
2-3
21
41,1
21
41,1
Nº de gestações
4 ou mais
Nº de partos
Sim
17
33,3
Não
31
60,8
1
12
23,5
5,9
2-3
26
50,9
13
25,4
33
64,7
18
35,3
Não informou
3
Etilismo
4 ou mais
Nº de abortamentos
Sim
12
23,5
Não
36
70,6
Não informou
3
5,9
primeiro trimestre
9
17,7
Sim
5
9,9
segundo trimestre
17
33,3
Não
43
84,3
Não informou
3
5,8
terceiro trimestre
Não informou
9
16
17,7
31,3
Uso de droga ilícita
)HPLQD - Setembro 2006 vol. 34 nº 9
Nenhum
1 ou mais
I G no início do pré-natal
pode-se concluir que a maior parte dos recém-nascidos, 76,5%, estava dentro da faixa de peso considerada segura pelo Ministério da Saúde (Tabela 4).
Tabela 4 - Dados gestacionais entre as pacientes estudadas entre janeiro de 2001
a março de 2004 na Maternidade do Hospital Universitário Gaffree e Guinle
Dados de peso
Nº de casos
Percentual (%)
Ganho de peso semanal
Perda de peso
2
3,9
Até 500 g
16
31,3
500-1.000 g
7
13,7
3
5,9
11
39
21,6
76,5
>1.000 g
Peso do recém-nascido
< 2.500 g
2.500-4.000 g
Em relação ao ganho de peso semanal, só
foi possível analisar 53% das gestantes, pois o restante não apresentava registro de peso durante a
gestação. Dentre as gestantes analisadas, 31,1%
apresentaram um ganho de peso adequado, enquanto 5,9% destas pacientes mostraram um ganho
de peso muito acima do considerado seguro para
saúde da mãe e do bebê (Tabela 4 ).
A Tabela 5 correlaciona o ganho ponderal
semanal nas gestantes atendidas no ambulatório e
o peso do recém-nato. Os resultados mostram uma
prevalência maior de baixo peso ao nascer para os
recém-natos que vieram de mães portadoras do
HIV, com ganho de peso semanal inadequado.
Tabela 5 - Correlação da incidência de recém-natos pequenos para a idade
gestacional e o ganho de peso semanal materno entre as gestantes HIV
positivas atendidas na Maternidade do Hospital
Ganho de peso /
Peso neonatal
Ganho de peso
materno inadequado
Ganho de peso
materno adequado
Ganho de peso
materno excessivo
RN
< 2.500 g
RN
2.500-4.000 g
Total
5
9
14
-
8
8
2
1
3
Discussão
Este trabalho tem sua justificativa na alta
prevalência de pacientes que começam seu prénatal como portadoras do vírus HIV. Souza &
Andrade, 2003, no Programa de Saúde da Família da cidade de Campina Grande (Paraíba), ao
instalar o teste de Elisa como rotina, encontraram 1% da população de todas as gestantes com
exame positivo.
Nosso trabalho demonstrou uma incidência
de 2,9% da população atendida, fato relacionado
ao fato de estarmos relacionados no sistema de
referencia da Secretaria Municipal de Saúde. Provavelmente esta incidência seria muito parecida
com as demais regiões do País, se realizássemos
o rastreamento das pacientes que procuraram a
Maternidade para iniciar pré-natal.
Desde 1998 que Marques chama a atenção
para o aumento de casos de AIDS entre as mulheres
no Estado de São Paulo. Com questionários aplicados em puérperas nos municípios de São Paulo,
Santos e São Jose do Rio Preto, concluíram que, no
total de 116 mulheres, 94% fizeram pré-natal com
adesão de 64% no primeiro trimestre. A idade média
foi de 29 anos, sendo que somente 45% sabiam ser
soropositivas antes da gestação estudada.
Os autores não encontraram relação entre a
freqüência ao pré-natal e adesão ao teste para o HIV.
Este teste foi oferecido a 86% das pacientes, e não
encontraram relação do pré-natal com a escolaridade e o uso de drogas. Os autores concluem que para
impedir o aumento das taxas de transmissão vertical,
o pré-natal deve ser abrangente.
Esta casuística está de acordo com os achados em nosso grupo, quer seja em relação à idade
materna, quanto à adesão ao pré-natal e ao nível
de escolaridade da população estudada.
Quando comparamos nossos resultados
com outras casuísticas nacionais, encontramos
o artigo de Santos, 2002, que mostra um estudo
com 148 mulheres portadoras do vírus HIV na
cidade de São Paulo, quando constatou-se uma
média de 32 anos para idade materna, sendo que
62,2% haviam cursado o 1º grau e 12,2% tinham
nível superior. A mediana do número de parceiros
foi de quatro, e interessante notar que 88% delas
declararam ser a religião uma questão importante em suas vidas.
Cerca de 65% delas tinham jornada de
trabalho fora de casa. A cor predominante foi a
branca (58%) e 32% eram casadas e 30% viúvas,
sendo que a maioria esmagadora tinha perdido o
parceiro em decorrência da AIDS. Este grupo de
mulheres engravidou 36 vezes após o diagnóstico
de HIV, sendo que a minoria não teve acesso ao
tratamento com zidovudina (taxa de transmissão
vertical de 36%).
Podemos observar com facilidade que a Região Sudeste do País tem uma uniformidade na
população de gestantes portadoras do vírus HIV.
Com a finalidade de analisar outra região do País
procuramos a publicação de Castro et al., 2001,
que na cidade de Caxias do Sul (Rio Grande do
Sul), ao acompanharem 29 gestantes soropositivas
)HPLQD - Setembro 2006 vol. 34 nº 9
(percentual de 0,53%) do total de gestantes atendidas, encontraram idade materna média de 26 anos
com 20,6% de adolescentes, 86,2% com 1º grau
incompleto, 62% multíparas e 20% primigestas.
Entre estas gestantes 23 (79,3% fizeram pré-natal,
com média de 4,8 consultas), sendo que nenhuma
delas foi submetida ao protocolo 076 com zidovudina. Em dez ocasiões aconteceram casos de sífilis,
79,4% nasceram a termo, com um óbito neonatal
(sífilis + rubéola) e 21% de transmissão vertical
após seis meses do parto.
Esta comparação foi extremamente valiosa,
pois logo notamos que a prevalência e superior à
encontrada em nossa população, podendo refletir
hábitos e costumes diferenciados. A explicação
está no maior grau de escolaridade encontrada no
grupo sul. No entanto, a incidência elevada entre as
adolescentes merece uma referencia especial, e fica
marcante a ausência do acompanhamento de numero
significativo de pacientes sem o protocolo 076.
A literatura internacional é representada pelo
artigo de Turner et al., 1996, que afirmam que a incidência de fetos pequenos para a idade gestacional cai
em 43% e a prematuridade cai em 21% sempre que
houver um pré-natal adequado de pacientes HIV positivas. O estudo foi feito no sistema de seguro médico
no estado de Nova Iorque. Este artigo é emblemático
para que valorizemos o pré-natal completo, pois em
nosso estudo podemos notar que o ganho de peso
inadequado estava relacionado com peso ao nascer.
Como último comentário fica a constatação da
relação bem mais freqüente do alcoolismo, do tabagismo e das drogas nas gestantes soropositivas. As
formas de transmissão pelas drogas e pela relação
sexual desprotegida com múltiplos parceiros certamente estão relacionadas com estes hábitos.
Considerações Finais
A população de gestantes portadora do vírus
HIV tem como principais características epidemiológicas: a idade materna entre 20 e 35 anos, cor não
branca, viver em condições sanitárias satisfatórias
e escolaridade de 1º grau.
São gestantes com mais de dois filhos, com
alto índice de abortamentos, e começaram o prénatal após o primeiro trimestre da gestação.
O tabagismo, o alcoolismo e uso de drogas
foram declarados em número mais relevante que
na população total.
O ganho de peso inadequado no pré-natal esteve diretamente relacionado ao baixo peso ao nascer,
que apresentou incidência superior ao da população
livre do vírus atendida no mesmo período.
)HPLQD - Setembro 2006 vol. 34 nº 9
Abstract
This article aimed at establishing the epidemiologic status of HIV-positive preganant women
attended at the Gaffrée e Guinle University
Hospital’s Maternity, analyzing their way of life,
weight of mother’s and newborns weight. Data was
withdrawn from patients files kept by the university maternity. The following conclusions were
made from data collected from those files: 99.9%
of these pregnants work outside and at home the
incidence in adolescents and women after 35 years
of age was low (3.9% and 11% respectively) and
86.3% lived in acceptable levels of hygiene and
satisfaction. Others conclusions drawn were that
61.9% of these pregnant women have just primary
education and that 33.3% are smokers, 23.5% are
regular alcohol consumers and 9.5% are users of
illicit drugs. 51% of these women attended prenatal late in pregnancy and 17% were pregnant for
the first time, Finally was concluded that low birth
weight was observed in 21.6% of newborns despite
the expected weekly weight gain was observed in
more half of these mothers.
KEYWORDS: HIV and pregnancy. Nutrition in
pregnancy. High risk pregnancy.
Leituras Suplementares
1. Cabral CS. Maternidade e AIDS: desejos, impasses e representações. Cadernos de Saúde
Pública – UFRJ 1997; 5: 3-6.
2. Castro TPT, De Lorenzi DRS, Tonin C, Zapparoli
M. HIV e gestação. Rev Cient AMECS 2001; 1:
39-46.
3. Marques HHS. Falhas na identificação da infecção pelo HIV durante a gravidez em São Paulo,
SP. Rev Saúde Publica, ago/2002; 36: 23-8.
4. Ministério da Saúde, 2000. Gestação de Alto
Risco. Manual Técnico. Brasília: Secretaria
de Políticas de Saúde, Área Técnica da Saúde
da Mulher.
5. Ministério da Saúde, 2000. Assistência Pré-natal.
Manual Técnico. Brasília: Secretaria de Políticas
de Saúde, Área Técnica de Saúde da Mulher.
6. Ministério da Saúde, 2002/2003. Recomendações
para profilaxia da transmissão vertical do HIV
e terapia anti-retroviral em gestantes. Brasília:
Secretaria Executiva, Coordenação Nacional de
DST e AIDS.
7. Ministério da Saúde, 2004. Recomendações
para profilaxia da transmissão vertical do HIV
e terapia anti-retroviral em gestantes. Brasília:
Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa
Nacional de DST/AIDS.
8. Santos NJS. Mulheres HIV positivas, reprodução e sexualidade. Rev Saúde Pública 2002; 36:
30-4.
9. Saunders C. Nutrição em Obstetrícia e Pediatria,
Rio de Janeiro; Cultura Médica 2002; 19: 31-14.
10.Souza SMBA & Andrade J. Soroprevalência
para HIV em gestantes acompanhadas pelo Programa Saúde da Família de Campina Grande,
Paraíba. Rev Saúde Pública 2003; 27: 28-37.
11.Turner BJ, Mckee LJ, Silverman NS, Hauck
WW et al. Prenatal care and birth outcomes of a
cohort of HIV-infected women. J Acq Imm Def
Synd Hum Retrov 1996; 2: 259-67.
15 a 18 de agosto de 2007
º
33 Jornada
Goiana de Ginecologia
e Obstetrícia
Local: Centro de Convenções de Goiânia
Realização: SGGO
Tel.: 55(62)3285-4607
[email protected]/[email protected]
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